הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

המדרג של חצי כליה ושופכן (Hemi-nephroureterectomy) של הקוטב העליון בסיוע רובוטי עבור שופכן אקטופי נרתיקי

76 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71302

⸱

18 באוגוסט 2026

 ,  , 
1Department of Urology and Robotic Urology, Diakonie Klinikum Siegen, 2Department of Urology, Pediatric Urology, and Andrology, Justus-Liebig University of Giessen

במאמר זה

סיכום

בוצע ניתוח heminephroureterectomy בעזרת רובוט לטיפול בדליפת שתן נרתיקית עמידה כתוצאה משופכן אקטופי בכליה כפולה באישה בת 41 הסובלת מטרשת נפוצה, תוך שימור הקוטב התחתון ובקרת אספקת הדם אליו באמצעות ICG.

תקציר

כליה כפולה עם פתח שופכן אקטופי לנרתיק היא Anomaly מולדת נדירה המתבטאת לעיתים קרובות כאי-ספיקה שפשופית עמידה בנשים, ולעיתים קרובות מאובחנת בטעות כשלפוחית שתן נורוגנית או כפיסטולה וסיקו-וגינלית. המחברים מתארים מקרה של אישה בת 41 עם טרשת נגדית פרוגרסיבית (EDSS 6.5), תלויה בכיסא גלגלים, לאחר ארתרופלסטקה דו-צדדית של הירך, עם דליפה נרתיקית מתמשכת, זיהומים חוזרים בדרכי השתן על ידי Escherichia coli עמידה למספר תרופות, ואבחנה ראשונית מוטעית כשלפוחית שתן נורוגנית שהובילה לניקוז עצמי לסירוגין באמצעות קטטר. הדמיה רב-מודלית – Urography CT עם חומר ניגוד, pyelography רטרוגרדי וסנטיגרפיה כלייתית MAG3 – חשפה כליה כפולה בצד ימין עם חלק עליון (moiety) הידרונפרוטי שאינו מתפקד (0% תפקוד דיפרנציאלי) ומגה-שופכן מפותל (קוטר 30 mm) המתנקז באופן אקטופי אל כיפת הנרתיק. לאחר ביצוע נפרוסטומיה פרקוטנית לצורך דה-קומפרסיה וטיפול אנטיביוטי לשליטה בזיהום, בוצעה heminephroureterectomy של הקוטב העליון בסיוע רובוטי. הדרכה באמצעות פלואורסצנציה של Indocyanine green אפשרה כריתה מדויקת של הקוטב העליון. השופכן האקטופי עקב וכורת דיסטלית. הפרוצדורה נמשכה 90 min עם איבוד דם של 50 mL וללא סיבוכים תוך-ניתוחיים. המהלך לאחר הניתוח היה ללא אירועים חריגים. מעקב של 12 חודשים הראה החלמה מלאה של אי-הספיקה עם שביעות רצון גבוהה של המטופלת. מקרה זה ממחיש את האתגרים האבחנתיים של שופכנים אקטופיים במבוגרים עם ליקויים נוירולוגיים ומדגים את ההיתכנות והתוצאה החיובית של ניתוח רובוטי עבור anomalias אורו-גניטליות מולדות מורכבות בחולים בסיכון גבוה.

מבוא

מערכות איסוף כפולות (Duplex collecting systems) הן האנומליה הכלית המולדת השכיחה ביותר, והן משפיעות על כ-0.8% מהאוכלוסייה1. שמיכות אקטופיות (Ectopic ureters) נדירות יותר (0.025%–0.05%), אך הן קשורות למערכות כפולות בעד 80% מהמקרים2, ובעיקר מערבות את חלקו העליון של המבנה (upper pole moiety) בהתאם לכלל וייגרט-מאייר (Weigert-Meyer rule), לפיו השמיכה של הקוטב העליון נכנסת למסלול מדיאלית ואינפריורית, ולעת קרובות מתנקזת באופן אקטופי לנרתיק, לשמיכה או לвестиבולום בנקבות. התפתחות עוברית לקויה של ניצן השמיכה (ureteric bud) מובילה להחדרה אקטופית, לחסימה, להידרונפרוזיס ולדליפה שתןית רציפה (איור 1). בנקבות, ניקוז נרתיקי מתבטא בדרך כלל כאי-ספיקה של השתן (אינקונטיננס) מתמשכת, שלעיתים קרובות מאובחנת בטעות כשלפוחית שתן נוירוגנית, הפרשה נרתיקית או פיסטולה — במיוחד בבגרות, כאשר כמעט 30% מהמקרים מאובחנים אחרי גיל 183.

הטיפול הסטנדרטי בחלקים שאינם מתפקדים כראוי הוא כריתה כירורגית, כאשר המיניאטוריזציה של ניתוח heminephroureterectomy לפרוסקופיה בסיוע רובוטי מועדפת יותר ויותר על פני גישות פתוחות או לפרוסקופיות, בשל דיוק מוגבר, מינימום איבוד דם, קיצור משך האשפוז וסיבוכים מינימליים4,5. פלואורסצנציה של Indocyanine green (ICG) משפרת עוד יותר את הזיהוי של כלי הדם ואת שימור הרקמות6,7. מאמר זה מתאים למומחים המטפלים במצבים מולדים נדירים במקרים מורכבים.

הצגת מקרה:

אישה בת 41, התלויה בכיסא גלגלים עקב טרשת נגועה עם התקפים והרמיסיות פרוגרסיבית (EDSS 6.5) והחלפות מפרק ירך דו-צדדיות, הגיעה עם דליפה מתמדת של שתן דרך הנרתיק, זיהומים חוזרים בדרכי השתן (Escherichia coli עמיד לריבוי תרופות), כאבים לסירוגין בבטן התחתונה וחום אפיזודי (עד 38.5 °C). בתחילה יוחסו התסמינים לשלפוחית נוירוגנית כתוצאה מהטרשת הנגועה, דבר שהוביל לתחילת ניקוז עצמי לסירוגין והסתמכות על פדי ספיגה. גישה שמרנית זו החמירה את הנסיגה החברתית, את המצוקה הפסיכולוגית ואת הזיהומים החוזרים. הערכה אבחנתית כללה CT אורוגרפיה עם חומר ניגוד, שהראתה כליה כפולה מימין עם הידרונפרוזיס חמור של חלק עליון שאינו מתפקד ומגה-שופכן אקטופי, מורחב ומפותל (30 mm) הנכנס אל תוך כילי הנרתיק (איור 2), פילוגרפיה רטרוגרדית שאישרה את ההחדרה האקטופית, וסריקת MAG3 שאישרה 0% תפקוד דיפרנציאלי של הקוטב העליון (תפקוד שמור של הקוטב התחתון: 33% מסך התפקוד הכליתי). הרכבת נפרוסטומיה דרך העור השיגה דקומפרסיה של ההידרונפרוזיס לאורך ארבעה שבועות.

אבחנה, הערכה, תוכנית:

כליה כפולה בצד ימין עם שופכן אקטופי וגינלי ממגזר קוטב עליון שאינו מתפקד, הגורם לאי-שליטה מתמשכת בשתן ולפילוניפריטיס חוזרת. האבחנה המבדלת כללה תפקוד לקוי של שלפוחית השתן ממקור נוירוגני, פיסטולה וסיקו-וגינלית, או שופכן אקטופי ממערכת אחת. הדמיה רב-מודאלית (CT urography, pyelography רטרוגרדית, ו-MAG3 scintigraphy) הראתה חסימה, מגה-שופכן (megaureter), היעדר תפקוד בקוטב העליון, והחדרה לווגינה העוקפת את בקרת הסוגר. ביצוע הסטה זמנית ראשונית באמצעות נפרסטומיה פרקוטנית ואנטיביוטיקה ממוקדת לפתרון הזיהום והדלקת, ולאחריה heminephroureterectomy של הקוטב העליון בסיוע רובוטי כטיפול סופי. הגישה הרובוטית נבחרה בשל ויזואליזציה ודיוק עליונים. תוכננה פלואורסצנציית ICG כדי להגן על אספקת הדם לקוטב התחתון. סיבוכים צפויים (דימום, איסכמיה של הקוטב התחתון, חזרת זיהום) צומצמו באמצעות דיסקציה מודרכת פלואורסצנטית וצוות רובוטי מנוסה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

המטופל נתן הסכמה בכתב לכל שלבי הטיפול ולפרסום אנונימי. המחקר עומד בהנחיות של הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדות האתיקה של איגוד הרופאים של Westfalen-Lippe ואוניברסיטת Muenster (2023–500-f-S) לצורך ניהול נתונים רטרוספקטיבי. כל החומרים שנעשה בהם שימוש בדיווח מקרה זה מופיעים בטבלת החומרים.

1. הכנה פריאופרטיבית

  1. מניעה אנטיביוטית באמצעות מנת בודדת של צפלוספורין בעירוי תוורידי ניתנה 30 דקות לפני החתך בעור.
  2. מניעה של תסביכים ורידיים באמצעות הפרין בעל משקל מולקולרי נמוך בהזרקה תת-עורית הוחלה בלילה שלפני הניתוח ונמשכה מדי יום במשך שלושה שבועות לאחר השחרור.
  3. קתטר פולי הוחדר לשלפוחית השתן ונפח באמצעות 10 mL של סליין.

2. מיקום המטופל

  1. לאחר השראת הרדמה כללית, המטופל הונח במנח שכיבה על הצד (lateral decubitus) כדי לאפשר חשיפה מיטבית הן של הבטן העליונה והן של האגן.
  2. המטופל קושר באופן מאובטח לשולחן הניתוחים כדי למנוע תזוזה.

3. הנחת טרוקארים ועגינת הרובוט

  1. נוצר פנומופריטונאום (12 mmHg) באמצעות מיני-לפרוטומיה בסמיכות לטבור.
  2. נעשה שימוש בתצורה רובוטית סטנדרטית לכליה בגישה טרנס-פריטונאלית: פורט למצלמה במיקום קרניאל סמוך לטבור ושלושה טרוקרים נוספים בקו פארא-רקטלי, טרוקר קרניאל אחד עבור פינצטה ביפולרית ושני טרוקרים קודאליים.
  3. הראשון שבהם, הסמוך לפורט המצלמה, שימש למספריים מונופולריים, והקודאלי ביותר שימש לכלי התפיסה הרובוטי. הטרוקרים סודרו בקשת מעוקלת לכיוון אגן הכליה והשופכן, תוך שמירה על מרווח של 8 cm ביניהם.
  4. המערכת הרובוטית חוברה (docked) בגישה לטרלית. הכלים כללו מספריים מונופולריים, פינצטה ביפולרית מחוררת (fenestrated), פינצטה כירורגית רובוטית ותומך מחט.

4. כריתת חלק מכליה בסיוע רובוטי

  1. המעי הגס הימני הוזז מדיאלית. הפסציה של גרוטה (Gerota’s fascia) נחתכה כדי לחשוף את הכליה הכפולה (duplex kidney) באמצעות המספריים המונופולריים הרובוטיים.
  2. ההילום של הכליה נחשף, וכלי הדם הכליתיים בודדו.
  3. זיהוי כלי דם באמצעות אינדוציאנין גרין (ICG): לאחר בידוד הפדקל הווסקולרי של הקוטב העליון, שני עורקים קטנים נסגרו באמצעות קליפס (clamp), והוזרק אינדוציאנין גרין תוורידי כדי לזהות את אספקת הדם של החלק התחתון ולשמר אותה.
  4. לאחר תכנון קו הכריתה, כלי הדם של החלק העליון (שני עורקים קטנים ווריד אחד) נסגרו בתסמיכים (clips) ונחתכו.
  5. כריתת הקוטב העליון: כדי למנוע דימום מקו הכריתה שבין שני החלקים, עורקי החלק של הקוטב התחתון נסגרו באמצעות קליפס.
  6. לאחר סימון קו הכריתה בין שני החלקים, החלק של הקוטב העליון הופרד והוסר מהחלק התחתון באמצעות המספריים המונופולריים הרובוטיים.
  7. לאחר מכן בוצע תפירת הכליה (rennoraphy) באמצעות תפר מונופילמנט 3-0 בטכניקה רציפה, תוך שימוש במחזיק המחט הרובוטי (איור 3).
  8. הקליפסים הוסרו כדי לאפשר זרימת דם דרך העורק של החלק של הקוטב התחתון.
  9. אספקת הדם לחלק שנשמר נבדקה שוב באמצעות ICG, והיא נראתה תקינה (איור 4).

5. דיסקציה וכריתה של החלק העליון של השופכן

  1. השורת השופכן האקטופי נושלה דיסטלית עד לנקודת הכניסה לנרתיק באמצעות המספריים הרובוטיים המונו-פולריים והפינצטה הבי-פולרית (איור 5).
  2. השופכן נכרת נמוך ככל האפשר כדי לבטל כל שארית של גזע. פתח השופכן הנרתיקי נסגר באמצעות קליפס.

6. בקרת אספקת הדם וסגירה

  1. נעשה שימוש ב-ICG כדי לבקר את זרימת הדם ברקמה שנשמרה תחת ה-moiety ובשופכן שלה עד לחיבור השופכני-שלפוחיתי. נראה כי ליחידה כולה היה אספקת דם מספקת.
  2. ההמוסטזיס אומת. לא הונח נקז. הפורטים הוסרו תחת ראייה. הפשייה נסגרה בתפר רץ באמצעות 1-0 Vicryl.
  3. קתטר פולי (Foley) הושאר בשלפוחית והוסר ביום הראשון לאחר הניתוח.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הכריתה הרובוטית של חצי הכליה והשופכן (heminephroureterectomy) בוצעה בהצלחה ללא סיבוכים תוך-ניתוחיים או פוסט-ניתוחיים מיידיים. משך הניתוח היה 90 דקות עם איבוד דם מוערך של 50 mL. בדיקת אולטרסאונד של הכליות שבוצעה שבועיים לאחר הניתוח אישרה את התגשמות ההידרונפרוזיס (hydronephrosis) ושמירה על תפקוד הקוטב התחתון. בדיקת CT שבוצעה 10 שבועות לאחר הניתוח הראתה יחידה כלית שלמה מבחינה מורפולוגית, המציגה הגברה נורמלית של חומר ניגוד וזרימה שתןית ללא חסימות דרך השופכן, שנראה ללא שינויים מורפולוגיים (איור 6...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

המסע האבחנתי במקרה זה מדגיש את האתגרים המשמעותיים שמציבות anomlies שתןיות מולדות המתגלות בבגרות1,2, במיוחד כאשר הן מופיעות על רקע מצבים נוירולוגיים קיימים. בחולה זה, נוכחות של טרשת נרעים עם תפקוד לקוי של שלפוחית השתן הנובע מסיבה נוירוגנית יצרה מלכוד אבחנתי, שהוביל לשנים של טיפול שמרני באמצעות קטטריזציה לסירוגין ופדי ספיגה לפני שזוהתה האנומליה האנטומית האמיתית. השהיה זו לא רק האריכה את סבלו של המטופל, אלא גם אפשרה פרעות חוזרות של pyelonephritis והידרדרות הדרגתית ש...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים השתמשו במודל שפה (Gemini) אך ורק לצורך ליטוש השפה ושיפור הדקדוק. איור 1 נוצר באמצעות Gemini של גוגל (Google LLC). המחברים סקרו, ביצעו שינויים ככל שהיה צורך, והם נושאים באחריות מלאה על התוכן הסופי. כל התוכן המדעי נשלט, אומת ואושר על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה על כתב היד הסופי. אין להם ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תפס בולדוג (Bulldog Clamp)Cmed399-100-799תפס לסגירת כלי דם
מערכת רובוטית da Vinci XiIntuitive Surgicalhttps://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci/xiמערכת רובוטית
צבע Indocyanine green (ICG)Diagnostic Green GmbHhttps://diagnosticgreen.com/row/icg-pharmaceutical-product/בקבוקון 25 mg
Monocryl 3-0EthiconD9645חוט תפר ספיג המשמש לרנורפיה (renorraphy)
קתטר פולי (Foley) תת-שופחתיB. Braun Melsungen AGhttps://catalogs.bbraun.com/en-01/c/PRODUCTS0000000976/urinary-catheters16 Fr, דו-מעברי
Vicryl 1-0EthiconVP2347חוט תפר ספיג המשמש לסגירת פאסציה

מקורות

  1. Whitten SM, Wilcox DT. Duplex systems. Prenat Diagn. 2001;21(11):952-7.
  2. Mikuz G. Ectopias of the kidney, urinary tract organs, and male genitalia. Pathologe. 2019;40(Suppl 1):1-8.
  3. Naumann G, et al. Diagnosis and therapy of female urinary incontinence. Guideline of the DGGG, OEGGG, and SGGG (S2k-Level, AWMF Registry No. 015/091, January 2022): Part 1 with recommendations on diagnostics and conservative and medical treatment. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2023;83(4):377-409.
  4. Dönmez MI, et al. Laparoscopic upper-pole heminephrectomy in adults for the treatment of duplex kidneys. Urol J. 2015;12(2):2074-7.
  5. Malik RD, Pariser JJ, Gundeti MS. Outcomes in pediatric robot-assisted laparoscopic heminephrectomy compared with contemporary open and laparoscopic series. J Endourol. 2015;29(12):1346-52.
  6. Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: Current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765-71.
  7. Al-Taie I, Wagenlehner FM, Farzat M. Robot-assisted single-stage repair of a uretero-vesico-vaginal fistula. J Vis Exp. 2026;(232):e71249.
  8. Bu L, et al. Ectopic ureter: A retrospective analysis, symptom and treatment. Arch Esp Urol. 2022;75(10):807-12.
  9. Rani K, Surolia P, Jaipal U, Mannan N. Ectopic ureter: Spectrum of magnetic resonance imaging findings. Cureus. 2024;16(4):e58977.
  10. Y MA, Elmajdoub A, Barah A. An unusual presentation of a rare combination of double moiety and vaginal ureter insertion. Cureus. 2023;15(11):e49574.
  11. Mahmood H, Hadjipavlou M, Das R, Anderson C. Robotic partial nephrectomy for duplex kidney with ectopic ureter draining in the vagina in an adult patient with urinary incontinence. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016218576.
  12. Lee M, et al. Multi-institutional experience comparing outcomes of adult patients undergoing secondary versus primary robotic pyeloplasty. Urology. 2020;145:275-80.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ניתוח מודרך על ידי רובוטכריתה חלקית של קוטב עליון של הכליה והשופכןכליה כפולהאי-ספיקת שתןשלפוחית שתן נוירוגניתסצינטיגרפיה של הכליות באמצעות MAG3פלואורסצנציה של אינדוציאנין גריןאורוגרפיה ב-CT עם חומר ניגודפיילוגרפיה רטרוגרדית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.