כאן אנו מציגים פרוטוקול אבחוני סטנדרטי המשלב ציטולוגיה של שתן, היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה לאבחון קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים בשלפוחית השתן אצל מטופלים קשישים.
דיווח מקרה
קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC) בשלפוחית השתן: דיווח על מקרה של ציטולוגיה של תאים מלוחים ומאפיינים פתולוגיים
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC) ראשונית של השלפוחית היא גידול ממאיר נדיר ביותר ואגרסיבי מאוד עם פרוגנוזה גרועה, המציבה אתגרים משמעותיים לאבחנה קלינית ולטיפול. אנו מדווחים על מקרה של גבר בן 77 שהתקין עם המטוריה גסה חוזרת במשך יותר מ-8 חודשים, המלווה בתכיפות במתן, דחיפות במתן וכאבים לומבסקראליים. בדיקות דימות חשפו מסת רקמה רכה גדולה בדופן האחורית של השלפוחית ללא ממצאים דימויים פתוגנומיים. ציטולוגיה של תאי קילוף משתן חשפה תאי גידול אטיפיים עם גודל תאי גדול, יחס גרעין-ציטופלזמה גבוה, ציטופלזמה דלילה ואטיפיה גרעינית בולטת. בהתחשב בגילו המתקדם ובמספר מחלות רקע נלוות, המטופל עבר כריתה של גידול השלפוחית דרך הש尿ה (TURBT). מבחינה היסטופתולוגית, הגידול היה מאורגן בלוחות דיפוזיים בעל ארכיטקטורה אורגנואידית, המורכבת מתאים פוליגונליים גדולים עם אטיפיה בולטת, מיטוזה פעילה, נמק מוקדי ותסלילים גידוליים תוך-כליים. בבדיקה אימונוהיסטוכימית, CK-Pan הראה דפוס ביטוי נקודתי פרא-גרעיני; סממנים נוירואנדוקריניים INSM1, Syn ו-CD56 היו חיוביים באופן דיפוזי; Ki-67 הראה מדד פרוליפרציה גבוה; ו-P53 הראה ביטוי חזק ודיפוזי. האבחנה הסופית של LCNEC ראשוני של השלפוחית אושרה על ידי ממצאים מורפולוגיים ואימונוהיסטוכימיים משולבים, כאשר CT עם חומר ניגוד טרום ניתוחי הגדיר שלב קליני מתקדם של cT3N0M0 (לפי American Joint Committee on Cancer, AJCC מהדורה 8). המטופל קיבל כימותרפיה אדג'ובנטית לאחר הניתוח, וחזרת הגידול זוהתה במעקב לאחר 3 חודשים, עם מצב כללי יציב במהלך תקופת התצפית. מקרה זה מצביע על כך ש-LCNEC של השלפוחית חסר ביטויים קליניים ודימויים ספציפיים. ציטולוגיה של תאי קילוף משתן היא כלי עזר לא פולשני בעל ערך לזיהוי תאים ממאירים בדרגה גבוהה בדרכי השתן, בעוד ששילוב של היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה נותרe gold standard לאבחנה ודאית. כריתה כירורגית בשילוב עם כימותרפיה מותאמת אישית מהווים את משטר הטיפול העיקרי, ומעקב ארוך טווח וצמוד הוא הכרחי עבור גידול אגרסיבי זה. נדרשים מחקרים קליניים נוספים כדי למטב את אסטרטגיות הטיפול ולשפר את הפרוגנוזה של המטופלים.
מבוא
סרטן השלפוחית כולל מגוון של תת-סוגים היסטולוגיים, ביניהם קרצינומה נוירואנדוקרינית ראשונית של השלפוחית, המהווה פחות מ-1% מכלל מקרי סרטן השלפוחית. על פי הסיווג החמישי של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לגידולי מערכת השתן ואיברי המין הזכריים, קרצינומה נוירואנדוקרינית של השלפוחית מחולקת לארבעה תת-סוגים: קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים (SCCB), קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC), גידול נוירואנדוקריני מובחן היטב, ופראגנגליומה. מרבית הקרצינומות הנוירואנדוקריניות של השלפוחית הן מהסוג של תאים קטנים, בעוד ש-LCNEC ראשוני של השלפוחית הוא קרצינומה נוירואנדוקרינית נדירה ביותר, בדרגה גבוהה (high-grade), המתאפיינת בפולשנות חזקה, התקדמות מהירה וסיכון גבוה לגרורות. מחלה זו מאובחנת בדרך כלל בשלב קליני מתקדם והיא קשורה לפרוגנוזה לטווח ארוך גרועה ביותר1,2. בשל שכיחותה הנמוכה, הביטויים הקליניים והמאפיינים הדימוייים הלא-ספציפיים, והמחסור בנתונים קליניים שפורסמו, האבחנה והניהול של LCNEC בשלפוחית נותרו מאתגרים.
בהשוואה לטומוגרפיה ממוחשבת של האגן, ציסטוסקופיה וביופסיה כירורגית, ציטולוגיה של תאי שלשית מכלול השתן היא לא פולשנית, זולה ומתאימה לגילוי ראשוני של תאים ממאירים ולמעקב לאחר ניתוח, במיוחד עבור חולים קשישים עם מספר מחלות רקע שאינם יכולים לשאת בדיקות פולשניות, אם כי היא אינה יכולה להגדיר את שלב הגידול באופן עצמאי.
לאחרונה קלטנו למסגרת הטיפולית מטופל קשיש עם LCNEC של שלפוחית השתן, ואנו מדווחים על כך להלן, במטרה להגביר את מודעותם של קלינאיים למחלה נדירה זו ולספק נקודת ייחוס לזרימה האבחנתית הסטנדרטית של גידול זה.
הצגת מקרה:
מטופל זכר בן 77 הוכנס למסגרת טיפולית ב-16 בנובמבר 2024, עם תלונה על המטוריה גלויה (gross hematuria) חוזרת שנמשכה יותר מ-8 חודשים. הוא סבל מהמטוריה גלויה בנפח בינוני עם קרישי דם מזדמנים, בליווי תכיפות במתן שתן, דחיפות במתן שתן וכאבים לומבוסקראליים, אך ללא דיסוריה, נפיחות בבטן, צמרמורות או חום. התסמינים חזרו לאחר טיפול אמפירי אנטי-זיהומי ועצירת דימומים. למטופל היה היסטוריה של מחלת ריאות חסימה כרונית (COPD) ושבץ מוחי עם ליקויים מוטוריים שיוריים בגפה השמאלית, ללא אלרגיה לתרופות או היסטוריה כירורגית קודמת. לא נצפתה ירידה ניכרת במשקל הגוף במהלך המחלה.
בדיקה גופנית עם הקבלה
סימני החיים בעת הקבלה היו כדלקמן: טמפרטורת הגוף 36.6 °C, קצב לב של 82 beats/min, קצב נשימה של 20 breaths/min, ולחץ דם של 140/79 mmHg. בדיקה גופנית העלתה בית חזה בצורת חבית ללא רעלי ריאה חריגים. הבטן הייתה שטוחה ורכה, ללא רגישות, רגישות לדריכה (rebound tenderness), מסה מישית או עמעום נייד (shifting dullness). לא זוהתה רגישות להקשה מעל הכליות. לא נמצאה רגישות באזורי השלפוחית והשופכנים, ולא נצפתה דימום בפתח השופכה החיצוני. בדיקה רקטלית עם אצבע העלתה היפרפלזיה שפירה של הערמונית בדרגה II, ללא מסות אגן מישית או דימום רקטלי חריג.
בדיקת CT עם חומר ניגוד של החזה והבטן-אגן לפני הניתוח הדגימה נגע רך ונפחי שמקורו בדופן האחורית של השלפוחית, עם חשד לחדירה טראנס-מורלית של דופן השלפוחית וממצאים המצביעים על התפשטות גידול חוץ-שלפוחיתית אפשרית, בליווי מעורבות של הפיה העreterית השמאלית. לא זוהו לימפדנופתיה באגן או גרורות באיברים רחוקים בבדיקת הדימות המלאה של בית החזה והבטן. בהתאם לכך, לגידול של המטופל הוקצה שלב TNM קליני (cT3N0M0) בהתבסס על קריטריוני הדירוג של סרטן השלפוחית לפי המהדורה השמינית של AJCC. ראוי לציין כי רק דגימות רקמה מקוטעות הושגו באמצעות כריתה דרך השופכה של גידול השלפוחית (TURBT), ואלו לא הכילו רקמה שלמה של דופן השלפוחית בכל עוביה; לפיכך, לא ניתן היה להשלים דירוג pTNM פתולוגי פורמלי לאחר הניתוח.
אבחנה, הערכה ותכנית טיפול:
בהתחשב בהמטוריה גסה חוזרת ובביטויים הקליניים של המטופל, נקבעו תחילה בדיקות דימות כדי לזהות נגעים תוך-שלפוחיים. כמו כן, בוצעו בדיקות שתן שגרתיות וציטולוגיה של משקע השתן כדי לסרוק לתאים ממאירים. נוכח גילו המתקדם של המטופל ומחלות לב וריאות נלוות, בשילוב עם סבילות כירורגית נמוכה, נקבעה פרוצדורה של כריתה בשפפית של גידול בשלפוחית השתן (TURBT) במטרה להשיג המוסטזיס ולהבהיר את טבעו הפתולוגי של הנגע. לאחר הניתוח, נקבעו בדיקות היסטופתולוגיות ואימונוהיסטוכימיות כדי לאשר את האבחנה הסופית ולהנחות את קביעת אסטרטגיית הטיפול הבאה.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסונף (מספר אישור 2026-015) ונתמך על ידי פרויקט הכשרת כוח אדם למדע וטכנולוגיה לשנת 2025 של מחלקת המדע והטכנולוגיה של מחוז פוג'יאן (מספר מענק 2025350709). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופל ומבני משפחתו לפני כל הבדיקות הקליניות וההתערבויות הכירורגיות.
כל הרכיבים, המכשירים והחומרים המתכלים שנעשה בהם שימוש לאורך פרוטוקול זה מפורטים ב- טבלת חומרים.
1. בדיקת דימות
- בדיקת סי.טי (CT) של החזה והבטן השלמה בוצעה באמצעות סורק CT ספירלי בעל 64 פרוסות. פרמטרי הסריקה הוגדרו באופן הבא: 120 kVp, שדה ראייה של 37.5 × 37.5 cm, ועובי פרוסה של 5.0 mm. הוחל שימוש בשיחזור איטרטיבי (Iterative reconstruction), ובוצע שיחזור רב-מישורי (MPR) במישוריים הקורונלי והסגיטלי כדי להעריך נגעים בדופן השלפוחית, את היקף הגידול ואת הפוטנציאל לגרורות באיברים מרוחקים.
- כל נתוני הדימות פוענחו באופן בלתי תלוי על ידי שני רדיולוגים בכירים, ומסקנה אבחנתית מאוחדת הושגה באמצעות דיון והסכמה.
2. בדיקת שתן וגילוי בציטולוגיה אקספוליאטיבית
- בצורה שגרתית בוצעה בדיקת שתן כדי לזהות את רמות הבילירובינוגן, גופי קטון, דם נסתר, חלבון ומדדים אחרים, וכדי לבחון את התכונות הפיזיקליות והכימיות של השתן.
- לבדיקה ציטולוגית של תאי משכתי במשקע השתן (צביעת Wright-Giemsa), סובב את השתן בצנטריפוגה בכוח צנטריפוגלי יחסי של 400 g למשך 5 min בטמפרטורת החדר; ששפו את הנוזל העליון והשליכו אותו, והשאירו 0.2 mL ממשקע השתן להכנת משטח.
- הכנת המשטח בוצעה לפי שיטת משטח דם, תוך התחשבות בצמיגות. לאחר ייבוש טבעי של המשטח באוויר, בוצעה צביעת Wright-Giemsa: מרחו את תמיסה A על המשטח למשך 3 min של קיבוע, ולאחר מכן הוסיפו את תמיסת באפר B ביחס של 1:2 והדגירו למשך 5 min.
- לשטיפה, השתמשו במי ברז הזורמים לאט ובמקביל למשך 2 min; הימנעו משטיפה אנכית ישירה של פני השטח של המשטח ומזמן שטיפה ממושך מדי כדי למנוע התנשקות תאים ודהיית הצביעה. אין לשפוך את תמיסת הצביעה לפני השטיפה.
- המשטחים הצבועים נבחנו תחת מיקרוסקופ אור על ידי שני ציטולוגים בכירים, ומאפייני המורפולוגיה של התאים תועדו ונותחו.
3. בדיקה היסטופתולוגית
- רקמת הגידול שהוסרה קובעה בפורמלין ניטרלי בבלט 10%, עובדה באופן שגרתי ונטמעה בפרפין. נחתכו חתכים סדרתיים בעובי של 3–5 µm ולאחר מכן הוכשקו ב-60 °C למשך 120 min.
- לאחר הסרת פרפין והידרציה סטנדרטיים באמצעות xylene ואתנול בריכוזים מדורגים, נצבעו החתכים ב-hematoxylin-eosin (HE) ונבחנו תחת מיקרוסקופ אור כדי להעריך מאפיינים מורפולוגיים היסטופתולוגיים.
4. זיהוי אימונוהיסטוכימי
מטא-נתונים מלאים עבור כל הנוגדנים הראשוניים (כולל מספר השיבוב, שם היצרן, מספר קטלוגי, דילול עבודה, מערכת זיהוי ובקרות רקמה חיוביות/שליליות תואמות) מפורטים במלואם בנספח. טבלת חומרים.
- צביעה אימונוהיסטוכימית (IHC) בוצעה על חיתכים סריאליים בפרפין עבור הסמנים CK-Pan, CK8/18, INSM1, Synaptophysin (Syn), CD56, Ki-67 ו-P53. שחזור אנטיגן בוצע באמצעות בופר EDTA (pH 8.0) בסיר לחץ; חימום ב-1600 W/210 °C עד לבריחת קיטור, ולאחר מכן שמירה על 800 W/130 °C למשך 260 min.
- לאחר חסימת פעילות פרוקסידאז אנדוגנית, כל הנוגדנים הראשוניים דגרו בטמפרטורת החדר למשך 30 min, ולאחריהם דגירה של הנוגדן המשני המתאים. תגובה כרומוגנית של DAB בוצעה בטמפרטורת החדר למשך 1–10 min תוך ניטור מיקרוסקופי רציף לשליטה על עוצמת הצביעה.
- כל החיתכים הצבועים הוערכו באופן עצמאי על ידי שני פתולוגים בכירים כדי לקבוע את מיקום הביטוי החיובי ואת שיעור החיוביות של כל ביו-מרקר.
5. בטיחות ביולוגית וסילוק פסולת
- כל הדגימות הביולוגיות, כולל דגימות שתן של מטופלים ורקמות גידול שנכרתו, טופלו בהתאם להנחיות ניהול הבטיחות הביולוגית של בית החולים. כל הפרוצדורות הניסיוניות בוצעו במעבדה פתולוגית סטנדרטית, תוך שימוש בציוד מגן אישי לאורך כל התהליך.
- פסולת ביולוגית, כגון שאריות דגימות שתן, שברי פאראפין, סליידים צבועים ומוצרים מתכלים מזוהמים, סווגה, נחתמה והושלכה כפסולת ביולוגית מסוכנת. פסולת כימית, כולל מקבע פורמלין, xylene, ethanol, בופר EDTA, תמיסת צביעה Wright-Giemsa ותמיסת DAB כרומוגנית, נאספה בנפרד במכלי פסולת כימית ייעודיים כדי למנוע זיהום סביבתי.
- כל הפסולת מומחזרה ועובדה באופן אחיד על ידי מוסד מוסמך לפינוי פסולת רפואית, תוך הבטחת ציות מלא לתקנות הבטיחות הביולוגית והגנת הסביבה.
תוצאות
ממצאים משולבים מדימות, ציטולוגיה אקספוליאטיבית של שתן, היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה אפשרו אבחנה ודאית של קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC) ראשונית בשלפוחית השתן. ציטולוגיה של השתן אפשרה זיהוי לא פולשני של תאים אטיפיים ממאירים, היסטופתולוגיה הדגימה מורפולוגיה אופיינית לגידול נוירואנדוקריני, ואימונוהיסטוכימיה איששה דיפרנציאציה נוירואנדוקרינית ופעילות פרוליפרטיבית גבוהה. טבלת סיכום האבחנה משלבת תוצאות מפתח מכל המודליות כדי לתמוך באבחנה מדויקת וניתנת לשחזור (טבלה 1).
תוצאות בדיקת הדימות
בדיקות CT של החזה והבטן כולה העלו את הממצאים הבאים: 1. מחלה ברונכופולמונרית כרונית המלווה באמפיזמה ונגעים דלקתיים קלים בבסיס הריאה השמאלית; 2. מוקדים סידנים קטנים ומרובים בשתי הריאות; 3. מסה גדולה של רקמה רכה שמקורה בדופן האחורית של שלפוחית השתן ובולטת אל תוך חל השלפוחית, בממדים של כ-73 × 74 × 65 mm. למסה הייתה צפיפות הטרוגנית עם ערך CT ממוצע של 38 HU, שוליים לא סדירים, הסתיידות חלקית ומעורבות של פתח השופכן השמאלי, עם חשד לחדירה טרנסמורלית של דופן השלפוחית וחשד למעורבות של רקמה שומנית פריוזיקלית. 4. הסתיידויות קלות בערמונית; 5. נגעים ציסטיים פשוטים ומרובים בכבד (איור 1). לא זוהו הגדלות ניכרות של קשרי לימפה אזוריים או נגעים גרורתיים מרוחקים בחזה ובבטן. הדימות הראה רק נגע תופס מקום בחל שלפוחית השתן, ללא מאפיינים רדיולוגיים פתוגנומוניים לאישור חדירה של דופן השלפוחית בעוביה המלא ופלישה לשומן הפריוזיקלי. השלב הקליני החשוד הוא cT3N0M0, בהתבס על ממצאי הדימות המצביעים על חדירה טרנסמורלית ומעורבות פוטנציאלית של שומן פריוזיקלי.
תוצאות בדיקת שתן
בדיקות שתן שגרתיות טרום-ניתוחיות הראו urobilinogen 3+, גופי קטון 3+, דם נסתר 3+, חלבון 3+, ניטריט חיובי, ו-leukocyte esterase 3+, עם משקל סגולי של 1.015 ו-pH של 5.0. דגימת השתן הייתה אדומה ועכורה במראה חיצוני, ממצא התואם להמטוריה. בדיקה מיקרוסקופית העלתה חשד לנוכחות של תאי דרכי שתן לא תקינים, ובעקבות זאת בוצעו בדיקות ציטולוגיה של משקעי השתן.
בדיקה במיקרוסקופ אור שבוצעה לציתולוגיה של תאי השתננות משתן חשפה תאים אטיפיים ממאירים בעלי דפוסי התקבצות משתנים: תא אטיפי בודד (איור 2A); מקבצים קטנים של שלושה תאי גידול (איור 2B); ומקבצי תאי גידול מאסיביים ודחוסים (איור 2C). תאים אלו הציגו מורפולוגיה לא סדירה, ציטופלזמה בסיפילית דלילה עם שלוחות ציטופלזמיות וואקואולות, גרעינים לא סדירים מוגדלים באופן ניכר, כרומטין גרנולרי גס וגרעיני גרעין (nucleoli) בולטים, ממצאים העקביים עם אטיפיה ממאירה בדרגה גבוהה.
תוצאות היסטופתולוגיות
דגימות שהושגו מכריתה דרך השופכה של גידול בשלפוחית השתן (TURBT) הועברו לצביעת hematoxylin-eosin (HE). רקמות הגידול הראו סידורים דיפוזיים דמויי יריעה וסידורים אורגנואידים (איור 3A); תסמי גידול תוך-כליים (tumor thrombi) נצפו בתוך כלי דם בסטרומה (איור 3B), בליווי מיקרו-כלי דם סטרומליים מפוזרים בשפע לאורך כל הנגע. תאי הגידול היו גדולים ופוליגונליים עם אטיפיה תאית בולטת, ציטופלזמה שופעת וכרומטין גרנולרי גס (איור 3C). בהגדלה גבוהה, תאי הגידול הראו גרעינונים בולטים ודמויות מיטוטיות אטיפיות תכופות, עם פגיעה וסקולרית מוקדית (איור 3D). דגימת ה-TURBT הדגימה פלישת גידול אל ה-muscularis propria, התואמת לפחות לדרגת T2 פתולוגית בחומר שנדגם; לא ניתן היה להעריך שלב T פתולוגי גבוה יותר כיוון שדופן שלפוחית שלם בעובי מלא ורקמת שומן פרי-וזיקלית לא נלכדו בדגימות הכריתה המפוצלות. שמונה בלוקים של רקמה מקובעים בפורמלין ומוטמעים בפרפין (FFPE) שהושגו מכריתת TURBT עובדו, וכל החתכים ההיסטולוגיים הסדרתיים נסקרו באופן עצמאי על ידי שני פתולוגים בכירים. לא זוהו מוקדים מורפולוגיים של קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים קטנים, קרצינומה אורותליאלית קונבנציונלית או קרצינומה של תאי קשקש בכל החתכים שנדגמו. האבחנה, המוגבלת אך ורק לדגימות ה-TURBT שהוגשו, היא קרצינומה נוירואנדוקרינית של תאים גדולים שלפוחית השתן; לא ניתן לשלול באופן מלא מרכיבים היסטולוגיים מעורבים ומסתעפים הממוקמים באזורים שלא נדגמו בגידול הראשוני.
תוצאות אימונוהיסטוכימיות
דגימות מכריתה דרך השופכה של גידול בשלפוחית השתן (TURBT) הועברו לצביעה אימונוהיסטוכימית כדי להבהיר עוד יותר את הפנוטיפ של הגידול. תאי הגידול הראו ביטוי פנקטואלי פרא-גרעיני של pan-cytokeratin (CK-Pan) (איור 4A); cytokeratin CK8/18 בעל משקל מולקולרי נמוך הראה חיוביות ציטופלזמית חלקית. מבין הסמנים הנוירואנדוקריניים, INSM1 הראה ביטוי גרעיני (איור 4B); Syn הראה חיוביות ציטופלזמית (איור 4C); CD56 היה בעיקר חיובי לממברנה עם צביעה ציטופלזמית מוקדית (איור 4D). מדד השגשוג Ki-67 היה כ-80% בנקודות חמות (hot spots), מה שמעיד על פעילות שגשוג גבוהה של הגידול (איור 4E). P53 הראה חיוביות חזקה ומפוזרת בכ-80% מתאי הגידול, מה שמרמז על ביטוי מסוג מוטנטי (איור 4F).
איור 1דמות CT שלפוחית השתן. נראה נגע ברקמה רכה הנובע מהדופן האחורית של שלפוחית השתן, עם בליטה תוך-שלפוחית, דחיסות הטרוגנית והסתיידות מוקדית. בבדיקת ה-CT לא זוהו הגדלה מובהקת של קשרי לימפה או נגעי גרורות רחוקים.
אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2ציטולוגיה של תאי שלייה משתן טרום-ניתוחית (צביעת Wright-Giemsa, הגדלה של 100×). (א–ג) שדות מייצגים של דגימות ציטולוגיות של תאי אפיתל משתן טרום-ניתוחיות תחת עדשת שמן. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3מורפולוגיה מיקרוסקופית היסטופתולוגית (צביעת HE). (A) דפוס גדילה אופייני של הגידול (10×). (B) קריש גידולי תוך-כלי בתוך כלי דם סטורמליים (10×). (C) מורפולוגיה של תאי גידול לא טיפוסיים (20×). (ד) דמויות מיטוטיות אטיפיות ופלישה וסקולרית מוקדית (40×). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 4תוצאות צביעה אימונוהיסטוכימית. (A) צביעה אימונוהיסטוכימית של CK-Pan (בגדלה של 400×); (B) צביעה אימונוהיסטוכימית של INSM1 (40×); (C) צביעה אימונוהיסטוכימית של Syn (40×); (ד') צביעה אימונוהיסטוכימית ל-CD56 (400×); (ה) צביעה אימונוהיסטוכימית של Ki-67 (פי 40); (F) צביעה אימונוהיסטוכימית של P53 (×40). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של דמות זו.
| שיטה אבחנתית | ממצאים מרכזיים | |||
| טומוגרפיה ממוחשבת (CT) | מסה הטרוגנית של רקמה רכה בגודל 73 × 74 × 65 מ"מ נובעת מהדופן האחורית של שלפוחית השתן ובולטת לתוך חל השלפוחית, בליווי הסתיידות מוקדית בתוך הנגע. בסריקות בטן וחזה לא זוהתה הגדלה של קשרי לימפה באגן או גרורות ויסרליות רחוקות. | |||
| ציטולוגיה אקספוליאטיבית של שתן | בתשקעי השתן נצפו תאים אטיפיים גדולים מזגמליים, המאופיינים ביחס גרעין-ציטופלזמה מוגבר, ציטופלזמה בסיפילית דלילה וכרומטין גושי גס עם גרעינונים בולטים. תאי הגידול מופיעים כתאים בודדים מבודדים, כצבירי תאים קטנים של שלושה תאים וכאגראגטי תאים גדולים ודחוסים. הציטולוגיה מעידה על נגעי אורותל (urothelial) מזגמליים בדרגה גבוהה (high-grade), ללא מאפיינים ספציפיים לסוג תת-משנה של LCNEC. | |||
| היסטופתולוגיה (צביעת HE) | רקמות הגידול גדלות בדפוסי גיליונים דיפוזיים ובדפוסי אורגנואידים נוירואנדוקריניים טיפוסיים. הנגעים מורכבים מתאי נאופלסטיים פוליגונליים גדולים עם אטיפיה גרעינית חמורה, דמויות מיטוטיות שכיחות, נמק גידולי מוקדי וקרישי גידול וסקולריים תוך-לומנליים, המלווים בפרולפרציה מיקרו-וסקולרית אינטרסטיציאלית עשירה; לא נמצאו מרכיבים של קרצינומה אורותליאלית מעורבת או קרצינומה סקוואמוזית. | |||
טבלה 1: סיכום של ממצאים אבחנתיים בדימות, ציטולוגיה, היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה. הטבלה משלבת תוצאות מפתח מכל שיטות הבדיקה כדי לתמוך באבחנה מדויקת וניתנת לשחזור.
דיון
סרטן השלפוחית הוא אחד מהגידולים הממאירים השכיחים ביותר במערכת השתן והמין, והוא מופיע לעיתים קרובות בגברים מבוגרים. במהלך שלושת העשורים האחרונים, השכיחות של סרטן השלפוחית עלתה בהדרגה בסין, ועברה את הממוצע העולמי, וסיכון התמותה עולה באופן משמעותי עם הגיל3,4,5. קרצינומה נוירונדוקרינית של תאים גדולים (LCNEC) ראשונית של השלפוחית היא תת-סוג נדיר בדרגה גבוהה, שתואר לראשונה בשנת 1986, והיא מאופיינת באגרסיביות גבוהה ובפרוגנוזה כללית גרועה6. היא פוגעת בעיקר בגברים מעל גיל 50, עם יחס גברים-נשים של כ-4:16. כ-50% ממקרי LCNEC של השלפוחית מופיעים כגידולים מעורבים השילובים עם קרצינומה אורוֹתלית או קרצינומה של תאי קשקש, בעוד ש-LCNEC טהור הוא נדיר ביותר7,8. המקור התאי של LCNEC בשלפוחית נותר שנוי במחלוקת, כאשר המקורים המוצעים כוללים תאים נוירונדוקריניים תת-ריריים, מטאפלזיה אורוֹתלית או תאים אפיתליאליים של העורקוס (urachal epithelial cells)7,8.
ל-LCNEC של שלפוחית השתן אין ביטויים קליניים ספציפיים, כאשר המטuria גלויה (gross hematuria) ללא כאב היא התסמין הראשוני הנפוץ ביותר. חלק מהמטופלים מציגים גם תדירות השתנה, דחיפות במתן שתן, אי-נוחות באגן או תסמונים פרא-ניאופלסטיים, אשר לעיתים קרובות מעכבים את הזיהוי הקליני המוקדם. בדיקות דימות יכולות להגדיר את גודל הגידול ואת ההיקף המקומי, אך אינן יכולות לאשש את התת-סוג הפתולוגי בשל מאפיינים רדיולוגיים לא ספציפיים. מרבית המקרים מאובחנים בשלב מתקדם בשל תסמינים מוקדמים סמויים, וחלקם מציגים פלישה מקומית או מחלה גרורתית, מה שמוביל לפרוגנוזה גרועה באופן כללי9,10,11,12. בהתאמה למאפיין קליני זה, המטופל שלנו סבל מ-LCNEC ראשוני של שלפוחית השתן שסווג כחשד קליני ל-cT3N0M0, בהתבסס על ממצאי דימות CT המצביעים על חדירה טרנסמורלית של דופן שלפוחית השתן ומעורבות פוטנציאלית של רקמת שומן פרי-וזיקלית, עם חדירה שצוינה בפתח השופכה השמאלית; לא זוהו לימפדנופתיה אזורית או נגעים גרורתיים מרוחקים בדימות בחתך רוחבי, בהתאם לשלב קליני מתקדם של הגידול; לא זוהו לימפדנופתיה אזורית או נגעים גרורתיים מרוחקים בדימות בחתך רוחבי, בהתאם לשלב קליני מתקדם של הגידול. שימוש משולב בציטולוגיה אקספוליאטיבית של שתן, היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה מסייע בזיהוי ראשוני של תאי אורותליים ממאירים בדרגה גבוהה (high-grade) ובאבחנה פתולוגית סופית.
מבחינה היסטולוגית, LCNEC מציג ארכיטקטורה נוירואנדוקרינית טיפוסית, הכוללת סידורים אורגנואידיים ודמויי רוזטה. תאי הגידול גדולים, בדרך כלל גדולים יותר משלושה לימפוציטים בקוטרם, עם כרומטין גס, גרעינונים בולטים, מיטוזות תכופות, ולעיתים קרובות דימום ונמק מוקדיים. LCNEC מבטא בדרך כלל סמנים נוירואנדוקריניים, הכוללים Syn, CD56, CgA ו-INSM113,14. מאפיינים מורפולוגיים טיפוסיים יחד עם חיוביות לסמן נוירואנדוקריני אחד לפחות תומכים באבחנה. סממנים אפיתליאליים, כולל CK-Pan, מבטאים לעיתים קרובות אף הם. מבחינה אולטרה-מבנית, ניתן לזהות גרנולות נוירואנדוקריניות ציטופלזמיות.
במקרה הנוכחי, בדיקת CT של החזה והבטן לא הראתה לימפאדנופתיה או גרורות מרוחקות, מה שתומך במקור ראשוני בשלפוחית השתן ללא התפשטות מערכתית. נדגם שתן טרי מזרם אמצעי לצורך ציטולוגיה של תאים מנשירים, בדיקה פשוטה ולא פולשנית המתאימה לזיהוי ראשוני של תאי אורותליה ממאירים.
LCNEC של השלפוחית משיל תאי גידול בקלות לשתן, מה שמאפשר זיהוי של תאים אטיפיים בדרגה גבוהה באמצעות בדיקה ציטולוגית. עם זאת, קיים חפיפה מורפולוגית בין LCNEC, קרצינומה אורותלית בדרגה גבוהה וממאירויות אחרות של השלפוחית. ציטולוגיה של שתן לבדה אינה יכולה לאשר את תת-הסוג הפתולוגי המדויק ומשמשת רק כשיטה אבחנתית עזר; האבחנה הסופית מסתמכת לחלוטין על היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה. הממצאים הציטולוגיים במקרה זה שיקפו אטיפיה ממאירה בדרגה גבוהה, התואמת לפנוטיפ של גידול נוירואנדוקריני.
היסטופתולוגיה לאחר הניתוח הראתה צמיחה דיפוזית דמוית גיליון ומבנים אורגנואידיים האופייניים לניאופלזמות נוירואנדוקריניות. תאי הגידול היו גדולים ופוליגונליים עם אטיפיה בולטת, מיטוזות פעילות, נמק מוקדי וקרישי גידול תוך-כליים מוקדיים. בבדיקה אימונוהיסטוכימית, תאי הגידול הראו ביטוי נקודתי פארא-נוקליארי של CK-Pan, סממנים נוירואנדוקריניים חיוביים (INSM1, Syn, CD56), מדד פרוליפרציה גבוה של Ki-67 וביטוי של P53 מוטנטי. פרופילים אימונוהיסטוכימיים אלה אינם תומכים בדיפרנציאציה אורותליאלית או קשקשית (squamous) קונבנציונלית בתוך תאי הגידול שנדגמו, וסממנים שליליים למלנומה, למערכת הלימפואידית ולרקמות מזנכימליות שוללים ישויות דיפרנציאליות תואמות.
נכון להיום, אין הנחיה בינלאומית מאוחדת לטיפול ב-LCNEC של השלפוחית. טיפול רב-תחומי המשלב ניתוח וכימותרפיה הוא האסטרטגיה המקובלת. TURBT היא אפשרות ישימה עבור מטופלים קשישים עם תחלואה נלווית מרובה שאינם יכולים לעמוד בכריתה רדיקלית של השלפוחית15,16,17. ראוי לציין כי TURBT מספקת דגימות רקמה חלקיות בלבד ואינה מאפשרת שלב TNM מלא. במקרה הנוכחי, ניתן היה לקבוע שלב קליני cT3N0M0 המבוסס על דימות בלבד. שלב פתולוגי מלא pTNM לא היה ישים מכיוון שדגימות רקמה מקוטעות מ-TURBT לא הצליחו ללכוד את שכבות דופן השלפוחית השלמות בכל עוביה, הנדרשות להערכה מדויקת של עומק הפלישה, דבר העולה בקנה אחד עם המגבלות הקליניות השגרתיות של ביופסיה/כריתה דרך השופכה עבור גידולי שלפוחית זדוניים. במקרה זה, המטופל עבר TURBT ולאחריה כימותרפיה עזרית, וחזרה של הגידול זוהתה במעקב לאחר 3 חודשים כאשר מצבו הכללי היה יציב.
עיבוד דגימות סטנדרטי, הכנת משטחים, בקרת איכות של הצביעה ופירוש פתולוגי מנוסה הם קריטיים כדי למנוע אבחון שגוי של תוצאות ציטולוגיה של שתן ואימונוהיסטוכימיה. סטנדרטיזציה פרוצדורלית קפדית מסייעת בשיפור הדיוק האבחנתי עבור גידולי נוירואנדוקרין נדירים של שלפוחית השתן.
למחקר זה מגבלות מובנות כדו"ח על מקרה בודד. גודל המדגם קטן, ותוצאות של הישרדות ארוכת טווח וחזרה של המחלה דורשות מעקב ממושך נוסף. עדיין נדרשים מחקרים פרוספקטיביים עם מדגמים גדולים כדי לאחד את הקריטריונים האבחנתיים ולבצע אופטימיזציה של משטרי הטיפול.
לסיכום, LCNEC ראשוני של שלפוחית השתן הוא גידול ממאיר נדיר אך אגרסיבי ביותר. ציטולוגיה של תאי השתן המגולגלים היא בדיקת עזר בעלת ערך לזיהוי תאי אורותליים ממאירים בדרגה גבוהה, בעוד שהיסטופתולוגיה בשילוב עם אימונוהיסטוכימיה נותרתe gold standard לאבחנה סופית. עבור מטופל קשיש זה, שסבל ממספר מחלות רקע, בוצע כריתה דרך השופחן בשילוב עם טיפול תרופתי בטפטוף תוך-שלפוחיתי ומעקב קפדני לטווח ארוך. לא ניתן להסיק פרוטוקול כימותרפיה סיסטמית סטנדרטי ואוניברסלי ממקרה בודד זה; נדרשים ניסויים קליניים פרוספקטיביים רחבי היקף כדי למטב את אסטרטגיות הטיפול ב-LCNEC של שלפוחית השתן. נדרשים מחקרים קליניים נוספים כדי לקבוע אסטרטגיות ניהול סטנדרטיות ולשפר את הפרוגנוזה של המטופלים.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי פרויקט הדרכת כוח אדם מדעי וטכנולוגי לשנת 2025 של מחלקת המדע והטכנולוגיה של מחוז פוג'יאן (מס' 2025350709). ברצוננו להודות לצוות הרפואי שהשתתף באבחון ובטיפול של המטופל, וכן למטופל ולבני משפחתו על שיתוף הפעולה שלהם.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סורק CT ספירלי בעל 64 פרוסות (LightSpeed VCT) | GE Medical Systems, LLC | SFDA(I)20113300100; מספר סידורי: VCTC1001CT | |
| נוגדן Anti-CD56 | AnBiPing | 1216241224 | |
| נוגדן Anti-CK-Pan | AnBiPing | 0714251118 | |
| נוגדן Anti-CK8/18 | AnBiPing | 0827240911 | |
| נוגדן Anti-INSM1 | AnBiPing | 1122241126 | |
| נוגדן Anti-Ki-67 | AnBiPing | 0209260320 | |
| נוגדן Anti-P53 | AnBiPing | 0105260121 | |
| נוגדן אנטי-סינפטופיזין (Syn) | AnBiPing | 0819250901 | |
| ערכה כרומוגנית ל-DAB | AnBiPing | T2603001 | |
| בופר EDTA | AnBiPing | 1224251225 | |
| ציסטוסקופ גמיש | RUIDE | 069772520300066 | |
| ערכה לצביעת המטוקסילין-אאוזין (HE) | JinShengLai | 2025102178, 2025061277 | |
| מקבע פורמלין ניטרלי ומבופר | TongHe Bio | 20260301 | |
| מערכת רזקטוסקופ (Resectoscope system) | Zhuhai Simai Technology Co., Ltd. | 1550085C | |
| תמיסת צביעה רייט-גימזה (Wright-Giemsa) | BASO Diagnostics Inc., ז'והאי | C240807 | |
| קסילן | FuYu Chemical | 20260201F |
מקורות
- Moch H, et al. The 2022 World Health Organization Classification of Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs-Part A. Eur Urol. 2022;82(5):458–468.
- Raspollini MR, et al. News in the classification of WHO 2022 bladder tumors. Pathologica. 2023;115(1):32–40.
- Wei YG, et al. Analysis of the incidence and mortality of bladder cancer in urban and rural residents of Shandong Cancer Registry in 2018. Chin J Cancer Prev Treat. 2024;31(20):1240–1244.
- Yu L, et al. Incidence and mortality trends of bladder cancer in China based on age-period-cohort model. Mod Prev Med. 2022;49(23):4253–4258.
- Ji XC, Guo HY, Wang W. Incidence trend of bladder cancer in China from 1990 to 2019: an age-period-cohort analysis. J Jining Med Univ. 2023;46(2):90–95.
- Pusol T, Zorzi MG, Morichetti D. "Pure" primary large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Turk Patoloji Derg. 2013;29:241–245.
- Gupta S, et al. High grade neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder treated by radical cystectomy: a series of small cell, mixed neuroendocrine and large cell neuroendocrine carcinoma. Pathology. 2015;47(6):533–542.
- Hata S, Tasaki Y. A case of the large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Case Rep Med. 2013;2013:804136.
- Li HM, Ni JY, Zheng ZG. Clinical and pathological analysis of 6 cases of neuroendocrine carcinoma of the bladder. Zhejiang Pract Med. 2019;24(4):266–270.
- Gong ZX, Xu QG. A case report of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder. J Mod Urol. 2022;27(4):59–60.
- Zeng Z, Zhou XJ. Meta-analysis of the diagnostic value of fluorescence in situ hybridization in bladder cancer. Chin J Pathol. 2010;39(2):75–78.
- Yang B, et al. A case report of large cell neuroendocrine carcinoma of the ureter and bladder with literature review. Chin J Urol. 2018;39(2):95–98.
- Colarossi C, Pino P, Giuffrida D. Large cell neuroendocrine carcinoma (LCNEC) of the urinary bladder: a case report. Diagn Pathol. 2013;8:19.
- Xia K, et al. Clinical characteristics, treatment strategy, and outcomes of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder: a case report and systematic review of the literature. Front Oncol. 2020;10:1291.
- He ZL, Liu LL, Chen SL. A case report of primary large cell neuroendocrine carcinoma of the bladder accompanied by urothelial carcinoma. Chin J Urol. 2024;45(1):59–60.
- Martín IJ, Vilar DG, Aguado JM. Large cell neuroendocrine carcinoma of the urinary bladder. Arch Esp Urol. 2011;64(2):105–113.
- Zare A, Aminirad O, Binesh F. A case of large-cell undifferentiated carcinoma of the bladder. J Surg Case Rep. 2023;2023(12).