מאמר שיטה

גורמי סיכון וחיזוי של נסיגה של זווית הקנתי המדיאלית לאחר קנתופלסטיה בשיטת פלפ concealed בצורת V משופרת

49 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71381

⸱

18 באוגוסט 2026

 ,  ,  , 
1Tianjin Key Laboratory of Retinal Functions and Diseases, Tianjin Branch of National Clinical Research Center for Ocular Disease, Eye Institute and School of Optometry, Tianjin Medical University Eye Hospital

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה נועד להמשיג סטנדרטיזציה של מדידה תוך-ניתוחית של פרמטרי קיפול של הזרוע הקדמית של הגיד הקנתלי המדיאלי במהלך קנתופלסטיה בגישת לשונית נסתרת בצורת V משופרת, ולהעריך את הקשר שלהם לנסיגה של הזווית הקנתלית המדיאלית לאחר הניתוח.

תקציר

מחקר זה נועד להגדיר פרוטוקול מדידה תוך-ניתוחי הדיר למנתח עבור קנתופלסטיה בשיטת פלפ פ פחוס בצורת V משופרת, ולאפיין את הקשר בין פרמטרים כמותיים של קיפול הזרוע הקדמית של הגיד הקנתלי המדיאלי (MCT) לבין נסיגה של הזווית הקנתלית המדיאלית לאחר הניתוח. במחקר עוקבה פרוספקטיבי זה, גויסו 331 מטופלים רצופים שעברו את ההליך. אורך הקיפול (L), זווית הקיפול (θ), מיקום נקודת הקיפול (P), מישור הקיבוע ודרגת מתיחת התפרים תועדו באמצעות פרוטוקול סטנדרטי. נסיגת הזווית הקנתלית המדיאלית לאחר 6 חודשים הוערכה מתצלומים סטנדרטיים ביחס לקו הבסיס שבוע לאחר הניתוח. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית שימשה לבחינת הקשרים בין המדידות התוך-ניתוחיות לבין הנסיגה לאחר הניתוח, והמודל שהתקבל עבר תיקוף פנימי באמצעות דגימת bootstrap. שכיחות נסיגת הזווית הקנתלית המדיאלית לאחר 6 חודשים הייתה 24.6%. ערכים גבוהים יותר של L, θ ו-P היו מגניבים, בעוד שקיבוע של הגיד לרקמה רכה, מתיחת תפרים נמוכה, חומרה רבה יותר של קפלי האפיקנתוס, רקמה רכה עבה, זווית קנתלית מדיאלית גדולה יותר לפני הניתוח וזמן ניתוח ממושך יותר היו קשורים לסיכון מוגבר. השטח תחת עקומת מאפייני המקלט (ROC AUC) הגלויה של המודל המהותק פנימית היה 0.85 (רווח בר סמך [CI] של 95%, 0.81–0.89), וה-AUC המתוקן לאופטימיות היה 0.81 (95% CI, 0.77–0.85). ממצאים אלו תומכים באפשרות של הערכה כמותית תוך-ניתוחית, אך יש לפרשם כראיה מתוקפת פנימית ממרכז רפואי יחיד הדורשת תיקוף חיצוני לפני יישום קליני נרחב יותר.

מבוא

קיפולי אפיקנתוס (Epicanthal folds) הם מאפיינים אנטומיים נפוצים של הזווית המדיאלית של העין באוכלוסיות ממזרח אסיה, והם מהווים שיקול חשוב בניתוחי עפעפיים אסיאתיים1. מחקרים קודמים דיווחו על שכיחות גבוהה של קיפולי אפיקנתוס בקרב אוכלוסיות ממזרח אסיה והעריכו תוצאות קוסמטיות לאחר ניתוח אפיקנתופלסטיקה (epicanthoplasty)2. הקיפול עלול לקצר חזותית את החריץ העפעפיי האופקי, להרחיב את המרחק הנתפס בין הזוויות הפנימיות של העיניים, ולהסתיר את הקרונקולה הדמעית (lacrimal caruncle) או את קו המתאר של הזווית המדיאלית. קנתופלסטיקה באמצעות פלפ פנימי בצורת V משוכלל מבוצעת כדי לשפר את המורפולוגיה של הזווית המדיאלית, אך נסיגה של הזווית המדיאלית לאחר הניתוח עלולה להפחית את עמידות התיקון הראשוני3. מכיוון שגם שינויים קטנים במיקום הזווית המדיאלית יכולים להשפיע על השביעות הרצון האסתטית, למדידה הדירה של הנסיגה לאחר הניתוח ולבחינת הגורמים התוך-ניתוחיים הקשורים לנסיגה זו יש חשיבות קלינית.

מחקרים קודמים על epicanthoplasty התמקדו בעיקר בתכנון השור, הסוואת הצלקת ואופטימיזציה של הצלקת לאחר הניתוח4,5. שיפורים אלו הם חשובים, אך הם אינם מסבירים במלואם מדוע חלק מהמטופלים חווים נסיגה מאוחרת של זווית הקנתי medial במהלך עיצוב מחדש של הצלקת. מחקרים אחרונים על תוצאות אופתלמולוגיות וסינתזות של ראיות הדגישו עוד יותר את החשיבות של דימוג סטנדרטי, נקודות קצה כמותיות ושיטות הניתנות לשחזור לסיווג סיכונים לצורך הערכת היציבות הכירורגית וחיזוי תוצאות לאחר הניתוח6. מחקרים אחרונים בהערכת תוצאות אופתלמולוגיות הדגישו את החשיבות של דימוג סטנדרטי, מדידות כמותיות ומסגרות הערכה הניתנות לשחזור לשיפור האובייקטיביות וההשוואתיות של הערכת התוצאות הכירורגיות7,8,9. גישות אלו מספקות בסיס מתודולוגי לפיתוח פרוטוקולי הערכה כירורגיים בעלי שחזוריות גבוהה יותר. בהקשר זה, ניתן לראות את הזרוע הקדמית של ה-MCT כתמיכה מבנית עמוקה שניתן למדוד ולשנות תוך כדי הניתוח, במקום לראותה כפרט טכני מרומז המוטבע אך ורק בניסיונו של המנתח10,11.

טכניקת השסע המוסתר בצורת V המודועה משלבת מיקום חתך נסתר עם שחזור של קימור הקנתיות המדיאלי, בהתאם לגישות אנטומיות עדכניות השואפות לשחזור קונפיגורציית הקנתיות המדיאלית12. התרומה המתודולוגית העיקרית של פרוטוקול זה היא רצף המדידה האינטרה-אופרטיבי המשמש לכימות התמיכה העמוקה, הכולל זיהוי של זרוע ה-MCT האנטריורית, מתיחה סטנדרטית, מדידה של L, θ ו-P, ותיעוד של מישור הקיבוע ומתיחות התפרים (איור 1). המודל הניבואי מהווה יישום משני של מדידות הניתנות לשחזור אלו, ולא את המוקד העיקרי של הפרוטוקול. סטנדרטיזציה של שלבים אלו עשויה להפחית שונות בין מנתחים ולאפשר ניתוח של נסיגה פוסט-אופרטיבית אל מול פרמטרים אינטרה-אופרטיביים מדידים13.

לפיכך, מחקר זה תוכנן כדי להגדיר סטנדרט לכימות תוך-ניתוחי של קיפול גפה קדמית של ה-MCT במהלך קנתופלסטיה עם פלפ כיסויי בצורת V משוכללת, ולבחון כיצד מדידות אלו קשורות לנסיגה של זווית הקנתוס המדיאלי לאחר 6 חודשים. הפרוטוקול מקשר בין שלבי הפרוצדורה, הגדרות המדידה, הערכת תוצאות מבוססת תמונות לאחר הניתוח ותיקוף פנימי של המודל, ובכך הוא מספק זרימת עבודה מובנית שניתן לשחזר ולהעריך באופן נוסף במסגרות כירורגיות שונות.

פרוטוקול

יש לבצע את כל ההליכים במשתתפים אנושיים בהתאם להצהרת הלסינקי ולדרישות המוסדיות. הסכמה מושכלת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני הגיוס. הסכמה בכתב נפרדת לפרסום של תצלומי קליניים התקבלה ממשתתפים שדימוייהם נכללו בכתב היד. התמונות נחתכו או הוגבלו לאזור סביב העין במידת האפשר כדי לצמצם את יכולת הזיהוי של המטופלים. המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לעיניים של אוניברסיטת טיאנជីן הרפואית (אישור מס׳ 2025KY-35). 

1. בחירת משתתפים והערכה טרום-ניתוחית

  1. סננו חולים מבוגרים עוקבים (בני 18 ומעלה) הפונים לביצוע קנתופלסטיה עם רקמה מוסתרת בצורת V משופרת (modified V-shaped concealed flap canthoplasty) לתיקון קפל אפיקנתלי או לשיפור קו המתאר של הזווית המדיאלית של העין. מקרים מתאימים עשויים לכלול פרוצדורות חד-צדדיות או דו-צדדיות, ודרגות חומרה של קפל אפיקנתלי קל, בינוני או חמור, בתנאי שניתן יהיה לבצע צילום סטנדרטי ומעקב של 6 חודשים.
  2. הסירו חולים עם היסטוריה של ניתוחים שהשפיעו על האנטומיה של המסלול המדיאלי.
  3. הסירו מקרים עם עיוותים מולדים חמורים או עיוותים לאחר טראומה הדורשים שחזור מדיאלי מורכב של המסלול בו-זמנית.
  4. הסירו אנשים עם זיהום פעיל, מחלות עור דלקתיות משמעותיות או נטייה מאובחנת להיווצרות קלויידים.
  5. בצעו צילומים סטנדרטיים קדמיים וצילומי תקריב מקומיים באמצעות אותה מערכת מצלמה דיגיטלית המצוידת בעדשה קבועה, מרחק קבוע בין החולה למצלמה של כ-1.0 m, תאורה פרונטלית מפוזרת, רקע ניטרלי, ועדשת מצלמה המיושרת אופקית עם הקו הבין-אישוני. רשמו את דגם המצלמה, אורך המוקד או הגדרת הזום והמרחק, כדי שניתן יהיה לחזור על אותן הגדרות במהלך המעקב.
  6. שמרו על עצימות תאורה והגדרות חשיפה אחידות. בקשו מהחולה לשבת זקוף כאשר מישור פרנקפורט (Frankfort horizontal plane) מאוזן, הראש ממורכז, שתי העיניים פתוחות באופן טבעי והבעת הפנים רגועה. השתמשו בנקודה הקנתלית המדיאלית, מרכז האישון, נקודת ייחוס של שולי המסלול המדיאלי ושולי העפעף כנקודות ציון הניתנות לשחזור לצורך מדידת התמונה.
  7. הנחו את החולה לשמור על תנוחת ראש ממורכזת ומבט מאוזן.
  8. בקשו מהחולה להשאיר את עיניו פתוחות באופן טבעי ואת הבעות הפנים רגועות כדי למזער תנודות במתח הרקמה הרכה.

2. סימון טרום-ניתוחי והכנה לניתוח 

הערה: איור 2 מציג צילומים תוך-ניתוחיים של שלבי הפרוצדורה, ו-איור 3 מציג את זרימת העבודה של הכימות התוך-ניתוחי עבור פרמטרי קיפול רסן העין המדיאלי (MCT) הקדמי ומדידת זווית הפה המדיאלית.

  1. סמנו את נקודת הזווית הפנימית (medial canthal point) החדשה המתוכננת, את נקודת הזווית הפנימית הקיימת, ואת זרועות החתך המוסתר בצורת V המתוכננות, כאשר המטופל יושב במצב זקוף. 
  2. תכננו כל זרוע של החתך המוסתר בצורת V באורך של כ-5–8 mm ובזווית פנימית של כ-60–90°. התאימו את אורך הזרוע והזווית בהתאם לחומרת הקפלי האפיקנתלי (epicanthal fold), לעודף הרקמה ולמידת ההסטה המדיאלית המתוכננת של נקודת הזווית הפנימית החדשה. 
  3. תעדו את ממדי החתך שנבחרו לפני ביצוע החתך, ושחזרו את אותם פרמטרים בצד הנגדי בפרוצדורות בילטרליות. 
  4. אשרו סימטריה בין צד שמאל לצד ימין באמצעות קו האמצע של הפנים, הקו הבין-אישוני, אורך השס העפעלי (palpebral fissure) והמרחק הבין-קנתלי, לפני מתן הרדמה מקומית או ביצוע החתך.
  5. מקמו את נקודות הייחוס הדרושות כדי לקבוע את קו הבסיס להערכת הסימטריה הע후וקה ולמדידת נסיגת זווית הזווית הפנימית (איור 2A).
  6. אמתו את נקודות הציון האנטומיות ואשרו את ציר הקפלי שנקבע (איור 2B).
  7. וודאו שכיוון הקיפול המתוכנן ונקודות הקיבוע תואמים את נקודות הייחוס האנטומיות שהוגדרו מראש.

3. חתך כירורגי וחשיפת הרצועה

  1. בצע את החיתוך בדיוק לאורך קו התכנון של טרום הניתוח.
  2. בצע דיסקציה דרך השכבות התת-עוריות והשכבה של ה-orbicularis oculi במישור שסומן מראש, תוך שהייה שטחית למבני ניקוז הדמעות ומניעת טראומה מיותרת למסלול העין המדיאלי. 
  3. זהה את הזרוע הקדמית של ה-MCT כרצועה סיבית מוצקה המשתרעת מהרקמה הרכה של הזווית המדיאלית (medial canthus) לעבר השפה המדיאלית של מסלול העין/אזור הפריאוסטאום, תוך השארת תעלת הדמעות (lacrimal canaliculus), כלי הדם של הזווית המדיאלית ורקמת הקרונקולה (caruncular tissue) מחוץ לשדה הדיסקציה.
    אזהרה: זהה ושמור בזהירות על תעלת הדמעות, כלי הדם של הזווית המדיאלית ועל הרקמות הרכות הסמוכות לאורך כל הדיסקציה. דיסקציה עמוקה מדי או שגויה עלולה להוביל לפגיעה במערכת ניקוז הדמעות, לדימום מוגבר, לצלקות לאחר הניתוח או לעיוות של קו המתאר של הזווית המדיאלית.
  4. זהה את הענף הקדמי של הגיד של הזווית המדיאלית (medial canthal tendon) בתוך רקמות מסלול העין המדיאליות (איור 1A).
  5. חשוף בבירור את הרצועה הסיבית הקדמית לפני תחילת הליך הקיפול (איור 2D).

4. קיפול תוך-ניתוחי וכימות פרמטרים

  1. הפעילו מתיחה סטנדרטית בכיוון מדיאלי-לטרלי באמצעות פינצטה עדינה או וו עור, עד שהקיפול המדיאלי מפולח ללא הלבנה נראית, קריעה או עיוות של שולי העפעף. מכיוון שמדידה ישירה של הכוח אינה זמינה באופן שגרתי במהלך הניתוח, הגדירו מתיחה מקובלת באופן אופרטיבי ככוח המינימלי הנדרש להשגת פילוח מלא של הקיפול תוך שמירה על נקודות ציון אנטומיות יציבות.
  2. בצעו את תמרון הקיפול של הענף הקדמי לאורך הציר המאושר (איור 2E).
  3. הגדירו את אורך הקיפול (L, mm) כמרחק הקווי מנקודת מקור הקיפול על זרוע ה-MCT הקדמית החשופה ועד לנקודת הקיבוע המתוכננת לאורך וקטור הקיפול; מדדו זאת באמצעות קליפר כירורגי דיגיטלי ברמת דיוק של 0.1 mm. 
  4. הגדירו את מיקום נקודת הקיפול (P, mm) כמרחק מנקודת הייחוס של הזווית המדיאלית (medial canthal point) ועד לקודקוד הקיפול או לנקודת הפנייה הקשורה לקיבוע, כפי שנמדד תוך כדי הניתוח באמצעות אותו קליפר כירורגי דיגיטלי. 
  5. מדדו את זווית הקיפול (θ, degrees) באמצעות ניתוח תמונה מכויל המבוסס על תצלום תוך-ניתוחי שצולם בניצב לשדה הניתוח, כאשר הזווית מוגדרת בין וקטור זרוע ה-MCT המקופלת לבין קו הייחוס של שולי העין המדיאליים/הקיבוע. 
    הערה: גאומטריית המדידה ונקודות הייחוס האנטומיות מוצגות ב-איור 1C וב-איור 3C,D. חזרו על כל מדידה שלוש פעמים והשתמשו בערך הממוצע לצורך הניתוח.

5. קיבוע וסגירת פצע

  1. קבעו את הגב anterior MCT המקופל באמצעות nylon 6-0 או polypropylene 6-0 על מחט אופטלמית עדינה. הניחו תפר קיבוע נפרד אחד או שניים בהתאם לעובי הרקמה וליציבות האינטרה-אופרטיבית, תוך עיגון הקיפול למישור הפריאוסטאלי/פשייאלי העמוק כאשר הוא נגיש בבטחה, או למישור הגיד/רקמה הרכה כאשר עיגון עמוק אינו בר ביצוע. 
  2. קשרו את הקשרים הרחק מקצה העור ואמתו כי קו המתאר של הזווית המדיאלית של העין (medial canthal contour) יציב, ללא הבהרה מוגברת, עיוות של שולי העפעף או מתיחה של התעלה הדמענית (canalicular traction).
  3. תעדו את מישור הקיבוע הספציפי ששימש במהלך הפרוצדורה.
  4. דרגו את מתיחות התפרים לפני הסגירה באמצעות קטגוריות שהוגדרו מראש: מתיחות נמוכה מעידה על נסיגה נראית לעין או הצמדה לא יציבה של הקיפול לאחר קשירת הקשרים; מתיחות בינונית מעידה על הצמדה יציבה עם שימור צבע קפילרי וללא עיוות של שולי העפעף; מתיחות גבוהה מעידה על קיבוע חזק הנלווה להבהרה של הרקמה, דחיסה של הקיפול או עיוות של קו המתאר. 
    הערה: לצורך המידול, מתיחות בינונית וגבוהה קובצו כ"מתיחות בינונית/גבוהה" והושוו למתיחות נמוכה.
  5. החזירו את השטח (flap) למקומו ובצעו סגירת פצע תוך הבטחה לשיווי משקל של המתיחות (איור 2G).
  6. צלמו תמונות פוסט-אופרטיביות מיידיות כדי לתעד את ההפחתה האנטומית הראשונית (איור 2H).
    הערה: בשלב זה, הפרוצדורה הכירורגית הושלמה, והמטופל יכול להתאושש בהתאם לפרוטוקולי הטיפול הפוסט-אופרטיביים של המוסד. צילום מעקב סטנדרטי ומדידות תוצאה יבוצעו בביקורי מעקב פוסט-אופרטיביים מתוכננים, החל משבוע אחד בקירוב לאחר הניתוח.

6. מעקב לאחר ניתוח ומדידת תמונה

  1. קבעו ביקורי מעקב לאחר הניתוח בערך לאחר שבוע אחד, חודש אחד, 3 חודשים ו-6 חודשים.
  2. השיגו תמונות סטנדרטיות קדמיות ותקריבים בכל תור מעקב באמצעות פרוטוקול הדמיה סטנדרטי המתואר בסעיף 1.
  3. הגדירו את המדידות שהושגו בנקודת המעקב של שבוע אחד כמצב הייחוס הבסיסי (baseline).
  4. הגדירו את הזווית הקנתימלית המדיאלית (MCA) כזווית הנוצרת בנקודה קנתימלית מדיאלית על ידי קווי הייחוס של השוליים העליונים והתחתונים של העפעף המתרחבים לאורך שולי העפעף העליון והתחתון. זהו את הנקודה הקנתימלית המדיאלית ואת נקודות הייחוס התואמות של שולי העפעף בהתאם למערכת נקודות הייחוס האנטומית שהוגדרה מראש (איור 3A)14.
  5. כוילו כל תצלום באמצעות תנאי ההדמיה הסטנדרטיים המתוארים בסעיף 1, כולל מרחק קבוע בין המטופל למצלמה ויישור המצלמה. מדדו את ה-MCA באמצעות תוכנת ImageJ (גרסה 1.54) בהתבסס על התמונה המכוילת. 
  6. הנחו שני צופים עצמאיים ומסוכים (masked) לבצע את כל המדידות. כאשר ההבדל בין הצופים הוא ≤2°, השתמשו בערך הממוצע לצורך הניתוח; כאשר ההבדל עולה על 2°, השגיאו מדידה עצמאית שלישית והשתמשו בחציון של שלושת הערכים.
  7. הגדירו נסיגה של הזווית הקנתימלית המדיאלית כעלייה לאחר ניתוח ב-MCA של לפחות 3° ו/או הזזה אחורית של הנקודה הקנתימלית המדיאלית של לפחות 1.0 mm לאחר 6 חודשים בהשוואה לבסיס של שבוע אחד לאחר הניתוח. 
  8. דרגו את חומרת המצב כקלה (הזזה של 1.0 עד <2.0 mm או עלייה ב-MCA של 3° עד <5°), בינונית (הזזה של 2.0 עד <3.0 mm או עלייה ב-MCA של 5° עד <8°), או חמורה (הזזה של לפחות 3.0 mm או עלייה ב-MCA של לפחות 8°). כאשר קטגוריות הזווית וההזזה שונות, הקצו את דרגת החומרה הגבוהה יותר.

7. ניתוח סטטיסטי ומודלים לחיזוי

  1. הצג משתנים רציפים כממוצע וסטיית תקן או כחציון וטווח בין-רבעוני.
  2. הצג משתנים קטגוריאליים כשכיחויות ואחוזים.
  3. רכז מאפיינים דמוגרפיים, אנטומיים וכירורגיים בנקודת הבסיס כדי להשוות בין קבוצות הרגרסיה והאי-רגרסיה (Table 1).
  4. סכם פרמטרים כמותיים של קיפול תוך-ניתוחי וחשב מדדי מהימנות של המדידה (Table 2).
  5. תעד את השכיחות ודירוג החומרה של רגרסיה של זווית הקנתי המדיאלית לאחר הניתוח בכל נקודות הזמן של ההערכה (Table 3).
  6. בצע ניתוח חד-משתני כדי לזהות קשרים ראשוניים בין משתנים מועמדים לבין נקודת הסיום הראשית (Table 4).
  7. בצע רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי לזהות מנבאים עצמאיים ולהעריך השפעות מותאמות (Table 5).
  8. הערך נתונים חסרים לפני המידול. ה exclusion של משתנים עם יותר מ-20% נתונים חסרים מהמודל הראשוני. 
  9. עבור משתנים עם ≤20% חסרים שנחשבים כחסרים באופן אקראי סביר, בצע השלמה מרובה באמצעות משוואות שרשראתיות עם 20 מערכי נתונים מושלמים, כולל משתנה התוצאה וכל המנבאים המועמדים במודל ההשלמה. השווה את האומדנים המאוחדים ממערכי הנתונים המושלמים עם תוצאות של ניתוח רגישות למקרים מלאים.
  10. בחר מנבאים מועמדים באמצעות הגדרה קלינית מוקדמת וסינון חד-משתני (P < 0.10), תוך הימנעות ממשתנים בעלי קוליניאריות גבוהה באותו מודל. הערך קוליניאריות באמצעות גורמי הגדלת שונות (VIF) ושמור על יחס מקובל של אירועים למשתנה עבור 74 אירועי הרגרסיה.
  11. בצע תיקוף פנימי עם 1,000 דגימות bootstrap חוזרות כדי להעריך אפליה מתוקנת לאופטימיזם, שיפוע ונקודת חיתוך של כיול, מדד Brier ותועלת נטו בעקומת החלטה. בצע את כל הניתוחים בתוכנה מתאימה לניתוח נתונים (כאן, SPSS גרסה 26.0) ואמת גרפיקה ואבחוני מודל נוספים באמצעות זרימת העבודה של התוכנה הסטטיסטית המתאימה.
  12. הערך את יכולת האפליה של המודל באמצעות השטח תחת עקומת ה-ROC (AUC).
  13. סכם ביצועים ניבויים, פרמטרי כיול ותועלת קלינית נטו באמצעות ניתוח עקומת החלטה (Table 6).

תוצאות

מאפיינים בסיסיים

על פי הגדרת התוצאה העיקרית, 331 מטופלים עברו קנתופלסטיה בגישה של פלפ פנימי בצורת V משונה ונכללו בקוהורט האנליטי. בנקודת הסיום העיקרית לאחר 6 חודשים, 74 מטופלים (24.6%) עמדו בקריטריונים לנסיגה של זווית הקנתוס המדיאלית, ו-257 לא. הקוהורט היה ברובו נשי (286/331, 86.4%), עם גיל ממוצע של 26.8 ± 5.9 שנים. מטופלים שסבלו מנסיגה היו מבוגרים יותר (28.4 ± 6.2 לעומת 26.3 ± 5.7 שנים, P = 0.012). לפיכך, יש לפרש את הגיל כסמן סיכון פוטנציאלי הדורש חקירה נוספת.

הבדלים אנטומיים ומורפולוגיים היו פחות נוחים בקבוצת הנסיגה: קפלי אפיקנתוס (epicanthal folds) חמורים היו שכיחים יותר (33.8% לעומת 19.8%), רקמה רכה ועבה הייתה שכיחה יותר (24.3% לעומת 17.5%), המרחק הבין-קנתלי היה גדול יותר (35.3 ± 2.7 mm לעומת 34.4 ± 2.8 mm, P = 0.019), והזווית הקנתלית המדיאלית (MCA) לפני הניתוח הייתה גדולה יותר (43.2° ± 4.7° לעומת 41.4° ± 4.5°, p = 0.006). ממצאים אלו מצביעים על כך שעומס מורפולוגי בנקודת הבסיס תורם ליציבות לאחר הניתוח, אם כי הסימנים הניתנים לשינוי החזקים ביותר היו תוך-ניתוחיים.

לקבוצת הרגרסיה היה זמן ניתוח ארוך יותר (45.9 ± 10.4 לעומת 41.8 ± 9.5 min, P = 0.003) ושיעור גבוה יותר של קיבוע גיד/רקמה רכה מאשר לקבוצת ללא הרגרסיה. ממצאים אלו תומכים בדיווח על מישור הקיבוע כמשתנה פרוצדורלי הניתן לשחזור, במקום לתאר אותו אך ורק כרושם טכני התלוי במנתח.

התפלגות ומהימנות של פרמטרי קיפול תוך-ניתוחיים

כפי שמוצג ב-טבלה 2, אורך הקיפול, זווית הקיפול ומיקום נקודת הקיפול היו שונים בבירור בין הקבוצות. בהשוואה לחולים ללא נסיגה, לחולים עם נסיגה היו L קטן יותר (5.8 +/- 1.2 לעומת 6.9 +/- 1.2 mm), θ קטנה יותר (32.8 +/- 7.4 לעומת 38.1 +/- 7.6 degrees), ו-P קטן יותר (3.7 +/- 0.9 לעומת 4.5 +/- 0.8 mm; כל ה-p < 0.001). מקדמי המתאם הבין-מחלקיים (ICCs) של אותו בודק נעו בין 0.91 ל-0.93, וה-ICCs בין בודקים שונים נעו בין 0.88 ל-0.90 עבור שלוש המדידות העיקריות, מה שתומך ביכולת השחזור כאשר פועלים לפי פרוטוקול המתיחה וסימני הייחוס.

שכיחות, תזמון ודירוג חומרת נסיגה

כפי שמוצג ב- טבלה 3נסיגה של זווית הקנתי medial (medial canthal angle regression) נצפתה בעיקר במהלך 3-6 החודשים הראשונים. נסיגה כלשהי נצפתה ב-22/324 מטופלים (6.8%) לאחר חודש אחד, ב-49/312 (15.7%) לאחר 3 חודשים, וב-74/301 (24.6%) בנקודת הסיום הראשונית של 6 חודשים. לאחר 6 חודשים, 41 המקרים היו קלים, 24 היו בינוניים ו-9 היו חמורים; ההעתקה החציונית הייתה 1.8 מ"מ (טווח בין-רבעוני [IQR], 1.1-2.7 מ"מ), והעלייה החציונית ב-MCA הייתה 4.5 מעלות (IQR, 3.0-6.4). שיעור הנסיגה במעקב המורחב של 12 חודשים היה דומה (52/214, 24.3%), מה שמעיד על כך שמרבית הנסיגה המדידה התרחשה לפני או בסביב נקודת הסיום של 6 חודשים.

סריקת מנבאי מועמדים

סריקה חד-משתנית (טבלה 4) הראתה כי הסיכון לנסיגה היה קשור הן למורפולוגיה הבסיסית והן לשחזור תוך-ניתוחי. גיל (יחס סיכויים [OR], 1.05 לשנה, רווח בר-סמך [CI] של 95%, 1.01–1.10), מדד מסת גוף (BMI) (OR 1.13 ל-kg/m2, 95% CI 1.02-1.24), חומרת קפלי האפיקנטוס (OR 1.63 לדרגה, 95% CI 1.18–2.25), רקמה רכה עבה (OR 1.71, 95% CI 1.01–2.88), מרחק בין-קנתי (OR 1.12 ל-mm, 95% CI 1.01–1.25), MCA טרום-ניתוחי (OR 1.07 למעלה, 95% CI 1.02–1.13), זמן ניתוח (OR 1.28 ל-10 min, 95% CI 1.07–1.53), קיבוע גיד/רקמה רכה (OR 1.91, 95% CI 1.12–3.25), מתח תפר נמוך (OR 2.13, 95% CI 1.23–3.69), והפרשים במדידה בין שמאל לימין היוו סממני סיכון פוטנציאליים. לעומת זאת, ערכים גבוהים יותר של L, θ, ו-P היו מגניים בניתוח החד-משתני.

גורמי סיכון רב-משתניים והערכת השפעה

בהתבסס על הסריקה החד-משתנית, המודל הרב-משתני שילב מורפולוגיה טרום-ניתוחית, גורמים פרי-ניתוחיים ומדידות כמותיות תוך-ניתוחיות של קיפול הזרוע הקדמית של ה-MCT. אותה נקודת סיום וטרמינולוגיה אנטומית שימשו לאורך כל הניתוח: נסיגת הזווית הקנטית המדיאלית והזרוע הקדמית של ה-MCT.

איור 4A מציג יחסי סיכויים (odds ratios) מתוקננים ומרווחי סמך מהמודל הרב-משתני. ערכים גבוהים יותר של L, θ ו-P היו קשורים לסיכויים נמוכים יותר לנסיגת זווית הקנתי medial, בעוד שקיבוע של גיד/רקמה רכה ומתיחות תפר נמוכה היו קשורים לסיכויים גבוהים יותר. משתני מורפולוגיית הבסיס שמרו על תרומה עצמאית, מה שמעיד על כך שגם העומס על הרקמה לפני הניתוח וגם השחזור המבני במהלך הניתוח משפיעים על היציבות לאחר הניתוח.

איור 4B ממחיש את הקשר הממודל בין פרמטרי הקיפול לבין ההסתברות החזויה לנסיגת הזווית הקנטית המדיאלית. העקומות מציעות טווחים של מטרות שימושיות מבחינה קלינית עבור L, θ ו-P, אך יש לפרשן כמגמות מבוססות-מודל הדורשות תיקוף, ולא כערכי סף אוניברסליים קבועים.

איור 4C מסכם את המשקל היחסי של כל גורם חיזוי במודל על ידי דירוגם לפי תרומה סטנדרטית. פרמטרי הקיפול תוך-ניתוחי תרמו באופן משמעותי למודל שעבר תיקוף פנימי וסיפקו מידע כמותי להערכת סיכון לנסיגה בתוך קוהורט זה. לעומת זאת, חלק מהגורמים הדמוגרפיים הטרום-ניתוחיים תרמו פחות, מה שמרמז כי הסתמכות בלעדית על מאפיינים טרום-ניתוחיים אינה מספיקה לצורך סיווג יעיל של סיכון לנסיגה. ממצאים אלו מצביעים על כך שפרמטרים כמותיים תוך-ניתוחיים היו קשורים לנסיגה של זווית הקנתי medial לאחר הניתוח וסיפקו מידע נוסף במסגרת המודל שעבר תיקוף פנימי.

איור 4D מדגים את ההבדלים בשיעורי השכיחות בפועל של נסיגה, בחלוקה לשכבות על בסיס הסתברויות שנחזו על ידי המודל. שיעורי הנסיגה הראו הפרדה הדרגתית בין רמות סיכון נמוך, סיכון בינוני וסיכון גבוה, מה שמרמז כי המודל שעבר תיקוף פנימי עשוי לספק בידול ראשוני של סיכונים בתוך קוהורט זה. עם זאת, ממצאים אלו מבוססים על תיקוף פנימי בלבד, ונדרש תיקוף חיצוני לפני שניתן יהיה לשקול את השימוש במודל לקבלת החלטות שגרתיות תוך כדי ניתוח או לתכנון מעקב פרטני.

גזירת מודל חיזוי והבטבטות (interpretability)

המודל הרב-משתני הסופי (טבלה 5) שימר את פרמטרי הקיפול תוך-ניתוחיים כגורמים מגנים בלתי תלויים: L (OR מתוקנן 0.57 לכל עלייה של 1 mm, 95% CI 0.45–0.73, P < 0.001), θ (OR מתוקנן 0.72 לכל עלייה של 5°, 95% CI 0.60–0.86, P < 0.001), ו-P (OR מתוקנן 0.44 לכל עלייה של 1 mm, 95% CI 0.31–0.63, P < 0.001). סיכון גבוה יותר היה קשור לקיבוע גיד/רקמה רכה (OR מתוקנן 1.68, 95% CI 1.10–2.56), מתיחת תפר נמוכה (OR מתוקנן 1.84, 95% CI 1.15–2.93), חומרת קיפול אפיקנתלי גבוהה יותר (OR מתוקנן 1.51 לכל דרגה, 95% CI 1.10-2.07), רקמה רכה עבה (OR מתוקנן 1.60, 95% CI 1.03–2.50), MCA טרום-ניתוחי גדול יותר (OR מתוקנן 1.06 לכל מעלה, 95% CI 1.00–1.12), וזמן ניתוח ארוך יותר (OR מתוקנן 1.23 לכל 10 min, 95% CI 1.01–1.49).

ביצועי מודל, כיול ותיקוף פנימי

ביצועי המודל דווחו באמצעות אפליה (discrimination), כיול (calibration), שגיאת חיזוי, תיקוף פנימי ותועלת קלינית נטו. יש לפרש את מודל החיזוי כיישום מייצג של פרוטוקול המדידה ולא ככלי לסיוע בהחלטה קלינית המיושם במלואו.

איור 5A מציג את עקומת ה-ROC, עם AUC נראה של 0.85 (95% CI, 0.81–0.89) ו-AUC מתוקן לאופטימיות של 0.81 (95% CI, 0.77–0.85). הכיול היה מקובל אך לא מושלם: שיפוע הכיול הנראה היה 0.94 והנקודת חיתוך הייתה 0.05, אשר השתנו ל-0.89 ו-0.08 לאחר תיקון אופטימיות (איור 5B). מדד Brier עלה מ-0.12 ל-0.15 לאחר התיקון, מה שמעיד על אופטימיות מתונה במודל הנראה.

איור 5C מסכם את המדדים הגלויים ואלו המתוקננים לאופטימיזם. איור 5D מציג את ביצועי הסיווג מבוססי הסף בסף שנקבע מראש של 0.20, עם רגישות מתוקננת של 0.78, סגוליות של 0.70, ערך ניבוי חיובי (PPV) של 0.65, וערך ניבוי שלילי (NPV) של 0.82. ערכים אלו מצביעים על הבחנה בעלת תועלת קלינית, אך מראים גם שסיווג שגוי עדיין אפשרי.

טבלה 6 מדווחת על שיפור נקי כולל בסיווג (net reclassification improvement) של 0.22 (95% CI, 0.11–0.35) ועל תועלת נטו בעקומת החלטה (decision-curve net benefit) של 0.23 בסף של 0.20, אשר ירדה ל-0.19 לאחר תיקון אופטימיות. תוצאות אלו מעידות על כך שהמודל עשוי לספק מידע ראשוני להערכת תוצאים בתוך קוהורט זה; עם זאת, נדרשים הערכה פרוספקטיבית ותיקוף חיצוני לפני שניתן לשקול יישום קליני.

תועלת קלינית והדמיה של תוצאה מייצגת

איור 6A מציג ניתוח עקומת החלטה (decision-curve analysis) על פני הסתברויות סף, כאשר סף כתב היד הראשי נקבע ל-0.20. איור 6B מציג שיעורי נסיגה נצפים על פני רמות סיכון נמוכה, בינונית וגבוהה; סיווג זה שימושי להדגמה כיצד המודל מפריד בין קבוצות סיכון, אך אין לפרש זאת כהוכחה לכך ששינויים תוך-ניתוחיים המונחים על ידי המודל מפחיתים את הנסיגה. איור 6C מציג את הרגישות והסגוליות בסף של 0.20, ואיור 6D מסכם את השיפור הנקי בסיווג מחדש (NRI). מכיוון שמדובר בהערכות שעברו תיקוף פנימי מקוהורט של מרכז רפואי אחד, יש להשתמש בערכים אלו לתכנון תיקוף עתידי ולא כדי להגדיר סף ניתוחי אוניברסלי.

איור 7 מציג מקרה מייצג של נסיגה של זווית הקנתי medial (MCA) לאחר ניתוח canthoplasty באמצעות flap מוסתר בצורת V משופר. תצלומי פנים מלאים ותצלומי תקריב סטנדרטיים שלפני הניתוח ואחריו שימשו להערכת השינויים ב-MCA ובמיקום נקודת הקנתי המדיאלית. במהלך המעקב, המקרה הדגים נסיגה של ה-MCA ב-3.2° והסטה של נקודת הקנתי המדיאלית ב-1.8 mm. מקרה זה ממחיש את זרימת העבודה של מדידת תמונות לאחר הניתוח ויש לפרשו כתוצאה ממחישה ולא כתיקוף עצמאי של מודל הניבוי. ברמת העשייה, פרמטרי קיפול גדולים יחסית ומאפייני קיבוע מתאימים היו קשורים ליציבות לאחר הניתוח, בעוד שערכי L, θ או P קטנים יותר ומאפייני קיבוע לא מיטביים היו קשורים לסיכון מוגבר לנסיגה. תבניות אלו צריכות להתפרש כתבניות ייחוס ולא כספים אווירים אוביסריים, שכן הן דורשות תיקוף באוכלוסיות עצמאיות.

תרשים שחזור כירורגי של שרירי העין: OOM פרה-ספטלי, MCT, זווית קיפול, נקודות קיבוע.
איור 1: תרשים אנטומי של הזרוע הקדמית של הגיד הקנתי המדיאלי (MCT) והגדרה סטנדרטית של פרמטרי קיפול תוך-ניתוחיים. (A) אנטומיה של הקנתיס המדיאלי המדגישה את הזרוע הקדמית של ה-MCT ושכבות ה-orbicularis הסמוכות; (B) חשיפה תוך-ניתוחית המראה את מסלול הקיפול ונקודות ציון; (C) תמונת תקריב המגדירה את אורך הקיפול (L), הזווית (θ) ומיקום נקודת הקיפול (P). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

הליך ניתוח עפעפיים: סימונים טרום-ניתוחיים, חתך, תפרים של הגיד הקנתי המדיאלי, ריפוי לאחר הניתוח.
איור 2: תצלומים תוך-ניתוחיים שלב אחר שלב של קנתופלסטיה עם לסנש נסתר בצורת V משופרת, הכוללת סימון סטנדרטי בצורת V, קיפול של זרוע ה-MCT הקדמית וקיבוע. (A) תכנון חתך נסתר בצורת V לפני הניתוח עם נקודות ייחוס והעתקה קנתלית מדיאלית מתוכננת; (B) אישור נקודות ציון אנטומיות, סימטריה וציר הקיפול לפני החתך; (C) חתך וחשיפה של האזור הקנתלי המדיאלי, זיהוי הזרוע הקדמית של הגיד הקנתלי המדיאלי (MCT); (D) תמרון קיפול סטנדרטי של זרוע ה-MCT הקדמית, קיבוע של המבנה המקופל; (E) סידור מחדש של הלסנש וסגירת הפצע; (F) מראה מיד לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

שלבי ניתוח עפעפיים עם נקודות מתיחה, חתך ונקודות ייחוס אנטומיות בסביבה קלינית.
איור 3: תהליך עבודה לכימות תוך-ניתוחי של פרמטרי קיפול הגפה של ה-MCT הקדמי ומדידת זווית הקנתיקה המדיאלית: נקודות ייחוס, סטנדרטיזציה של המתיחה וגיאומטריית המדידה. (A) נקודות ייחוס המגדירות את זווית הקנתיקה המדיאלית (MCA), כולל נקודת הקנתיקה המדיאלית וקווי ייחוס של שולי העפעף העליון והתחתון; (B) כיוון מתיחה סטנדרטי להחלקת הקיפול; (C) מדידה תוך-ניתוחית של אורך הקיפול (L) ומיקום נקודת הקיפול (P); (D) תמונה תקריבה המראה את זווית הקיפול (θ) וגיאומטריית נקודת הקיבוע. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

ניתוח פרמטרי קיפול תוך-ניתוחיים: טבלת יחס סיכויים, גרפי הסתברות חזויה, תרשים עמודי חשיבות, גרף רגרסיית סיכון.
איור 4: גורמי סיכון בלתי תלויים לנסיגה של זווית הקנתי medial לאחר ניתוח: הערכות השפעה רב-משתנית של פרמטרי קיפול של זרוע ה-MCT הקדמית תוך-ניתוח ומשתנים נלווים בבסיס. (A) תרשים יער (forest plot) רב-משתני של יחסי סיכויים (ORs) מתוקננים עם רווחי סמך (CIs) של 95%; (B) עקומות מנה-תגובה עבור L, θ, ו-P; (C) דירוג חשיבות של מנבאים סטנדרטיים; (D) שיעורי נסיגה נצפים על פני רמות סיכון חזויה נמוכות/בינוניות/גבוהות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

עקומת ROC, גרף כיול, גרפים של ניתוח סטטיסטי על ביצועי המודל, מדדי תיקוף.
איור 5: ביצועי מודל הניבוי עבור נסיגה של הזווית הקנתילית המדיאלית לאחר 6 חודשים: אפליה, כיול ותיקוף פנימי. (A) עקומת מאפייני מקלט (ROC) עם שטח תחת העקומה (AUC) נראה ומרווח ברטחון (CI) של 95%; (B) גרף כיול עם נקודת חיתוך של כיול נראה, שיפוע ומדד Brier; (C) מדדים נראים ומדדים מתוקננים לאופטימיות; (D) ביצועי סיווג מבוססי סף בסף סיכון של 0.20. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

ניתוח עקומי החלטה עם תרשים תועלת נטו, סיווג סיכונים, גרפי עמודות של רגישות וסגוליות.
איור 6התועלת הקלינית של המודל שעבר תיקוף פנימי: ניתוח עקומת החלטה וסיווג סיכונים של הסתברות חזויה לנסיגה של הזווית הקנטלית המדיאלית לאחר 6 חודשים. (A) ניתוח עקומת החלטה; (B) שיעורי נסיגה נצפים לפי שכבת סיכון חזויה; (C) רגישות וסגוליות בסף של 0.20; (ד'(NRI) שיפור בסיווג מחדש נקי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

התאמת זווית הקנתיקה המדיאלית לפני ואחרי הניתוח; שינויים בצורת העין נותחו בדיאגרמה.
איור 7: מקרה מייצג המדגים נסיגה של זווית הקנתיקה המדיאלית לאחר ניתוח כדי פעם (canthoplasty) בשיטת flap מוסתר בצורת V משופרת. (A–D) תצלומי פנים מלאים ותצלומי תקריב סטנדרטיים שלפני ואחרי הניתוח, המשמשים להערכת זווית הקנתיקה המדיאלית (MCA) ומיקום נקודת הקנתיקה המדיאלית. במהלך המעקב, המקרה הראה נסיגה של 3.2° ב-MCA והסטה של 1.8 mm בנקודת הקנתיקה המדיאלית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים, אנטומיים וכירורגיים בסיסיים של קבוצת המחקר. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; ICD, מרחק בין-קנתי; MCA, זווית קנתיות מדיאלית. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: פרמטרים כמותיים של קיפול תוך-ניתוחי של הזרוע הקדמית של הגיד הקנתי המדיאלי (MCT) ומהימנות המדידה.קיצורים: ICC, מקדם מתאם תוך-מעמדי. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: הגדרה ושכיחות של נסיגה של הזווית הקנטלית המדיאלית לאחר ניתוח לאורך נקודות זמן של מעקב. קיצורים: IQR, טווח בין-רבעוני; MCA, זווית קנטלית מדיאלית. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 4: ניתוח חד-משתני של מדדי חיזוי מועמדים לנסיגת זווית הקנתי medial לאחר ניתוח.קיצורים: ICD, מרחק בין-קנתי; MCA, זווית הקנתי medial; OR, יחס סיכויים; CI, רווח בר-סמך.אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 5: מקדמי המודל הרב-משתני הסופי וגזירת מדד הסיכון לניבוי נסיגה של הזווית הקנתימדיאלית.קיצורים: CI, רווח בר סמך; OR, יחס סיכויים; MCA, זווית קנתימדיאלית. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 6: ביצועים חיזויים, כיול ותועלת קלינית של המודל (תיקוף פנימי). קיצורים: NRI, שיפור סיווג מחדש נקי; CI, רווח בר-סמך; PPV, ערך ניבוי חיובי; NPV, ערך ניבוי שלילי. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

דיון

מחקר זה מבסס סבב עבודה סטנדרטי למדידה תוך-ניתוחית לכימות קיפול הזרוע הקדמית של ה-MCT במהלך קנטופלסטיה בגישת flap concealed בצורת V משוכללת. הפרוטוקול משלב זיהוי הדיר בנקודות ציון אנטומיות הדיר, מתיחה מבוקרת, הערכה כמותית של גיאומטריית הקיפול ותיעוד מובנה של מאפייני הקיבוע. המודל הניבואי מהווה יישום משני של מדידות סטנדרטיות אלו ולא את התרומה המתודולוגית העיקרית של עבודה זו. שכיחות הנסיגה לאחר 6 חודשים הייתה 24.6% בקוהורט זה. תוצאות לאחר ניתוח שדווחו משתנות בין טכניקות כירורגיות שונות, כולל modified inverted L והליכים אחרים המבוססים על flap15–18; לכן, יש לפרש השוואות ישירות עם מחקרים קודמים בזהירות. נדרשים מחקרים השוואתיים עתידיים המשתמשים בהגדרות ובפרוטוקולי הערכה סטנדרטיים כדי להבין טוב יותר את הביצועים הקליניים של גישות אפיקנטופלסטיה שונות19. L קטן יותר, θ ו-P קטנים יותר, קיבוע גיד/רקמה רכה, מתח תפר נמוך, חומרה גבוהה יותר של קיפול אפיקנטלי, רקמה רכה עבה, MCA טרום-ניתוחי גדול יותר וזמן ניתוח ממושך היו קשורים לסיכון מוגבר. המודל שעבר ולידציה פנימית הפגין הבחנה וכיול סבירים בתוך קוהורט זה; עם זאת, התרומה המתודולוגית העיקרית של עבודה זו היא סבב העבודה הסטנדרטי וההדיר למדידה תוך-ניתוחית. השלבים הקריטיים ביותר הם צילום סטנדרטי, זיהוי מדויק של הזרוע הקדמית של ה-MCT, מתיחה הדירה במהלך המדידה, מדידה עקבית של L, θ ו-P, ותיעוד של מישור הקיבוע ודרגת מתח התפר. מכיוון שהליכים אלו דורשים זיהוי אנטומי מדויק ומניפולציה ידנית, הכשרה סטנדרטית של המנתח וכיול מבוסס-ייחוס חשובים לצמצום השונות התלויה במבצע. מחקרים רב-מרכזיים עתידיים צריכים לכלול הליכי הכשרה מובנים וקריטריונים למדידה סטנדרטית כדי לשפר את ההדירות בין מנתחים ומוסדות. שגיאות בכל אחד מהשלבים הללו עלולות להשפיע על מהימנות המדידה, הערכת התוצאות לאחר הניתוח ועל פרשנות הקשרים בין פרמטרים תוך-ניתוחיים ליציבות הכירורגית. אם נקודות הציון אינן נראות היטב, יש לחזור על הצילום או להמתין עם המדידה עד לתיקון בצקת, דימום או עיוות ממתיחה. אם L בצד שמאל וימין שונה ביותר מ-0.5 mm בקירוב או ש-θ שונה ביותר מ-2° בקירוב במקרים בילטרליים, יש לבדוק שוב את ציר הקיפול וכיוון המתיחה לפני הקיבוע. אם מופיעים הבהרה של הרקמה, עיוות של שולי העפעף או מתיחה של התעלה במהלך קשירת הקשר, יש להפחית את מתח התפר או להתאים את מישור הקיבוע. אם תצלומי המעקב אינם עקביים, יש לחזור על הדמיות תחת הגדרה סטנדרטית לפני סיווג הנסיגה. זו הייתה קוהורט של מרכז יחיד עם ולידציה פנימית בלבד; לכן, הכיול וביצועי הסף עשויים להשתנות במרכזים, מנתחים, אוכלוסיות חולים או סבבי עבודה של הדמיה אחרים. דירוג מתח התפר נותר חלקית סובייקטיבי למרות ההגדרות האופרטיביות, והפרוטוקול דורש היכרות מספיקה עם האנטומיה של הזווית המדיאלית של העין ועם נקודות הציון למדידה. זירוף נוסף, כולל מדידת כוח אובייקטיבית והכשרה רחבה יותר של המבצעים, עשוי להפחית עוד את השונות לפני אימוץ נרחב. הספים המוצעים לחומרת הנסיגה ולסיווג הסיכונים צריכים לעבור ולידציה חיצונית לפני שישמשו ככללי החלטה אוניברסליים. למרות שגיל מתקדם זוהה כגורם ניבוי עצמאי לנסיגת הזווית המדיאלית של העין לאחר הניתוח, המנגנון הבסיסי נותר לא ודאי. שינויים הקשורים לגיל בגמישות העור סביב העין, רמודלינג של קולגן ותמיכה של רקמה רכה בזווית המדיאלית עשויים לתרום לרמודלינג של הרקמה לאחר הניתוח. עם זאת, הסברים פוטנציאליים אלו נותרים היפותטיים מכיוון שמחקר זה לא העריך באופן ישיר שינויים אנטומיים או ביו-מכניים הקשורים לגיל. לכן, יש לפרש את הגיל כעת כסמן סיכון תצפיתי ולא כראיה למנגנון סיבתי, ונדרשים מחקרים אנטומיים וביו-מכניים נוספים כדי להבהיר קשר זה. באופן מעשי, פרוטוקול המדידה עשוי לספק גישה מובנית לתיעוד גיאומטריית הקיפול לפני הסגירה, שמירת רשומות תוך-ניתוחית, סיוע בביקורת לאחר ניתוח ותמיכה באיסוף נתונים סטנדרטי למחקרים רב-מרכזיים עתידיים. המקרה המייצג ממחיש כי הפרוטוקול נועד להקל על הערכה סטנדרטית של הגאומטריה התוך-ניתוחית ולא להגדיר קריטריונים מוחלטים להצלחה כירורגית. במקום להבטיח מניעה מדויקת של נסיגה בזמן אמת, יש להשתמש במודל כדי לתמוך במודעות לסיכון, להנחות את תכנון המעקב ולהגדיר היפותזות לולידציה רב-מרכזית. יישום עתידי של פרוטוקול זה צריך לתת עדיפות להכשרה סטנדרטית של המבצעים, זיהוי הדיר של נקודות ציון אנטומיות והליכי מדידה תוך-ניתוחית עקביים. הקמת חומרי ייחוס משותפים, קריטריונים לבקרת איכות ומסגרות ולידציה רב-מרכזיות יהיו חיוניים לצמצום השונות התלויה במבצע ולקביעת היכולת להכליל סבב עבודה זה על פני הגדרות כירורגיות שונות. לסיכום, מדידה תוך-ניתוחית סטנדרטית של קיפול הזרוע הקדמית של ה-MCT היא ישימה והדירה כאשר המתיחה, נקודות הציון ותיעוד הקיבוע מבוקרים. התרומה העיקרית של עבודה זו היא הפרוטוקול למדידה תוך-ניתוחית סטנדרטית של קיפול הזרוע הקדמית של ה-MCT. המודל שעבר ולידציה פנימית משמש כיישום מייצג של מדידות כמותיות אלו ומצביע על קשרים בין גיאומטריית הקיפול, אסטרטגיית הקיבוע ונסיגה של הזווית המדיאלית של העין לאחר 6 חודשים. ולידציה חיצונית נדרשת לפני יישום קליני רחב יותר.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים כספיים להצהיר עליהם. כלי שפה מבוסס בינה מלאכותית שימש אך ורק כדי לסייע בניסוח ובעריכה לשונית במהלך הכנת תיקון זה. לא נעשה שימוש בכלי בינה מלאכותית כדי להפיק, לשפר, לשחזר או לערוך כל תמונה קלינית או איור, או כדי להפיק או לנתח את נתוני המחקר. כל העדכונים נבדקו ואושרו על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה לכתב היד.

תודות

המחברים מביעים את תודתם הכנה למעבדה המרכזית של תיאנז'ין לתפקודי רשתית ומחלות רשתית ולבית החולים לעיניים של אוניברסיטת הרפואה של תיאנז''ין על תמיכתם הבסיסית לאורך מחקר זה. מחקר זה קיבל תמיכה כספית מתוכנית המחקר של ועדת החינוך של תיאנז''ין (מענק מס׳ 2025KJ030) ומפרויקט המעבדה המרכזית של תיאנז''ין לתפקודי רשתית ומחלות רשתית (מענק מס׳ 2021tjswmq003). אנו מודים מקרב לב גם ל-331 המטופלים שהשתתפו במחקר עקבב פרוספקטיבי זה. שיתוף הפעולה שלהם במהלך המדידות האינטרה-אופרטיביות ובמעקב הפוסט-אופרטיבי היה חיוני להשלמת מחקר פרוטוקול פרוספקטיבי זה. זמינות נתונים: מערך הנתונים שעבר דה-אידנטיפיקציה וחומרי העזר שנוצרו ונותחו במהלך המחקר הנוכחי זמינים לציבור במאגר Zenodo בכתובת: https://zenodo.org/records/20809460. כל התמונות שפורסמו הוכנו והוצגו בהתאם לדרישות האתיקה המוסדיות ולמדיניות כתב העת בנוגע לפרטיות המטופלים וסודיותם. תצלומי קליניקה מקוריים ורשומות מקור ברמת המטופל אינם משותפים לציבור בשל הגבלות פרטיות ואתיקה.

חומרים

מד-סרט דיגיטלי כירורגיMitutoyo Corporationסדרה 500מדידת אורך הקיפול תוך-ניתוחי (L) ומיקום נקודת הקיפול (P)
תוכנת ImageJNational Institutes of Health (NIH)גרסה 1.54מדידת זווית הקנתי הפנימית וקואורדינטות של נקודות סימן
תוכנת הסטטיסטיקה SPSSIBM Corporationגרסה 26.0רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית ובניית מודל חיזוי
מערכת מצלמה דיגיטלית סטנדרטיתCanon Inc.EOS 90Dהשגת תצלומי פרי-אופרטיביים סטנדרטיים
מד-זווית כירורגיShanghai Medical Instruments Co., Ltd.דרגה כירורגית סטנדרטיתמדידת זווית הקיפול תוך-ניתוחית (θ)

מקורות

  1. Nguyen A, Kwon B. Reconsideration of the epicanthus: Evolution of the eyelid and the devolutional concept of Asian blepharoplasty. Semin Plast Surg. 2015;29(3):171-183.
  2. Fatani DR, Alsuhaibani OS, Alsuhaibani AH. Cosmetic outcomes of epicanthoplasty for epicanthus tarsalis. Saudi J Ophthalmol. 2023;37(2):94-99.
  3. Wong CH, Hsieh MKH. Medial epicanthoplasty with the skin-redraping technique: Technical refinements for predictable outcomes. Plast Reconstr Surg. 2025;155(3):517e-522e.
  4. Wang B. A comparative retrospective analysis: Myocutaneous flap versus skin flap in V-Y medial epicanthal fold reconstruction. Front Surg. 2024;11:1335796.
  5. Fineide FA. Minimizing postoperative scars in epicanthoplasty: A concise review. J Cosmet Dermatol. 2025;24(12):e70603.
  6. Varghaei P, Abraham-Aggarwal K, Abraham MT, Ross A. Automated assessment of aesthetic outcomes in facial plastic surgery.2025 IEEE/CVF International Conference on Computer Vision Workshops (ICCVW), Honolulu, HI, USA. 2025;10.1109/ICCVW69036.2025.00102.
  7. Kailani Z, Kim L, Bierbrier J, Balas M. Artificial intelligence for surgical outcome prediction in glaucoma: A systematic review. Front Big Data. 2025;8:1605018.
  8. Elfanagely O, et al. Machine learning and surgical outcomes prediction: A systematic review. J Surg Res. 2021;264:405-419.
  9. Greenberg PB, Tseng VL, Wu WC, et al. Cataract surgery risk stratification models: A systematic review. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2025;263(5):1229-1238.
  10. Wang Y, Yuan Y, Pang L. Reconstruction of medial canthal ligament with autogenous fascia lata graft. J Craniofac Surg. 2023;34(6):e604-e607.
  11. Wang S, Li T, Liu H, Zhang D. The medial canthus fibrous band's impact on epicanthal fold severity and classification in Asians: Implications for epicanthoplasty. Aesthet Surg J. 2024;44(6):580-587.
  12. Zhao Y, Shi J, Ren B, Chen W. Asian epicanthoplasty by realigning the misaligned medial canthal corner with the anatomical medial canthus point through triangular incisions. Plast Reconstr Surg. 2025.
  13. Chen J, et al. The five-step medial epicanthoplasty: Simple and standardized. BMC Ophthalmol. 2025;25(1):292.
  14. Lian X, et al. Hierarchical attention transformer provides assistant suggestions for orbital rejuvenation surgery. Front Med. 2025;12:1532195.
  15. He Z, Zhang W, Yu X. Comparison of modified asymmetric inverse Z-plasty and Z-plasty in the correction of epicanthal folds. Aesthet Plast Surg. 2025;49:6259-6270.
  16. Long L, et al. Modified inverted "L" epicanthoplasty combined with incisional blepharoplasty for epicanthal folds and single eyelids: A clinical outcomes study. Am J Transl Res. 2025;17(3):2014-2022.
  17. Kim EC, et al. Structural and cosmetic outcomes of medial epicanthoplasty: An outcome study of three different techniques. Br J Plast Surg. 2015;68(10):1346-1351.
  18. Liu Y, Li M, Zhang Z, et al. Medial epicanthoplasty based on anatomic variations. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2012;65(10):e291-e297.
  19. Park H, Moon Y, Kim DS, Park SH. Medial epicanthal fold correction using a Y-W epicanthoplasty in Asian eyelids. J Craniofac Surg. 2024.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

flap VROC
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.