מעקב ארוך טווח אחר מנינגיומה חוזרת עם שינויים דינמיים בדרגה הפתולוגית וגרורות ריאה נדירות הוא בעל ערך להכוונת האבחנה הקלינית ואסטרטגיות הטיפול. מטופל זה עבר מספר קרניאוטומיות, טיפול ב-Gamma Knife ואבלציה של הריאה בתדר רדיו, עם תקופת מעקב של 18 שנים, דבר המספק ניסיון קליני לניהול מקיף של מנינגיומה.
דיווח מקרה
מנינגיומה תו-גולגולתית חוזרת נדירה עם דרגות היסטופתולוגיות משתנות וגרורות ריאתיות: דיווח על מקרה
במאמר זה
סיכום
תקציר
מנינגיומות הן בעיקר נאופלזמות תוך-גולגולתיות שפירות, כאשר גרורות מרוחקות חוץ-גולגולתיות מופיעות בפחות מ-1% מכלל המטופלים; גרורות ריאתיות מהוות סיבוך נדיר ביותר של התקדמות והישנות של מנינגיומה. אנו מתארים מטופל זכר בן 44 עם מנינגיומה תוך-גולגולתית שהחזרה באופן רצף והפגינה אבולוציה דינמית של הדרגה ההיסטופתולוגית, בשילוב עם נגעים גרורתיים ריאתיים דו-צדדיים סינכרוניים, אשר עקבנו אחריו במשך 18 שנים קליניות ללא תקדים. במהלך המעקב, המטופל עבר ארבעה ניתוחי קרניאוטומיה פתוחים, שני סבבים של רדיוכירורגיית Gamma Knife סטריאוטקטית, ביופסיית ריאה פרקוטנית מודרכת CT, ואבליציה ברדיו-פקוונסיה ריאתית פולשנית באופן מינימלי. ניטור נוירולוגי ורדיולוגי סדרתי לאחר ההתערבויות תיעד התאוששות תפקודית חיובית: מדד Glasgow Coma Scale (GCS) סופי = 15 ומדד Modified Rankin Scale (mRS) = 1 במעקב האחרון, עם היעלמות מלאה של חולשת הגפה התחתונה השמאלית הראשונית ובקרה יציבה הן של הגידול התוך-גולגולתי השארי הקשור לסינוס והן של כל הפיתולים הגרורתיים בריאות, ללא הופעת גרורות סיסטמיות חדשות. קוהורט קליני זה מהעולם האמיתי, שנמשך זמן רב, מדגיש את הצורך הקריטי בסריקת דימות סיסטמית של כל הגוף ובמעקב תקופתי סטנדרטי לכל החיים עבור מנינגיומות עם פלישה לסינוס סגיטלי עליון ושדרוג פתולוגי פרוגרסיבי, כדי לאפשר זיהוי מוקדם של גרורות ריאתיות מרוחקות נסתרות ולגבש משטרי טיפול משולבים של ניתוח-קרינה-אבליציה המותאמים אישית עבור מנינגיומות חוזרות בסיכון גבוה.
מבוא
מנינגיומה (Meningioma), שנובעת מתאי אפיתל של העכביש (arachnoid epithelial cells), היא הגידול התוך-גולגולתי השני השכיח ביותר, והיא מהווה 20%–30% מהנאופלזמות התוך-גולגולתיות1. רובם שפירים (דירוג 1 לפי ארגון הבריאות העולמי, WHO), בעוד שתתי-סוגים אטיפיים (דירוג 2) ואנפלסטיים (דירוג 3) מהווים 2%–10%2. הגידול פוגע בעיקר במבוגרים מעל גיל 45 והוא נדיר בילדים3. על פי סיווג ה-WHO משנת 2021, מנינגיומות מדורגות מ-1 עד 3 בהתבסס על מאפיינים היסטופתולוגיים, כאשר הדירוג עולה עם הגברת האגרסיביות4,5. גידולים מופיעים בדרך כלל בקמירות המוח (cerebral convexity) ובמחיצת המוח (falx cerebri), ולעיתים רחוקות בחדרי המוח או במרווח האפידורלי6.
גרורות רחוקות של מנינגיומה הן נדירות, עם שכיחות כוללת של < 1%; השיעור עולה ל-2% עבור גידולים בדרגה 2 וכמעט ל-9% עבור גידולים בדרגה 3, כאשר הריאות, הכבד, קשרי הלימפה והעצמות הם אתרי גרורות שכיחים7,8. מנינגיומה תוך-גולגולתית ראשונית עם גרורות ריאתיות מדווחת לעיתים רחוקות בפרקטיקה הקלינית. מאמר זה מדווח על מקרה של מנינגיומות תוך-גולגולתיות חוזרות ומרובות עם שינויים דינמיים בדרגה הפתולוגית וגרורות ריאתיות, אשר עקבנו אחריו במשך 18 שנים. על ידי סיכום הביטויים הקליניים, מאפייני הדימות, המאפיינים הפתולוגיים, תהליך הטיפול והפרוגנוזה של מקרה זה, אנו שואפים לשפר את הזיהוי הקליני ואת רמת הניהול המקיף של מחלה נדירה זו.
אתגרים אבחנתיים וטיפוליים נותרים עבור מנינגיומה גרורתית: נגעים גרורתיים ריאתיים נסתרים הם בדרך כלל א-סימפטומטיים בשלב מוקדם וללא ביטויים נשימתיים טיפוסיים כגון שיעול או המופטוזיס, דבר המוביל לאבחנה שהוחמצה ללא דימות שגרתי של בית החזה וכל הגוף; הישנות תוך-גולגולתית חוזרת בשילוב עם חדירה לסינוסים ורידיים הופכת כריתה כירורגית גסית מלאה לבלתי אפשרית, ועד היום לא קיים פרוטוקול כימותרפיה סיסטמית סטנדרטי ואוניברסלי למנינגיומה מפושטת. דיווח זה מפרט מקרה של מנינגיומה חוזרת רצפית במשך 18 שנים, המאופיינת בעלייה פתולוגית פרוגרסיבית בדרגת הממאירות ובגרורות ריאתיות שהתגלו במקרה. באמצעות סיכום שיטתי של הביטוי הקליני, מאפייני דימות רב-מודאלי, אבולוציה פתולוגית דינמית, קבלת החלטות טיפוליות בשלבים ותחזית הישרדות לטווח ארוך, אנו שואפים להגביר את המודעות הקלינית הגלובלית ואת הניהול המקיף והסטנדרטי של תת-סוג נדיר זה של מנינגיומה גרורתית.
הצגת מקרה
גבר סיני (Han) בן 44 אושפז במרץ 2020 עם היסטוריה של 18 שנים של מנינגיומה תו-גולגולתית חוזרת והיסטוריה של חודשיים של חולשה פרוגרסיבית בגפה התחתונה השמאלית. לא היו לו יתר לחץ דם, סוכרת, היסטוריה של עישון, שימוש מופרז באלכוהול או היסטוריה משפחתית של גידולים. המטופל עבר את הקרניאוטומיה הראשונה שלו בבית החולים Xuanwu בבייג'ינג בשנת 2003 עבור מנינגיומה פראפלקסינית פרונטלית ימנית ענקית, ובדיקה היסטופתולוגית איששה מנינגיומה אנפלסטית פפילרית (WHO Grade 3). בשנת 2011, הוא עבר קרניאוטומיה שנייה בבית החולים Tiantan בבייג'ינג עקב חזרה מקומית של הגידול, כאשר הפתולוגיה הדגימה מנינגיומה אטיפית (WHO Grade 2). לאחר מכן בוצעו שני סבבים של רדיוכירורגיה בשיטת Gamma Knife בשנים 2013 ו-2018 עבור גידול שיורי. בשנת 2014, בוצעה קרניאוטומיה שלישית עקב מנינגיומה פראסינוסית חוזרת ופרוגרסיבית, ובדיקה פתולוגית איששה שוב מנינגיומה אטיפית (WHO Grade 2). עם האשפוז הנוכחי בשנת 2020, עבר המטופל קרניאוטומיה רביעית עבור נגע מסותי תו-גולגולתי פרוגרסיבי, שהגיע לכריתה בדרגת Simpson Grade 2. בבדיקה, המטופל היה ער לחלוטין (GCS 15). כוח השרירים בגפה התחתונה השמאלית היה IV+, כוח פרוקסימלי בגפה התחתונה הימנית V−, וכוח דיסטלי IV, בדירוג לפי סולם ה-Medical Research Council (MRC). בדיקת אצבע-אף שמאלית הייתה לא יציבה, וההליכה הייתה אטקסית. MRI של הגולגולת עם חומר ניגוד הראה מסה פראפלקסינית פריאטלית-אוקסיפיטלית מוגדלת עם סטייה של קו האמצע שמאלה. CT חזה הדגים מנודולים ריאתיים בילטרליים מרובים. ביופסיית ריאה מודרכת CT איששה היסטופתולוגית מנינגיומה גרורתית (EMA+, Vim+, Ki-67 ≈1%). פתולוגיה תו-גולגולתית הראתה מנינגיומה אטיפית חוזרת. המטופל אובחן עם מנינגיומה פראפלקסינית פריאטלית-אוקסיפיטלית בילטרלית עם גרורות ריאתיות, אנמיה מתונה והיפופרוטאינמיה.
אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול
האבחנה התבססה על היסטוריה קלינית, MRI של הגולגולת עם חומר ניגוד, CT של הגולגולת וחזה, אנגיוגרפיה מוחית, בדיקה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימיה. דגימות תוך-גולגולתיות וריאתיות נותחו כדי לאשר מנינגיומה ולשלול סרטן ריאה ראשוני או גרורות אחרות.
אבחנות מבדלות ושלילה
האבחנה המבדלת העיקרית שנשקלה הייתה גרורות תוך-גולגולתיות מממאירות ראשונית של הריאות. ב-MRI גולגולת עם חומר ניגוד לא נצפו ביטויים דימותיים טיפוסיים של סרטן ריאות עם גרורות תוך-גולגולתיות, מה ששלל אפשרות זו. בשילוב עם התייעצות רב-תחומית עם צוות כירורגיית החזה, עלה חשד גבוה כי המגורים הריאתיים המרובים הם נגעים ממאירים, הדורשים אישור פתולוגי נוסף.
הנימוקים לבדיקות האבחנתיות העיקריות
בוצע MRI גולגולת עם חומר ניגוד כדי להעריך את גודל הגידול, היצמדות לדורה (dural adhesion), פלישה לגולגולת ולסינוס הסגיטלי העליון, וכן את הסטת קו האמצע, נתונים ששימשו להנחיית התכנון הכירורגי. CT חזה שימש לסריקה מערכתית כדי לאפיין קשריות ריאה דו-צדדיות. בוצעה ביופסיית ריאה פרקוטנית בהנחיית CT כדי להשיג דגימות רקמה לבדיקה היסטופתולוגית, שהיאe gold standard לאישור טיבם של הנגעים בריאות וזיהוי מקור הגידול.
המשטר הטיפולי הסופי כלל כריתה מיקרו-כירורגית של מנינגיומה תוך-גולגולית חוזרת כדי להשיג כריתה בטוחה מקסימלית (Simpson grade 2). עבור גידול שירי בתוך הסינוס הסגיטלי העליון, תוכננה רדיותרפיה עזר משולבת. אבלציה באמצעות גלי רדיו בהנחיית CT בוצעה עבור קשרי גרורות ריאתיים. לאחר הניתוח נקבעו הערכות נוירולוגיות קבועות לטווח ארוך ומעקב דימות סדרתי. הטיפול לאחר הניתוח כלל מניעת פרכוסים, טיפול המוסטטי ותמיכה תזונתית. MRI קרניאלי ו-CT חזה סדרתיים נקבעו כדי לנטר באופן דינמי חזרה של הגידול וגרורות רחוקות.
פרוטוקול
דו"ח מקרה זה של מטופל בודד נבחן על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים העירוני של Taizhou (מספר אישור LWSL202500293), אשר העניקה פטור מדרישות של סקירה אתית פורמלית. הסכמה מדעת בכתב לפרסום דו"ח מקרה זה וכל התמונות הנלוות לו התקבלה מהמטופל.
1. הערכה טרום-ניתוחית ואיסוף נתונים קליניים
- נאספו נתונים קליניים מפורטים, הכוללים דמוגרפיה, היסטוריה רפואית, תסמינים נוירולוגיים, ממצאי דימות, תוצאות פתולוגיות, רישומי טיפול ונתוני מעקב. בוצעו בדיקות מעבדה שגרתיות ודימות מערכתי להערכת המצב הכללי ומצב הגלישה הגרורתית.
2. בדיקת דימות
- MRI גולגולת עם חומר ניגוד: לסריקה שגרתית וסריקה עם חומר ניגוד נעשה שימוש בסורק MRI עם מוליכות-על של 3.0T.
- DSA מוחי: להערכת אספקת הדם לגידול ופלישה לסינוסים ורידיים.
- CT חזה עם חומר ניגוד: לגילוי ואיתור נגעים ריאתיים נעשה שימוש בסורק CT ספירלי בעל 64 פרוסות.
- CT חזה: המטופלים הונחו בשכיבה על הגב עם זרועות מורמות. לסריקה רגילה לגילוי המיקום, המספר והגודל של קשריות ריאתיות נעשה שימוש בסורק CT ספירלי בעל 64 פרוסות. הקשרית הגדולה ביותר באונה התחתונה השמאלית הייתה בקוטר של כ-1.8 cm.
3. ביופסיה של הריאה תחת הנחיית CT
- מיקום המטופל: המטופל הונח בתנוחת שכיבה חצי-צדית על שולחן ה-CT.
- הכנה מקומית: לאחר לוקליזציה ב-CT, סומן אתר הדקירה האופטימלי בעור. העור חוטר לחיטוי באמצעות יודופור, והונחו סדיני סטריליזציה.
- הרדמה: ניתןה הרדמה מקומית מהעור ועד לפלורה באמצעות lidocaine 2%.
- ביצוע הביופסיה: מחט ביופסיה הוכנסה דרך העור אל תוך הקשרית הריאתית המטרה תחת הנחיית CT בזמן אמת. דגימות רקמה מרובות נלקחו באמצעות תנועת חיתוך.
- טיפול לאחר הפרוצדורה: כל הדגימות שנלקחו נשלחו לבדיקה היסטופתולוגית. אתר הדקירה נלחץ וחושב כדי למנוע דימום ופנאומותורקס.
4. בדיקה פתולוגית
דגימות כירורגיות קובעו ב-4% paraformaldehyde, נטמנו בפרפין, נחתכו ונצבעו ב-hematoxylin and eosin (HE). צביעה אימונוהיסטוכימית בוצעה עבור EMA, Vimentin, Ki-67 ומדדים אחרים כדי לאשר את האבחנה ואת מקור הגידול.
5. קרניאוטומיה למנינגיומה חוזרת
- מיקום המטופל והרדמה
הודרמה הרדמה כללית דרך צינור קנה נשימה (endotracheal anesthesia). המטופל הוצב בתנוחה שכיבה צדית שמאלית, והראש קובע באמצעות תסמיך גולגולת תלת-נקודתי והוטה מעט כלפי מטה כדי לחשוף באופן מלא את האזור הפריאטו-אוקסיפיטלי הימני. - גישה כירורגית וחתך
תוכנן חתך קרקפת בצורת פרסה החוצה את קו האמצע כדי להגן על אספקת הדם של החתך הכירורגי הקודם. כל שכבות הקרקפת נחתכו, והflap השרירי-עורי הוקפץ שמאלה כדי לחשוף את הגולגולת הפריאטו-אוקסיפיטלית הדו-צדית. פתחי עצם כירורגיים קודמים, חורי גולגולת ונקילי גולגולת היו גלויים, כאשר רקמת גידול פלשה לגולגולת. ארבעה חורי גולגולת נוספים נקדחו באמצעות מקדח במהירות גבוהה, ופתח העצם הופרד באמצעות כלי חריטה (milling cutter). פתח העצם הוסר בזהירות עקב הידבקות הדוקה לקשיה הערה (dura mater). גודל חלון העצם הסופי היה בערך 8 cm × 10 cm. - כריתת גידול תוך-ניתוחית
- דגימה קטנה של רקמת גידול נלקחה לבדיקת נתח קפוא תוך-ניתוחית, שאישרה מנינגיומה.
- הקשיה הערה הוגבהה, ובוצע חתך כוכבי סביב הגידול. הגידול היה הדבוק הדוקה לקשיה הערה ונכרת בחלקים. הגבול בין הגידול למוח היה ברור ללא קפסולה מלאה.
- גידול עמוק פלש לסינוס המוח (cerebral falx) והתרחב לצד הנגדי. הגידול, יחד עם סינוס המוח המעורב, נכרת במלואו. רקמת גידול שמילאה את שארית הסינוס הסגיטלי העליון פונתה, והשורש האחורי של הסינוס הסגיטלי העליון תוקן כירורגית. שתי חללי ציסטה סמוכים לסינוס המוח שמולאו בנוזל צהוב חיוור הוסרו בו-זמנית.
- דרגת כריתה: הושגה כריתת גידול מקסימלית ובטוחה. הקשיה הערה וסינוס המוח הפלופים הוסרו חלקית ונצרבו. שאריות גידול המוגבלות לסינוס הסגיטלי העליון נשמרו לטיפול בקרינה בהמשך, שכן כריתה רדיקלית הייתה מובילה לדימום ורידי קטלני.
- סגירת הפצע
השתמשו בקשיה ערה מלאכותית ללא תפרים כדי לתקן את הפגם הדורלי. נקז בלחץ שלילי הונח מתחת לקשיה הערה. הפלטה הפנימית של פתח העצם שפלשה אליה הגידול פולשה באמצעות מקדח. פתח העצם קובע בחוזקה באמצעות שלוש מערכות חיבור מטיטניום.
6. רדיוכירורגיה באמצעות סכין גמא (Gamma knife)
שני מפגשים של טיפול ב-Gamma Knife בוצעו בשנת 2013 ובשנת 2018 בבית חולים חיצוני. פרמטרי הציוד ופרוטוקולי הטיפול המפורטים לא היו זמינים. טיפול זה ניתן עבור גידול תוך-גולגולתי שארית לאחר ניתוח.
7. אבלציה ברדיו-פקוונסי של הריאה בהנחיית CT
אבלציה בריפוי רדיו (radiofrequency ablation) ריאתית עבור קשרי גרורות בוצעה בבית חולים חיצוני. בשל מגבלות בנתונים, לא ניתן היה לספק קריטריונים מפורטים לבחירת הנגעים, את זרימת העבודה האופרטיבית ואת נקודות הסיום של הטיפול. טיפול זעיר-פולשני זה שימש לשליטה בנגעי גרורות ריאתיים פרוגרסיביים.
8. ניהול פוסט-אופרטיבי ומעקב ארוך טווח
- ניהול פוסט-אופרטיבי באשפוז
- לאחר הקרניאוטומיה ניתן טיפול שגרתי בתרופות המוסטטיות, סוכנים אנטי-דלקתיים ומניעה אנטי-אפילפטית. ניתן תמיכה תזונתית לתיקון אנמיה והיפואלבומינמיה טרום-ניתוחית. הסימנים החיוניים והתפקוד הנוירולוגי נוטרו באופן רציף.
- נפח הניקוז ומצב הפצע נוטרו מקרוב כדי למנוע דימום תוך-גולגולתי, בצקת מוחית וזיהום באתר הניתוח.
- לוח זמנים למעקב ארוך טווח
הערכה של התפקוד הנוירולוגי, MRI של הגולגולת ו-CT של החזה בוצעו מדי 3–6 חודשים במהלך 5 השנים הראשונות לאחר הניתוח האחרון, ולאחר מכן הותאם המרווח ל-6–12 חודשים למעקב לכל החיים, על מנת לזהות בזמן הישנות תוך-גולגולית וגרורות מרוחקות חדשות.
תוצאות
המטופל השלים סך של 18 שנים של מעקב רציף. לאחר הניתוח, התפקוד הנוירולוגי השתקם באופן משביע רצון, עם ציון של 15 במדד Glasgow Coma Scale (GCS) וציון של 1 במדד Modified Rankin Scale (mRS) בהערכה האחרונה. המטופל נותר ללא תסמינים בפעילויות היומיום, ללא כאבי ראש, בצקת מוחית או הפרעה תפקודית בגפיים.
איור 1 מציג את מאפייני הדימות של הגידול הראשוני ואת השינויים לאחר הניתוח בעקבות הקרניאוטומיה הראשונה: הגומש הראשוני היה מנינגיומה אקסטרה-אקסיאלית גדולה הסמוכה ל-falx cerebri הפרונטלי הימני עם פלישה לסינוס הסגיטלי העליון; אנגiוגרפיה בשיטת חיסור דיגיטלי אישרה אספקה דמית עשירה של הגידול, ודימות מעקב שלוש שנים לאחר הניתוח הראה כריתה מלאה של הגידול ללא הישנות מקומית.
איור 2 מציג תוצאות דימות ופתולוגיה מהקראניוטומיה הרביעית. MRI של הגולגולת זיהה גידול חוזר הפולש לסינוס סגיטלי עליון (superior sagittal sinus), ו-CT של החזה חשף מספר מוקדי ריאה דו-צדדיים המעוררים חשד לגרורות. צביעה היסטופתולוגית הדגימה אטיפיה תאית העולה בקשרי עם מנינגיומה אטיפית (WHO Grade 2). דימות לאחר הניתוח אישר שארית גידול קטנה בתוך הסינוס סגיטלי עליון.
איור 3 מתעד ממצאי דימות לפני אבלציה ברדיו-תדירות (radiofrequency ablation) של הריאה. ב-MRI של הגולגולת נצפו מספר קשריים תוך-גולגולתיים הממוקמים על בסיס ה-falx. CT של החזה מיקם באופן ברור את הקשרית הגדולה ביותר מהגרים באונה השמאלית התחתונה, אשר נבחרה לאבלציה מונחית CT.
טבלה 1 מסכמת את ציר הזמן הקליני המלא, את כל ההליכים הכירורגיים והפרוצדורות הפולשניות, ואת דרגות ההיסטופתולוגיה הדינמיות לאורך 18 שנות מעקב. הגומולה הראתה שינויים פתולוגיים דינמיים מדרגה 3 לפי סיווג ה-WHO בהופעה הראשונה לנגעים חוזרים בדרגה 2 לפי סיווג ה-WHO, ונגעים ריאתיים אושרו כמינגיומה גרורתית בדרגה 2 לפי סיווג ה-WHO.
מעקב ארוך טווח אישר שליטה יציבה בנגעים שאריתיים תוך-גולגולתיים ובקשרי גרורות ריאתיים. לא זוהו גרורות מרוחקות חדשות במהלך כל תקופת המעקב. ממצאי דימות ופתולוגיה מייצגים מוצגים ב- איור 1, איור 2, איור 3ו-, ו- טבלה 1.
איור 1. דימות קרניאלי ומעקב ארוך טווח לאחר הקרניאוטומיה הראשונה. (A–C) דימות תהודה מגנטית (MRI) T1-weighted עם חומר ניגוד מדגים מסה חוץ-אקסיאלית בעלת הגברה אינטנסיבית, בגודל של כ-7 cm, הסמוכה ל-falx cerebri הפרונטלי הימני, עם בסיס דוראלי רחב וסימן "זנב קרומי" (meningeal tail sign) בולט; המסה פולשת לסינוס הסגיטלי העליון. (D) אנגיוגרפיה דיגיטלית בשיטת חיסור (DSA) מראה blush של גידול והיפר-וסקולריות המסופקת על ידי ענפים קרומיים. (E, F) MRI עם חומר ניגוד שלוש שנים לאחר הניתוח מגלה כריתה מלאה ללא עדות להישנות מקומית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. דימות והיסטופתולוגיה לאחר הקרניאוטומיה הרביעית. (A–B) דימות תהודה מגנטית (MRI) עם חומר ניגוד המראה מסה פריאטו-אוקסיפיטלית עם פלישה לסינוס הסגיטלי העליון. (C) CT של החזה המראה מספר נגעים בעלי צפיפות גבוהה ובמראה מוכתם בשתי הריאות. (D) צביעת Hematoxylin and Eosin (HE) (×400) המראה יחס גרעין-ציטופלזמה מוגבר, אטיפיה תאית קלה עד מתונה והיאלניזציה וסקולרית. סרגל קנה מידה: 50 µm. (E, F) MRI פוסט-אופרטיבי לאחר 3 חודשים המדגים שארית גידול בתוך הסינוס הסגיטלי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3דימות במהלך אבלציה ברדיו-תדירות של הריאה. (א–ג(MRI עםהדגשה המראה מודולים אי-סדירים מרובים הממוקמים ב-falx עם גבולות לא ברורים, הסמוכים לסינוס הסגיטלי העליון. (Dבדיקת CT חזה במישור קורונלי (חלון מדיאסטינום) מאשרת קיומם של קשריות ריאה בילטרליות מרובות; הנגע הגדול ביותר באונה התחתונה השמאלית מראה צפיפות של רקמה רכה, שוליים חלקים והיעדר חלליות (cavitation), ממצאים התואמים למנינגיומה גרורתית.ה, ו(בדיקת CT חזה בחתך אקסיאלי (חלון ריאה) ממקמת את הפסולת המטרה בסגמנט בסיסלי קדמי של האונה התחתונה השמאלית, אשר נבחרה לאבלציה בגלי רדיו (RFA) בהנחיית CT. MRI: דימות בתהודה מגנטית; CT: טומוגרפיה ממוחשבת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| נקודת זמן | אירוע קליני | אבחנה פתולוגית | דרגת WHO |
| 2003 | קרניאוטומיה ראשונה (מנינגיומה פאראפלקסינית פרונטלית ימנית) | מנינגיומה פפילרית | 3 |
| 2011 | קרניאוטומיה שנייה בשל חזרה של המחלה | מנינגיומה אטיפית | 2 |
| 2013 | ניתוח רדיואו-כירורגי ראשון בשיטת Gamma Knife | גידול שארי | - |
| 2014 | קרניאוטומיה שלישית בשל חזרה של המחלה | מנינגיומה אטיפית | 2 |
| 2018 | ניתוח רדיואו-כירורגי שני בשיטת Gamma Knife | גידול שארי | - |
| 2020 | אשפוז; בדיקות דימות הראו התקדמות הגידול ומפוקדים ריאתיים | - | - |
| 2020 | קרניאוטומיה רביעית (מנינגיומה פאראפלקסינית פריאטו-אוקסיפיטלית; כריתה בדרגת סימפסון 2) | מנינגיומה אטיפית | 2 |
| 2020 | ביופסיית ריאה מודרכת CT | מנינגיומה מטאסטטית | - |
| 2020 | אבלציה בתדר רדיו של גרורות ריאתיות | - | - |
| מעקב אחרון | גרורות ריאתיות יציבות; תפקוד נוירולוגי תקין | - | - |
טבלה 1: סיכום של המהלך הקליני, הטיפולים וממצאי הפתולוגיה. הטבלה מפרטת את האירועים הקליניים הכרונולוגיים, הטיפולים, האבחנות הפתולוגיות, דרגות ה-WHO (במידה ורלוונטי) ותוצאות המעקב.
דיון
מנינגיומה היא נאופלזמה איטית הצמיחה הממוקמת מחוץ לציר המוח (extra-axial) ומבוססת על הקרומיים (dural-based), עם קצב צמיחה שנתי של <1 cm1. מנינגיומות ממאירות בדרגה 3 לפי סיווג ה-WHO מהוות כ-1% מהמקרים ועשויות להופיע de novo או להתפתח מגידולים בדרגה נמוכה יותר9. גרורות מרוחקות של מנינגיומה הן נדירות, עם שכיחות כוללת של <1%, והריאה היא האתר הגרורי השכיח ביותר1.
למקרה זה מספר מאפיינים קליניים ייחודיים. המעקב הרציף שנמשך 18 שנים הוא נדיר בדיווחים דומים ומשקף באופן מלא את המהלך הטבעי ואת התגובה לטיפול של מנינגיומה גרורתית חוזרת. הגידול הראה שינויים דינמיים ברורים בדרגה הפתולוגית מדרגה 3 של WHO לדרגה 2 במהלך מספר הישנות, מה שממחיש את ההטרוגניות והאבולוציה הדינמית של המנינגיומה. גרורות ריאה התגלו באופן מקרי בבדיקות דימות שגרתיות ללא תסמינים נשימתיים, דבר המדגיש את הערך של סריקת גוף מלא למנינגיומה חוזרת. הגידול פלש שוב ושוב לסינוס הסגיטלי העליון, דבר הקשור קשר הדוק לגרורות המטוגניות ולהישנות מקומית.
המנגנון העיקרי של גרורות מרוחקות של מנינגיומה הוא הפצה המטוגנית דרך מערכת הוורידים. הגידול פולש לסינוס הסגיטלי העליון ולמבנים ורידיים אחרים, ותאי גידול נכנסים למחזור הדם המערכתי דרך רשת הוורידים של חוליות השדרה ומחזור הדם הריאתי, מה שמוביל לגרורות ריאתיות10. בנוסף, ניתוחים חוזרים עשויים להגביר את הסיכון לשילוח תאי גידול ולגרורות. שינויים גנטיים, כולל מוטציה ב-NF2 ומחיקות כרומוזומליות (1p, 9p, 22q), דווחו בספרות קודמת כמתואמים עם גרורות של מנינגיומה, ומחיקות כרומוזומליות כגון 9p, 1p ו-22q קשורות אף הן להיווצרות גרורות11.
מדד השגשוג (proliferation index) של Ki-67 בנגעים תוך-גולגולתיים ראשוניים הוא כ-10%, בעוד שבנגעים גרורתיים ריאתיים הוא כ-1% בלבד, דבר המצביע על כך שפעילות השגשוג של תאי הגידול הגרורתיים פחותה, דבר שעשוי להיות קשור לצמיחה האיטית של הנגעים הגרורתיים ולפרוגנוזה קלינית טובה. EMA ו-Vimentin חיוביים הן בנגעים ראשוניים והן בנגעים גרורתיים, מה שעולה בקנה אחד עם האימונופנוטיפ של מנינגיומה ומסייע באישור מקורם של הגידולים הגרורתיים.
בכל הנוגע לאסטרטגיית הטיפול, כריתה מיקרו-כירורגית נותרת הבחירה הראשונה עבור מנינגיומות תוך-גולגולתיות חוזרות עם אפקט מסה. כריתה מלאה היא קשה במקרים של גידולים הפולשים לסינוסים ורידיים, ולכן נדרשת רדיותרפיה משלימה. רדיוכירורגיה סטריאוטקטית באמצעות Gamma Knife מתאימה לנגעים קטנים שנותרו או חזרו, ומספקת שליטה יעילה בגידול עם טראומה מינימלית. עבור אוליגומטסטזות ריאתיות ללא תסמינים, אבלציה ברדיו-תדר (RFA) היא אפשרות פולשנית באופן מינימלי, בטוחה ויעילה, הנמנעת מהתחלואה הכרוכה בטורקוטומיה12,13. נכון להיום, אין כימותרפיה סטנדרטית למנינגיומה גרורתית. למטופל זה לא ניתן טיפול סיסטמי.
ניתן להסיק מספר תובנות קליניות ממקרה זה. מנינגיומות עם פלישה לסינוס ורידי, דרגה פתולוגית גבוהה והישנותים מרובות דורשות מעקב דימות ארוך טווח של כל הגוף לצורך זיהוי מוקדם של גרורות רחוקות. הדרגה הפתולוגית של מנינגיומה חוזרת עשויה להשתנות באופן דינמי, ולכן נדרשת הערכה פתולוגית חוזרת לאחר הניתוח כדי להנחות את הטיפול הבא. גישות זעיר-פולשניות כגון Gamma Knife ואבליציה בתדר רדיו הן בטוחות ויעילות עבור מנינגיומה גרורתית חוזרת ויכולות לשפר את איכות חיי המטופל. מעקב ארוך טווח הוא קריטי להערכה פרוגנוסטית, ויש צורך במחקרים קליניים רחבים יותר כדי לבסס פרוטוקולים אבחנתיים וטיפוליים סטנדרטיים. לדיווח זה על מקרה בודד יש מגבלות מובנות, אך ניסיון הניהול בן ה-18 שנים מספק סימוכין קליניים בעל ערך עבור מנינגיומה גרורתית חוזרת.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי מחלקת הבריאות של מחוז Zhejiang (2022KY1399) ותוכנית המדע והטכנולוגיה של לשכת המדע והטכנולוגיה של Jiaojiang (112079).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סורק MRI 3.0T | Siemens Healthcare | / | MAGNETOM Skyra 3.0T |
| סורק CT בעל 64 פרוסות | GE Healthcare | / | LightSpeed VCT 64 |
| מכונת DSA | Philips Healthcare | FD20 | |
| נוגדן EMA | Dako Agilent | M0613 | |
| מערכת Gamma Knife | Elekta AB | / | Leksell Gamma Knife Perfexion |
| ערכה לצביעת HE | Solarbio | G1120 | |
| נוגדן Ki-67 | Dako Agilent | M7240 | |
| מערכת לאבלאציה בתדרי רדיו | AngioDynamics Inc. | RITA 1500X | |
| נוגדן Vimentin | Dako Agilent | M0725 |
מקורות
- Buerki RA, et al. An overview of meningiomas. Future Oncol. 2018;14(21):2161-2177.
- Ogasawara C, Philbrick BD, Adamson DC. Meningioma: A Review of Epidemiology, Pathology, Diagnosis, Treatment, and Future Directions. Biomedicines. 2021;9(3):319.
- Zhao L, et al. An Overview of Managements in Meningiomas. Front Oncol. 2020;10:1523.
- Yarabarla V, et al. Intracranial meningiomas: an update of the 2021 World Health Organization classifications and review of management with a focus on radiation therapy. Front Oncol. 2023;13:1137849.
- Splavski B, Hadzic E, Bagic I, Vrtaric V, Splavski B Jr. Simple Tumor Localization Scale for Estimating Management Outcome of Intracranial Meningioma. World Neurosurg. 2017;104:876-882.
- Huang WQ. Neurotumor Pathology. 2nd ed. Beijing: Military Medical Science Press; 2000:96-97.
- Beutler BD, et al. Metastatic meningioma: Case report of a WHO grade I meningioma with liver metastases and review of the literature. Radiol Case Rep. 2019;15(2):110-116.
- Furtner J, et al. Noninvasive Differentiation of Meningiomas and Dural Metastases Using Intumoral Vascularity Obtained by Arterial Spin Labeling. Clin Neuroradiol. 2020;30(3):599-605.
- Fountain DM, Young AMH, Santarius T. Malignant meningiomas. Handb Clin Neurol. 2020;170:245-250.
- Schwock J, Mirham L, Ghorab Z. Cytology of Extraneural Metastases of Nonhematolymphoid Primary Central Nervous System Tumors: Six Cases with Histopathological Correlation and Literature Update. Acta Cytol. 2021;65(6):529-540.
- Suppiah S, et al. International Consortium on Meningiomas. Molecular and translational advances in meningiomas. Neuro Oncol. 2019;21(Suppl 1):i4-i17.
- Nigim F, et al. Emerging Medical Treatments for Meningioma in the Molecular Era. Biomedicines. 2018;6(3):86.
- Takeda H, et al. Antitumor activity of gemcitabine against high-grade meningioma in vitro and in vivo. Oncotarget. 2017;8(53):90996-91008.
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה