מאמר שיטה

היתוך בין-חוליי מותני טרנספורמינלי בשיטת Wiltse השומר על השרירים: מדריך טכני לגישה פאראספינלית משופרת

12 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71429

⸱

1 באוקטובר 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Outcomes Based Orthopaedic Research, The Steadman Philippon Research Institute, 2The Steadman Clinic, 3University of California San Diego

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מדגים את שיטת ה-Wiltse Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (W-TLIF) המבצעית, גישה פאראספינלית חוסכת שרירים הממזערת את הפגיעה ברקמות רכות תוך השגת דה-קומפרסיה והיתוך של חומליות המותניים.

תקציר

שיטת Wiltse לחיבור בין-חוליי מותני טרנספורמינלי (W-TLIF) משנה את הניתוח המסורתי הפתוח לחיבור גב מותני אחורי כדי לטפל באותן פתולוגיות דגנרטיביות, זאת באמצעות חתך קטן יותר המשמר שרירים, הניגש לעמוד השדרה המותני דרך המסדור הפרמדיאני שבין שרירי ה-multifidus וה-longissimus, ובכך משמר את השרירים האחוריים ומגביל טראומה יאטרוגנית לרקמות רכות. פרוטוקול זה מספק מדריך שלב-אחר-שלב הניתן לשחזור לביצוע W-TLIF משמר שרירים לצורך דה-קומפרסיה מותנית וחיבור בין-חוליי. לאחר מיקום המטופל במצב שכיבה על הבטן ואיתור הגובה הרלוונטי באמצעות פלואורוסקופיה, מבוצע חתך פרמדיאני והפסציה הלומבואדורסלית מחולקת כדי לפתוח את הרווח הטבעי בין שרירי ה-multifidus וה-longissimus, ונעשה שימוש בהרחבה טוביולרית הדרגתית כדי להניח רטרקטור טוביולרי על קומפלקס הפצטים. מבוצעים המילמינקטומיה חציתית (hemilaminectomy) ופצטקטומיה מדיאלית באותו צד כדי לשחרר את האלמנטים העצביים, ולאחריהם דיסקטומיה והכנה של הפלטות הקצה (endplates). מוחדר כלוב בין-חוליי ממולא באוטוגרפט ואלוגרפט, והמבנה הושלם באמצעות ברגי פדיקל פרקוטניים תחת הנחיה פלואורוסקופית. הטכניקה מביאה לאובדן דם תוך-ניתוחי נמוך ולשהות קצרה בבית החולים, כאשר שחרור באותו היום אפשרי בחלק מהמטופלים, וישנו שיפור בתוצאות המדווחות על ידי המטופלים. W-TLIF משמר שרירים הוא התפתחות בטוחה, ניתנת לשחזור וניתנת להוראה של החיבור המותני האחורי המסורתי, המדגישה שימור אנטומי והשבה מהירה יותר.

מבוא

ד"ר Wiltse תיאר לראשונה את הגישה הפרא-ספינלית (paraspinal) בשנת 1968 כטכניקה של פיצול שרירים המאפשרת גישה לעמוד השדרה המותני דרך מישור בין-שרירי טבעי, ובכך נמנעת קילוף של השרירים הפרא-ספינליים מקו האמצע1. גישה זו, שפותחה במקור כדי להפחית פגיעה בשרירים במהלך חשיפת החוליות המותניות, הניחה את היסודות לניתוחי עמוד השדרה המודרניים בפולשנות מינימלית2,3. הליך ה-Wiltse Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (W-TLIF) החסכוני בשרירים משנה את גישת ה-TLIF האחורית המסורתית על ידי ניצול המישור הבין-שרירי שבין שריר ה-multifidus לבין שריר ה-longissimus, כדי למזער טראומה יאטרוגנית לרקמות הרכות ולשמר את שריר ה-multifidus, המהווה מייצב קריטי של עמוד השדרה המותני4,5.

בהשוואה ל-TLIF פתוח בקו האמצע, ה-W-TLIF מספק תוצאות דה-קומפרסיה והיתוך שקולות עם פחות כאבים לאחר הניתוח באופן משמעותי, הפסד דם מופחת ושהייה קצרה יותר בבית החולים6,7,8. מבחינה ביומכנית, שימור שריר ה-multifidus מפחית מחלה בסגמנטים סמוכים וחוסר יציבות לאחר הניתוח על ידי שמירה על שלמות השרירים הפארא-ספינליים9,10.

ה-W-TLIF מיועד לפתולוגיה למבלית דגנרטיבית ברמה אחת או שתיים הדורשת הן דה-קומפרסיה והן היתוך בין-חומרי (interbody fusion), כולל ספונדיליסטזיס דגנרטיבי או איסתמי בדרגה נמוכה (דרגה I עד II לפי Meyerding)11, פריצת דיסק חוזרת, היסטנוזיס סימפטומטי של הפורמינקה או של הרסס הלטרלי עם אי-יציבות סגמנטלית, ומחלה דגנרטיבית של הדיסק עם אי-יציבות מכנית12,13. מועמדים אופטימליים הם בעלי פתולוגיה מוקדית, חד-צדדית, או בעיקר חד-צדדית באחת או שתיים רמות, מכיוון שהמסדורה הפרא-מדיאנית מספקת גישה איפסילטרלית ישירה לחלל הטרנס-פורמינלי. בחירת המטופלים לוקחת בחשבון את מבנה הגוף ואת הרמה הניתוחית, שכן מדד מסת גוף (BMI) גבוה קשור למסדורות ניתוחיות גרועות יותר ולגישה קשה יותר לנקודות ציון אנטומיות14, כאשר עומק המסדורה עולה עוד יותר ברמות למבاريات קרניאליות יותר בניסיונם של המחברים. על אף שלא קיימות הנחיות קונסנזוס רחבות, בניסיונם של המחברים, חלק מההתוויות הנגדיות היחסיות לגישה חוסכת שרירים כוללות ספונדיליסטזיס בדרגה גבוהה, היסטנוזיס חמור של התעלה המרכזית הדורש דה-קומפרסיה דו-צדדית רחבה, מחלה רב-רמתית העולה על שתיים עד שלוש רמות, עיוות קורונלי או סגיטלי משמעותי הדורש תיקון פתוח, וגידול או זיהום הדורשים חשיפה רחבה.

ניתוח TLIF קונבנציונלי בגישה פתוחה בקו האמצע נותר עדיף כאשר הפתולוגיה דורשת דה-קומפרסיה מרכזית בילטרלית רחבה, חשיפה של מספר מפלסים, או תיקון עקמומיות, מצבים שבהם המסד הטרנספורמינלי מגביל את הגישה ואת התיקון הקורונלי או הלורדוטי13, וכן במקרי חזרה לניתוח שבהם צלקות מסתירות את המישור שבין השריר המולטיפידוס ללונגיסימוס, לפי ניסיונם של המחברים. פרוטוקול זה מפרט מדריך שלב-אחר-שלב, הניתן לשחזור, לטכניקת חתך Wiltse משופר, חשיפה, דה-קומפרסיה והיתוך בין-חולייית.

פרוטוקול

לא הופקו נתוני נבדקים חדשים עבור פרוטוקול מחקר זה ומסמך זה. נתוני התוצאות המוסדיים המדווחים מצוטטים יחד עם מחקר קשור. הסרטון והתמונות הטכניות המצורפים הופקו בהסכמה מדעת ובכתב לצילום ולפרסום.

1. הכנה טרום-ניתוחית

  1. בצע סקירה של הדמיות MRI, CT וצילומי רנטגן פרונטליים (AP) ולטרליים בעמידה לפני הניתוח, כדי לאפיין את הפתולוגיה ולאשר את גובה החוליות המעורבות ואת הצד להסרת הלחץ.
  2. הענק הרדמה כללית.
  3. מקם את המטופל במצב שכיבה על הבטן על שולחן ניתוח שקוף לרנטגן, עם ריפוד מתחת לחזה, לאגן ולגפיים התחתונות משני הצדדים. ודא כי הבטן אינה לחוצה, ושמור על עמוד השדרה המניאלי במנח ניטרלי עד לכפיפה קלה על גבי המסגרת.
  4. מקם את הזרועות בהרחקה (abduction) של 90° של הכתף ובכיפוף של 90° של המרפק (תנוחת "90/90") (איור 1).
  5. הקם ניטור נוירולוגי של פוטנציאלים מעוררים סומטוסנסוריים (SSEP). קבל אותי ניטור בסיסיים לפני החתך בעור כדי שישמשו כנקודת ייחוס תוך-ניתוחית.
    הערה: שמור על הראש, עמוד השדרה הצווארי והזרועות במנח ניטרלי כדי למנוע נוירופראקסיה פרי-אופרטיבית.

2. לוקליזציה של רמות הביטוי

  1. השג תמונת פלואורוסקופיה AP אמיתית של מפלס המטרה באמצעות זרוע C, תוך אישור של פדיקולות סימטריות וקושיפה (spinous process) במרכז.
  2. סמן את קו האמצע מעל קושיפות המפלס/ים המטרה בעזרת טוש לסימון כירורגי (איור 2).
  3. סמן קו פארא-מדיאלי (paramedian line) בצמוד לצד הפדיקולות של גופי החוליות שמעל ומתחת לדיסק המטרה. קבע קו זה באמצעות פלואורוסקופיה ולא על פי נקודות ציון חיצוניות, על ידי השלחתו דרך הגבולות הלטראליים של הפדיקולות בתמונת ה-AP האמיתית, כך שיהיה קרוב לקו המחבר את השוליים הלטראליים של הפדיקולות במפלסים שמעל ומתחת לדיסק המטרה.
  4. החדר מחט ספינלית במפלס המסומן ואשר את חלל הדיסק המטרה בתמונת פלואורוסקופיה לטראלית אמיתית (איור 3).
    הערה: אשר תמונות פלואורוסקופיה AP ולטראליות אמיתיות, עם פלטאות קצה (endplates) מוגדרות היטב ופדיקולות סימטריות, לפני סימון העור, שכן דימיון שאינו מספק הוא מקור נפוץ לחשיפה במפלס שגוי.

3. חיתוך העור וחשיפת הפציה

  1. בחרו את צד הגישה באותו צד (ipsilateral) של הפתולוגיה הסימפטומטית.
  2. בצעו חיתוך עורי פרא-מדיאני (paramedian)longitudinal באורך של כ-2–3 cm, הממוקם 2 cm לטרלית לקו האמצע וממורכז מעל מרחב הדיסק המיועד תחת פלואורוסקופיה לטרלית. העבירו את החיתוך באופן רצית דרך העור, השומן התת-עורי ושכבת הפסציה השטחית עד לפסציה התורקו-לומברית (lumbodorsal).
    הערה: הגדילו את אורך החיתוך בכ-1 cm עבור מטופלים עם BMI גבוה יותר או כאשר מבוצע דקומפרסיה של מספר מפלסים דרך חיתוך בודד, כדי לאפשר זווית קראניאלית-קודאלית של מסדרון העבודה והרתראקטור הצינורי לפי הצורך.
  3. חלקו את הרקמה התת-עורית באמצעות שילוב של דיסקציה חדה ואלקטרו-קוואגריזציה, והניחו רתראקטור בעל נעילה עצמית כדי לחשוף את הפסציה הלומבואדורסלית. השיגו המוסטזיס באמצעות מלקחיים ביפולריים או לחץ.
  4. חתכו את הפסציה הלומבואדורסלית בקו עם חיתוך העור כדי לחשוף את השרירים הפרא-ספינליים שמתחתיה.
    הערה: סיבי השרירים הפרא-ספינליים שזורים ורצים בכיוונים מרובים ברמה זו ועשויים שלא להיפרד בצורה נקייה, לכן יש לצמצם את הדיסקציה החדה.

4. דיסקציה לשימור השריר

  1. זהו את המרווח הטבעי בין שריר ה-multifidus (מדיאלי) לשריר ה-longissimus (לטרלי) באמצעות סריקה עדינה של האצבע, תוך מישוש המחיצה הבין-שרירית (intermuscular septum) בזמן קידום האצבע באופן אלכסוני, בכיוון מרכזי של קרניאלי-קודאלי ובכיוון עדין של מדיאלי-לטרלי לעבר הזלוף הרוחבי (transverse process).
    הערה: ניתן לזהות את המרווח באופן חזותי על ידי מחיצה שומנית דקה המפרידה בין סיבי ה-multifidus בעלי האוריינטציה האנכית יותר מדיאלית, לבין סיבי ה-longissimus בעלי האוריינטציה האלכסונית לטרלית (עם זאת, הדבר לא תמיד ניכר בקלות). בעת ביצוע דיסקציה עמומה (blunt dissection) בין שרירים אלו, ניתן למשש פיצול טבעי, המעיד על כך שהמנתח נכנס למישור הבין-שרירי.
  2. משש את הזלוף הרוחבי, ולאחר מכן כוון את הדיסקציה לחיבור שבין הזלוף הרוחבי לזלוף המפרקי העליון (SAP), ולאחר מכן מעל ה-lamina באותו צד (ipsilateral).
    הערה: אישור המישור הנכון הוא תחושתי. המחיצה הבין-שרירית ונקודות הציון הגרמיות (הזלוף הרוחבי, חיבור ה-TP-SAP וה-lamina) ניתנות למישוש, עם דימום שרירי מינימלי.
  3. החדר את המרחיב (dilator) הקטן ביותר דרך המרווח שנוצר והנח אותו על מכלול המפרק (facet complex). הפר את סיבי השריר מספיק כדי לאפשר כניסה של כ-2 רוחב אצבעות והשבת את המרחיב הקטן ביותר למקומו. הפר סיבים נוספים לפי הצורך כדי לאפשר פתח עבודה גדול יותר במהלך הרחבה רציפה.

5. חשיפה באמצעות רטרקטור צינורי

  1. אשרו את העיגון (docking) הנכון של המרחיב הראשוני באמצעות תמונת פלואורוסקופיה לטרלית.
  2. בצעו הרחבה רצופית מעל המרחיב הראשוני והניחו רטרקטור צינורי (tubular retractor) בגודל המתאים לפרוצדורה (18–22 mm עבור דה-קומפרסיה, 26 mm עבור היתוך בין-חולייתי) (איור 4). הקידו את כל מרחיב לאורך המסלול שנקבע על ידי המרחיב הראשוני, תוך שמירה על זווית קלה מהמדיאל ללטרל המכוונת אל קומפלקס הפצט (facet complex), ואשרו את מיקומם של המרחיבים הביניים באמצעות פלואורוסקופיה לטרלית לסירוגין לפני התקנת הרטרקטור הסופי לעומק העיגון על קומפלקס הפצט.
  3. חברו את הרטרקטור הצינורי לזרוע רטרקטור המותקנת על שולחן הניתוח. עגנו את הרטרקטור הצינורי על קומפלקס הפצט ואשרו את מפלס הניתוח באמצעות פלואורוסקופיה במיש projections AP ולטרלית (איור 5).
  4. כוון את תאור הניתוח ואת הגדלת הלופס (loupe) או מיקרוסקופ הניתוח כדי להדמיא את הרכיבים העצביים (איור 6).
    הערה: השגי תמונות פלואורוסקופיה איכותיות במיש projections AP ולטרלית כדי למזער את הסיכוי למיקום שגוי של ברגי הפדיקל12.

6. דה-קומפרסיה (שחרור לחץ)

  1. בצעו המילמינקטומיה (hemilaminectomy) ופצטקטומיה מדיאלית באותו הצד (ipsilateral) באמצעות מקדח במהירות גבוהה ורונז'ור של קריסון (Kerrison rongeur) לפי הצורך לצורך דה-קומפרסיה. התחילו מהקצה התחתון של הלמינה הקראניאלית והמשיכו לכיוון קודאלי, תוך הסרת החלק התחתון של הלמינה הקראניאלית והשליש המדיאלי עד למחצית של התהליך המפרקי העליון (superior articular process), עד לחשיפת הגבול הלטרלי של שורש העצב החולף והדופן המדיאלית של הפדיקל, תוך שימור ה-pars interarticularis במידת האפשר.
    הערה: שמרו על כמה שיותר עצם לשימוש כשתל אוטולוגי מקומי (אם מתוכנן ביצוע היתוך).
  2. הסירו את הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) ושומן אפידוראלי, תוך עבודה בכיוון שורש העצב החולף. גששו את הפדיקל באמצעות פרוב עם קצה כדורי ארוך כדי לאשר שלדון (skeletonization) מספיק.
  3. הסיטו מדיאלית את שורש העצב החולף באמצעות רטרקטור עצבים. החילו רטרקציה מדיאלית עדינה בלבד, המספיקה לחשיפת מרחב הדיסק; שחררו את הרטרקטור לסירוגין כדי לאפשר רפרופוזיה עצבית, והימנעו מרטרקציה ממושכת או חזקה כדי למזער את הסיכון לפגיעה עצבית או דוראלית.
    הערה: דה-קומפרסיה נאותה מאושרת כאשר שורשי העצב החולפים והיוצאים חופשיים מבחינה ויזואלית, שק התהקה (thecal sac) דה-קומפרסיבי ופועם, וניתן להחדיר פרוב בעל קצה כדורי בחופשיות אל הפורמינ.
  4. הניחו רפידת כותוניד (cottonoid) בגודל 1/2 x 1/2 אינץ' קראניאלית למרחב הדיסק כדי להגן על שורש העצב היוצא.
    הערה: טפלו בדליפות קטנות של נוזל צליקוריברובחלי באמצעות ספוג קולגן, דבק פיברין ומנוחה מוחלטת במיטה12. אם קיימת לחץ עצבי בצד הנגדי (contralateral), בצעו דה-קומפרסיה על ידי מיקום מחדש ("wanding") של הרטרקטור הטובולרי באותו הצד, או על ידי הנחת רטרקטור טובולרי שני דרך החתך בצד הנגדי.

7. דיסקאקטומיה והכנת הלוחיות הקצה (אם רצוי לבצע היתוך)

  1. בצעו חתך בטבעת (annulus) מעל מרווח הדיסק הפוסטרו-לטרלי החשוף כביצוע annulotomy מלבנית (בצורת קופסה) באמצעות להב מס' 15 בעל ידית ארוכה, ולאחר מכן בצעו דיסקאקטומיה יסודית באמצעות מלקחי פיטואיטרי (pituitary rongeurs) וקיורטים ישרים וזוויתיים.
    הערה: לחלופין, ניתן ליצור את ה-annulotomy המלבנית באמצעות חתך ראשוני המופנה לכיוון המנתח, ואחריו שלושה חתכים נוספים. בחרו את טכניקת ה-annulotomy בהתאם להעדפת המנתח.
  2. הכינו את לוחות הקצה (endplates) באמצעות מקשטי דיסק (disc shavers), קיורטים ופשפשים (rasps) כדי להסיר את לוח הקצה הסחוסית תוך שימור לוח הקצה העצמי שמתחתיה.
  3. קבעו את גודל מרווח הדיסק באמצעות שתלי ניסיון רצופים. בחרו את שתל הניסיון המספק התאמה הדוקה עם שחזור של גובה הדיסק והפורמינום ללא מתיחת יתר (over-distraction), ואשרו את גודל ומיקום השתל בבדיקת פלואורוסקופיה AP ולטרלית לפני בחירת השתל הסופי.
    הערה: גודל שתל הניסיון המתאים עשוי להיקבע על ידי המנתח בהתבסס על גורמים כגון תיקון סגיטלי וקורונלי רצוי, מגע עם הטבעת האפופיזאלית וכמות הדיסק שהוסרה.
  4. הימנעו מקיורטאז' נמרץ מדי כדי לשמר את שלמות לוח הקצה ולהפחית את הסיכון לשקיעת הכלוב (cage subsidence).
    הערה: הכנת לוח הקצה מאושרת על ידי התחושה הטקטילית של הסרת הרקמה הסחוסית, כאשר המטרה היא דימום נקודתי של העצם הסוב-כונדרלית ולוח קצה עצמי שלם מתחתיה.

8. היתוך בין-חולייתי וקיבוע כירורגי

  1. מלאו את חלל הדיסק הקדמי בתערובת של השתלה עצמית (autograft) והשתלה מעניק (allograft) כדי לתמוך בהיתוך.
  2. החדירו את כלוב הבין-גופי (interbody cage) הממולא בהשתלה עצמית ובהשתלה מעניק תחת הדרכה פלואורוסקופית. החדירו את הכלוב במסלול אלכסוני טרנספורמינלי (transforaminal) מצד חיצוני (lateral) פנימה (medial), תוך הגנה על שורשי העצבים העוברים והיוצאים באמצעות מגן לשורש העצב, והשגחה ישירה על מרכיבי העצבים לאורך כל תהליך ההחדרה.
  3. מקמו את הכלוב בתוך חלל הדיסק במיקום הרצוי למקסום התיקון במישור הקורונלי או הסגיטלי. אשרו את המיקום בצילומי פלואורוסקופיה AP ולטראלי על ידי ויזואליזציה של סימני הפלואורוסקופיה שעל הכלוב.
    הערה: מיקום הכלוב בשליש הקדמי של חלל הדיסק מסייע לתיקון לורוטי, ומגע עם הטבעת האפופיזאלית מומלץ כדי להפחית את הסיכון לשקיעה (subsidence). סוג הכלוב נבחר לפי העדפת המנתח. ניתן להשתמש בכלוב נפתח כדי להשיג תיקון רב יותר במישור הקורונלי או הסגיטלי, תוך מיקום זהיר בתוך חלל הדיסק. בניסיון של המחברים נעשה שימוש בכלובים מטיטניום, אם כי דווח על חומרי כלוב אחרים.
  4. הניחו ברגי פדיקל (pedicle screws) בגישה פרקוטנית או מיני-פתוחה תחת הדרכה פלואורוסקופית.
    הערה: תהליך זה עשוי להיבחר על ידי המנתח המבצע בהתאם להעדפותיו. אם נעשה שימוש בניווט, המנתח עשוי לבחור לקדוח כל חור ברג באופן ישיר. לאחר מכן, נעשה שימוש בגשש פדיקל (pedicle probe) כדי לחוש לכל פריצה קורטיקלית. אם לא קיימת פריצה, ניתן להחדיר מקדח (tap) קטן יותר (בקירוב 1 mm). עם סיום הסרה של המקדח, מוחדר שוב גשש פדיקל כדי לאשר את היעדר פריצות. לאחר מכן, ניתן להחדיר את הברג הסופי במסלול זה. אם נבחרת גישה המבוססת על מחט Jamshidi, תהליך זה שונה מעט. בצעו קנולציה לכל פדיקל באמצעות מחט Jamshidi בחיבור שבין הפרוסס טרנסוורסלי (transverse process) לפרוסס ארטיקולרי עליון (superior articular process), תוך שמירה על קצה המחט לטרלית לקיר המדיאלי של הפדיקל בתצוגת AP עד להגעה לגוף החוליה האחורי בתצוגה הלטראלית, לאחר מכן העבירו תיל מנחה (guidewire), בצעו קידוח על התיל, והניחו כל ברג קנולתי על תיל המנחה, והסירו את התיל לפני ההידוק הסופי.
  5. אשרו את יישור המבנה ואת מיקום החומרה בצילומי פלואורוסקופיה AP ולטראלי לפני הסגירה.
    זהירות: יש להפעיל אמצעי בטיחות מפני קרינה בכל מקרה15. אמצעים אלו כוללים, אך אינם מוגבלים ל, סינרים מעופרת, מגני בלוטת התריס ומדדי קרינה (dosimeters). על הצוות, במידת האפשר, להרחיק את עצמו ככל האפשר ממקור הקרינה ולסגת בזמן רכישת התמונה.
    הערה: נקודות סיום תוך-ניתוחיות אובייקטיביות כוללות כלוב המונח היטב לרוחב הטבעת האפופיזאלית ללא פגיעה בפלטה הקצית (endplate), שחזור גובה הדיסק והפורמינלי, שק פתול (thecal sac) דקומפרסיבי ופולסטילי עם שורשי עצבים עוברים ויוצאים ניידים באופן חופשי, וברגי פדיקל עם קירות מדיאליים ואינפריוריים של הפדיקל שלמים, שאושרו באמצעות מישוש ובמידת הזמינות, על ידי אלקטרומיוגרפיה מופעלת (triggered EMG).

9. סגירת הפצע והשלמה

  1. הסר את הרטרקטור הטובולרי תחת ראייה ישירה ואשר המוסטזיס (עצירת דימום) של מעבר השריר. שטוף את המעבר באופן נרחב בתמיסת סלין סטרילית והשג המוסטזיס באמצעות כהות ביפולרית. השלם באמצעות סוכן המוסטטי מקומי במידת הצורך.
    הערה: ניתן להניח נקז פצע לפי שיקול דעת המנתח.
  2. בדוק את הפצע ואשר המוסטזיס סופי. בצע צילומי פלואורוסקופיה סופיים תוך-ניתוחיים במבט AP ובמבט צדי כדי לתעד את מיקום המבנה.
  3. סגור את הפסציה הלומבודורסלית באמצעות תפריים ספיגים קטועים (למשל, polyglactin 0 או 2-0).
  4. סגור את השכבה התת-עורית באמצעות תפריים ספיגים הפוכים וקרב את העור באמצעות תפר ספיג רץ תת-עורי או דבק עורי.
  5. הנח חבישה סטרילית.

10. טיפול לאחר הניתוח

  1. בצעו בדיקה נוירולוגית מיידית לאחר הניתוח ביחידה להתאוששות כדי לתעד את התפקוד המוטורי והתחושתי ולהשוואתו למצב הבסיס שלפני הניתוח.
  2. בצעו צילומי רנטגן בעמידה במישורי AP ולטרלי לפני השחרור כדי לאשר את מיקום השבב ואת יישור המבנה.
  3. התחילו בניידות מוקדמת, בדרך כלל ביום הניתוח או ביום הראשון לאחר הניתוח, עם פיזיותרפיה ופעילות הדרגית בהתאם לסבירות; שחרור באותו היום הוא הליך הולם בחולים נבחרים.

תוצאות

שיטת ה-W-TLIF לשימור השרירים משמשת כטכניקת היתוך מותני זעיר-פולשנית שגרתית במוסד של המחברים, ונבחנה בשני ניתוחים מוסדיים קודמים שאושרו על ידי ה-IRB, אשר השתמשו בטכניקה המתוארת כאן.

בניסיוננו עם W-TLIF, רישום שנשמר באופן פרוספקטיבי של 120 מטופלים רצופים שעברו W-TLIF לא-טובולרי ברמה אחת (2013–2023, מעקב של שנה אחת לפחות) הראה כי איבוד דם מוערך תוך כדי ניתוח נע בין 128.7 ± 112.3 mL במטופלים עם BMI תקין ל-218.2 ± 203.2 mL במטופלים השמנים (p = 0.018) (טבלה 1). ציוני מדד המוגבלות של Oswestry ו-Short Form-12 השתפרו לאחר שנה, עם שיפורים ממוצעים של כ-5.9 נקודות (ODI) (p = 0.029) ו-3.3 נקודות (SF-12 PCS) (p = 0.011) (טבלה 1)16.

בביצוע באמצעות רטרקטור צינורי, סדרה נפרדת של 87 פרוצדורות W-TLIF רצופות הראתה איבוד דם מוערך ממוצע של 35 mL בתת-קבוצת המטופלים במרפאה ו-52 mL בתת-קבוצת המאושפזים. כאשר הפרוצדורה בוצעה כטיפול במרפאה, משך השהייה הממוצע היה 3.7 h עבור טכניקת W-TLIF צינורית, כאשר שחרור באותו היום הושג בבטחה17.

ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם הספרות, שבה TLIF זעיר-פולשני נקשר לאובדן דם מופחת, לצריכה נמוכה יותר של אופיואידים ולזמן אשפוז קצר יותר בהשוואה ל-TLIF פתוח6,8,18, כאשר שחרור ביום הניתוח הוא בר ביצוע במטופלים שנבחרו כראוי19,20, שיעורי איחוי דומים לאלו של TLIF פתוח6,7,21, ושימור שרירי הפרה-ספינל שעלול להפחית את הניוון של הפלג הסמוך9,10,22.

figure-results-1
איור 1: מיקום המטופל. המטופל ממוקם במצב שכיבה על הבטן (prone) על שולחן ניתוחים רדיולוצנטי (שקוף לקרינת רנטגן). 1 = משענת ראש למצב שכיבה על הבטן; 2 = זרוע במיקום 90/90 כאשר היד נמצאת בגובה המרפק או מתחתיו; 3 =  שולחן ניתוחים רדיולוצנטי. נא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: זיהוי קו האמצע והגדרת הפלואורוסקופיה. 1 = סימון קו האמצע באמצעות מוט גמיש רדיואופק; 2 = זרוע C ניידת מכוסה בבד סטרילי לצורך פלואורוסקופיה תוך-ניתוחית. אנא לחץ כאן להצגת גרסה מוגדלת של איור זה.

figure-results-3
איור 3מיקום הגובה וסימון עבור החתך הראשוני. 1 = מחט ספינלית שהוכנסה דרך העור כדי להגיע למרווח הדיסקים ולרמה הניתוחית; 2 = אישור של מיקום המחט ברמת היעד בתמונת פלואורוסקופיה לטרלית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: הרחבה צינורית ועגינת רטראקטור. 1 = עגינה ראשונית של המרחיב הצינורי ולאחריה הרחבה רצפית; 2 = זרוע גמישה המותקנת על השולחן ומחזיקה את הרטראקטור הצינורי; 3 = מסדרון עבודה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: אישור פלואורוסקופי של מיקום השער. 1 = רטראקטור צינורי המותקן בגובה הניתוח בתמונה פלואורוסקופית לטרלית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-6
איור 6: ויזואליזציה ניתוחית. 1 = מיקרוסקופ ניתוחי מכוסה הממוקם לצורך ויזואליזציה מוגדלת של רכיבי העצב. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

קוהורט (מוסד בודד)nגישהEBL (mL)משך השהייהמעקבשיפור ממוצע ב-PRO לאחר שנה אחת
מרשם תחלואה נלווית120W-TLIF לא-טובולרי128.7 ± 112.3 (BMI תקין) עד 218.2 ± 203.2 (השמנה); p = 0.018לא דווח≥1 yrODI 5.9 (p = 0.029), SF-12 PCS 3.3 (p = 0.011), SF-12 MCS 2.6 (p = 0.089)
סדרת מרפאות חוץ87W-TLIF טובולרי35 (מרפאת חוץ) עד 52 (אשפומי)3.7 h (מרפאת חוץ)≥3 moלא דווח
שיפור ב-PRO הוא השינוי הממוצע בתוך הקוהורט מהמצב לפני הניתוח ועד לשנה אחת, לפי מבחן t מזווג (p דו-צדדי). n מזווג = 82 עבור ODI ו-112 עבור SF-12 PCS ו-MCS. נתונים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD).

טבלה 1: תוצאות מוסדיות מייצגות של ה-W-TLIF לשימור השרירים.

דיון

שיטת ה-W-TLIF החוסכת שרירים משיגה דה-קומפרסיה לומבלית והיתוך בין-חולייתי דרך המישור הטבעי של ה-multifidus-longissimus, ובכך ממזערת פגיעות איאטרוגניות פארא-ספינליות תוך מתן גישה ישירה למסדולה הטרנספורמינלית3,23.

שלבים קריטיים

ההצלחה הטכנית תלויה בזיהוי מדויק של המרווח בין שרירי ה-multifidus ל-longissimus באמצעות דיסקציה עם האצבע, קיבוע (docking) בחיבור שבין ה-transverse process ל-SAP, דה-קומפרסיה טרנספורמינלית הולמת המאומתת על ידי שק תיאקלי (thecal sac) חופשי ופועם, הכנה קפדנית של הפלטה הקצבית (endplate) ללא פגיעה בפלטה הגרמית, והנחת כלוב (cage) למקסום תיקון של כל דפורמציה קורונלית או סגיטלית.

פתרון בעיות

חשיפה של מפלס שגוי נמנעת על ידי אישור תמונות פלואורוסקופיות אמיתיות במישורי AP ולטראלי לפני החיתוך. דורוטומיה מקרית מטופלת באמצעות ספוג קולגן, דבק פיברין ומנוחה במיטה במצב שכיבה12. דחיסה עצבית בצד הנגדי מטופלת על ידי "הנפה" (wanding) של הרטראקטור הטובולרי או על ידי עגינה (docking) בצד הנגדי2. במישור של מטופלים עם BMI גבוה יותר או במפלסים קפאלדיים, הארכת החיתוך והתאמת זווית המסדרון משפרות את הגישה.

עקומת למידה, בחירת מטופלים וקרינה

קיימת עקומת למידה, הרלוונטית בעיקר למנתחים ללא ניסיון קודם בניתוחים פולשניים מינימלית או בשימוש בשפופרות (tubular), והיא מומתנת על ידי היכרות מוקדמת עם TLIF פתוח ושימוש בשפופרות17,24. בחירת מטופלים מתאימה, עם פתולוגיה מוקדית של רמה אחת או שתיים, נשארת מרכזית להשגת תוצאות עקביות. כפי שקורה בכל ניתוחי היתוך פולשניים מינימלית המודרכים באמצעות פלורוסקופיה, החשיפה לקרינה גבוהה יותר מאשר בניתוח פתוח, במיוחד במהלך שלב הלמידה, ומצריכה הקפדה על נהלי בטיחות מפני קרינה15.

השוואה לגישות אחרות

בהשוואה ל-TLIF פתוח, W-TLIF מציע איחוי שקול עם הפסד דם מופחת, פחות כאב לאחר הניתוח והחלמה מהירה יותר6,7,21, עם שיעורי זיהום נמוכים יותר באתר הניתוח מאשר בניתוח פתוח25. ביחס ל-MIS-TLIF צינורי ולטכניקות אנדוסקופיות או לטרליות בין-גופיות, מסדרון Wiltse אינו דורש ציוד אנדוסקופי מיוחד ושומר על קו האמצע תוך השגת תועלת דומה של חיסכון בשרירים.

מגבלות

הנתונים התומכים הם רטרוספקטיביים, ממוסד בודד, ולא נאספו כמחקר תוצאות פרוספקטיבי. שיעורי איחוי וציוני כאב במדד ויזואלי-אנלוגי (VAS) לא הוערכו באופן פורמלי בניתוחים אלו. הטכניקה מוגבלת גם במצבים הדורשים דה-קומפרסיה דו-צדדית רחבה, חשיפה של מספר מפלסים או תיקון עיוותים. יש צורך במחקר השוואתי פרוספקטיבי.

סיכום

שיטת ה-W-TLIF לשימור השרירים היא טכניקה הניתנת לשחזור ולהוראה, השומרת על שלמות השרירים הפאראספינליים תוך השגת דקומפרסיה והיתוך יעילים בחולים שנבחרו באופן מתאים.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
גשש עם קצה כדורי / וו לעצביםמכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aמישוש של הפדיקל (Pedicle)
פינצטה ביפולריתמכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aכauterization ביפולרית לעצירת דימומים (hemostasis)
יחידת פלואורוסקופיה מסוג C-armGE HealthcareOEC Eliteפלואורוסקופיה תוך-ניתוחית במישורי AP/lateral
ספוג קולגןציוד כירורגי סטנדרטיN/Aתיקון דוראלי
פדים של כותוניד, 1/2 x 1/2 inציוד כירורגי סטנדרטיN/Aהגנה על שורשי העצבים
קיורטותמכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aהכנת הלוחיות הקצביות (Endplate)
מגרדי דיסקמכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aדיסקאקטומיה
רונז׳ור בעלי הפעלה כפולה (Double-action)מכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aהסרת עצם
דבק פיבריןציוד כירורגי סטנדרטיN/Aתיקון דוראלי
כלוב בין-חורי (TLIF)משתנה (לפי העדפת המנתח)N/A – משתנה לפי העדפת המנתחטיטניום או חומר אחר, סטטי או נפתח
רונז׳ור קריסון (Kerrison)מכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aהסרת עצם
השתלה עצמית מקומית / אלוגרפטציוד כירורגי סטנדרטיN/Aהיתוך בין-חורי
זרוע גמישה METRxMedtronic9560524זרוע רטרקטור המותקנת על השולחן
סט מכשירים METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlסט מכשירים לניתוח זעיר-פולשני (MIS)
מדליים סדרתיים METRxMedtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlהרחבה סדרתית של רקמות רכות
רטרקטור צינורי METRx (צינורות)Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlישר, 18 / 22 / 26 mm
מקדח מהיר Midas Rex MR8Medtronichttps://www.medtronic.com/in-en/index.htmlהמילמינקטומיה / פצטקטומיה
רטרקטור לשורש העצבמכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aהסטה עצבית
מיקרוסקופ ניתוחי / לופים כירורגייםהציוד משתנה לפי המוסדN/Aהגדלה
מערכת ברגי פדיקלOrthofixhttps://orthofix.com/Firebird Spinal Fixation System, דרך העור / מיני-פתוח
משענת ראש ProneViewMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/מיקום ראש במצב שכיבה על הבטן (Prone)
שולחן ניתוחים שקוף לרנטגןMizuho OSIhttps://www.mizuhosi.com/שולחן ג'קסון (Jackson table)
פשפשים (Rasps)מכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aהכנת הלוחיות הקצביות (Endplate)
רטרקטור עם נעילה עצמית (Weitlaner)מכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aחשיפת הפשיה
מחט גבציוד כירורגי סטנדרטיN/Aאיתור מפלס
מערכת ניטור עצבי SSEPהמערכת משתנה לפי המוסדN/Aפוטנציאליים מעוררים סומטוסנסוריים
חבישה סטריליתציוד כירורגי סטנדרטיN/Aחבישת פצע
טוש סימון כירורגיציוד כירורגי סטנדרטיN/Aסימון העור
תפריםציוד כירורגי סטנדרטיN/Aסגירת הפשיה והפצע
שתלים לניסוי (Trial implants)מכשיר כירורגי סטנדרטיN/Aקביעת גודל חלל הדיסק

מקורות

  1. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am. 1968;50(5):919-926.
  2. German JW, Foley KT. Minimal access surgical techniques in the management of the painful lumbar motion segment. Spine (Phila Pa 1976). 2005;30(16 Suppl):S52-S59.
  3. Jin YM, Chen Q, Chen CY, Lyu J, Shi B, Yang C, et al. Clinical research and technique note of TLIF by Wiltse approach for the treatment of degenerative lumbar. Orthop Surg. 2021;13(5):1628-1638.
  4. Wang K, Deng Z, Chen X, Shao J, Qiu L, Jiang C, Niu W. The role of multifidus in the biomechanics of lumbar spine: a musculoskeletal modeling study. Bioengineering (Basel). 2023;10(1):67.
  5. Freeman MD, Woodham MA, Woodham AW. The role of the lumbar multifidus in chronic low back pain: a review. PM R. 2010;2(2):142-146.
  6. Ge DH, Stekas ND, Varlotta CG, Fischer CR, Petrizzo A, Protopsaltis TS, et al. Comparative analysis of two transforaminal lumbar interbody fusion techniques: open TLIF versus Wiltse MIS TLIF. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(9):E555-E560.
  7. Miller LE, Bhattacharyya S, Pracyk J. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion for single-level degenerative disease: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. World Neurosurg. 2020;133:358-365.e4.
  8. Singh K, Nandyala SV, Marquez-Lara A, Fineberg SJ, Oglesby M, Pelton MA, et al. A perioperative cost analysis comparing single-level minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion. Spine J. 2014;14(8):1694-1701.
  9. Malakoutian M, Street J, Wilke HJ, Stavness I, Dvorak M, Fels S, et al. Role of muscle damage on loading at the level adjacent to a lumbar spine fusion: a biomechanical analysis. Eur Spine J. 2016;25(9):2929-2937.
  10. Lee CW, Yoon KJ, Ha SS. Which approach is advantageous to preventing development of adjacent segment disease? Comparative analysis of 3 different lumbar interbody fusion techniques (ALIF, LLIF, and PLIF) in L4-5 spondylolisthesis. World Neurosurg. 2017;105:612-622.
  11. Wu AM, Hu ZC, Li XB, Feng ZH, Chen D, Xu H, et al. Comparison of minimally invasive and open transforaminal lumbar interbody fusion in the treatment of single segmental lumbar spondylolisthesis: minimum two-year follow up. Ann Transl Med. 2018;6(6):105.
  12. Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT. Minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: indications, technique, and complications. Neurosurg Focus. 2006;20(3):E6.
  13. Mobbs RJ, Phan K, Malham G, Seex K, Rao PJ. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF. J Spine Surg. 2015;1(1):2-18.
  14. Xie Q, Zhang J, Lu F, Wu H, Chen Z, Jian F. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion in obese patients: a meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2018;19(1):15.
  15. Kumar A, Merrill RK, Overley SC, Leven DM, Meaike JJ, Vaishnav A, et al. Radiation exposure in minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: the effect of the learning curve. Int J Spine Surg. 2019;13(1):39-45.
  16. Garg S, Muir M, Jamar K, Young P, Gill SS. Impact of medical comorbidities on outcomes following muscle-sparing Wiltse transforaminal lumbar interbody and fusion. Eur Spine J. (In Press).
  17. Garg S, Gill SS. Outpatient minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion surgery: assessing safety, efficacy, feasibility, and learning curve. Presented at: Society for Minimally Invasive Spine Surgery (SMISS) Annual Forum; 2022.
  18. Hockley A, Ge D, Vasquez-Montes D, Moawad MA, Passias PG, Errico TJ, et al. Minimally invasive versus open transforaminal lumbar interbody fusion surgery: an analysis of opioids, nonopioid analgesics, and perioperative characteristics. Global Spine J. 2019;9(6):624-629.
  19. Eckman WW, Hester L, McMillen M. Same-day discharge after minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: a series of 808 cases. Clin Orthop Relat Res. 2014;472(6):1806-1812.
  20. Boissiere L, Haleem S, Liquois F, Vermorel PH, Le Huec JC, Kieser DC, et al. Prospective same day discharge instrumented lumbar spine surgery - a forty patient consecutive series. Eur Spine J. 2024;33(9):3452-3456.
  21. Hammad A, Wirries A, Ardeshiri A, Nikiforov O, Geiger F. Open versus minimally invasive TLIF: literature review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2019;14(1):229.
  22. Street JT, Andrew Glennie R, Dea N, DiPaola C, Wang Z, Boyd M, et al. A comparison of the Wiltse versus midline approaches in degenerative conditions of the lumbar spine. J Neurosurg Spine. 2016;25(3):332-338.
  23. Wang S, Duan C, Yang H, Kang J, Wang Q. Wiltse approach versus conventional transforaminal interbody fusion for unstable thoracolumbar fracture with intervertebral disc lesions. Orthop Surg. 2022;14(4):694-703.
  24. Silva PS, Pereira P, Monteiro P, Silva PA, Vaz R. Learning curve and complications of minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion. Neurosurg Focus. 2013;35(2):E7.
  25. Sweitzer SF, Sickbert-Bennett EE, Seidelman J, Anderson DJ, Lim MR, Weber DJ. The impact of minimally invasive surgical approaches on surgical-site infections. Infect Control Hosp Epidemiol. 2024;45(5):557-561.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

Wiltse TLIFהיתוך חוסך שריריםהיתוך גבי כך של עמוד השדרה המותנירטרקטור צינוריהמילמינקטומיהפצטקטומיה מדיאליתברגי פדיקל פרקוטנאלייםדקומפרסיה של עמוד השדרה המותני

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.