פרוטוקול זה מספק מדריך שלב אחר שלב לביצוע כריתת פנים וונטרלית מלאה אנדוסקופית טרנספורמינלית תחת הרדמה מקומית לצורך היצרות בצורת הלטרלית המותנית, במיוחד אצל מטופלים שאינם סובלים הרדמה כללית.
מאמר שיטה
כריתת פנים וונטרלית מלאה ואנדוסקופית טרנספורמינלית לצורך היצרות עמוד שדרה במסגרת הרדמה מקומית
במאמר זה
סיכום
תקציר
מאמר זה מתאר פרוטוקול ניתן לשחזור לביצוע כריתת פנים וונטרלית מלאה (TF-FEVF) טרנספורמינל תחת הרדמה מקומית לצורך היצרות של חורק לטרלי לטרלנטי. היצרות עמוד שדרה צדית (LRSS) בעמוד השדרה המותני מטופלת בדרך כלל באמצעות ניתוח דקומפרסיה אחורית תחת הרדמה כללית. הפולשניות של דקומפרסיה אחורית פחתה עם התפתחות טכניקות אנדוסקופיות כגון ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא בין-למינרי ואנדוסקופיה ביפורטלית חד-צדדית. עם זאת, טכניקות אלו עדיין דורשות הרדמה כללית. עם הזדקנות האוכלוסייה במדינות מפותחות, חולים מבוגרים עם LRSS הופכים לשכיחים יותר ויותר. אצל מטופלים מבוגרים עם מחלות נלוות חמורות, הרדמה כללית עלולה להוות סיכון משמעותי. LRSS יכול גם להיות משוחרר באמצעות ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא טרנספורמינלי (TF-FESS), כגון דיסקקטומיה או פורמינוטומיה, וייתכן שזה יועיל למטופלים מבוגרים במצב כללי ירוד. בשנת 2017 פיתחנו את TF-FEVF כהליך דקומפרסיה שניתן לבצע תחת הרדמה מקומית. מאמר זה מתאר את הסימנים הכירורגיים, זרימת הפעולה הניתוחית וסימני הדרך האנטומיים המרכזיים של TF-FEVF. הוא גם מתאר, שלב אחר שלב, את הטכניקה המשמשת להשגת הרדמה מקומית יעילה. בהנחיה פלואורוסקופית, 1% לידוקאין חודר לרקמה התת-עורית (3 מ"ל), פאציה/שריר (7 מ"ל), מפרק פאסט (8 מ"ל) ובקצה הזנב (2 מ"ל) להרדמה מקומית. הקנולה הפועלת מוכנסת ומחוברת לדופן הצידית של תהליך המפרקים העליון (SAP). החלקים הגחניים והגולגולתיים של ה-SAP נכרתו באופן נרחב כדי להרחיב את משולש קמבין תוך שמירה על קומפלקס הפאה הגבית ככל האפשר. לאחר מכן, מקדחים את פני השטח הגחוני של התהליך המפרקי התחתון, מה שמאפשר חשיפה והעלאת הרצועות הפלבום (LF). כריתת ה-LF המוגברת מאפשרת דה-קומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה. לבסוף, אושר באופן אנדוסקופי שריקת לחץ מספקת של שורש העצב החוצה. במוסד שלנו, יותר מ-200 מטופלים עברו TF-FEVF, כולל 10 מטופלים מעל גיל 90 ללא סיבוכים.
מבוא
היצרות בעמוד השדרה המותני היא מצב ניווני נפוץ הפוגע משמעותית באיכות החיים, במיוחד בקרב אוכלוסיות מבוגרות. אחד מתת-הסוגים שלו הוא היצרות בצורת הלטרל, שגורמת ללחץ על שורש העצב החוצה ולעיתים קרובות גורמת לכאב רדיקולרי חמור, ליקויים נוירולוגיים ומגבלות תפקודיות 1,2. ניהול ניתוחי קונבנציונלי כולל בדרך כלל דקומפרסיה אחורית תחת הרדמה כללית, שעשויה לדרוש כריתת שרירים נרחבת וכריתת פנים חלקית3. למרות שההתקדמות בניתוחי עמוד שדרה זעיר-פולשניים הפחיתה את תחלואה כירורגית, רבות מהטכניקות הזמינות כיום עדיין מסתמכות על הרדמה כללית, שעשויה להוות סיכון משמעותי אצל מטופלים מבוגרים עם מחלות נלוות מרובות.
עם ההזדקנות המהירה של אוכלוסיות במדינות מפותחות, מספר החולים עם היצרות עמוד שדרה מותנית שהם מועמדים גרועים להרדמה כללית עולה. לכן, טכניקות ניתוח שניתן לבצע בבטחה תחת הרדמה מקומית הופכות לחשובות יותר ויותר. ניתוח עמוד שדרה אנדוסקופי מלא טרנספורמינלי (TF-FESS) מספק מסדרון זעיר פולשני לעמוד השדרה המותני דרך משולשקמבין 4וניתן לבצע אותו בהרדמה מקומית עם הרדמה מודעת 5,6,7. בעוד שגישות טרנספורמינליות שימשו רבות לטיפול בפריצת דיסק והיצרות פוראמינית, היישום שלהן להיצרות חורק לטרלית נותר מאתגר טכנית, שכן דה-קומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה דורשת לעיתים הסרת מבני העצם הגחוניים, כולל חלקים מהמפרק הפאסטי.
כדי להתמודד עם מגבלה זו, פיתחנו טכניקה כירורגית חדשה הנקראת טרנספורמינל פאס-טקטוטומיה וונטרלית מלאה (TF-FEVF), המאפשרת דה-קומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה באמצעות גישה טרנספורמינלית תחת הרדמה מקומית. טכניקה זו כוללת כריתה אסטרטגית של תהליך המפרקים העליון (SAP) ושל רכיבי הפאה הגחונית להרחבת מסדרון הניתוח ולאפשר חזות ישירה ודקומפרסיה של המבנים העצביים הפגועים תוך שמירה על שלמות השרירים האחוריים. בניגוד לפוראמינופלסטיה אנדוסקופית טרנספורמינלית קונבנציונלית, המתמקדת בעיקר בפתולוגיה פוראמינית ובשורש העצב היוצא, TF-FEVF מיועד לשחרר את שורש העצב החוצה בהיצרות השקע הלטרלית דרך מסדרון טרנספורמינלי. טכניקה זו עשויה להיות שימושית במיוחד אצל מטופלים מבוגרים או עם מחלות נלוות משמעותיות שאינם מועמדים להרדמה כללית, וכן במקרים שבהם ניתן לטפל בפתולוגיה הדחיסה העיקרית דרך המסלול הטרנספורמינלי.
מטרת הפרוטוקול היא לתאר גישה טרנספורמינלית ניתנת לשחזור לביצוע TF-FEVF תחת הרדמה מקומית אצל מטופלים עם היצרות של גוש מותני צדדי. הנקודה המיועדת היא דה-קומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה, כפי שמאושר על ידי ויזואליזציה אנדוסקופית תוך ניתוחית והערכה רדיוגרפית לאחר הניתוח.
פרוטוקול
המחקר אושר על ידי הוועדה לביקורת מוסדית של בית החולים האוניברסיטאי טוקושימה (מספר אישור 3642). התקבלה הסכמה מדעת בכתב מהמטופל להשתתפות במחקר זה ולפרסום הנתונים והתמונות הקליניות.
1. הכנה לפני הניתוח
- זכאות המטופל
- אשר שלמטופל יש היצרות חורר לטרלית מותנית הגורמת לתסמינים רדיקולריים התואמים את ממצאי ה-MRI וה-CT.
- ודאו שניתן לטפל בפתולוגיה הדחיסה הראשית דרך המסדרון הטרנספורמינלי.
- ודאו שדקומפרסיה בהרדמה מקומית רצויה בשל גיל מתקדם, מחלות נלוות, או הצורך להימנע מהרדמה כללית.
- יש להחריג מטופלים עם חוסר יציבות סגמנטלית ברורה, חוסר יציבות דינמית בצילומי כיפוף-הארכה, או ספונדילוליסטזה ניוונית בדרגת מאיירדינג II ומעלה, שלדעתם ניתוח איחוי מועדף בדרך כלל.
- תכנון מסלול והכנת מטופלים
- לפני הניתוח, יש לקבוע את המרחק מהקו האמצעי לנקודת הכניסה לאנדוסקופ ואת זווית ההחדרה בטומוגרפיה ממוחשבת מותנית (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI).
- זהה את נקודת היעד (נקודה A) בתמונת CT קורונלית לאורך קו המחבר בין הגבולות המדיאליים של הפדיקולות העליונות והתחתונות (התואם לרמת הקצה העליון של החוליה הזנבית במבט הסגיטל).
- שרטט קו משיק מנקודה A לכיוון ה-SAP. החיתוך של קו זה עם פני העור מוגדר כנקודת הכניסה לעור (נקודה B).
- מדוד את המרחק מהקו האמצעי לנקודת הכניסה לעור (נקודה B), שהיא החיתוך של הקו המשיק מנקודה A עם פני העור (איור 1).
הערה: תכנון מסלול מדויק חיוני כדי להבטיח עגינה בטוחה על פני השטח העצם ולמנוע פגיעה עצבית. במבט הצידי, נקודת המטרה ממוקמת לאורך קו ההארכה של לוח הקצה העליון של החוליה הזנבית. המסלול המתוכנן מיושר ככל האפשר למישור הדיסק המטרה, בעוד שהזוויות הרוסטרוקאודליות והדורסווונטרליות מותאמות בהתאם לאנטומיה של המטופל כדי לשמור על מסדרון טרנספורמינלי בטוח. מכיוון שזוויות אלו משתנות בהתאם לאנטומיה האישית, כולל לורדוזיס מותני, נטיית דיסק, גובה הרכס האילי ורמת המטרה, יש לאשר בקפידה את המסלול המתוכנן הן בתמונות אקסיאליות והן בתמונות סגיטליות לפני ההליך.
- בצע דיסקוגרפיה כאשר יש חשד לכאבי גב תחתון דיסקוגניים או פתולוגיה נלווים לדיסק, למשל כאשר המטופל מדווח על כאב גב תחתון במהלך כיפוף מותני או כאשר MRI לפני הניתוח מצביע על מקור לכאב דיסקוגני, או כאשר נדרש אישור מסלול תוך-דיסקלי.
- לפני הניתוח, יש לקבוע את המרחק מהקו האמצעי לנקודת הכניסה לאנדוסקופ ואת זווית ההחדרה בטומוגרפיה ממוחשבת מותנית (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI).
- פרוטוקול הרדמה
- כאשר המטופל מונח בשכיבה על שולחן הניתוחים, ניתן להזריק הידרוקסיזין הידרוכלוריד 12.5 מ"ג ופנטזוסין 7.5 מ"ג לחרדה ושיכוך כאבים. יש לעקוב באופן רציף אחר רמת ההכרה של המטופל, לחץ הדם, קצב הלב, רוויית החמצן באמצעות דופק אוקסימטריה ואלקטרקרדיוגרפיה לאורך כל ההליך.
הערה: תרופות נוגדות לחץ דם (למשל, ניקרדיפין) ואטרופין חייבים להיות זמינים בחדר הניתוח לניהול מיידי של שינויים המודינמיים פוטנציאליים, כגון יתר לחץ דם או ברדיקרדיה בתיווך וגאלי. - לאחר חיטוי העור וכיסוי סטרילי, ניתן להזריק את שארית הידרוקסיזין הידרוכלוריד 12.5 מ"ג ופנטזוצין 7.5 מ"ג באופן תוך-ורידי מיד לפני תחילת ההליך.
- כאשר המטופל מונח בשכיבה על שולחן הניתוחים, ניתן להזריק הידרוקסיזין הידרוכלוריד 12.5 מ"ג ופנטזוסין 7.5 מ"ג לחרדה ושיכוך כאבים. יש לעקוב באופן רציף אחר רמת ההכרה של המטופל, לחץ הדם, קצב הלב, רוויית החמצן באמצעות דופק אוקסימטריה ואלקטרקרדיוגרפיה לאורך כל ההליך.
- הקמת חדר ניתוח
- יש למקם פלואורוסקופ בזרוע C לקבלת תמונות ברורות של הקטע המותני היעד (AP) ותמונה צדדית של המקטע המותני המטרה לאורך כל ההליך.
זהירות: השתמש בהגנה מתאימה מקרינה במהלך פלואורוסקופיה ופעל לפי נהלי בטיחות קרינה מוסדיים. - כוונו את קרן הרנטגן כך שתהיה מקבילה למרחב הדיסק המטרה, כדי להבטיח שהקצה של החוליות וה-SAP נראים בבירור.
- השתמשו בפלואורוסקופיה פולסית ככל האפשר ומזערו את זמן הפלואורוסקופיה על ידי קבלת תמונות רק כאשר מאשרים את מיקום המחט, המרחיב או הקנולה.
- קולימיזציה של השדה הפלואורוסקופי למקטע היעד והשתמשו בהגנה מקרינה סטנדרטית, כולל סינרי עופרת, מגני בלוטת התריס ומשקפיים מגן.
- הכינו את מגדל האנדוסקופיה, כולל מקור האור, מערכת המצלמות, המוניטור, משאבת ההשקיה ומערכת קרישת תדר רדיו. אשר את תפקוד כל הציוד הנכון לפני תחילת ההליך. סדר שולחן ניתוח סטרילי עם כל הכלים והחומרים החד-פעמיים הנדרשים.
הערה: הפלואורוסקופ אמור לאפשר מעבר מהיר בין תצוגות AP לצד מבלי להפריע לשדה הסטרילי.
- יש למקם פלואורוסקופ בזרוע C לקבלת תמונות ברורות של הקטע המותני היעד (AP) ותמונה צדדית של המקטע המותני המטרה לאורך כל ההליך.
2. טכניקת ניתוח
- מיקום המטופל וסימון ראשוני
- הצב את המטופל בשכיבה על שולחן ניתוח רדיולוצנטי עם כריות תמיכה מתאימות לחזה ולאגן כדי לאפשר תנועה חופשית של הבטן ולהפחתת לחץ ורידי אפידורלי.
- כוונן את שולחן הניתוחים כדי להשיג כיפוף מתאים של הירך והברכיים, כדי למקסם את המרחב הבין-חולייתי ולהקל על הגישה הטרנספורמינלית, במיוחד אצל מטופלים עם ציוץ איליאק גבוה.
- באמצעות פלואורוסקופיה בזרוע C, יש לקבל תצוגות AP וציידי אמיתיות של מקטע המותן היעד. ודאו שקצות החוליות מקבילים במבט הצידי ושהתהליכים הקוצניים ממוקמים בנקודת המבט של AP כדי לאפשר מיקום מדויק.
הערה: יישור פלואורוסקופי מדויק חיוני לתכנון מסלול בטוח של המחט ומיקום הקנולה. - קבעו את אתר הכניסה לעור לגישה הטרנספורמינלית באמצעות הדמיה טרום-ניתוחית ואישור פלואורוסקופי תוך כניסה, אשר ברוב המקרים ממוקם כמה סנטימטרים לרוחב הקו האמצעי, בהתאם לרמת הקטע הניתוחי המיועד ומכוון ל-SAP.
- בהנחיה פלואורוסקופית, השרטט את קצה האיליאק על פני העור כדי לקבוע סימן חיצוני נוסף לכיוון במהלך ההליך (איור 2).
הערה: מיקום הכניסה האופטימלי עשוי להשתנות בהתאם לגורמים אנטומיים בודדים, כולל גובה הרכס האיליאק, יישור עמוד השדרה ורמת הפתולוגיה. אצל מטופלים עם היסטוריה של ניתוח מותני, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לשתלים קיימים ולרקמת צלקת לאחר הניתוח. עם זאת, זיהוי פלואורוסקופי של נקודות ציון גרמיות נותר השיטה האמינה ביותר למיקוד מדויק.
- הרדמה מקומית וחתך עור
זהירות: לטפל במחטים ובלהבי סכין באמצעות אמצעי זהירות סטנדרטיים ולהשליך אותם מיד במיכל חדות מאושר.- באתר הכניסה שנקבע מראש, יש להניח הרדמה מקומית שטחית באמצעות מחט 23 גייג'. חדרו כ-3–5 מ"ל לידוקאין 1% לשכבות העור והתת-עוריות כדי להשיג הקלה מספקת על פני העור.
- בהנחיה פלואורוסקופית לסירוגין באמצעות תצוגות AP וצד צדדיות, התקדמו את אותה מחט ברוחב 23 לאורך המסלול המתוכנן לכיוון ה-SAP. החדרו בהדרגה כ-7 מ"ל לידוקאין 1% לשרירים הפרהספינליים ולרקמות הרכות הסובבות לאורך מסלול המחט כדי להשיג הרדמה עמוקה מספקת.
- לפני חדירת הרדמה מקומית, יש לחשב ולרשום את המינון והנפח המקסימלי המותר של לידוקאין 1% בהתבסס על משקל גוף המטופל, בדרך כלל לא עולה על 4.5 מ"ג/ק"ג.
אזהרה: חשב את המינון המקסימלי המותר של לידוקאין לפני ההזרקה, שאפו לפני כל הזרקה, ועקוב אחר סימנים לרעילות מערכתית של הרדמה מקומית. - עברו למחט עמוד שדרה 18 גייג' כדי לאפשר חדירה מדויקת של הרדמה עמוקה. בהנחיה פלואורוסקופית לסירוגין, התקדמו את המחט לאורך המסלול המתוכנן לעבר סימני האנטומיה היעד.
- הזרקו כ-2 מ"ל לידוקאין 1% לקפסולת מפרק הפסט, ואחר כך 2 מ"ל בקצה ה-SAP, 2 מ"ל במרכז ה-SAP, ו-2 מ"ל בבסיס ה-SAP.
- החדיר כ-2 מ"ל לידוקאין 1% על פני לוח הקצה של החוליה התחתונה כאשר קצה המחט יכול להיות ממוקם בבטחה על פני השטח הגרמי תחת אישור פלואורוסקופי מבלי לגרום לכאב רדיקולרי.
- קדם את קצה המחט לפני השטח של הטבעת הפיברוזית, אשר את המיקום פלואורוסקופית, והזריק כ-2 מ"ל לידוקאין 1% על פני השטח הטבעתיים.
- התקדמו בזהירות את המחט אל חלל הדיסק הבין-חולייתי והזרקו עוד כ-2 מ"ל של לידוקאין 1%. כדי למנוע רעילות מערכתית של הרדמה מקומית, יש להזריק לאט עם שאיבה חוזרת, להימנע מהזרקות תוך-כלי דם, ולפקח באופן רציף על רמת ההכרה של המטופל, סימני החיים והתסמינים הנוירולוגיים לאורך כל ההליך.
אזהרה: ודאו שלמטופל אין אלרגיה רלוונטית לפני השימוש בחומר חומר ניגוד או אינדיגו קרמין והימנעו מהזרקה תוך-דיסקלית מופרזת. - הזרקו כ-1–2 מ"ל תערובת של אינדיגו קרמין וחומר ניגוד למרחב הדיסק הבין-חולייתי. שלב זה מתבצע באופן שגרתי משום שצביעת חומר הדיסק מספקת נקודת ציון תוך ניתוח אם הכיוון האנדוסקופי מתקשה להתקשות. הימנעו מהזרקות מופרזות כדי למנוע לחץ תוך-דיסקלי מוגבר ואי נוחות מטופלת.
- באתר הכניסה המורדם, יש לבצע חתך עור באורך של כ-8 מ"מ באמצעות להב סכין מס' 11 או מס' 15. האריך את החתך דרך הפאשיה כאשר יש צורך כדי לאפשר הכנסת מכשירים ללא הפרעה.
- מיקום הקנולה העובדת
- דרך חתך עור באורך של כ-8 מ"מ, יש להכניס באופן שגרתי חוט הנחיה לאורך המסלול שנקבע מראש והמורדם תחת הנחיה פלואורוסקופית. לאחר מכן, הכניסו את המרחיב הראשון עם קצה קהה מעל חוט ההנחיה.
- בהנחיה פלואורוסקופית לסירוגין באמצעות תצוגות AP וצידיות, התקדמו את המרחבים ברצף בתנועות סיבובי עדינות לעבר פני השטח הצדדיים של ה-SAP.
הערה: שמרו על מגע רציף עם המשטח העצם תוך כדי התקדמות המרחבים כדי למזער את הסיכון לפגיעה עצבית. - ודא שקצה כל מרחיב ממוקם היטב על פני השטח העצם של ה-SAP, רצוי קרוב לצומת בין ה-SAP לפדיקל. ודאו שהמרחיב האחרון ממוקם היטב על העצם כדי ליצור מסדרון עבודה בטוח ויציב הרחק מאלמנטים עצביים.
הערה: אובדן מגע עצם במהלך התקדמות המרחיב עלול להעלות את הסיכון לגירוי עצבי או פציעה. - קדום קנולה עובדת (ערוץ עבודה, Ø8.0 מ"מ, אורך 165 מ"מ) מעל המרחיב הסופי עד שהוא יושב היטב על פני השטח הצידיים של ה-SAP. בפרקטיקה שלנו, קנולה אלכסונית מסוג מעלית משמשת בדרך כלל לרמות גולגולת L4/L5 או יותר, בעוד שקנולה מסוג דאקביל משמשת ל-L5/S1. הקצה המוטה מכוון ל-SAP כדי לשמור על עגינה עצמית יציבה ולמנוע התקדמות לא מכוונת לעבר המבנים העצביים.
הערה: עגינה יציבה על פני השטח העצם חיונית לפני הכנסת האנדוסקופ כדי למנוע תנועה לא מכוונת לעבר מבנים עצביים. - אשר את המיקום הסופי של הקנולה הפועלת הן בתצוגות AP והן במבט פלואורוסקופי צדדי. בתצוגת ה-AP, הקנולה צריכה להיות מיושרת עם השוליים הצידיים של ה-SAP, כאשר הקצה בולט לכיוון החלק הלטרלי של הפורמן. במבט הצידי, ודאו שקצה הקנולה מונח מעל הגבול האחורי של הפורמן בגובה ה-SAP.
- הימנעו מהתקדמות מופרזת של הקנולה לתוך הפורמן או תעלת השדרה בשלב זה.
הערה: התקדמות מופרזת של הקנולה עלולה לגרום לגירוי בשורש העצבים. תאשר מחדש כיוון פלואורוסקופי אם המטופל מדווח על כאב רדיקולרי במהלך התנוחה. - יש למשוך בזהירות את המרחיב הסופי תוך שמירה על מיקום הקנולה הפועלת, המשמשת כערוץ הניתוח להחדרת האנדוסקופ ולמניפולציה של המכשירים.
- החדרה וכיוון ראשוני של האנדוסקופ
- הכנס את האנדוסקופ (אופטיקה בזווית של 25°) דרך הקנולה העובדת לאחר אישור העגינה היציבה.
- התחל השקיה רציפה במי מלח עם הסרה סימולטנית באמצעות תעלת היניקה של האנדוסקופ. כוון את לחץ משאבת ההשקיה לכ-60 מ"מ כספית והתאם את הזרימה הנכנסת והיוצאת כדי לשמור על שדה פעולה נקי תוך הימנעות מלחץ אפידורלי מופרז.
הערה: לחץ שטיפה מופרז עלול להעלות את לחץ האפידורל, מה שמוביל לאי נוחות או לתסמינים נוירולוגיים אצל המטופל. שמור על תקשורת עם המטופל לאורך כל ההליך.
זהירות: הימנעו מלחץ השקיה מופרז ועקבו באופן מתמיד אחר המטופל לאי נוחות או תסמינים נוירולוגיים במהלך השטיפה בלחץ. - בצע בדיקה אנדוסקופית ראשונית כדי לקבוע את הכיוון בשדה הניתוח. המשטח הצידי של ה-SAP, שבו ממוקמת הקנולה הפועלת, משמש כסימן האנטומי המרכזי.
- נקו בזהירות את פני השטח של ה-SAP על ידי הסרת רקמות רכות, סיבי שריר שנותרו ורקמת שומן באמצעות מלקחיים אנדוסקופיים או גלאי רדיו דו-קוטבי. בפרקטיקה שלנו, גלאי רדיו בתדר דו-קוטבי משמש בדרך כלל בעוצמה של כ-30 וואט כדי לקרוש כלי דם קטנים ולהתכווץ רקמות רכות סביב פני השטח של הפאה.
זהירות: השתמש במכשירי תדר רדיו תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה והימנע מהפעלה סמוך למבנים עצביים אלא אם קצה הגשוש מזוהה בבירור.
הערה: באופן אידיאלי, המשטח הגרמי של מפרק הפאסט צריך להיות גלוי מיד לאחר הכנסת האנדוסקופ. אם רקמה רכה מסתירה את סימן העצם, יש לנקות אותו במהירות באמצעות מלקחיים אנדוסקופיים וגלאי תדר רדיו, וכריתת SAP צריכה להתחיל בדרך כלל בתוך כ-5 דקות לאחר הכנסת האנדוסקופ. שמרו על ויזואליזציה רציפה של קצה הקנולה במהלך הסרת הרקמה הרכה כדי למנוע פגיעה לא מכוונת במבנים עצביים סמוכים. - כאשר פני השטח הצדדיים של ה-SAP חשופים כראוי, בדקו את האנטומיה העצמית הסובבת כדי לזהות נקודות אוריינטציה מרכזיות, כולל המפגש עם הפדיקולה בזנב והמסלול לכיוון הפורמן הבין-חולייתי בגולגולת ובונטרלית. קביעת כיוון אנטומי זה מספקת מפת דרכים לפוראמינופלסטיה הבאה.
הערה: זיהוי מדויק של נקודות ציון עצמיות לפני הקידוח מסייע במניעת בלבול ומפחית את הסיכון לפגיעה עצבית.
- פורמינופלסטיקה: כריתה של ה-SAP
- כאשר המשטח הצידי של ה-SAP נראה בבירור, יש להתחיל פוראמינופלסטיקה באמצעות מקדח אנדוסקופי מהיר המצויד בבליע יהלום גס בקוטר 3.5 מ"מ. אותו בור לא מפרקי משמש לכריתת SAP, כריתת IAP חלקית וניתוק LF; לא משתמשים בבור מפרקי.
- התחל כריתת עצם בבסיס הזנב של ה-SAP, סמוך לצומת עם הפדיקולה. התחלה מנקודת ציון עצם מאושרת זו מאפשרת הסרת עצם מבוקרת ושמירה על מרחק בטוח משורש העצב היוצא.
הערה: שמרו על ויזואליזציה מתמדת של קצה המקדח והמבנים הסובבים במהלך הסרת העצם כדי למנוע פגיעה באלמנטים עצביים. - הסר בהדרגה את החלקים הוונטרליים והגולגולתיים של ה-SAP. קדח בכיוון הזנב לגולגולת, תוך דילול הדרגתי של ה-SAP מהבסיס שלו לכיוון הקצה (איור 3). המטרה היא לחשוף את הפורמן בגב ובצד הצדדי, לאפשר חשיפה של ה-LF שמתחת ולסייע בפירוק הלחץ של שורש העצב היוצא.
הערה: הסרת העצם צריכה להתבצע בהדרגה תוך שמירה על כיוון למבנים עצביים סמוכים. - יש להמשיך בהסרת העצם עד שכ-80%–90% מהחלק המעורב של ה-SAP יוסר או עד לחשיפה מספקת של רצועת הפורמינלית (LF) והכתף של שורש העצב היוצא.
הערה: המטרה אינה לנתק לחלוטין את ה-SAP. במקום זאת, החלקים הגחוניים והגולגולתיים של ה-SAP נכרתו מספיק כדי ליצור מסדרון עבודה בטוח ולחשוף את ה-LF ואת שורש העצב החוצה. יש לשמר את החלק הגבי ביותר של קומפלקס הפאות ככל האפשר כדי לשמור על יציבות סגמנטלית. היקף הכריתה צריך להיות מונחה על ידי CT לפני הניתוח, ממצאים אנדוסקופיים תוך ניתוח, ואישור של דקומפרסיה עצבית מספקת. - לאחר כריתה מספקת של ה-SAP, יש לזהות האם ה-LF ההיפרטרופי נשאר מכוסה על ידי תהליך מפרקי תחתון (IAP) של חוליית הגולגולת. לבצע כריתה חלקית של ה-IAP הגחוני להרחבת מסדרון העבודה, חשיפת ה-LF בצורה מספקת, ולאפשר חזות ישירה של המבנים העצביים לפני המשך בניתוק ה-LF.
הערה: יש להסיר את העצם בהדרגה כדי למנוע כריתה מופרזת של הפאסט וחוסר יציבות פוטנציאלי.
- חשיפה של ה-LF על ידי כריתת IAP
- זהה את ה-IAP של חוליות הגולגולת, הממוקמת בטונטרלית ובגולגולת בתוך שדה הניתוח.
- באמצעות מקדחה אנדוסקופית מהירה, יש לבצע כריתה חלקית של החלק הגחוני של ה-IAP עם הסרת עצם בזהירות.
הערה: יש להימנע מכריתה מופרזת של מפרק הפאסט כדי לשמור על יציבות סגמנטלית. - המשך בהסרת העצם החלקית עד שה-LF נראה בבירור ובאופן מלא בתוך הפורמן (איור 4).
הערה: חשיפה מספקת ל-LF חיונית לפני ניסיון ניתוק כדי למנוע פגיעה עצבית לא מכוונת.
- טכניקת ניתוק: שחרור ה-LF מה-SAP
- כאשר ה-LF חשוף במלואו, זהה את החיבור הזנבי שלו לקצה הגחוני שנותר של ה-SAP.
- בצע את טכניקת הניתוק באמצעות החלק הגולגולתי של אותו לוח יהלום גס בקוטר 3.5 מ"מ. הניחו את הבליח על שולי העצם של ה-SAP השארי והשתמשו בתנועות סיבובי מבוקרות עם תנועת "משיכה" או "גילוח" כדי לחתוך את החיבור ולנתק בהדרגה את ה-LF מנקודת ההחדרה העמוקה (איור 5).
- המשך בתמרון החתך עד שה-LF ההיפרטרופי הופך לנייד לחלוטין ונראה כצף, מה שמעיד על ניתוק מלא מה-SAP.
הערה: הפרדה מלאה חיונית להסרה בטוחה לאחר מכן. ניתן להבחין בפולסיה של ה-LF המנותק בשלב זה, המשקף דופק בנוזל מוח-שדרה. ניתוק LF אינו מורחב באופן שגרתי לקו האמצע; במקום זאת, היקף ההיפרדות נקבע לפי מיקום ההיצרות של החורש הצדדי ומידת הדחיסה של שורש העצב. המטרה היא להשיג דקומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה תוך הימנעות מדיסקציה מדיאלית מיותרת או כריתה מופרזת של פאסט. לכן, שימור חלק מה-SAP ב-CT לאחר ניתוח הוא מכוון ועקבי עם הרעיון הכירורגי. במהלך חיתוך תחתון, יש לשמור תמיד על המגע עם העצם כדי למנוע פגיעה בלתי מכוונת במבנים עצביים.
- הסרת ה-LF והדקומפרסיה הסופית
- כאשר ה-LF מנותק לחלוטין מה-SAP, יש להמשיך בהסרתו.
- תפסו את ה-LF המנותק והצף חופשי באמצעות מלקחי קריסון (למשל, 3.5 מ"מ) או מלקחיים אנדוסקופיים והסרו אותו בזהירות.
הערה: הסר את ה-LF תחת ויזואליזציה ישירה כדי למנוע מגע לא מכוון עם שורש העצב או הדורה. לאחר הסרת ה-LF, השוליים הצדדיים של שק התקול צריכים להיות גלויים בבירור (איור 6). - בדקו בקפידה כדי לוודא שאין לחץ שאריתי על ידי שברי עצם או רקמת רצועה.
- אשר דקומפרסיה מספקת על ידי צפייה בתנועה חופשית של שורש העצב החוצה, דופק נראה לעין של שורש העצב והשק העצבי, והיעדר לחץ שאריתי על ידי עצם, רצועה או חומר דיסק.
- השתמשו בגשוש גמיש או בדיסקטור קהה כדי להעריך בעדינות את מסלול שורש העצב ולוודא שאין היצרות או קשרים שאריתיים.
הערה: יש להימנע ממניפולציה מופרזת של שורש העצב כדי למנוע דיסזזיה לאחר ניתוח.
- בדיקת דקומפרסיה סופית, המיסטזיס וסגירה
- לאחר הסרת כל גורמי הדחיסה, כולל עצם היפרטרופית, LF וכל חומר דיסק נלווה, יש לבצע בדיקה מקיפה של שורש העצב היוצא ושל השוליים הצדדיים של שק התקל לאורך כל אזור הפורמינל הנראה.
- השגת המוסטזיס מדוקדק תחת השקיה רציפה. דימום קל מכלי דם אפידורליים או מרקמות רכות ניתן לשליטה באמצעות גלאי רדיו בתדר דו-קוטבי, בדרך כלל בעוצמה של כ-30 וואט. בפרקטיקה שלנו, כמות קטנה של חומר המוסטטי זורם (למשל, Floseal Hemostatic Matrix) מוחלת באופן שגרתי על האזור המשוחרר תחת ויזואליזציה אנדוסקופית לאחר המוסטזיס כדי להפחית את הסיכון להמטומה אפידורלית לאחר הניתוח.
אזהרה: השתמשו בכמות קטנה בלבד של חומר המוסטטי והסירו חומר עודף כדי למנוע גירוי או דחיסה עצבית לאחר הניתוח. - בצע סקר אנדוסקופי סופי של האזור המשוחרר כדי לוודא שאין שאריות עצם, חומר דיסק או חומר המוסטטי שיכולים לגרום ללחץ עצבי חוזר.
הערה: יש להימנע משימוש מופרז בחומרים המוסטטיים כי חומר שנשאר עלול לגרום לגירוי עצבי לאחר הניתוח. - ניקוז כירורגי קטן מוכנס באופן שגרתי דרך הקנולה הפועלת לאזור הדקומפרס בהנחיה אנדוסקופית, כאשר השק התקלי נחשף לאחר הדקומפרסיה. הניקוז בדרך כלל מוסר ביום הראשון לאחר הניתוח.
- הוציא את האנדוסקופ ואת הקנולה העובדת בזהירות תוך שמירה על מיקום הניקוז.
- סגור את חתך העור באורך כ-8 מ"מ עם תפר דרמלי אחד או שניים.
- מרחו תחבושת סטרילית על אזור החתך.
הערה: זמן הניתוח משתנה בהתאם לחומרת ההיצרות ולמורכבות האנטומית. במקרה טיפוסי, הזמן מהרדמה מקומית ועד להנחת האנדוסקופ הוא תוך 10 דקות, כריתת SAP דורשת כ-15–20 דקות, כריתת IAP דורשת כ-20–25 דקות, ניתוק והסרה של LF דורשים כ-15–20 דקות, ובדיקה סופית, המוסטזיה, מיקום הניקוז וסגירת העור דורשים כ-10 דקות. זמן הפעולה הכולל הוא בדרך כלל כ-70–90 דקות.
3. טיפול לאחר הניתוח
- לאחר סיום ההליך והנחת תחבושת סטרילית, סייעו למטופל במעבר משולחן הניתוחים לאלונקה והחזרתו ישירות לחדר בית החולים.
הערה: ההעברה בדרך כלל דורשת סיוע מינימלי מכיוון שההליך מתבצע תחת הרדמה מקומית, כאשר המטופל נשאר בהכרה מלאה. - כאשר המטופל במחלקה, יש להניח מחוך מותני רך. עודדו עמידה מוקדמת והליכה לפי הסבלנות, עם סיוע במידת הצורך.
הערה: מטופלים רבים חווים הקלה מיידית לאחר הניתוח, עם שיפור משמעותי או הקלה מוחלטת של כאבי הרגליים. - הכאב לאחר הניתוח באזור החתך בדרך כלל קל וניתן לנהל אותו באמצעות תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית או משככי כאבים דרך הפה לפי הצורך.
- התחל תוכנית שיקום לאחר הניתוח, הכוללת בדרך כלל כ-2 שבועות של תרגילים מבוססי פילאטיס בפיקוח, המתמקדים בייצוב עדין של הגוף, ניידות אגן, שליטה בנשימה ואמבולציה מתקדמת.
הערה: מטופלים יכולים להשתחרר לאחר תקופת השיקום הראשונית בתנאי שהם נוחים, יציבים נוירולוגית ויכולים להסתובב בבטחה. - ספק הוראות שחרור הכוללות הנחיות לטיפול בפצעים, המשך תרגילים שנרשמו לך, וחזרה הדרגתית לפעילויות יומיומיות. מומלץ למטופלים להימנע מהרמת משקאות כבדים או פעילויות מאומצות לתקופה המתאימה.
- קבעו ביקורי מעקב אמבולטוריים להערכת תוצאות קליניות, מצב נוירולוגי והישנות תסמינים, בדרך כלל לאחר חודש, 6 חודשים ושנה לאחר הניתוח. לאחר מכן, יש לספק מעקב שנתי בהתאם לתסמינים ולהעדפות של המטופל.
הערה: יש להיפטר מחומרים חדים, חומרים מזוהמים וכל תרופה או מדיום ניגוד שלא נעשה בהם שימוש בהתאם לתקנות הבטיחות הביולוגית והפסולת המסוכנת המוסדית.
תוצאות
אישה בת 78 הגיעה עם כאב בגפה התחתונה הימנית התואמים לתסמינים רדיקולריים. לא היו לה חולשה מוטורית או ליקויים חושיים בבדיקה נוירולוגית.
MRI הראה היצרות עמוד שדרה מותני מסוג שקע לטרלית ברמת L4/L5 עם דחיסה של שורש העצב המתאים (איור 7). המטופל עבר TF-FEVF ב-L4/L5 בהרדמה מקומית לפי הפרוטוקול המתואר. ההליך כלל פוראמינופלסטיקה מדורגת עם כריתת ה-SAP ההיפרטרופי, ולאחר מכן חשיפה וניתוק של ה-LF באמצעות טכניקת הניתוק. הושגה דקומפרסיה מספקת על ידי הסרת המבנים העצם והרצועות הדחיסיים. הבדיקה האנדוסקופית הסופית הראתה ויזואליזציה ברורה וניידות חופשית של שורש העצב הפגוע עם דופק נראה, מה שמעיד על דקומפרסיה מוצלחת. ה-CT לאחר הניתוח אישר דקומפרסיה מספקת של העצמות ברמת L4/L5 בהשוואה לממצאים שלפני הניתוח (איור 8). המסלול שלאחר הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים, ללא ליקויים נוירולוגיים חדשים.
הכאב הרדיקולרי של המטופל השתפר משמעותית לאחר הניתוח, והתוצאה הקלינית דורגה כמצוינת לפי קריטריוני מקנאב המותאמים.
איור 7 ואיור 8 ממחישים את השינויים הרדיוגרפיים הקשורים לדקומפרסיה מוצלחת. MRI לפני הניתוח הראה היצרות של השקע הלטרלי עם לחיצה על שורש העצב החוצה, בעוד ש-CT לאחר הניתוח הראה דקומפרסיה מספקת של השקע הלטרלי לאחר הפיישטקטומיה הוונטרלית.
יש להעריך תוצאות מוצלחות לאחר TF-FEVF באמצעות שילוב של ממצאים רדיוגרפיים, בדיקה נוירולוגית, שיפור בתסמינים ומדדי תוצאה תפקודיים. לעומת זאת, דחיסה מתמשכת בהדמיה לאחר ניתוח, תסמינים רדיקולריים או נוירולוגיים מתמשכים, דופק או תנועה לא מספקים בשורש העצבים בהערכה אנדוסקופית, או חוסר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח עשויים להעיד על תוצאה לא אופטימלית של TF-FEVF. בנוסף למקרה המייצג הזה, הניסיון המוסדי שלנו כולל 205 מטופלים שעברו TF-FEVF, עם תקופת מעקב ממוצעת של 20.2 ±-17.0 חודשים. לא נצפו המטומה לאחר הניתוח או זיהום באתר הניתוח. רק מטופל אחד נזקק לניתוח נוסף, שכלל איחוי נוסף בשל חוסר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח. לפי קריטריוני מקנאב המותאמים, 185 מתוך 205 המטופלים (90.2%) השיגו תוצאות מצוינות או טובות במעקב הסופי. מכיוון שנתוני VAS ו-ODI היו חלקיים במקרים מסוימים, שימשו תוצאות מקנאב מותאמות כמדד תוצאה קלינית מסוכמת.
איור 1: תכנון טרום-ניתוחי של נקודת הכניסה והמסלול של העור. (A–B) תמונת טומוגרפיה ממוחשבת צירית המדגימה תכנון לגישה הטרנספורמינלית. נקודת היעד (A) נקבעת בהתבסס על נקודות ציון אנטומיות בתעלת השדרה, ונקודת הכניסה לעור (B) מוגדרת על ידי הארכת קו המסלול המתוכנן מנקודת המטרה אל פני העור. הקו המקווקו מייצג את המסלול המתוכנן של הפורטל האנדוסקופי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 2: איור סכמטי המדגים את נקודות הציון האנטומיות והמסלול המתוכנן לפורטל האנדוסקופיה. קו האמצע, הפדיקולות, SAP, הרכס האיליאקי ואתר החתך של העור מנחים את מיקום הפורטל העובד בבטחה לכיוון אזור הפאצט. SAP, תהליך מפרקי עליון. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 3: אוריינטציה אנדוסקופית ראשונית ופוראמינופלסטיקה. (א) תצוגה אנדוסקופית לאחר עגינה על ה-SAP המדגימה נקודות ציון אנטומיות מרכזיות וכיוון. (ב) כריתת ה-SAP באמצעות מקדחה מהירה במהלך פוראמינופלסטיקה. SAP, תהליך מפרקי עליון. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 4: כריתת עצם מתקדמת וחשיפה ל-LF. (A) מבט אנדוסקופי במהלך קידוח ה-SAP, המדגים חשיפה ל-IAP לאחר כריתה חלקית של ה-SAP. (ב) חיתוך נוסף של ה-IAP החושף את ה-LF הבסיסי. IAP, תהליך מפרקי תחתון; LF, רצועת פלאבום; SAP, תהליך מפרקי עליון. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 5: טכניקת ניתוק לשחרור ה-LF. תצוגה אנדוסקופית המדגימה את הניתוק של ה-LF מהחיבור העצמותי באמצעות מקדחה מהירה. המקדחה מונחת על שולי העצם כדי לחתוך את החיבור ולהפריד את ה-LF מהעצם שמתחת. LF, רצועת פלאבום; TNR, חוצה שורש עצב. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 6: תצוגה אנדוסקופית סופית לאחר דקומפרסיה. תצוגה אנדוסקופית המדגימה את האזור הדקומפרס לאחר סיום הפסטקטוטומיה הגחנית. המבנים העצביים, כולל השק התקלי, מזוהים לאחר הסרת האלמנטים הלחוצים. IAP, תהליך מפרקי תחתון. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 7: תמונות תהודה מגנטית לפני ניתוח. (א) תמונת קשת המדגימה היצרות עמוד שדרה מותני ברמת L4/L5. (B) תמונה אקסיאלית המציגה היצרות של השקע הלטרלי עם דחיסה של המבנים העצביים ברמת L4/L5. החצים מציינים את אתר היצרות החורר הלטרלי והדחיסה העצבית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 8: תמונות טומוגרפיה ממוחשבת לפני ואחרי הניתוח. (א) תמונה אקסיאלית לפני הניתוח המציגה היפרטרופיה של הפאות והיצרות בגובה L4/L5. (B) תמונה אקסיאלית לאחר הניתוח המדגימה דקומפרסיה מספקת של העצמות לאחר כריתת פנים וונטרלית. הקו המקווקד מציין את היקף כריתת העצם. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
| סיבוך פוטנציאלי | מניעה | ניהול |
| פציעת שורש עצב ביציאה | שמרו על מגע רציף עם העצמות במהלך הכנסת המחט, המרחיב והקנולה. הימנע מהתקדמות מופרזת של הקנולה אל הפורמן. בצע פוראמינופלסטיה תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה. | הפסק את המניפולציה מיד אם מתרחש כאב רדיקולרי. לאשר מחדש את הכיוון הפלואורוסקופי והאנדוסקופי. מתן הרדמה מקומית נוספת במידת הצורך והמשך רק לאחר שיפור התסמינים. |
| פגיעה בשורש עצבי במעבר | נתק והסר את הרצועה הפלבום תחת ויזואליזציה ישירה. הימנעו ממניפולציה עיוורת סביב השקע הצידי. אשר את שורש העצב לפני השימוש במלקחיים או באגרוף קריסון. | הפסק את ההליך אם מופיעים כאב קורן חמור או תסמינים מוטוריים. בדקו את שורש העצב באנדוסקופיה והימנעו ממניפולציה נוספת. יש לבצע הערכה נוירולוגית והדמיה לאחר הניתוח אם יש חשד לליקויים. |
| דיססטזיה לאחר ניתוח | הימנעו ממניפולציה מופרזת של שורש העצב היוצא או החוצה. שמרו על לחץ השקיה מספק והימנעו מפגיעות תרמיות ממכשירי רדיו. | רוב המקרים ניתנים לניהול שמרני באמצעות תצפית ותרופות. תסמינים מתמשכים עשויים לדרוש מעקב נוירולוגי זהיר והדמיה כדי למנוע דחיסה שאריתית. |
| קרע דורלי | יש לבצע ניתוק הדרגתי של רצועת הרצועות ולהימנע משימוש עיוור בכלים חדים בקרבת שק התיקול. | קרעים קטנים ניתן לנהל בזהירות באמצעות מנוחה במיטה ותצפית מדוקדקת. אם חשד לדליפת נוזל מוח-שדרה לאחר הניתוח, יש לשקול הערכת פצע וטיפול נוסף. |
| המטומה אפידורלית | לבצע הומוסטזיס קפדני; שימוש בסוכנים המוסטטיים ומיקום הניקוז. | הידרדרות נוירולוגית לאחר ניתוח דורשת הדמיה דחופה. יש לטפל בהמטומה סימפטומטית במהירות, כולל פינוי כירורגי במידת הצורך. |
| דקומפרסיה לא מספקת | אשר דקומפרסיה על ידי ויזואליזציה ישירה של שורש העצב העובר, דופק נראה לעין, ומוביליזציה חופשית עם גשוש. | אם התסמינים נמשכים, יש לבצע הדמיה לאחר הניתוח. ניתן לשקול דקומפרסיה של תיקון כאשר מאומת היצרות שאריתית. |
| כריתת פאסט מופרזת | תכנן את המסלול לפני הניתוח באמצעות CT ו-MRI. הסר את העצם בהדרגה ושמר על המבנים המייצבים שנותרו ככל האפשר. | אם יש חשד לכריתה מופרזת, יש לשקול CT לאחר הניתוח וצילומי רנטגן להארכת כיפוף. יש לעקוב אחרי מטופלים לסימנים של חוסר יציבות סגמנטלית. |
| חוסר יציבות לאחר ניתוח | להוציא מטופלים עם חוסר יציבות דינמית או ספונדילוליסטזה מדרגה II או גבוהה יותר. שמרו על מבני הפאות הגביות והימנעו מהסרת עצם מיותרת. | יש לקבל צילומי רנטגן מסוג כיפוף-הרחבה כאשר יש חשד לאי יציבות. ניתוח איחוי עשוי להידרש במקרים סימפטומטיים. |
| זיהום | השתמשו בטכניקה סטרילית סטנדרטית, צמצמו את זמן הניתוח, ודאגו לטיפול מתאים בפצעים. | טפל בזיהומים שטחיים באמצעות אנטיביוטיקה וטיפול בפצעים. זיהום עמוק דורש הדמיה, הערכה מעבדתית, ואפשרות לניתוח דהברידמנט. |
| המרה לפרוצדורות אחרות | בצע הערכה זהירה לפני הניתוח של דפוס ההיצרות, יישור עמוד השדרה וחוסר היציבות. הימנעו מיישום TF-FEVF במקרים שדורשים מיזוג או דקומפרסיה מרכזית רחבה. | אם לא ניתן להשיג דקומפרסיה מספקת בבטחה, יש לשקול המרה להליך דקומפרסיה אחר או לניתוח מיזוג שלבי. |
טבלה 1: סיבוכים פוטנציאליים ואסטרטגיות ניהול ל-TF-FEVF. טבלה זו מסכמת סיבוכים פוטנציאליים נפוצים הקשורים ל-TF-FEVF ומספקת אסטרטגיות מניעה וניהול מתאימות לתמיכה בביצוע פרוצדורלי בטוח ובטיפול לאחר הניתוח.
דיון
היצרות גוע לטרלית מותנית היא מצב ניווני נפוץ שגורם לתסמינים רדיקולריים כתוצאה מלחץ על שורש העצב החוצה 1,2. דקומפרסיה אחורית קונבנציונלית תחת הרדמה כללית בוצעה באופן נרחב, אך עשויה לדרוש כריתת שרירים נרחבת והסרה חלקית של מפרק פאסט, מה שעלול להגדיל את הפולשניות הכירורגית ואת הסיכון לאי-יציבות לאחר הניתוח3. יתרה מזאת, חלק מהמטופלים עם מחלות נלוות מרובות עשויים שלא לסבול הרדמה כללית היטב, מה שמדגיש את הצורך בהליכים פחות פולשניים שניתן לבצע תחת הרדמה מקומית8. טכניקת TF-FEVF המתוארת במאמר זה פותחה כדי להתמודד עם אתגרים אלה על ידי מתן גישה ישירה לאזור הפאה התחתון, תוך מתן דקומפרסיה מספקת של שורש העצב החוצה תוך מזעור הפרעות במבנים האחוריים.
היבט קריטי בטכניקה זו הוא יצירת מרחב עבודה מתאים באמצעות פיסטקטומיה גחונית מדורגת. כריתת החלק הגחוני של ה-SAP, ואחריה הסרה חלקית של ה-IAP, מאפשרת גישה ישירה לשקע הצידי ומסייעת בדקומפרסיה בטוחה של שורש העצב החוצה. טכניקת הניתוק לשחרור ה-LF חשובה במיוחד משום שהיא מאפשרת הפרדה מבוקרת של הרצועה מהחיבור העצמי שלה תוך מזעור הסיכון לפגיעה עצבית. שמירה על כיוון קבוע באמצעות נקודות ציון עצמיות כמו הפדיקל והקומפלקס הפאסט חיונית גם היא לבטיחות פרוצדורלית. עקרונות טכניים אלו תואמים את עקרונות ניתוח עמוד השדרה האנדוסקופי המלא, המדגישים דקומפרסיה ממוקדת עם הפרעה מינימלית לרקמות תוך שמירה על מבנים מייצבים 4,5,9. ניתן להיתקל במספר אתגרים טכניים במהלך TF-FEVF. היפרטרופיה חמורה של הפאה או פסל איליאק גבוה עלולים להקשות על עגינת הקנולה; במקרים כאלה, יש לאשר מחדש את המסלול בפלואורוסקופיה, ויש לקבוע מגע גרמי יציב עם ה-SAP לפני הכנסת האנדוסקופ. ויזואליזציה מוגבלת נגרמת בדרך כלל משאריות רקמות רכות, דימום, שברי עצם או זרימה לא מספקת כניסה ויוצאת, ויש לנהל אותה באמצעות ניקוי קפדני של הרקמות הרכות, המיסטזיס קפדני, הסרת פסולת והתאמת השטיפה והיניקה. אם יש חשד להיצרות שארית לאחר הסרת ה-LF, יש להעריך מחדש את האזור הדקדוקסופרסיבי באמצעות ויזואליזציה אנדוסקופית ובדיקה קהה, ויש לבצע הסרת עצם או רצועות נוספות רק בוויזואליזציה ישירה.
הבחנה חשובה בין TF-FEVF לבין טכניקות דקומפרסיה אנדוסקופיות שדווחו בעבר היא היעד והמסלול של הדקומפרסיה. פורמינופלסטיקה אנדוסקופית טרנספורמינלית קונבנציונלית מתמקדת בעיקר בפתולוגיה פוראמינלית ובדה-קומפרסיה של שורש העצב היוצא10. לעומת זאת, TF-FEVF מיועד לשחרר את שורש העצב החוצה בהיצרות השקע הלטרלי דרך מסדרון טרנספורמינלי. בניגוד ללמינקטומיה מתחת לחיתוך או דקומפרסיה אנדוסקופית לטרלית לטרלית אינטרלמינרית, TF-FEVF ניגש ישירות לאזור הפאה הוונטרלית ללא גישה אינטרלמינרית אחורית. השילוב של כריתה נרחבת של SAP, כריתה חלקית של ה-IAP הוונטרלי והיפרדות LF יוצר מסדרון עבודה לשקע הלטרלי תוך שמירה על מבנים שריריים אחוריים. לכן, יש לראות ב-TF-FEVF אסטרטגיית דקומפרסיה טרנספורמינלית נפרדת להיצרות חורץ לצד המותני, ולא כהרחבה פשוטה של פוראמינופלסטיה קונבנציונלית.
למרות היתרונות הללו, יש לשקול מספר מגבלות ייחודיות לטכניקת TF-FEVF. TF-FEVF מיועד בעיקר למטופלים עם היצרות בחור הלטרלי המותני הגורמת לתסמינים רדיקולריים, במיוחד כאשר רצוי דקומפרסיה תחת הרדמה מקומית. היצרות מרכזית, היצרות פורמנית, עקמת, היפרטרופיה חמורה של פאסט וניתוחים מותניים קודמים אינם בהכרח מונעים מהמטופלים מההליך הזה, בתנאי שהפתולוגיה הדחיסה העיקרית יכולה להיות מטופלת כראוי דרך המסדרון הטרנספורמינלי. עם זאת, TF-FEVF אינו מומלץ למטופלים עם חוסר יציבות סגמנטלית ברורה. מכיוון ששיטה זו כוללת כריתה משמעותית של תהליך המפרקים העליון וכריתה חלקית של התהליך המפרקי התחתון להרחבת מסדרון הניתוח, קיימת דאגה תיאורטית לגבי חוסר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח. לכן, בחירה קפדנית של מטופלים היא חיונית. במרפאתנו, TF-FEVF אינו מומלץ למטופלים עם חוסר יציבות דינמית בצילומי כיפוף-הרחבה או ספונדילוליסטזה ניוונית בדרגת Meyerding II ומעלה, שלרוב מועדפים להם ניתוח איחוי. לגבי היקף כריתת הפאות, מחקר ביומכני קודם של אלמנטים סופיים הראה כי חיתוך של 50% מהתהליך המפרקי העליון השפיע הכי מעט על יציבות עמוד השדרה, ואפילו כריתה של 100% של תהליך המפרקים העליון לא גרמה לאי-יציבות משמעותית בדיסקים מנוונים קשות11. לכן, כריתת פאסט נרחבת עשויה להיות מקובלת במטופלים שנבחרו כראוי עם שינויים ניווניים מתקדמים. מניסיוננו המוסדי, TF-FEVF בוצע ב-205 מטופלים עם תקופת מעקב ממוצעת של 20.2 ±-17.0 חודשים. רק מטופל אחד נזקק לאחר מכן לניתוח מיזוג עקב חוסר יציבות לאחר הניתוח. CT לאחר הניתוח שימש לאישור היקף הדקומפרסיה של העצמות, והוצגו צילומי רנטגן עם הרחבת כיפוף כאשר חשד קליני לחוסר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח. התוצאות הקליניות היו בדרך כלל חיוביות. לפי קריטריוני מקנאב המותאמים, 185 מתוך 205 המטופלים (90.2%) השיגו תוצאות מצוינות או טובות במעקב הסופי. ממצאים אלו תומכים עוד יותר בבטיחות וביעילות של TF-FEVF כאשר הוא מבוצע במטופלים שנבחרו כראוי. למרות שנדרש מעקב ארוך טווח, ממצאים אלו מצביעים על כך שניתן לשמר יציבות סגמנטלית לאחר הניתוח ברוב המטופלים לאחר TF-FEVF.
TF-FEVF הוא הליך טכני תובעני ואין לראות בו טכניקה אנדוסקופית ברמת כניסה. המנתחים צריכים תחילה לרכוש ניסיון מספק בדיסקטומיה אנדוסקופית מלאה ופוראמינופלסטיה טרנספורמינלית לפני שינסו TF-FEVF. היכרות עם אוריינטציה אנטומית אנדוסקופית, טכניקות פוראמינופלסטיקה בטוחה וניהול מבנים עצביים תחת ויזואליזציה אנדוסקופית היא חיונית. לכן, עקומת הלמידה של TF-FEVF צפויה להיות תלולה יותר מזו של פרוצדורות אנדוסקופיות טרנספורמינליות קונבנציונליות. סיבוכים פוטנציאליים, יחד עם אסטרטגיות המניעה והניהול שלהם, מסוכמים בטבלה 1.
מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בהשפעה הביומכנית של כריתת פאסט ונטרלי ולקבוע את היקף הסרת העצם האופטימלי הנדרש להשגת דקומפרסיה מספקת תוך שמירה על יציבות סגמנטלית. נדרשים מחקרים קליניים פרוספקטיביים עם אוכלוסיות מטופלים גדולות יותר ומעקב ארוך יותר כדי להבהיר תוצאות ארוכות טווח ואינדיקציות אפשריות לטכניקה זו. בנוסף, מדידות רדיולוגיות אובייקטיביות של ממדי השקע הצידי יכולות לאמת עוד יותר את הדקומפרסיה שמושגת על ידי TF-FEVF. שיפור נוסף של כלים כירורגיים וטכנולוגיות ניווט עשוי לשפר את הבטיחות והשחזור של TF-FEVF, ואולי להרחיב את השימוש בו אצל חולים עם היצרות של החורר הצידי.
גילויים
המחברים מצהירים שאין ניגוד עניינים.
תודות
המחברים רוצים להודות לצוות הרפואי של בית החולים האוניברסיטאי טוקושימה על תמיכתם. מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מסוכנות מימון כלשהי במגזר הציבורי, המסחרי או הלא-רווחי.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| 10K arthroscope tube set | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-100-00 | Irrigation system console |
| 10K irrigation console | Zimmer Biomet, Warsaw, IN | LC-10K0-000-00 | Irrigation system console |
| 1-Coarse Diamond Bur SPL (3.5) | Nakanishi, Kanuma, Japan | PDS-1CD330-35 | High-speed drill |
| 1% lidocaine | Various manufacturers | N/A | Local anesthetic |
| 21G PTCD needle, 200 mm | Hakko Shoji, Hyuga City, Japan | U5099-MM | Needle for local anesthesia |
| 23G Catelan needle | NIPRO, Osaka, Japan | 2022 | Needle for local anesthesia |
| 32-inch 4K LCD monitor | Sony, Tokyo, Japan | LMD-X3200MD | Monitor |
| Aquarius NET server | TeraRecon, Durham, NC | N/A | CT reconstruction and analysis software |
| Atarax-P | Pfizer, New York, NY | N/A | Hydroxyzine hydrochloride |
| Centricity Universal Viewer Zero Footprint Client | GE Healthcare, Chicago, IL | Version 6.0 SP11.2.2 | MRI visualization and analysis software |
| CLICKLINE grasping forceps | Karl Storz, Tuttlingen, Germany | 28163FSI | Intervertebral disc rongeur |
| Contrast medium | Various manufacturers | N/A | Mixed with indigo carmine for intradiscal injection |
| Curved rongeur, working length 360 mm, φ2.5 mm | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1044 | Soft tissue rongeur |
| Dilator, Ø7.0 mm, effective length 225 mm (2 holes) | Elliquence, Baldwin, NY | 11-2311 | Dilator |
| ENDOCAM Logic 4K camera controller | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 55253011 86-103 | Camera |
| ENDOCAM Logic 4K camera head | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 85525942 86-104 | Camera |
| Fiber light cable (φ3.5 mm/3.0 mm) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 806635301 86-124 | Camera |
| Flexible probe (Φ2.5 mm, WL 350 mm) | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 892501925 | Flexible probe |
| Floseal Hemostatic Matrix | Baxter, Deerfield, IL | ADS201844 5 mL Kit | Hemostatic agent |
| Guide wire | Nihon MDM, Tokyo, Japan | 28163GWT | Dilator |
| Indigo carmine | Various manufacturers | N/A | Disc staining agent |
| Kerrison punch handle | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1947 | Kerrison |
| Kerrison punch, angled type, Ø3.5 mm, effective length 360 mm | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1938 | Kerrison |
| Kerrison punch, angled type, Ø4.0 mm, effective length 360 mm | Elliquence, Baldwin, NY | 12-1940 | Kerrison |
| LED light source unit for endoscopy (LED 1.2 set) | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 51610011 86-164 | Camera |
| Primado2 drill system | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-CU-100 | High-speed drill |
| Primado2 foot controller | Nakanishi, Kanuma, Japan | FC-73 | High-speed drill |
| Primado2 Slim motor handpiece | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-SMH-HS | High-speed drill |
| PTC needle type B, 18-gauge × 200 mm | Hakkou Shoji, Sapporo, Japan | 22411830 | Dilator |
| Rongeur, working length 360 mm, φ3.0 mm | RIWOspine, Knittlingen, Germany | 89240.1003 | Soft tissue rongeur |
| Sosegon | Maruishi Pharma, Osaka, Japan | N/A | Pentazocine |
| Step dilator set (5 pieces) | Elliquence, Baldwin, NY | CSD-5 | Dilator |
| Surgical drain | Various manufacturers | N/A | Postoperative drainage |
| Super Slim Attachment 200 | Nakanishi, Kanuma, Japan | P200-RA330-L | High-speed drill |
| Surgi-Max Air | Elliquence, Baldwin, NY | IEC4-SP | Bipolar device |
| Trigger-Flex | Elliquence, Baldwin, NY | DTF-40 | Bipolar device |
| VERTEBRIS lumbar, 25°, 6.9 mm, working length 207 mm | RIWOspine GmbH, Knittlingen, Germany | 89210.1254 | Rigid endoscope |
| Working channel, duckbill type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2910 | Duckbill cannula |
| Working channel, elevator type, Ø8.0 mm, length 165 mm | Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany | 11-2916 | Oblique cannula |
מקורות
- Genevay S, Atlas SJ. Lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:818-25.
- Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lumbar spinal stenosis: classification and pathogenesis. Spine. 1988;13:313-20.
- Weinstein JN, et al. Surgical versus nonsurgical therapy for lumbar spinal stenosis. N Engl J Med. 2008;358:794-810.
- Kambin P, Zhou L. Arthroscopic discectomy of the lumbar spine. Spine. 1992;17(1 Suppl):S1-7.
- Sairyo K, Chikawa T, Nagamachi A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy. J Orthop Sci. 2018;23:229-36.
- Yamashita K, et al. Percutaneous full endoscopic lumbar foraminoplasty for adjacent level foraminal stenosis following vertebral intersegmental fusion in an awake and aware patient under local anesthesia: a case report. J Med Invest. 2017;64:291-5.
- Sairyo K, et al. A novel surgical concept of transforaminal full-endoscopic lumbar undercutting laminectomy for central canal stenosis of the lumbar spine with local anesthesia. J Med Invest. 2019;66:224-9.
- Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic lumbar decompression versus conventional microsurgical technique. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34:2247-56.
- Ahn Y. Endoscopic spine discectomy: indications and outcomes. Int Orthop. 2019;43:909-16.
- Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, Ramirez A. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy. Spine J. 2006;6:226-32.
- Matsumoto K, et al. Biomechanical evaluation of a novel decompression surgery: Transforaminal full-endoscopic lateral recess decompression (TE-LRD). N Am Spine Soc J. 2020;5:100045.
הדפסות חוזרות והרשאות
מאמר זה פורסם
הסרטון יגיע בקרוב