ניסוי אקראי זה השווה בין אנלגזיה רב-מודאלית חסכונית באופיואידים לבין אנלגזיה שגרתית באופיואידים בקרב 130 מטופלים שעברו גסטרקטומיה רדיקלית בלפרוסקופיה. התאוששות גסטרו-אינטסטינלית, מדידות מוטיליות באמצעות cine-MRI, תוצאות כאב וצריכת אופיואידים הושוו בין הקבוצות.
מאמר מחקר
אלגזיה חסכונית באופיואידים לאחר גסטרקטומיה לפרוסקופית: תוצאות קליניות גיששיות והערכת מוטיליות המעי הדק באמצעות Cine-MRI
במאמר זה
סיכום
תקציר
ניסוי מבוקר אקראי פרוספקטיבי זה השווה בין אנלגזיה מולטי-מודאלית חסכונית באופיואידים לבין אנלגזיה קונבנציונלית באופיואידים בקרב 130 מטופלים שעברו גסטרקטומיה רדיקלית בלפרוסקופיה, כאשר 65 מטופלים הוקצו לכל קבוצה. תנועתיות מערכת העיכול הוערכה באמצעות cine-MRI ב-24, 48 ו-72 שעות לאחר הניתוח. איליאוס לאחר ניתוח (POI) התרחש ב-6/65 מטופלים (9.2%) בקבוצה החסכונית באופיואידים וב-17/65 (26.2%) בקבוצה הקונבנציונלית. ההשוואה בין הקבוצות הניבה ערך p של 0.0201 במבחן Fisher exact דו-צדדי, יחס סיכון לא מתוקנן של 0.35 (95% CI, 0.15–0.84), והפרש סיכונים של 16.9- נקודות אחוז. תדירות ההתכווצויות, אמפליטודת ההתכווצויות ומדדי התנועתיות בבדיקת cine magnetic resonance imaging (Cine-MRI) היו גבוהים יותר בקבוצה החסכונית באופיואידים לאורך ההערכות שלאחר הניתוח. לקבוצה החסכונית באופיואידים היו גם חשיפה נמוכה יותר לאופיואידים, ציוני כאב נמוכים יותר וזמני התאוששות קצרים יותר של מערכת העיכול. ממצאים אלו תומכים בשימוש באנלגזיה מולטי-מודאלית חסכונית באופיואידים כאסטרטגיה פרי-אופרטיבית לאחר גסטרקטומיה בלפרוסקופית, ומדגימים את הערך הפוטנציאלי של cine-MRI להערכה דינמית של תנועתיות מערכת העיכול לאחר ניתוח.
מבוא
איליאוס לאחר ניתוח (POI) מתאר פגיעה בהתאוששות מערכת העיכול לאחר ניתוח, אך ההגדרה האופרטיבית שלו וחלון ההערכה משתנים בין מחקרים שונים1,2. מתח כירורגי, דלקת, מסלולים אוטונומיים ותרופות פרי-אופרטיביות תורמים לפתופיזיולוגיה המולטי-פקטוריאלית שלו3,4. הפעלה של קולטני µ-opioid פריפריאליים עלולה לדכא את התקדמות התוכן במעי, מה שמספק רציונל להפחתת החשיפה לאופיואידים תוך שמירה על אלגזיה נאותה. עם זאת, יש להבדיל בין אבחנה קלינית לבין אבני דרך אינדיבידואליות של התאוששות וממדידות של תנועת המעי באמצעות דימות.
החלמה מואצת לאחר כריתת קיבה משלבת אלגזיה עם תזונה, ניידות ואמצעים פרי-אופרטיביים אחרים5. ניסוי אקראי של מסלול מולטי-מודאלי לאחר כריתת קיבה דיסטלית לפרוסקופית מלאה דיווח על התאוששות תפקודית מהירה יותר, אם כי לא ניתן היה להפריד את התרומה של כל רכיב6. על פני התמחויות כירורגיות שונות, מחקר עוקבה פרוספקטיבי (TASMAN) מצא כי לא הייתה שביעות רצון גבוהה יותר מהקלה בכאב הקשורה למתן אופיאטים בעת השחרור; התכנון התצפיתי מגביל הסקת מסקנות סיבתיות7. סקירה אורולוגית תומכת אף היא בגישות מולטי-מודאליות ספציפיות לכל הליך8. אין להשוות חיסכון באופיאטים להסרה מחייבת של אופיאטים. ניסוי POFA של הרדמה תוך-ניתוחית ללא אופיאטים המבוססת על dexmedetomidine הופסק לאחר אירועים של ברדיקרדיה חמורה ולא הדגימה יתרון בהחלמה גסטרו-אינטסטינלית9. סקירה שיטתית מצאה פחות בחילות והקאות לאחר ניתוח עם הרדמה ללא אופיאטים, אך לא מצאה יתרון אלגזי משמעותי מבחינה קלינית, ועלתה אי-וודאות לגבי הבטיחות10.
ניסויים אקראים ספציפיים לכריתת קיבה העריכו אלגזיה של מישור השריר הרוחבי של הבטן (transversus abdominis plane) בגישה תת-צלעית באמצעות קטטר, חסמי תת-צלעית במינון בודד, וחסמי תהליכים בין-רוחביים (intertransverse process blocks)11,12,13. טכניקות אלו נבדלות ביעדיהן האנטומיים ובלוחות הזמנים של המתן; חסמי דופן הבטן מטפלים בעיקר בכאב סומטי ומהווים מרכיב אחד של אלגזיה מולטי-מודאלית14. אבני דרך קליניות, כגון יציאת גזים וצריכה דרך הפה, מספקות אינדיקטורים מעשיים להתאוששות אך אינן מכמתות באופן ישיר את תנועת דופן המעי. Cine-MRI מאפשר הערכה דינמית ללא קרינה מייננת. מחקרים קודמים תיארו מדידות כמותיות של המעי הדק, שיטות לרישום תנועה, שונות בין צופים והדמיה של המעי הדק לאחר ניתוח15,16,17,18, ובכך תמכו ביישוםו הנוסף להערכת מוטיליות גסטרו-אינטסטינלית לאחר ניתוח.
ניסוי זה השווה בין אנלגזיה רב-מודאלית חוסכת אופיואידים לבין אנלגזיה קונבנציונלית באופיואידים לאחר כריתת קיבה רדיקלית בלפרוסקופיה. המטרה העיקרית הייתה להשוות את השכיחות המדווחת של POI. מטרות משניות היו להשוות מדדי מוטיליות סדרתיים ב-cine-MRI, כאב, צריכת אופיואידים והחלמה קלינית. תוצאות הדימות נחשבו כמדדים משלימים להחלמה של מערכת העיכול ולא כבדיקה אבחנתית מתוקפת ל-POI.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת אתיקה למחקר קליני של בית החולים המסונף לאוניברסיטה הרפואית של גואנגדונג (מספר אישור: PJKT2025-316; תאריך אישור: 10 בדצמבר 2023). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני ביצוע הליכי המחקר. לאחר קבלת האישור האתי, נערך סינון של מטופלים שתוכננה להם כריתת קיבה רדיקלית בגישה לפרוסקופית אלקטיבית, בין דצמבר 2023 לדצמבר 2025, על מנת לבחון את התאמתם למחקר.
מערך המחקר
השוואה רנדומלית מקבילית של שתי קבוצות בין אנסטזיה מולטימודלית חוסכת-אופיואידים לאנסטזיה קונבנציונלית באופיואידים נערכה בקרב מטופלים שעברו כריתת קיבה רדיקלית בלפרוסקופיה. לוח הזמנים של המחקר מוצג ב-איור 1, ונהלי הזכאות, ההקצאה, הטיפול והמעקב מתועדים ב-איור 2.
ניטור תנועתיות מערכת העיכול בוצע 24, 48 ו-72 שעות לאחר הניתוח. תוצאות ההחלמה הקלינית וההשככה (אנאלגזיה) תועדו בנקודות הזמן שנקבעו מראש להערכה. איור 1 מסכם את מרכיבי ההתערבות ואת לוח הזמנים של ההערכה.
משתתפים וגודל מדגם
קריטריוני ההכללה היו גיל 18–75 שנים, מצב גופני I–III לפי ה-American Society of Anesthesiologists (ASA), אבחנה פתולוגית של סרטן קיבה ללא גרורות רחוקות, תכנון לניתוח gastrectomy רדיקלי בלפרוסקופיה, יכולת למתן הסכמה מושכלת והתאמה לבדיקת MRI.
קריטריוני ההדרה שצוינו יושמו, כולל חסימה מעית קודמת או ניתוח מעיים, התוויות נגד ל-MRI, שימוש ממושך באופיוידים או תלות בהם, ליקוי כבדי או כלייתי חמור (Child–Pugh class C או ס clearance של creatinine <30 mL/min), מחלה קרדיו-פולמונרית חמורה, מצבים פסיכיאטריים המונעים השתתפות, חוסר יכולת להשלים מעקב או MRI, והריון או הנקה.
גודל המדגם המתוכנן נקבע לפני תחילת המחקר בהתבסס על ההבדל הצפוי בתוצאה הראשונית בין שתי הקבוצות. תוכנת PASS (גרסה 15, NCSS, LLC, USA) שימשה להערכה הראשונית של גודל המדגם. עם זאת, פרמטרי הקלט המקוריים, ההנחות והערכות גודל האפקט ששימשו לחישוב זה לא היו זמינים לאימות עצמאי. לפיכרון, יעד הגיוס הסופי נקבע ל-130 משתתפים, כאשר 65 משתתפים הוקצו לכל קבוצה. כל המשתתפים שהוקצו באופן אקראי נכללו בניתוח intention-to-treat.
הקצאה אקראית וסמיות
סטטיסטיקאי עצמאי יצר את רצף ההקצאה האקראית, והקצאות הקבוצות הוכנסו למעטפות אטומות ואטומות. המעטפות נפתחו לאחר השלמת נהלי אישור הזכאות והגיוס. מכיוון שההתערבויות האנלגזיות כללו דרכי מתנה שונות, מרשמי הרדמה ומנתחים האחראים על הניהול הפרי-אופרטיבי לא היו מסוכים להקצאת הקבוצות. מעריכי התוצאות, קוראי ה-cine-MRI ומנתחי הנתונים היו מסוכים להקצאה לקבוצות. הערכות התוצאות בוצעו על ידי אנשי צוות שלא היו מעורבים בהקצאת הטיפול
הרדמה ושיכוך כאבים
הקבוצה השגרתית קיבלה אלגזיה תוך-ורידית בשליטת המטופל (PCIA) המכילה sufentanil (במינון 2 µg/mL) בהתאם לפרוטוקול האלגזיה הפוסט-אופרטיבית המוסדי. הגדרות ה-PCIA היו כדלקמן: קצב עירוי רקע של 2 mL/h, מנת בולוס של 2 mL, רווח נעילה של 15 min, ומגבלת מינון מקסימלית של 20 mL למשך 4 h. תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (parecoxib במינון 40 mg תוך-ורידית בכל 12 h) הנתנו כמשככי כאבים להצלה כאשר הגיעו לקריטריונים שהוגדרו מראש.
הקבוצה עם צמצום השימוש באופיואידים קיבלה חסמי מישור השריר הרוחבי של הבטן (transversus abdominis plane blocks) דו-צדדיים מודרכי אולטרסאונד וחסמי נרתיק השריר הישר (rectus sheath blocks) באמצעות ropivacaine 0.2% (נפח של 20 mL לכל צד עבור חסם מישור השריר הרוחבי של הבטן ו-10 mL לכל צד עבור חסם נרתיק השריר הישר; מינון כולל של 120 mg) בשילוב עם dexamethasone (מינון של 5 mg). האנלגזיה לאחר הניתוח כללה עירוי רציף של תמיסת אנלגזיה מולטיימודלית (למשל, lidocaine במינון של 1 mg/kg/h ו/או רכיבים סטנדרטיים מוסדיים אחרים) בקצב של 2 mL/h, dexmedetomidine תוך-ורידי (מינון טעינה של 0.5 µg/kg ולאחריו קצב עירוי של 0.2 µg/kg/h למשך 24 h), ו-acetaminophen תוך-ורידי (במינון של 1 g כל 8 h).
רכישה וניתוח של Cine-MRI
בדיקת Cine-MRI בוצעה בסורק 3.0 T בנקודות זמן של 24, 48 ו-72 שעות לאחר הניתוח. נעשה שימוש ברצף balanced steady-state free-precession דו-ממדי עם זמן חזרה (repetition time) של 3.4 ms, זמן הד (echo time) של 1.2 ms, זווית היפוך (flip angle) של 75°, עובי פרוסה של 8–10 mm, מטריצה של 256 x 256, שדה ראייה (field of view) של 400–450 mm, ורזולוציה זמנית של 0.3 s/frame. שלוש רכישות של 30 s התבצעו עם סנכרון נשימתי (respiratory gating). המטופלים צמו במשך 6 h לפני כל בדיקת cine-MRI וקיבלו הכנה פומית להרחבת המעיים שכללה 1 L של תמיסת polyethylene glycol (פורמולציית macrogol 4000) כ-60 דקות לפני רכישת הדימות.
שני קוראים עצמאיים, שהיו עיוורים להקצאה לקבוצות, השתמשו בתוכנה לניתוח חצי-אוטומטי של cine-MRI (תוכנה פיתוח פנימי מבוססת MATLAB, גרסה R2023a) כדי לנתח מקטעים מייצגים של התריסריון (jejunum) והמעי העקום (ileum). עבור כל מטופל, נותחו מקטע או מקטעים מייצגים של ה-jejunum ומקטע או מקטעים מייצגים של ה-ileum, כאשר אורך כל מקטע היה כ-5 cm. מקטעי ה-jejunum וה-ileum נבחרו על בסיס ויזואליזציה ברורה של דופן המעי, התרחבות לומנלית מספקת והיעדר ארטיפקטים חמורים של תנועה או לולאות מעי חופפות. מקטעים מייצגים הוגדרו כמקטעי מעי שנראו באופן רציף לאורך כל תקופת רכישת ה-cine-MRI והפגינו פעילות פריסטלטית מספקת להערכה כמותית. המדידות כללו תדירות התכווצות, אמפליטודת התכווצות ודרגת מוטיליות. דרגת המוטיליות נקבעה באמצעות סולם אורדינלי בעל שלוש רמות: 1, ללא פריסטלטיקה; 2, פריסטלטיקה חלשה; ו-3, פריסטלטיקה נורמלית. תדירות ההתכווצויות חושבה כמספר התכווצויות המעי הנראות חלקי משך התצפית והובעה כמספר התכווצויות לדקה. אמפליטודת ההתכווצות חושבה כשינוי המקסימלי בקוטר המעי בין מצב התכווצות למצב הרפיה במהלך רכישת ה-cine-MRI והובעה במילימטרים. המדידות של שני הקוראים הומצעו לצורך הניתוח.
תוצאות וניהול פוסט-אופרטיבי
POI הוגדר כתוצאה העיקרית ונבדק במהלך 7 הימים הראשונים לאחר הניתוח. שני קלינאים עצמאיים, שהיו עיוורים להקצאת הטיפול, אבחנו POI על בסיס השהיה משמעותית מבחינה קלינית בהתאוששות הגסטרו-אינטסטינלית, שאופיינה על ידי אחד או יותר מהבאים: אי-סבילות מתמשכת להזנה דרך הפה; בחילות או הקאות הדורשות התערבות קלינית; התאוששות לא מספקת של תפקוד המעי; או תפקוד גסטרו-אינטסטינלי לקוי משמעותי אחר הדורש טיפול נוסף. מדד I-FEED שימש כמדד סטנדרטי לתפקוד הגסטרו-אינטסטינלי לאחר ניתוח, כאשר ציונים של 0–2 הצביעו על תפקוד גסטרו-אינטסטינלי תקין, 3–5 הצביעו על אי-סבילות גסטרו-אינטסטינלית לאחר ניתוח, ו-≥6 הצביעו על תפקוד גסטרו-אינטסטינלי לקוי לאחר ניתוח. מדד I-FEED לא שימש כסף אבחוני עצמאי עבור POI19.
מעריכי התוצאות הוכשרו והיו מסוכים להקצאה לקבוצות. הערכות כאב ואיכות ההחלמה נאספו באמצעות ראיון, ובדיקות cine-MRI פושטרו על ידי קוראים מסוכים. הטיפול לאחר הניתוח כלל ניטור קליני שגרתי, אלגזיה, טיפול אנטי-אמטי (נגד בחילות והקאות), תמיכה תזונתית, ניהול נוזלים ואלקטרוליטים, והעמקת הטיפול כאשר הדבר ה indikated קלינית. אלגזיה להצלה ניתנה כאשר הכאב לאחר הניתוח לא נשלט באופן מספק למרות משטר האלגזיה שנקבע. טיפול אנטי-אמטי להצלה ניתן במקרה של בחילה או הקאות משמעותיות מבחינה קלינית הדורשות טיפול. כאב נערך לפי סולם דירוג מספרי (NRS) בנקודות זמן מוגדרות מראש לאחר הניתוח, וסולם Quality of Recovery-15 (QoR-15) שימש להערכת איכות ההחלמה לאחר הניתוח20,21,22.
ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS גרסה 26.0. משתנים רציפים נבחנו לגבי מאפייני התפלגות וסוכמו כממוצע ± סטיית תקן או חציון (טווח בין-רבעוני), לפי הצורך. השוואות בין-קבוצתיות בוצעו באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים או מבחני Mann–Whitney U. משתנים קטגוריאליים הושוו באמצעות מבחני χ2 או מבחני פישר המדויקים הדו-צדדיים. תוצאות אורך שנמדדו במספר נקודות זמן לאחר הניתוח נותחו באמצעות ניתוח שונות (ANOVA) דו-כיווני עם מדידות חוזרות, כאשר הזמן לאחר הניתוח שימש כגורם התוך-נבדקי וקבוצת הטיפול כגורם הבין-נבדקי. אינטראקציית קבוצה-זמן הוערכה כדי לקבוע האם השינויים לאורך זמן נבדלו בין הקבוצות. הנחת הספריות (sphericity) נבחנה באמצעות מבחן Mauchly, ותיקון Greenhouse–Geisser הוחל כאשר ההנחה הופרה. השוואות זוגיות post hoc בוצעו עם תיקון Bonferroni להשוואות מרובות. תוצאות בינאריות מוצגות עם הערכות סיכון ומרווחי סמך של 95% במידת הצורך. כל המבחנים היו דו-צדדיים, כאשר p < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. מינוני אופיואידים הומרו לשווי ערך של מיליגרם מורפין (MME) באמצעות הנחיות המרה אקואנלגזיות שפורסמו23. מינוני Sufentanil הומרו באמצעות מקדם המרה של 1 µg sufentanil = 10 mg שווי ערך למורפין תוך-ורידי. גישת המרה זו הוחלה באופן עקבי עבור כל המשתתפים.
עבור הניתוח שדווח, סופנטניל הומרה באמצעות מקדם ההמרה שצוין של 1 µg sufentanil = 10 mg של מקבילי מורפין תוך-ורידיים, וסך ה-MME חושב ממינון הסופנטניל שניתן באמצעות מקדם זה.
תוצאות
זרימת משתתפים
גודל המדגם המטרה נקבע לפני תחילת המחקר בהתבסס על ההשוואה המתוכננת של התוצאה הראשונית בין שתי הקבוצות. הערכת גודל המדגם בוצעה באמצעות תוכנת PASS (גרסה 15, NCSS, LLC, USA). עם זאת, לא ניתן היה לאמת באופן עצמאי את פרמטרי הקלט וההנחות המקוריים ששימשו לחישוב מתוך רשומות המחקר הזמינות. לפיכך, גודל המדגם הסופי נשמר כיעד הגיוס שהוגדר מראש, והאי-ודאות בנוגע ליכולת השחזור של חישוב גודל המדגם המקורי מוכרת כמגבלה. סך של 130 חולים חולקו אקראית, כאשר 65 הוקצו לכל קבוצה. תרשים הזרימה מדווח כי כל החולים שהוקצו קיבלו את ההתערבות ונכללו בניתוח ה-intention-to-treat, ללא איבוד נתונים במעקב.
מאפייני בסיס
מאפייני הבסיס והמאפיינים הפרי-אופרטיביים מסוכמים בטבלה 1. בקבוצות החסכונית באופיואידים והקונבנציונלית, בהתאמה, הגיל הממוצע היה 59.3 ± 8.7 ו-60.1 ± 9.2 שנים, שיעור הגברים היה 64.6% ו-61.5%, ומדד מסת הגוף הממוצע היה 22.4 ± 3.1 ו-22.7 ± 2.9 kg/m2.
מצב פיזי לפי ASA, שלב הגידול, תחלואה נלווה, המוגלובין, משך הניתוח, איבוד דם וכמות קשרי הלימפה שהוצאו מתוארים ב- טבלה 1מאפייני הבסיס מוצגים באופן תיאורי; לא נעשה שימוש במבחני מובהיות לבסיס כדי לטעון לשקיפות או לשלול גורמים מתערבים.
תוצאה ראשונית: שכיחות של איליאוס לאחר ניתוח (POI)
POI הופיע ב-6/65 מטופלים (9.2%) בקבוצה עם חיסכון באופיואידים וב-17/65 מטופלים (26.2%) בקבוצה הקונבנציונלית (טבלה 2). מקרי POI זוהו בהתאם לקריטריונים האבחנתיים שהוגדרו מראש בסעיף הפרוטוקול. ההשוואה בין הקבוצות הניבה ערך p דו-צדדי לפי מבחן Fisher exact של 0.0201, יחס סיכון לא מתוקנן של 0.35 (95% CI, 0.15–0.84), והפרש סיכונים של 16.9- נקודות אחוז (חיסכון באופיואידים פחות קונבנציונלית).
תדירות ואמפליטודה של התכווצויות היו גבוהות יותר בקבוצה שקיבלה מינון מופחת של אופיואידים בשעות 24, 48 ו-72 (כל הדיווחים p < 0.001). גם ציוני דירוג התנועתיות היו גבוהים יותר (24 שעות, p = 0.002; 48 ו-72 שעות, p < 0.001; טבלה 3).
תוצאות הדימיון ואבני הדרך של ההחלמה הקלינית הראו מגמות עקביות בין הקבוצות, כאשר מדדי תנועתיות גבוהים יותר ב-cine-MRI לווהו בהחלמה גסטרואינטסטינלית מהירה יותר בקבוצה שקיבלה מינון מופחת של אופיואידים.
הדמיית תנועתיות מערכת העיכול באמצעות cine-MRI
מדידות cine-MRI סדרתיות מסוכמות בטבלה 3. הצגה כמותית של הערכים המדווחים ברמת הקבוצה מוצגת באיור 3.
איור 3 מציג את תדירות ההתכווצות, אמפליטודת ההתכווצות ומדדי הניידות לאחר 24, 48 ו-72 שעות. הנקודות מציינות את ממוצעי הקבוצות, וסטיות התקן מצוינות על ידי פסי השגיאה. סיכומים אלה מתארים הבדלים בין הקבוצות ואינם משחזרים רצפי תמונות של מטופלים בודדים.
לאחר 48 h, תדירות ההתכווצויות הייתה 1.45 ± 0.42 לעומת 0.93 ± 0.37 contractions/min, האמפליטודה הייתה 5.9 ± 1.6 לעומת 3.8 ± 1.4 mm, ומדד המוטיליות היה 2.3 ± 0.6 לעומת 1.7 ± 0.5 בקבוצות החסכוניות באופיואידים והקונבנציונליות, בהתאמה (p < 0.001 מדווח עבור כל השוואה). לא צוינו בתוצאות המדווחות מקדמי מהימנות בין קוראים, ניתוחי הדירות או הערכות רגישות אבחנתית.
צריכת אופיואידים
איור 4 מסכם את החשיפה לאופיואידים בתקופה שסביב הניתוח ובמהלך תקופת ההחלמה בשתי קבוצות המחקר.
החשיפה החציונית המדווחת לאופיואידים בתקופה הפרי-אופרטיבית, המבוטאת כשווי ערך למולטימיליגרמים של מורפין (MME), הייתה 36.8 (טווח בין-רבעוני, 27–48) בקבוצה עם החיסכון באופיואידים ו-108.4 (74–125) בקבוצה הקונבנציונלית (ערך p מדווח < 0.01). ההבדל בין חציונים מדווחים אלה תואם לחשיפה חציונית נמוכה ב-66.1% בקבוצה עם החיסכון באופיואידים.
ערכי החציון של MME לאחר הניתוח בימים 1, 2 ו-3 לאחר הניתוח היו 10.4, 6.9 ו-2.8 בקבוצה עם חיסכון באופיואידים, ו-46.2, 29.5 ו-17.8 בקבוצה השגרתית, בהתאמה.
מדדי כאב לאחר ניתוח ואנלגזיה להצלה
מדדי סולם דירוג מספרי (NRS) במצב מנוחה היו נמוכים יותר בקבוצת החסכון באופיואידים בכל נקודות הזמן שדווחו (איור 5A; טבלה 4). בנקודות הזמן 12, 24, 48 ו-72 שעות, היו המדדים הממוצעים 2.4 ± 0.6 לעומת 3.0 ± 0.7, 2.1 ± 0.5 לעומת 2.7 ± 0.6, 1.6 ± 0.6 לעומת 2.2 ± 0.7, ו-1.1 ± 0.5 לעומת 1.5 ± 0.6, בהתאמה.
ציוני NRS לתנועה היו נמוכים יותר גם בקבוצה עם החיסכון באופיואידים (איור 5B; טבלה 4). בנקודות הזמן 12, 24, 48 ו-72 שעות, הציונים הממוצעים היו 3.2 ± 0.7 לעומת 3.9 ± 0.8, 2.8 ± 0.6 לעומת 3.5 ± 0.7, 2.1 ± 0.7 לעומת 2.8 ± 0.8, ו-1.4 ± 0.6 לעומת 1.9 ± 0.7, בהתאמה.
שיכוך כאבים להצלה בתוך 72 h היה נחוץ עבור 11/65 מטופלים (16.9%) בקבוצה עם הפחתת שימוש באופיואידים ועבור 27/65 מטופלים (41.5%) בקבוצה השגרתית (two-sided Fisher exact p = 0.0035). החציון של מספר מתנות שיכוך הכאבים להצלה היה 0 (0–1) ו-1 (0–2), בהתאמה (p = 0.001; טבלה 4).
איכות ההחלמה ואבני דרך בהחלמה קלינית
ציוני איכות ההחלמה וזמני ההחלמה מהפרעות במערכת העיכול מסוכמים ב-איור 6 וב-טבלה 5. ציוני ה-QoR-15 שדווחו בימים 1, 2, 3 ו-7 לאחר הניתוח היו 106.3 ± 10.9 לעומת 88.4 ± 12.6, 119.7 ± 9.7 לעומת 99.2 ± 11.3, 136.8 ± 8.4 לעומת 126.1 ± 9.8, ו-141.2 ± 9.1 לעומת 133.5 ± 10.4 בקבוצת החסכון באופיואידים ובקבוצה הקונבנציונלית, בהתאמה (כל הנתונים שדווחו p < 0.001; איור 6). ציונים גבוהים יותר מעידים על החלמה טובה יותר כפי שדווחה.
הזמן החציוני עד להעברת גזים ראשונה היה 28 (22–35) לעומת 48 (38–62) h; הזמן עד ליציאה ראשונה היה 52 (42–68) לעומת 78 (65–96) h; והזמן עד לסבילות למזון מוצק היה 72 (60–85) לעומת 96 (84–118) h בקבוצה עם חיסכון באופיואידים ובקבוצה הקונבנציונלית, בהתאמה (כלל ה- p < 0.001; Table 5).
תוצאות קליניות משניות וסיבוכים
תוצאים קליניים משניים הושוו בין שתי הקבוצות, תוך דגש על משך השהייה בבית החולים, בחילה והקאות לאחר ניתוח, שימוש בתרופות אנטי-אמטיות להצלה, אשפוז חוזר וסיבוכים לאחר ניתוח.
טבלה 6 מסכמת את משך השהות בבית החולים, בחילות והקאות לאחר ניתוח, שימוש בתרופות אנטי-אמטיות להצלה, ואשפוזים חוזרים. טבלה 7 מסכמת סיבוכים אחרים לאחר הניתוח.
משך השהייה החציוני בבית החולים לאחר הניתוח היה 6 (5–7) לעומת 8 (7–10) ימים (p < 0.001). בחילות והקאות לאחר הניתוח הופיעו ב-12/65 מטופלים (18.5%) בקבוצת החסכון באופיואידים וב-29/65 (44.6%) בקבוצה השגרתית (מבחן Fisher המדויק הדו-צדדי p = 0.0023). השימוש בתרופות נוגדות הקאה להצלה היה 12.3% לעומת 33.8%, ושיעור האשפוזים החוזרים תוך 30 יום היה 1.5% לעומת 6.2%, בהתאמה.
טבלה 7 מסכמת זיהומי פצעים (2/65 לעומת 4/65), זיהומים ריאתיים (1/65 לעומת 3/65), וסרטב שתן (2/65 לעומת 5/65). ערכי ה-p של מבחן Fisher המדויק הדו-צדדי היו 0.6801, 0.6191, ו-0.4401, בהתאמה. לא התרחשו דליפות מאנסטומוטיות או מקרי מוות בתוך 30 יום באף אחת מהקבוצות.
זמינות נתונים:
הנתונים התומכים בממצאי מחקר זה זמינים ב-Zenodo בכתובת https://zenodo.org/records/22686172.
איור 1: לוח זמנים להערכת אלגזיה חוסכת-אופיואידים והתאוששות גסטרו-אינטסטנלית לאחר ניתוח. (A) מרכיבים של התערבות אלגזית חוסכת-אופיואידים, הכוללת חסמי מישור השריר Transversus Abdominis, חסמי מעטפת השריר Rectus והניהול האנלגזי לאחר הניתוח. (B) הערכת התאוששות גסטרו-אינטסטנלית לאחר ניתוח, הכוללת את השכיחות המדווחת של איליאוס לאחר ניתוח (POI) ותוצאים גסטרו-אינטסטנליים קשורים. (C) לוח זמנים להערכת Cine-MRI ב-24, 48 ו-72 שעות לאחר הניתוח, עם הערכה של פרמטרים של מוביליות מעית ואבני דרך של התאוששות קלינית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: זרימת המשתתפים. מתוך 198 חולים שנבדקו להתאמה, 68 הוצאו מהמחקר, ו-130 הוקצו באופן אקראי. כל קבוצה כללה 65 חולים בניתוח ה-intention-to-treat. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3: מדידות תנועתיות באמצעות cine-MRI סדרתי. (A) תדירות התכווצויות. (B) אמפליטודת התכווצויות. (C) ציון דרגת תנועתיות. נקודות ופסים של טעות מייצגים ממוצע ± סטיית תקן; n = 65 לכל קבוצה. השוואות סטטיסטיות בוצעו באמצעות two-way repeated-measures ANOVA עם השוואות post hoc בתיקון Bonferroni. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: חשיפה לאופיואידים. (A) מקובילי מורפין (MME) פרי-אופרטיביים, מוצגים כחציון עם טווח בין-רבעוני. (B) חציון MME בימים 1–3 לאחר הניתוח; n = 65 לכל קבוצה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: כאב לאחר ניתוח. (A) סולם דירוג מספרי (NRS) במצב מנוחה. (B) NRS בעת תנועה. הנקודות וסטיות התקן מייצגות ממוצע ± סטיית תקן; n = 65 לכל קבוצה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6איכות השחזור. ציוני QoR-15 בימים 1, 2, 3 ו-7 לאחר הניתוח מוצגים כממוצע ± סטיית תקן; n = 65 לקבוצה. ציונים גבוהים יותר מעידים על התאוששות טובה יותר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
| מאפיינים | קבוצת אלגזיה חסכונית באופיואידים (n = 65) | קבוצת אלגזיה אופיואידית קונבנציונלית (n = 65) |
| גיל (שנים), ממוצע ± SD | 59.3 ± 8.7 | 60.1 ± 9.2 |
| מין, n (%) | ||
| - זכר | 42 (64.6) | 40 (61.5) |
| - נקבה | 23 (35.4) | 25 (38.5) |
| מדד מסת גוף (kg/m2), ממוצע ± SD | 22.4 ± 3.1 | 22.7 ± 2.9 |
| מצב פיזי לפי ASA, n (%) | ||
| - I | 12 (18.5) | 10 (15.4) |
| - II | 40 (61.5) | 42 (64.6) |
| - III | 13 (20.0) | 13 (20.0) |
| שלב הגידול (AJCC 8th), n (%) | ||
| - I | 18 (27.7) | 17 (26.2) |
| - II | 25 (38.5) | 27 (41.5) |
| - III | 22 (33.8) | 21 (32.3) |
| תחלואה נלווית, n (%) | ||
| - יתר לחץ דם | 28 (43.1) | 30 (46.2) |
| - סוכרת | 15 (23.1) | 14 (21.5) |
| - מחלת ריאות חסימה כרונית | 7 (10.8) | 8 (12.3) |
| המוגלובין טרום ניתוח (g/dL), ממוצע ± SD | 12.8 ± 1.4 | 12.6 ± 1.5 |
| משך הניתוח (min), ממוצע ± SD | 192.4 ± 28.6 | 195.7 ± 30.2 |
| איבוד דם תוך-ניתוחי (mL), ממוצע ± SD | 148.2 ± 45.9 | 152.3 ± 47.1 |
| קשרי לימפה שהוסרו, חציון (IQR) | 28 (24–32) | 27 (23–31) |
טבלה 1: מאפייני בסיס ומאפיינים פרי-אופרטיביים. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן, חציון (טווח בין-רבעוני), או n (%), כפי שצוין. קיצורים: ASA = American Society of Anesthesiologists; AJCC = American Joint Committee on Cancer; BMI = מדד מסת הגוף. גודל הקבוצה הוא 65 בכל זרוע.
| תוצאות | קבוצת אלגזיה חוסכת אופיואידים (n = 65) | קבוצת analgesic אופיאטי קונבנציונלי (n = 65) | ערך p |
| איליאוס לאחר ניתוח (POI), מספר (%), | 6 (9.2) | 17 (26.2) | 0.0201 |
טבלה 2: שכיחות של איליאוס לאחר ניתוח. הנתונים מוצגים כ-n (%) עם 65 חולים בכל קבוצה. לצורך השוואה בין הקבוצות נעשה שימוש במבחן פישר המדויק (Fisher's exact test) דו-צדדי. POI הוגדר על פי הקריטריונים הקליניים שנקבעו מראש ואשר תוארו בסעיף הפרוטוקול.
| פרמטר | נקודת זמן | קבוצת אלגזיה עם חיסכון באופיואידים (n = 65) | קבוצת אלגזיה אופיואידית קונבנציונלית (n = 65) | ערך p |
| תדירות התכווצויות (contractions/min) | 24 h | 0.82 ± 0.31 | 0.54 ± 0.28 | <0.001 |
| 48 h | 1.45 ± 0.42 | 0.93 ± 0.37 | <0.001 | |
| 72 h | 2.18 ± 0.51 | 1.62 ± 0.46 | <0.001 | |
| אמפליטודת התכווצות (mm) | 24 h | 3.7 ± 1.2 | 2.4 ± 1.1 | <0.001 |
| 48 h | 5.9 ± 1.6 | 3.8 ± 1.4 | <0.001 | |
| 72 h | 7.4 ± 1.8 | 5.2 ± 1.5 | <0.001 | |
| ציון דרגת מוטיליות (1–3) | 24 h | 1.6 ± 0.5 | 1.2 ± 0.4 | 0.002 |
| 48 h | 2.3 ± 0.6 | 1.7 ± 0.5 | <0.001 | |
| 72 h | 2.7 ± 0.4 | 2.1 ± 0.5 | <0.001 |
טבלה 3: מדידות תנועתיות ב-cine-MRI סדרתי. הנתונים הם ממוצע ± סטיית תקן. ציוני התנועתיות מדורגים כ-1 = ללא פריסטלזה; 2 = פריסטלזה חלשה; ו-3 = פריסטלזה רגילה. גודל הקבוצה הוא 65 לכל זרוע.
| פרמטר | נקודת זמן | קבוצת אלגזיה עם חיסכון באופיואידים (n = 65) | קבוצת אלגזיה קונבנציונלית באופיואידים (n = 65) | ערך p |
| NRS במנוחה, ממוצע ± SD | 2 h | 2.9 ± 0.8 | 3.3 ± 0.9 | 0.012 |
| 6 h | 2.6 ± 0.7 | 3.1 ± 0.8 | 0.003 | |
| 12 h | 2.4 ± 0.6 | 3.0 ± 0.7 | <0.001 | |
| 24 h | 2.1 ± 0.5 | 2.7 ± 0.6 | <0.001 | |
| 48 h | 1.6 ± 0.6 | 2.2 ± 0.7 | 0.001 | |
| 72 h | 1.1 ± 0.5 | 1.5 ± 0.6 | 0.008 | |
| NRS דינמי (תנועה), ממוצע ± SD | 2 h | 3.8 ± 0.9 | 4.3 ± 1.0 | 0.007 |
| 6 h | 3.5 ± 0.8 | 4.1 ± 0.9 | 0.002 | |
| 12 h | 3.2 ± 0.7 | 3.9 ± 0.8 | <0.001 | |
| 24 h | 2.8 ± 0.6 | 3.5 ± 0.7 | <0.001 | |
| 48 h | 2.1 ± 0.7 | 2.8 ± 0.8 | <0.001 | |
| 72 h | 1.4 ± 0.6 | 1.9 ± 0.7 | 0.004 | |
| מטופלים שהזדקקו לאלגזיה להצלה, n (%) | 0–72 h | 11 (16.9) | 27 (41.5) | 0.0035 |
| מספר מנות הצלה למטופל, חציון (IQR) | 0–72 h | 0 (0–1) | 1 (0–2) | 0.001 |
טבלה 4: מדדי כאב לאחר ניתוח ושימוש במשככי כאבים להצלה. ערכי NRS הם ממוצע ± סטיית תקן; שימוש להצלה הוא n (%); מנהי הצלה הן חציון (טווח בין-רבעוני). גודל הקבוצה הוא 65 לכל זרוע. קיצורים: NRS = סולם דירוג מספרי; SD = סטיית תקן; IQR = טווח בין-רבעוני.
| אבן דרך | קבוצת אלגזיה חסכונית באופיואידים (n = 65) | קבוצת אלגזיה אופיואידית קונבנציונלית (n = 65) | ערך p |
| זמן עד לנפיחה ראשונה (שעות) | 28 (22–35) | 48 (38–62) | <0.001 |
| זמן עד להפראה הראשונה (שעות) | 52 (42–68) | 78 (65–96) | <0.001 |
| זמן עד לסבילות לתזונה מוצקה (שעות) | 72 (60–85) | 96 (84–118) | <0.001 |
טבלה 5: אבני דרך להתאוששות גסטרו-אינטסטנלית. הערכים הם חציונה (טווח בין-רבעוני), בשעות, עם 65 חולים בכל קבוצה.
| פרמטר | קבוצת אלגזיה עם חיסכון באופיואידים (n = 65) | קבוצת אלגזיה אופיואידית קונבנציונלית (n = 65) | ערך p |
| משך שהייה בבית החולים לאחר ניתוח, ימים, חציון (IQR) | 6 (5–7) | 8 (7–10) | <0.001 |
| בחילה והקאות לאחר ניתוח, n (%) | 12 (18.5) | 29 (44.6) | 0.0023 |
| שימוש באנטי-אמטיקים להצלה, % | 12.3 | 33.8 | — |
| אשפוז חוזר תוך 30 ימים, % | 1.5 | 6.2 | — |
טבלה 6: תוצאים קליניים משניים. משך האשפוז בבית החולים הוא חציונה (טווח בין-רבעוני); בחילות והקאות לאחר ניתוח הן n (%); שימוש בתרופות אנטי-אמטיות להצלה ואשפוז חוזר הם אחוזים. גודל הקבוצה הוא 65 לכל זרוע.
| פרמטר | קבוצת אלגזיה (שיכוך כאבים) עם חיסכון באופיואידים (n = 65) | קבוצת analgesic אופיאואידי קונבנציונלי (n = 65) | ערך p |
| זיהום פצע, מספר (%) | 2 (3.1) | 4 (6.2) | 0.6801 |
| זיהום ריאתי, מספר (%) | 1 (1.5) | 3 (4.6) | 0.6191 |
| אצירת שתן, מספר (%) | 2 (3.1) | 5 (7.7) | 0.4401 |
| דליפה אנסטומוטית, מספר (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
| תמותה בתוך 30 יום, n (%) | 0 (0) | 0 (0) | — |
טבלה 7: סיבוכים פוסט-אופרטיביים אחרים. הנתונים מוצגים כ-n (%), עם 65 מטופלים בכל קבוצה. להשוואות בין-קבוצית עבור אירועים שאינם אפס נעשה שימוש במבחן המדויק של פישר (Fisher's exact test) דו-צדדי.
דיון
הממצאים מעידים כי אנלזיה מולטי-מודלית המפחיתה את השימוש באופיאטים הייתה קשורה לשכיחות נמוכה יותר של POI, לחשיפה מופחתת לאופיאטים, לציוני כאב פוסט-אופרטיביים נמוכים יותר ולהחלמה גסטרו-אינטסטינלית מהירה יותר לאחר כריתת קיבה בלפרוסקופית. שכיחות ה-POI הייתה 9.2% בקבוצה המפחיתה אופיאטים ו-26.2% בקבוצה הקונבנציונלית, מה שמתרגם ליחס סיכון לא מתוקנן של 0.35 ולהפרש סיכונים של −16.9 נקודות אחוז.
כיוון הממצאים עולה בקנה אחד עם הרציונל לאנלגזיה רב-מודלית המפחיתה שימוש באופיואידים. ניסוי הגסטרקטומיה של Lin ועמיתיו מספק ראיות ספציפיות להליך עבור טכניקה אזורית מבוססת קטטר11, בעוד שראיות תצפיתיות רב-תחומיות וסקירה אורולוגית תומכות בצמצום חשיפה מיותרת לאופיואידים בהקשרים אחרים7,8. ראיות מהרדמה נטולת אופיואידים מצביעות עוד על כך שהפחתת שימוש באופיואידים צריכה להשתלב עם ניהול פרי-אופרטיבי מאוזן, ולא להיתפס כמטרה מבודדת9,10.
הפעלה מופחתת של קולטני µ-אופיואידים במעי היא גורם תורם סביר לשיפור בתפקוד המעי4. ניסוי אקראי ב-alvimopan, אנטגוניסט פריפרי, לאחר ניתוח בטן נרחב תומך ברציונל ביולוגי זה, אך הוא בחן תרופה שונה ואוכלוסיית ניתוחים שונה24. הניסוי הנוכחי השווה חבילה רב-מודאלית ואינו יכול לבודד רכיבים בודדים או לבסס תיווך באמצעות הפחתת אופיואידים. טיפול בנוזלים נבחן בנפרד בניתוחי קיבה לפרוסקופיים, כאשר בניסוי המצוטט לא הוכחל תועלת כללית במניעת סיבוכים מהאסטרטגיה המגבילה25. הזנה אנטרלית מוקדמת נחקרה אף היא לאחר ניתוחים במערכת העיכול התחתונה, עם ראיות הטרוגניות ובדרך כלל ברמת ודאות נמוכה26. ממצאים אלו מדגישים את הצורך לדווח על התערבויות נלוות; אין להניח שמשטר ה-alvimopan או פרוטוקולי הנוזלים או ההזנה הללו שימשו במחקר זה.
בדיקת Cine-MRI יכולה להשלים תוצאים המבוססים על תסמינים על ידי תיאור ישיר של תנועת המעי. מחקרים קודמים הדגימו את ההיתכנות הטכנית של הערכה כמותית של מוטיליות המעי הדק, כימות מבוסס רישום (registration) וניתוח מבוסס צופה15,16,17. במחקר הנוכחי, מדידות ה-cine-MRI התמקדו במקטעים נבחרים של ה-jejunum וה-ileum ושימשו לאפיון שינויים במוטיליות לאחר ניתוח לאורך זמן. רכישה סטנדרטית, בחירת מקטעים ונהלי קריאה עשויים לשפר עוד יותר את השחזוריות ביישומים רב-מרכזיים עתידיים.
יש להביא בחשבון מספר מגבלות. זה היה מחקר מרכז יחיד עם 130 מטופלים שהוקצו באופן אקראי, דבר שעלול להגביל את היכולת להכליל את הממצאים. בנוסף, למרות שיעד הגיוס נקבע לפני תחילת המחקר, לא ניתן היה לאמת באופן עצמאי את הנתונים ששימשו לחישוב גודל המדגם המקורי, דבר המגביל את הערכת השחזור של ההערכה הראשונית. מספר האירועים המצניע מגביל אף הוא את הדיוק עבור סיבוכים נדירים ותוצאות של אשפוזים חוזרים. יתרה מכך, לא היו זמינים נתונים מלאים ברמת המטופל על הפרעות אלקטרוליטים פרי-אופרטיביות, כולל הפרעות באשכול של אשלגן ומגנזיום, ואירועים הקשורים לספסיס, לצורך ביצוע התאמות. גורמים אלו עשויים להשפיע באופן עצמאי על התפקוד הגסטרו-אינטסנלי לאחר הניתוח ועשויים להוות משתנים מתערבים פוטנציאליים שלא נמדדו. מחקרים עתידיים צריכים לכלול הערכה סטנדרטית של מצב האלקטרוליטים וסיבוכים זיהומיים כדי להעריך טוב יותר את תרומתם להחלמה הגסטרו-אינטסנלית לאחר הניתוח. בנוסף, מדידות cine-MRI הושגו מקטעים נבחרים של התריספון (jejunal) והמעי הדק הסופי (ileal) ולא מכל מערכת העיכול, והמחקר לא כלל ניתוח עצמאי של דיוק אבחנתי. נדרשים מחקרים רב-מרכזיים רחבים יותר, עם נהלי רכישה וניתוח סטנדרטיים של cine-MRI, כדי להעריך באופן מעמיק יותר את השחזור ואת היישום הקליני.
לסיכום, אנלגזיה רב-מודית המפחיתה שימוש באופיואידים הייתה קשורה להתאוששות גסטרו-אינטסטינלית לאחר ניתוח חיובית, לחשיפה נמוכה יותר לאופיואידים ולשיפור בתוצאות הקשורות לכאב לאחר כריתת קיבה רדיקלית בלפרוסקופיה. Cine-MRI סיפק מדידות כמותיות דינמיות של מוטיליות הגסטרו-אינטסטינלית לאחר הניתוח ועשוי להשלים את מדדי ההתאוששות הקליניים המקובלים. נדרשת הערכה רב-מרכזית נוספת כדי לבסס את היכולת להכליל ממצאים אלו ולבצע אופטימיזציה של פרוטוקולי הערכה מבוססי דימות.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם. Python ו-Matplotlib שימשו להכנת האיורים ולויזואליזציה. כלי תמיכה בכתיבת קוד מבוססי AI שימשו במהלך פיתוח הקוד ליצירת האיורים. כל האיורים שנוצרו נסקרו ואומתו על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה לדיוק וליושרה של התוכן המוצג.
תרומות המחברים:
Yijun Liu: קונספטואליזציה, מתודולוגיה, חקירה, קימור נתונים, כתיבה – טיוטה מקורית. Xinjuan Tan: חקירה, קימור נתונים, ויזואליזציה. Jian Mo: מתודולוגיה, ניתוח פורמלי, ויזואליזציה. Danchun Chen: חקירה, משאבים, ניהול פרויקט. Guixi Mo: קונספטואליזציה, פיקוח, ניהול פרויקט, כתיבה – ביקורת ועריכה. כל המחברים סקרו ואישרו את כתב היד הסופי.
תודות
ברצוננו להביע את תודתנו העמוקה למטופלים שהשתתפו ולצוות הקליני במחלקה לאנשזיה על תמיכתם רבת הערך במהלך ניסוי קליני זה. תודה מיוחדת מוענקת לצוות הרדיולוגיה על הסיוע הטכני בהערכות ה-cine-MRI ובניטור הרציף. מחקר זה נתמך בנדיבות על ידי פרויקט המחקר השנתי המיוחד 2025-2026 של מכון גואנגדונג לניהול בתי חולים מודרניים (מספר פרויקט: GDXDYGS2025037). אנו מעריכים מאוד את התמיכה הכספית שלהם, אשר אפשרה את הביצוע המוצלח של מחקר זה ואת קידומן של הערכות פוסט-אופרטיביות ויזואליות.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סורק MRI בעוצמה של 3.0 T | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | MAGNETOM Skyra 3.0 T | Cine-MRI ב-24, 48, ו-72 שעות; רצף 2D balanced steady-state free-precession: TR 3.4 ms, TE 1.2 ms, זווית נטייה 75°, עובי פרוסה 8–10 mm, מטריצה 256 × 256, FOV 400–450 mm, רזולוציה זמנית 0.3 s/frame, שלוש רכישות של 30 שניות, עם סנכרון נשימתי. |
| אצטמינופן לשימוש תוורידי | B. Braun Medical, Germany | Paracetamol (acetaminophen) solution for infusion; catalog/batch no. not reported | משכך כאבים תוורידי שאינו אופיואיד המשמש במשטר אלגזיה חסכוני-אופיואידים. |
| קריטריונים תכניים נפוצים לאירועים חריגים (CTCAE) | Not applicable | Version 5.0 | מסגרת לדירוג אירועים חריגים. |
| דקסמתזון | Fresenius Kabi, Germany | Dexamethasone sodium phosphate injection; catalog/batch no. not reported | משמש כתוסף לרופיוקאין לחסימות דופן הבטן. |
| דקסמדטומידין | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Dexmedetomidine hydrochloride injection; catalog/batch no. not reported | תוסף תוורידי המשמש במשטר אלגזיה חסכוני-אופיואידים. |
| פלורביפרופן אקסטיל | Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd., China | Flurbiprofen axetil injection; catalog/batch no. not reported | משכך כאבים להצלה המשמש כאשר כאב לאחר ניתוח נשאר ללא שליטה מספקת למרות משטר האלגזיה שהוקצה. |
| כלי הערכה I-FEED | Not applicable | Form/version not reported | כלי הערכה המתואר לתפקוד גסטרו-אינטסטינלי לאחר ניתוח. |
| תוכנת ניתוח cine-MRI פנימית מבוססת MATLAB | MathWorks, Natick, MA, USA | MATLAB R2023a | שימשה שני קוראים עצמאיים לניתוח cine-MRI של התריסריון והמעי העקום, כולל תדירות התכווצויות, אמפליטוד התכווצויות ודירוג מוטיליות. |
| מורפין | Northeast Pharmaceutical Group Shenyang No. 1 Pharmaceutical Co., Ltd., China | Morphine hydrochloride injection; catalog/batch no. not reported | אופיואיד שצוין כאפשרות במשטר אלגזיה תוורידי קונבנציונלי הנשלט על ידי המטופל. |
| סולם דירוג נומרי (NRS) | Not applicable | Form/language not reported | הערכות כאב במנוחה ובתנועה ב-2, 6, 12, 24, 48, ו-72 שעות. |
| PASS | NCSS, LLC | 15 | תוכנה המשמשת לחישוב גודל מדגם. |
| משאבת אלגזיה תוורידית הנשלטת על ידי המטופל | WOO YOUNG MEDICAL Co., Ltd., Republic of Korea | Model not available in current records | שימשה לאלגזיה אופיואידית קונבנציונלית לאחר ניתוח. |
| תכשיר פוליאתילן גליקול (מקרוגול 4000) לשימוש פומי | Beaufour Ipsen Industrie, France | Forlax/macrogol 4000 oral powder for oral solution | שימש כהכנה להרחבת המעי; 1 L של תמיסה פומית הנתנה כ-60 דקות לפני רכישת cine-MRI. |
| משאבת עירוי רציפה ניידת | Smiths Medical, USA | Model not available in current records | שימשה לאלגזיה מבוססת עירוי לאחר ניתוח בקבוצה החסכונית-אופיואידים. |
| שאלון איכות התאוששות-15 (QoR-15) | Not applicable | Version/language not reported | הערכות איכות ההתאוששות בימים 1, 2, 3, ו-7 לאחר הניתוח. |
| רופיוקאין | AstraZeneca, Sweden | Ropivacaine hydrochloride injection; catalog/batch no. not reported | 0.2% רופיוקאין שימש לחסימות של מישור השריר הרוחבי של הבטן (transversus abdominis plane) ונרתיק השריר הישר. |
| SPSS | IBM | 26 | תוכנה המשמשת לניתוח סטטיסטי. |
| סופנטניל | Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd., China | Sufentanil citrate injection; catalog/batch no. not reported | אופיואיד המשמש במשטר אלגזיה תוורידי קונבנציונלי הנשלט על ידי המטופל. |
| מערכת אולטרסאונד | Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., Shenzhen, China | M9 ultrasound system with high-frequency linear probe | שימשה להנחיה של חסימות דו-צדדיות של מישור השריר הרוחבי של הבטן ונרתיק השריר הישר. |
מקורות
- Vather R, Trivedi S, Bissett I. Defining postoperative ileus: results of a systematic review and global survey. J Gastrointest Surg. 2013;17(5):962–72.
- Hedrick TL et al. American Society for Enhanced Recovery and Perioperative Quality Initiative Joint Consensus Statement on Postoperative Gastrointestinal Dysfunction Within an Enhanced Recovery Pathway for Elective Colorectal Surgery. Anesth Analg. 2018;126(6):1896–907.
- Vather R, O'Grady G, Bissett IP, Dinning PG. Postoperative ileus: mechanisms and future directions for research. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2014;41(5):358–70.
- Bauer AJ, Boeckxstaens GE. Mechanisms of postoperative ileus. Neurogastroenterol Motil. 2004;16(Suppl 2):54–60.
- Mortensen K et al. Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014;101(10):1209–29.
- Kang SH et al. Multimodal Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Program is the Optimal Perioperative Care in Patients Undergoing Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer: A Prospective, Randomized, Clinical Trial. Ann Surg Oncol. 2018;25(11):3231–8.
- Collaborative T. Impact of opioid-free analgesia on pain severity and patient satisfaction after discharge from surgery: multispecialty, prospective cohort study in 25 countries. Br J Surg. 2024;111(1):znad421.
- Samenezhad S, Rafighi D. Opioid-sparing pain management in urologic surgery: A comprehensive narrative review of ERAS protocols and multimodal strategies. Perioper Care Oper Room Manag. 2026;42:100609.
- Beloeil H et al. Balanced Opioid-free Anesthesia with Dexmedetomidine versus Balanced Anesthesia with Remifentanil for Major or Intermediate Noncardiac Surgery. Anesthesiology. 2021;134(4):541–51.
- Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-Free Anesthesia Benefit-Risk Balance: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Clin Med. 2021;10(10):2069.
- Lin Z, Chen Z, Li Y. Analgesic efficacy of an opioid-free postoperative pain management strategy versus a conventional opioid-based strategy following laparoscopic radical gastrectomy: an open-label, randomized, controlled, non-inferiority trial. World J Surg Oncol. 2024;22:54.
- Wu Y et al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy. Anesth Analg. 2013;117(2):507–13.
- Chen Q et al. Intertransverse process block versus subcostal transversus abdominis plane block in patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy: a prospective randomized controlled trial. BMC Anesthesiol. 2025;25:9.
- Chin KJ et al. Essentials of Our Current Understanding: Abdominal Wall Blocks. Reg Anesth Pain Med. 2017;42(2):133–83.
- Choi JY et al. Technical Feasibility of Quantitative Measurement of Various Degrees of Small Bowel Motility Using Cine Magnetic Resonance Imaging. Korean J Radiol. 2023;24(11):1093–101.
- Odille F et al. Quantitative assessment of small bowel motility by nonrigid registration of dynamic MR images. Magn Reson Med. 2012;68(3):783–93.
- Hameed M et al. Inter- and intra-observer variability of software quantified bowel motility measurements of small bowel Crohn's disease: findings from the MOTILITY trial. Insights Imaging. 2025;16:111.
- Patak MA et al. Non-invasive measurement of small-bowel motility by MRI after abdominal surgery. Gut. 2007;56(7):1023–5.
- Alsharqawi N et al. Validity of the I-FEED score for postoperative gastrointestinal function in patients undergoing colorectal surgery. Surg Endosc. 2020;34(5):2219–26.
- Hjermstad MJ et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073–93.
- Stark PA, Myles PS, Burke JA. Development and psychometric evaluation of a postoperative quality of recovery score: the QoR-15. Anesthesiology. 2013;118(6):1332–40.
- Myles PS, Myles DB. An Updated Minimal Clinically Important Difference for the QoR-15 Scale. Anesthesiology. 2021;135(5):934–5.
- Dowell D, Ragan KR, Jones CM, Baldwin GT, Chou R. CDC Clinical Practice Guideline for Prescribing Opioids for Pain—United States, 2022. MMWR Recommendations and Reports. 2022;71(3):1–95.
- Wolff BG et al. Alvimopan, a novel, peripherally acting mu opioid antagonist: results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III trial of major abdominal surgery and postoperative ileus. Ann Surg. 2004;240(4):728–35.
- Kusaka Y, Ueno T, Minami T. Effect of restrictive versus liberal fluid therapy for laparoscopic gastric surgery on postoperative complications: a randomized controlled trial. J Anesth. 2025;39(1):101–10.
- Herbert G et al. Early enteral nutrition within 24 hours of lower gastrointestinal surgery versus later commencement for length of hospital stay and postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev. 2019;7:CD004080.