מאמר סקירה

תפקידי סיעוד במניעת כיבים בכף רגל סוכרתית, בניהול פצעים ובניטור דיגיטלי

159 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, Hangzhou Ninth Hospital, 2Hebei North University, 3Department of Orthopedics, Hangzhou Ninth Hospital, 4The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 5The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מסכם אסטרטגיות בהובלת אחיות לניהול כיבים בכף רגל סוכרתית, הכוללות הדרכת מטופלים, ניטור שיטתי, טיפול מתקדם בפצעים, מניעת זיהומים וטכנולוגיות בריאות דיגיטליות מתפתחות כגון רפואה מרחוק וחיישנים לבישים, במטרה לשפר את הגילוי המוקדם, את תוצאות הטיפול ואת המניעה לטווח ארוך.

תקציר

כיבים בכף הרגל סוכרתית (DFUs) נותרים גורם מרכזי לזיהומים, אשפוזים, פגיעה באיכות החיים וקטיעות גפיים תחתונות שאינן טראומטיות בקרב אנשים עם סוכרת. ניהול יעיל דורש מניעה מתואמת, הערכת סיכונים מובנית לכף הרגל, הפחתת לחץ (offloading), טיפול בפצעים, מעקב אחר זיהומים, הדרכת מטופלים ומעקב רב-תחומי. סקירה נרטיבית זו בוחנת את המרכיבים בטיפול עכשווי ב-DFU המובלים או נתמכים על ידי אחיות. אחיות תורמות באמצעות הערכה שגרתית של כף הרגל והפצע, חיזוק התנהגויות מניעה והיענות לטיפול, תמיכה בהפחתת לחץ, ניטור לאחר דהברידמנט וטיפולים מתקדמים בפצעים, וזיהוי מוקדם של זיהום, איסכמיה, אוסטאומיאליטיס או הידרדרות קלינית. הדרכת המטופל והמטפל צריכה להיות מעשית, מותאמת אישית ומחוזקת לאורך זמן. הראיות הנוכחיות תומכות באופן העקבי ביותר בשיפורים בידע על טיפול בכף הרגל, בהתנהגות של ניהול עצמי ובכשירות של ספקי שירותי הבריאות, בעוד שההשפעות על הישנות כיבים, אשפוזים וקטיעות נותרות פחות ודאיות. טכנולוגיות דיגיטליות, כולל רפואה מרחוק (telemedicine), חיישנים לבישים, פלטפורמות בריאות ניידות והערכת פצעים מבוססת בינה מלאכותית, עשויות לשפר את הגישה לניטור, לתקשורת ולזיהוי מוקדם של סיכונים. עם זאת, בסיס הראיות והמוכנות הקלינית שלהן משתנים, וניטור משופר אינו מתרגם בהכרח לריפוי טוב יותר או לפחות קטיעות. תועלתן תלויה בהכשרת המטופל, באיכות הנתונים, בממשל, בביקורת מקצועית בזמן ובשילוב עם נתיבי הפנייה בטוחים. לכן, כלים דיגיטליים צריכים לתמוך בהערכה קלינית ישירה ובקבלת החלטות רב-תחומית, ולא להחליף אותן. באופן כללי, פרקטיקה סיעודית חיונית לתרגום ניהול DFU מבוסס ראיות לטיפול רציף, מתואם וממוקד-מטופל.

מבוא

סוכרת (Diabetes mellitus) מהווה את אחד האתגרים המשמעותיים ביותר לבריאות העולמית, כאשר השכיחות שלה ממשיכה לעלות במהירות ברחבי העולם1. בין סיבוכיה הכרוניים, כיבים בכף רגל סוכרתית (DFUs) הם הרסניים במיוחד, פוגעים בכ-15%–25% מהאנשים עם סוכרת במהלך חייהם ומהווים חלק נכבד מאשפוזים הקשורים לסוכרת2. ככל ששכיחות הסוכרת עולה עם הגיל, מחלות כף הרגל הסוכרתית הפכו למרכיב חשוב ברפואת זקנה, המשקף את הצרכים הקליניים המורכבים של מבוגרים עם הפרעות מטבוליות כרוניות3. DFUs הם גורם מרכזי לקטיעת גפיים תחתונות שאינן טראומטיות, והם קשורים לתחלואה גבוהה, לתמותה ולעלויות בריאות גבוהות. הפתוגנזה של DFUs היא רב-גורמית ובדרך כלל כוללת אינטראקציות בין נוירופתיה פריפרית, מחלה עורקית פריפרית, תפקוד חיסוני לקוי ועומס מכני חריג על כף הרגל. גורמים אלו פוגעים יחד בשלמות הרקמה, מעכבים את ריפוי הפצע ומגבירים את הרגישות לזיהומים, מה שהופך את ה-DFUs למצב מורכב הדורש ניהול מקיף ומתואם2,4 (איור 1).

בשנים האחרונות חלה התקדמות משמעותית בהבנת המכניזמים העומדים בבסיס הליקויים בריפוי פצעים סוכרתיים ובפיתוח אסטרטגיות טיפוליות מתקדמות. שיפורים בטכנולוגיות לטיפול בפצעים, באסטרטגיות לבקרת זיהומים, בטכניקות להפחתת עומס ובכלים לבריאות דיגיטלית הרחיבו משמעותית את הנוף הטיפולי לניהול DFU5,6. למרות התקדמויות אלו, שיעור ההישנות של DFUs נותר גבוה והתוצאים לטווח ארוך נותרים תת-אופטימליים במסגרות בריאות רבות. לכן, ניהול יעיל דורש התערבויות רפואיות וכירורגיות מתאימות, וכן ניטור רציף, גילוי מוקדם של סיבוכים ומעורבות של המטופל בפרקטיקות מניעתית5,7. במסגרת רב-תחומית זו, לאחיות תפקיד מרכזי במניעה, בהערכה ובניהול השוטף של סיבוכי כף רגל סוכרתית. תחומי אחריותן חורגים מטיפול שגרתי בפצעים וכוללים הדרכת מטופלים, הערכת סיכונים, ניטור של מחלות נלוות, תיאום טיפול רב-תחומי והטמעת טכנולוגיות חדשות המאפשרות ניטור מרחוק והתערבות מוקדמת. אסטרטגיות בהובלת סיעוד חשובות במיוחד בשיפור ההיענות של המטופלים, בחיזוק התנהגויות של ניהול עצמי ובהבטחת רצף טיפולי בין סביבות בריאות שונות8,9.

סקירה זו שואפת לסכם את ההתפתחויות האחרונות בטיפול ב-DFU מנקודת מבט סיעודית. באופן ספציפי, היא מדגישה אסטרטגיות נוכחיות בחינוך ובניטור של המטופל, גישות מודרניות לניהול פצעים ומניעת זיהומים, את תפקידם של השליטה בתחלואה נלווית ותמיכה פסיכו-סוציאלית, ואת ההשפעה הגוברת של טכנולוגיות בריאות דיגיטליות ושיתוף פעולה רב-תחומי באופטימיזציה של תוצאות הטיפול ב-DFU.

סקירה ופרספקטיבה

מתודולוגיית הסקירה
סקירה נרטיבית זו התבססה על חיפוש מובנה ב-PubMed וב-Web of Science. מונחי החיפוש כללו שילובים של “diabetic foot ulcer”, “nursing care”, “patient education”, “foot assessment”, “offloading”, “wound management”, “infection prevention”, “pain management”, “nutrition”, “telemedicine”, “remote monitoring”, “wearable sensors”, ו-“artificial intelligence”. נבחנו הנחיות קליניות בשפה האנגלית, סקירות סיסטמטיות, מטא-אנליזות, ניסויים קליניים, מחקרי תצפית ומחקרי סיעוד רלוונטיים העוסקים במניעה, טיפול או מעקב אחר DFU. תקצירים מכנסים, פרוטוקולים, מאמרי מערכת ומחקרים שלא היו רלוונטיים ישירות לטיפול ברגל סוכרתית הוצאו מהסקירה. הספרות אורגנה לקטגוריות של חינוך וניטור, ניהול פצעים ומניעת זיהומים, תמיכה תזונתית וניהול כאב, וניטור מרחוק וטכנולוגיות דיגיטליות. מכיוון שזו הייתה סקירה נרטיבית, לא בוצעו סינון פורמלי מבוסס PRISMA, בחירה עצמאית על ידי שני סוקרים, הערכת סיכון להטיה או מטא-אנליזה.

הדרכת מטופלים וניטור קליני
הדרכה וניטור סיסטמטי הם מרכיבים יסודיים במניעה ובגילוי מוקדם של DFUs. תרומתם של אנשי סיעוד בתהליך זה היא משמעותית במיוחד, שכן אחיות משמשות לעיתים קרובות כמדריכות עיקריות, כמבצעות ניטור קליני וכמייצגות של מטופלים הנמצאים בסיכון מוגבר לסיבוכים של רגל סוכרתית. באמצעות מעורבות רציפה של המטופל, אחיות מסייעות להעברת ידע מנעתי לפרקטיקות של טיפול עצמי יומי ומבטיחות זיהוי מוקדם של שינויים קליניים שעלולים לה predispose מטופלים לפיתוח כיבבים10,11. בהתאם להנחיות הנוכחיות של ה-International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) וה-National Institute for Health and Care Excellence (NICE), יש לבצע הערכת סיכון מובנית של כף הרגל בעת אבחון הסוכרת, לפחות פעם בשנה לאחר מכן, בכל פעם שמתפתח בעיה חדשה בכף הרגל, ובמהלך אשפוז בבית חולים או בעת שינוי קליני משמעותי במצבו של המטופל. תדירות בדיקות כף הרגל העוקבות תיקבע על פי קטגוריית הסיכון שזוהתה, תוך הגברת הפיקוח והפניה מהירה למומחה עבור מטופלים בסיכון מוגבר להיווצרות כיבבים12. הדרכת המטופל ובני משפחתו מהווה אבן יסוד במניעת DFU. אסטרטגיות מניעה יעילות דורשות גישה חינוכית מקיפה המועברת בשיתוף פעולה בין רופאים לצוות סיעודי, במטרה לשפר את הבנת המטופלים לגבי פרקטיקות נאותות לטיפול בכף הרגל ולהדגיש את חשיבות הניטור העירני של כף הרגל13,14. כדי להבטיח הבנה ושימור מיטבי של המידע, ניתן להשתמש במספר מודליות הדרכה. הרצאות מובנות מאפשרות לאנשי מקצוע בתחום הבריאות להציג מושגי מפתח הקשורים לטיפול ברגל סוכרתית תוך מתן הזדמנויות לאינטראקציה עם המטופל ולהבהרה של שאלות15. באופן כולל, ראיות מסקירות סיסטמטיות, ניסויים אקראים ומחקרים קוואסי-ניסויים מעידות כי התערבויות חינוכיות מובנות יכולות לשפר את הידע בטיפול בכף הרגל, את התנהגויות המניעה ואת הכשירות של אנשי מקצוע בתחום הבריאות המעורבים בטיפול ברגל סוכרתית. הסקירה הסיסטמטית והמטא-אנליזה של Drovandi et al. מספקת את הראיות הרחבות ביותר, ומדגימה השפעות חיוביות באופן כללי על ידע המטופל והתנהגות הטיפול העצמי, עם הפחתות אפשריות בסיכון לכיבבים וקטיעות16. Monami et al. הראו עוד כי תוכנית קצרה המשלבת הדרכה תיאורטית עם אימון מעשי תחת פיקוח עשויה להפחית את השכיחות של כיבבים לטווח קצר במטופלים בסיכון גבוה17. עם זאת, המדגם הקטן יחסית, מספר מקרים מוגבל של כיבבים ומעקב קצר מגבילים את הוודאות ואת היכולת להכליל ממצא זה. לעומת זאת, Aalaa et al. הדגימו שיפור בידע בקרב אנשי מקצוע בתחום הבריאות לאחר סדנה אינטראקטיבית, אך תוצאה זו ברמת המטפל אינה מבססת שיפורים תואמים בריפוי כיבבים, בשיעורי החזרה או בשיעורי קטיעות18. באופן כללי, הממצאים עקביים ביותר לגבי שיפורים בידע, במיומנויות מעשיות ובהתנהגות טיפול עצמי, בעוד שהראיות להשפעות מתמשכות על תוצאות קליניות נותרו פחות ודאיות מכיוון שההתערבויות נבדלו בתוכן, בעצימות, במשך הזמן, באוכלוסיית היעד ובמעקב. לכן, תוכניות חינוכיות צריכות להיות מעשיות, מותאמות אישית, מחוזקות לאורך זמן ומשולבות עם הערכת סיכון, הנעלה נאותה והורדת עומס (offloading), ניטור פצעים ומעקב רב-תחומי. לצד זאת, תוכניות חינוכיות צריכות להתייחס למספר היבטים חיוניים בניהול בריאות כף הרגל. יש להנחות את המטופלים לבצע בדיקה יומית של כף הרגל, תוך תשומת לב מיוחדת לאזורים שקשה להם להבחין בהם, כגון המשטח הפלאנטרי (הסוליה) והמרווחים הבין-אצבעיים19. פרקטיקות היגיינה נאותות, כולל שטיפה זהירה, ייבוש יסודי ולחות מתאימה, חשובות למניעת פגיעה בעור והיווצרות סדקים20. הדרכה לגבי טיפול בטוח בציפורניים נחוצה גם היא כדי למזער את הסיכון לטראומה קלה במהלך קיצוץ21. יתרה מכך, הדרכה על בחירת הנעלה מתאימה היא קריטית, שכן נעליים שאינן מותאמות כראוי עלולות ליצור נקודות לחץ המכשירות את המטופלים להיווצרות כיבבים. יש להכשיר את המטופלים גם לזהות סימנים מוקדמים של פגיעה ברקמות, כולל אריטמה (אדמומיות), נפיחות, חום מקומי או שינויים בצבע העור21,22. בנוסף, על ההדרכה להדגיש את חשיבות השליטה הגליקמית הבלתי פסוקה, שכן היפרגליקמיה מתמשכת תורמת לנוירופתיה, לפגיעה וסקולרית ולעיכוב בריפוי פצעים23. יש להתייחס גם לגורמי אורח חיים כגון פעילות גופנית סדירה, הפסקת עישון ותזונה מאוזנת, בשל השפעתם המשמעותית על הבריאות הוסקולרית והמטבולית הכללית24,25.

עבור מטופלים עם ניידות מוגבלת, לקויות בראייה או מגבלות תפקודיות אחרות, מעורבות המשפחה הופכת למרכיב חיוני בטיפול מונע יעיל. לכן, על ספקי שירותי הבריאות להבטיח שבני משפחה או מטפלים יעברו הכשרה מתאימה בטכניקות של בדיקת כף הרגל ויהיו מסוגלים לזהות סימנים הדורשים הערכה רפואית דחופה. עידוד השתתפות המשפחה במעקב קליני שגרתי וחיזוק החשיבות של הערכות רפואיות קבועות מחזקים עוד יותר את מאמצי המניעה26,27. Wantonoro et al. ערכו מחקר אורך כדי להעריך את השפעתו של חינוך בין-דיסציפלינרי במשך 6 חודשים על הידע והמסוגלות העצמית של מטפלים משפחתיים בטיפול בפצעים סוכרתיים28. ההתערבות כללה חינוך בין-דיסציפלינרי ביתי שניתן פעמיים בשבוע על ידי אנשי מקצוע בתחומי הסיעוד, הפיזיותרפיה, התזונה והפסיכולוגיה ל-16 מטפלים של מטופלים עם כיבים סוכרתיים. לאחר 6 חודשים, המטפלים הדגימו שיפור משמעותי בידע בטיפול בפצעים ובמסוגלות העצמית, מה שמעיד על כך שתמיכה חינוכית בין-דיסציפלינרית לטווח ארוך יכולה לחזק את כשירות המטפל ולהגביר את מעורבות המשפחה בניהול כיבים סוכרתיים28. בנוסף לחינוך, ניטור קליני שגרתי הוא חיוני לזיהוי מוקדם של גורמי סיכון ונגעים טרום-כיביים. על אחיות לבצע בדיקות תקופתיות של כף הרגל, כאשר התדירות נקבעת לפי פרופיל הסיכון האישי של המטופל. הערכה מקיפה של כף הרגל כוללת בדרך כלל בדיקה של נגעי עור, שינויים בצבע, עיוותים והיווצרות יבלות, וכן הערכה של התפקוד התחושתי באמצעות בדיקת מונופילמנט או מזלג תהודה29,30. יש להעריך את המצב הווסקולרי באמצעות מישוש של דופקי כף הרגל והערכה של זמן מילוי קפילרי. יש לבחון גם חריגות מבניות, הגבלות בניידות המפרקים והפרעות בהליכה, שכן גורמים אלה עלולים לשנות את התפלגות הלחץ על כף הרגל2,4. יתרה מכך, נדרשת הערכה של ההנעלה כדי להבטיח התאמה נכונה ולזהות אזורי לחץ פוטנציאליים שעלולים לה predispose מטופלים להיווצרות כיבים31. כאשר נדרשת הערכה נוספת, מספר שיטות אבחנתיות עשויות לספק תובנות נוספות לגבי המצב הווסקולרי ומצב הרקמות. אלו עשויות לכלול אולטרסאונד דופלר להערכה וסקולרית, חיישני לחץ להערכת התפלגות הלחץ הפלנטרי, דימוי תרמוגרפי לזיהוי שינויים דלקתיים מקומיים, טכניקות לייזר דופלר להערכת הפרפוזיה במיקרוסירקולציה, ומדידת חמצן דרך העור (TcPO2) להערכת חמצון הרקמות32,33,34. שיתוף פעולה עם מומחים, כולל פודיאטרים, אנדוקרינולוגים ומנתחים וסקולריים, נחוץ לעיתים קרובות כדי לספק ניהול מקיף למטופלים בסיכון מוגבר לסיבוכי כף רגל סוכרתית35,36. בנוסף, אחיות ממלאות תפקיד חשוב בחינוך מטופלים לגבי טכניקות נכונות למתן אינסולין בעזרת עט וחיזוק ההיענות למשטרי תרופות ותוכניות טיפול שנקבעו37,38. תמיכה כזו מסייעת להבטיח בקרה גליקמית יעילה, שנותרת גורם קריטי במניעת נוירופתיה, פגיעה וסקולרית וליקוי בריפוי פצעים. לבסוף, באמצעות ביקורי מעקב קבועים ותוכניות ניטור מובנות, אחיות יכולות לזהות שינויים פתולוגיים מוקדמים ולהתחיל התערבויות מונעות בזמן, ולהמשיך בחינוך המטופלים ובני משפחותיהם לפני התפתחות הכיב39.

הסרה של עומסים ופיזור מחדש של לחץ מכני
הסרה של עומסים (Offloading) היא רכיב בסיסי בניהול DFU, מכיוון שעומס פלנטרי חוזר ונשנה ומאמץ מכני של הרקמה עלולים להנציח פגיעה מקומית ולעכב את סגירת הפצע, גם כאשר מבוצעים דהברידמנט, בקרת זיהומים ושימוש בחבישות מתאימות. ההנחיות הנוכחיות של ה-International Working Group on the Diabetic Foot ממליצות על התקן להסרת עומסים עד גובה הברך שאינו ניתן להסרה כטיפול בחירה ראשון עבור כיבים נוירופתיים בכף הרגל הקדמית או במרכז כף הרגל. הדבר עשוי לכלול גבס במגע מלא (total contact cast) או סנדל הליכה (walker) מתוחם עד גובה הברך שהפכו לבלתי ניתן להסרה, כאשר הבחירה מתבססת על עיוות כף הרגל, מומחיות קלינית, משאבים זמינים ומסכימות המטופל40. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה עכשיויות מצאו כי התקנים שאינם ניתנים להסרה הגבירו את הסבירות להחלמת הכיב בהשוואה להתקנים ניתנים להסרה, בעיקר כיוון שהם מספקים הגנה מכנית רציפה ומפחיתים את ההזדמנות להסרת ההתקן במהלך פעילויות הנושאות משקל41. ראיות אקראיות מוקדמות יותר הדגימו באופן דומה יעילות ריפוי גבוהה יותר עם גבס במגע מלא מאשר עם שיטות להסרת עומסים פחות מגבילות42. כאשר התקן שאינו ניתן להסרה עד גובה הברך אינו מומלץ (contraindicated), אינו זמין או אינו נסבל, ניתן לשקול התקן להסרת עומסים שניתן להסרה עד גובה הברך או עד גובה הקרסול. יש להנחות את המטופלים להשתמש בהתקן שנרשם במהלך כל הפעילויות הנושאות משקל, כולל תקופות קצרות של הליכה בתוך הבית. אין להשתמש בהנעלה קונבנציונלית או בהנעלה טיפולית סטנדרטית כתחליפים להתקן מתאים להסרת עומסים במהלך טיפול פעיל בכיב פלנטרי40. עם זאת, היעילות הקלינית של התקנים הניתנים להסרה מושפעת מאוד מההיצמדות לטיפול (adherence). ניטור פעילות אובייקטיבי הראה כי מטופלים עשויים ללבוש סנדלי הליכה ניתנים להסרה רק במהלך כשליש מכלל פעילות נשיאת המשקל שלהם43. משקל ההתקן, אי-נוחות, קושי בביצוע פעילויות יומיומיות, דרישות תעסוקתיות, שיווי משקל לקוי והיעדר כאב נתפס בכיבים נוירופתיים עשויים לתרום להיצמדות נמוכה לטיפול. לכן, בחירת התקן להסרת עומסים צריכה לשקול הן את יכולתו להפחית לחץ והן את הסבירות שהמטופל ישתמש בו באופן עקבי.

להנעלה טיפולית ולמדרסים בהתאמה אישית תפקיד בולט יותר לאחר ריפוי האולקוס, כאשר המטרה משתנה מטיפול פעיל בפצע למניעת הישנות. ההנעלה צריכה להתאים לעיוות מבני, למנוע חיכוך מוגבר, ולהפיץ מחדש את הלחץ הרחק מאזורים פלנטריים שבהם הופיעו אולקוסים בעבר או מאזורים בסיכון גבוה. במקומות שבהם קיימות מערכות מתוקפות למדידת לחץ בתוך הנעל, על הנעלה או מדרסים שעברו אופטימיזציית לחץ להשיג הפחתה משמעותית מבחינה קלינית בלחץ הפלנטרי בשיאו. ה-IWGDF מגדיר אפקט מוכח של הפחתת לחץ כהפחתה של לפחות 30% במיקומי לחץ גבוה בהשוואה להנעלה הקיימת, או לחץ שיא בתוך הנעל הנמוך מ-200 kPa בזמן הליכה44. ראיות מצביעות על כך שהנעלה טיפולית ומדרסים שעברו אופטימיזציית לחץ עשויים להפחית הישנות של אולקוסים פלנטריים, אם כי יעילותם נותרת תלויה בשימוש קבוע45. ניסוי רנדומלי רב-מרכזי הראה באופן דומה כי התועלת המניעתית של הנעלה בהתאמה אישית הייתה קשורה קשר הדוק להיצמדות להנעלת הנעליים שנרשמו46. לאחיות תפקיד חשוב בתמיכה ביישום בטוח ויעיל של הפחתת עומס (offloading). חינוך המטופל צריך להסביר שפיזור מחדש של הלחץ הוא טיפול פעיל ולא תוספת אופציונלית, וכי יש להשתמש במכשירים נשלפים בכל פעם שעומדים או הולכים. במהלך המעקב, על האחיות להעריך את התאמת המכשיר, יציבות ההליכה, הניידות, ההיצמדות לטיפול, ואת מצבם של הרגל שבה הופיע האולקוס והרגל הנגדית. יש לבחון את העור לאיתור שפשופים, שלפוחיות, מצרציה, בצקת, נגעי לחץ חדשים או טראומה הקשורה למכשיר, בעוד שהפצע צריך להיבדק לשינויים בגודל, בהפרשה, בדלקת ובזיהום. יש להנחות מטופלים ומטפלים לדווח על כאב חדש, שינוי בצבע העור, נפיחות גוברת, חום, נזק למכשיר או קושי בהליכה. כאשר הפחתת העומס אינה נסבלת היטב, מוסרת שוב ושוב, קשורה לנגעים חדשים או לנפילות, או אינה מביאה להתקדמות ריפוי מספקת, על הצוות הרב-מקצועי להעריך מחדש את בחירת המכשיר, את פיזור הלחץ הפלנטרי, את ההיצמדות, את המצב הווסקולרי, את הזיהום ואת הצורך בהפחתת עומס חלופית או כירורגית. מכשירים שאינם נשלפים דורשים זהירות מיוחדת כאשר נדרשת בדיקה תכופה של הפצע עקב זיהום בינוני, איסכמיה או הפרשה מרובה40,47.

ניהול פצעים ומניעת זיהומים
ניהול פצעים ובקרת זיהומים יעילים מהווים מרכיבים מרכזיים בטיפול ב-DFU, שכן נמק רקמות מתמשך, קולוניזציה מיקרוביאלית ופגיעה בחסינות המארח מעכבים משמעותית את ריפוי הפצעים בחולים עם סוכרת19. טיפול אופטימלי דורש גישה מובנית המשלבת הערכה סדירה של הפצע, דהברידמנט מתאים, שמירה על סביבת פצע לחה, וזיהוי וטיפול מוקדמים בזיהום. בתוך הצוות הרב-מקצועי לטיפול ב-DFU, לאחיות תפקיד מפתח בביצוע הערכה שגרתית של הפצע, יישום אסטרטגיות חבישה מבוססות ראיות וניטור סימנים קליניים לזיהום במהלך טיפול המעקב48,49. דהברידמנט נחשב לאבן יסוד בניהול DFU מכיוון שנכוּיות של רקמה נמקית, ביופילם וקלוס היפרקרטוטית מגבירים את העומס הבקטריאלי ומונעים היווצרות של רקמת גרנולציה בריאה. הסרה סדירה של רקמה חסרת חיים מקדמת רה-אפיתליזציה ומפחיתה תגובות דלקתיות מקומיות50,51. בהתאם למאפייני הפצע ולסבילות המטופל, ניתן ליישם מספר טכניקות דהברידמנט, כולל דהברידמנט חד או כירורגי, דהברידמנט אנזימטי, שיטות מכניות וגישות אוטוליטיות המסייעות באמצעות חבישות השומרות על לחות. בין שיטות אלו, דהברידמנט חד נותר הטכניקה היעילה ביותר להסרה מהירה של רקמה נמקית ובקרת זיהום ב-DFUs כרוניים, במיוחד כאשר קיימים שלח או קלוס נרחבים51,52. עם זאת, גישות פחות פולשניות כגון דהברידמנט אוטוליטי או אנזימטי עשויות להיות מועדפות במטופלים עם פצעים איסכמיים או באלו שאינם יכולים לסבול פרוצדורות אגרסיביות53. הערכה חוזרת סדירה חיונית לקביעת הצורך בדהברידמנט חוזר ככל שהפצע מתקדם דרך שלבים שונים של ריפוי. בנוסף, שמירה על סביבת פצע אופטימלית היא אלמנט קריטי נוסף בניהול DFU. חבישות פצעים מודרניות מתוכננות לשמור על מאזן לחות, לשלוט באקסודט ולהגן על הפצע מפני זיהום חיצוני54. בחירת החבישה צריכה להיות מותאמת אישית בהתאם לעומק הפצע, לרמת האקסודט ולנוכחות זיהום55. לדוגמה, חבישות הידרוקולואיד והידרוג'ל מקדמות דהברידמנט אוטוליטי ותומכות בנדידה אפיתלית בפצעים יבשים יחסית, בעוד שחבישות ספוג ואלגינאט מתאימות יותר לאולcers עם הפרשה גבוהה בשל יכולת הספיגה העדיפה שלהן56,57. חבישות אנטימיקרוביאליות המכילות חומרים כגון כסף או יוד עשויות לשמש גם הן להפחתת העומס המיקרוביאלי בפצעים הנמצאים בסיכון לזיהום58,59. הערכה חוזרת ומתמדת של מאפייני הפצע נחוצה כדי להתאים את אסטרטגיות החבישה במהלך תהליך הריפוי ולמנוע סיבוכים הקשורים ללחות מופרזת או להתייבשות (Table 1). בשנים האחרונות הוכנסו מספר טיפולים מתקדמים בפצעים כדי לשפר את הריפוי של DFUs מורכבים. טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT) זכה לשימוש קליני נרחב מכיוון שהוא מסיר אקסודט עודף, מפחית בצקת מקומית, משפר את פרפוזיית הרקמה ומעודד היווצרות רקמת גרנולציה60. מחקרים קליניים הדגימו כי NPWT יכול להאיץ את סגירת הפצע ולהפחית את הסיכון לקטיעה משמעותית במטופלים עם אולcers סוכרתיים גדולים או עמוקים61,62. בנוסף, תחליפי עור מהונדסים ביולוגית ומטריצות דרמיות א-צלולריות הראו תוצאות מבטיחות על ידי אספקת פיגומים מבניים התומכים בנדידה תאית ובשחזור המטריצה החוץ-תאית63,64. טיפולים מבוססי גורמי גדילה, כולל פורמולציות של גורמי גדילה הנגזרים מטבקיות, עשויים לקדם עוד יותר פרוליפרציה של פיברובלסטים ואנגיוגנזה במקרים נבחרים65. בחירה בתחליפי עור מהונדסים ביולוגית, מטריצות דרמיות או טיפולים בגורמי גדילה צריכה להתבסס על הערכה רב-מקצועית ולא על קבלת החלטות של סיעות בלבד. אחיות תומכות בשימוש בטוח בטיפולים אלו על ידי הכנת קרקעית הפצע, החלה או תחזוקה של הטיפול המומלץ לפי הפרוטוקול, הדרכת מטופלים בנוגע להגנה והישמעות, וניטור זיהומים, תזוזה, אקסודט מופרז, תגובות אלרגיות או היעדר התקדמות של הריפוי בפצע. יתרה מכך, זיהום נותר אחד הסיבוכים החמורים ביותר של DFUs והוא גורם מרכזי לעיכוב בריפוי, אשפוז וקטיעת גפיים תחתונות66. לכן, זיהוי מוקדם וטיפול מהיר הם חיוניים (Table 2). מיקרואורגניזמים נמצאים בדרך כלל ב-DFUs פתוחים; עם זאת, קולוניזציה מיקרוביאלית כשלעצמה אינה מעידה על זיהום, ותרבית חיובית ללא ממצאים דלקתיים קליניים תואמים לא צריכה להתפרש כעדות לזיהום רגל סוכרתי. זיהום רגל הקשור לסוכרת נותר בעיקר אבחנה קלינית המבוססת על ביטויים מקומיים או סיסטמיים של דלקת. לפי סיווג IWGDF/Infectious Diseases Society of America (IDSA), אולcer נחשב לבלתי מזוהם כאשר אין ביטויים מקומיים או סיסטמיים של זיהום67. זיהום קל או מקומי מוגבל לעור ולרקמה התת-עורית ומאופיין לפחות בשני ממצאים מקומיים, כולל נפיחות או התקשחות, אריתמה המתרחבת יותר מ-0.5 cm אך פחות מ-2 cm משולי הפצע, רגישות או כאב, חום מוגבר, או הפרשה מוגלתית. יש לשלול גורמים לא-זיהומיים אחרים לדלקת, כגון טראומה, גאוט, נוירו-אוסטאוארתרופתיה של שרקו (Charcot) חריפה, שבר, תרומבוזה או סטזיס ורידי67. זיהום בינוני מאופיין באריתמה המתרחבת לפחות 2 cm משולי הפצע או מעורבות של מבנים עמוקים יותר מהעור והרקמה התת-עורית, כולל פציה, גיד, שריר, מפרק או עצם, ללא ביטויים סיסטמיים. לכן, זיהום מתפשט ברקמות רכות נכנס בדרך כלל לקטגוריה הבינונית. זיהום חמור מוגדר כזיהום רגל המלווה בלפחות שני קריטריונים של תגובה דלקתית סיסטמית, כולל טמפרטורת גוף חריגה, טכיקרדיה, טכיפנאה או ספירת לוקוציטים חריגה67,68,69,70. יתרה מכך, המונח "זיהום המאיים על הגפה" אינו דרגת חומרה נפרדת של IWGDF/IDSA אלא מתאר זיהום בינוני חמור או מסובך הקשור לגנגרנה נרחבת, זיהום נמקתי, מורסה עמוקה, תסמונת מדחף (compartment syndrome), הרס רקמה מתקדם במהירות, או איסכמיה קלינית משמעותית של הגפיים התחתונות. ממצאים אלו דורשים הערכה כירורגית וכלי דם דחופה. אין לראות בספסיס מילה נרדפת לזיהום חמור של הרגל הסוכרתית; הוא מוגדר כשיבוש בתפקוד איברים המסכן חיים שנגרם מתגובה לא מווסתת של המארח לזיהום ומצריך טיפול חירום מיידי67,71. באופן דומה, NICE ממליצה על הפניה מיידית לשירותי חירום בבעיות רגל סוכרתית המאיימות על הגפה או על החיים, כולל אולצרציה המלווה בחום או ספסיס, גנגרנה, איסכמיה, או חשד לזיהום עמוק של רקמות רכות או עצם12,71. בנוסף, כאשר קיים חשד קליני לזיהום, בדיקות מיקרוביולוגיות צריכות לתמוך באבחנה ולא לקבוע אותה. לאחר ניקוי ודהברידמנט של הפצע, דגימת רקמה שנלקחה באופן אספטי באמצעות גרידה או ביופסיה היא בדרך כלל בעלת ערך קליני רב יותר מאשר שפשוף שטחי. מחקרים השוואתיים הראו כי ההתאמה בין שפשופים שטחיים לבין דגימות רקמה משתנה בהתאם למאפייני האולcer ולחומרת הזיהום, כאשר שפשופים שטחיים עלולים להחמיץ אורגניזמים רלוונטיים מבחינה קלינית בזיהומים עמוקים או חמורים יותר68,72,73. לכן, אין לתאר שפשופים שטחיים כבלתי קבילים באופן גורף, אך יש להימנע מהם בדרך כלל כאשר ניתן להשיג בבטחה דגימה אמינה מרקמה עמוקה. יתר על כן, אנטיביוטיקה מיועדת ל-DFUs מזוהמים קלינית, אך לא תירשם לאולcers שאינם מזוהמים קלינית רק כדי למנוע זיהום או להאיץ את ריפוי הפצע. בבחירת חומר אנטימיקרוביאלי יש להתחשב בחומרת הזיהום, בפתוגנים הסבירים או המאושרים, בחשיפה קודמת לאנטיביוטיקה, בממצאי תרבית אחרונים, בתפקוד הכליות, באינטראקציות בין תרופות, בפרופילים של תופעות לוואי ובדפוסי הרגישות האנטימיקרוביאלית המקומיים12,67. הבחנה זו מרכזית לניהול אחראי של אנטיביוטיקה (antimicrobial stewardship) ומפחיתה חשיפה מיותרת לאנטיביוטיקה מבלי לפגוע בטיפול הולם בזיהום מאושר.

מניעה יעילה של זיהומים נסמכת גם על הקפדה קפדנית על נהלי טיפול אספטיים בפצעים במהלך החלפת תחבושות. היגיינת ידיים נכונה, שימוש בציוד סטרילי ושמירה על סביבת פצע נקייה הם אמצעים בסיסיים לצמצום זיהום חיידקי74,75. שיתוף פעולה הדוק בין אחיות, מומחים למחלות זיהומיות ומנתחים הוא חיוני כדי להבטיח בחירה נכונה של אנטיביוטיקה, ניטור של התגובה הטיפולית והתערבות כירורגית בזמן במידת הצורך76,77. אחיות תומכות בניהול זיהומים מבוסס קווים מנחים על ידי ניטור סימנים מקומיים ומערכתיים של זיהום, סיוע באיסוף דגימות מתאים, מתן טיפול אנטימיקרוביאלי שנרשם, הערכת התגובה לטיפול ותופעות לוואי, תיעוד התקדמות הפצע, ודיווח מהיר על הידרדרות קלינית לשירותי מחלות זיהומיות, כליים, כירורגיה או שירותים רב-תחומיים לרגל סוכרתית. תיעוד סדיר של גודל הפצע, עומקו, מאפייני הנזילה ומצב הרקמה שמסביב מאפשר זיהוי מוקדם של הידרדרות קלינית ומקל על התאמה בזמן של אסטרטגיות הטיפול78.

ניהול כאב ותמיכה תזונתית
כאב הקשור ל-DFUs לרוב אינו מזוהה מספיק ואינו מטופל כראוי, למרות השפעתו המשמעותית על איכות חיי המטופל, על הניידות ועל ההיענות לטיפול. יש להעריך כאב במטופלים עם DFUs בהתאם למנגנון הבסיסי שלו, מכיוון שכאב נוירופתי, נוציצפטי, איסכמי וכאב הקשור לזיהום הם בעלי השלכות קליניות ודרישות ניהול שונות79. עוצמת הכאב לבדה עשויה שלא להספיק; ההערכה צריכה לשקול גם את איכות הכאב, מיקומו, תזמון, גורמים מעוררים, קשר להליכה או להליכי טיפול בפצע, וממצאים נוירולוגיים, וסקולריים או דלקתיים נלווים. נוכחות של נוירופתיה פריפרית עשויה להפחית את התחושה ההגנתית ולהסוות איסכמיה או זיהום בעלי חשיבות קלינית; לכן, היעדר כאב חמור אינו שולל פתולוגיה רצינית בכף הרגל44,79. כאב נוירופתי מופיע בדרך כלל כצריבה, עקצוצים, כאב חודר, כאב דמוי שוק חשמלי, אלודיניה או היפראלגזיה, ועשוי להתקיים לצד חסר תחושה ואובדן תחושה הגנתית. הניהול צריך להיות מותאם אישית בהתאם לחומרת התסמינים, למחלות רקע, לאינטראקציות תרופתיות ולסיכונים לתופעות לוואי. מחלקות תרופתיות מומלצות כוללות גבפנטינואידים, מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין ונוראפינפרין, נוגדי דיכאון טריציקליים וחוסמי תעלות נתרן. אין להשתמש באופיואידים באופן שגרתי עבור נוירופתיה סוכרתית כואבת בשל פרופיל התועלת-סיכון לא מועדף לטווח ארוך80. ההנחיות המעודכנות של האקדמיה האמריקאית לנוירולוגיה תומכות במחלקות תרופתיות אלו תוך הדגשת בחירת טיפול מותאמת אישית80. יתרה מכך, כאב פצע נוציצפטי נובע מפגיעה ברקמה ודלקת מקומית ועשוי להיות מתואר ככאב עמום, פועם, חד או רגיש. הוא עשוי להתרחש באופן רציף או לעורר בעקבות הסרת חבישה, ניקוי פצע, דהברידמנט, לחץ או תנועה. הניהול צריך לשלב אלגזיה מתאימה עם טכניקות חבישה שאינן טראומטיות, טיפול עדין בפצע, הכנה לפני הליכים כואבים והערכה חוזרת של הכאב במהלך הטיפול ואחריו. עלייה משמעותית בכאב פצע שהיה יציב עד כה צריכה להוביל להערכה של זיהום, איסכמיה, פגיעה הקשורה ללחץ או סיבוך בסיסי אחר, ולא להסלמה אוטומטית של הטיפול באלגזיה79,81. יש לשקול כאב מנוחה איסכמי במטופלים עם כאב מתמיד בכף הרגל או בחלק הקדמי של כף הרגל במנוחה, במיוחד כאשר הוא מלווה בהיעדר דופקים, קרירות, חיוורון, עיכוב במילוי קפילרי, נמק רקמתי, גנגרנה או כיב שאינו מחלים. נוירופתיה פריפרית עשויה להחליש תסמינים איסכמיים טיפוסיים, לכן אין לשלול מחלה וסקולרית רק בשל היעדרו של כאב או היותו קל. כאב מנוחה חדש או עדויות קליניות לאיסכמיה חמורה מחייבים הערכה וסקולרית מהירה ושקילת רבסקולריזציה; האלגזיה צריכה לתמוך בנוחות אך אסור שתעכב הערכה וסקולרית סופית44,82. בנוסף, כאב הקשור לזיהום עשוי להופיע כרגישות חדשה או מחמירה או כאב המלווה באריתמה, חום, נפיחות, הפרשה מוגלית, הגברה של הנזילה, ריח רע, הידרדרות של הפצע או ביטויים סיסטמיים. עם זאת, כאב וממצאים דלקתיים אחרים עשויים להיות מופחתים עקב נוירופתיה, מחלה עורקית פריפרית או תפקוד חיסוני לקוי. לכן, יש להעריך זיהום באופן קליני תוך שימוש בהצגה המקומית והסיסטמית המלאה ולא על סמך חומרת הכאב לבדה. חשד לזיהום מתפשט, מעורבות של רקמה עמוקה, הידרדרות סיסטמית או זיהום חמור מחייבים הערכה וטיפול רב-תחומי דחופים67. ההנחיה של IWGDF/IDSA מזהה כאב או רגישות כביטוי מקומי אפשרי, תוך הדגשה כי חומרת הזיהום וממצאים סיסטמיים הם המנחים את ההסלמה67. טיפול באלגזיה ייבחר בהתאם למנגנון הכאב הבסיסי ולפרופיל הקליני של המטופל. במבוגרים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות סיסטמיות, כאשר הן נשקלות עבור כאב נוציצפטי, דלקתי או כאב הקשור להליך, צריכות להינתן בזהירות כיוון שירידה במאגר הרנלי הקשורה לגיל, מולטימורבידיות ופוליפארמציה מגבירות את הסיכונים לדימום גסטרואינטסטינלי, פגיעה כלייתית חריפה, רטנציית נוזלים, יתר לחץ דם וסיבוכים קרדיווסקולריים. לפני הטיפול, יש לבחון את התפקוד הרנלי, את הסיכון הקרדיווסקולרי והגסטרואינטסטינלי ואת התרופות הנלוות; כאשר תרופה נוגדת דלקת לא סטרואידית (NSAID) נחוצה, יש להשתמש במינון הנמוך ביותר היעיל למשך הזמן הקצר והמתאים ביותר, עם הגנה גסטרואינטסטינלית וניטור קליני כאשר הדבר מומלץ83,84. לאחיות יש תפקיד חשוב בהבחנה בין דפוסי כאב אלו על ידי תיעוד עוצמת הכאב ואיכותו, זיהוי טריגרים הקשורים להליכים ולפעילות, הערכת אובדן תחושה, בדיקת הפצע והרקמות שסביבו, וניטור ממצאים וסקולריים וסיסטמיים. כאב חדש או מחמיר במהירות, כאב מנוחה איסכמי, כאב בלתי צפוי במהלך הורדת עומס (offloading), חשד לזיהום, או כאב הקשור להידרדרות קלינית, חייבים להיות מועברים במהירות לצוות הרב-תחומי של כף רגל סוכרתית, וסקולרית, מחלות זיהומיות או צוות כירורגי81,85.

עם זאת, התערבויות לא-פרמקולוגיות עשויות להשלים אסטרטגיות של ניהול כאב פרמקולוגי. סטרס פסיכולוגי, חרדה ודיכאון נפוצים בקרב מטופלים עם פצעים כרוניים ויכולים להגביר את תפיסת הכאב86. התערבויות כגון תרפיית הרפיה, הפחתת סטרס מבוססת מיינדפולנס (mindfulness-based stress reduction) וכלי טיפול קוגניטיבי-התנהגותי הוכחו כמשפרים את מנגנוני ההתמודדות ומפחיתים מצוקה הקשורה לכאב במטופלים עם מצבים כרוניים87,88,89,90. דווח גם כי סיעוד נרטיבי ואסטרטגיות תקשורת ממוקדות-מטופל מחזקים את הקשרים הטיפוליים ומשפרים את התמיכה הרגשית במהלך טיפול ממושך בפצעים. לכן, שילוב של גישות תומכות אלו בטיפול הסיעודי השגרתי יכול לתרום לשיפור החוויה הכוללת של המטופל ולהישמעות לטיפול87,88,89,90. טיפול תזונתי עבור מטופלים עם DFUs צריך להתחיל בסינון תזונתי מובנה ולא בתוספי תזונה שגרתיים. את הסינון יש לבצע בהערכה הראשונית ולחזור עליו כאשר ישנה הידרדרות קלינית, ריפוי פצעים ממושך, ירידה בצריכת מזון, ירידה לא מכוונת במשקל, זיהום חוזר או אשפוז. ההערכה צריכה לשקול שינויים אחרונים במשקל, מדד מסת גוף (BMI), צריכה תזונתית, תיאבון, איבוד שרירים, מצב תפקודי, נטל המחלה, בעיות גסטרו-אינטסטינליות או פה, וגישה למזון מתאים. מטופלים שיזוהו כנמצאים בסיכון תזונתי צריכים לעבור הערכה מקיפה יותר על ידי קלינאי מוסמך או תזונאי, תוך שימוש בגישות מבוססות כגון Subjective Global Assessment או הקריטריונים של Global Leadership Initiative on Malnutrition91,92,93. תת-תזונה נפוצה בקרב מטופלים עם DFUs וקושרה לריפוי פצעים פחות טוב ולאשפוז ממושך, דבר התומך בחשיבותה של זיהוי והתערבות מוקדמים92,93. עבור מטופלים עם תת-תזונה מאובחנת או סיכון תזונתי גבוה, הניהול צריך להתמקד בתיקון פרטני של מחסור בחלבון-אנרגיה, שמירה על הידרציה נאותה, תיקון חסרים תזונתיים מתועדים וניהול גורמים המגבילים את צריכת המזון. יש לתת עדיפות לתוכנית תזונתית מבוססת מזון במידה והדבר אפשרי, בעוד שתוספי תזונה פהיים עשויים להיבנח כאשר צריכה תזונתית לבדה אינה מספיקה כדי לעמוד בדרישות המוערכות של המטופל. הפניה לתזונאי מתאימה במיוחד למטופלים עם צריכה דלה ומתמשכת, ירידה לא מכוונת במשקל, הגבלות תזונתיות, מחלה כלית או כבדית, קשיי בליעה או בעיות גסטרו-אינטסטינליות, או דרישות מטבוליות מורכבות. יש לתאם את ניהול הגליקמיה עם הטיפול התזונתי, שכן תזונה מגבילה מדי עלולה לפגוע עוד יותר בצריכת האנרגיה והחלבון. למרות שהיפרגליקמיה נקשרה לסיכון גבוה יותר לקטיעת גפיים תחתונות, ראיות תצפיתיות זמינות לא הוכיחו ששליטה גליקמית אינטנסיבית יותר מאיצה ישירות את ריפוי האולקוס23,94. פצעים כרוניים מאופיינים בדלקת מתמשכת ובדרישות מטבוליות מוגברות, שעלולות להגביר את תחלופת החלבון ואת הדרישות התזונתיות. זמינות נאותה של אנרגיה וחלבון תומכת בסינתזת קולגן, בתפקוד החיסוני ובתיקון רקמות, בעוד שוויטמינים A ו-C, אבץ, חומצות אמינו נבחרות וחומצות שומן אומגה-3 משתתפים במסלולים ביולוגיים הרלוונטיים לריפוי פצעים95,96,97,98,99,100. עם זאת, תפקידים פיזיולוגיים אלו אינם מוכיחים כשלעצמם כי מתן תוספים שגרתי משפר את תוצאות ה-DFU. יש להבחין בין תוספה ממוקדת לבין אופטימיזציה תזונתית כללית. ראיות נוכחיות אינן תומכות במתן שגרתי של ארגינין, גלוטמין, אבץ, ויטמינים A או C, חומצות שומן אומגה-3 או מיקרו-נוטריאנטים אחרים לכל המטופלים עם DFUs. סקירת Cochrane הסיקה כי השפעותיהן של התערבויות תזונתיות על ריפוי DFU נותרו לא ודאיות מכיוון שהניסויים הזמינים היו קטנים וסיפקו ראיות ברמת ודאות נמוכה או נמוכה מאוד101. באופן דומה, הנחיית ריפוי הפצעים של IWGDF לשנת 2023 ממליצה נגד שימוש בתוספי ויטמינים ומינרלים או תוספי חלבון פרמקולוגיים למטרה בלעדית של שיפור תוצאות הריפוי מעבר לטיפול הסטנדרטי102. בניסוי אקראי, תוספת של ארגינין, גלוטמין ו-β-hydroxy-β-methylbutyrate לא שיפרה את הריפוי באוכלוסיית המחקר הכוללת, אם כי ממצאי תתי-קבוצות ניסיוניים הצביעו על תועלת אפשרית בקרב מטופלים עם רמות אלבומין נמוכות או פרפוזיה לקויה של הגפה103. לכן, יש לשקול תוספים ספציפיים רק לאחר שהערכה פרטנית תזהה תת-תזונה, צריכה לא מספקת, חסר מתועד או חשוד מאוד, או אינדיקציה קלינית ברורה אחרת. ניטור קבוע של המצב התזונתי במהלך טיפולי המעקב חשוב באותה מידה. אחיות אחראיות לעיתים קרובות על הערכת צריכת המזון, ניטור שינויים במשקל הגוף וחיזוק ההישמעות להמלצות התזונתיות104. באמצעות הערכה רציפה וחינוך המטופל, אנשי מקצוע בסיעוד יכולים לסייע להבטיח שההתערבויות התזונתיות יישארו תואמות לצרכים המטבוליים והקליניים המשתנים של מטופלים עם DFUs105,106. על ידי שילוב של ניהול כאב יעיל עם תמיכה תזונתית ופסיכולוגית ממוקדת, ספקי שירותי בריאות יכולים ליצור סביבה פיזיולוגית נוחה יותר לריפוי פצעים ובסופו של דבר לשפר את התוצאות הקליניות באנשים המושפעים מסיבוך מאתגר זה של סוכרת (איור 2).

ניטור מרחוק ויישום טכנולוגי
טכנולוגיות בריאות דיגיטליות ומערכות ניטור מרחוק משנות יותר ויותר את ניהול כישורי הרגל הסוכרתיים (DFUs), על ידי מתן אפשרות למעקב רציף אחר המטופל, גילוי מוקדם של סיבוכים ושיפור בתיאום הטיפול מחוץ למסגרות קליניות מסורתיות.107,108מכיוון שכיבים סוכרתיים בכף הרגל (DFUs) דורשים מעקב ארוך טווח והערכה תכופה של הפצע, פלטפורמות ניטור מרחוק מציעות אסטרטגיה מבטיחה לשיפור הנגישות לטיפול, במיוחד עבור מטופלים עם הגבלות בניידות או כאלה המתגוררים באזורים מרוחקים גיאוגרפית. מנקודת מבט סיעודית, טכנולוגיות אלו מקלות על הערכה שוטפת של התקדמות הפצע, תומכות בקבלת החלטות קליניות בזמן אמת ומשפרות את התקשורת בין המטופלים לבין ספקי שירותי הבריאות (איור 3)109,110,111הרפואה מרחוק (Telemedicine) הפכה לאחת הגישות הדיגיטליות המיושמות ביותר לניהול כיבים בסוכרת בכף הרגל (DFU). באמצעות ייעוצים בוידאו, דימות דיגיטלי של הפצע ושילוב עם רשומות רפואיות אלקטרוניות, קליניקאים יכולים להעריך מרחוק את מאפייני הפצע, לנטר את ההיענות לטיפול ולזהות סימנים מוקדמים של זיהום או הידרדרות.112,113ראיות מניסויים קליניים מעידות כי רפואה מרחוק עשויה לספק שיטת מעקב חלופית עבור חולים שנבחרו באופן הולם, ולאו דווקא טיפול עדיף. בניסוי לא-נחותות עם רנדומיזציה של אשכים (cluster-randomized), מעקב בתמיכת רפואה מרחוק, שניתן באמצעות אחיות קהילתיות והתייעצות עם מומחים, השיג זמן ריפוי בר-השוואה למעקב רגיל במרפאות חוץ.114סקירה שיטתית הגיעה למסקנה דומה, לפיה הניסויים הזמינים הראו תוצאות ריפוי דומות באופן כללי, בעוד שהראיות בנוגע לחיסכון בעלויות ולתועלות קליניות רחבות יותר נותרו בלתי מספיקות.115לפיכך, רפואה מרחוק עשויה לשפר את הנגישות ואת רציפות הניטור, במיוחד באזורים שאינם מקבלים מענה גיאוגרפי מספיק, אך היא לא צריכה להחליף בדיקה ישירה כאשר יש חשד לזיהום, איסכמיה, מעורבות של רקמות עמוקות או הידרדרות מהירה. יתרה מכך, טכנולוגיות ניטור לבישות מהוות תחום מתרחב במהירות נוסף במניעה ובניהול של כיבים בכף הרגל סוכרתית (DFU). מדרסים חכמים וחיישנים לבישים מסוגלים למדוד באופן רציף את התפלגות הלחץ הפלנטרי, טמפרטורת כף הרגל, דינמיקת ההליכה ורמות הלחות. מכיוון שלחץ פלנטרי לא תקין ודלקת מקומית מקדימים לעיתים קרובות את היווצרות הכיב, מערכות אלו מאפשרות זיהוי מוקדם של מצבים בסיכון גבוה.116,117,118,119מערכות רפידות חכמות המספקות משוב בזמן אמת הוכחו כעזר למטופלים בשינוי פיזור המשקל בזמן ההליכה, ובכך הן מפחיתות את המאמץ המכני על אזורים פגיעים בכף הרגל (plantar regions).29באופן דומה, טכנולוגיות לניטור טמפרטורה, כגון גרביים עם חיישנים מובנים ומחצלאות תרמומטריות אלחוטיות, יכולות לזהות עליות טמפרטורה מקומיות המתרחשות לעיתים קרובות מספר שבועות לפני שהכיב הופך גלוי מבחינה קלינית.120Frykberg ואח' דיווחו כי ניטור מרחוק של טמפרטורת כף הרגל באמצעות משטח רגליים תרמומטרי אלחוטי השיג רגישות של 97% בזיהוי כיבים סוכרתיים בכף הרגל (DFUs) צפויים, כאשר סף האסימטריה בטמפרטורה עמד על 2.22. ᵒC, עם זמן מקדימה ממוצע של כ-5 שבועות, מה שמדגיש את הפוטנציאל שלו לגילוי מוקדם במטופלים בסיכון גבוה121יש לפרש גם טכנולוגיות ניטור מרחוק ומכשירים לבישים בהתאם לרמת התיקוף (validation) שלהם. רפידת הנעליים החכמה לחשיפת לחץ שנבדקה על ידי Abbott וחב' הראתה הפחתה בחזרה של כיבים בכף הרגל, אך המחקר תוכנן במפורש כבדיקת הוכחת היתכנות (proof-of-concept) אקראית, והוא דורש אישור באוכלוסיות גדולות ומגוונות יותר.29באופן דומה, הניסוי האקראי DIATEMP מצא כי ניטור טמפרטורה ביתי לא הפחית באופן משמעותי את הסיכוי להישנות באתרים המנוטרים או בסמיכות להם בהשוואה לטיפול רגיל, אלא אם כן המטופלים הגיבו לחריגות בטמפרטורה על ידי הפחתת פעילות גופנית.122טכנולוגיות אלו מספקות לפיכך מידע משלים ולא תחליפי: מדרסים עם חיישני לחץ מזהים בעיקר עומס מכני חריג ועשויים להיות מועילים במיוחד כאשר חלוקת לחצים וסיכונים הקשורים להליכה הם השיקולים המרכזיים, בעוד שמערכות תרמומטריות מזהות אסימטריה בטמפרטורה שעשויה להעיד על שינויים דלקתיים מוקדמים. מנקודת מבט סיעודית, בחירת המכשיר צריכה להתבסס על גורמי הסיכון הדומיננטיים של המטופל, על יכולתו להשתמש בטכנולוגיה באופן עקבי ועל יכולתו להגיב באופן הולם לממצאים חריגים. אחיות יכולות לחזק את ההיענות לטיפול, לקשר בין התראות המכשיר לממצאים קליניים, ולסייע בהסלמה מהירה של הטיפול כאשר חריגויות נמשכות או כאשר קיים חשד להידרדרות קלינית.29,122.

התקדמויות אחרונות בבינה מלאכותית (AI) ובלמידת מכונה מרחיבות עוד יותר את היכולות של מערכות דיגיטליות לניטור פצעים. אלגוריתמים לניתוח תמונות מבוססי AI יכולים להעריך תצלומי פצעים שצולמו באמצעות סמארטפונים או מצלמות דיגיטליות כדי להעריך באופן אוטומטי את גודל האולקוס, מאפייני הרקמה ואת התקדמות הריפוי123. מודלים של למידת מכונה יכולים גם לשלב מספר משתנים קליניים, כולל מאפייני הפצע, מחלות רקע של המטופל והיסטוריית טיפול, כדי להעריך את הסבירות לריפוי ולזהות מטופלים עם סיכון מוגבר לסיבוכים124. Basiri וחב' פיתחו מסגרת למידת מכונה זמנית המשתמשת במטא-נתונים קליניים שנאספו באופן שגרתי מ-268 מטופלים עם 329 DFUs, והשיגו דיוק חיזוי של 78% ושטח תחת עקומת מאפייני תפעול המקלט (AUC) של 0.90 לסיווג מסלול הריפוי בביקור הבא125. עם זאת, המחקר היה רטרוספקטיבי ובמרכז יחיד, היה חסר תיקוף חיצוני עצמאי, וכלל חוסר איזון במחלוקות (class imbalance), מה שמעיד על כך שביצועיו דורשים אישור באוכלוסיות פרוספקטיביות, רב-מרכזיות וגדולות יותר לפני יישום קליני125. Wang וחב' פיתחו מודל מבוסס למידת מכונה לחיזוי סיכון ל-DFU במטופלים עם סוכרת מסוג 2 ואוקלוזיה עורקית של הגפיים התחתונות ודיווחו על ביצועי הבחנה גבוהים126. עם זאת, העיצוב הרטרוספקטיבי מביא עמו הטיות מידע פוטנציאליות, המודל לא הוכח כניתן להכללה למסגרות של רפואה ראשונית, וההסתמכות על רשומות רפואיות מתועדות באופן שגרתי עשויה להיות גורמת להשמטת מדדים רלוונטיים126. ממצאים אלו תומכים בפוטנציאל של גישות למידת מכונה להערכת סיכונים וניטור של DFU, אך תפקידן בסיעוד שגרתי ובקבלת החלטות קליניות נותר תלוי בתיקוף פרוספקטיבי והערכה במסגרות קליניות מגוונות. בנוסף, יישומי בריאות ניידים (mHealth) מהווים מרכיב חשוב נוסף בניהול דיגיטלי של DFU. פלטפורמות אלו מאפשרות למטופלים לתעד תמונות של הפצע, לעקוב אחר תסמינים, לקבל תזכורות לתרופות ולגשת למשאבים חינוכיים הקשורים לטיפול בכף הרגל וניהול הסוכרת127. כלי mHealth יכולים גם להקל על תקשורת דו-כיוונית בין מטופלים לספקי שירותי בריאות, ובכך לאפשר לאחים ולרופאים לספק משוב בזמן ולהתאים את תוכניות הטיפול בעת הצורך128,129. חידוש טכנולוגי נוסף הרלוונטי לטיפול ב-DFU הוא שילוב של מערכות ניטור מרחוק עם טכנולוגיות רחבות יותר לניהול סוכרת, כגון ניטור רציף של גלוקוז (CGM)130. למרות שמכשירי CGM אינם מנטרים ישירות את בריאות כף הרגל, שליטה גליקמית משופרת המושגת באמצעות ניטור גלוקוז בזמן אמת ממלאת תפקיד קריטי במניעת נוירופתיה, פגיעה וסקולרית ועיכוב בריפוי פצעים131. Zivkovic וחב' ניתחו נתונים מהעולם האמיתי של 1,271 אנשים עם סוכרת מסוג 1 ומסוג 2 המשתמשים באפליקציית הבריאות הניידת mySugr ומצאו כי מעבר מניטור עצמי של סוכר בדם ל-CGM בזמן אמת שיפר משמעותית את השליטה הגליקמית, כולל הפחתה ברמות הגלוקוז הממוצעות ובשונות הגלוקוז, לצד הגדלת הזמן בטווח הגליקמי המטרה132. באמצעות תמיכה בניטור עצמי יומי וחיזוק התנהגויות מניעתית, כלים דיגיטליים אלה עשויים לתרום להפחתת החזרה של DFUs. עם זאת, רפואה מרחוק, חיישנים לבישים, פלטפורמות בריאות ניידות והערכה בסיוע בינה מלאכותית צריכים להוות השלמה ולא תחליף לבדיקה קלינית שגרתית, הערכת סיכונים המונחית על פי הנחיות, הורדת עומס הולמת, הערכה זיהומית ווסקולרית ומסלולי הפניה רב-תחומיים מבוססים. למרות הפוטנציאל המשמעותי של טכנולוגיות ניטור מרחוק, נותרו מספר אתגרים לגבי יישומן הנרחב בפרקטיקה קלינית שגרתית. סוגיות הקשורות לאבטחת נתונים, תאימות (interoperability) בין פלטפורמות דיגיטליות, עלות המכשירים וגישה לא שוויונית לתשתיות דיגיטליות עשויות להגביל את האימוץ במסגרות בריאות מסוימות133. בנוסף, יישום מוצלח דורש הכשרה נאותה של המטופל ומעורבות מתמשכת עם מכשירי הניטור134. תוצרי AI ולמידת מכונה צריכים לתמוך, ולא להחליף, שיקול דעת סיעודי וקליני רב-תחומי. אחיות תורמות על ידי הבטחת איכות תמונות הפצע והנתונים הקליניים, פרשנות של התראות ביחס לתסמיני המטופל וממצאי הפצע, העברת תוצאות לצוות הקליני הרחב, והסלמה במקרים של חשד לזיהום, איסכמיה או התדרדרות. החלטות קליניות לא צריכות להתבסס אך ורק על חיזוי אוטומטי. בנוסף, אחיות ממלאות תפקיד מרכזי בהתמודדות עם אתגרים אלה על ידי הדרכת מטופלים בשימוש בכלים דיגיטליים, פרשנות של נתונים קליניים שנוצרו מרחוק והבטחת מעקב הולם.

במסגרת מערכת הבריאות הסינית, אחיות יכולות לתמוך ביישום טיפול בכף רגל סוכרתית בהתאם להנחיות, באמצעות הערכת סיכונים סטנדרטית, חינוך מטופלים ומטפלים, מעקב אחר הפצעים והעור, חיזוק ההיענות להוראות להפחתת עומסים (offloading), ניטור אנטימיקרוביאלי ותיאום הפניות בין טיפול ראשוני, מרפאות מומחים ושירותים רב-תחומיים לכף רגל סוכרתית. תחומי אחריות אלו עולים בקנה אחד עם המלצות לאומיות המדגישות שיתוף פעולה רב-תחומי ופיתוח של נתיבי טיפול היררכיים לכף רגל סוכרתית135.

מסקנות

ניהול יעיל של כיבדי רגל סוכרתיות דורש גישה אינטגרטיבית המשלבת מניעה, הערכת סיכונים מובנית, הפחתת עומס מתאימה, טיפול בפצעים מבוסס ראיות, בקרת זיהומים, ניהול כאב, תמיכה תזונתית ומעקב ארוך טווח. לאחיות תפקיד מרכזי באמצעות הדרכת מטופלים ומטפלים, הערכה שגרתית של הרגל והפצע, חיזוק ההיענות לטיפול, זיהוי מוקדם של סיבוכים ותיאום של טיפול רב-תחומי. טכנולוגיות מתפתחות, הכוללות רפואה מרחוק, חיישנים לבישים, פלטפורמות בריאות ניידות והערכת פצעים מבוססת בינה מלאכותית, עשויות לסייע בזיהוי מוקדם יותר ולשפר את רצף הטיפול. יישום מוצלח דורש הערכה של התאמת המטופל ואוריינות דיגיטלית, הכשרה מתאימה של אחיות ומטופלים, איסוף נתונים ותיעוד סטנדרטיים, אחריות ברורה לבדיקת התראות ונתיבי הסלמה מוגדרים מראש. חסמים מעשיים כגון אוריינות טכנית מוגבלת, קישוריות לקויה, תקלות במכשירים, איכות נתונים לא מספקת, מגבלות תאימות (interoperability), עלויות, עומס התראות ואבטחת נתונים צריכים להיות מטופלים באמצעות תמיכה טכנית, הכשרת צוות וממשל מוסדי. טכנולוגיות דיגיטליות צריכות להשלים ולא להחליף את השיקול הקליני המקצועי ואת ההערכה הקלינית הישירה. מחקר עתידי צריך להעריך שירותי רגל סוכרתית בהובלת אחיות, מסגרות סטנדרטיות לכשירות סיעודית, אסטרטגיות ניטור דיגיטליות פרגמטיות, ואת כדאיות העלות והנגישות של טכנולוגיות מתפתחות. חיזוק הפרקטיקה הסיעודית, התיאום הרב-תחומי והיישום הדיגיטלי המבוסס על ראיות עשויים בסופו של דבר לשפר את הבטיחות, הרצף והאיכות של הטיפול ברגל סוכרתית.

figure-results-1
איור 1: מנגנונים פתופיזיולוגיים עיקריים התורמים להתפתחות כיב רגל סוכרתי, כולל אי-ספיקה וסקולרית, נוירופתיה, לחץ פלנטרי (לחץ כף הרגל) משתנה, איסכמיה ופגיעה ברקמות, ותפקידם בהיווצרות הכיב ובהחמרתו. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-2
איור 2: תפקידים מרכזיים בהובלת אחיות בטיפול בחלקי נמק בכף רגל סוכרתית, כולל ניהול כאב, תמיכה פסיכולוגית, טיפול תזונתי, טיפול בפצעים, בקרת זיהומים והורדת עומסים. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.

figure-results-3
איור 3: טכנולוגיות דיגיטליות התומכות בניטור כיבים בכף הרגל הסוכרתית בהובלת אחיות, הכוללות טלרפואה, הערכת פצעים מרחוק, חיישנים לבישים וניטור עצמי של המטופל. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מאפיינים קליניים של חבישות פצעים הנפוצות בטיפול באולקוסים בכף רגל סוכרתית136,137,138,139,140,141,142,143,144,145,146. בחירת החבישה צריכה להיות מותאמת באופן אישי; אין סוג חבישה העולה באופן גורף על אחרים. אנא לחץ כאן להורדת הקובץ.

טבלה 2: מיקרואורגניזמים מייצגים שזוהו באולקוסים של רגל סוכרת והמשמעות הקלינית הפוטנציאלית שלהם כאשר קיימת זיהום147,148,149. צמיחה מיקרוביאלית לבדה אינה מאשרת זיהום, אשר יש לאבחן באופן קליני. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים. במהלך הכנת כתב יד זה, נעשה שימוש בכלי בינה מלאכותית לבדיקה וליטוש שפתי. האיורים נוצרו באמצעות שילוב של BioRender ו-ChatGPT עבור התכנון הרעיוני והשכלול הוויזואלי. כל התכנים נבחנו ואושרו על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה לכתב היד הסופי.

מקורות

  1. Schmidt AM. Highlighting diabetes mellitus: The epidemic continues. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2018;38(1):e1-e8.
  2. Dawi J, et al. Diabetic foot ulcers: Pathophysiology, immune dysregulation, and emerging therapeutic strategies. Biomedicines. 2025;13(5):1076.
  3. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, Selvin E, Hicks CW. Etiology, epidemiology, and disparities in the burden of diabetic foot ulcers. Diabetes Care. 2023;46(1):209-221.
  4. Jeffcoate W, et al. Causes, prevention, and management of diabetes-related foot ulcers. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(7):472-482.
  5. Kumbhar S, Bhatia M. Advancements and best practices in diabetic foot care: A comprehensive review of global progress. Diabetes Res Clin Pract. 2024;217:111845.
  6. Aditya C, et al. A comprehensive review on diabetic foot ulcer addressing vascular insufficiency, impaired immune response, and delayed wound healing mechanisms. Front Pharmacol. 2025;16:1622055.
  7. Guo Q, et al. Influencing factors for the recurrence of diabetic foot ulcers: A meta-analysis. Int Wound J. 2023;20(5):1762-1775.
  8. Jiang C, et al. Impact of multidisciplinary nursing interventions and blood glucose control on diabetic foot ulcer healing, patient emotions, and satisfaction. World J Psychiatry. 2025;15(11):106956.
  9. Nayeri ND, et al. Experiences of nurses within a nurse-led multidisciplinary approach in providing care for patients with diabetic foot ulcer. J Family Med Prim Care. 2020;9(6):3136-3141.
  10. Sulistyo AAH, et al. Education program to prevent diabetic foot ulcer in patient with diabetes: A scoping review. Afr J Reprod Health. 2024;28(10 Suppl):397-410.
  11. Swaminathan N, et al. Early intervention and care for diabetic foot ulcers in low and middle income countries: Addressing challenges and exploring future strategies: A narrative review. Health Sci Rep. 2024;7(5):e2075.
  12. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Diabetic foot problems: prevention and management. NICE Guideline No. 19. London: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2023.
  13. Zamani N, et al. Engaging patients and caregivers to establish priorities for the management of diabetic foot ulcers. J Vasc Surg. 2021;73(4):1388-1395.e4.
  14. Ojo O, et al. Factors influencing the care and management of diabetic foot ulcers: A scoping review. Endocr Pract. 2025;31(3):380-389.
  15. Portela Dos Santos O, et al. Effectiveness of educational interventions to increase skills in evidence-based practice among nurses: The EDITcare systematic review. Healthcare (Basel). 2022;10(11):2204.
  16. Drovandi A, Seng L, Golledge J. Effectiveness of educational interventions for diabetes-related foot disease: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3746.
  17. Monami M, et al. Effects of a short educational program for the prevention of foot ulcers in high-risk patients: A randomized controlled trial. Int J Endocrinol. 2015;2015:615680.
  18. Aalaa M, et al. Diabetic foot workshop: A strategy for improving the knowledge of diabetic foot care providers. Diabetes Metab Syndr. 2022;16(7):102543.
  19. Everett E, Mathioudakis N. Update on management of diabetic foot ulcers. Ann N Y Acad Sci. 2018;1411(1):153-165.
  20. Lydecker AD, et al. Chlorhexidine vs routine foot washing to prevent diabetic foot ulcers: A randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2025;8(2):e2460087.
  21. Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375.
  22. Armstrong DG, Tan TW, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers: A review. JAMA. 2023;330(1):62-75.
  23. Lane KL, et al. Glycemic control and diabetic foot ulcer outcomes: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Diabetes Complications. 2020;34(10):107638.
  24. Miranda C, Da Ros R, Marfella R. Update on prevention of diabetic foot ulcer. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2021;6:e123-e131.
  25. Baker CJ, et al. Exercise training for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review of glycemia, fitness, and wound-healing outcomes. Can J Diabetes. 2025;49(3):164-173.e1.
  26. Alshammari L, O'Halloran P, McSorley O, Doherty J, Noble H. The effectiveness of foot care educational interventions for people living with diabetes mellitus: An umbrella review. J Tissue Viability. 2023;32(3):406-416.
  27. Ritonga SH, Gea IN, Harahap MA, Sagala NS, Napitupulu NF. Family experience in caring family members with diabetic foot ulcer: Phenomenological study. Enfermería Clínica. 2021;31:556-559.
  28. Wantonoro W, Komarudin K, Imania DR, Harun S, Nguyen TV. The influence of 6-month interdisciplinary accompaniment on family caregivers' knowledge and self-efficacy regarding diabetic wound care. SAGE Open Nurs. 2023;9:23779608231167801.
  29. Abbott CA, et al. Innovative intelligent insole system reduces diabetic foot ulcer recurrence at plantar sites: A prospective, randomised, proof-of-concept study. Lancet Digit Health. 2019;1(6):e308-e318.
  30. Boulton AJ, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: A report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care. 2008;31(8):1679-1685.
  31. Jones PJ, Rowlands AV, Davies MJ, Bus SA. Diabetes foot ulcer prevention: A review of footwear width assessment for at-risk feet. J Foot Ankle Res. 2025;18(3):e70071.
  32. Ismail A, et al. Doppler sonographic characteristics and clinical outcomes of diabetic foot syndrome: A 5-year audit from a tertiary hospital in northern Nigeria. J West Afr Coll Surg. 2024;14(2):127-133.
  33. Khan J, et al. Accuracy of ultrasound for the diagnosis of peripheral vascular disease in diabetic foot: A systematic review. Semin Ultrasound CT MR. 2026;47(1):54-66.
  34. Mennes OA, Van Netten JJ, Slart R, Steenbergen W. Novel optical techniques for imaging microcirculation in the diabetic foot. Curr Pharm Des. 2018;24(12):1304-1316.
  35. Anderson M, Arvidson C. Nurse practitioners and barriers to diabetic foot treatment. J Am Assoc Nurse Pract. 2020;32(12):795-799.
  36. GBD 2021 Diabetes Collaborators. Global, regional, and national burden of diabetes from 1990 to 2021, with projections of prevalence to 2050: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet. 2023;402(10397):203-234.
  37. Zhou J, Zhou L. Comprehensive nursing model for diabetic foot ulcers: A strategy to improve prognosis and quality of life. Medicine (Baltimore). 2024;103(26):e38674.
  38. Goswami S, Eckert L, Sturgill M, Ramos R, Bridgeman MB. Patient education on self-administration of insulin via pen: An interprofessional team-based educational initiative. J Interprof Educ Pract. 2023;32:100663.
  39. Rismayanti IDA, et al. Early detection to prevent foot ulceration among type 2 diabetes mellitus patient: A multi-intervention review. J Public Health Res. 2022;11(2):2752.
  40. Bus SA, et al. Guidelines on offloading foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3647.
  41. Lazzarini PA, et al. Effectiveness of offloading interventions for people with diabetes-related foot ulcers: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3650.
  42. Armstrong DG, et al. Off-loading the diabetic foot wound: A randomized clinical trial. Diabetes Care. 2001;24(6):1019-1022.
  43. Ababneh A, Finlayson K, Edwards H, Lazzarini PA. Factors associated with adherence to using removable cast walker treatment among patients with diabetes-related foot ulcers. BMJ Open Diabetes Res Care. 2022;10(1):e002640.
  44. Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657.
  45. Van Netten JJ, et al. Prevention of foot ulcers in persons with diabetes at risk of ulceration: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3652.
  46. Bus SA, et al. Effect of custom-made footwear on foot ulcer recurrence in diabetes: A multicenter randomized controlled trial. Diabetes Care. 2013;36(12):4109-4116.
  47. Crews RT, et al. Role and determinants of adherence to off-loading in diabetic foot ulcer healing: A prospective investigation. Diabetes Care. 2016;39(8):1371-1377.
  48. Wang Q, et al. Mechanisms of microbial infection and wound healing in diabetic foot ulcer: Pathogenicity in the inflammatory-proliferative phase, chronicity, and treatment strategies. Front Endocrinol (Lausanne). 2025;16:1657928.
  49. Wang R, et al. Diabetic wound repair: From mechanism to therapeutic opportunities. MedComm (2020). 2025;6(10):e70406.
  50. Dayya D, et al. Debridement of diabetic foot ulcers: Public health and clinical implications - a systematic review, meta-analysis, and meta-regression. BMJ Surg Interv Health Technol. 2022;4(1):e000081.
  51. Vas PRJ, Edmonds ME. Approach to a new diabetic foot ulceration. In: The Foot in Diabetes. 2020:481-493.
  52. Anzali BC, et al. Surgical sharp debridement alongside maggot debridement therapy (MDT) for the treatment of diabetic foot ulcers (DFUs): A systematic review of case reports. Surg Pract Sci. 2025;20:100270.
  53. Amadeh A, Mohebbi N, Amadeh Z, Jamshidbeigi A. Comparative efficacy of autolytic and collagenase-based enzymatic debridement in chronic wound healing: A comprehensive systematic review. Int Wound J. 2025;22(4):e70177.
  54. Wang L, et al. Research progress on the application of novel wound healing dressings in different stages of wound healing. Pharmaceutics. 2025;17(8).
  55. Chuangsuwanich A, Rachata P. Wound dressings: Principles and modern applications. n: De Francesco F, Turksen K, eds. Management and Strategies for Wound Healing. Cham: Springer Nature Switzerland; 2026:439-461.
  56. Ko A, Liao C. Hydrogel wound dressings for diabetic foot ulcer treatment: Status-quo, challenges, and future perspectives. BMEMat. 2023;1(3):e12037.
  57. Kamińska MS, et al. Effectiveness of hydrocolloid dressings for treating pressure ulcers in adult patients: A systematic review and meta-analysis. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(21).
  58. Yousefian F, et al. Antimicrobial wound dressings: A concise review for clinicians. Antibiotics (Basel). 2023;12(9).
  59. Simões D, et al. Recent advances on antimicrobial wound dressing: A review. Eur J Pharm Biopharm. 2018;127:130-141.
  60. Tang Y, et al. Negative pressure wound therapy promotes wound healing of diabetic foot ulcers by up-regulating PRDX2 in wound margin tissue. Sci Rep. 2023;13(1):16192.
  61. Hasan MY, Teo R, Nather A. Negative-pressure wound therapy for management of diabetic foot wounds: A review of the mechanism of action, clinical applications, and recent developments. Diabet Foot Ankle. 2015;6:27618.
  62. Zeng Y, Tu J, Qin J. The mechanism by which negative pressure wound therapy promotes wound healing. J Tissue Viability. 2026;35(1):100982.
  63. Debels H, Hamdi M, Abberton K, Morrison W. Dermal matrices and bioengineered skin substitutes: A critical review of current options. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2015;3(1):e284.
  64. Haxho F, et al. Wound care - part II: Tissue-engineered skin substitutes & other advanced wound therapies. J Am Acad Dermatol. 2025;95(3):605-620.
  65. Ahmed AB, et al. Platelet-rich plasma (PRP) and recombinant growth factor therapies in cutaneous wound healing: Mechanisms, clinical applications, and future directions. J Clin Med. 2025;14(23):8583.
  66. Armstrong DG, Lipsky BA. Diabetic foot infections: Stepwise medical and surgical management. Int Wound J. 2004;1(2):123-132.
  67. Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687..
  68. Senneville É, et al. Diagnosis of infection in the foot of patients with diabetes: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3723.
  69. Lavery LA, et al. The infected diabetic foot: Re-evaluating the Infectious Diseases Society of America diabetic foot infection classification. Clin Infect Dis. 2020;70(8):1573-1579.
  70. Lavery LA, Armstrong DG, Murdoch DP, Peters EJ, Lipsky BA. Validation of the Infectious Diseases Society of America's diabetic foot infection classification system. Clin Infect Dis. 2007;44(4):562-565.
  71. Singer M, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.
  72. Huang Y, et al. A comparison of tissue versus swab culturing of infected diabetic foot wounds. Int J Endocrinol. 2016;2016:8198714.
  73. Demetriou M, et al. Tissue and swab culture in diabetic foot infections: Neuropathic versus neuroischemic ulcers. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12(2):87-93.
  74. Calderwood MS, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(5):695-720.
  75. Kavitha KV, et al. Choice of wound care in diabetic foot ulcer: A practical approach. World J Diabetes. 2014;5(4):546-556.
  76. Boulton AJ. The diabetic foot: A global view. Diabetes Metab Res Rev. 2000;16 Suppl 1:S2-S5.
  77. Alexiadou K, Doupis J. Management of diabetic foot ulcers. Diabetes Ther. 2012;3(1):4.
  78. Wang YB, et al. Clinical comprehensive treatment protocol for managing diabetic foot ulcers: A retrospective cohort study. World J Clin Cases. 2024;12(17):2976-2982.
  79. Ghadeer A, et al. Diabetic foot ulcer related pain and its impact on health-related quality of life. J Tissue Viability. 2025;34(2):100856.
  80. Price R, et al. Oral and topical treatment of painful diabetic polyneuropathy: Practice guideline update SHORT ABSTRACT: Report of the AAN Guideline Subcommittee. Neurology. 2022;98(1):31-43.
  81. Ren Y, et al. Assessment and management of pain during dressing change in patients with diabetic foot ulcers: A best practice implementation project. JBI Database System Rev Implement Rep. 2019;17(10):2193-2201.
  82. Fitridge R, et al. The intersocietal IWGDF, ESVS, SVS guidelines on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3686.
  83. Szeto CC, et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) therapy in patients with hypertension, cardiovascular, renal or gastrointestinal comorbidities: Joint APAGE/APLAR/APSDE/APSH/APSN/POA recommendations. Gut. 2020;69(4):617-629.
  84. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
  85. Frescos N, Copnell B. Podiatrists' views of assessment and management of pain in diabetes-related foot ulcers: A focus group study. J Foot Ankle Res. 2020;13(1):29.
  86. Woo K, González CVS, Amdie FZ, De Gouveia Santos VLC. Exploring the effect of wound related pain on psychological stress, inflammatory response, and wound healing. Int Wound J. 2024;21(7):e14942.
  87. Zhang D, Lee EKP, Mak ECW, Ho CY, Wong SYS. Mindfulness-based interventions: An overall review. Br Med Bull. 2021;138(1):41-57.
  88. Pan WJ, Wang SF. Understanding patients' emotional needs to strengthen therapeutic relationships: A deep insight into narrative nursing. World J Psychiatry. 2025;15(3):103093.
  89. Zhu X, et al. Healing through empowerment and active listening: Experience-based co-design of a nurse-led personalised self-care support intervention for primary care patients with diabetic foot ulcers. Health Expect. 2025;28(4):e70386.
  90. Nakao M, Shirotsuki K, Sugaya N. Cognitive-behavioral therapy for management of mental health and stress-related disorders: Recent advances in techniques and technologies. Biopsychosoc Med. 2021;15(1):16.
  91. Cederholm T, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition - a consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2019;38(1):1-9.
  92. Yuan Z, et al. Effectiveness of Global Leadership Initiative on Malnutrition and Subjective Global Assessment for diagnosing malnutrition and predicting wound healing in patients with diabetic foot ulcers. Br J Nutr. 2024;132(1):21-30.
  93. Ran Q, et al. Risk factors for malnutrition in patients with diabetic foot ulcer and its association with prolonged length of hospitalization. Nutr Diabetes. 2024;14(1):26.
  94. Apergi K, Dimosthenopoulos C, Papanas N. The role of nutrients and diet characteristics in the management of diabetic foot ulcers: A systematic review. Int J Low Extrem Wounds. 2025;24(3):525-541.
  95. Fawzy El-Sayed KM, Cosgarea R, Sculean A, Doerfer C. Can vitamins improve periodontal wound healing/regeneration? Periodontol 2000. 2024;94(1):539-602.
  96. Saeg F, Orazi R, Bowers GM, Janis JE. Evidence-based nutritional interventions in wound care. Plast Reconstr Surg. 2021;148(1):226-238.
  97. Du F, Alhaskawi A, Zou X, Zhou W, Lu H. Advanced applications of vitamin B complex in plastic and cosmetic surgery: Mechanisms and therapeutic benefits. Int J Vitam Nutr Res. 2025;95(4):39087.
  98. Lin PH, et al. Zinc in wound healing modulation. Nutrients. 2017;10(1):16.
  99. McDaniel JC, Belury M, Ahijevych K, Blakely W. Omega-3 fatty acids effect on wound healing. Wound Repair Regen. 2008;16(3):337-345.
  100. Alexander JW, Supp DM. Role of arginine and omega-3 fatty acids in wound healing and infection. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;3(11):682-690.
  101. Moore ZE, Corcoran MA, Patton D. Nutritional interventions for treating foot ulcers in people with diabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2020;7(7):CD011378.
  102. Chen P, et al. Guidelines on interventions to enhance healing of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3644.
  103. Armstrong DG, et al. Effect of oral nutritional supplementation on wound healing in diabetic foot ulcers: A prospective randomized controlled trial. Diabet Med. 2014;31(9):1069-1077.
  104. Van Den Berg G, et al. Factors influencing the delivery of nutritional care by nurses for hospitalised medical patients with malnutrition: A qualitative study. J Clin Nurs. 2023;32(15-16):5147-5159.
  105. Cangelosi G, et al. Nutritional support in the prevention and treatment of pressure ulcers in healthy aging: A systematic review of nursing interventions in community care. Geriatrics (Basel). 2025;10(1):17.
  106. Ajibade B. Assessing the patient's needs and planning effective care. Br J Nurs. 2021;30(20):1166-1171.
  107. Vudathaneni VKP, et al. The impact of telemedicine and remote patient monitoring on healthcare delivery: A comprehensive evaluation. Cureus. 2024;16(3):e55534.
  108. Choudhary P, et al. The challenge of sustainable access to telemonitoring tools for people with diabetes in Europe: Lessons from COVID-19 and beyond. Diabetes Ther. 2021;12(9):2311-2327.
  109. Maxant G, Pastrav M, Gogeneata I, Bajcz C, Bertaux AC. Clinical and medico-economic benefits of remote monitoring of chronic wounds. Int Wound J. 2025;22(3):e70140.
  110. Dardari D, et al. Hospital stays and costs of telemedical monitoring versus standard follow-up for diabetic foot ulcer: An open-label randomised controlled study. Lancet Reg Health Eur. 2023;32:100686.
  111. Blake H. Digital wound management: How it works and its potential benefits in wound care practice. Nurs Stand. 2025;40(6):61-66.
  112. Lazarus J, et al. Data-driven digital health technologies in the remote clinical care of diabetic foot ulcers: A scoping review. Front Clin Diabetes Healthc. 2023;4:1212182.
  113. Cay G, et al. Towards a remote patient monitoring platform for comprehensive risk evaluations for people with diabetic foot ulcers. Sensors (Basel). 2024;24(10):2979.
  114. Hazenberg C, Aan De Stegge WB, Van Baal SG, Moll FL, Bus SA. Telehealth and telemedicine applications for the diabetic foot: A systematic review. Diabetes Metab Res Rev. 2020;36(3):e3247.
  115. Smith-Strøm H, et al. The effect of telemedicine follow-up care on diabetes-related foot ulcers: A cluster-randomized controlled noninferiority trial. Diabetes Care. 2018;41(1):96-103.
  116. Cheng J, et al. Recent progress in flexible wearable sensors for real-time health monitoring: Materials, devices, and system integration. Micromachines (Basel). 2025;16(10):1124.
  117. Orlando G, Prior Y, Reeves ND, Vileikyte L. Patient and provider perspective of smart wearable technology in diabetic foot ulcer prevention: A systematic review. Medicina (Kaunas). 2021;57(12):1359.
  118. Wang Q, et al. A wireless, self-powered smart insole for gait monitoring and recognition via nonlinear synergistic pressure sensing. Sci Adv. 2025;11(16):eadu1598.
  119. Tamura T. Advanced wearable sensors technologies for healthcare monitoring. Sensors (Basel). 2025;25(2):322.
  120. Zhu Z, et al. PEDOT:PSS-based wearable flexible temperature sensor and integrated sensing matrix for human body monitoring. ACS Appl Mater Interfaces. 2024;16(41):56082-56094.
  121. Frykberg RG, et al. Feasibility and efficacy of a smart mat technology to predict development of diabetic plantar ulcers. Diabetes Care. 2017;40(7):973-980.
  122. Bus SA, et al. Effectiveness of at-home skin temperature monitoring in reducing the incidence of foot ulcer recurrence in people with diabetes: A multicenter randomized controlled trial (DIATEMP). BMJ Open Diabetes Res Care. 2021;9(1):e002392.
  123. Anisuzzaman DM, et al. Image-based artificial intelligence in wound assessment: A systematic review. Adv Wound Care (New Rochelle). 2022;11(12):687-709.
  124. Madić M, Vitković N, Damnjanović Z, Stojanović S. Machine learning applications for venous ulcer assessment and wound care: A review. Diagnostics (Basel). 2026;16(3):373.
  125. Basiri R, Saleh A, Khan SS, Popovic MR. Temporal machine learning framework for diabetic foot ulcer healing trajectory prediction. Biomed Eng Online. 2026;25(1):41.
  126. Wang Y, et al. Establishing a clinical prediction model for diabetic foot ulcers in type 2 diabetic patients with lower extremity arteriosclerotic occlusion using machine learning. Sci Rep. 2025;15(1):11737.
  127. Twilt M. mHealth applications are they the future or another burden for our patients? Mhealth. 2023;9:9.
  128. Ruissen MM, et al. Clinical impact of an integrated e-health system for diabetes self-management support and shared decision making (POWER2DM): A randomised controlled trial. Diabetologia. 2023;66(12):2213-2225.
  129. Wang Y, et al. Effectiveness of mobile health interventions on diabetes and obesity treatment and management: Systematic review of systematic reviews. JMIR Mhealth Uhealth. 2020;8(4):e15400.
  130. Kwon SY, Moon JS. Advances in continuous glucose monitoring: Clinical applications. Endocrinol Metab (Seoul). 2025;40(2):161-173.
  131. Lanzola G, et al. Remote blood glucose monitoring in mHealth scenarios: A review. Sensors (Basel). 2016;16(12):1983.
  132. Zivkovic J, et al. Transitioning from self-monitoring of blood glucose to continuous glucose monitoring in combination with a mHealth app improves glycemic control in people with type 1 and type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther. 2025;27(1):10-18.
  133. Mumtaz H, et al. Current challenges and potential solutions to the use of digital health technologies in evidence generation: A narrative review. Front Digit Health. 2023;5:1203945.
  134. Kuznetsova M, et al. Implementation of a continuous patient monitoring system in the hospital setting: A qualitative study. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2024;50(4):235-246.
  135. Luo G, Liu Y, Wang A. Practical guidelines for the prevention and management of diabetic foot disease in China. Burns Trauma. 2025;13:tkaf064.
  136. Hargis A, Yaghi M, Bermudez NM, Gefen A. Foam dressings for wound healing. Curr Dermatol Rep. 2024;13(1):28-35.
  137. Nasra S, Patel M, Shukla H, Bhatt M, Kumar A. Functional hydrogel-based wound dressings: A review on biocompatibility and therapeutic efficacy. Life Sci. 2023;334:122232.
  138. Dumville JC, Deshpande S, O'Meara S, Speak K. Hydrocolloid dressings for healing diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD009099.
  139. Tashkandi H. Honey in wound healing: An updated review. Open Life Sci. 2021;16(1):1091-1100.
  140. Feketshane Z, et al. Dissolvable sodium alginate-based antibacterial wound dressing patches: Design, characterization, and in vitro biological studies. Int J Biol Macromol. 2023;232:123460.
  141. Mahheidari N, et al. Biological macromolecules alginate-carboxymethyl cellulose (ALG-CMC) hydrogel loaded with botulinum toxin type A for skin wound treatment and functional tissue regeneration. Int J Biol Macromol. 2025;316(Pt 2):144668.
  142. Sun D, et al. Silicone elastomer gel impregnated with 20(S)-protopanaxadiol-loaded nanostructured lipid carriers for ordered diabetic ulcer recovery. Acta Pharmacol Sin. 2020;41(1):119-128.
  143. Gwak HC, et al. Efficacy of a povidone-iodine foam dressing (Betafoam) on diabetic foot ulcer. Int Wound J. 2020;17(1):91-99.
  144. Haynes JS. A clinical evaluation of a charcoal dressing to reduce malodour in wounds. Br J Nurs. 2018;27(6):S36-S42.
  145. Liang K, Liu Y, Jiang F. Analysis of therapeutic effect of silver-based dressings on chronic wound healing. Int Wound J. 2024;21(8):e70006.
  146. Xu H, et al. Preparation and characterization of a polyurethane-based sponge wound dressing with a superhydrophobic layer and an antimicrobial adherent hydrogel layer. Acta Biomater. 2024;181:235-248.
  147. Maity S, et al. A systematic review of diabetic foot infections: Pathogenesis, diagnosis, and management strategies. Front Clin Diabetes Healthc. 2024;5:1393309.
  148. Chai W, et al. The profile of microbiological pathogens in diabetic foot ulcers. Front Med (Lausanne). 2021;8:656467.
  149. Holmes CL, Anderson MT, Mobley HLT, Bachman MA. Pathogenesis of gram-negative bacteremia. Clin Microbiol Rev. 2021;34(2):10-128.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

כיבים בסוכרת כף הרגלהערכת סיכונים לכף הרגלהפחתת עומס לחץמעקב אחר זיהומיםחינוך מטופליםרפואה מרחוקחיישנים לבישים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.