גבר בן 44 עם מחלת קרוהן פיתח אות דמוי בצקת במח עצם הברך ללא טראומה, ושמונה שבועות לאחר מכן, שבר בי-קונדילרי של מישור השוקה (tibial plateau) בעוצמה נמוכה. לאחר קיבוע ושיקום, הוא היה ללא כאבים, הלך באופן תקין, והפגין טווח תנועה מלא ונטול כאב בברך לאחר שלושה חודשים.
דיווח מקרה
אות של בצקת במחול השרוול בברך ללא טראומה שקדמה לשבר ברמה נמוכה של מישור השוק הבי-קונדילרי בחולה עם מחלת קרוהן: דיווח על מקרה
במאמר זה
סיכום
תקציר
אות דמוי בצקת במח העצם הוא ממצא לא ספציפי בדימות תהודה מגנטית (MRI), שמשמעותו הקלינית תלויה בגורם לו, בהפצתו, בחריגות מבניות נלוות, בתסמינים ובסיכון השלדי. מהנדס בניין בן 44 עם מחלת קרוהן וחשיפה קודמת לקורטיקוסטרואידים סיסטמיים פיתח כאבים בברך ימין במשך מספר שבועות, שהיו קשורי עומס ולא נגרמו מטראומה. צילומי רנטגן שבוצעו לפני השבר לא הראו שבר נראה לעין. בדיקת MRI ללא חומר ניגוד מה-28 ביולי 2025 דווחה ככזו המראה חבלה (contusion) במח העצם של הקונדיליזס הפמורלי המדיאלי ללא קו שבר או קריסה סובכונדרלית; עם זאת, צילומי המסך הקורונליים המוגבלים נראו כסותרים את המיקום המדווח ולא הספיקו כדי לקבוע את המרכז העצמי המדויק ללא מחקר DICOM מלא. בדיקת CT ללא חומר ניגוד מה-28 באוגוסט הראתה יישור שמור ללא שבר נראה לעין. לאחר מכן החמירו התסמינים בעת נשיאת עומס. ב-22 בספטמבר, תנועת סיבוב קלה בזמן הליכה הובילה לכאב עז ולאובדן היכולת לשאת משקל. צילומי רנטגן ו-CT הדגימו שבר מרוסק דו-קונדילרי במישור השוק (tibial plateau), אשר תועד בסיפור המקרה ככזה שטופל באמצעות reductive open reduction and internal fixation (קיבוע פנימי ורדוקציה פתוחה). כשלושה חודשים לאחר הניתוח, הוא דיווח על היעדר כאבים בברך וחזר להליכה רגילה ולתפקוד רגיל; טווח התנועה של הברך היה מלא וללא כאבים. בדיקת DXA (ספירומטריה של צפיפות העצם) מה-5 בפברואר 2026 הראתה צפיפות מינרלים בעצם הנמוכה מהטווח הצפוי לגילו, עם Z-score נמוך ביותר של −2.8 במפרק הירך הימני הכולל. ממצאים מעבדה מטבוליים היו ברובם בתוך טווחי הייחוס המוצגים, למעט רמה נמוכה של ויטמין B12. המקרה מבסס רצף כרונולוגי אך אינו יכול להוכיח התקדמות אנטומית ישירה או סיבתיות. אות דמוי בצקת במח העצם ללא טראומה, המלווה בהחמרת כאבים קשורי עומס בחולה עם גורמי סיכון שלדיים סיסטמיים, עשוי להצדיק הערכה אבחנתית מחודשת, בחינה מחדש של נשיאת העומס והערכה אינדיבידואלית של בריאות העצם.
מבוא
אות דמוי בצקת של מח עצם הוא תיאור של תמונה רדיולוגית ולא אבחנה רפואית. בברך, הוא עשוי ללוות טראומה, פגיעת מאמץ או פגיעת אי-ספיקה, אוסטאוארתריטיס, מחלה דלקתית, תסמונת בצקת חולפת של מח העצם, אוסטאונקרוזיס, זיהום או נאופלזיה. לכן, אות רגיש לנוזלים זהה עשוי לדרוש טיפול שונה בהתאם להקשר הקליני1. שבר אי-ספיקה סובכונדרלי של הברך מאובחן על ידי שילוב של התסמינים הקליניים עם ממצאי MRI, ובמיוחד קו שבר סובכונדרלי בעל אות נמוך, התפזורות של האות הדמוי בצקת שמסביב, ונוכחות או היעדר של קריסה אוסטוכונדרלית. אות דמוי בצקת ללא קו שבר מוכח הוא לא ספציפי ואין לסווגו בדיעבד כשבר אי-ספיקה מוכח. פגיעה בשורש האחורי של המניסקוס, בליטה של המניסקוס (extrusion), כונדרוזיס, אוסטאוארתריטיס, אוסטאונקרוזיס ותסמונות בצקת חולפות הן אבחנות דיפרנציאליות רלוונטיות בדימות2,3,4.
מחלות מעיים דלקתיות (IBD), כולל מחלת קרוהן, קשורות ברמת האוכלוסייה לצפיפות מינרלית נמוכה של העצם ולסיכון מוגבר לשברים. הסיכון האישי הוא הטרוגני ועשוי לשקף דלקת כרונית, חשיפה לגלוקוקורטיקואידים, מסת גוף נמוכה, תזונה לקויה, ספיגה לקויה, עישון, ירידה בפעילות וגורמים אחרים הספציפיים למטופל. ההנחיות הנוכחיות של הארגון האירופי לקרוהן וקוליטיס תומכות בהערכת בריאות העצם המבוססת על סיכון ובבדיקת סריקת DXA (ספיגומטריה) במטופלים עם גורמי סיכון רלוונטיים, במקום ביצוע DXA גורף לכל מטופל עם IBD5,6,7.
מקרה זה עוסק בשאלה מעשית של אבחנה וניהול: כיצד יש לגשת לכאבי ברכיים עמידים או מחמירים הקשורים לעומס, כאשר MRI מראה אות דמוי בצקת שאינו טראומטי אך לא מדווח על שבר מבני ברור? ערכו הלימודי טמון בזיהוי חוסר ודאות אבחנתית ובצורך בהערכה מחדש, ולא בטענה להתקדמות אנטומית ישירה מההפרעה הראשונית באות לשבר שמופיע מאוחר יותר. הדיווח עוקב אחר מסגרת ה-CARE ככל שהדבר התאפשר על ידי התיעוד הרטרוספקטיבי8,9.
הצגת מקרה
גבר בן 44 העובד כמהנדס בניין פיתח כאבים בברך ימין שהחמירו בהדרגה במשך מספר שבועות, ללא נפילה קודמת, פגיעה ישירה, פציעה כתוצאה מסיבוב או אירוע טראומטי מזוהה אחר. הכאב עורר על ידי נשיאת משקל וטיפוס במדרגות, והוקל חלקית במנוחה. עיסוקו כלל טיפוס במדרגות, עבודה על פלטפורמות מוגבהות ונשיאת ציוד.
ההיסטוריה הרפואית שלו כללה מחלת 크רון (Crohn disease), שאובחנה 11 שנים קודם לכן. ההיסטוריה הזמינה תיעדה טיפול בקורטיקוסטרואידים סיסטמיים למשך מספר חודשים בעת האבחנה, ולאחריו טיפול תחזוקתי באזתיופרין (azathioprine). המחלה תוארה כיציבה מבחינה קלינית. הוא דיווח על היעדר שברים קודמים ולא עבר הערכת צפיפות עצם לפני אירוע זה. התיעוד הרטרוספקטי לא אפשר אימות של הפנוטיפ של מחלת 크רון, ניתוחי מעיים קודמים, ספיגה לקויה מתועדת, מינון מצטבר של גלוקוקורטיקואידים, היסטוריית עישון, היסטוריית שברים משפחתית, שינוי משקל לאחרונה, או צריכה רגילה של סידן וויטמין D; משתנים אלו לא הוסקו.
בדיקה קלינית לא הראתה עיוות, נפיחות או נזילה מורגשת. כיפוף ופשיטת הברך היו מלאים. בדיקות של הרצועות הקולטרליות והצולבות היו יציבות, והבדיקה הנוירו-וסקולרית הדיסטלית הייתה תקינה. נרשמה רגישות בקו המפרק המדיאלי. במהלך תקופת ההערכה הראשונית, הוא קיבל טיפול קצר של תרופה נוגדת דלקת שאינה סטרואידית והחל בפיזיותרפיה שהדגישה חיזוק של שריר ה-quadriceps ובקרה נוירו-מוסקולרית של הגפיים התחתונות. הכאב החמיר עם המשך העמסה, תוך תחושות לסירוגין של "התמוטטות" (giving way) וחולשה סובייקטיבית של שריר ה-quadriceps. הרשומות השורדות אינן קובעות את תאריך ההתחלה המדויק, התדירות או עוצמת העמיסה של תוכנית השיקום.
לוח זמנים קליני
רשומות המקור מתאריכים שונים קובעות את הרצף המוצג בטבלה 1. השבר התרחש כשמונה שבועות לאחר ה-MRI החיצוני ו-25 ימים לאחר ה-CT הראשוני. לא ניתן היה לשחזר את התאריכים המדויקים של הופעת התסמינים, צילומי הרנטגן הזמינים שלפני השבר, הניתוח וצילומי הרנטגן שלאחר הניתוח. התוצאה הקלינית לאחר שלושה חודשים תועדה לפי מרווח הזמן שלאחר הניתוח ולא לפי תאריך לוח שנה שניתן לשחזור.
| תאריך/מרווח אירוע | אירוע | ממצאים/פעולות | הערת דיווח | ||||||
| שבועות מספרים לפני 28 ביולי 2025 | התחלה של כאב בברך ימין שאינו טראומטי | כאב הקשור לעומס, המחמיר בהדרגה; גרוע יותר בעת עלייה במדרגות והקל באופן חלקי במנוחה. | לא ניתן היה לשחזר את התאריך המדויק של הופעת התסמינים מהרישום הרטרוספקטיבי. | ||||||
| לפני השבר; תאריך מדויק אינו זמין | צילומי רנטגן של ברך ימין בעמידה | מבטים קדמי-אחוריים וצדיים הראו יישור שנשמר ללא שבר אקוטי נראה לעין, הפרעה קורטיקלית או שקיעה של שטח המפרק. | תאריך הבדיקה לא היה ניתן לשחזור; התמונות מתוארות כצילומי רנטגן טרום-שבר ואינן משויכות למפגש ראשוני ספציפי. | ||||||
| 28 ביולי 2025 | בדיקת MRI של ברך ימין ללא חומר ניגוד (מבדיקה חיצונית) | הדו"ח שנשמר תיאר חבלה במוך העצם של הקונדיליmorale הפמורלי המדיאלי; לא תוארו קו שבר, פגם אוסטוכונדרלי או קריסה סובכונדרלית. | צילומי מסך קורונליים מוגבלים מראים אות דמוי בצקת מוך מוקדית אך הם אינם תואמים למיקום המדווח; לא ניתן לקבוע את מוקד העצם המדויק ללא מחקר DICOM מלא. | ||||||
| 26 באוגוסט 2025 | סיום פרשנות חוזרת פנימית של ה-MRI | הפרשנות החוזרת שמרה על הרושם של חבלה במוך העצם וציינה נזילה קטנה ולחץ על כרית השומן של הרביעראשי מעל הפיקה. | מעמדו של הרדיולוג המפרש כסב-מומחה למערכת השלד והשרירים לא היה ניתן לשליפה. | ||||||
| 28 באוגוסט 2025 (דווח ב-29 באוגוסט 2025) | בדיקת CT ראשונית של ברך ימין ללא חומר ניגוד | היישור נשמר; לא דווח על שבר נראה לעין, פריקה, תת-פריקה או נגעי עצם מוקדיים. עובי השחזור שהוצג היה 2.00 mm. | יצרן ודגם הסורק לא היו ניתנים לשליפה. CT אינו יכול לשלול פגיעה טרבכולרית מיקרוסקופית. | ||||||
| סוף אוגוסט–ספטמבר 2025 | המשך העמסה ושיקום | הכאב החמיר, עם תחושת "בריחה" של המפרק לסירוגין וחולשה סובייקטיבית של שריר הרביעראשי. | תאריכי שיקום מדויקים, תדירות ועצימות נשיאת משקל לא היו זמינים. | ||||||
| 22 בספטמבר 2025 | אירוע סיבוב באנרגיה נמוכה וצילומי רנטגן של שבר | תנועת סיבוב קלה בזמן הליכה הובילה לכאב חריף מיידי וחוסר יכולת לשאת משקל. צילומי רנטגן הראו שבר מרוסק ביקונדילרי של מישור השוקה עם מעורבות מפרקית. | השבר התרחש כ-8 שבועות לאחר ה-MRI ו-25 ימים לאחר ה-CT הראשוני. | ||||||
| זמן קצר לאחר 22 בספטמבר 2025 | CT של השבר | ה-CT הראה ריסוק ומרכיבים של פיצול-שקיעה המשפיעים על שני מישורי השוקה; המורפולוגיה הייתה תואמת לתבנית Schatzker V. | לא היה זמין דו"ח CT רשמי של השבר; הסיווג מבוסס מורפולוגיה, ותאריך הרכישה המדויק לא אושר באופן עצמאי. | ||||||
| לאחר הדמיית השבר; תאריך מדויק אינו זמין | קיבוע פתוח ופנימי (Open reduction and internal fixation) | הסיפור המקור תיעד קיבוע ניתוחי של השבר הביקונדילרי של מישור השוקה. | סיכום הניתוח, פרטי הקיבוע, יצרן/מערכת השתלים ומספרי קטלוג לא היו זמינים. | ||||||
| מרווח פוסט-אופרטיבי; תאריך הדמיה מדויק אינו זמין | צילומי רנטגן של ברך ימין לאחר ניתוח | צילומי רנטגן הראו שתי מבני פלטות, מספר ברגי קיבוע סובכונדרליים פרוקסימליים, קיבוע שנשמר ויישור מפרקי שנשמר. | תאריך צילום הרנטגן לא היה זמין. לא נטען כי הושגה איחוי רדיוגרפי. | ||||||
| 6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח; מרווח מדווח | שיקום פוסט-אופרטיבי מוגן | הסיפור המקור תיאר היעדר נשיאת משקל ב-6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח, ולאחריהם שיקום מדורג ונשיאת משקל הדרגתית. | פרוטוקול השיקום המפורט, תאריכי הביקורים, התקדמות נשיאת המשקל וההיענות לא היו ניתנים לאימות עצמאי. | ||||||
| כ-3 חודשים לאחר ORIF; תאריך מדויק אינו זמין | מעקב קליני | המטופל דיווח על היעדר כאבים בברך וחזר להליכה רגילה ולתפקוד רגיל. טווח התנועה של הברך היה מלא וללא כאב. | מדידות גוניומטריות מדויקות, ציוני תוצאות מאושרים בדיווח המטופל, סטטוס רשמי של חזרה לעבודה ומעקב לטווח ארוך יותר לא היו זמינים. | ||||||
| 8 בינואר 2026 | הערכה מעבדתית מטבולית | ויטמין D, סידן, פוספט, מגנזיום, אלבומין, פוספטאזה אלקלית, קריאטינין, אלנין אמינוטרנספראז, ספירת דם מלאה והמוגלובין גליקOZילated לא סומנו כחריגים; ויטמין B12 היה נמוך, 104 pmol/L. | הורמון פאראתירואיד, טסטוסטרון, בדיקות תריס, סרולוגיה לצליאק, סידן בשתן וסמני תחלופה של עצם לא היו זמינים. | ||||||
| 5 בפברואר 2026 | בדיקת DEXA (ספירומטריה של העצם) | ה-BMD וערך ה-Z-score הנמוכים ביותר היו בירך ימין כוללת: 0.657 g/cm² ו-−2.8, בהתאמה. | בגיל 45.2 שנים, עדיפות היא ל-Z-scores. הממצאים היו נמוכים מהטווח הצפוי לגיל ולא פורשו כאבחנה של אוסטאופורוזיס המבוססת על BMD בלבד. | ||||||
טבלה 1: ציר זמן קליני. אירועים קליניים, דימות, טיפול, מעבדה ודנסיתומטריה מתוארכים ומפורטים בסדר כרונולוגי. תאריכים מאומתים מובחנים מפרקי זמן או מאירועים שהתאריכים המדויקים שלהם לא היו ניתנים לשחזור מהרישום הרטרוספקטיבי. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול
צילומי רנטגן של ברך ימין בעמידה, במישורי קדמי-אחורי (איור 1A) וצדי (איור 1B), שסופקו במהלך הניתוח החוזר, הראו יישור שנשמר ללא שבר חריף נראה לעין, הפרעה קורטיקלית או שקיעה של פני השטח המפרקית. לא ניתן היה לקבוע את תאריך הבדיקה המדויק שלהם. לכן, הם מתוארים כצילומי רנטגן שלפני השבר ואינם משויכים לתאריך מפגש ראשוני ספציפי.
איור 1: רנטגן של הברך הימנית לפני השבר. (A) מבט קדמי-אחורי (AP) בעמידה מראה יישור שנשמר ללא שבר חריף נראה, הפרעה קורטיקלית או שקיעה של פני השטח המפרקיים. (B) המבט הצידי מראה אף הוא יישור שנשמר ללא שבר חריף נראה, הפרעה קורטיקלית או שקיעה של פני השטח המפרקיים. תאריך הבדיקה המדויק לא היה ניתן לשחזור; לפיכך, התמונות מתוארות כצילומי רנטגן לפני השבר במקום שיוחסו לתאריך מפגש ראשוני ספציפי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של איור זה.
בדיקות ה-CT וה-MRI שלפני השבר מוצגות כ- איורים 2 ו- 3בהתאמה, בסט התמונות שאושר על ידי המחבר. מכיוון שבמישור הקליני ה-MRI קדם ל-CT, שתי הבדיקות נדונות להלן בסדר כרונולוגי ומוצגות יחד לאחר שני התיאורים. ה-MRI החיצוני בוצע ב-28 ביולי 2025. בדו"ח הארכיון תואר MRI שגרתי, ללא חומר ניגוד, רב-מישורי ורב-רצפי של הברך הימנית. נמצא תסrowIndex (effusion) קטן במפרק. היישור הפטלו-פמורלי והסחוס המפרקי דווחו כנורמליים; המניסקוסים המדיאלי והלטרלי, הרצועות הצולבות והצדיות, מנגנון הפשיטה והאזור הפופליטאי דווחו כבלתי חריגים. הרושם היה "קושי (contusion) של מוח העצם בקונדיליוס הפמורלי המדיאלי" וצביטה (impingement) של כרית השומן של השריר הארבע-ראשי מעל הפטלה. פרשנות חוזרת שבוצעה לאחר מכן והושלמה ב-26 באוגוסט 2025 שימרה רושם זה.
עבור דוח זה, נעשה שימוש במונח הדימוי הניטרלי "חריגה באות דמוית בצקת במח ומחית העצם" (bone marrow edema-like signal abnormality). לא תוארה שור שבר סוב-כונדראלי, פגם אוסטוכונדרלי או קריסה; כתוצאה מכך, הבדיקה אינה קובעת שקיים שבר עקב אי-ספיקת תמיכה סוב-כונדראלית (subchondral insufficiency fracture).2,3תווית סדרת ה-PACS היחידה שניתן היה לשחזר הייתה תרגום_PD_SPIR (24 תמונות). תווית סדרת החתכים הרוחביים אינה משויכת לשני צילומי המסך של חתכים קורונליים עם דיכוי שומן ורגישות לנוזלים שנבחרו לפרסום (איור 3A ו- איור 3Bהבדיקה המלאה בפורמט DICOM ומערך הרצפים המלא לא היו זמינים. האות הבולט בצילומי המסך נראה כסותר את המיקום בקונדיל המדיאלי של הפמור המצוין בדוח שנשמר, אך צילומי המסך לבדם אינם מספיקים כדי לקבוע את המרכז העצמי המדויק של הפגיעה. לא ניתן היה לשחזר רטרוספקטיבית, והם לא הוערכו, את שם יצרן ה-MRI, דגם הסורק, עוצמת השדה, סליל הברך, רצף הפולס המדויק עבור הפאנלים שפורסמו, רשימת הרצפים המלאה ופרמטרי הרכישה.
ב-28 באוגוסט 2025 בוצע CT של הברך הימנית ללא חומר ניגוד, והדו"ח התקבל למחרת. היישור נשמר בתמונות השחזור במישור הסגיטלי (איור 2A) והקורונלי (איור 2B), ללא שבר, פריקה, תת-פריקה, או נגע ליטי או סקלרוטי מוקדי. עובי השחזור הנראה היה 2.00 mm. לא ניתן היה לאחזר את יצרן הסורק ואת דגםו. ה-CT שלל שבר הנראה באופן מאקרוסקופי בבדיקה זו, אך לא יכול היה לשלול פגיעה טרבכולרית מיקרוסקופית. לא בוצע MRI חוזר כדי לקבוע אם האות דמוי-בצקת נשמר או התפתח.
איור 2: CT ללא חומר ניגוד של הברך הימנית לפני השבר. (A) תמונה בשידור חוזר (reformatted) במישור הסגיטלי מה-28 באוגוסט 2025 מראה יישור שנשמר ללא שבר נראה, פריצה קורטיקלית או שקיעה של פני השטח המפרקיים בחתכים המוצגים. (B) תמונה בשידור חוזר במישור הקורונלי מאותה בדיקה מראה גם היא יישור שנשמר ללא שבר נראה, פריצה קורטיקלית או שקיעה של פני השטח המפרקיים בחתכים המוצגים. עובי השחזור היה 2.00 mm; יצרן הסורק ודגםו לא היו זמינים. CT אינו מאפיין אות דמוי בצקת מחולה ואינו יכול לשלול פגיעה טרבקולרית מיקרוסקופית. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3בדיקת MRI ראשונית של הברך הימנית. (Aצילום המסך הקורונלי הראשון הזמין עם דיכוי שומן ורגישות לנוזלים, שנרכש ב-28 ביולי 2025, מראה אות מוקדי דמוי בצקת מחולית (marrow-edema-like signal).Bצילום המסך השני הזמין, במישור הקורונלי, עם דיכוי שומן ורגישות לנוזלים מאותה בדיקה, מראה גם הוא אות המדמה בצקת מ局לית במחול השומן. מראה זה אינו תואם את המיקום בקונודיל הפמור המדיאלי המצוין בדו"ח שנשמר, אך צילומי המסך לבדם אינם מספיקים כדי לקבוע את המרכז העצמי המדויק. לא ניתן לפתור את הסתירה ללא מחקר ה-DICOM המלא. לא תואר קו שבר או קריסה סובכונדרלית; פרמטרי הסורק והרצף המדויקים עבור הפנלים המוצגים לא היו ניתנים לשחזור. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
דימות וטיפול בשברים
ב-22 בספטמבר 2025, כשמונה שבועות לאחר ה-MRI ו-25 ימים לאחר ה-CT הראשוני, תנועת סיבוב קלה בזמן הליכה על קרקע מישורית גרמה לכאב ברך חמור ומיידי ולאובדן היכולת לשאת משקל. צילומי רנטגן של ברך ימין הראו שבר רב-חלקי (comminuted) דו-מפרקי של מישורי השוקה (tibial plateau) עם מעורבות מפרקית. צילומי רנטגן אלו של אירוע השבר מתוארים בטקסט אך אינם נכללים בין חמשת תצלומי הדמויות המאוחדים והמעודכנים. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת שבוצעה זמן קצר לאחר מכן תיארה רכיבים של פיצול ושקיעה (split-and-depression) המשפיעים על שני מישורי השוקה במיפוי תלת-ממדי (volume-rendered) שלאיור 4A) ושיחזור סגיטלי (איור 4B) תמונות. המורפולוגיה הייתה תואמת לתבנית Schatzker V; כיוון שלא היה זמין דוח רשמי של CT שברים, סיווג זה מוצג כפרשנות מבוססת מורפולוגיה ולא כאבחנה רשמית. הצילום המצורף מזהה את סורק ה-CT לשברים המפורט ב- טבלת חומרים; פרמטרי רכישה אחרים לא היו קריאים.
איור 4: מורפולוגיית CT של שבר ביקונדילרי של רצפת השוקה (tibial plateau). (A) שחזור תלת-ממדי של נפח (volume-rendered) מדגים רסיסים (comminution) ומרכיבים של פיצול ושקיעה (split-depression) המערבים את שתי רצפות השוקה. (B) תמונת CT בשינוי מישור לסגיטלי מדגימה אף היא רסיסים ומרכיבים של פיצול ושקיעה המערבים את שתי רצפות השוקה. המורפולוגיה הכללית תואמת לתבנית של Schatzker V. לא היה זמין דוח CT רשמי של השבר; הסיווג מבוסס על המורפולוגיה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
בתיאור המקור תועדה רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי. צילומי רנטגן לאחר הניתוח במבט קדמי-אחורי (איור 5A) ובמבט צדי (איור 5B) אישרו קיבוע באמצעות פלטה וברגים, והראו שתי מערכות של פלטות עם מספר ברגי קיבוע סובקונדרליים פרוקסימליים ושמירה על יישור המפרק. סיכום הניתוח ומזהי השבבים לא היו זמינים; לא ניתן היה להסיק את שם היצרן או את המיקום המדויק של הפלטה ממראה צילומי הרנטגן.
איור 5: צילומי רנטגן של ברך ימין לאחר הניתוח. (A) המבט הקדמי-אחורי (anteroposterior) מראה שתי מערכות של פלטות עם מספר ברגי קיבוע תת-סחוסים (subchondral rafting screws) פרוקסימליים ושמירה על היישור המפרקי. (B) המבט הצדי מראה גם הוא שתי מערכות של פלטות עם מספר ברגי קיבוע תת-סחוסים פרוקסימליים, השומרים על היישור המפרקי. תאריך הצילום ויצרן/מערכת השתל לא היו זמינים; לא נטען על איחוי רדיוגרפי. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
הערכת בריאות העצם
בדיקות מעבדה מטבוליות שנערכו ב-8 בינואר 2026 הראו 25-hydroxyvitamin D בריכוז 114.0 nmol/L, סידן 2.30 mmol/L, פוספט 1.16 mmol/L, מגנזיום 0.73 mmol/L, אלבומין 44 g/L, פוספטאזה אלקלית 52 U/L, קריאטינין 81 µmol/L, ו-alanine aminotransferase בריכוז 19 U/L, כאשר כולם היו בתוך טווחי הייחוס המוצגים של המעבדה המדווחת. ספירת דם מלאה והמוגלובין גליקOZילד לא סומנו כחריגים. ויטמין B12 היה נמוך, 104 pmol/L (טווח ייחוס מוצג: 145-637 pmol/L). הורמון הפאראתירואיד, טסטוסטרון חופשי או כולל, בדיקות תריס, סרולוגיה לצליאק, סידן בשתן ומסמני תחלוף עצם לא היו זמינים ברשומה שסופקה. בדיקת הוויטמין D בוצעה באמצעות electrochemiluminescence immunoassay.
בדיקת DXA בוצעה ב-5 בפברואר 2026 בגיל 45.2 שנים, תוך שימוש במערכת הדנסیتומטריה המפורטת ב- טבלת חומריםהגובה היה 168.0 ס"מ והמשקל היה 67.1 ק"ג. המכשיר מדווח כי אזור הפמור הפרוקסימלי השלם מסומן כ-"total femur"; כאן נעשה שימוש במונח הדנסיטומטרי הסטנדרטי "total hip". צפיפות המינרלים בעצם השטחית (BMD), T-score ו-Z-score היו, בהתאמה, 1.048 g/cm2, 1.2- ו-1.4- ב-L1–L4; 0.741 גרם/סמ"ק2, 2.1- ו-2.1- בצוואר הפמור השמאלי; 0.685 g/cm2, −2.6, ו-−2.6 בירך השמאלית הכוללת; 0.684 g/cm2, −2.5, ו-−2.5 בצוואר הפמור הימני; ו-0.657 g/cm2, ו-2.8- ו-2.8- בירך ימין הכוללת. לפיכך, מדד ה-Z הנמוך ביותר היה 2.8- בירך ימין הכוללת.
עבור גברים מתחת לגיל 50, עדיפות היא לערכי Z-scores. Z-score של −2.0 או פחות מסווג כ"מתחת לטווח הצפוי לגיל", ובקבוצת גיל זו לא ניתן לאבחן אוסטאופורוזיס על סמך BMD בלבד10. לפיכך, ממצאי ה-DXA פורשו כ-BMD מתחת לטווח הצפוי לגילו של המטופל, ולא כאבחנה של אוסטאופורוזיס המבוססת על T-score בלבד. בשילוב עם השבר באנרגיה נמוכה וההיסטוריה הקלינית, הממצאים הצדיקו הערכה של מומחה לשבירות שלד משנית. הרשומות הזמינות לא תיעדו משטר תרופתי מאומת המכוון לעצם.
פרוטוקול
המסגרת הבאה מיועדת למטרות חינוכיות ולרפלקסיה קלינית. אין זה פרוטוקול מתוקף, וכל החלטה צריכה להיות מותאמת אישית בהתבסס על תסמינים, דימות, מחלות רקע, סיכון לשברים ושיקול דעת של מומחה. דוח זה מתאר טיפול קליני שגרתי במטופל בודד ולא כלל התערבות מחקרית פרוספקטיבית או פרוטוקול מחקרי ניסיוני בבני אדם. בהתאם לכך, לא נדרש אישור רשמי מוועדת אתיקה עבור דיווח מקרה זה של מטופל בודד. הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהמטופל לצורך פרסום מקרה זה והדימות המלווה לאחר הסרת פרטים מזהים. כל החומרים ששימשו במחקר זה מופיעים בטבלת החומרים.
1. הגדרת ההקשר הקליני והסיכון
- הקליניקאים תיעדו את הכרונולוגיה והמכניזם של התסמינים, את מיקום הכאב וחומרתו, כאב במנוחה או בלילה, סבילות לנשיאת משקל, ועומס תעסוקתי או ספורטיבי.
- זוהו גורמי סיכון שלדתיים, כולל IBD או מחלה דלקתית אחרת, שבר קודם כתוצאה מאנרגיה נמוכה, חשיפה לגלו可קוטיקואידים, מסת גוף נמוכה, תת-תזונה או ספיגה לקויה, היפוגונדיזם, עישון, ניידות מופחתת וחשיפה לתרופות המשפיעות על העצם.
- הקליניקאים בדקו אם קיימים נזילה (effusion), רגישות מוקדית בעצם או בקו המפרק, הגבלה בתנועה, חוסר יציבות, עיכוב של שרירי ה-quadriceps וחוסר יכולת לשאת משקל. תפקוד שנשמר לא שלל פגיעה בחוזק העצם.
2. אפיון הממצא ההדמייתי
- הקליניקאים ביצעו צילומי רנטגן סטנדרטיים של הברך כאשר הדבר היה מומלץ מבחינה קלינית. כאשר התסמינים היו חמורים, לא טראומטיים, או לא תואמים לצילומי הרנטגן, הקליניקאים ביצעו MRI עם רצפים T1-weighted ורצפים רגישים לנוזלים במספר מישורים.
- הרדיולוגים דיווחו על מיקום והיקף הנגע ועל נוכחות או היעדר של קו אות נמוך סובכונדרלי, קריסה, פגם אוסטוכונדרלי, אוסטאונקרוזיס, כונדרוזיס, אוסטאוארתריטיס, פגיעה בשורש האחורי של המניסקוס והבליטה של המניסקוס2,3,4. הקליניקאים השתמשו בטרמינולוגיה תיאורית כאשר המנגנון לא היה ודאי.
- הקליניקאים השתמשו ב-CT כאשר אפיון קורטיקלי או מפרקי עשוי לשנות את הטיפול. צילום רנטגן או CT תקינים לא שללו, כשלעצמם, פגיעה טרבכולרית מוקדמת.
- הדו"ח שמר את המונח "בצקת מחית מתמשכת" עבור חריגה שהודגמה בדימות סדרתי. בהיעדר דימות חוזר, הדו"ח תיאר תסמינים מתמשכים או מחמירים במקום אות מתמשך.
3. שינוי העמסה והערכה חוזרת כאשר החשש נשאר
- המסגרת המוצעת כללה שקלול של שינוי בפעילות והעמסה מוגנת על המשקל כאשר פגיעה סובכונדרלית סמויה נותרה באבחנה המבדלת.
- העמסה מוגנת על המשקל מתייחסת להעמסה חלקית או מוגבלת אחרת, בדרך כלל באמצעות מכשיר עזר מתאים. מידת ההעמסה ומשכה צריכות לשקף את רמת הכאב, את הסבילות להעמסה, את ממצאי הדימות ואת הסיכון הכללי2,11.
- פריקה מלאה של המשקל מתייחסת להימנעות זמנית מהעמסה והיא מגבילה יותר מהעמסה מוגנת.
- המסגרת המוצעת כללה שקלול של פריקה מלאה של המשקל כאשר הכאב היה חמור, כאשר לא הייתה סבילות להעמסה, או כאשר היה חשד חזק לפגיעה מבנית. הבחירה ומשך הזמן נותרו לשיקול דעת קליני פרטני ולא נקבע סף או פרק זמן קבועים.
- המסגרת המוצעת קראה להערכה חוזרת מהירה כאשר הכאב החמיר, הסבילות להעמסה ירדה, התפתחה אי-יציבות (giving way) או שהבדיקה השתנתה. בהתאם לממצאים, האפשרויות כללו ייעוץ מומחה, MRI חוזר או שינוי ברמת הגנת העומס.
4. התאמה אישית של הערכת בריאות העצם
- במקרים של IBD, הקליניקאים שקלו ביצוע DXA כאשר נוכחו גורמי סיכון שלדיים נוספים, בהתאם להנחיות הנוכחיות המבוססות על סיכון5.
- בגברים צעירים מ-50 שנים, הקליניקאים דיווחו על Z-scores ו-areal BMD ונמנעו מאבחון אוסטאופורוזיס על בסיס BMD בלבד10.
- הקליניקאים התאימו את הערכת הגורמים המשניים להקשר הקליני. בדיקות נפוצות כללו ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כליות וכבד, סידן ואלבומין, פוספט, פוספטאז אלקלי, 25-hydroxyvitamin D, הורמון הפרתירואיד, בדיקות תפקודי בלוטת התריס וטסטוסטרון בבוקר12,13.
- לאחר שבר באנרגיה נמוכה, המסגרה המוצעת קראה להערכה מקיפה של סיכון לשברים ושל גורמים משניים. היא הגדירה קבלת החלטות פרטנית בנוגע לניהול רמות הסידן והוויטמין D וכל טיפול פרמקולוגי, בהתאם לגיל, למאפייני השבר, לממצאי המעבדה, לסיכון הכללי, להתוויות נגדיות ולהנחיות הנוכחיות5,12,13.
תוצאות
בתיאור המקרה תועדה פרוצדורה של קיבוע פנימי ורדוקציה פתוחה (open reduction and internal fixation). צילומי רנטגן לאחר הניתוח (איור 5A ו-איור 5B) אישרו קיבוע באמצעות פלטה וברגים תוך שמירה על הרדוקציה, אך נתוני המטא שלהם לא קבעו תאריך בדיקה מהימן, ולכן הם לא שימשו כבסיס לטענה על איחוי רדיוגרפי. בתיאור המקרה צוינו שש שבועות של הימנעות מהעמסת משקל, ולאחריהן שיקום מדורג; תיעוד הפרוטוקול הבסיסי לא היה זמין לאימות. כשלושה חודשים לאחר הקיבוע הפנימי והרדוקציה הפתוחה, המטופל דיווח על היעדר כאבים בברך וחזר להליכה רגילה ולתפקוד רגיל. טווח התנועה של הברך היה מלא וללא כאב. מדידות גוניומטריות מדויקות ומדדי תוצאה מתוקפים המדווחים על ידי המטופל לא היו זמינים.
הערכה מעבדתית ובדיקת DXA לאחר מכן זיהו BMD נמוך מהטווח הצפוי לגיל וריכוז נמוך של ויטמין B12. ממצאים אלו הצדיקו הערכה על ידי מומחה לשבירות שלד שניונית; הרשומה הזמינה לא כללה אבחנה אתיאולוגית סופית או משטר תרופתי שניתן לאימות. המעקב הקליני הוגבל להערכה של שלושה חודשים. תאריך המעקב המדויק, סטטוס רשמי של חזרה לעבודה, הערכה כמותית של ההליכה, מדידות מספריות של טווח תנועה, ציוני תוצאה מתוקשפים, סיבוכים ארוכי טווח ואיחוי רדיוגרפי לא היו זמינים. לפיכך, התוצאה הקלינית החיובית לאחר שלושה חודשים מדווחת באופן בלתי תלוי בצילומי רנטגן שלאחר הניתוח שאינם מתוארכים, ואינה משמשת כדי לטעון לאיחוי השבר.
דיון
מקרה זה ממחיש מדוע אות המדמה בצקת גרמיים לא-טראומטית צריך להישאר ממצא תיאורי כאשר סיבתו אינה ודאית. לא חלה טראומה לפני הופעת התסמינים, אך בדו"ח ה-MRI נעשה שימוש במונח האטיולוגי "contusion" (חבלה). לעומת זאת, לא דווח על קו שבר סובכונדרלי או קריסה, ולכן לא ניתן לסווג את הבדיקה רטרוספקטיבית כשבר סובכונדרלי על ידי אי-ספיקה (subchondral insufficiency fracture) מוכח. כאשר הכאב מחמיר במהלך העמסה וקיימים גורמי סיכון שלטוניים של השלד, השילוב עשוי להצדיק התאמה פרופורציונלית של העומס והערכה דיאגנוסטית מתוכננת1,2,3.
הפגיעה המאוחרת יותר כללה את מישור השוק הביקונדילרי (bicondylar tibial plateau). דוח ה-MRI שנשמר מיקם את האות המוקדם יותר בקונדיליס הפמורלי המדיאלי, בעוד שצילומי המסך הקורונליים המוגבלים נראים סותרים למיקום זה ואינם יכולים לקבוע את המרכז העצמי המדויק. לא תועדה התמדה, התרפאות או התפתחות ב-MRI סדרתי. מכיוון שלא ניתן ליישב את הסתירה מצילומי המסך ולא בוצע MRI סדרתי, לא ניתן לקבוע את זהות הנגע הראשוני ביחס לשבר המאוחר יותר, וכן לא ניתן לקבוע התקדמות אנטומית או ביומכנית כלשהי. כמו כן, לא ניתן לשלול נזק מיקרוסקופי נסתר של השוק בבדיקה המוקדמת יותר. תנועת הפיתול המינורית נראתה לא פרופורציונלית לחומרת השבר, אך היא אינה קובעת נתיב אנטומי או ביומכני ספציפי. לפיכך, המקרה מדגים קשר זמני בלבד.
מחלת קרוהן וחשיפה קודמת לגלוקוקורטיקואידים הגבירו את החשד לפגיעה בבריאות העצם, אך לא ניתן להגדירם כגורם היחיד לשבר. באוכלוסיות עם IBD קיימות שיעורים גבוהים יותר של BMD נמוך ושברים, בעוד שהסיכון האישי משתנה בהתאם לפעילות המחלה, תזונה, ספיגה לקויה, הרכב הגוף, עישון, רמה של פעילות וחשיפה לטיפול5,6,7. בדיקת ה-DXA המאוחרת סיפקה ראיה אובייקטיבית ל-BMD הנמוך מהטווח המצופה לגיל. רמות ויטמין D וערכי מינרלים שנמדדו היו בתוך טווחי הייחוס המוצגים; רמה נמוכה של ויטמין B12 עשויה לשקף הקשר תזונתי, אך אינה מסבירה באופן עצמאי את השבר. הערכה חלקית של גורמים משניים מגבילה את הפרשנות האטיולוגית.
ההשלכות המעשיות הן זהירות. אות דמוי בצקת במח עצם אינו מהווה אבחנה כשלעצמו; יכולת עבודה שנשמרה ובדיקת CT תקינה אינן מבססות חוזק עצם תקין; והחמרה בתסמינים במהלך השיקום צריכה להוביל לבחינה מחדש הן של האבחנה העובדת והן של תוכנית העמסת העומסים. סקירות על שבר בשל אי-ספיקה סובכונדרלית תומכות בהגנה מפני עומס בחלק מהמטופלים, אך מידתה ומשכה הם אינדיבידואליים2,11. באופן דומה, IBD תומך בהערכת סיכונים ולא בביצוע DXA או בטיפול אוניברסליים5. לפיכך, המסגרת המוצעת היא עזר לימודי, ולא נתיב הנחיה מחייב.
דו"ח רטרוספקטיבי זה על מטופל יחיד אינו יכול לקבוע שכיחות, חיזוי או סיבתיות. מגבלות משמעותיות כוללות את חסרונם של נתוני DICOM מלאים של MRI ופרמטרי רכישה, מיקום לא פתור בין דו"ח ה-MRI לתמונה, היעדר סדרת MRI, תאריך שלא ניתן לשחזר עבור צילומי הרנטגן שלפני השבר, היעדר דו"ח רשמי של CT שבר, רישומים חלקיים של שיקום וניתוח, מזהי שתלים חסרים ותאריכים חסרים של צילומי רנטגן לאחר הניתוח, הערכה מעבדתית חלקית לשבירות שלד שניונית, ומעקב שהוגבל לשלושה חודשים ללא מדידה כמותית של תנועה, מדדי תוצאה מתוקפים, סטטוס רשמי של חזרה לעבודה, נתונים על סיבוכים לטווח ארוך או אישור רדיוגרפי לאיחוי. כמו כן, לא הייתה זמינה נקודת מבט רשמית של המטופל. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים לפני שניתן יהיה להמליץ על נתיבי הערכה מחדש או העמסה סטנדרטיים.
במטופל זה עם מחלת קרוהן וחשיפה קודמת לגלוקוקורטיקואידים, ממצא MRI של בצקת דמוית מחול בברך ללא טראומה הוביל כ-שמונה שבועות kemudian לשבר במישור השוק הביקונדילרי באנרגיה נמוכה. בדיקת DXA לאחר מכן תיעדה BMD נמוך מהטווח הצפוי לגיל, דבר שעורר חשש לשבירות שלד בבסיס. המקרה אינו קובע התקדמות אנטומית ישירה או סיבתיות. החמרה בכאב בזמן העמסה עשויה להצדיק בחינה מחודשת של האבחנה ותוכנית השיקום, התאמה מידתית של העומס והערכה אינדיבידואלית של בריאות העצם.
גילויים
המחבר מצהיר כי אין לו ניגודי עניינים הקשורים לדוח זה.
תודות
לא התקבל מימון חיצוני. הצהרה רשמית מנקודת מבט של המטופל לא הייתה זמינה ברשומה הרטרוספקטיבית.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מערכת טומוגרפיה ממוחשבת Aquilion Start | Canon Medical Systems; הסרט שסופק נושא את המיתוג הישן של Toshiba Medical Systems | מספר קטלוגי ספציפי ליחידה אינו זמין https://global.medical.canon/products/computed-tomography/aquilion-start/ | שימשה לביצוע CT של אירוע השבר לאחר שבר בי-קונדילרי של רמת השוקה באנרגיה נמוכה. הסרט שסופק מזהה מערכת Aquilion Start; פרמטרי רכישה אחרים לא היו קריאים באופן מהימן. |
| מנתח אימונו-סיי של cobas e 801 | Roche Diagnostics | 08454345001 https://diagnostics.roche.com/global/en/products/instruments/cobas-e-801-ins-2202.html | שימש לבדיקת אימונו-סיי אלקטרו-כימולומינצנציה של 25-הידרוקסי-ויטמין D שדווחה ב-8 בינואר 2026. מספר הקטלוג הספציפי של ריאגנט/ערכה לבדיקה לא היה זמין ברשומה שסופקה. |
| מערכת טומוגרפיה ממוחשבת (CT של ברך ימין לפני השבר) | לא ניתן לשחזר מרשומת המקור הרטרוספקטיבית | לא ניתן לשחזר | CT של ברך ימין ללא חומר ניגוד שבוצע ב-28 באוגוסט 2025. עובי השחזור המוצג היה 2.00 mm. לא ניתן היה לשחזר את היצרן/דגם. אין לשייך את מערכת ה-CT של השבר Aquilion Start לבדיקה מוקדמת זו. |
| מערכת DXA מסוג Lunar Prodigy Advance | GE Healthcare | מספר קטלוגי ספציפי ליחידה אינו זמין https://www.gehealthcare.com/en-us/products/bone-and-metabolic-health/prodigy | בדיקת DXA שבוצעה ב-5 בפברואר 2026. שימשה לדיווח על BMD שטחי, T-scores ו-Z-scores ב-L1-L4 ובאזורי הפמור הפרוקסימלי הבילטרלי/ירך כוללת. רשומת המקור זיהתה את מערכת Lunar Prodigy Advance; מספר קטלוגי ספציפי ליחידה לא היה זמין. |
| מערכת דימות תהודה מגנטית (MRI של ברך ימין לפני השבר) | לא ניתן לשחזר מרשומת המקור הרטרוספקטיבית | לא ניתן לשחזר | MRI חיצוני של ברך ימין, רב-מישורי ורב-רצפי ללא חומר ניגוד, שבוצע ב-28 ביולי 2025. מחקר ה-DICOM המלא לא היה זמין. תגית סדרת ה-PACS היחידה שניתן לשחזר הייתה Tra_PD_SPIR (24 תמונות), אך לא ניתן היה לשייך אותה לפאנלים הקורונליים שפורסמו. יצרן/דגם הסורק, עוצמת השדה, הסליל, הרצף המדויק ופרמטרי הרכישה לא היו ניתנים לשחזור. |
| מערכת קיבוע אורתופדית (ORIF של רמת השוקה) | לא ניתן לשחזר מרשומת המקור הרטרוספקטיבית | לא ניתן לשחזר | התיאור במקור תיעד רדוקציה פתוחה וקיבוע פנימי. רדיוגרפיות לאחר ניתוח מראות שתי מבני פלטות עם מספר ברגי rafting סוב-כונדראליים פרוקסימליים. סיכום הניתוח ומזהי השתלים לא היו זמינים; לא ניתן היה להסיק את היצרן/מערכת ואת מיקום הפלטה המדויק מהמראה הרדיוגרפית. |
מקורות
- Villari E, et al. Bone marrow edema of the knee: a narrative review. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(5):2305-2316.
- Ochi J, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: review of current concepts and radiological differential diagnoses. Jpn J Radiol. 2022;40(5):443-457.
- Malghem J, et al. Subchondral insufficiency fractures, subchondral insufficiency fractures with osteonecrosis, and other apparently spontaneous subchondral bone lesions of the knee—pathogenesis and diagnosis at imaging. Insights Imaging. 2023;14(1):164.
- Clark SC, et al. High incidence of medial meniscus root/radial tears and extrusion in 253 patients with subchondral insufficiency fractures of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32(11):2755-2761.
- Gordon H, et al. ECCO Guidelines on Extraintestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis. 2024;18(1):1-37.
- Marzban Abbas Abadi M, Emadian ST, Zamani M, Khalilizad M. Prevalence of osteoporosis in patients with inflammatory bowel disease: a systematic review and meta-analysis. J Health Popul Nutr. 2025;44(1):178.
- Szafors P, et al. Risk of fracture and low bone mineral density in adults with inflammatory bowel diseases: a systematic literature review with meta-analysis. Osteoporos Int. 2018;29(11):2389-2397.
- Gagnier JJ, et al. The CARE guidelines: consensus-based clinical case reporting guideline development. J Clin Epidemiol. 2014;67(1):46-51.
- Riley DS, et al. CARE guidelines for case reports: explanation and elaboration document. J Clin Epidemiol. 2017;89:218-235.
- International Society for Clinical Densitometry. 2023 ISCD Official Positions—Adult. Middletown (CT): International Society for Clinical Densitometry; 2023.
- Wang Z, et al. Subchondral insufficiency fracture of the knee: progress in the pathogenesis and treatment. Front Surg. 2025;12:1640316.
- Fuggle NR, et al. Evidence-based guideline for the management of osteoporosis in men. Nat Rev Rheumatol. 2024;20(4):241-251.
- Adler RA. Osteoporosis in men. In: Feingold KR, Adler RA, Ahmed SF, et al., editors. Endotext. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Updated 2024 Mar 26.