פילופלסטיה לפרוסקופית באמצעות גישה טרנסמזנטרית לחסימת צומת אורטרופלביק ילדים

סיכום

פילופלסטיה לפרוסקופית טרנסמזנטרית ל-UPJO בצד שמאל בילדים ניגשת לאגן המורחב דרך חלון מזנטרי, ומונעת תנועת מעי הגס. הטכניקה מקצרת את זמן הניתוח, מזערת אובדן דם ומאיצה את ההחלמה בתפקודי המעי לאחר הניתוח, תוך מתן שדה ניתוחי ממוקד.

תקציר

עם התקדמות מתמשכת בטכניקות ניתוח זעיר-פולשניות, פילופלסטיה לפרוסקופית (LP) הפכה לסטנדרט לטיפול בחסימת צומת שופכה (UPJO) בילדים. מחקרים רבים הראו כי בהשוואה לניתוחים פתוחים מסורתיים, ניתוח לפרוסקופי מציע יתרונות משמעותיים, כולל הפחתת כאב לאחר ניתוח, הפחתת טראומה כירורגית, התאוששות מואצת ותוצאות קוסמטיות טובות יותר, תוך השגת שיעורי הצלחה דומים לאלו של ניתוח פתוח. מבין הגישות הכירורגיות השונות, הגישה הטרנסמזנטרית מייצגת מסלול חדשני שמוביל ישירות לאגן הכליה דרך חלון המזנטרי, ובכך עוקפת ביעילות את השלב המורכב של מוביליזציה נרחבת של מעי הגס הנדרש בפילופלסטיה לפרוסקופית טרנספריטונלית קונבנציונלית. גישה זו מועילה במיוחד לטיפול ב-UPJO בצד שמאל אצל ילדים, ומאפשרת מיקום מהיר ומדויק של האגן ההידרונפרוטי של הכליה, תוך הימנעות ממוביליזציה מופרזת של המעי הגס, ובכך מקצרת את זמן הניתוח והפחתת אובדן דם במהלך הניתוח. עם זאת, טכניקות תפירה לפרוסקופיות וקשירת קשרים נשארות טכניות תובעניות ומאתגרות, עם עקומת למידה ממושכת, במיוחד אצל ילדים עם מרחב עבודה תוך-בטני מוגבל, מה שמטיל דרישות מחמירות על מיומנות המנתח בלפרוסקופיה. עם הסטנדרטיזציה ההדרגתית של טכניקות ניתוח והאימוץ הנרחב של מערכות ניתוח בסיוע רובוטי, ניתוח לפרוסקופי בעזרת רובוטיקה—המשתמש בוויזואליזציה תלת-ממדית ומפרק זרועות רובוטיות עם עד שבע דרגות חופש—הפחיתו משמעותית את הקושי של תמרונים עדינים כמו ניתוח תוך-גופני ותפירה. שילוב גישה זו עם טכנולוגיה לפרוסקופית מתקדמת עשוי לשפר עוד יותר את תוצאות הניתוחים עבור UPJO לילדים ולקדם את התחום לדיוק רב יותר ולמינימום פולשנות.

מבוא

הידרונפרוזיס מדורגת בין האנומליות המולדות הנפוצות ביותר באורולוגיה ילדים, כאשר UPJO מהווה את האטיולוגיה העיקרית ^1,2,3. מחלה מתקדמת עלולה לגרום לזיהומים בדרכי השתן, כאבי בצד, ובמקרים חמורים לפגיעה כלייתית בלתי הפיכה^{או מחלת} כליות בשלב סופי, מה שמחייב התערבות ניתוחית מהירה. היסטורית, פילופלסטיה פתוחה שימשה כסטנדרט הזהב לניהול UPJO⁵. עם זאת, החתכים המשמעותיים והטראומות ברקמות הקשורות לניתוח פתוח הובילו לחיפוש אחר חלופות זעיר-פולשניות. מאז הדו"ח הראשון של שוסלר על LP ב-1993, טכניקה זו התפתחה משמעותית, ומציעה יעילות דומה לניתוח פתוח, תוך מזעור טראומה כירורגית והאצת התאוששות לאחר ניתוח. LP טרנספריטוניאלי קונבנציונלי ל-UPJO בצד שמאל דורש תנועה יורדת של המעי הגס כדי לחשוף את הצומת האורטרופלווית, ובכך מאריך את זמן הניתוח ומעלה את הסיכון לסיבוכים. הגישה הטרנסמזנטרית, החוצה את מישורי המזנטרים האוואסקולריים, מאפשרת גישה ישירה לאגן הכליה, ומצמצמת כריתת רקמות ומניפולציה באיברים ^7,8. כאן אנו מפרטים את הדקויות הפרוצדורליות והתועלת הקלינית של LP טרנסמזנטרי, כפי שמודגם על ידי מקרה פדיאטרי מייצג של UPJO בצד שמאל.

הצגת המקרה:
זכר בן 8 הגיע עם היסטוריה של 8 שנים של הידרונפרוזיס שמאלי, שזוהתה לראשונה בשבוע 24 להריון באמצעות אולטרסונוגרפיה טרום-לידתית ולאחר מכן נעקבה לאחר הלידה. הופעת כאבי הבטן והזיהומים החוזרים בדרכי השתן הובילה להערכה נוספת. אולטרסונוגרפיה חשפה הידרונפרוזיס שמאלי חמור עם קוטר אגן קדמי של 6.0 ס"מ, התרחבות קליציאלית והצרות בצמתים (איור 1A–C). טומוגרפיה ממוחשבת אישרה נפיחות משמעותית באגן עם לחץ תוך-אגן מוגבר (איור 2A–C). ההכנה לפני הניתוח כללה את הדברים הבאים: מתן חוקן גליצרין בערב שלפני ובבוקר הניתוח לפינוי מעיים; סטטוס אפס לכל OS (NPO) במשך 8 שעות לפני המבצע; מתן אנטיביוטיקה מונעת; והכנסת צינור נאזוגסטרי וקטטר שתן.

אבחון, הערכה ותוכנית:
אבחנה לפני הניתוח: עזבתי את UPJO. הדמיה הראתה הרחבת אגן חמורה שהזזה את המעי השמאלי לרוחב, מה שהפך את הגישה המסורתית לטרנסקולוניקה למסוכנת בשל ההשתקפות הנדרשת והניידות הפריטונאלית, עם סיכון נלווה לפגיעה במעי הגס. בהתאם לכך, נבחר LP טרנסמזנטרי כגישה ניתוחית.

פרוטוקול

פרוטוקול זה דבק בסטנדרטים האתיים של ועדות האתיקה הרפואית בבית החולים הראשון של אוניברסיטת פקינג ובבית החולים לנשים וילדים בנינגשיה, והושגה הסכמה מדעת מהאפוטרופוסים של המטופלת.

1. שלבים טרום-ניתוחיים

1. לאחר אינטובציה אנדוטרכיאלית בהרדמה כללית, המטופל הוצב במצב דקוביטוס לטרלי ימין (צד בריא כלפי מטה).
2. אזור המותן הוגבה באמצעות כרית, והצד השמאלי המושפע הוגבה לכ-45° כדי למקסם את החשיפה של הילום הכליה.
3. השתמשו בתצורה סטנדרטית של שלושה פורטים. טרוקר בקוטר 5 מ"מ הוכנס בטבור כדי לשמש כפתח המצלמה.
4. טרוקר בקוטר 3 מ"מ הוצב 2 ס"מ מתחת לשוליים הצלעיים השמאליים לאורך קו הבריח התיכון, ושימש כנמל הפעולה הראשי. טרוקר נוסף בקוטר 3 מ"מ הוכנס 3 ס"מ מעל הרכס האיליאקי השמאלי לאורך קו הבריח האמצעית, ושימש כנמל הפעולה העזרי.
5. פנאומופריטונאום הוקם ונשמר על לחץ קבוע של 8 מ"מ כספית לאורך כל ההליך.

2. שלבים כירורגיים

1. חשיפה של הקטע הקצר
   1. טרוקר בקוטר 5 מ"מ הוכנס בטבור תחת ראייה ישירה לאחר חתך עור קטן. בהנחיה לפרוסקופית, הונחו שני טרוקרים נוספים בקוטר 3 מ"מ.
   2. לאחר לפרוסקופיה חקירתית, המעי הגס נמשך בעדינות מדיאלית באמצעות מלקחיים א-טראומטיים לחשיפת המזנטריה הקולוניקית.
   3. גוש בולט, המצביע על האגן ההידרונפרוטי של הכליה השמאלית, נראתה דרך המזנטריה.
   4. חלון אווסקולרי בקוטר 2 ס"מ נוצר במזנטריה, עם זיהוי ושימור מדוקדק של כלי הדם המזנטריים שמתחת (איור 3A,B).
   5. דרך חלון מזנטרי זה, ניגשה למרחב הרטרופריטוניאלי.
   6. בוצע חתך באורך 2 ס"מ של הפאשיה הסביבתית (פאשיה של גרוטה) כדי לזהות את האגן הכלייתי והשופכן הפרוקסימלי. האגן הכלייתי המורחב והשופכן הפרוקסימלי הופעל לאחר מכן ונחשפו במלואם (איור 3C).
2. כריתה ואנסטומוזה
   1. תפר נספג בקוטר 3-0 הונח על פני הגוף של האגן הכלייתי השמאלי, והקוטב העליון של האגן הכלייתי הושעה לגובה מתאים באמצעות אחיזה (איור 3D).
   2. השופכן נחתך לרוחב מיד רחוק מהקטע הסטרנוטי, והאגן הכלייתי המיותר נחתך תוך שמירה על חיבור חלקי לשמירה על כיוון מרחבי.
   3. בוצעה שופכה אורכית באורך של כ-1.5 ס"מ לאורך החלק הגבי של השופכן. בשימוש בטכניקת אנסטומוטיקה שאינה מהדקת, תפרים עם תפרים נספגים בקוטר 5-0.
   4. התפר האנסטומטי הראשוני הונח בנקודה התלויה ביותר באגן הכלייתי לאורך ציר הכליה, מיושר בדיוק עם היקף התחתון של השופכה האורכית.
   5. לאחר מיקום התפר הראשוני, הוערך מתח אנסטומוטי ואושר כספיק.
   6. הדופן האחורית של השופכן ואגן הכליה עברה אנסטומוזה באמצעות טכניקת תפירה רציפה.
   7. לאחר מכן, החלק המחבר שנותר באגן הכליה חולק לחלוטין, ודופן הקדמית עברה אנסטומוזה רציפה דומה (איור 3E,F).
3. הכנסת סטנט שופכן כפול-J (D-J)
   1. מחט פנאומופריטונאום 6-Fr הוכנסה דרך העור בבליטת הגוף של האגן הכלייתי השמאלי, הממוקמת מתחת לשוליים הצלעיים השמאליים.
   2. חוט הנחיה חלק במיוחד ועמוד (D-J) הוכנסו דרך אתר הניקוב. בהדמיה לפרוסקופית ישירה, הסטנט D-J הונח בצורה אנטרגרדית: הקצה המרוחק הוקדם אל שלפוחית השתן, בעוד הקצה הפרוקסימלי הוצב בתוך האגן הכלייתי.
   3. ההצבה המוצלחת אושרה על ידי הצגת הסליל הדיסטלי של סטנט D-J הנכנס לשלפוחית השתן לאורך מסלול השופכה (איורים 3G,H). האגן הכלייתי הושקה לאחר מכן, ובוצעה בדיקה קפדנית לאישור היעדר דימום פעיל.
   4. הקטע הסטנוטי שנשמר קודם לכן של צומת האורטרופלבי הוסר. הדופן הקדמית של השופכן והאגן הכלייתי עברה אנסטומוזה, והשלים את שחזור האורטרופלבי.
4. סגירה וניקוז
   1. לחץ הפנאומופריטונאום הופחת כדי לאשר שלמות אנסטומוטית.
   2. שדה הניתוח הושקה, והחתך המזנטרי נסגר בתפר סופג 4-0. ניקוז סיליקון 18-Fr הותקן דרך אתר הנמל המשני. החתכים היו סגורים בשכבות.

3. ניהול לאחר הניתוח

1. הרקמה הסטרנוטית שנכרתה הוגשה לבדיקה היסטופתולוגית עם צביעת המטוקסילין-אאוזין.
2. ניתנה טיפול מניעה לזיהומים לאחר הניתוח, והמטופל עודד להגדיל את צריכת נוזלי הפה כדי להפחית את הסיכון לחסימה הקשורה לסטנט⁹.
3. ביום שלאחר הניתוח (POD) 1, לאחר מעבר הפלטוס, הוסרה הצינור הנאזוגסטרי. המטופל עודד ללכת מוקדם ולחזור בהדרגה לשתייה דרך הפה.
4. ב-POD 3 בוצעו בדיקות מעבדה שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, ביוכימיה של הדם, בדיקת שתן ואולטרסונוגרפיה בדרכי השתן.
5. צינור הניקוז הבטני הוסר כאשר נפח הניקוז היומי היה קטן מ-10 מ"ל במשך שלושה ימים רצופים. קטטר השתן הוסר ב-POD 7, והמטופל שוחרר ב-POD 10. הסטנט של D-J הוסר 6 שבועות לאחר הניתוח,¹⁰ שבועות.
6. אולטרסונוגרפיה נוספת בדרכי השתן נקבעה ב-3, 6 ו-9 חודשים לאחר הסרת סטנט D-J, במטרה לעקוב אחר שינויים בקוטר הקדמי-אחורי (APD) של האגן ועובי הפרנכימיה של הכליה.

תוצאות

זמן הניתוח היה 120 דקות, עם הערכה של אובדן דם במהלך הניתוח של כ-10 מ"ל. לא נדרשה עירוי דם. המטופל חווה החלמה לאחר הניתוח ללא תקלות ללא סיבוכים, כולל דליפת שתן, חסימת מעיים, זיהום פצע או חום. אולטרסונוגרפיה לאחר הניתוח בוצעה בגיל 1, 5 ו-9 חודשים להערכת תוצאות הניתוח (איור 4A–D)¹¹. המטופלת נשארה במעקב רציף גם לאחר 9 חודשים לאחר הניתוח. בדיקה היסטופתולוגית של הדגימה שנכרתה אישרה את האבחנה של חסימת מפרק שופכנית (UPJO), המ...

דיון

UPJO מהווה את הגורם העיקרי להידרונפרוזיס בילדים, עם שכיחות של כ-1/2000 עד 1/1000¹². אינדיקציות ניתוחיות כוללות הפרדה באגן ≥3 ס"מ, או ≥2 ס"מ עם התרחבות קליציאלית מלווה בתסמינים או זיהומים חוזרים¹³. פיילופלסטיה מפורקת מניבה שיעורי יעילות העולים על 95% 14,15,16. LP מסורתי משתמש בגישה של סולקוס פרקולי טרנסקולוני, המחייבת מוביליזציה נרחבת של המעי הגס וס...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
וו אלקטרוקוגולציה	Karl Storz	26050D	משמש להפרדת ניתוח
לפרוסקופ--לפרוסקופ 4K3D	Karl Storz	L-EX2721	שדה הניתוח מראה
מחט מתנפחת	Karl Storz	26120J	משמש כערוץ להכנסת סטנט אורטרי פריקטנאי
מכשיר ניקוב לפרוסקופי חד פעמי	Shide (Xiamen) Medical Equipment Co., Ltd.	IIA-3F-35X100	מכשיר הניקוב הבטני החד פעמי משמש ליצירת חור ניתוח בטני.
תפר	Johnson medical	תפר ספיגה 5-0	חיבור של חלל הכליה והאורטר
סטנט אורטרי	BARD	4.7F	משמש לתמיכה באתר החיבור
מערכת כירורגית דה-וינצ'י	Da-Vinci		מערכות כירורגיות מסייעות רובוטיות