מאמר מחקר
* These authors contributed equally
מחקר רטרוספקטיבי זה בעל מרכז יחיד העריך פיסטוליזציה מרה חד-שלבית (PTOBF) דרך העור ב-25 מטופלים לאחר השתלת כבד עם היצרות מרה ואבנים. בקבוצה קטנה זו, PTOBF היה קשור לפתרון היצרות חיובי ולשיעורי ניקוי אבנים, מה שמרמז על פוטנציאל קליני משמעותי. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים לאישור היעילות והבטיחות.
עם הבגרות הגוברת של טכניקות כולנגיוסקופיה טרנס-כבדית דרך העור וניקוז המרה, PTOBF הפך בהדרגה לטיפול זעיר-פולשני חדשני להיצרות מרה ולהפטוליטיזיס. מחקר רטרוספקטיבי זה כלל 25 מטופלים לאחר השתלת כבד שאובחנו עם היצרות מרה ואבנים בין ינואר 2022 לדצמבר 2025, במטרה להעריך לעומק את היעילות הקלינית והבטיחות של PTOBF. דרגת ההיצרות, התפלגות האבנים, בילירובין כולל (TBIL), בילירובין ישיר (DBIL), אלנין אמינוטרנספראז (ALT), אספרטט אמינוטרנספראז (AST), פיברינוגן (FIB), γ-גלוטמיל טרנספפטידאז (r-GGT), זמן פרותרומבין (PT), חלבון C-ריאקטיבי (CRP), שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח, שיעור ההתמודדות עם ההיצרות, וקצב ניקוי האבנים ועוד. בסך הכל בוצעו 73 הליכים PTOBF על 25 המטופלים לניהול היצרות. קוטר צינור המרה הממוצע לאחר ההרחבה היה 5.472 ± 0.667 מ"מ. שיעור הפתרון של ההיצרות היה 92.0% (23/25). במהלך תקופת מעקב ממוצעת של 19.1 ± 8.2 חודשים, שיעור פינוי האבנים הסופי עמד על 88.0% (22/25). בהשוואה לרמות לפני הניתוח, רמות DBIL, ALT, AST ו-FIB לאחר הניתוח ירדו משמעותית. בקבוצה רטרוספקטיבית קטנה זו, PTOBF היה קשור לפתרון היצרות חיובי ולשיעורי ניקוי אבנים, מה שמרמז על פוטנציאל קליני משמעותי. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים לאישור היעילות והבטיחות.
בשנת 1963 בוצעה השתלת כבד ראשונה בעולם על ידי פרופסור סטארזל, הידוע כ"אבי השתלות הכבד"1. עם התקדמות טכנולוגית מהירה, השתלת כבד הפכה לשיטת טיפול נפוצהלמחלות כבד בשלבים סופיים שונים. עם זאת, סיבוך נפוץ לאחר השתלת כבד הוא היצרות מרה, עם שיעור הופעה של כ-15–30%4, כאשר מעל 80% מהם מופיעים במיקומים אנטומיים כמו אנסטומוזה מרה5. היצרות מרה עלולות להוביל באופן משני לסדרת תסמינים שליליים, כולל כולנגיטיס, הפטוליטיזיס וירידה בתפקוד הכבד, ואף עלולות לגרום להשלכות חמורות כמו דחיית אלוגרפט וכשל השתל6. קלינית, קולנגיופנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) יושמה באופן ראשוני בטיפול התערבותי של היצרות מרה לאחר השתלה. עם זאת, טכניקות ERCP דורשות לעיתים חתך בסוגר הפפילרי התרירי-תריסרי, חיסרון שעורר ויכוח נרחב.
נכון להיום, הטיפול בהיצרות מרה לאחר השתלת כבד נותר אתגר רפואי, ולעיתים דורש מספר מסלולים של התערבויות כירורגיות עוקבות, כולל הרחבת צינור המרה המצומצם, הצבת עמודים ופינוי אבנים 8,9. פיסטוליזציה טרנס-הפטית חד-שלבית (PTOBF) כוללת ניקוב מוצלח בצינור המרה הטרנס-ההפטי דרך העור תחת הנחיית אולטרסאונד, לאחר מכן הרחבה ישירה של המסלול ל-16F, הכנסת מעטפת מגן ושימוש בכולדוסקופ קשיח להסרת אבנים וניהול היצרות המרה. הליך זה יושם באופן ראשוני בהתערבות הקלינית של מחלת דרכי המרה 10,11,12. עם זאת, השימוש ב-PTOBF במיוחד להיצרות מרה לאחר השתלת כבד עם אבנים לא הוערך באופן שיטתי. לכן, מחקר רטרוספקטיבי זה שואף להעריך במדויק את התוצאות הקליניות של PTOBF במטופלים לאחר השתלת כבד עם היצרות מרה והפטוליטיזיס הנלווי. התוצאות המוגדרות מראש כוללות שיעור החלפת היצרות, שיעור ניקוי אבנים, סיבוכים הקשורים להליך ושינויים בסמנים ביולוגיים של תפקוד הכבד (DBIL, ALT, AST, FIB, TBIL, γ-GGT, PT) ובסמן דלקתי (CRP).
מחקר זה מספק ראיות קליניות חדשות לגבי היעילות והבטיחות של PTOBF בהיצרות מרה לאחר השתלת כבד עם הפטוליטיזיס הנלווי. הממצאים עשויים לתמוך ביישום הקליני הרחב יותר של PTOBF כאסטרטגיית התערבות חד-שלבית מינימלית פולשנית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מחקר זה נבדק ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף של אוניברסיטת גואנגג'ואו לרפואה (מס' YKLS201709). ועדת האתיקה אישרה ויתור על הסכמה מדעת לניתוח רטרואקטיבי זה של רשומות רפואיות. התקבלה הסכמה מדעת בכתב מכל המטופלים להליך PTOBF. התמונות שהוצגו במאמר התקבלו בהסכמת המטופלים המלאה והמודעת.
נערך ניתוח רטרוספקטיבי של הנתונים הקליניים של 25 מטופלים עם היצרות מרה שעברו השתלת כבד וטופלו ב-PTOBF בבית החולים הראשון המסוים של אוניברסיטת גואנגג'ואו הרפואית מינואר 2022 עד דצמבר 2025. כל המטופלים העוקבים שעמדו בקריטריוני ההכללה נכללו. אם מטופל עבר מספר פרוצדורות PTOBF וקיבל מספר תוצאות בדיקות לאחר הניתוח, תוצאות הניתוח מכל ההליכים נאספו. הקבוצה כללה 24 מטופלים גברים ומטופלת אחת. קריטריוני הכללה: אובחן כסטטוס לאחר השתלת כבד באמצעות הדמיה טרום-ניתוחית או בירור היסטוריה רפואית, במקביל להסתבך עם היצרות מרה; עבר ניתוח פיסטוליזציה חד-שלבית טרנס-הפטית של כולדוכוסקופיה; תפקוד כבד לפני הניתוח צ'יילד-פיו דרגה A או B; עבר בדיקות טומוגרפיה ממוחשבת משוברת בניגוד (CT) ודימות תהודה מגנטית (MRI) לפני הניתוח. קריטריונים להחריג: סרטן כבד מקביל או כולנגיוקרצינומה; הפרעות קרישה חמורות; אלרגיה לחומר הניגוד יופרומיד.
הליך PTOBF
התהליכים העיקריים של PTOBF מוצגים באיור 1. החומרים המעורבים בתהליך זה נמצאים בקובץ "טבלת החומרים". בהתבסס על בדיקות תהודה מגנטית (MRCP), אולטרסאונד ובדיקות דימות נוספות, הוערכו מיקום ההפטוליטיאזיס ורמת ההיצרות המרה (איור 1A). בחירת גישת הדקירה נקבעה לפי צינור המרה היעד: עבור צינורות המרה התוך-כבדיים השמאליים, נעשה שימוש בגישה אנטרולטרלית לניקוב מקטע 2 או מקטע 3; עבור צינורות המרה התוך-כבדיים הימניים, שימשה גישה בין-צלעית לניקוב מקטע 5 או 8 (איור 1B–C). לאחר שמחט הדקירה נכנסה בדיוק לתעלת המרה היעד ונצפתה ניקוז חלק של המרה, הוכנס מיד חוט הנחיה. באמצעות שיטה חד-שלבית, הוכנס מרחיב 8F באופן דרך העור לאורך חוט ההנחיה אל הכבד, והוחלפו בהדרגה מרחבים גדולים יותר כדי להרחיב בהדרגה את המסילה ל-16F. לאחר מכן, מעטפת הגנה של 16F הועברה יחד עם המרחיב לתוך תעלת המרה; המרחיב נמשך, והשאיר את הקצה המרוחק של המעטפת בתוך צינור ההפטוביליארי, וכך נוצר מעבר מלאכותי שמחבר את צינור ההפטוביליארי לסביבה החיצונית (איור 1D). לאחר סיום הכולדוקוסטומיה, הוכנס כולדוכוסקופ והוקדם לאורך עץ המרה כדי לבחור את צינור המרה היעד להמשך הוצאת אבנים והרחבת היצרות. נעשה כל מאמץ להשיג פינוי מלא של האבן ולתקן את ההיצרות. היצרות הקמברניות הורחבו ישירות באמצעות כולדוכוסקופ וקשיח ומעטפת: בהתאם למידת ההיצרות הלומינלית, קוטר קצה הכולדוקוסקופ הקשיח שימש כהתייחסות, והרחבה קהה בוצעה על ידי הנחת חוט הנחיה וצינור ניקוז. לצורך היצרות צינוריות, בוצעו חתכים אלקטרוקוטוריים במיקומים של 3, 6, 9 ו-12 (עם מיקום שגרתי של פלטת אלקטרודה מפוזרת; הספק חיתוך מוגדר על 15 וואט והספק קרישה על 20 וואט), או בשילוב עם הרחבת בלון (גודל הבלון נבחר לפי קוטר האנסטומוטי, בדרך כלל 6–8 מ"מ; לאחר מעבר דרך ההיצרות, הוזרק חומר ניגוד לניפוח הבלון תחת לחץ, והגיע בהדרגה ל-1.01 × 106 פסקל ונשמר למשך 3–5 דקות) (איור 1E). בהנחיית רנטגן בזרוע C, צינור ניקוז תומך בקוטר 18F הונח מעבר לקצה המרוחק של ההיצרות. צינור ניקוז הושאר במסלול לאחר הניתוח, בוצע כולנגיוגרפיה להערכת פטנציית המרה, ו-CT כולנגיוגרפיה לאחר הניתוח חזרה להערכת תוצאות הליך PTOBF.
המשך
כל 25 המטופלים עברו מעקב מוצלח בטלפון ובביקורים אמבולטוריים, עם תקופת מעקב ממוצעת של (19.1 ± 8.2) חודשים. המועד האחרון למעקב היה 31 בדצמבר 2025.
מדדי תוצאה
הפרמטרים העיקריים בדם שנצפו היו בילירובין כולל (TBIL), בילירובין ישיר (DBIL), אלנין אמינוטרנספראז (ALT), אספרטט אמינוטרנספראז (AST), פיברינוגן (FIB), גמא-גלוטאמיל טרנספראז (γ-GGT), זמן פרותרומבין (PT) וחלבון C-ריאקטיבי (CRP) לפני ואחרי ההליך. בנוסף, נותחו זמן הניתוח, מספר ההליכים, שיעור הסיבוכים לאחר הניתוח, שיעור התייחסות של ההיצרות וקצב פינוי האבנים. היצרות מרה סווגו כחמורה או קלה עד בינונית: היצרות חמורה הוגדרה כיחס קוטר של צינור המרה הפרוקסימלי בצמצום לבין צינור המרה הדיסטלי המורחב < 1/2 בהדמיה, או כנוכחות של היצרות צינורית או "פער דלת" תחת כולדוכוסקופיה. היצרות קלה עד בינונית הוגדרה כיחס קוטר ≥ 1/2 בהדמיה, או כיצרות ממברנית תחת כולדוכוסקופיה. הפתרון של ההיצרות של צינור הכבד ופינוי האבנים נקבע באמצעות ניתוחי כולנגיוסקופיה ודימות תוך ניתוח ואחריו. שיעור פינוי האבנים הוגדר כשיעור המטופלים ללא אבנים שאריתיות לאחר ההליך הסופי וללא זיהוי הפטוליטיאזיס במהלך המעקב. שיעור ההידרדרות של ההיצרות הוגדר כאחוז המטופלים ללא עדות להיצרות מרה במהלך המעקב לאחר ההליך הסופי. הישנות האבנים הוגדרה כאחוז המטופלים שבהם אובחנו אבני צינור מרה תוך-כבדי באמצעות הדמיה יותר משישה חודשים לאחר הטיפול הסופי במהלך תקופת המעקב.
הערכת בטיחות
מבין 25 המטופלים, אחד חווה דימום תוך ניתוח. בכולדוכוסקופיה, רירית צינור המרה המדממת הושטפה מקומית במי מלח רגילים המכילים נוראפינפרין, מה שגרם לעווית מקומית ולהפחית דימום. תוך 24 שעות לאחר ההליך, נוזל הניקוז מצינור הניקוז המרה היה צהוב בהיר, ללא נוזל מדמם. בתוך חודש לאחר הניתוח, התרחשו בסך הכל שלושה סיבוכים בקרב 25 המטופלים, כולל שני מקרים של שוק ספטי ומקרה אחד של אי ספיקת כבד כרונית. לאחר הטיפול, שכלל טיפול נגד זיהום, החייאת נוזלים, עיכוב אנזימים, דיכוי חומציות וצום, כל המטופלים הראו שיפור בתסמינים. במהלך תקופת המעקב, רק אחד מתוך 25 המטופלים פיתח אי ספיקת כבד שלושה חודשים לאחר ההליך. כל המטופלים שחוו סיבוכים הקשורים ל-PTOBF במחקר זה היו בטיפול יומי מדכא חיסון. הופעת הסיבוכים עשויה להיות קשורה למצב המדכא החיסוני שלהם או תוצאה של שילוב של הליך PTOBF והמצב הבסיסי של המטופל. ניתן טיפול קליני, סימפטומטי ותומך. מחקר זה אסף נתוני מטופלים בדיעבד.
ניתוח סטטיסטי
ניתוח סטטיסטי בוצע באמצעות תוכנת SPSS 25.0 ו-SPSSAU. נתונים רציפים בהתפזרות תקינה דווחו כסטיית תקן ממוצעת ± (x̄ ± s), והשוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחן t זוגי או בלתי תלוי במדגמים. הנתונים הקטגוריים תוארו כתדירויות ואחוזים, והשוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחן χ2 . ערך p < 0.05 נחשב מובהק סטטיסטית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מאפייני המטופל הבסיסיים
בסך הכל נרשמו למחקר זה 25 מטופלים עם היצרות מרה לאחר השתלת כבד. הגיל הממוצע היה (51,760 ± 15.954) שנים. מתוכם, 22 מטופלים סבלו מהיצרות אנסטומוטית של צינור המרה לאחר השתלת כבד. היצרות המרה התרחשו יותר מ-10 שנים לאחר השתלת כבד ב-9 מטופלים ובתוך 5 שנים לאחר השתלת כבד ב-11 מטופלים. היו 18 מטופלים עם היצרות חמורה ו-7 עם היצרות בינוניות. כל 25 המטופלים סבלו מהפטוליטיזיס במקביל; האבנים חולקו באנסטומוזה של המרה/כולדוכוג'ונוסטומיה ב-22 מטופלים, בצינור המרה המשותף, בהילום הכבדי ב-8 מטופל...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מטופלים עם היצרות מרה ואבנים נלוות לאחר השתלת כבד לעיתים קרובות מציגים מצב פיזי ירוד ואנטומיה מרה מורכבת, מה שדורש לרוב מספר הליכים כירורגיים וגורם לשיעורי שאבנים שאריתיים גבוהים. כתוצאה מכך, גישות זעיר-פולשניות להקלה על היצרות המרה ולניקוי אבנים צמחו כדור חדש של שיטות טיפול13. עם ההתקדמות הטכנולוגית, בעקבות שחזור מרה פתוח, ERCP הפכה לשיטה העיקרית לטיפול בהיצרות מרה לאחר השתלת כבד. במחקר שכלל טיפול אנדוסקופי ב-165 מטופלים עם היצרות מרה לאחר השתלת כבד, החוקרים השיג...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
כל המחברים מילאו את טופס הגילוי האחיד של ICMJE. למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
ברצוננו להביע את תודתנו לסטודנטים מצוות פרופסור וואנג פינג ולשייין יה מהמחלקה לכירורגיה בבית החולים נאנצ'נג בעיר דונגגואן על ההכוונה והתמיכה הנדיבה שלהם במהלך המחקר וההכנת כתב היד. מחקר זה נתמך במימון הלשכה לרפואה סינית מסורתית של מחוז גואנגדונג (פרויקט מס' 20251430, 20241352).
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| בדיקת בטן | Hitachi Aloka | 5–1 MHz C25P | משמשת לניתוח |
| קטטר הרחבת בלונים מרה | Changmei Medical Equipment Co., Ltd. | 6 מ"מ × 6 ס"מ | משמשת לניתוח |
| מדריך נקב מרכזי מחורר / מדריך מחט מרכזי מחורר | Hitachi Aloka | 0°-15°-30° | משמשת לניתוח |
| מערכת אבחון אולטרסאונד דופלר צבעוני | Hitachi Aloka | S-70 | משמשת לניתוח |
| מערכת אלקטרוכירורגית | HuTong | GD350-B | משמשת לניתוח |
| מרחיב רקמות | HuaMei | 8 ~ 16 F | משמשת לניתוח |
| חוט מדריך הידרופילי | COOK | 0.035 אינץ' × 150 ס"מ | משמשת לניתוח |
| משאבת השקיה תוך-חללית | Jielun | NA | משמשת לניתוח |
| נוזל מלח רגיל | Sihao Pharmaceutical Co., Ltd. | 100 מ"ל | משמשת לניתוח |
| מנפץ אבנים תוך-גופי פנאומטי | APL | APL-2 | משמשת לניתוח |
| מחט PTC (מחט צנתור טרנס-הפטי) | COOK | 18 G | משמשת לניתוח |
| כולנגוסקופ קשיח | Richard Wolf GmbH | 12 F × 33 ס"מ | משמשת לניתוח |
| מלקחת אבנים | KangJi | 5 F | משמשת לניתוח |
| סלסלת אחיזת אבנים | PuRuiXiSi | 2.2Fr | משמשת לניתוח |
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה