בדיקה אבחנתית של סרקומה פליאומורפית לא מובנת בדרגה גבוהה של אדרנל ראשוני, שמופיעה תחילה כגרורות מוחיות

Hui Sun; Chao Xin; Ruichen Zhang; Zongzhan Wang

doi:10.3791/71554

הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

בדיקה אבחנתית של סרקומה פליאומורפית לא מובנת בדרגה גבוהה של אדרנל ראשוני, שמופיעה תחילה כגרורות מוחיות

32 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71554

⸱

4 באוגוסט 2026

Hui Sun¹ , Chao Xin¹ , Ruichen Zhang¹ , Zongzhan Wang¹

¹Department of Oncology, Shandong Provincial Key Medical and Health Discipline, Qingdao Central Hospital, University of Health and Rehabilitation Sciences

במאמר זה

סיכום

מקרה זה מדגים את ההערכה האבחנתית והניהול הרב-תחומי של סרקומה פלאומורפית לא מובחנת בדרגה גבוהה של אדרנל ראשוני, המופיעה תחילה בגרורות מוח, ומדגיש אתגרים אבחנתיים, אפיון פתולוגי, קבלת החלטות טיפול והתקדמות המחלה.

תקציר

סרקומה פלאומורפית לא מובחנת בדרגה גבוהה של אדרנל ראשוני (UPS) היא ניאופלזמה מזנכימלית ממאירית נדירה במיוחד, וההופעה של גרורות מוח כהופעה ראשונית היא אף נדירה יותר. דוח זה מדגיש את ההערכה האבחנתית והניהול הרב-תחומי של מטופל המגיע עם גרורות מוח לא מובחנות בליווי גוש יותרת הכליה. אישה בת 75 הופיעה עם הפרעות בדיבור, האטה קוגניטיבית, ירידה בזיכרון, חוסר יציבות בהליכה וחולשה בצד ימין. טומוגרפיה ממוחית מחושבת ודימות תהודה מגנטית משופרת בניגודיות חשפו נגע פרונטלי שמאלי עם מספר גושים תוך-מוחיות. טומוגרפיית פליטת פוזיטרון/טומוגרפיה ממוחשבת הדגימה עוד יותר פגיעה באדרנל שמאל ומוקדים גרורתיים נוספים. עקב אפקט מסה סימפטומטי, הנגע במוח נלקח בניתוח. הפתולוגיה הראשונית הצביעה על גידול ממאיר שאינו מתמיין היטב, ומקור הגידול נותר לא ודאי לאחר ההערכה האימונוהיסטוכימית הראשונה. סקירה רב-תחומית לאחר מכן, הדמיה סדרתית של יותרת הכליה, ביופסיית מחט ליבת יותרת הכליה והערכה פתולוגית השוואתית הפנו בהדרגה את האבחנה לסרקומה לא מובחנת בדרגה גבוהה, בהתאם מורפולוגית ל-UPS. לאחר מכן המטופל קיבל טיפול קרינתי במוח לאחר ניתוח, כימותרפיה מבוססת אנתרציקלין, טיפול מערכתי נוסף וטיפול מקומי במחלה גרורתית מתקדמת. למרות ניהול רב-מודלי, הגידול התקדם במהירות עם גרורות בירך, מעורבות אדרנלית דו-צדדית, התפשטות שלד ושברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל. המטופל מת בסופו של דבר מדימום תוך-מוחי. מקרה זה מרחיב את הטווח הקליני של UPS ראשוני של יותרת הכליה ומדגיש את חשיבות ההערכה האבחנתית הדינמית, דגימת רקמות רב-אתריות, הערכה אימונוהיסטוכימית מורחבת ושיתוף פעולה רב-תחומי בעת הערכת גרורות מוח לא מובחנות הקשורות לגוש יותרת הכליה.

מבוא

סרקומה פלאומורפית לא ממוינת (UPS) היא ניאופלזמה מזנכימלית ממאירית בדרגה^גבוהה ^1,2. בסיווג שלו משנת 2013, ארגון הבריאות העולמי (WHO) תקן את המונחים של הישות הקודמת היסטיוציטומה הסיבית הממאירה והגדיר את UPS כקבוצה של גידולים ברקמות רכות לא מובחנות או לא מופרזות ללא קו התמיינות ברור ^3,4. UPS מתרחש לרוב ברקמות הרכות העמוקות של הגפיים, הגזע והרטרופריטונאום, ומאופיין באגרסיביות בולטת, עם סיכון משמעותי לחזרה מקומית ולגרורות מרוחקות למרות טיפול פעיל⁵. מחקר ארוך טווח ממרכז טיפול שלישי גדול הראה כי הריאות ובלוטות הלימפה הן בין האתרים הגרורתיים הנפוצים ביותר של UPS⁶. לעומת זאת, UPS של יותרת הכליה הוא נדיר מאוד, והראיות הזמינות כיום ל-UPS ראשוני של אדרנל מוגבלות לדיווחים מבודדים ולמספר קטן של סקירות ספרות 7,8,9,10.

עקב ההופעה הקלינית הלא ספציפית שלו והיעדר תכונות דימות ייחודיות, UPS ראשוני של יותרת הכליה עלול להיות מאובחן בטעות לפני הניתוח כפיאוכרומוציטומה, קרצינומה אדרנוקורטית (ACC), מחלה גרורתית או^{סרקומות} ראשוניות אחרות של יותרת הכליה, וגידולי יותרת הכליה הממאירים לעיתים מציבים אתגרים אבחנתיים¹². סיווג מדויק בדרך כלל דורש שילוב של ממצאי דימות, הערכה אנדוקרינית, היסטומורפולוגיה ותוצאות אימונוהיסטוכימיה, וכאשר נדרש, ייעוץ מקצועי או דגימת רקמה חוזרת כדי להבהיר את מקור הגידול^13,14. UPS אחראית לכ-10%–20% מכלל מקרי סרקומת הרקמות הרכות (STS), בעוד שגרורות מוחיות הן אירוע נדיר ב-STS¹⁵. מחקרים קודמים דיווחו על שכיחות של ~0.6% בלבד לגרורות מוחיות ב-STS¹⁶, מה שמדגיש עוד יותר את הנדירות יוצאת הדופן של UPS ראשוני בראש אדרנל שמופיע בתחילה עם גרורות מוחיות. ראוי לציין כי מבין הדיווחים הזמינים כיום על UPS ראשוני של יותרת הכליה, רק שני פרסומים תיארו את אותה אישה בת 44 עם נגע ראשוני שנוצר מבלוטת האדרנל השמאלית, ולא נצפתה מחלה גרורורית במהלך 6 חודשי מעקב לאחר הטיפול ^9,10.

למיטב ידיעתנו, לא דווח על מקרה אחר של UPS ראשוני של יותרת הכליה שהופיעה תחילה עם גרורות מוחיות. דוח זה מתאר את תהליך האבחון וקבלת ההחלטות הקליניות של מטופל עם UPS ראשוני של יותרת הכליה, שההופעה הראשונה שלו הייתה גרורות מוחיות, ודן במקרה בהקשר של הספרות הקיימת. בנוסף להוספת ראיות קליניות לישות נדירה זו, מקרה זה ממחיש מסלול אבחוני מדרג למטופלים עם גרורות מוח לא מובחנות בליווי גוש יותרת הכליה.

הצגת המקרה:

אישה בת 75 הציגה בתחילה הפרעות בדיבור וחולשה בגפיים הימניות. לא תועדו בעבר ממאירות, מחלת יותרת הכליה או תסמונת גידול תורשתית ברשומות הרפואיות הזמינות. למטופלת לא נרשמו תסמינים המצביעים על עודף הורמון יותרת הכליה, ותוצאות בדיקות מעבדה שגרתיות והקשורות לאנדוקרינים, כולל רמות אלקטרוליטים, בדיקות תפקוד בלוטת התריס, מדידות אנזימי שריר הלב, רמות הורמונים אדרנוקורטיקוטרופיים ורמות קורטיזול, לא הראו חריגות ברורות. היסטוריה משפחתית והיסטוריית עישון לא תועדו. טומוגרפיית ראש ממוחשבת (CT) ודימות תהודה מגנטית מוגברת במוח (MRI) הראו גוש של האונה הפרונטלית השמאלית עם מספר גושים תוך-מוחיים, מה שמעיד על מחלה ממאירה. טומוגרפיית פליטת פוזיטרון/CT (PET/CT) זיהתה בנוסף נגע בלוטת יותרת הכליה השמאלי, גושים תוך-מוחיים מרובים, ונגעים מטבוליים עצמיים חריגים. בהתבסס על פתולוגיה, אימונוהיסטוכימיה וייעוץ מומחים חוזר, האבחנה הסופית הייתה UPS ראשוני בדרגת אדרנל עם גרורות מוח ועצם. למרות טיפול רב-מודלי, כולל ניתוחים, כימותרפיה, רדיותרפיה וטיפול ממוקד, המטופל מת בסופו של דבר מדימום תוך-מוחי.

אבחון, הערכה ותוכנית:
המטופל הגיע בתחילה עם הפרעות דיבור, ירידה בזיכרון, האטה קוגניטיבית, חולשה בצד ימין וחוסר יציבות בהליכה, מה שמרמז על נגע תוך-מוחי שתופס מקום. בוצע MRI מוחי משופר בניגודיות לאפיון הנגע התוך-מוחי (איור 1A). הדמיה גילתה גוש באונה הפרונטלית השמאלית עם מספר גושים תוך-מוחיים, התומכים באבחנה של מחלה ניאופלסטית ממאירות. לאחר מכן בוצעה בדיקת PET/CT לזיהוי הנגע הראשוני ולהערכת התפשטות גרורתית מערכתית (איור 1B–1E). PET/CT הראה נגע היפרמטבולי ביותרת הכליה השמאלית, גושים תוך-מוחיים מרובים, ומוקדים מטבוליים לא תקינים בחוליות T12 ו-L4. ממצאים אלו העדיפו ממאירות מערכתית עם גרורות מוח במקום ניאופלזמה ראשונית של מערכת העצבים המרכזית.

figure-introduction-1
איור 1. ממצאי הדמיה ראשוניים המראים את הנגע התוך-מוחי, הנגע ביותרת הכליה ומחלת הגרורות בעת ההצגה (27 בנובמבר 2024). (א) הדמיית תהודה מגנטית מוחית משופרת בניגוד (MRI) המראה נגע מחזק טבעת באונה המצחית השמאלית (חץ), הקשור לבצקת סביבה ואפקט מסה. (ב) תמונת מיזוג פליטת פוזיטרונים/טומוגרפיה ממוחשבת (PET/CT) המציגה נגע היפרמטבולי באזור האדרנל השמאלי (חץ). (C) תמונת מיזוג PET/CT המציגה נגע גרורתי היפרמטבולי הכולל את גוף החוליה T12 (חץ). (D) תמונת מיזוג PET/CT המציגה נגע גרורתי היפרמטבולי הכולל את גוף החוליה L4 (חץ). (ה) תמונת מיזוג PET/CT של המוח המדגימה פעילות מטבולית מוגברת בנגע באונה הפרונטלית השמאלית (חץ). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

מכיוון שלמטופלת היו תסמינים נוירולוגיים מתקדמים והנגע התוך-מוחי השפיע על המונים תוך שהוא האתר הנגיש ביותר לקבלת רקמת אבחון, היא עברה כריתת קרניוטומיה מיקרוסקופית עם כריתה של הגידול התוך-מוחי. הפתולוגיה לאחר הניתוח הראתה גידול ממאיר ממוין בצורה לקויה עם נמק נרחב, בתחילה העדיף ACC גרורתי. אימונוהיסטוכימיה הראתה מדד תיוג Ki-67 של כ-50%, חיוביות לציטוקרטין חלקית (CK), חיוביות למלנה מוקד וחיוביות למעכבים α, בעוד שפקטור סטרואידוגני 1 (SF-1) היה שלילי. סמנים גליאליים, מלנוציטיים ורוב הסמנים הנוירואנדוקריניים היו שליליים. מחקרים נוספים באימונוהיסטוכימיה הראו חיוביות לוימנטין וחיוביות מפוזרת של S-100, בעוד שסינפטופיזין (Syn), α-איניבין, קלרטינין וכרומוגרנין A (CgA) היו שליליים. בסך הכול, הגידול לא היה בעל התמיינות אדרנוקורטית או נוירואנדוקרינית יציבה.

במהלך המעקב זוהה גוש יותרת הכליה השמאלי, ובוצעה MRI מוגבר בתוספת חומר ניגוד כדי להעריך את התקדמות הנגע. ב-9 בינואר 2025, MRI בטן מוגבר בניגוד הראה גוש בלוטת יותרת הכליה השמאלית בגודל של כ-12.03 מ"מ בגודלה המקסימלי (איור 2A). MRI חוזר ב-28 בפברואר 2025 הראה התרחבות של הנגע לכ-26.14 מ"מ (איור 2B), מה שמעיד על התקדמות המחלה. תוצאות בדיקות מעבדה הקשורות לאנדוקרינים, כולל רמות אלקטרוליטים, רמות הורמונים אדרנוקורטיקוטרופיים ורמות קורטיזול, לא הראו חריגות ברורות. בדיקות ספציפיות של פלזמה או מטנפרין/קטכולאמין לפאוכרומוציטומה לא תועדו ברשומות הרפואיות הזמינות.

figure-introduction-2
איור 2. הדמיית תהודה מגנטית סדרתית המדגימה התקדמות של הפצע ביותרת הכליה השמאלי. (א) הדמיית תהודה מגנטית בטנית מוגברת בחומר ניגוד אקסיאלי שהתקבלה ב-9 בינואר 2025, ומראה נגע ביותרת הכליה השמאלית בקוטר מקסימלי של כ-12.03 מ"מ. (ב) המשך המשך של הדמיית תהודה מגנטית בבטן עם תוספת חומר ניגוד אקסיאלי שהתקבלה ב-28 בפברואר 2025, ומראה התרחבות של הפצע האדרנלי השמאלי לכ-26.14 מ"מ, המצביע על התקדמות המחלה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

אימונוהיסטוכימיה של דגימת ביופסיית יותרת הכליה הראתה כי תאי הגידול היו שליליים ל-CK, אנטיגן ממברנה אפיתל (EMA), אנטיגן קרצינואמבריוני (CEA) ו-CK5/6, ללא עדות להבדלות אפיתלית ברורה. פקטור סטרואידוגני 1 (SF-1), מלאנה, α-אינהיבין וקלרטינין היו שליליים, וטוענים נגד התמיינות אדרנוקורטית יציבה. סינפטופיזין (Syn) וכרומוגרנין A (CgA) היו גם הם שליליים, מה שהפך את התמיינות נוירואנדוקרינית לבלתי סבירה. גן קופסה זוגי 8 (PAX8), S100, דסמין וקינאז לימפומה אנפלסטית (ALK) היו שליליים, בעוד שדקה כפולה 2 בעכברים (MDM2) היה שלילי וקינאז 4 התלוי בציקלין (CDK4) הראה רק חיוביות חלשה, ללא תמיכה בקו התמיינות ספציפי. כתמי רטיקולין הראו הרס חלקי במסגרת הרטיקולין. בשילוב עם תכונות מורפולוגיות וייעוץ עם מומחה חיצוני, ממצאים אלו העדיפו סרקומה לא מובחנת בדרגה גבוהה. הממצאים ההשוואתיים של אימונוהיסטוכימיה מהנגע במוח, פגע בלוטת יותרת הכליה ובנגע בירך הימנית מסוכמים בטבלה 1.

דגימה	סמנים חיוביים	סמנים חיוביים פוקליים/חלקיים/מפוזרים	סימנים שליליים	פרשנות
פגיעה במוח	Ki-67 כ-50%; וימנטין חיובי במחקרים נוספים	חיוביות חלקית ב-CK; מלך מוקד: חיוביות בהערכה הראשונית; חיוביות מפוזרת של S-100; פוזיטיביות מוקדית לסיניים בהערכה הראשונית; חיוביות מעכבת α בהערכה הראשונית אך לא שוחזרה במחקרים נוספים	GFAP, Olig-2, SOX10, HMB45, BRAF, TTF-1, CgA, SF-1, קלרטינין/CR, CD34, ERG, CD21, CD35	גידול ממאיר ממוין בצורה לקויה ללא עדות יציבה להבדלות גליאלית, מלנוציטית, אדרנוקורטית או נוירואנדוקרינית
פגיעה ביותרת הכליה	אף אחד מהם לא תומך בקו הבדלה מסוים	חיוביות חלשה ב-CDK4; CD31 מוגבל לצביעת כלי דם; חיוביות רקע ל-CD68 ו-CD163	CK, EMA, CEA, CK5/6, MelanA, SF-1, α-inhibin, קלרטינין/CR, Syn, CgA, PAX8, S100, MDM2, דסמין, ALK, CD30	סרקומה לא מובחנת בדרגה גבוהה מועדפת; אין התמיינות אפיתלית, אדרנוקורטית, נוירואנדוקרינית, מלנוציטית או שרירית ברורה
נגע בירך הימנית	וימנטין חיובי	חיוביות מוקדית ל-CK	MelanA, SF-1, α-inhibin, Syn, CgA, SMA, desmin, MyoD1, CD34, S100, MDM2, CDK4, CD163	גידול ממאיר גרורתי שהתמיין בצורה לקויה, תואם לגרורה של סרקומה של אדרנל

טבלה 1: פרופילים אימונוהיסטוכימיים השוואתיים של נגעים במוח, בלוטת יותרת הכליה והירך הימנית. הממצאים האימונוהיסטוכימיים מהנגע במוח, באף יותרת הכליה ובנגע בירך הימנית מסוכמים בהתאם לדוחות הפתולוגיה הזמינים ולתוצאות ייעוץ חיצוני בפתולוגיה. דפוסי צביעה מוקדיים, חלקיים, חלשים או מפוזרים מוצגים בנפרד מחיוביות מפוזית, משום שממצאים אלו לא סיפקו ראיות שחזוריות לקו הבדלה מסוים. צביעת CD31 מוגבלת למבני כלי דם בלבד, וצביעת רקע עבור CD68 ו-CD163 לא פורשה כהוכחה להבדלות שושלת גידולית. Ki-67 מדווח כמדד ההתפשטות. ביחד, הממצאים האימונוהיסטוכימיים לא תמכו בהבדלה גליאלית, אפיתלית, אדרנוקורטית, נוירואנדוקרינית, מלנוציטית או מיווגנית, וכאשר פורשו יחד עם הממצאים המורפולוגיים והמהלך הקליני, העדיפו את האבחון של סרקומה פלאומורפית לא מובחנת בדרגה גבוהה. אנא לחצו כאן להורדת הטבלה הזו.

ריצוף ממוקד לדור הבא (NGS) של רקמת הגידול בוצע באמצעות פאנל שמכסה 1,066 גנים הקשורים לגידול. הבדיקה העריכה וריאנטים חד-נוקלאוטידיים, הכנסות/מחיקות קצרות, וריאציות במספר עותקים וגנים ידועים של איחוז. הגידול היה יציב במיקרוסליטליט (MSS) והיה לו נטל מוטציה נמוך (TMB-L). זוהו שתי מוטציות: TP53 עם תדירות אלל וריאנטי של 20.5% וקולטני גדילה אלפא (PDGFRA) שמקורו בטסיות עם תדירות אללים וריאנטית של 3.5%. ממצאים אלו סיפקו מידע נוסף על ביולוגיית הגידול. השינוי ב-TP53 היה תואם לאי-יציבות גנומית הנצפית לעיתים קרובות בסרקומות בדרגה גבוהה, אך לא היה ספציפי ל-UPS או למקור יותרת הכליה. למרות שהשינוי ב-PDGFRA רמז על מעורבות אפשרית של איתות טירוזין קינאז קולטן, תדירות האללים הנמוכה שלו והיעדר מוטציה בנקודת חום מתועדת וניתנת לפעולה הגבילו את חשיבותה הקלינית. לכן, ממצאי ה-NGS נחשבו למידע משלים ולא כראיות אבחנתיות או מכוונות טיפול.

לאחר מחזור כימותרפיה אחד, המטופל פיתח גוש כואב שגדל בהדרגה בירך ימין. MRI בטן הראה הגדלה נוספת של נגע האדרנל השמאלי, בקוטר מקסימלי של כ-45.01 מ"מ (איור 3A). תמונה אקסיאלית מקבילה הראתה מעורבות דו-צדדית של יותרת הכליה, בולטת יותר בצד שמאל (איור 3B). MRI של הירך הימנית חשף גוש רקמה רכה גדול באזור הירך הימנית. בהקשר של הקורס הקליני וממצאי הפתולוגיה, נגע זה נחשב לגרורי (איור 3C). ביופסיית מחט הליבה של הנגע החדש בירך ימין הראתה גידול ממאיר לא ממוין היטב עם נמק נרחב. אימונוהיסטוכימיה הראתה חיוביות וימנטין וחיוביות ל-CK מוקד, בעוד שסמנים אדרנוקורטיים, נוירואנדוקריניים, מיוגניים וסמנים ייחודיים אחרים היו שליליים. לא ניתן היה לקבוע קו דיפרנציאלי ברור.

figure-introduction-3
איור 3. המשך הדגמת תהודה מגנטית המדגימה התקדמות מחלת יותרת הכליה והתפתחות נגע גרורתי בירך הימנית (27 באפריל 2025). (א) הדמיית תהודה מגנטית צירית של הבטן המראה התרחבות בולטת של נגע יותרת הכליה השמאלי, בקוטר מקסימלי של כ-45.01 מ"מ. (B) הדמיית תהודה מגנטית צירית של הבטן המדגימה מעורבות דו-צדדית של יותרת הכליה (חצים), עם מחלה נרחבת יותר בצד שמאל. (ג) הדמיית תהודה מגנטית צירית של שתי הירכיים המראה נגע גרורתי גדול ברקמות רכות באזור הירך הימנית/הירך הימנית (חץ). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

מחקרי הדמיה שנערכו ב-9 באוגוסט 2025 הצביעו על התקדמות מחלה נוספת. CT ראש ללא חומר ניגוד הראה כי הנגע בצפיפות נמוכה שנראה קודם לכן באונה המצחית השמאלית ירד בהיקפו, אך זוהתה נגע חדש בצפיפות נמוכה עם בצקת מסביב באונה הפרונטלית הימנית (איור 4A). בהקשר להיסטוריה של המטופל, ממצא זה הציע נגע גרורתי חדש במערכת הפנים המוחית. בדיקת CT בטן אבדומינופולולית ללא חומר ניגוד הראתה שברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל, המעידים על הרס עצמות הקשור לגידול (איור 4C). בנוסף, נגעים דו-צדדיים ביותרת הכליה נמשכו, כאשר הצד השמאלי היה מעורב בצורה חמורה יותר, וזוהה נגע גידולי גדול באזור הפסואס השמאלי. לנגע זה היו גבולות לא ברורים עם מבנים סמוכים, מה שמרמז על פלישה מקומית או גרורות ברקמות רכות (איור 4B).

figure-introduction-4
איור 4. הדמיה המדגימה התקדמות מחלה מתקדמת וסיבוכים הקשורים לשלד (9 באוגוסט 2025). (א) טומוגרפיית ראש ממוחשבת ללא חומר ניגוד (CT) המראה נגע חדש בצפיפות נמוכה עם בצקת מסביב באונה הפרונטלית הימנית, בהתאם לנגע גרורתי חדש בפנים המוחית. (B) CT בטן אקסיאלית המראה נגע גדול באזור הפסואס השמאלי בגודל של כ-61.06 × 88.38 מ"מ, עם גבולות לא ברורים יחסית למבנים סמוכים, מה שמעיד על פלישה מקומית או מעורבות גרורתית ברקמות רכות. (ג) שחזור CT תלת-ממדי של האגן והירך הדו-צדדית, המדגים שברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל המשניים למחלה גרורתית. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

בהתבסס על ההצגה הנוירולוגית הראשונית, עדויות דימות של גוש יותרת הכליה עם מחלה גרורתית מרובת אתרים, ממצאים פתולוגיים מתכנסים מהמוח ומפגעים ביותרת הכליה, והתייעצויות חוזרות עם מומחים שתמכו בממאירה מזנכימלית בדרגה גבוהה, האבחנה הסופית הייתה UPS ראשוני בדרגת אדרנל גבוהה שהוצג תחילה עם גרורות מוחיות. האבחנות המבדלות העיקריות כללו קרצינומה סרקומטואידית אדרנוקורטיקלית, גרורות מוחיות מ-ACC, סרקומות גרורות נוספות, ממאירות ראשוניות בדרגת יותרת הכליה בדרגה גבוהה, וגידולי ממאירים גרורתיים לא מובחנים ממקור לא ידוע הכוללים את מערכת העצבים המרכזית (טבלה 2).

אבחנה מבדלת	ממצאים התומכים בשיקול דעת	ממצאים המתנגדים לאבחנה זו / פרשנות סופית
קרצינומה סרקומטואידית אדרנוקורטיקלית	מסה באזור יותרת הכליה עם מחלה גרורתית נרחבת; פתולוגיית המוח הראשונית העדיפה קרצינומה אדרנוקורטית גרורתית (ACC).	ביופסיית יותרת הכליה לא הראתה הבדלות יציבה באדרנוקורטיקה או אפיתליה. SF-1, MelanA, α-איניבין, קלרטינין/CR, CK, EMA, CEA ו-CK5/6 היו שליליים. סקירת פתולוגיה מומחית חוזרת העדיפה סרקומה/UPS בדרגה גבוהה.
גרורות מוחיות כתוצאה מקרצינומה אדרנוקורטיקלית	נגע מוחי התרחש בקשר למסת יותרת הכליה השמאלית, מה שהופך את ACC עם גרורות מוח לשיקול ראשוני חשוב.	SF-1 היה שלילי. ביטוי MelanA, α-inhibin ו-Calretinin/CR היה לא עקבי או נעדר בבדיקות מאוחרות יותר. ממצאי המעבדה הקשורים לאנדוקרינים היו לא מרשימים, והפתולוגיה המשולבת העדיפה סרקומה בדרגה גבוהה.
סרקומות גרורתיות נוספות הכוללות את בלוטת יותרת הכליה	מורפולוגיה מזנכימית בדרגה גבוהה ומחלה רב-אזורית הכוללת את המוח, אזור יותרת הכליה, עצם וירך ימין.	הנגע ביותרת הכליה זוהה מוקדם בתהליך המחלה והראה התרחבות הדרגתית. לא אושר אתר חלופי לסרקומה ראשונית. סקירה רב-תחומית העדיפה UPS בדרגת אדרנל ראשונית עם הפצה גרורתית.
ממאירות ראשוניות נוספות בדרגה גבוהה של יותרת הכליה	גידול אגרסיבי באזור יותרת הכליה עם התקדמות מערכתית מהירה.	לא זוהתה שושלת חלופית ספציפית. Syn, CgA, PAX8, S100, desmin, ALK, MDM2 וסמנים נוספים הקשורים לקו היו שליליים או לא אבחנתיים. האבחנה הסופית נותרה סרקומה לא מובנת בדרגה גבוהה על ידי הוצאה.
גידול ממאיר גרורתי ובלתי מובחן ממקור לא ידוע	הנגע הראשוני במוח היה מובחן בצורה לקויה והאתר הראשוני לא היה ודאי.	הדמיה סדרתית של יותרת הכליה, ביופסיית יותרת הכליה, פתולוגיה השוואתית, ביופסיה של הירך הימנית, בדיקות מולקולריות וסקירות מומחים חזרות תמכו ב-UPS ראשוני בדרגת אדרנל גבוהה שהציג תחילה גרורות מוח.

טבלה 2: שיקולי אבחון מבדלים בסרקומה פלאומורפית לא ממוינת בדרגה גבוהה בראש יותרת הכליה, המוצגת בתחילה כגרורה במוח. אבחנות דיפרנציאליות משמעותיות שנבחנו במהלך ההערכה האבחנתית מסוכמות יחד עם הממצאים העיקריים התומכים ומתנגדים לכל אבחנה. ההבדלים האבחנתיים התבססו על הצגה קלינית, ממצאי הדמיה סדרתית, היסטופתולוגיה, אימונוהיסטוכימיה, בדיקות מולקולריות וייעוץ פתולוגי חוזר עם מומחים. בסך הכל, היעדר התמיינות יציבה של אדרנוקורטי, אפיתליאלי, נוירואנדוקריני, מלנוציטי, גליאלי או מיוגני, יחד עם הממצאים המורפולוגיים והמהלך הקליני, תמכו באבחנה הסופית של סרקומה פלאומורפית לא מובנת בדרגה גבוהה של אדרנוקורל ראשוני עם מחלה גרורתית. UPS, סרקומה פלאומורפית לא מובחנת; ACC, קרצינומה אדרנוקורטיקלית; CK, ציטוקרטין; SF-1, גורם סטרואידוגני 1; IHC, אימונוהיסטוכימיה. אנא לחצו כאן להורדת הטבלה הזו.

סיכום כרונולוגי של ההערכות האבחנתיות המרכזיות, סקירות פתולוגיות, בדיקות מולקולריות, טיפולים, התקדמות המחלה, סיבוכי השלד והתוצאה הסופית מוצגים בטבלה 3.

תאריך	אירוע	ממצא / החלטה עיקרית
1 באוקטובר 2024	הצגה ראשונית	התפתחו תסמינים נוירולוגיים, כולל הפרעות בדיבור, האטה קוגניטיבית, חוסר יציבות בהליכה וחולשה בצד ימין.
25–27 בנובמבר 2024	הדמיה ראשונית	CT מוח ו-MRI הראו נגע פרונטלי שמאלי עם מספר גושים תוך-מוחיים. PET/CT הראו נגעים הכוללים את אזור האדרנל השמאלי, המוח, חוליית T12 וחוליות L4.
29 בנובמבר 2024	כריתת גידול מוח	בוצע כריתה כירורגית של הנגע התוך-מוחי. הפתולוגיה הראשונית העדיפה קרצינומה אדרנוקורטית גרורה.
דצמבר 2024–ינואר 2025	סקירת פתולוגיה	ייעוץ עם פתולוגיה חיצונית שינה בהדרגה את הרושם האבחוני לכיוון סרקומה בדרגה גבוהה.
3 בינואר 2025	טיפול קרינתי במוח	החלה הקרנות מוחית לאחר הניתוח.
9 בינואר–28 בפברואר 2025	MRI סדרתי של יותרת הכליה	הנגע הראשוני השמאלי גדל מכ-12 מ"מ ל-26 מ"מ, מה שמעיד על התקדמות המחלה.
3–24 במרץ 2025	ביופסיית יותרת הכליה וסקירה רב-תחומית	ממצאי ביופסיית יותרת הכליה והסקירה הרב-תחומית תמכו בסרקומה בדרגה גבוהה התואמת מורפולוגית את UPS.
24 במרץ 2025	בדיקות מולקולריות	NGS הראתה מצב יציב מיקרו-לוויתי (MSS), עומס מוטציה נמוך של גידול (TMB-L), מוטציה של TP53 ומוטציה ב-PDGFRA.
2 באפריל 2025	כימותרפיה בקו ראשון	דוקסורוביצין ליפוזומי בתוספת איפוספאמיד ניתנו כטיפול סיסטמי קו ראשון.
אפריל–מאי 2025	התקדמות המחלה	זוהו מחלת יותרת הכליה המתקדמת וגרורות בירך הימנית/ירך. ביופסיה של הירך הימנית תמכה בסרקומה גרורתית של יותרת הכליה.
21 במאי 2025	טיפול קו שני	החלו גמציטבין, נאב-פקליטקסל וטומותרפיה מקומית.
סוף מאי 2025	הפסקת טיפול	הטיפול הופסק עקב עייפות, שלשולים, צריכה לקויה דרך הפה ודיכוי מיאלוא דרגה III.
תחילת יוני 2025	טיפול ממוקד	אנלוטיניב דרך הפה החל לאחר החלמה המטולוגית. תועד שיפור בכאבי הירך הימנית.
25 באוגוסט	סיבוכים שלדיים	שברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל נוהלו באמצעות אמבוליזציה של עורק הירך, קיבוע פנימי, קורטאז', מילוי צמנט עצם ואבלציה בתדר רדיו.
5 בספטמבר 2025	תוצאה סופית	החולה מת מדימום תוך-מוחי בבית חולים מקומי.

טבלה 3: סיכום כרונולוגי של הערכות אבחנתיות, טיפולים, התקדמות מחלה, סיבוכי שלד ותוצאה סופית. טבלה זו מסכמת את האירועים הקליניים המרכזיים מההופעה הנוירולוגית הראשונית של המטופל ועד לתוצאה הסופית. אירועים מרכזיים כוללים הדמיה אבחנתית, כריתה נוירוכירורגית, סקירת פתולוגיה, ביופסיית יותרת הכליה, בדיקות מולקולריות, טיפול מערכתית, רדיותרפיה, התפתחות מחלה גרורתית, סיבוכי שלד, התערבויות אורתופדיות ומוות כתוצאה מדימום תוך-מוחי. ציר הזמן ממחיש את תהליך ההערכה האבחנתית החוזרת וקבלת ההחלטות הטיפוליות הסדרתי, שהוביל בסופו של דבר לאבחון סרקומה פלאומורפית לא מובחנת בדרגה גבוהה של אדרנל ראשוני, שמופיעה תחילה עם גרורות מוחיות. התאריכים מדווחים לפי הרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות; חלק מהפרטים הפרוצדורליים וזמני ההערכה המדויקים לא היו ניתנים לשחזור מלא. PET/CT, טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים/טומוגרפיה ממוחשבת; MRI, הדמיית תהודה מגנטית; CT, טומוגרפיה ממוחשבת; NGS, רצף דור הבא; MSS, מיקרו-לוויט יציב; TMB-L, עומס מוטציוני נמוך של גידול; UPS, סרקומה פלאומורפית לא מובחנת. אנא לחצו כאן להורדת הטבלה הזו.

לאחר שהכיוון האבחוני התבהר, הניהול הופנה תחילה לכיוון הגרורות הסימפטומטיות במוח כדי להקל על תסמינים נוירולוגיים, להפחית את אפקט המסה ולהשיג רקמה מספקת להערכה פתולוגית. לאחר מכן ניתן טיפול מוחי מקומי לאחר הניתוח כדי לשפר את השליטה התוך-מוחית. ככל שהאבחנה התקדמה לעבר סרקומה בדרגה גבוהה, הטיפול הוסט לכיוון אסטרטגיה מערכתית מבוססת סרקומה רכה יחד עם התערבות מקומית לנגעים מתקדמים. בגלל האגרסיביות של הגידול, ההתקדמות המהירה וההתפשטות המוקדמת של איברים מרובים, הטיפול היה פליאטיבי, תוך התמקדות בעיכוב ההתקדמות, שליטה בתסמינים ושמירה על איכות החיים. נוכחות גרורות מוח ועצם בשלב הראשוני העידה על כוונת טיפול לא מרפא מההתחלה. הניהול הפך בעיקר לפליאטיבי לאחר התקדמות מערכתית מהירה במאי 2025, כאשר המטופל פיתח מחלת גרורות כואבות בירך הימנית והירך, נגעים מתקדמים ביותרת הכליה, ירידה במצב הביצועים, שלשולים, צריכה לקויה דרך הפה ודיכוי מיאלוא דרגה III במהלך כימותרפיה רדיוטיפולית בקו שני. לא תועד ייעוץ פורמלי לטיפול פליאטיבי ברשומות הרפואיות הזמינות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

דוח המקרה הרטרוספקטיבי הזה, למטופל יחיד, נבדק ואושר על ידי ועדת הסקירה האתית של בית החולים המרכזי צ'ינגדאו, אוניברסיטת מדעי הבריאות והשיקום (אישור/חוות דעת אתית מס' [Y]KY202603601; קבלה לא. KY202603601). הוועדה אישרה כי הדו"ח עומד בדרישות אתיות מוסדיות ואישרה את פרסומו. הסכמה מדעת בכתב לפרסום המידע הקליני והתמונות הנלוות התקבלה מהנציג המשפטי של המטופל. לא נחשף מידע אישי מזוהה בדוח זה.

1. ניהול כירורגי של גרורות המוח הסימפטומטיות

הערכה קלינית ראשונית
1. המטופל הגיע עם הפרעות דיבור, האטה קוגניטיבית, ירידה בזיכרון וחולשה בגפיים הימניות.
2. CT ראש ו-MRI מוחי משופר בניגוד הראו גוש של האונה הפרונטלית השמאלית עם מספר גושים תוך-מוחיים, מה שמרמז על מחלה ממאירה.
3. מועמדות לניתוח נקבעה בהתבסס על תסמינים נוירולוגיים מתקדמים, ראיות רדיולוגיות לנגע דומיננטי בחזית שמאלית עם השפעה מסה תוך-מוחית, הצורך באבחון רקמתי והיעדר התוויות נגד ברורות לניתוח.
4. הניהול הקליני התמקד בתחילה בגרורות המוח הסימפטומטיות בשל נוכחות תסמינים נוירולוגיים והשפעה מסה תוך-מוחית.
כריתה כירורגית של הנגע התוך-מוחי
1. הזכאות לניתוח הוערכה על בסיס מצבו הנוירולוגי של המטופל, נוכחות תסמינים מתקדמים והשפעת מסה תוך-מוחית, נגישות הנגע המצחי השמאלי הדומיננטי, הצורך ברכישה מספקת לאבחון פתולוגי, סבילות להרדמה כללית, והערכות שגרתיות לפני הניתוח, כולל ספירת דם מלאה, פונקציית קרישה, תפקוד כבד וכלייה, ואלקטרוליטים.
2. לא זוהו התוויות נגד מוחלטות לניתוח לפני ההליך.
3. בהרדמה כללית בוצעה כריתת קורונל מיקרוסקופית לכריתת הגידול התוך-מוחי.
4. מטרת הניתוח הייתה כריתה בטוחה מקסימלית של הנגע הסימפטומטי הדומיננטי כדי להפחית את אפקט המסת, להקל על תסמינים נוירולוגיים ולהשיג רקמה מספקת לאבחון פתולוגי.
5. רקמת הגידול שנכרתה הוגשה לבדיקה היסטופתולוגית שגרתית ולניתוח אימונוהיסטוכימי.
6. לאחר השראת הרדמה כללית, המטופל הונח על הגב עם הראש מורם מעט בכ-10°.
7. בהתבסס על הדמיה טרום-ניתוחית, בוצעו חתך קורונלי בקרקפת וקרניוטומיה פרונטלית שמאלית, והוסרו פליפ עצם פרונטלי שמאלי באורך כ-7 ס"מ ×-10 ס"מ.
8. כריתת הגידול בוצעה תחת מיקרוסקופ ניתוחי ZEISS K900. גידול רך, כהה-חום וכלי דם בינוני זוהה מתחת לקורטקס הפרונטלי השמאלי ונחתך לאורך שוליו בהדמיה מיקרוסקופית, תוך שמירה על רקמת קורטיקה סמוכה וורידים מנקזים כאשר ניתן.
9. היקף הכריתה הוערך באמצעות בדיקה מיקרוסקופית תוך ניתוחית ו-CT גולגולתי לאחר הניתוח.
10. הרקמה שנכרתה הוגשה להערכה פתולוגית שגרתית, כולל קיבוע פורמלין, הטמעת פרפין, צביעת המטוקסילין ואאוזין, וניתוח אימונוהיסטוכימי.
11. הרשומה התפעולית הזמינה לא תיעדה את השימוש במערכת נוירוניווט.
12. הממצאים הפתולוגיים מהרקמה שנכרתה שימשו להנחיית בדיקות אבחון מערכתיות ותכנון טיפול.
הערכה לאחר ניתוח
1. המצב הנוירולוגי הוערך במהלך ניטור אשפוז שגרתי לאחר הניתוח באמצעות בדיקה קלינית ליד המיטה, כולל רמת הכרה, תפקוד שפה, תגובה קוגניטיבית ותפקוד מוטורי של הגפיים.
2. הרשומות הזמינות תיעדו שיפור לאחר הניתוח בתודעה, בתפקוד השפה ובפעילות המוטורית בצד ימין.
3. נקודות זמן מדויקות לאחר הניתוח וציוני סולם נוירולוגי סטנדרטי לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות.
4. שיפור בהכרה, בתפקוד השפה ובפעילות המוטורית בצד ימין נצפה בהשוואה למצב הבסיס, מה שמעיד על תועלת סימפטומטית קצרה טווח לאחר כריתת הנגע התוך-מוחי.

2. טיפול מקומי לאחר הניתוח בגרורות המוח

תכנון רדיותרפיה לאחר ניתוח
1. הקרנות מוחיות לאחר הניתוח החלו ב-3 בינואר 2025, לאחר כריתה כירורגית של הנגע התוך-מוחי במטרה לשפר את השליטה המקומית ולהפחית את הסיכון להתקדמות תוך-מוחית.
2. הקרינה ניתנה באמצעות פלטפורמת טומותרפיה.
3. תכנון הטיפול התבסס על נתוני הדמיית מוח לאחר ניתוח וסימולציה של רדיותרפיה.
4. תכנון הקרינה בוצע באמצעות מערכת תכנון הטיפול המדויק Accuray, גרסה 2.0.1.1.
5. הקרינה ניתנה באמצעות מערכת Radixact X5 Treatment Delivery, פלטפורמת טומותרפיה הליקלית.
6. מידע מפורט לגבי שיטת הקיבוע ופרוטוקול הנחיית התמונה לא היה ניתן לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
7. המינון שנרשם היה 52.5 Gy ב-15 חלקים של 3.5 Gy כל אחד, שסופק ל-95% מנפח הגידול הגולמי התכנון (PGTV).
8. הגדרת נפח היעד התבססה על הדמיית מוח לאחר הניתוח, ממצאי MRI משופרים בניגוד לפני הניתוח, חלל הכריתה ומחלת גרורות תוך-מוחית נראית לעין.
9. ה-PGTV נוצר בהתאם לפרקטיקה המוסדית של הקרנות כדי להתחשב באי-ודאות בהגדרות.
10. בחירת המינון התבססה על הגדרת גרורות המוח לאחר הניתוח, הצורך בשליטה תוך-מוחית מקומית, מיקום הפצע, סבילות צפויה לרקמת המוח הסמוכה התקינה, ומצב המחלה הגרורתי הכללי של המטופל.
11. פרמטרים מפורטים של מגבלת מינון, הגדרות מרווח יעד ותהליך הגדרת מטרות לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
ניטור טיפול
1. המטופל היה במעקב לאורך כל תקופת הקרינה לבדיקת סבילות לטיפול וסיבוכים נוירולוגיים.
2. המעקב כלל הערכה נוירולוגית בסיסית לפני הקרנות, והערכה קלינית שגרתית במהלך הטיפול במהלך קורס הקרינה.
3. בוצעה הערכה מחודשת המופעלת על ידי תסמינים כאשר הופיעו תסמינים נוירולוגיים חדשים או מחמירים.
4. ההערכה התמקדה ברמת ההכרה, תפקוד השפה, תפקוד מוטורי של הגפיים, כאבי ראש, הקאות, פרכוסים וסימנים נוספים לבצקת תוך-מוחית או הידרדרות נוירולוגית חריפה.
5. סולמות הערכה סטנדרטיים מפורטים ותאריכי הערכה מדויקים לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
6. לא תועדו סיבוכים נוירולוגיים חריפים חמורים שדרשו הפסקה מיידית של טיפול בקרינה במהלך הטיפול.

3. טיפול מערכתית מהקו הראשון

בחירת טיפול
1. סקירת פתולוגיה והערכה רב-תחומית שינו בהדרגה את הרושם האבחוני מגידול ממאיר שמקורו האדרנוקורטי אפשרי לסרקומה בדרגה גבוהה התואמת מורפולוגית את UPS.
2. בחירת הטיפול נדונה באמצעות ייעוץ רב-תחומי לאחר שילוב הפתולוגיה של נגע במוח, התקדמות נגע יותרת הכליה, ממצאי ביופסיה של יותרת הכליה וסקירת פתולוגיה חיצונית.
3. מכיוון שהגידול נחשב בסופו של דבר לסרקומה רכה בדרגה גבוהה עם התנהגות גרורתית אגרסיבית, נבחרה משטר מערכתית מבוסס סרקומה הכולל אנתרציקלין ואיפוספאמיד כטיפול סיסטמי קו ראשון.
4. מטרת הטיפול הייתה שליטה במחלה והקלה על תסמינים, ולא ריפוי.
5. בוצעה ביופסיה של המחט המרכזית בהנחיית CT של פגע יותרת הכליה כדי לקבל רקמת גידול לניתוחים היסטופתולוגיים, אימונוהיסטוכימיים ומולקולריים.
6. תמונות CT טרום-פרוצדורליות נבדקו כדי לבחור מסלול דקירה בטוח ולהימנע מכלי דם ואיברים עיקריים סמוכים.
7. בהנחיית CT, נאספו שתי דגימות רקמה מרכזית מהנגע של יותרת הכליה באמצעות אקדח ביופסיה בקוטר 18 גייג'.
8. רקמת יותרת הכליה שהושגה הוגשה לקיבוע פורמלין, הטמעת פרפין, צביעת המטוקסילין ואאוזין, וניתוח אימונוהיסטוכימי.
9. רקמות נוספות שימשו לריצוף דור הבא כאשר היה חומר מספיק זמין.
10. המעקב לאחר הביופסיה בוצע לפי הפרקטיקה המוסדית, כולל תצפית על דימום באתר הניקוב, כאבי בטן או צד, וסיבוכים נוספים הקשורים להליך.
11. רקמת הגידול עברה ריצוף ממוקד מהדור הבא באמצעות פאנל של 1,066 גנים הקשור לגידול על ידי Nanjing Geneseeq Technology Inc., סין.
12. מידע מפורט בנוגע לחילוץ DNA, מודל כלי ריצוף, צינור ביואינפורמטיקה, קריטריוני קריאת וריאנטים וספי דיווח לא היה זמין במלואו ברשומות הקליניות הרטרוספקטיביות.
13. בוצעה הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית על דגימות גידול שנאספו מהנגע הפנימי, האדרנלי ואתרי הגרורות.
14. עיבוד הרקמות בוצע באמצעות מעבד רקמות סגור אוטומטי, Histo-Tek VP1, ולאחר מכן הטמעת פרפין, חתך וצביעת המטוקסילין ואאוזין.
15. צביעת אימונוהיסטוכימיה בוצעה באמצעות מערכת צביעה אוטומטית של BenchMark ULTRA PLUS עם מערכת צביעה אימונוהיסטוכימיה.
16. הסמנים האימונוהיסטוכימיים המשמשים להשוואה אבחנתית מסוכמים בטבלה 1, והתוצאות פורשו על ידי פתולוגים בקשר להיסטומורפולוגיה ודימות קליני.
מתן כימותרפיה
1. כימותרפיה בקו ראשון כללה מתן דוקסורוביצין ליפוזומלי במינון 30 מ"ג ביום הראשון ואיפוספאמיד במינון 1 גרם בימים 2–5 למחזור טיפול אחד.
2. המשטר נבחר כטיפול סיסטמי מבוסס סרקומה ברקמות רכות לאחר שסקירה רב-תחומית ופתולוגית תמכה באבחנה בדרגה גבוהה של סרקומה.
3. סבילות הטיפול הוערכה באמצעות תסמינים קליניים, מצב ביצועים, ספירת דם מלאה, תפקוד כבד וכלייה, וניטור אלקטרוליטים.
4. טיפול תומך, כולל טיפול אנטי-אמטי, הידרציה ומעקב במעבדה, ניתן בהתאם לפרקטיקה המוסדית.
5. שמות התרופות התומכות המדויקות, מרווח המחזור המתוכנן וקריטריוני התאמת המינון הפורמליים לא היו ניתנים להשלפה מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
6. המטופל נבדק לתגובה לטיפול ותופעות לוואי במהלך הכימותרפיה.
7. הערכת התגובה התבססה על תסמינים קליניים, בדיקה גופנית ודימות מעקב כאשר חשד להתקדמות המחלה או התפתחו תסמינים חדשים.
8. המעקב אחר בטיחות כלל הערכת תסמינים במערכת העיכול, צריכה דרך הפה, מצב ביצועים, ספירת דם מלאה, תפקוד כבד וכלייה, ואלקטרוליטים.
9. לוח זמנים קבוע להדמיה וקריטריונים סטנדרטיים להערכת תגובה, כגון מדידות מבוססות RECIST, לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.

4. טיפול מערכתי קו שני וטיפול ממוקד

הערכת התקדמות המחלה
1. המטופל פיתח גוש כואב וגדל בירך ימין לאחר סיום הכימותרפיה הקו הראשון.
2. התקדמות המחלה הוערכה באמצעות הערכת תסמינים, בדיקה גופנית ודימות המשך.
3. ב-27 באפריל 2025, MRI של הירך הימנית הראה מסה באזור הירך הימנית התואמת למחלה גרורתית בהקשר קליני.
4. זוהתה מעורבות גרורתית נוספת בחלל המדולרי הימני של הירך, בקונדיל הירך המדיאלי הימני, ובמספר נגעים בחלל המדולרי השמאלי של הירך.
5. MRI נוסף של יותרת הכליה שבוצע באותו תאריך הראה התקדמות נוספת של גידולים דו-צדדיים של יותרת הכליה, בעיקר בצד השמאלי, כאשר הנגע הגדול ביותר היה בגודל של כ-45 מ"מ.
6. ממצאים אלו, יחד עם מסת הרקמות הרכות הכואבות החדשות והמעורבות הרבית הרב-מוקדית, פורשו כהתקדמות מחלה מערכתית וכישלון טיפול לאחר כימותרפיה בקו ראשון.
7. מדידות פורמליות מבוססות RECIST ולוח זמנים מוגדר מראש לתגובה להדמיה לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
מתן כימותרפיה קו שני
1. כימותרפיה בקו השני החלה באמצעות גמציטאבין במינון 1.4 גרם בימים 1 ו-8 ופקליטקסל ננו-חלקיקי אלבומין (NAB-paclitaxel) במינון 200 מ"ג בימים 2 ו-9.
2. משטר זה נבחר לאחר התקדמות בעקבות כימותרפיה ראשונה המכילות אנתרציקלין ואיפוספאמיד.
3. מטרת הטיפול הייתה לשלוט בסרקומה גרורתית בדרגה גבוהה מתקדמת במהירות ולהקל על תסמינים הקשורים לגידולים.
4. הטיפול נבחר לפי פרקטיקה אונקולוגית מוסדית במסגרת מחלה גרורתית מתקדמת.
5. הטיפול התומך כלל ניטור קליני, ניטור במעבדה, טיפול אנטי-הקאה, תמיכה תזונתית בעת הצורך, ותמיכה המטולוגית בעת הופעת ציטופניה.
6. אורך המחזור המתוכנן, שמות התרופות התומכות המפורטות והקריטריונים הפורמליים לשינוי מינון לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
7. תגובת הטיפול ותופעות הלוואי נבדקו באמצעות הערכת תסמינים קלינית, בדיקה גופנית, הערכת מצב ביצועים, בדיקות מעבדה ודימות מעקב קליני.
8. המעקב אחר בטיחות כלל הערכת עייפות, תסמינים במערכת העיכול, צריכה דרך הפה, ספירת דם מלאה, תפקוד כבד וכלייה, ואלקטרוליטים.
9. מכיוון שהמטופל חווה הידרדרות קלינית מהירה במהלך כימורתרפיה בקו שני, הערכת התגובה בוצעה בהתאם לקורס הקליני והדמיה המופעלת על ידי תסמינים, ולא לפי לוח זמנים קבוע מבוסס RECIST.
10. מרווח הדמיה מוגדר מראש ולוח זמנים סטנדרטי להערכת תגובה לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
טיפול קרינתי מקומי לנגעים גרורותיים מתקדמים
1. טומותרפיה מקומית (TOMO) ניתנה לנגע ביותרת הכליה ולנגע הגרורה בירך הימנית.
2. תכנון הטיפול התבסס על נתוני סימולציה של רדיותרפיה יחד עם הדמיה אבחנתית של נגעי יותרת הכליה והירך הימנית.
3. מטרות הגידול הגולמי הוגדרו לפי מחלה נראית לעין בהדמיה ובפרקטיקה של רדיותרפיה מוסדית.
4. מידע מפורט לגבי מודל פלטפורמת הטומותרפיה, גרסת מערכת תכנון הטיפול, שיטת הקיבוץ, זרימת העבודה של הגדרת מטרות, מגבלות איבר בסיכון ונהלי הנחיית תמונה לא ניתן היה לשלוף במלואו מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
5. המינונים שנרשמו היו 95% PGTV 1 (PGTV1) 55 Gy ב-25 חלקים של 2.2 Gy ו-95% PGTV 2 (PGTV2) 50 Gy ב-25 חלקים של 2.0 Gy.
6. הגדרת נפח היעד התבססה על מחלה גרורורית גסה שזוהתה בתמונות דימות אבחנתי ותמונות סימולציה של הקרנות.
7. PGTVs נוצרו בהתאם לפרקטיקה מוסדית כדי להתחשב באי-ודאות בהקמה ובהיקף המחלה המקומי.
8. בחירת המינון התבססה על כוונת הטיפול הפליאטיבית, הצורך בשליטה מקומית על נגעים מתקדמים באדרנל והירך הימנית, סבילות צפויה לרקמות תקינה, ומצב המחלה הגרורתי הכללי של המטופל.
9. הגדרות שוליים מפורטות ופרמטרי מגבלת מינון לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
מתן טיפול ממוקד
1. הטיפול הותאם לאחר מכן לכלול אנלוטיניב דרך הפה במינון 10 מ"ג בימים 1–14 במחזור טיפול בן 3 שבועות.
2. אנלוטיניב נבחר לאחר התקדמות מערכתית מהירה, אי סבילות להמשך כימורטיפוליה משולבת, ירידה במצב הפיזי והצורך באפשרות טיפול מערכתית דרך הפה עם פעילות פוטנציאלית בסרקומה רכה מתקדמת.
3. בחירת הטיפול הונחה בעיקר על ידי התקדמות המחלה, מצב קליני ושיפוט טיפולי רב-תחומי, ולא על ידי שינוי מולקולרי סופי שניתן לפעול.
4. הממצאים המולקולריים הזמינים, כולל שינויים ב-TP53 ו-PDGFRA, נחשבו למידע משלים בנוגע לביולוגיית הגידולים ולא פורשו כסמנים ביולוגיים חד-משמעיים המנחים את הטיפול באנלוטיניב.
5. שיפור בתסמיני הכאב נצפה לאחר התאמת הטיפול.
6. שיפור תסמיני הכאב הוערך קלינית בהתבסס על כאב בירך ימין שדווח על ידי המטופל והערכת תסמינים שגרתית במהלך המעקב.
7. הרשומות הזמינות תיעדו ירידה בכאב בירך הימנית לאחר תחילת האנלוטיניב.
8. ציון כאב סטנדרטי, רשומת צריכת משככי כאבים או סולם איכות חיים לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.

5. תופעות לוואי הקשורות לטיפול וטיפול תומך

הערכת תופעות לוואי הקשורות לטיפול
1. במהלך רדיותרפיה וכימותרפיה, המטופל פיתח עייפות משמעותית, שלשולים, צריכה לקויה דרך הפה ודיכוי מיאלואלי דרגה III, שהתבטאו בירידה בספירת תאי הדם הלבנים, הנויטרופילים והטסיות.
2. תופעות לוואי ודיכוי מיאלוסי סווגו לפי פרקטיקת דירוג רעילות קלינית מוסדית באמצעות מונחים מבוססי מונחים משותפים לתופעות לוואי (CTCAE).
3. הסיווג דרגה III התבסס על חומרת הפרעות המטולוגיות המתועדת, כולל לויקופניה, נויטרופניה ותרומבוציטופניה.
4. פרמטרים המטולוגיים וקליניים נבדקו במהלך הטיפול באמצעות בדיקות ספירת דם מלאות, הערכת תסמינים קליניות, הערכת קליטת קליטה וצפייה במצב ביצועים.
5. זוהתה רעילות הקשורה לטיפול בהתבסס על תסמינים קליניים חדשים או מחמירים, כולל עייפות, שלשולים, צריכה לקויה דרך הפה, וממצאים מעבדתיים חריגים, במיוחד ירידה בספירת תאי דם לבנים, נויטרופילים וטסיות.
6. הרשומות הזמינות תיעדו ספירת תאי דם לבנים של 1.48 × 10⁹/ליטר, ספירת נויטרופילים של 1.00 × 10⁹/ליטר, וספירת טסיות של 39 × 10⁹/ליטר במהלך הטיפול.
7. לוח הזמנים המדויק למעקב במעבדה וכל תאריכי ההערכה לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
טיפול תומך
1. הניהול התומך כלל טיפול מעורר לויקוציטים, טיפול תומך בטסיות, תמיכה תזונתית וטיפול סימפטומטי.
2. התערבויות אלו בוצעו לאחר התפתחות עייפות קלינית משמעותית, שלשולים, צריכה לקויה דרך הפה ודיכוי מיאלואקולציה דרגה III במהלך כימותרפיה בקו שני משולב והקרנות מקומיות.
3. הקרינה המקומית הושעתה בשל ירידה במצב הפיזי ורעילות המטולוגית.
4. שמות תרופות תמיכה ספציפיות, מינונים, משך ההעברה, פרטי עירוי וספי טיפול פורמליים לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
5. המצב הקליני הוערך מחדש לאחר טיפול תומך באמצעות הערכת תסמינים, הערכת מצב גופני, ניטור קליטה דרך הפה ובדיקות המטולוגיות חוזרות.
6. דיכוי המיאלו-מדרגה III נחשב ככל הנראה קשור לטיפול, משום שהתרחש במהלך כימותרפיה וטיפול משולב והשתפר לאחר טיפול תומך המטולוגי והפסקת טיפול.
7. עם זאת, לא ניתן היה לשלול תרומה רב-גורמית משום שלמטופל הייתה מחלה מופשטת אגרסיבית, מעורבות גרורתית בעצמות, ירידה במצב תזונתי ומצב כללי ירוד.
8. לכן, הדיכוי המיאלואלי פורש בעיקר כקשור לטיפול עם גורמים תורמים אפשריים הקשורים למחלה ולמצב.

6. ניהול סיבוכים הקשורים לגרורות עצם

הערכת סיבוכי שלד
1. זוהו שברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל במהלך התקדמות המחלה, מה שמעיד על החמרה בעומס הגרורות השלדיים וסיבוכים חמורים הקשורים לעצמות.
2. התקדמות מחלת השלד הוערכה באמצעות הערכת תסמינים, בדיקה גופנית והדמיה.
3. המטופל הגיע לאחר נפילה בבית עם כאב דו-צדדי חמור בירך ומוגבלות בתנועה.
4. CT חירום בבטן ובאגן הראה שברים פתולוגיים דו-צדדיים בפמורל.
5. MRI קודם של הירך הימנית הראה מסה גרורתית באזור הירך הימנית, מעורבת גרורות בחלל המדולרי של הירך הימנית ובקונדיל הפמורלי המדיאלי, ונגעים גרורתיים מרובים בחלל המדולרי של הפמורל השמאלי.
6. האבחון של שבר פתולוגי התבסס על הופעת שבר בעצמות עם מעורבת גרורתית ידועה, כאב חמור, הגבלת פעילות וראיות דימות למחלת גרורת עצם.
7. היקף המעורבות הגרמי וסיבוכים הקשורים לשבר הוערך לפני ההתערבות באמצעות תסמינים קליניים, מצב ניידות וממצאי דימות.
8. הטיפול הכירורגי נחשב הכרחי משום שלמטופל היו שברים פתולוגיים דו-צדדיים בירך, כאב חמור, הגבלות בולטות בתנועה והרס גרורתי שכלל עצמות נושאות משקל.
9. מטרות הטיפול היו לייצב את השברים, להפחית כאב, לשמר או לשקם את תפקוד הגפה, ולמנוע סיבוכים נוספים הקשורים לשלד.
10. מערכות דירוג אורתופדיות פורמליות לסיכון פתולוגי מתקרב או הושלם לא תועדו במלואן ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
ניהול שברים פתולוגיים בפמורל
1. אמבוליזציה של עורק הפמורל השמאלי בוצעה תחת הרדמה מקומית ב-12 באוגוסט 2025, לפני ניתוח הירך השמאלי.
2. אמבוליזציה של עורק הירך של הגפה התחתונה הימנית בוצעה ב-19 באוגוסט 2025, לפני ניתוח הירך הימני.
3. המטרה הפרוצדורלית הייתה להפחית את כלי הדם של הגידול ולמזער דימום תוך כירורגי לפני ייצוב אורתופדי והפחתת גוש של הגידול.
4. מידע מפורט לגבי כלי המטרה הסלקטיביים, טכניקת האמבוליזציה, נקודות הקצה האנגיוגרפיות וחומרי התסחיף לא היה ניתן לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
5. ב-12 באוגוסט 2025, המטופל עבר הקטנה פתוחה וקיבוע פנימי של השבר הפתולוגי בפמורל השמאלי, קיבוע של הנגע הגרורתי, מילוי מלט עצם ואבלציה בתדר רדיו.
6. ב-20 באוגוסט 2025, המטופל עבר הקטנה פתוחה וקיבוע פנימי של השבר הפמורלי הימני, קיבוע של הנגע הגרורתי, כריתת גידול ברקמות רכות, מילוי מלט עצם ואבלציה בתדר רדיו.
7. הנגעים נבחרו להתערבות בהתבסס על שבר פתולוגי מושלם, כאב חמור, פגיעה בניידות, חוסר יציבות מבנית של עצם הירך והצורך בשליטה מקומית על הגידולים.
8. מידע מפורט לגבי מודל חומרת קיבוע ספציפי, סוג דבק עצם, פרמטרי אבלציה בתדר רדיו והערכת שוליים תוך ניתוח לא תועד במלואו ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
הערכה לאחר ניתוח
1. המצב הקליני והניידות לאחר הניתוח הוערכו במהלך מעקב אשפוז ולפני השחרור.
2. ההערכה כללה הערכת כאב, תפקוד הגפיים, החלמת הפצע, סיבוכים לאחר ניתוח וסבילות לתנועה לאחר קיבוע הטיפול.
3. השיקום והמוביליזציה ניתנו בהתאם לפרקטיקה אורתופדית לאחר ניתוח ולמצבו הכללי של המטופל.
4. פרוטוקולי שיקום מפורטים, הוראות נשיאת משקל, ציוני ניידות סטנדרטיים וזמני הערכה מדויקים לאחר הניתוח לא היו ניתנים לשליפת מלאה מהרשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
5. לאחר הטיפול נצפה שיפור בניידות ובמצב הכללי לאחר הניתוח.
6. הרשומות הזמינות תיעדו כי שני ההליכים הושלמו בהצלחה וכי המטופל שוחרר במצב משופר ב-3 בספטמבר 2025.
7. סולם תוצאות תפקודי סטנדרטי לא תועד ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.

7. תוצאת מעקב

הערכת מעקב
1. המטופל עבר כריתה כירורגית של הנגע התוך-מוחי, טיפול קרינתי לאחר ניתוח, טיפול ראשון וטיפול מערכתי בקו ראשון ואחריו, טיפול קרינתי מקומי, וניהול כירורגי של סיבוכים הקשורים לגרורות עצם.
2. מצב קליני, התקדמות המחלה, תגובת הטיפול וסיבוכים הקשורים לטיפול נבדקו במהלך המעקב באמצעות הערכת תסמינים, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ודימות חוזר כאשר נדרש מבחינה קלינית.
3. מעקב הדמיה כלל CT מוחי או MRI למחלות תוך-מוחיות.
4. המעקב אחר הדימות כלל גם MRI או CT לפגעים ביותרת הכליה, MRI ירך למעורבות ברקמות רכות וירך, ודימות CT לסיבוכים מערכתיים או שלדיים.
5. התקדמות המחלה הוערכה בהתבסס על הופעת נגעים חדשים, התרחבות נגעים ידועים, החמרה בעומס הגרורות, אירועים חדשים הקשורים לשלד, ירידה במצב הביצועים והופעת תסמינים הקשורים לגידול כגון כאב או פגיעה בניידות.
6. לוח זמנים קבוע למעקב, מרווח הדמיה מוגדר מראש והערכת תגובה פורמלית מבוססת RECIST לא תועדו במלואם ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.
תוצאה סופית
1. למרות טיפול רב-מודלי, המטופל מת בסופו של דבר מדימום תוך-מוחי.
2. הרשומות הזמינות לא הכילו מספיק מידע כדי לקבוע סיבה חד-משמעית אחת לדימום תוך-מוחי.
3. הדימום נחשב ככל הנראה רב-גורמי בהקשר של מחלת גרורות תוך-מוחית, כריתה נוירוכירורגית קודמת, הקרנות מוחיות לאחר ניתוח, התקדמות מערכתית אגרסיבית, גיל מתקדם, הדיכוי המיאלואלי מדרגה III במהלך טיפול משולב, וחשיפה קודמת לטיפול ממוקד אנטיאנגיוגני.
4. הדמיה סופית מפורטת, ממצאי מעבדה, ספירת טסיות, פרמטרי קרישה ותוצאות נתיחה לא היו זמינים כי המטופל מת בבית חולים מקומי.
5. כתוצאה מכך, לא ניתן היה לקבוע באופן חד-משמעי את התרומה היחסית של דימום הקשור לגידול, השפעות הקשורות לטיפול, שבריריות כלי דם הקשורה לגיל, תרומבוציטופניה או גורמים אחרים.
6. התוצאה הקלינית הסופית תועדה לאחר התקדמות המחלה וכישלון הטיפול.
7. החולה פיתח תסמינים נוירולוגיים לראשונה באוקטובר 2024.
8. כריתת גידול תוך-מוחי אבחנתית בוצעה ב-29 בנובמבר 2024.
9. האבחנה התקרבה בהדרגה לסרקומה פלאומורפית לא מובחנת בדרגה גבוהה של יותרת הכליה לאחר ביופסיה וסקירת פתולוגיה רב-תחומית במרץ 2025.
10. המטופל נפטר ב-5 בספטמבר 2025, כ-9 חודשים לאחר כריתה נוירוכירורגית אבחנתית וכ-5.5 חודשים לאחר האבחנה הפתולוגית הסופית הממוקדת בסרקומה.
11. כוונת הטיפול הכוללת הייתה לא מרפאת בשל מחלות גרורות במוח, עצם ויותרת הכליה.
12. לא תועדו תוכנית טיפול סופית רשמית או ייעוץ פליאטיבי ברשומות הרפואיות הרטרוספקטיביות הזמינות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הדמיה ראשונית הראתה נגע באונה הפרונטלית השמאלית עם מספר גושים תוך-מוחיים ב-MRI מוחי (איור 1A). PET/CT זיהה נגע היפרמטבולי באזור האדרנל השמאלי (איור 1B), יחד עם מוקדי מטבוליזם לא תקינים הכוללים את גוף החוליה T12 (איור 1C) וגוף החוליה L4 (איור 1D). פעילות מטבולית מוגברת נצפתה גם בנגע הפרונטלי השמאלי בהדמיית מוח PET/CT (איור 1E). לאחר כריתת הנ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

היבט קריטי במקרה זה היה תהליך האבחון השלבי ששימש להבחין בין UPS ראשוני של יותרת הכליה לבין ממאירות יותרת הכליה בדרגה גבוהה אחרת. דוחות קודמים הדגישו כי UPS ראשוני של אדרנל הוא למעשה אבחנה של הדרה ודורש שילוב של ממצאי הדמיה, היסטומורפולוגיה ואימונוהיסטוכימיה ^9,17. במקרה הנוכחי, הפרשנות הפתולוגית הראשונית של הנגע התוך-מוחי העדיפה גידול ממאיר שמקורו האדרנוקורטי אפשרי במקום סרקומה בדרגה גבוהה. הבהרה אבחנתית הושגה רק לאחר הדמיה סדרתית...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים שאין להם אינטרסים מתחרים.

תודות

הוי סון תרם לאיסוף נתונים, סקירת ספרות, הכנת דמויות וטיוטת כתבי יד. צ'או שין סייע באיסוף נתונים ובתיקון כתב יד. רויצ'ן ג'אנג השתתף בפרשנות נתונים ובתיקון כתבי יד. זונגז'אן וואנג יזם ופיקח על המחקר, ערך ביקורתית את כתב היד, ושימש כמחבר המקביל. כל המחברים קראו ואישרו את כתב היד הסופי. המחברים מודים בכנות לרופאים, רדיולוגים, פתולוגים וצוות הסיעוד שהשתתפו באבחון, בהערכה רב-תחומית ובטיפול במטופל זה. תרומתם הייתה חיונית לניהול הקליני של המקרה הזה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Anlotinib hydrochloride capsules	Chia Tai Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd., China	N/A	טיפול ממוקד
Automated immunohistochemistry staining system	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., United States	BenchMark ULTRA PLUS	משמש לניתוח אימונוהיסטוכימי
Brain magnetic resonance imaging system	GE Healthcare, United States	Discovery MR750 3.0T	משמש לאבחון והדמיה למעקב
Complete blood count analyzer	Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd., China	CAL 7000 Automated Hematology Analyzer	משמש למעקב המטולוגי במהלך כימותרפיה, טיפול בהקרנות וטיפול תומך
Computed tomography system	Philips Healthcare, Netherlands	Brilliance iCT	משמש לדימות רפואי, תכנון ביופסיה מונחה CT והערכת מעקב
Core needle biopsy gun	Nanjing Canyon Medical Technology Co., Ltd., China	BN-2/181600-1 (18-gauge, 160 מ"מ)	משמש לביופסיה עורית מאדרנל מונחת CT
Formalin fixative	Nanchang Yulu Laboratory Equipment Co., Ltd., China	10% neutral buffered formalin (מספר קטלוג לא מתועד)	משמש לקיבוע רקמות לפני הערכה היסטופתולוגית
Gemcitabine	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	כימותרפיה קו שני
Hematoxylin and eosin staining reagents	Roche Diagnostics / Ventana Medical Systems, Inc., United States	VENTANA HE 600 reagents; Hematoxylin: Roche #07024282001; Eosin: מספר קטלוג לא מתועד	משמש לצביעה היסטופתולוגית שגרתית של חתכי רקמות
Histopathology processing platform	Sakura Finetek, Japan	Histo-Tek VP1 automated enclosed tissue processor	משמש לעיבוד רקמות שגרתי והתייבשות לפני הטבעה בפרפין
Ifosfamide	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	כימותרפיה קו ראשון
Liposomal doxorubicin	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	כימותרפיה קו ראשון
Nanoparticle albumin-bound paclitaxel	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd., China	N/A	כימותרפיה קו שני
Next-generation sequencing platform	Nanjing Geneseeq Technology Inc., China	פאנל קשור לגידול ב-1,066 גנים מותאם אישית (מספר קטלוג/RRID לא חלים)	משמש לפרופיל מולקולרי עם פאנל קשור לגידול ב-1,066 גנים
Paraffin embedding system/materials	Paishijie Medical, China; Jiangsu Shitai Laboratory Equipment Co., Ltd., China	מערכת הטבעה בפרפין BM450B; שעווה פרפין ספציפית לרקמות (מספר קטלוג לא מתועד)	משמש להכנת גושי רקמות קבועים בפורמלין ומושקעים בפרפין
Positron emission tomography/computed tomography system	Siemens Healthineers, Germany	Biograph Vision PET/CT	משמש לשלבית מערכתית
Radiotherapy treatment-planning system	Accuray Incorporated, United States	Precision Treatment Planning System v2.0.1.1	משמש לתכנון טיפול טומותרפי, חישוב מינון וסקירת תוכנית
Surgical microscope	Carl Zeiss Meditec, Germany	ZEISS K900 surgical microscope	משמש לכריתה מיקרוסקופית של הנגע הגרורתי במוח
Tomotherapy platform	Accuray Incorporated, United States	Radixact X5 Treatment Delivery System	משמש למסירת טיפול טומותרפי ספירלי

מקורות

Board PDQ Pediatric Treatment Editorial. PDQ cancer information summaries. National Cancer Institute; Bethesda, MD; 2002.
Okuda M, Kobayashi S, Gabata T, Yamamoto N, Nojima T. Undifferentiated pleomorphic sarcoma arising in a fibrous dysplasia confirmed by GNAS mutation analysis: A case report. JBJS Case Connect. 2020;10:e20.00157.
Orenstein JM. The so-called malignant fibrous histiocytoma is actually an unusual fibrosarcoma. Ultrastruct Pathol. 2014;38:52-54.
Jo VY, Doyle LA. Refinements in sarcoma classification in the current 2013 World Health Organization classification of tumours of soft tissue and bone. Surg Oncol Clin N Am. 2016;25:621-643.
Bandiera G, et al. Long-term follow-up after surgical management of laryngeal malignant pleomorphic sarcoma: A case report. Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89:101276.
Gonzalez MR, et al. Prognostic and predictive factors in undifferentiated pleomorphic sarcoma: A long-term study from a large tertiary care urban center. J Surg Oncol. 2023;128:322-331.
Yamagishi T, et al. Malignant fibrous histiocytoma of the mediastinum associated with bilateral adrenal gland metastases: A case report. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1992;40:1897-1901.
Kobayashi E, et al. Bilateral adrenal gland metastasis from malignant fibrous histiocytoma: Value of F-18 FDG PET/CT for diagnosis of occult metastases. Ann Nucl Med. 2006;20:695-698.
Xiaochuan G, et al. Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2024;14:1439357.
Kawasaki T, et al. Commentary: Undifferentiated pleomorphic sarcoma of the adrenal gland: A case report and literature review. Front Oncol. 2026;16:1685761.
Dobrindt EM, et al. The challenge of differentiating sarcoma from adrenal carcinoma: An observational study. Rare Tumors. 2021;13:20363613211057746.
Duregon E, et al. Pitfalls in the diagnosis of adrenocortical tumors: A lesson from 300 consultation cases. Hum Pathol. 2015;46:1799-1807.
Mete O, et al. Overview of the 2022 World Health Organization classification of adrenal cortical tumors. Endocr Pathol. 2022;33:155-196.
Sangoi AR, et al. Immunohistochemical distinction of primary adrenal cortical lesions from metastatic clear cell renal cell carcinoma: A study of 248 cases. Am J Surg Pathol. 2011;35:678-686.
Graves L, Jeck WR, Grilley-Olson JE. A league of its own? Established and emerging therapies in undifferentiated pleomorphic sarcoma. Curr Treat Options Oncol. 2023;24:212-228.
Itoga R, et al. Brain metastasis in soft tissue sarcoma at initial presentation. Anticancer Res. 2021;41:5611-5616.
Ozaal AMO, Rajendra S. Pleomorphic spindle cell sarcoma of the adrenal gland: An extremely rare cause of a large abdominal mass and a challenging diagnosis. J Surg Case Rep. 2022;2022:rjac049.
Sabrine D, Zakia B, Kaoutar Z. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma: A case report and review of the literature. J Surg Case Rep. 2020;2020:rjaa211.
Bentaleb S, Bourkadi G, Aynaou H, Salhi H. Adrenocortical sarcomatoid carcinoma revealed by an adrenal incidentaloma: A case report. Cureus. 2024;16:e53720.
Turla A, et al. Outcome of brain metastases from adrenocortical carcinoma: A pooled analysis. J Endocrinol Invest. 2024;47:223-234.
Burotto M, et al. Brain metastasis in patients with adrenocortical carcinoma: A clinical series. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100:331-336.
Waack A, Jaggernauth S, Vattipally V. Primary adrenal leiomyosarcoma. Radiol Case Rep. 2023;18:741-744.
Sakellariou M, et al. Primary adrenal leiomyosarcoma: A case report. Mol Clin Oncol. 2020;12:317-320.
Naeem Z, et al. Primary adrenal angiosarcoma: A case report and review of the literature. Urol Case Rep. 2023;50:102513.
Marritt KL, Baniak N, Graham P. Primary adrenal angiosarcoma: A rare case presentation. J Surg Case Rep. 2025;2025:rjaf1015.
Chen J, et al. Differential diagnosis of rare adrenal cellular schwannomas: A case report. Medicine (Baltimore). 2024;103:e37452.
Kang W, et al. A case of retroperitoneal liposarcoma mimicking an adrenocortical carcinoma. J ASEAN Fed Endocr Soc. 2019;34:95-98.
Park C, et al. Case series of soft tissue sarcoma patients with brain metastasis with implications from genomic and transcriptomic analysis. Cancer Res Treat. 2024;56:665-674.
Zhang E, et al. Brain metastases in sarcomas: A multicenter retrospective cohort study. Cancers (Basel). 2024;16(22):3760.
Gronchi A, et al. Soft tissue and visceral sarcomas: ESMO-EURACAN-GENTURIS clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2021;32:1348-1365.
Van der Graaf WT, et al. Pazopanib for metastatic soft-tissue sarcoma (PALETTE): A randomised, double-blind, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet. 2012;379:1879-1886.
Dickson MA, et al. Phase II trial of gemcitabine and docetaxel with bevacizumab in soft tissue sarcoma. Sarcoma. 2015;2015:532478.
De Sanctis R, et al. Efficacy of trabectedin in advanced soft tissue sarcoma: Beyond lipo- and leiomyosarcoma. Drug Des Devel Ther. 2015;9:5785-5791.
Penel N, et al. Exceptional long-lasting clinical benefit of trabectedin in a patient with metastatic undifferentiated pleomorphic sarcoma: Postscriptum from the T-DIS trial. Am J Clin Oncol. 2019;42:737.
Tawbi HA, et al. Pembrolizumab in advanced soft-tissue sarcoma and bone sarcoma (SARC028): A multicentre, two-cohort, single-arm, open-label, phase 2 trial. Lancet Oncol. 2017;18:1493-1501.
D'Angelo SP, et al. Nivolumab with or without ipilimumab treatment for metastatic sarcoma (Alliance A091401): Two open-label, non-comparative, randomised, phase 2 trials. Lancet Oncol. 2018;19:416-426.
Seligson ND, et al. A multicenter, randomized, non-comparative, phase II study of nivolumab ± ipilimumab for patients with metastatic sarcoma (Alliance A091401): Expansion cohorts and correlative analyses. J Immunother Cancer. 2024;12(9):e009472.
Nasr LF, et al. High-grade pleomorphic sarcomas treated with immune checkpoint blockade: The MD Anderson Cancer Center experience. Cancers (Basel). 2024;16(9):1763.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

234 234