מאמר מחקר

נומוגרפיה דינמית מבוססת רשת לחיזוי דלקת ריאות רפרקטורית של מיקופלזמה פנמוניה בילדים

22 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71588

⸱

31 ביולי 2026

 , 
1Department of Pediatrics, Jinhua Women's and Children's Hospital, 2Department of Orthopedics, Jinhua Municipal Central Hospital

במאמר זה

סיכום

המחקר הנוכחי העריך באופן מקיף תסמינים קליניים, מדדי מעבדה ותכונות דימות אצל ילדים עם MPP כדי לזהות גורמי סיכון עצמאיים ל-RMPP ולקבוע נומוגרמה דינמית מקוונת לחיזוי מוקדם.

תקציר

דלקת ריאות רפרקטורה של מיקופלזמה פנמוניה (RMPP) בילדים קשורה לתגובות דלקתיות חזקות יותר, ניהול מורכב יותר וסיכון גבוה יותר לסיבוכים ריאתיים. זיהוי מוקדם של ילדים בסיכון גבוה עשוי לתמוך בהתאמת טיפול בזמן. מחקר רטרוספקטיבי זה כלל 500 ילדים מאושפזים עם דלקת ריאות מסוג מיקופלזמה פנומוניה מנובמבר 2022 עד נובמבר 2023. הקוהורט חולק באקראי לקבוצת אימון (n = 375) וקבוצת אימות (n = 125). ניתוחים של רגרסיה לוגיסטית חד-משתנית ורב-משתנית זיהו שישה מנבאים עצמאיים של RMPP: משך חום לפני הקבלה, טמפרטורת גוף שיא, רמת לקטט דה-הידרוגנאז, פקקי ליחה או פליזיה פלאורלית, התגבשות ריאות, והיפוקסמיה. נומוגרמה דינמית מבוססת רשת נבנתה באמצעות משתנים אלו. המודל הראה הבחנה טובה, עם שטח מתחת לעקומת המאפיין הפעולית/מדד C של 0.840 (95% CI, 0.785–0.892) בסט האימון ו-0.831 (95% CI, 0.743–0.906) במערך האימות. עקומות כיול הראו התאמה טובה בין סיכונים חזויים לנצפים, וניתוח עקומת ההחלטה הצביע על תועלת קלינית נטו ברוב ההסתברויות הספות. ילדים עם חום ממושך, טמפרטורה שיא גבוהה, לקטט דהידרוגנאז גבוה, היפוקסמיה וראיות CT להתחזקות ריאות או פקקי ליחה/נוזל פלאורלי צריכים להיחשב בסיכון מוגבר ל-RMPP וייתכן שיידרשו מעקב מקרוב יותר והתאמה מהירה.

מבוא

מיקופלזמה פנומוניה (MP) היא פתוגן מרכזי של דלקת ריאות נרכשת בקהילה בילדים, במיוחד באוכלוסיות בגיל טרום-גן ובית ספר1. דלקת ריאות מיקופלסמה פנאומוניה (MPP) מהווה חלק ניכר מדלקת ריאות בילדים, ושכיחותה עלתהבשנים האחרונות. רוב הילדים חווים מהלך חיובי לאחר טיפול מתאים; עם זאת, חלקם מפתחים חום מתמשך, החמרה בתסמינים נשימתיים או חריגות רדיוגרפיות מתקדמות לאחר לפחות 7 ימים של טיפול במקרוליד סטנדרטי, תופעה שעשויה להיגרם מעמידות למקרוליד ו/או עיכוב בטיפול. מצב זה מוגדר בדרך כלל כדלקת ריאות עמידה למיקופלסמה פנאומוניה (RMPP). RMPP קשור להתקדמות מהירה יותר, טיפול מורכב יותר, וסיכון גבוה יותר לסיבוכים ריאתיים וחוץ-ריאתיים, מה שהופך זיהוי מוקדם לסיכון חשוב קלינית.

מספר אינדיקטורים קליניים, מעבדתיים ודימותיים נקשרו ל-RMPP. מנבאים מדווחים כוללים דהידרוגנאז לקטט (LDH), D-dimer, אינטרלוקין (IL)-6, IL-10, פליורל, סתימת ריר, התגבשות ריאתי, חום ממושך, טמפרטורה גבוהה גבוהה, גיל מבוגר והיפוקסמיה 3,4,5,6,7,8,9 . משתנים אלו משקפים היבטים שונים של פעילות המחלה, כולל תגובה דלקתית, פגיעות ברקמות, הפעלת קרישה, חסימת דרכי הנשימה ופגיעה בחמצון. עם זאת, RMPP בדרך כלל מונע על ידי מספר גורמים אינטראקטיביים, והערכת משתנה יחיד עשויה לספק הערכת סיכון מותאמת אישית מוגבלת.

החיזוי הקליני הנוכחי מבוסס בעיקר על שיקול דעת רופא, פרשנות מעבדה מבוססת סף, הערכת הדמיה או מודלים של ניקוד סטטי. השיפוט הקליני גמיש אך סובייקטיבי, בעוד שספי אינדיקטור יחיד פשוטים אך עלולים לפספס את ההשפעה המשולבת של חומרת קלינית, דלקת והתקדמות רדיוגרפית. נומוגרמה משלבת מספר מנבאים עצמאיים להערכת הסתברות מותאמת אישית ומספקת הערכת סיכון אינטואיטיבית יותר מאשר משתנים מבודדים. נומוגרמה דינמית מבוססת רשת מאפשרת גם הזנה ישירה של נתוני המטופל וחישוב מהיר ליד המיטה, מה שעשוי לתמוך במעקב מוקדם והתאמת טיפול.

מודלים לחיזוי נשארים כלים לתמיכה בהחלטות ואינם יכולים להחליף את השיפוט הקליני. הביצועים שלהם תלויים באיכות הנתונים, בהגדרות משתנות ובאימות באוכלוסיות עצמאיות. דווחו מחקרים מבוססי נומוגרפיה קיימים עבור RMPP 6,7; עם זאת, עדיין נדרשים כלים דינמיים מאומתים חיצונית והשוואות שיטתיות בין מודלים. הנומוגרמה המקוונת שפותחה במחקר זה מיועדת לשימוש במחלקות ילדים ובמקרים דחופים שבהם CT חזה, מדידת LDH ומעקב אחרי רוויית חמצן זמינים באופן שגרתי. קלינאים צריכים לפרש תחזיות בזהירות כאשר הן מיושמות על אוכלוסיות עם פרופילים אפידמיולוגיים שונים באופן ניכר, מסגרות בריאות עם משאבי דימות מוגבלים, או מטופלים המקבלים סטרואידים לפני הקבלה או אנטיביוטיקה קו שני, שעשויים לשנות סמנים דלקתיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לנשים וילדים בג'ינהואה (מס' 2024KY099). הושגה הסכמה מדעת מהאפוטרופוסים החוקיים של הילדים.

נתוני מטופלים

מחקר רטרואקטיבי זה כלל ילדים עם דלקת ריאות של מיקופלזמה (MPP) שאושפזו בבית החולים לילדים המסונף לבית החולים לנשים וילדים ג'ינהואה מנובמבר 2022 עד נובמבר 2023. MPP אובחן על סמך תסמינים נשימתיים, ממצאי הדמיית חזה, ובדיקת DNA או RNA חיובית ל-Mycoplasma pneumoniae . MPP כללי (GMPP) מתייחס לילדים שהגיבו כראוי לטיפול במקרולידים סטנדרטי, בעוד ש-RMPP הוגדר כחום מתמשך, תסמינים מחמירים או חריגות דימות מתקדמים לאחר לפחות 7 ימים של טיפול במקרוליד סטנדרטי10. הקריטריונים להכללה היו גיל <14 שנים, זיהום מאושר בדלקת ריאות מיקופלזמה , תסמינים בדרכי נשימה, וממצאי הדמיה התואמים דלקת ריאות. הקריטריונים להדרה היו זיהום מעורב בתוך 10 ימים לאחר הופעת המחלה, לוקמיה, מחלת ריאות כרונית, חוסר חיסוני, טיפול מדכא חיסון קודם, אשפוז בשלב ההחלמה, או רשומות לא שלמות. הטיפול הסטנדרטי הפנה לאזיתרומיצין 10 מ"ג/ק"ג פעם ביום, דרך הפה או בתוך-ורידי, במינון מקסימלי של 500 מ"ג ליום. ילדים שלא עמדו בקריטריונים של RMPP סווגו כ-MPP כללי (GMPP). בסך הכל 500 ילדים זכאים חולקו באקראי לקוהורט אימון (n = 375) וקוהורט אימות (n = 125) באמצעות תוכנת R גרסה 4.1.2 (פונקציה: sample(), set.seed = 42). קבוצת האימות נשמרה אך ורק להערכת מודלים חיצונית ולא שימשה בשום שלב של בניית המודל. נתוני רשומות רפואיות אלקטרוניות הופקו באמצעות תבנית חילוץ סטנדרטית שפותחה מראש. שדות הנתונים כללו דמוגרפיה, מצגות קליניות, ערכי מעבדה, ממצאי הדמיה ורשומות טיפול. שני חוקרים מיומנים חילצו את הנתונים באופן עצמאי, והסתירות נפתרו בהסכמה. ממצאי CT חזה הוערכו על ידי רדיולוגים שהיו עיוורים לקיבוצים קליניים ולתוצאות מעבדה. אמינות בין המדרגים לפרשנות תמונות CT הוערכה באמצעות סטטיסטיקת קאפה של כהן לממצאי דימות בינארי (פקקי ליחה או פליזיה פלאורלית: כן/לא; איחוד ריאות: כן/לא). לבסוף, 129 ילדים סווגו כ-RMPP ו-371 כ-MPP כללי.

משתנים

משתנים דמוגרפיים, קליניים, מעבדתיים ודימותיים הופקו מרשומות רפואיות אלקטרוניות באמצעות טופס מוגדר מראש. המשתנים הקליניים כללו גיל, מין, משך חום לפני האשפוז, שיא טמפרטורת הגוף והיפוקסמיה. משך החום הוגדר כמרווח מההתחלה ועד הקבלה. טמפרטורת הגוף השיא הייתה הטמפרטורה הגבוהה ביותר שנרשמה לפני או בתוך 24 שעות לאחר הקבלה. היפוקסמיה הוגדרה כרוויה של חמצן בעורקים היקפיים <92% באוויר החדר או צורך בחמצן נוסף. משתני המעבדה כללו WBC, HB, PLT, CRP, ALB, ALT, CK-MB, LDH, D-dimer, IL-6, IL-8, IL-10, IL-17, PCT ו-NE%. דגימות דם ורידיות בצום נאספו תוך 24 שעות לאחר הקבלה, וזמן הדגימה ביחס להתחלת חום והתחלת אנטיביוטיקה נרשם כאשר היה זמין. מיקופלסמה דלקת ריאות בדיקות DNA או RNA שימשו לאישור אטיולוגי. בדיקת PCR כמותית בזמן אמת של בדיקת PCR בזמן אמת ל-DNA או RNA של מיקופלזמה פנאומוניה הייתה חיובית. עומס DNA/RNA כמותי לא נכלל משום שנתוני עומס סטנדרטיים לא היו זמינים לכל המטופלים. בדיקת CT חזה שבוצעה בתוך 3 ימים לפני או אחרי הקבלה נבדקה, לבדיקת פקקי ליחה, פליזיה פלאורלית ואיחוד ריאות. "פקקי ליחה או פליזיה פלאורלית" נרשמו כחיוביים כאשר אחד מהממצאים היה נוכח. התגבשות ריאות הוגדרה כאטימות פרנכימלית סגמנטלית או לוברית ב-CT. נעשה שימוש בסורק CT עם 256 פרוסים. הילדים הונחו בשכיבה, וסריקת חזה אקסיאלית במינון נמוך בוצעה עם גלאי ברוחב מתאים בזמן החזקת נשימה או בזמן שהילדים ישנו. כיסוי הסריקה התרחב מהקצה של הריאה ועד לבסיס הריאה וכיסה את כל הפרנכימה של הריאה. פרמטרי הסריקה הוגדרו כך: מתח צינור 100 kVp, עובי פרוסה 5 מ"מ, עובי פרוסה לשחזור 1.25 מ"מ, מטריצה 512 × 512, זמן סיבוב גשר 0.28 שניות, מדד רעש 12. התמונות שוחזרו באמצעות אלגוריתמים של ASIR-V ו-DLIR. כל קבוצה הכילה תמונות משוחזרות עם משקלי ASIR-V של 20%, 50% ו-80%, וכן תמונות DLIR-L, DLIR-M ו-DLIR-H. נתוני התמונה שנרכשו יובאו לתחנת העבודה. כל התמונות נבדקו באופן עצמאי באופן כפול-סמיות על ידי שני רדיולוגים בעלי ניסיון קליני של למעלה מחמש שנים. הם העריכו את נוכחותם של סימנים ריאתיים חריגים וסיכמו את תכונות ההדמיה המרכזיות. במקרים עם פרשנויות מנוגדות, הושג קונצנזוס באמצעות דיון הדדי.

ניתוח סטטיסטי

ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנת R גרסה 4.1.2. משתנים קטגוריים מוצגים כ-n (%) ומושווים באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק. משתנים רציפים מבוטאים כממוצע ± סטיית תקן או כמדיאן (טווח בין-רבעוני), בהתאם להתפלגות. הנורמליות הוערכה באמצעות מבחן שפירו-וילק. משתנים מבוזרים נורמלית הושוו באמצעות מבחן t עם דגימות בלתי תלויות, ומשתנים לא מבוזרים נורמלית באמצעות מבחן Mann-Whitney U. לפני בניית המודל, השוואות בסיסיות בין קבוצות ההכשרה והאימות אושרה באמצעות מבחני χ2 או מבחני Mann-Whitney U לכל המנבאים המועמדים, שהראו הבדלים משמעותיים בין קבוצות (כל P > 0.05). בקבוצת ההכשרה, משתנים עם P < 0.05 ברגרסיה לוגיסטית חד-משתנית הוזנו לרגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. הרב-קולינאריות הוערכה באמצעות גורמי אינפלציה של שונות (VIFs) שחושבים באמצעות חבילת ה"רכב"; כל המנבאים שנבחרו הציגו VIF < 5, מה שמעיד על חוסר רב-קוליניאריות משמעותית. הנחת הליניאריות עבור LDH נבדקה באמצעות טרנספורמציה לוגריתמית וספליין קובייתי מוגבל (באמצעות חבילת "rms" עם 3 קשרים הממוקמים באחוזונים העשיריים, ה-50 וה-90); הצורה הליניארית נשמרה כאשר התאמת המודל לא השתפרה (מבחן יחס הסתברות: P > 0.05 עבור מונח הספליין הלא-ליניארי, התומך במפרט הליניארי). נומוגרמה נבנתה מהמודל הסופי של רב-משתנים באמצעות חבילת "rms" (גרסה 6.3-0; פונקציות: lrm לרגרסיה לוגיסטית, Predict לחיזוי ערך, ונומוגרמה לייצוג גרפי). ההבחנה הוערכה באמצעות עקומות מאפיינים של מקלט, שטח מתחת לעקומה, ומדד C עם רווחי אמון של 95% (חבילת "pROC"). הכיול הוערך באמצעות עקומות כיול עם 1,000 דגימות bootstrap מחדש. (חבילת "RMS": פונקציית כיול). סף החיזוי האופטימלי נקבע באופן עצמאי בתוך כל קוהורט באמצעות מדד יודן באמצעות חבילת pROC: 0.222 בקוהורט האימון ו-0.247 בקוהורט הוורידציה. הסף שמקורו בהכשרה (0.222) הוחל גם על קבוצת האימות להשוואת ביצועים בין-קבוצתית, בהתאם לנוהג הוולידציה הפנימי הסטנדרטי. טווח האמון של 95% עבור ההסתברות החזויה, למשל, חושב באמצעות שגיאות תקן מבוססות מודל על סולם הלוגיט. ניתוח עקומת החלטה שימש להערכת תועלת נטו על פני הסתברויות סף (חבילת "rmda": פונקציות decision_curve ו-plot_decision_curve). P דו-צדדי < 0.05 נחשב למובהק סטטיסטית. סקריפטי R המלאים, כולל עיבוד נתונים מוקדם, בניית מודלים, אימות ויצירת נומוגרמה, זמינים מהמחבר המתאים לפי בקשה.

הנתונים החסרים היו מינימליים (כל המשתנים <2% חסרים) וטופלו באמצעות אימפוטציה חציונית למשתנים רציפים והטמעת מצב למשתנים קטגוריים לפני הניתוח. כל החיזויים הקטגוריים קודדו כמשתני אינדיקטור בינאריים (0/1). מנבאים רציפים (משך חום, טמפרטורה שיא, LDH) נשמרו ביחידות הקליניות המקוריות שלהם ללא סיווג. לא בוצעה בחירת משתנים המבוססת על סינון חד-משתני לפני מידול רב-משתני; במקום זאת, כל המועמדים הרלוונטיים קלינית שזוהו בספרות נלקחו בחשבון, ואלו עם P < 0.05 בניתוח החד-משתני של קבוצת ההכשרה קודמו למודל רב-משתני.

מימוש מחשבון רשת

הנומוגרמה הדינמית מבוססת הרשת הופעלה באמצעות חבילת "מבריק" (גרסה 1.7.4) ב-R. ממשק המשתמש נבנה עם shiny::fluidPage(), shiny::sidebarLayout(), ו-shiny::sliderInput() למשתנים רציפים (משך חום, טמפרטורה שיא, LDH) ו-shiny::selectInput() למשתנים בינאריים (פקקי ליחה או פליוזיה פלאורלית, איחוד ריאות, היפוקסמיה). לוגיקת השרת הפעילה את פונקציית ה-predict() מהמודל המותאם של lrm כדי לחשב הערכות סיכון בודדות, כאשר ההסתברויות המתקבלות מוצגות דרך renderPlot() ו-renderText(). האפליקציה אורחנה ב-ShinyApps.io (https://predictrmpp.shinyapps.io/RMPP/).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

הנתונים הקליניים נאספו בדיעבד וטופלו בהתאם לדרישות סודיות מוסדית.

אוכלוסיית המחקר

בסך הכול נכללו 500 ילדים זכאים, כולל 272 בנים ו-228 בנות. קבוצת ההכשרה כללה 375 ילדים, מתוכם 286 בעלי GMPP (MPP כללי), ו-89 עם RMPP. קבוצת האימות כללה 125 ילדים, מתוכם 85 עם GMPP ו-40 עם RMPP. קבוצות ההכשרה והאימות היו דומות בגיל (חציון 5.2 לעומת 5.4 שנים, P = 0.681), התפלגות מגדרית (גברים 54.1% לעומת 53.6%, P

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

RMPP קשור לדלקת ממושכת, תגובה לקויה לטיפול במקרולידים סטנדרטי, וסיכון מוגבר לסיבוכים ריאתיים וחוץ-ריאתיים. לכן, זיהוי מוקדם של ילדים בסיכון גבוה חשוב להתאמה מהירה של הטיפול. במחקר זה, משך החום לפני הקבלה, טמפרטורת גוף שיא, LDH, פקקי ליחה או פליזיה פלאורלית, התגבשות ריאות והיפוקסמיה היו קשורים באופן עצמאי ל-RMPP. נומוגרפיה דינמית מבוססת רשת המבוססת על משתנים אלו הראתה הבחנה יציבה, כיול מקובל ותועלת קלינית נטו.

משך החום והטמפרטורה השיא נותרו מנבאים קליניים חשובי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים רלוונטיים לחשוף לגבי תוכן היצירה הזו.

תודות

מחקר זה מומן על ידי פרויקט המחקר ליישום טכנולוגיות לרווחת הציבור של עיר ג'ינחואה (מס' 2024-4-147).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
גירסת תוכנת R 4.1.2קרן R למחשוב סטטיסטי, וינה, אוסטריהhttp://www.r-project.org
סורק CT מסוג Revolution 256-sliceGE Healthcare, ארצות הבריתwww.gehealthcare.com

מקורות

  1. Wang S, et al. Diagnostic value of serum LDH in children with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 2023;11:1094118.
  2. Shi H, Lan L, Lv X, Sun L. Effect of pidotimod combined with azithromycin on children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and the expression levels of IL-10 and G-CSF in serum. Exp Ther Med. 2019;18(3):1800-1806.
  3. Fan F, Lv J, Yang Q, Jiang F. Clinical characteristics and serum inflammatory markers of community-acquired Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Clin Respir J. 2023;17(5):607-617.
  4. Choi YJ, et al. Clinical characteristics of macrolide-refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in Korean children: a multicenter retrospective study. J Clin Med. 2022;11(2):306.
  5. Huang L, et al. Independent predictors for longer radiographic resolution in patients with refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia: a prospective cohort study. BMJ Open. 2018;8(12):e023719.
  6. Li M, et al. Recognition of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia among Mycoplasma pneumoniae pneumonia in hospitalized children: development and validation of a predictive nomogram model. BMC Pulm Med. 2023;23(1):383.
  7. Shen W, Sun X. Construction of a nomogram for early diagnosis of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Transl Pediatr. 2024;13(6):1119-1129.
  8. Qian Y, et al. Model based on the automated AI-driven CT quantification is effective for the diagnosis of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Sci Rep. 2024;14:16172.
  9. Zhao J, Ji X, Wang Y, Wang X. Clinical role of serum interleukin-17A in the prediction of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Infect Drug Resist. 2020;13:835-843.
  10. Evidence-based guideline for the diagnosis and treatment of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children (2023). Pediatr Investig. 2025;9:1-11.
  11. Waites KB, Xiao L, Liu Y, Balish MF, Atkinson TP. Mycoplasma pneumoniae from the respiratory tract and beyond. Clin Microbiol Rev. 2017;30(3):747-809.
  12. Yang TI, et al. Mycoplasma pneumoniae in pediatric patients: do macrolide resistance and/or delayed treatment matter? J Microbiol Immunol Infect. 2019;52(2):329-335.
  13. Cheng S, et al. Development and validation of a simple-to-use nomogram for predicting refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Pediatr Pulmonol. 2020;55(4):968-974.
  14. Huang X, et al. Clinical significance of D-dimer levels in refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia. BMC Infect Dis. 2021;21(1):14.
  15. Zhang Y, et al. The clinical characteristics and predictors of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. PLoS One. 2016;11(6):e0156465.
  16. Liu G, et al. A lung ultrasound-based nomogram for the prediction of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in hospitalized children. Infect Drug Resist. 2022;15:6343-6355.
  17. You SY, Jwa HJ, Yang EA, Kil HR, Lee JH. Effects of methylprednisolone pulse therapy on refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in children. Allergy Asthma Immunol Res. 2014;6(1):22-26.
  18. Bi Y, et al. Development of a scale for early prediction of refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia in hospitalized children. Sci Rep. 2021;11:6595.
  19. Izumikawa K, et al. Clinical features, risk factors and treatment of fulminant Mycoplasma pneumoniae pneumonia: a review of the Japanese literature. J Infect Chemother. 2014;20(3):181-185.
  20. Zar HJ. Hypoxia and signs of increased work of breathing are most strongly associated with radiographic pneumonia in children. BMJ Evid Based Med. 2018;23(2):77-78.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

233233

מאמרים קשורים