כאן, אנו מציגים פרוטוקול לאינטרפוזיציה מיידית של שופכן האיליאלי הרובוטי לתיקון עקירה מלאה באורך מלא לאחר שופכון, תוך הימנעות מטיפול מאוחר והסחת דעת ממושכת.
דיווח מקרה
החלפת שופכן איליאלי בעזרת רובוט לקריסת שופכן מלאה
במאמר זה
סיכום
תקציר
הסרה מלאה של השופכן היא סיבוך יאטרוגני נדיר אך חמור בטיפול באבני שופכה, עם שכיחות של פחות מ-1%. הניהול המסורתי כולל בדרך כלל ניקוז ראשוני של נפרוסטומיה דרך העור, ואחריו תקופת עיכוב של שחזור פתוח — כגון אינטרפוזיציה אילאלית, השתלת כליה עצמית, או, במקרים בלתי ניתנים להצלה, נפרקטומיה.
דוח זה מתאר מקרה של מטופלת שחוותה ניתוק שופכן יאטרוגני במהלך טיפול באבן שופכון פרוקסימלית בקוטר 8 מ"מ. לאחר ניתוח ראשוני של נפרוסטומיה דרך העור, בוצעה אינטרפוזיציה איליאלית בעזרת רובוט בהצלחה ביום הבא. בנוסף לאיסוף ואינטרפוזיציה איזופריסטלית של קטע איליאלי באורך 25 ס"מ, ההליך כלל תיקון בקע מפשעתי דו-צדדי. הניתוח היה מאתגר מבחינה טכנית בשל הרגשת גופו של המטופל, מה שדרש מעבר ממצב הדקוביטוס הצידי הראשוני לשכיבה וחזרה לדקוביטוס לטרלי, מה שהוביל לזמן ניתוח של כ-300 דקות עם איבוד דם מינימלי. המסלול שלאחר הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים; החולה שוחרר ביום השביעי לאחר הניתוח, והקטטר פולי הוסר ביום העשירי לאחר ציסטוגרמה לא מרשימה. הניקוז התוך-לומינלי הוסר ציסטוסקופית ארבעה שבועות לאחר הניתוח. המעקב שנמשך שישה חודשים היה ללא אירועים (קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל, קצב סינון גלומרולרי (GFR) >90 מ"ל/דקה/1.73 מ׳ 2). הסקינטיגרפיה הכלייתית לא גילתה חסימה. מקרה זה מראה כי תיקון בעזרת רובוט עשוי להיות אפשרות בטוחה ומעשית במקרים מסוימים לעומת שחזור מאוחר, ועוזר למטופלים להימנע מהסחת שתן ממושכת כאשר מטופלים במרכזים מנוסיים.
מבוא
הסרת שופכן מתרחשת ב-<1% מההליכים השופכניים למחלות אבנים, ולעיתים מחייבת שחזור מורכב עקב הסרת כלי דם וליקויים באורך1. הניהול המסורתי מתבסס על נפרוסטומיה דרך העור לניקוז ראשוני, ואחריו התערבויות מאוחרות, בדרך כלל אינטרפוזיציה אילאלית או אוטוטרנסנטציה כלייתית 2,3,4. גישות רב-שלביות אלו נושאות סיכון להסחת דעת ממושכת, זיהום, הידרדרות כליות וירידה באיכות החיים5.
אינטרפוזיציה של שופכן אילאלי הפכה לאופציה עמידה למומים ארוכי מקטע, המספקת ניקוז אנטרגרידי אמין עם שיעורי סיבוכים נמוכים 6,7. החלפת שופכן אילאלי בעזרת רובוט הוכיחה את עצמה כאפשרית וזכתה לפופולריות 6,8,9.
מחקרים עדכניים שהשוו בין החלפת שופכן אילאלי בסיוע רובוטי (RAIUR) לבין השתלת כליה אוטומטית בסיוע רובוטי (RAKAT) למומים מורכבים ארוכים בשופכן הראו ששתי הטכניקות מניבות שיפורים דומים בתפקוד הכליות ויש להן שיעורי סיבוכים גבוהים לאחר ניתוח דומים. ברוב המקרים, גם RAIUR וגם RAKAT מציעים פתרונות סופיים למומים מורכבים ארוכים בשופכן. RAIUR, בהשוואה להשתלות עצמית, מונע סיבוכים וסקולריים.
טכניקה זו מתאימה למטופלים יציבים במתקנים עם מומחיות רובוטית, שבהם זיהוי תוך-ניתוחי של קריסה מאפשר המרה מהירה11. הוא מתאים למומים באורך מלא עם התוויות נגד מוגבלות במטופלים שנבחרו בקפידה. הקוראים צריכים לשקול ניסיון מוסדי, מחלות נלוות למטופלים ואפשרויות חלופיות בעת הערכת הישמות.
הצגת המקרה
מטופלת בת 63 עם יתר לחץ דם עורקי, דיברטיקולוזיס ובקעים מפשעתיים דו-צדדיים עקיפים הגיעה למחלקת המיון שלנו עם כאב חריפה בצדדים ותסמינים טיפוסיים של קוליק כליה. סריקת הטומוגרפיה הממוחשבת (CT) גילתה הידרונפרוזיס דרגה I–II הנגרמה מאבן פגועה באורך 8 מ"מ בשופכן הפרוקסימלי. המטופל היה מעט בעודף משקל, עם מדד מסת גוף (BMI) של 29, ותפקוד כלייתי בסיסי תקין. בדיקת שתן לפני הניתוח לא הראתה סימן לזיהום. למטופלת לא הייתה היסטוריה אורולוגית קודמת. הותקן סטנט כפול מסוג J, והמטופל שוחרר. לאחר 4 שבועות, המטופלת עברה ליתוטריפסיה שופנית (URS). במהלך תקופת ה-URS הראשונית נעשה שימוש בשופכון חצי-קשיח (8 Fr). האבן באורך 8 מ"מ נפגעה במידה בינונית בשופכן הפרוקסימלי. ניסו לבצע סלסל אבן באמצעות סל שחזור אבן ניטינול. אבקת אבן באמצעות ליתוטריפסיה לייזרית נחשבה למיותרת משום שגודל האבן הוערך בחסר. לאחר שהאבן נלכדה בהצלחה, הסל נמשך בתחילה בהתנגדות מרשימה. הניתוק התרחש במהלך הוצאת סל של האבן הפגועה, במצב של בצקת רירית קלה וסטנט כפול-J קיים מראש. לא נרשמה קושי ניתוחי משמעותי עד לאירוע ההסרה, שזוהה מיד על ידי אובדן ראייה ואובדן פתאומי של העמידות. פילוגרמה רטרוגרדית הראתה אובדן רציפות שופכנית ואקסטרווזציה נרחבת (איור 1A,B). ההליך האנדוסקופי הופסק מיד, והוצב קטטר נפרוסטומיה כאמצעי הצלה להסחת השתן. למחרת בבוקר, CT עם שלב אורולוג/הפרשה הראה את היקף הפציעה, שכללה את כל השופכן והמטומה רטרופריטוניאלית גדולה (איור 2A,B). לאחר התייעצות נרחבת עם המטופלת לגבי אפשרויות הטיפול, כולל עיכוב בתיקון בעוד 3 חודשים או RAKAT, היא העדיפה תיקון מיידי, שבוצע באותו יום.
אבחון, הערכה ותכנון
הבדיקה תוך הניתוח אישרה אובדן שופכן באורך מלא מאגן הכליה לשלפוחית השתן. נפרוסטומיה דרך העור (PCN) בוצעה מיד. אורוגרפיה CT משופרת בניגוד בוצעה יום לאחר ההסרה תוך הניתוח (כ-18 שעות לאחר הנחת נפרוסטומיה דרך העור). המחקר כלל שלב ללא חומר ניגוד, שלב עורקי, שלב נפרוגרפי (כ-80–100 שניות לאחר הניגוד), ושלב הפרשה מאוחר (5 דקות) לאפיון מלא של פגיעת השופכה ולהערכת ניקוז הכליות (איור 2A,B). ממצאים: 1) פגיעה בשופכן השמאלי: אושרה הפסקת רציפות מוחלטת של השופכן השמאלי, שהחלה ממש רחוק מהמפגש האורטרופלבי (UPJ) והגיעה למפגש השופכן (UVJ). הגדם השופכן הפרוקסימלי לא נראה לעין; הגדם הדיסטלי נסוג אל הרטרופריטונאום. 2) המטומה רטרופריטונאלית: אוסף גדול, לא מגביר, צפוף יתר (35–45 HU: יחידת הונספילד) בגודל של כ-8 ס"מ × 5 ס"מ × 4 ס"מ היה נוכח ברטרופריטונאום האגן השמאלי, המשתרע מגובה כלי האיליאק ועד לדופן צד האגן. לא זוהתה אקסטרווזציה פעילה של חומר ניגוד. 3) אמפיזמה קלה: נצפו מספר מוקדי גזים קטנים (2–4 מ"מ) בתוך המטומה הרטרופריטוניאלית השמאלית והמרחב הסביבתי הסמוך. 4) הפרשה כלייתית ואורנומה – הכליה השמאלית הראתה שיפור קורטיקלי נשמר. לא זוהתה אורנומה נפרדת. 5) הערכת כלי דם לא הראתה פתולוגיות.
הצדקה קלינית לתיקון מיידי: הבחירה ב-RAIUR מיידי על פני שחזור מאוחר, אוטורנטלציה כלייתית או נפרקטומיה התבססה על הערכה שיטתית של חמישה תחומים מרכזיים: יציבות המטופל, תפקוד כלייתי, היקף הפציעה, זיהום/דלקת ומומחיות מוסדית. 1) יציבות המטופל: המטופל נשאר יציב מבחינה המודינמית ללא סימנים לאח דם, דימום מתמשך או תפקוד לקוי של איברים מרובים. 2) תפקוד הכליה: קריאטינין בסרום לפני הניתוח היה תקין, וה-PCN סיפק ניקוז מספק עם פרפוזיה קורטיקלית נשמרת ב-CT. זה יצר חלון זמן להצלת הכליה במקום להתחייב לנפרקטומיה. תיקון מאוחר היה חושף את המטופל לתחלואה ממושכת הקשורה לנפרוסטומיה (זיהום, ניתוק, ירידה בתפקוד הכלייתי). 3) היקף הפציעה: ה-CT אישר ניתוק מלא, דרגה V, מהאגן הכלייתי לשלפוחית השתן. אובדן נרחב כזה מונע שימוש בשופכון ראשוני או באורטרוניסטוסטומיה בלבד. אינטרפוזיציה אילאלית או אוטוטרנסטנלציה כלייתית היא הפתרון העמיד המוכר למומים ארוכי מקטע. 4) זיהום ודלקת: הפציעה הייתה חריפה (<24 שעות) עם המטומה רטרופריטוניאלית מוגבלת אך ללא שתן, אבצס או זיהום צואה. בניגוד לתיקון מאוחר (שבועות עד חודשים), שחזור מיידי בוצע לפני שפיברוזיס צפוף או זיהום כרוני התפתח, מה שהיה מסבך את הניתוח וההחלמה האנסטומטית. 5) מומחיות צוותית: צוות הניתוח מבצע כ-50 ציסטקטומיות רדיקליות בסיוע רובוטי מדי שנה, בעיקר באמצעות צינור איליאלי תוך-גופי או כיס ניאובולדר, וצובר ניסיון רב באיסוף מקטעי אילאול, שימור מזנטרי באמצעות פלואורסצנציה אינדוציאנין ירוק (ICG), אנסטומוזה אילאו-אילאלית עם סיכות ושיחזורי שתן ללא מתח. המחלקה גם ביצעה בהצלחה החלפת שופכן אילאום רובוטי להיצרות שפירות, מה שמקל על מומחיות פרוצדורלית לניתוח אקוטי. מכיוון שהשתלת כליה אוטומטית אינה מתבצעת באופן שגרתי וכלי הכליה השלמים נראים ב-CT, ביצוע זה יוסיף סיכונים וסקולריים מיותרים ללא תועלת. אוטוטרנסנטציה גם הייתה דורשת העברה או עיכוב, ששניהם נמנעו. נפרקטומיה לא נחשבה מקובלת אצל מטופל זה עם תפקוד כלייתי נשמר ומצבים שפירים, במיוחד כאשר היו אפשרויות שיקום זמינות.
פרוטוקול
המטופל הסכים בכתב לכל שלבי הטיפול ולפרסום אנונימי. המחקר עומד בהצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדות האתיקה של האגודה הרפואית וסטפאלן-ליפה ואוניברסיטת מונסטר (2023–500-f-S) לניהול נתונים רטרוספקטיבי.
1. הכנה סביב הניתוח
- מניעת אנטיביוטיקה: הטיפול באנטיביוטיקה החל לאחר הפגיעה היאטרוגנית. ספלוספורין תוך-ורידי נוסף ניתן 30 דקות לפני חתך העור, והטיפול נמשך עד לשחרור. בנוסף, מנה אחת של 500 מ"ג של מטרונידאזול ניתנה במהלך הניתוח לפני תחילת מניפולציית המעיים.
- הכנת המעיים לא בוצעה בהתאם לסטנדרטים המוסדיים.
- טרומבופרופילקסיס ורידי: הפארין תת-עורי במשקל מולקולי נמוך ניתן בלילה שלפני הניתוח ונמשך מדי יום במשך שלושה שבועות לאחר השחרור. מכשירי דחיסה פנאומטיים לסירוגין לא יושמו במהלך הניתוח.
- מעבדות בסיסיות (יום הניתוח): תפקוד הכליה, פרמטרי גזי הדם, רמת ההמוגלובין ופרמטרי הקרישה היו בטווח התקין.
- דם משולב לא נדרש לפי סטנדרטים מוסדיים.
- הסכמה לאינטרפוזיציה במעי: הסכמה מדעת בכתב התקבלה במיוחד להחלפת שופכן אילאלי, כולל דיון בחמצת מטבולית, ייצור ריר, סיבוכי מעיים (דליפה, חסימה, אילאוס), וסיכון נדיר לממאירות משנית.
- הערכת סיכון ההרדמה בוצעה בהתאם לסטנדרטים מוסדיים.
2. מיקום המטופל בדקוביטוס לטרלי שמאלי
- לאחר הכנסת ההרדמה הכללית, המטופל הוצב בדקוביטוס לטרלי כדי לאפשר חשיפה מיטבית הן של הבטן העליונה והן של האגן.
- המטופל היה מחובר היטב לשולחן הניתוחים כדי למנוע הזזה.
3. מיקום טרוקר ועגינת רובוטים
- הפנאומופריטונאום הוקם (12 מ"מ כספית) באמצעות מיני-לפארוטומיה פראומבילית.
- השתמשו בתצורה רובוטית כלייתית טרנספריטוניאלית סטנדרטית: יציאת מצלמה על-אומטית ושלושה טרוקרים נוספים על קו פראקטלי, טרוקר גולגולתי אחד למלקחיים דו-קוטביים, ושני טרוקרים זנביים. הראשונה, ליד פתח המצלמה, שימשה למספריים מונופולריים, והקודלית ביותר שימשה למכשיר אחיזה רובוטי. הטרוקרים סודרו בקשת מעוקלת לכיוון האגן הכלייתי והשופכן, תוך שמירה על מרווח של 8 ס"מ ביניהם.
- המערכת הרובוטית עוגנה מגישה רוחבית.
- הכלים כללו מספריים מונופולריים, מלקחיים דו-קוטביים מחודדים, מלקחיים כירורגיים רובוטיים ומחזיק מחט.
4. הידבקות בסיוע רובוטי וכריתה מלאה של שופכן
- בוצעה בדיקה שיטתית של הבטן.
- האגן הכלייתי בודד, והשופכן הפרוקסימלי הפגוע זוהה לאחר הסרת ההמטומה הרטרופריטוניאלית.
- השופכן האמצעי זוהה לאזור הפריביסיקלי הדיסטלי. השופכן שנותר הוסר במלואו, מה שהבטיח מרווחים ברורים לשיקום.
5. מעבר מדקוביטוס לטרלי למיקום טרנדלנבורג
- הכלים הרובוטיים הוסרו. הבטן כוסתה בגזה סטרילית, והמטופל הונח במצב טרנדלנבורג.
- הפנאומופריטונאום הוקם מחדש באמצעות הטרוקר העוזר. שני החתכים הראשוניים ביותר של טרוקר שומשו מחדש, והפתחים הוכנסו דרכם.
- שני טרוקרים נוספים הוכנסו ברבע העליון הימני של הבטן.
- הטרוקרים העוזרים הקיימים שומשו מחדש.
- שני הטרוקרים הזנביים ביותר מהשלב הראשון של הניתוח נסגרו זמנית.
6. קצירת מקטעים אילאליים באמצעות ICG ואנסטומוזה אילאובסית עם חיבור פסואס
- קטע איליאלי בקוטר 25 ס"מ נבחר כ-20 ס"מ פרוקסימלי לשסתום האילאוצקלי. אורך הקטע נמדד באמצעות סולם.
- הקטע בודד באמצעות מהדק אנדוסקופי, ובוצעה אנסטומוזה איליאלית מצד לצד באמצעות טכניקת סיכות.
- פרוטוקול פלואורסצנציה של ICG: אבקת ICG (25 מ"ג) שוחזרה במים סטריליים של 10 מ"ל להזרקה (2.5 מ"ג/מ"ל). המנה הראשונה (3 מ"ל) ניתנה להערכת הזרימה של מקטע המעי.
- האנטרוטומיה נסגרה עם מהדק ליניארי. החלון המזנטרי נסגר עם תפר מונופילמנט 3-0. קו הסיכות לא חוזק, ולא בוצעה בדיקת דליפת אנסטומוזה איליאלית, בהתאם לסטנדרטים המוסדיים.
- בוצעה כריתת תוספתן מונעת, ותוקנו בקעים מפשעתיים גדולים ועקיפים דו-צדדיים כדי למזער את הסיכון לסיבוכים הקשורים למעיים לאחר הניתוח, ותיקון רשתות. הרשת הוחברה לדופן הבטן באמצעות תפר מונופילמנט 3-0, שלקח 15 דקות לשני הבקעים.
- חלון מזנטרי במזנטריה של המעי הגס הסיגמואידי נוצר כדי להקל על העברת השתל האיליאלי מימין לשמאל, תוך הבטחת חוסר מתח או פיתול.
- השלפוחית הופעלה תוך שמירה על אספקת הדם שלה, ובוצעה חיבור פסואס כדי להפחית את המתח על האנסטומוזה האילובסיקלית המתוכננת באמצעות תפר קלוע נספג 2–0. בוצע ציסטוטומיה של כ-20 Ch בחלק הגולגולתי הוונטרולטרלי של שלפוחית השתן.
- כיוון מקטע המעי (איזופריסטלטית), כאשר הצד הפרוקסימלי הוקצה לאנסטומוזה האגן והצד הדיסטלי לאנסטומוזה הווזיקלית, אושר.
- בוצע אנסטומוזה אילובסיקלית באמצעות תפרים מחודדים נספגים 3-0. נקז תוך-לומינלי של 15 כולון הונח בתוך המקטע האילי לפני סיום האנסטומוזה.
- בוצעה בדיקת אטימות למים על ידי הזרקת 200 מ"ל מלח לשלפוחית.
- האנסטומוזה האילאופלווית החלה אך הייתה מאתגרת טכנית בעמדת טרנדלנבורג.
7. מעבר מטרנדלנבורג למיקום דקוביטוס לטרלי
- הכלים הרובוטיים הוסרו. הבטן כוסתה בכיסוי סטרילי, והמטופל הונח שוב במצב דקוביטוס לטרלי שמאל.
- שני הטרוקרים שהוכנסו לרבע העליון הימני של הבטן לצורך איסוף מקטעי איליאל נסגרו.
- הקפנופריטונאום הוקם מחדש באמצעות הטרוקר העוזר. ארבעת הטרוקרים הרובוטיים שהוצגו בתחילה שומשו מחדש, ושני הטרוקרים העוזרים שוחזרו עם אותו הקצאת מכשירים כמו בשלב 3.
- האגן הכלייתי הוזרם, והפרפוזיה הוערכה באמצעות פלואורסצנציה של ICG לאורך כ-2 ס"מ. אנסטומוזה אטומה למים וללא מתח הושגה באמצעות תפר דוקרני 4-0, החל מהקיר האחורי.
- הניקוז התוך-לומינלי הונח באגן הכליה, דרך קטע האינטרפוזיציה האיליאלית אל שלפוחית השתן. הקיר הקדמי של האנסטומוזה הושלם לאחר מכן.
- בוצעה בדיקת אטימות למים על ידי הזרקת מי מלח דרך קטטר הנפרוסטומיה.
- לא הוכנס ניקוז תוך-בטני.
8. ניהול סטנט וקטטר
- צינור הנפרוסטומיה הוסר במהלך הניתוח לאחר אימות שלמות אנסטומוטית מספקת.
- קטטר פולי הונח בשלפוחית השתן ונופח ב-10 מ"ל מלח.
- שדה הניתוח נבדק להמיסטזיס, פרפוזיה שתל ושלמות אנסטומוטית. הרובוט נותק, והחתכים נסגרו.
9. ניהול לאחר הניתוח
- הטיפול לאחר הניתוח כלל ניטור תפקוד כליות, אלקטרוליטים ותפוקת שתן, שנשארו בטווח התקין לאורך כל האשפוז.
- בהתאם לפרוטוקול המהיר שהוקם במכון לכריתת ציסטקטומיה רדיקלית, הותר למטופלת לשתות באותו יום ולהתחיל בדיאטה הדרגתית ביום הראשון לאחר הניתוח.
- תפוקת השתן נבדקה מקרוב והייתה תקינה לאורך כל האשפוז.
- קטטר פולי הוסר לאחר ציסטוגרפיה שקטה ביום העשירי לאחר הניתוח.
- הניקוז התוך-לומינלי של 15 צ'ילוק הוסר 4 שבועות לאחר הניתוח.
תוצאות
זמן הניתוח היה 300 דקות, עם הערכה של 300 מ"ל. המסלול שלאחר הניתוח עבר ללא אירועים מיוחדים. ייצור הריר נוהל בזהירות באמצעות הידרציה. ההיסטולוגיה הראתה פיברוזיס דופן השופכה, דימום הקשור לליתיאזיס ורקמה פיברוטית. האולטרסונוגרפיה וממצאי המעבדה לא היו מרשימים; הפצעים החלימו בעיקר. החולה שוחרר ביום השביעי לאחר הניתוח. לא היו סיבוכים (קלוויין-דינדו דרגה 0). דליפת אנסטומוטית הוצאה מבדיקות דליפה תוך ניתוח, ציסטוגרפיה שלילית ביום העשירי לאחר הניתוח, וערכי קריאטינין תקינים. תפקוד המעי חזר ספונטנית (בטן ביום 1, יציאות ביום 2); לא התרחש אילאוס או חסימה. לא היו סיבוכים זיהומיים (חום, תרביות שתן שליליות, פצעים מחלימים), חמצת מטבולית או אשפוזים חוזרים בתוך 30 יום או 6 חודשים. 4 שבועות לאחר הניתוח, הניקוז התוך-לומינלי הוסר באופן אנדוסקופי לאחר שפילוגרפיה רטרוגרדית לא הראתה פתולוגיות (איור 3A,B). ניטור היצרות מאוחר באמצעות רנוגרפיה ותפקוד הכליות (קריאטינין 0.8 מ"ג/ד"ל; GFR > 90 מ"ל לדקה/1.73מ' 2 בגיל 6 חודשים) לא הראה סימנים לחסימה, ובדיקת המרקפטואצטילטריגליצין (MAG3) גם היא לא גילתה סימני חסימה.
איור 1: הדמיה רטרוגרדית לפני ואחרי עקירת שופכן במהלך URS. (א) מחקר ניגוד רטרוגרדי לפני הנשיפה המראה שופכן שמאלי שלם.
(ב) מחקר ניגוד רטרוגרדי לאחר הנשיפה המראה ניתוק מוחלט של שופכן עם אקסטרווזציה של הניגוד אל הרטרופריטונאום. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 2: CT אורוגרפיה לאחר ההסרה. אורוגרפיית CT (טומוגרפיה ממוחשבת משופרת בניגוד) בוצעה ביום שלאחר ניתוק השופכן (הערכת פציעה טרום-שחזור). המחקר בוצע לאחר מיקום דחוף של נפרוסטומיה דרך העור ולפני שחזור רובוטי סופי. ההדמיה מראה פגיעה מלאה בשופכן השמאלי המלווה בהמטומה רטרופריטונאית נרחבת. לא נראית אורנומה או אקסטרווציה פעילה של חומר ניגוד. (א) מבט קורונלי. (ב) מבט קשת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
איור 3: הדמיה רטרוגרדית לאחר RAIUR. המחקר בוצע 4 שבועות לאחר הניתוח, מיד לפני הסרה ציסטוסקופית של הניקוז התוך-לומינלי הפנימי. הנפרוסטומיה הדרך העורית הוסרה במהלך הניתוח לאחר אימות הפטנסיות האנסטומטית. קטטר פולי הוסר ביום העשירי לאחר הניתוח לאחר ציסטוגרפיה שלילית. (A) הניקוז התוך-לומינלי 15 Ch הפנימי מוצג בתוך מקטע השופכן המשולב. (ב) לא נראית עדות לאקסטרווזציה של חומר ניגוד, ומעבר הניגוד לשלפוחית השתן נראה ללא הפרעה, מה שמאשר שלמות אנסטומוטית ופטנטיות השתל. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
דיון
בעוד ש-RAIUR המיידית הוכיחה את עצמה כבטוחה ויעילה במקרה זה, מסקנה זו חייבת להתפרש בהקשר הקליני שלה. המטופל היה יציב מבחינה המודינמית, נשמר על תפקוד הכליה, וטופל על ידי צוות רובוטי מנוסה בהסחת שתן. לכן, יש לראות ב-RAIUR מיידי פתרון למקרה נבחר ולא כאסטרטגיה ישמה אוניברסלית. המועמדים האידיאליים הם מטופלים יציבים עם התפתחות מלאה, ללא זיהום פעיל או דימום בלתי נשלט, המטופלים במרכזים רובוטיים בנפח גבוה. לחילופין, שיקום מאוחר נשאר ברירת המחדל.
אתגר מרכזי בתיקון מיידי הוא נוכחות דלקת חריפה והמטומה רטרופריטונאלית 12,13. התיקון המיידי בעזרת רובוט מתמודד עם קשיים אלו באמצעות ויזואליזציה תלת-ממדית באיכות גבוהה וזריזות מעולה, המאפשרות זיהוי מדויק של מישורים אנטומיים וביצוע אנסטומוזה אטומה למים למרות בצקת רקמה5. יתרה מזאת, השימוש בפלואורסצנציה של ICG הוא תוספת טכנית קריטית; הוא מבטיח שלמות כלי דם מזנטרית של מקטע האיליאל שנקטף ומאשר פרפוזיה לאגן הכלייתי שהתפרץ, ובכך מפחית את הסיכון להיצרות איסכמית14.
מקטע איליאל איזופריסטלטי משמש בדרך כלל לטיפול במומים של מקטעים ארוכים, שכן הוא שומר על העברת שתן מוקדמת באמצעות פריסטלטיקה פעילה. כדי לטפל בחסרי אורך משמעותיים ולהבטיח אנסטומוזה דיסטלית ללא מתח, חיבור הפסואס משמש כמניפולציה חיונית. אצל המטופל שלנו, הסיכונים המטבוליים — כמו חומצת מטבולית היפרכלורמית — נותרו זניחים, ככל הנראה בשל שימוש במקטע איליאלי קצר יחסית. באופן דומה, ייצור הריר היה מינימלי ונוהל ביעילות באמצעות אסטרטגיות הידרציה שמרניות.
בעוד ש-RAIUR מיידי היה מתאים כאן, תרחישים אחרים מעדיפים גישות שונות: תיקון מאוחר (3–6 חודשים) נותר מועדף כאשר המטופל לא יציב או כאשר קיימת זיהום משמעותי או אורנומה. תיקון מאוחר מאפשר לדלקת להירגע ומקל על ניתוח בטוח יותר. השתלת כליות אוטומטית היא בחירה טובה יותר כאשר למטופל יש חומצת מטבולית קיימת מראש (למשל, מחלת כליות כרונית) או כאשר האילאום אינו זמין (כריתה קודמת, מחלת מעי דלקתית)3,10. ניתן לשקול גם אצל מטופלים צעירים כדי להימנע מסיכונים מטבוליים וממאירים ארוכי טווח הקשורים למקטע איליאלי. נפרקטומיה מוצדקת רק כאשר הכליה אינה מתפקדת, כאשר המטופל חלש מדי לשחזור ממושך, או כאשר זיהומים חוזרים מכליה שאינה מתנקזת מאיימים על יחידת הכליה הנגדית. במקרה זה, שמירה על תפקוד הכליה ויציבות המטופל הפכו את הניתוח לבלתי מקובל.
על ידי בחירה בהצלה רובוטית מיידית, נמנענו מהסיבוכים הטמונים להסחת דעת כרונית בדרכי השתן, כגון זיהומים חוזרים, ניתוק צינורות והידרדרות הכלייתית ההדרגתית שנראית לעיתים קרובות במהלך "תקופת ההמתנה" לתיקון מאוחר. בנוסף, היכולת לבצע פרוצדורות נלוות—כגון תיקון בקע מפשעתי דו-צדדי וכריתת התוספתן—מדגישה את היעילות והגמישות של הגישה הרובוטית מבלי להגדיל את תחלואה לאחר הניתוח.
למרות יתרונותיו, RAIUR הוא תהליך טכני תובעני עם עקומת למידה משמעותית. למחקר הזה יש מגבלות מעבר לאלו שהוזכרו. ראשית, זהו דוח חד-מקרה ללא קבוצת השוואה, מה שמגביל את ההכללה שלו. שנית, תקופת המעקב היא רק 6 חודשים; סיבוכים מאוחרים כמו היצרות אנסטומוטית וחמצת מטבולית עלולים להתרחש לאחר מכן. שלישית, סיבוכים הקשורים לריר—שאינם קיימים כאן—עשויים להתרחש במעקב ארוך יותר ונוהלו באופן שמרני ללא מדידה אובייקטיבית. רביעית, בעיות מעיים ארוכות טווח כמו שלשולים כרוניים, חוסר בוויטמין B12 או חסימת מעי דק דביקה עדיין מהוות סיכונים אפשריים לאינטרפוזיציה אילאלית.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
הצהרת השימוש בבינה מלאכותית: המחברים השתמשו במודל שפה (תאומים) אך ורק לליטוש שפה ולשיפור דקדוק. כל התוכן המדעי נשלט, אומת ואושר על ידי המחברים, שלוקחים על עצמם אחריות מלאה על כתב היד הסופי.
תודות
המחברים לא קיבלו מימון לעבודה זו.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | M0061752640; https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral/percuflex-plus.html | 6 Fr, 28 cm |
| Endostapler | Endo GIA | EGIAUSTND; https://www.medtronic.com/en-us/healthcare-professionals/products/surgical-stapling/surgical-staplers/laparoscopic-staplers/endo-gia-ultra-universal-stapler.html | endoscopic stapler |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires/glidewire.html | Hydrophilic |
| Ileal segment | Not applicable | Not applicable | 15-20 cm; autologous patient tissue - not a commercial material |
| Monopolar shears | Intuitive Surgical | 470179; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | For the da Vinci X robotic surgical system; standard |
| Nitinol Stone Retreival Basket | Escape | M0063902000 or M0063902010; | stone extractor |
| Prograsp forceps | Prograsp | 471093; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | robotic surgical forceps |
| Robotic stapler | Intuitive Surgical | 470430 or 470530; https://www.intuitive.com/en-us/-/media/ISI/Intuitive/Pdf/da-vinci-x-xi-instruments-accessories-catalog.pdf | EndoWrist stapler for the da Vinci X system |
| Robotic surgical system | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-us/products-and-services/da-vinci/systems/x; system-level model/configuration specific | da Vinci X |
| Vicryl sutures (4-0) | Ethicon | https://www.ethicon.com/na/epc/search?keyword=vicryl%204-0 | Absorbable; polyglactin 910 |
מקורות
- Hosseini SR, Gorji A, Fakhr Yasseri AM. Endourological management of mucosal ureteral avulsion: case report. Urol Case Rep. 2021;36:101595. doi:10.1016/j.eucr.2021.101595.
- Chopra S, et al. Initial series of four-arm robotic completely intracorporeal ileal ureter. J Endourol. 2016;30(4):395–399.
- Kaouk J, et al. Single port robotic kidney autotransplantation: initial case series and description of technique. Urology. 2023;176:87–93.
- Yang K, et al. Totally intracorporeal robot-assisted unilateral or bilateral ileal ureter replacement for the treatment of ureteral strictures: technique and outcomes from a single center. Eur Urol. 2023;84(6):561–570.
- Harrison W, Munien K, Desai D. Advancements in minimally invasive bilateral ileal ureter replacement: a promising approach for complex long-segment ureteric strictures. Transl Androl Urol. 2023;12(8):1215–1218.
- Yuan C, et al. Ileal ureteral replacement for the management of ureteral avulsion during ureteroscopic lithotripsy: a case series. BMC Surg. 2022;22(1):262. doi:10.1186/s12893-022-01690-0.
- Wagner JR, Schimpf MO, Cohen JL. Robot-assisted laparoscopic ileal ureter. JSLS. 2008;12(3):306–309.
- Brandao LF, et al. Robotic ileal ureter: a completely intracorporeal technique. Urology. 2014;83(4):951–954.
- Porto BC, et al. Robot-assisted versus laparoscopic ileal ureteral replacement: systematic review and meta-analysis. Cent European J Urol. 2024;77(2):304–309.
- Afferi L, et al. Robotic ileal ureter replacement vs kidney autotransplantation for long ureteric strictures. BJU Int. 2025;135(6):1031–1038.
- Ubrig B, et al. Functional outcome of completely intracorporeal robotic ileal ureteric replacement. Urology. 2018;114:193–197.
- Assimos D, et al. Surgical management of stones: American Urological Association/Endourological Society guideline, PART I. J Urol. 2016;196(4):1153–1160.
- Ragonese M, et al. Immediate ileal ureter replacement for ureteral avulsion during ureteroscopy. IJU Case Rep. 2020;3(6):241–243.
- Pathak RA, Hemal AK. Intraoperative ICG-fluorescence imaging for robotic-assisted urologic surgery: current status and review of literature. Int Urol Nephrol. 2019;51(5):765–771.
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה