כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי אצל מקבל השתלת לב על טקרולימוס הסתבכה בשל דליפת שופכון שמאל הקשורה לטקרולימוס ואי ספיקת אנסטומוטית משנית, שנוהלה בהצלחה באמצעות הסחת שתן שלבי וטיפול רב-תחומי.
במאמר זה
סיכום
תקציר
הספרות על ניתוחים אורולוגיים גדולים במקבלי השתלות לב נותרה מוגבלת משום שלמטופלים אלה היו תוחלת חיים קצרה יותר, מה שהגביל את המעקב הארוך טווח של ניתוחים. עם זאת, התקדמות בטיפול הרפואי, טיפול מדכא חיסון וניהול מטופלים הארכה את ההישרדות, והגבירה את שכיחות המחלות הקשורות לגיל, כולל סרטן הערמונית. הצומת בין השתלות לב למחלות אורולוגיות מציבה אתגרים קליניים ייחודיים הדורשים מחקר נוסף של ניהול כירורגי ואחר-ניתוחי מיטבי. מטופלי השתלת לב המקבלים דיכוי חיסוני מבוסס טקרולימוס לכל החיים נוטים במיוחד לפגיעה בריפוי פצעים ולסיבוכים לאחר הניתוח. המחברים מדווחים על גבר בן 71 שעבר השתלת לב בנובמבר 2015 בשל קרדיומיופתיה איסכמית. משטר הדיכוי החיסוני שלו כלל טקרולימוס (שפל מטרה 5–7 מיקרוגרם/ליטר), מיקופנולאט מופטיל וסטרואידים במינון נמוך. המטופלת עברה כריתת ערמוניות רדיקלית בסיוע רובוטי (RARP) עם לימפאדנקטומיה דו-צדדית באגן לקרצינומה של ערמונית (iPSA 9.3 ng/mL). ההיסטופתולוגיה גילתה מחלת pT3b pN1 (5/30) גליסון 7b (4+3, 80% + 20%) עם שוליים שליליים. ההחלמה הראשונית הייתה שקטה, והוא שוחרר ביום החמישי לאחר הניתוח, ללא קטטר לאחר מיקטוריציה ספונטנית. חמישה עשר ימים לאחר הניתוח, המטופל אושפז מחדש עם כאב חריף בצד. הדמיה הראתה אקסטרווזציה של שופכן שמאלי. סקירת התיעוד הכירורגי שללה פגיעה תרמית במהלך לימפאדנקטומיה, מה שמרמז על פגיעה בהחלמה הקשורה לטקרולימוס כסיבה אפשרית. הניהול כלל הצבת סטנט כפול-J, אנטיביוטיקה ומעקב לבבי. מכיוון שניקוז השתן נותר בלתי מספק, בוצעה הסטת שתן באמצעות סטנט מונו-J ונפרוסטומיה דרך העור (PCN), בהתחשב בפרופיל הסיכון הקרדיולוגי של המטופל. ציסטוגרם הראה חוסר ספיקת אנסטומוטי משנית משנית באורתרובזיקה, ייתכן שקשורה למניפולציה אנדורולוגית, אם כי לא ניתן היה לשלול פגיעה בריפוי הקשורה לטקרולימוס. סטנט Mono-J וקטטר הנפרוסטומיה הוסרו לאחר חודשיים ושלושה חודשים, בהתאמה, לאחר החלמה מלאה בשופכן. הומלץ טיפול בקרינה משני דרך העור עם טיפול במניעת אנדרוגן. מקרה זה מדגים את היתכנות ה-RARP במקבלי השתלת לב תוך הדגשת ההשפעה האפשרית של טיפול מדכא חיסון על החלמה לאחר הניתוח.
מבוא
הספרות הקיימת בנוגע לניתוחים אורולוגיים גדולים המתבצעים על מטופלי השתלת לב מוגבלת למדי. מחסור במידע זה נובע בעיקר מהעובדה שבעבר, למטופלים אלו הייתה תוחלת חיים כוללת קצרה יותר, מה שהגביל את ההזדמנויות לתעד ולחקור ניתוחים כאלה1. עם זאת, התקדמות בטיפול הרפואי, טיפולים מדכאי חיסון וניהול מטופל כולל האריכו משמעותית את תוחלת החיים של מקבלי השתלות לב1. כתוצאה מכך, רבים מהמטופלים הללו חיים כיום זמן רב יותר וסביר יותר שיתמודדו עם אתגרים בריאותיים חדשים, כולל סוגים שונים של סרטן. דוגמה לכך היא סרטן הערמונית, שהפך לאבחנה נפוצה יותרבקרב אוכלוסיית מטופלים זו.
דיכוי חיסון כרוני עם טקרולימוס (לעיתים משולב עם מיקופנולאט מופטיל וסטרואידים) מונע דחייה ביעילות אך מלווה בריפוי רקמות ופצעים, ייתכן בשל ירידה בסינתזת תחמוצת החנקן והשפעות על תפקוד הפיברובלסטים ואנגיוגנזה 4,5. בעידן הדמיית אנטיגן ספציפי לערמונית-טומוגרפיית פליטת פוזיטרון-טומוגרפיה ממוחשבת (PSMA-PET-CT), מתפתחת גישה חדשנית לניהול סרטן הערמונית. מטופלים שקיבלו היסטורית ניתוח בלוטות לימפה (LAD) בהתבסס על הערכות ננוגרם, אף על פי שלא נזקקו להליך, עשויים להיפטר מההתערבות נוספתזו 6. לעומת זאת, במחלה מתקדמת, PSMA-PET-CT חשף גרורות בבלוטות לימפה ששיטות סידור קונבנציונליות, כמו סריקות CT וסקינטיגרפיה שלדית, פספסו7. חלק מהגרורות הללו ממוקמות באזורים שאינם ממוקדים בדרך כלל במהלך פרוצדורות LAD סטנדרטיות לסרטן הערמונית. הסרת בלוטות לימפה כאלה מחייבת כריתת לימפאדנקטומיה מורחבת או סופר-מורחבת, מה שמביא איתה סיכון גבוה יותר ותחלואה8.
מקרה זה מדגיש את הניהול המוצלח של מטופלת בת 71 שעברה השתלת לב עם סרטן מתקדם מקומית, וחשוד בגרורות לימפה ב-PSMA-PET-CT, כולל בלוטות איליאק נפוצות פרה-סקרליות ודו-צדדיות. המטופל, המטופל תחת טיפול מתמשך בטקרולימוס, נשאר בבריאות כללית מצוינת ללא בעיות רפואיות משמעותיות, תסמינים של חסימת שתן או בעיות זקפה. לאחר דיון מעמיק בוועדת הגידולים הרב-תחומית והתחשבות בהעדפות המטופל, הוחלט להמשיך בניתוח ערמונית-רדיקלית בסיוע רובוטי (RARP) בשילוב עם לימפדנקטומיה סופר-מורחבת עם כוונה לריפוי. בעוד ש-RARP מעניק הפחתת אובדן דם והחלמה מהירה יותר בהשוואה לניתוח פתוח9, כריתת לימפהאדנקטומיה אגנית ממושכת טומנת בחובה סיכון לפגיעה בשופכן שעלולה להחמיר עקב ליקויים בהחלמה הקשורים לדיכוי חיסון10. טקרולימוס הוכח כמפריע להחלמת פצעים במודליםניסיוניים 11. למרות שכריתת ערמונית רדיקלית אפשרית במקבלי השתלה נבחרים12. דיווחים מפורטים על RARP בחולי השתלת לב עם סיבוכים הקשורים לטקרולימוס עדיין נדירים13. מקרה זה רלוונטי כי הוא ממחיש את הצורך בטיפול תוך כירורגי קפדני ובמעקב צמוד באוכלוסייה בסיכון גבוה זו.
הצגת המקרה:
המטופל הוא גבר בן 71 שעבר השתלת לב בנובמבר 2015 בשל קרדיומיופתיה איסכמית והוצאת מערכת הדפיברילטור. דיכוי חיסון לכל החיים כלל טקרולימוס (שפל יעד 5–7 מיקרוגרם לליטר), מיקופנולאט מופטיל וסטרואידים במינון נמוך. מחלות נלוות כללו יתר לחץ דם עורקי, מחלת כליות כרונית בשלב G3a, כריתת בלוטות לימפה בדופן החזה השמאלית (2017), כריתה של M. Bowen בגב (2021), ואנדופרוסטזה מלאה בברך שמאל (2021). הוא הגיע ל-RARP לאחר אישור היסטולוגי של אדנוקרצינומה של הערמונית (iPSA 9.3 ng/mL). בדיקה גופנית הראתה ממצא חשוד של רקטום דיגיטלי; המטופל היה במצב כללי טוב. למטופל לא היו תסמינים רלוונטיים בדרכי השתן התחתונות (LUTS) עם ציון תסמיני ערמונית בינלאומי של 3 מתוך 35, ושתן שאריתי לאחר ריק של 50 מ"ל.
אבחון, הערכה ותוכנית:
האבחנה אושרה היסטולוגית. 18F-PSMA-1007 PET/CT הראה קליטה בערמונית הימנית, ובלוטות לימפה פרה-סקרליות/איליאקיות חשודות (איור 1). נפח הערמונית היה 36 מ"ל באולטרסאונד. תוכנן ניתוח כריתת ערמונית רדיקלית בסיוע רובוטי עם כריתת לימפאדנקטומיה דו-צדדית באגן.
פרוטוקול
המטופל סיפק הסכמה מדעת בכתב לכל היבטי תוכנית הטיפול, כולל כל התערבות ניתוחית, והסכים לפרסום אנונימי של המקרה שלו. מחקר זה עומד בסטנדרטים האתיים המפורטים בהצהרת הלסינקי ומאושר על ידי ועדות האתיקה של האגודה הרפואית וסטפאלן-ליפה ואוניברסיטת מונסטר (2023–500-f-S) לניהול רטרואקטיבי של נתוני מטופלים המעובדים במחלקה. כל החומרים בהם השתמשו במחקר מופיעים בטבלת החומרים.
1. הכנה לפני הניתוח
- המטופלת עברה הערכה סטנדרטית לפני הניתוח. ההערכה הקרדיולוגית כללה אלקטרורדיוגרפיה (ECG) להערכת קצב הלב ולזיהוי חריגות איסכמיות או הולכה, ואקו לב טרנס-טוראקי להערכת תפקוד החדר ומצב הסמיכה. בהתייעצות עם צוות הלב המטפל, הותאם טיפול בטקרולימוס, והמינון הופחת לאחר מכן.
- טיפול אנטיביוטי תוך-ורידי מונע עם אמפיצילין/סולבקטם ניתן 30 דקות לפני חתך העור, בהתאם להנחיות המוסדיות למניעת זיהומים סביב הניתוח.
- תרומבופרופילקסיס פרי-אופרטואלי החל בהתאם לפרוטוקול מוסדי כדי להפחית את הסיכון לתסחיף ורידי, תוך התחשבות בפרופיל הסיכון הכירורגי של המטופל.
2. הרדמה ומיקום המטופל
- הרדמה כללית בוצעה תחת ניטור המודינמי פולשני מקיף. אלקטרוקרדיוגרפיה רציפה (ECG), אוקסימטריית פולס וקפנוגרפיה יושמו למעקב אחר קצב הלב, חמצון ומצב הנשימה לאורך כל ההליך.
- מעקב פולשני אחרי לחץ דם עורקי באמצעות קטטר עורקי רדיאלי הוקם לפני ההשראה כדי לאפשר הערכת לחץ דם בזמן אמת בקצב לפעימה.
- הוכנס גישה ורידית מרכזית למתן נוזלים וסוכן כלי דם ולניטור לחץ ורידי מרכזי. השראת הרדמה בוצעה באמצעות תרופות תוך-ורידיות מותאמות בקפידה כדי למנוע לחץ דם נמוך.
- תחזוקת ההרדמה התמקדה ביציבות המודינמית קפדנית, מניעת עומס נוזלים ושימור תפקוד האלוגרפט הקרדיאלי באמצעות מתן נוזלים מאוזן ותמיכה בוספרסור לפי הצורך.
- החולה הונחה בתנוחת טרנדלנבורג, עם הרגליים במעגלים, כדי למקסם את החשיפה לאגן.
- כל נקודות הלחץ היו מרופדות בקפידה כדי למנוע פגיעה נוירווסקולרית. הפנאומופריטונאום הוקם באמצעות שאיפת פחמן דו-חמצני, שהוגדל בהדרגה ללחץ תוך-בטני של 8 מ"מ כספית.
- התגובה ההמודינמית לאינפלציה נבדקה בקפידה, ובוצעו התאמות לפי הצורך לשמירה על פרמטרים קרדיווסקולריים יציבים.
3. מיקום פורטים והגדרה רובוטית
- נעשה שימוש בתצורה טרנספריטוניאלית סטנדרטית בעלת ארבעה פורטים לכריתת ערמונית-רדיקלית בסיוע רובוטי (RARP).
- החדרת טרוקר בוצעה בראייה ישירה. הזרועות הרובוטיות הוצבו לאחר מכן, כדי להבטיח מרווח מספק למניעת התנגשות זרועות חיצוניות במהלך מניפולציה של מכשירים.
- המערכת הרובוטית עוגנה במצב אמצע, מיושרת עם האגן של המטופל כדי לאפשר גישה מיטבית למכשירים.
4. כריתת ערמונית רדיקלית ולימפדנקטומיה
- ניתוח צוואר שלפוחית השתן בוצע עם זיהוי ושימור מדויקים של סימני ציון אנטומיים. החבילות הנוירו-וסקולריות נשמרו דו-צדדית, כאשר היה אפשרי אונקולוגית, באמצעות טכניקות קפדניות לשמירה על עצבים.
- הדיסקציה האפיקלית בוצעה תוך שמירה על שימור אורך השופכה, כדי לאפשר אנסטומוזה ללא מתח. המוסטזיס נשמר לאורך כל התקופה באמצעות צריבה דו-קוטבית וקליפים של Hem-o-loc.
- בוצעה ניתוח דו-צדדי של קשרי הלימפה האגן המורחבים, כולל אזורי האיליאק החיצוני, האיליאק הפנימי וקשרי הלימפה האובטורטורית.
- עקב חשד לגרורות בבלוטות הלימפה ב-PSMA-PET-CT, גם בלוטות הלימפה סביב כלי האיליה המשותפים והאזור הפרה-סקרלי ננתקו (איור 1).
איור 1: בלוטות לימפה חשודות כפי שנראה ב-PSMA-PET-CT. משמאל (סגיטלית), מראה בלוטת לימפה פרה-סקרלית, מימין (אקסיאלי), מציגים 2 בלוטות לימפה איליאקיות משמאל. קיצורים; PSMA-PET-CT = אנטיגן ממברנה ספציפי לערמונית- טומוגרפיית פליטת פוזיטרון-טומוגרפיה ממוחשבת; LN = בלוטת לימפה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
- דגימות הערמונית ובלוטת הלימפה נאספו דרך החתך העליון.
- בוצעה אנסטומוזה אורתרובסית אטומה למים באמצעות תפרים נספגים רציפים. הסטת שתן הושגה באמצעות קטטר דרך השופכה. בנוסף, הותקן קטטר על-פובי בהתאם לסטנדרטים המוסדיים.
- המוסטזיס וסגירת הפצע: הבדיקה הסופית של שדה הניתוח בוצעה תחת פנאומופריטונאום מופחת כדי לזהות ולשלוט בנקודות דימום שנותרו.
- כל אתרי הטרוקר הוסרו תחת ראייה ישירה, וסגירה פאסיאלית בוצעה באתר המיני-לפרוטומיה ובאתר הטרוקר העוזר (12 מ"מ). חתכי העור היו סגורים.
- המטופל הוצא מהצינור והועבר ליחידה במעקב עם המשך דיכוי חיסון בסיסי ומעקב צמוד ברמת טקרולימוס.
תוצאות
היסטופתולוגיה אישרה pT3b pN1 (5/30) גליסון 7b (4+3, 80% + 20%) עם שוליים שליליים. ההחלמה הראשונית עברה ללא אירועים מיוחדים, והמטופלת שוחררה ביום החמישי לאחר הניתוח. המטופלת אושפזה מחדש 10 ימים לאחר השחרור הראשוני (15 ימים לאחר הניתוח) בשל כאב חריף בבטן התחתונה. סריקת ה-CT חשפה אקסטרווסציה של שופכן שמאלי עם אורנומה והידרונפרוזיס. פילואורטרוגרפיה רטרוגרדית אישרה את האבחנה (איור 2).
איור 2: נגע שופכה. נמצאה דליפת מדיה ניגודית בשליש האמצעי של השופכן השמאלי. L מראה נגע בשופכן השמאלי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
עקב ניקוז שתן לא מספק עם קטטר ה-DJ-שופכן, נבחרה הסטת שתן עם סטנט מונו-J ונפרוסטומיה דרך העור (PCN), בהתחשב בפרופיל הסיכון הקרדיולוגי. הציסטוגרם הצביע על אי ספיקת משנית מינימלית באנסטומוזה האורתרובוזית. הוכנס קטטר דרך השופכה ונשאר במקום במשך שבועיים. הקטטר הוסר לאחר ציסטוגרפיה שלא הראתה חריגות, יחד עם קטטר מונו-J. קטטר הנפרוסטומיה הוסר שלושה חודשים לאחר כריתת הערמונית הרדיקלית, ובשלב זה כבר החלים לחלוטין הפציעה בשופכן (איור 3).
איור 3: ציר זמן. ציר זמן שמפרט את 90 הימים הראשונים לאחר הניתוח. קיצורים; PSMA-PET-CT = אנטיגן ממברנה ספציפי לערמונית- טומוגרפיית פליטת פוזיטרון-טומוגרפיה ממוחשבת; MJ = מונו J; DJ = כפול J; LAD = דיסקציה של בלוטת הלימפה; ASS = אצטיל חומצה סליצילית; PSA = אנטיגן ספציפי לערמונית; RARP = כריתת ערמוניות רדיקלית בעזרת רובוט. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.
מקרה זה נבדק במועצה הבין-תחומית לגידולים לאחר הטיפול. הקרנות אדג'ובנטית בשילוב עם טיפול במניעת אנדרוגנים הומלצה בזהירות. הטיפול המדכא חיסון נמשך לפי המלצת צוות הקרדיולוגיה. בדיקות קריולוגיות חוזרות הראו ממצאים תקינים.
דיון
מקרה זה מדגים את ההיתכנות הטכנית של כריתת ערמונית רדיקלית בעזרת רובוט אצל מקבל השתלת לב על טקרולימוס, אך גם מאיר את המעורבות האפשרית של הטיפול המדכא חיסון במהלך הניתוח. בעיקרון, כריתת ערמונת רדיקלית בעזרת רובוט אצל מטופלי השתלת לב נשמעת בטוחה ואפשרית. למטופלת לא היו סיבוכים משמעותיים או אירועים קרדיווסקולריים. הדליפה הראשונית בשופכן השמאלי היא סיבוך נדיר מאוד בידיים מנוסות. בסדרה של יותר מ-1500 כריתת ערמונית רדיקלית שבוצעה על ידי המנתח הראשי (MF), לא נגרם אף פציעה כזו לשופכן. עקב הלימפאדנקטומיה המורחבת, התקנים המוסדיים דורשים זיהוי ואיתור השופכן לפני הסרת בלוטות הלימפה. לאחר סקירה מדוקדקת של סרטון הניתוח, לא זוהו פגיעות בשופכן, תרמיות או קרות. מיקרו-פגיעה או ירידה בזרימת הדם לשופכן כתוצאה מה-LAD המורחב עלולים לעבור ללא הבחנה ולהישאר תת-קליניים אצל מטופלים אחרים. עם זאת, אצל מטופלים המקבלים טיפול מדכא חיסון, כמו טקרולימוס, עם תיקון רקמות לקויים, דליפה עשויה להיות ברורה קלינית שבועיים לאחר הניתוח הראשוני5.
משטרי דיכוי חיסון המכילים טקרולימוס מונעים ביעילות דחייה לאחר השתלת לב, אך עלולים לסבך את ההליכים האורולוגיים על ידי פגיעה בתיקון רקמות4. אצל מטופל זה, השילוב של טראומה כירורגית מניתוח הלימפה האגן וחשיפה כרונית לטקרולימוס תרם ככל הנראה לצורך הממושך בהסחת שתן עד לפתרון סופי. ניטור קרדיולוגי צמוד הבטיח תפקוד אלוגרפט יציב ללא דחייה. הספרות מדווחת על סיבוכים משתנים בריפוי פצעים אצל מקבלי השתלות על מעכבי קלצינורין, כאשר חלק מהמחקרים לא הראו השפעה מוקדמת, בעוד אחרים מראים פגיעה ברורה14. הוועדה הבין-תחומית של הגידולים דנה והוציאה המלצה זהירה מאוד בנוגע לטיפול קרינתי אדג'ובנטי בשילוב עם מחסור באנדרוגנים מבוסס אנטגוניסטים של GnRH.
דוח זה מדגיש את חשיבות ההגנה הקפדנית על שופכן, צריכת אנרגיה מופחתת בקרבת מבנים קריטיים, ומעקב קפדני לאחר הניתוח אצל מטופלים שטופלו בטקרולימוס ועוברים RARP. תוצאות אונקולוגיות ותפקודיות ארוכות טווח באוכלוסייה זו דורשות מחקר נוסף. הספרות על ניתוחים אורולוגיים גדולים בחולי השתלת לב מוגבלת. זה נובע בחלקו מכך שלמטופלים אלה היסטורית היו תוחלת חיים קצרה יותר. עם זאת, עם שיפור הטיפול הרפואי, רבים מקבלים כעת אבחנות סרטן חדשות, כמו סרטן הערמונית. דוח מקרה זה שואף להעמיק את ההבנה של נושא זה. הוא גם עוסק בניהול סיבוכים בלתי צפויים וטיפול בהם.
גילויים
למחברים אין מה לחשוף.
תודות
המחברים מודים לצוותים הבין-תחומיים בקרדיולוגיה להשתלות, רפואה גרעינית ופתולוגיה על שיתוף פעולה מצוין. לא התקבל מימון ספציפי.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Double-J stent | Boston Scientific | https://www.bostonscientific.com/en-US/products/stents--ureteral.html | 6 Fr 28 cm |
| Guidewire | Terumo | https://www.terumois.com/products/product-type/guidewires.html | הידרופילי |
| Monopolar shears | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | סטנדרטי |
| Robotic system | Intuitive Surgical | https://www.intuitive.com/en-in/products-and-services/da-vinci | da Vinci X |
| Vicryl sutures (4-0) | Ethicon | J494G | נספג |
מקורות
- Hajj S, et al. Imaging of de novo malignancy after solid organ transplant. Radiology. 2026;319(1):e251384.
- Ciancio G, et al. Prostate cancer after heart transplantation. J Urol. 1995;153(1):158-160.
- Mohammadi S, et al. Prostate cancer after heart transplantation: unicenter case-control study. J Heart Lung Transplant. 2005;24(8):995-997.
- Bootun R. Effects of immunosuppressive therapy on wound healing. Int Wound J. 2013;10(1):98-104.
- Schäffer MR, et al. Tacrolimus impairs wound healing: a possible role of decreased nitric oxide synthesis. Transplantation. 1998;65(6):813-818.
- Morgans AK, et al. Future opportunities and nuances with the use of PSMA PET in prostate cancer (MD PET 1). Theranostics. 2026;16(11):5816-5829.
- Bruins Slot AS, et al. Nodal maximum standardized uptake value improves PSMA-PET/CT-based nodal staging in intermediate- and high-risk prostate cancer. BJU Int. 2026.
- Wan QC, Min KY, Wei L, Xie LJ, Ji B. Can pelvic lymph node dissection be spared in intermediate-risk prostate cancer patients with negative PSMA PET scan? A systematic review and diagnostic meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2026.
- Novara G, et al. Systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes and complications after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2012;62(3):431-452.
- Cacciamani GE, et al. Impact of pelvic lymph node dissection and its extent on perioperative morbidity in patients undergoing radical prostatectomy for prostate cancer: a comprehensive systematic review and meta-analysis. Eur Urol Oncol. 2021;4(2):134-149.
- Stenman C, et al. Malignancies after heart transplantation. Transpl Int. 2024;37:12109.
- Piana A, et al. Robot-assisted radical prostatectomy in renal transplant recipients: a systematic review. J Clin Med. 2023;12(21):6754.
- Axcrona K, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy in a 68-year-old patient with previous heart transplantation and pelvic irradiation. J Robot Surg. 2012;6(1):81-83.
- Dean PG, et al. Wound-healing complications after kidney transplantation: a prospective, randomized comparison of sirolimus and tacrolimus. Transplantation. 2004;77(10):1555-1561.
הדפסות חוזרות והרשאות
גלה מאמרים נוספים
