הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר סקירה

ניהול הרדמה וסיכון לזיהום בהחלפת מפרק הירך והברך: סקירה נרטיבית

179 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71611

⸱

14 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Anesthesiology, Shulan (Hangzhou) Hospital Affiliated to Zhejiang Shuren University, Shulan International Medical College, 2YiNing ZHANG Rehabilitation Therapy, Renji College, Wenzhou Medical University, 3Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University, 4The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 5Department of Nephrology, Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, 6Department of Orthopedics, Third Xiangya Hospital, Central South University, 7Zhejiang University School of Medicine, 8Department of General Surgery, Salmaniya Medical Complex, 9Department of Orthopedic Physical Therapy, Faculty of Physical Therapy, Nahda University in Beni Suef

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

סקירה זו מסכמת כיצד טכניקות הרדמה, נהלי בקרה של זיהומים סביב הניתוח, בחירת תרופות ואסטרטגיות התאוששות לאחר ניתוח עשויות להשפיע על הסיכון לזיהום באתר הניתוח ולזיהום מפרק פרוסטטי בכיבשים של החלפת מפרק הירך והברך, תוך הדגשת תרומתו של מרדימ הרופא למניעת זיהומים סביב הניתוח.

תקציר

זיהום באתר ניתוחי (SSI) וזיהום מפרק פרוטזה (PJI) נותרים מהסיבוכים החמורים ביותר לאחר החלפה מלאה של מפרק הירך והברך, העלולים להוביל להתאוששות מושהית, ניתוחי תיקון (revision surgery), טיפול אנטימיקרובי ממושך, עלויות בריאות מוגברות ותוצאות תפקודיות פחות טובות. סקירה נרטיבית זו בוחנת כיצד ניהול הרדמה פרי-אופרטיבי עשוי להשפיע על הסיכון לזיהומים בחולים העוברים החלפת מפרק ירך וברך, ומסכמת צעדים מעשיים שנותני הרדמה יכולים לנקוט כדי לתרום למניעת זיהומים. הסקירה משווה תחילה בין טכניקות הרדמה כללית, נויראקסיאלית ואזורית, ואת השפעותיהן הפוטנציאליות על התפקוד החיסוני, תגובות סטרס נוירואנדוקריניות, פרפוזיה רקומית, חמצון ודרישות לאנלגזיה לאחר הניתוח. לאחר מכן, היא עוסקת בפרקטיקות אספטיות הרלוונטיות לאזור העבודה של ההרדמה במהלך החלפת המפרקים, כולל היגיינת ידיים, שימוש בכפפות, הכנה בטוחה של תרופות, ניהול ציוד לנשימה וכלי דם, אנטיספסיס של העור להליכים פולשניים הקשוריים להרדמה, והיצמדות לפרוטוקולי בקרת זיהומים בחדר הניתוח. שיקולים הקשורים לתרופות כוללים פרופילקסה אנטיביוטית בעיתוי נכון, ההשפעות האימונו-מודולטוריות והגליקמיות של דקסמתזון, סיכוני זיהום הקשורים לטיפול לא נכון בפרופופול, וההשפעה הפוטנציאלית של חשיפה לאופיואידים בשלב הפרי-אופרטיבי. נדונות גם אסטרטגיות התאוששות לאחר הניתוח, הכוללות אנלגזיה מולטי-מודלית, מובליזציה מוקדמת וניהול נכון של מכשירים פולשניים. לבסוף, נסקרה אסטרטגיות אופטימיזציה טרום-ניתוחיות הרלוונטיות להחלפת מפרקי ירך וברך, כולל בקרת גליקמיה, תמיכה תזונתית, הפסקת עישון, טיפול באנמיה, סריקה ודקולוניזציה של Staphylococcus aureus, ושיקום מקדים (prehabilitation) מובנה. באופן כללי, מניעת SSI ו-PJI לאחר החלפת מפרקי ירך וברך דורשת טיפול פרי-אופרטיבי רב-תחומי המבוסס על פרוטוקולים, השילוב בין קבלת החלטות הרדמתיות לבין אמצעים כירורגיים, סיעודיים ואמצעי בקרת זיהומים מבוססים.

מבוא

החלפה מלאה של מפרק הירך והחלפה מלאה של מפרק הברך הן פרוצדורות הנבצעות באופן נרחב ומספקות הקלה משמעותית בכאב ושיפור תפקודי עבור מטופלים עם מחלה מתקדמת של המפרקים. לפי מחקר מחלות משנת 2021, כ-595 מיליון בני אדם — 7.6% מאוכלוסיית העולם — חלו באוסטאוארטריטיס בשנת 2020, נתון המהווה עלייה של יותר מ-130% מאז 1990. עד שנת 2050, מספר האנשים שיושפעו מאוסטאוארטריטיס צפוי להתקרב למיליארד, כאשר מקרי אוסטאוארטריטיס בברך ובירך צפויים לעלות בכ-74.9% ו-78.6%, בהתאמה1. למרות שיפורים בטכניקות ניתוח, בעיצוב השתלים, במניעה אנטימיקרוביאלית ובטיפול הפרי-אופרטיבי, זיהום באתר הניתוח (SSI) וזיהום מפרק פריפרוסטטי (PJI) נותרים סיבוכים חמורים לאחר ארתרופלאסטיקה. למרות ששכיחות ה-PJI נמוכה יחסית, הנפח הגובר של ארתרופלאסטיקה ראשונית פירושו שהנטל הקליני והכלכלי המוחלט נותר משמעותי2,3. PJI עשוי להצריך דברידמנט חוזר, הסרת השתל, ניתוח רהביזיה בשלבים, טיפול אנטימיקרוביאלי ממושך ואשפוז ממושך, והוא קשור גם לתחלואה ארוכת טווח ניכרת3,4. לכן, מניעת זיהומים נשארת עדיפות מרכזית בארתרופלאסטיקה עכשווית של הירך והברך.

התפתחות של זיהום לאחר ארתרופלסטיקה היא רב-גורמית ומשקפת אינטראקציות בין גורמים הקשורים למטופל, חשיפה כירורגית, זיהום מיקרוביאלי וניהול פרי-אופרטיבי. גורמים שניתן לשנותם כוללים בקרה גליקמית, מצב תזונתי, עישון, פרופילקסה אנטימיקרוביאלית, הכנת העור, שמירה על נורמותרמיה, ניהול מדדי דם והיצמדות לפרקטיקה אספטית5. מחקרים קיימים העוסקים בקשר שבין ניהול ההרדמה לבין זיהומים פוסט-אופרטיביים הם הטרוגניים ולעתים קרובות מעריכים רכיבים בודדים באופן מבודד6. ראיות בנוגע להרדמה כללית, נוירו-אקסיאלית ואזורית הן במידה רבה תצפיתיות, בעוד שמחקרים מכניסטיים הבוחנים מודולציה חיסונית אינם מדגימים בהכרח שינויים תואמים בתוצאות קליניות של זיהומים7,8,9,10. תרופות הקשורות להרדמה דורשות אף הן פרשנות זהירה. חששות הקשורים לזיהומים סביב תרופות כגון dexamethasone, propofol ואופיואידים תלויים במידה רבה במינון, במאפייני המטופל, בנהלי הטיפול ובהקשר הפרי-אופרטיבי11,12,13,14. סוגיות אלו מחייבות פרשנות זהירה כדי להבדיל בין פרקטיקות מבוססות למניעת זיהומים לבין קשרים תצפיתיים ומכניזמים סבירים ביולוגית אך לא הוכחו קלינית.

בהתאם לכך, סקירה נרטיבית זו מעריכה באופן ביקורתי כיצד ניהול הרדמה פרי-אופרטיבי עשוי להשפיע על הסיכון לזיהום בהחלפת מפרקי הירך והברך. היא אינה מתמקדת אך ורק בהשוואה בין הרדמה כללית להרדמה נויראקסיאלית או בתיאור המנגנונים של תרופות בודדות. במקום זאת, היא משלבת ראיות הנוגעות ל: טכניקות הרדמה כללית, נויראקסיאלית ואזורית; מסלולים פיזיולוגיים וחיסוניים הקשורים להרדמה; פרקטיקה אספטית בסביבת ההרדמה; פרופילקסה אנטיביוטית, חשיפה לדקסמתזון, פרופופול ואופיואידים; והחלמה לאחר ניתוח ואופטימיזציה של המטופל לפני הניתוח. תשומת לב מיוחדת מוקדשת לסמיכות ולמגבלות של הראיות, ולהבחנה בין סבירות ביולוגית ומתאם תצפיתי לבין השפעות קליניות סיבתיות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

סקירה ופרספקטיבה

אסטרטגיית חיפוש ובחירת ספרות
מאמר זה תוכנן כסקירה נרטיבית; לפיכך, בוצע חיפוש ספרות ממוקד במקום סקירה סיסטמטית פורמלית. חיפושים בוצעו במאגרי PubMed/MEDLINE, Web of Science, Scopus, Embase ו-Google Scholar עבור מאמרים בשפה האנגלית שפורסמו מינואר 2000 עד ינואר 2025. מונחי החיפוש כללו שילובים של “orthopedic surgery,” “hip arthroplasty,” “knee arthroplasty,” “surgical site infection,” “anesthesia,” “general anesthesia,” “spinal anesthesia,” “neuraxial anesthesia,” “regional anesthesia,” “immune response,” “aseptic technique,” “antibiotic prophylaxis,” “dexamethasone,” “propofol,” “opioids,” “postoperative analgesia,” ו-“patient optimization.” כמו כן, נסרקו ידנית רשימות מקורות של סקירות רלוונטיות ומאמרי מפתח. פרסומים מתאימים כללו מחקרים קליניים, סקירות סיסטמטיות, מטא-אנליזות, הנחיות ומחקרים מנגנוניים העוסקים בהרדמה פרי-אופרטיבית, נהלי בקרה על זיהומים, מודולציה חיסונית, חששות מזיהומים הקשורים לתרופות, התאוששות לאחר ניתוח או אופטימיזציה של המטופל בניתוחים אורתופדיים. מחקרים הוצאו מהסקירה אם לא היו קשורים לניתוחים אורתופדיים או לסיכון לזיהום פרי-אופרטיבי, לא עסקו בניהול הרדמה או בנהלי בקרה על זיהומים, היו פרסומים כפולים, היו תקצירים מכנסים ללא פירוט מתודולוגי מספיק, או שלא היו זמינים באנגלית. מכיוון שסקירה זו היא נרטיבית, נעשה שימוש בקטגוריות ראיות פרגמטיות הבאות: ראיות חזקות, עבור הנחיות עדכניות, ניסויים אקראיים או סקירות סיסטמטיות עקביות הרלוונטיות ישירות למניעת זיהומים בארטרופלסטיה; ראיות בינוניות, עבור מחקרים תצפיתיים עקביים או ראיות קליניות עקיפות; ראיות חלשות, עבור מחקרים תצפיתיים מרכז אחד, מחקרים מנגנוניים או נתונים עקיפים; וראיות לא ודאיות, עבור נתונים סותרים או בלתי מספיקים. במקום זאת, שאיפנו לספק סינתזה מוכוונת-קלינית של הראיות הנוכחיות ושיקולים מעשיים הרלוונטיים לניהול ההרדמה ומניעת זיהומים בארטרופלסטיה של הירך והברך.

מניעת זיהומים באזור העבודה של ההרדמה במהלך ניתוחי החלפת מפרק ירך וברך
נותני שירותי הרדמה עשויים לתרום להעברת מיקרואורגניזמים בסביב הצמידה לניתוח, כיוון שהם נעים שוב ושוב בין נתיב הנשימה של המטופל, התקני גישה וסקולרית, פתחי הזרקה תו-ורידיים, מזרקי תרופות, ציוד ניטור ומשטחים בעלי מגע רב במכונת ההרדמה ובכרcart האספקה. לכן, מדדי מניעת זיהומים צריכים להתמקד במעברים בין משימות ספציפיות להרדמה, פרקטיקה בטוחה של הזרקה, חיטוי של ציוד בעל מגע רב והפרדה של התקני נשימה מזוהמים מאזורי תרופות וגישה וסקולרית נקיים (Table 1)15. היגיינת ידיים צריכה להיות מקושרת למעברים בין משימות ספציפיות להרדמה, ולא להיות מתוארת רק כאמצעי זהירות כללי16. הזדמנויות רלוונטיות כוללות: לפני הכנת תרופות, לפני הכנסה או גישה לקווים תו-ורידיים או עורקיים, לפני פרוצדורות של חסימה עצבית צירית או פריפריאלית, לאחר מניפולציה של נתיב הנשימה, לאחר הסרת כפפות, לאחר מגע עם ציוד מזוהם או משטחי עבודה, ולפני פתיחת מגירות עגלת ההרדמה או טיפול באספקה נקייה17. תמיכה באלכוהול לחיטוי ידיים צריכה להיות נגישה באופן מיידי בתוך אזור העבודה של ההרדמה, במיוחד במהלך ההשראה וההתעוררות, כאשר מגע מהיר עם משטחים מרובים הוא נפוץ18. שימוש נכון בכפפות צריך להיות מונחה על ידי הערכת סיכונים19. כפפות יכולות להפחית חשיפה לנשאי מחלות המועברים בדם, אך שימוש לא נכון עלול להקל על זיהום צולב. שימוש שגוי עלול למעשה לגרום להפצת זיהומים בין מטופלים20.

במהלך מניפולציות של דרכי הנשימה, כפפות מזוהמות לעיתים קרובות על ידי הפרשות מהפה ומדרכי הנשימה. ניתן לשקול שימוש בכפפות כפולות במהלך אינטובציה טרכאלית, כאשר את הכפפות החיצוניות מסירים מיד לאחר השימוש במכשור לדרכי הנשימה. על נותן ההרדמה להימנע לאחר מכן ממגע עם פתחים לווריד, מזרקים של תרופות, מקלדות או ציוד נקי באמצעות כפפות מזוהמות, ולבצע היגיינת ידיים בהקדם האפשרי מבחינה קלינית21.

עבור פרוצדורות פולשניות הקשורות להרדמה, יש לבצע חיטוי של העור לפני גישה וסקולרית פריפריאלית או מרכזית, קנולציה עורקית, הרדמה נוירו-אקסיאלית והנחת חסימת עצבים אזורית. מחסומים סטריליים, זמן מגע מתאים של החומר המחיטא והימנעות ממישוש חוזר לאחר הכנת העור הם רלוונטיים במיוחד. הכנת החתך הכירורגי האורתופדי עצמו צריכה להיות מטופלת כחלק מפרוטוקול מניעת הזיהומים של הצוות הכירורגי, ולא כהגדרת אחריות ספציפית להרדמה22. מתן מתוזמן של אנטיביוטיקה מונעת, ובמידת הצורך, מתן מנות חוזרות תוך-ניתוחיות, שמירה על נורמותרמיה, ניהול גליקמי ושימור פרפוזיה של רקמות הם מרכיבים חשובים למניעת זיהומים הקשורים להרדמה. עם זאת, מכיוון שהתערבויות אלו פועלות דרך מסלולים פרמקולוגיים ופיזיולוגיים ולא באמצעות בקרה ישירה על זיהום סביבתי, הן נידונות בנפרד בסעיפים העוסקים באנטיביוטיקה מונעת ובאופטימיזציה של המטופל בסביב הניתוח23,24.

מנגנונים אימונומודולטוריים ספציפיים לסוכנים של תרופות הרדמה
במהלך השלב הפרי-אופרטיבי, ההרדמה והתרופות המשמשות להשגתה משפיעות על מערכת החיסון, ובמיוחד על תאי מערכת החיסון (איור 1)25. הרדמה כללית עשויה להשפיע על התגובות החיסוניות הפרי-אופרטיביות באמצעות תרופות הרדמה, סטרס כירורגי וגורמים הקשורים לנשמיות, אך תרומתה העצמאית לסיכון לזיהום נותרת קשה לקביעה מכיוון שתוצאות הזיהום מושפעות ממשתנים מרובים הקשורים למטופל, לניתוח ולמוסד הרפואי26. מחקרים מצביעים על מודולציה חיסונית פרי-אופרטיבית, אם כי ההשפעה הקלינית על זיהומים פוסט-אופרטיביים משתנה בין סביבות שונות27.

מחקרים ניסויים מעידים כי חומרי הרדמה עשויים להשפיע על מספר תפקודי תאי מערכת החיסון, כולל הידבקות ונדידה של נויטרופילים, פגוציטוזיס של מקפגים, הפעלת לימפוציטים וציטוטוקסיות של תאי NK. השפעות אלו צריכות להיבחן בהתאם לתרופה הספציפית ולמודל הניסויי28. השחרור של ציטוקינים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתיים מושפע מההרדמה. ציטוקינים פרו-דלקתיים מרכזיים כוללים את IL-1, TNF-alpha, IL-8 ו-IL-6, בעוד ש-IL-10 הוא ציטוקין אנטי-דלקתי עיקרי. דווח כי הרדמה כללית משנה את רמות ה-TNF והאינטרפרון-גמא (IFN-gamma)29. בפרט, חומרי הרדמה בשאיפה משפיעים על נויטרופילים, תאי NK, תאי DC ומקפגים, לצד תאים אחרים המאתחלים את מערכת החיסון30. חומרי הרדמה בשאיפה פוגעים בפעילות הנויטרופילים, מפחיתים את פרולפרציית הלימפוציטים, גורמים למותם של הלימפוציטים ומדכאים את ייצור הציטוקינים באופן תלוי-מינון31. בנוסף להשפעות הישירות, חומרי הרדמה בשאיפה משפיעים באופן עקיף גם על התגובה האנדוקרינית באמצעות שחרור הורמונים כגון קטכולמינים וגלוקוקורטיקואידים, וכן באמצעות ציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל32.

מספר מחקרים תצפיתיים דיווחו על שיעורי זיהום נמוכים יותר בקרב מטופלים שקיבלו הרדמה נויראקסיאלית (neuraxial anesthesia). הסברים פוטנציאליים כוללים הפחתה של סטרס נוירואנדוקריני, שיפור באנלגזיה, חשיפה מופחתת לאופיואידים ושינוי בפרפוזיית הרקמות. עם זאת, יש לפרש קשרים אלו בזהירות, שכן בחירת ההרדמה אינה אקראית ועשויה לשקף הבדלים במצב הבריאותי של המטופל, במורכבות הניתוח ובטיפול הפרי-אופרטיבי33. הרדמה אזורית נקשרה לשיעורי זיהום נמוכים יותר בחלק מהמחקרים, ייתכן בשל תגובות סטרס מופחתות, אנלגזיה טובה יותר ותפקוד חיסוני שנשמר; עם זאת, הקשר הסיבתי נותר לא ברור כיוון שעיצוב המחקר, בחירת המטופלים וגורמים הפרי-אופרטיביים מבלבלים (confounding factors) עשויים להשפיע על ממצאים אלו9,34. באופן כללי, יש לפרש את הקשר בין טכניקת ההרדמה לבין זיהום לאחר ניתוח בזהירות. למרות שהרדמה נויראקסיאלית או אזורית נקשרו לשיעורי SSI נמוכים יותר בחלק מהמחקרים, ממצאים אלו אינם מוכיחים סיבתיות. בחירת המטופלים, מורכבות ניתוחית, מחלות רקע, פרוטוקולי בקרת זיהומים מוסדיים, תזמון מתן אנטיביוטיקה ונתיבי התאוששות לאחר ניתוח עשויים כולם להשפיע על תוצאות הזיהום שנצפו. לכן, אין לבחור בטכניקת הרדמה למטרה בלעדית של מניעת SSI, אלא יש להתאימה באופן פרטני לסיכון של המטופל, לדרישות הכירורגיות, למטרות האנלגזיה ולבטיחות הפרי-אופרטיבית9.

השפעות של תרופות הרדמה על סיכון לזיהום
Dexamethasone משפיע על התפקוד האימונולוגי במהירות ובאופן נרחב35. למרות שהועלו חששות לגבי הסיכון לזיהום לאחר ניתוח, סיכון זה עשוי להיות תלוי במינון, בתזמון, במחלות רקע של המטופל, בבקרה גליקמית ובהקשר הניתוחי (טבלה 2), במיוחד בקבוצות רגישות כגון מטופלים עם סוכרת, דיכוי חיסוני או גורמי סיכון אחרים לפגיעה בריפוי פצעים. הוכח כי אנטיביוטיקה המשמשת למניעה מפחיתה ביעילות את שיעורי הזיהומים לאחר ניתוח36. פרופילקסה אנטיביוטית כירורגית היא מרכיב חשוב במניעת זיהומים פרי-אופרטיביים. באופן כללי, יש לתת אנטיביוטיקה מניעתית בטווח של 30–60 min לפני החתך בעור, כאשר משך הטיפול מותאם לפרוצדורה ולפרוטוקול המקומי37,38. שיטה מבוססת אחת להפחתת הסיכון לזיהום במהלך הליכים אורתופדיים היא שימוש באנטיביוטיקה מניעתית39.

חשיפה לאופיואידים עשויה להשפיע גם על תפקוד מערכת החיסון ועל ההחלמה לאחר הניתוח. הגבלת שימוש מיותר באופיואידים סביב הניתוח באמצעות אנלגזיה מולטימודלית עשויה להפחית תופעות לוואי הקשורות לאופיואידים ועשויה לתמוך בעקיפין במניעת זיהומים על ידי שיפור הניידות וההחלמה40. פרופופול מנוסח כמיסב שומנים (lipid emulsion) שעשוי לתמוך בצמיחת חיידקים במקרה של זיהום. עם זאת, הסיכון לזיהום קשור בעיקר לשיטות טיפול שגויות (למשל, שימוש חוזר במזרקים, אי-חיטוי נכון של החלק החיצוני של הבקבוק, שימוש בבקבוק עבור מספר מטופלים ועירוי רציף של פרופופול), המגבירות את הסבירות לזיהום41.

החלמה לאחר ניתוח ומסלולים פוטנציאליים הקשורים לזיהום
לניהול ההרדמה יש השפעה ברורה על כאב לאחר ניתוח, דרישות לאופיאטים, ניידות והשתתפות במסלולי החלמה משופרים5. אלגזיה מולטי-מודאלית יעילה עשויה להחליש את תגובת הלחץ הכירורגית ולהקל על הליכה מוקדמת. עם זאת, ראיות ישירות לכך שאסטרטגיה ספציפית לאלגזיה לאחר ניתוח מפחיתה באופן עצמאי זיהום באתר הניתוח לאחר החלפת מפרק ירך או ברך נותרות מוגבלות42. ניידות מוקדמת חשובה להחלמה תפקודית ולמניעת סיבוכים הקשורים לחוסר ניידות, אך יש להתייחס אליה כאמצעי תומך עקיף ולא כהתערבות מבוססת למניעת SSI43. מספר מנגנונים סבירים מבחינה ביולוגית הוצעו כדי להסביר את שיעורי הזיהום הנמוכים שנצפו עם הרדמה נויראקסיאלית בחלק מהמחקרים.

עם זאת, נתיבים אלו נתמכים בעיקר על ידי ראיות פיזיולוגיות, מכניות או תוצאות תחליפיות (surrogate-outcome), ואין לפרש אותם כהוכחה להפחתה סיבתית ב-SSI: כאב לאחר ניתוח חמור עלול להפעיל את מערכת העצבים הסימפתטית, מה שעשוי לגרום לכיווץ כלי דם פריפריאליים ולהפחתה בפרפוזיה של הרקמות. אלגזיה אזורית עשויה להנמיך תגובה זו ולתמוך בחמסננת רקמות. עם זאת, הראיות לנתיב זה מבוססות במידה רבה על מדידות פיזיולוגיות ולא על תוצאות קליניות של זיהומים, ונותר לא ברור אם שינויים אלו מתרגמים להפחתה משמעותית ב-SSI44. לפיכך, חסמי עצבים פריפריאליים או נוירו-אקסיאליים בשילוב עם אלגזיה טובה לאחר הניתוח עשויים להוריד את השכיחות של SSI. הרדמה נוירו-אקסיאלית ואלגזיה אזורית יעילה עשויות להנמיך מרכיבים של התגובה למצבי לחץ נוירואנדוקריניים ודלקתיים בעקבות ניתוח45. למרות שוויסות כזה עשוי תיאורטית לשמר היבטים של תפקודי מערכת החיסון של המאכסן, שינויים בריכוזי ציטוקינים או בפעילות תאי חיסון אינם מתרגמים בהכרח לשיעורי זיהום קליניים נמוכים יותר8. הוכח כי הרדמה נוירו-אקסיאלית, על ידי הפחתת תגובת הכאב הבלתי ספציפית, מקטינה את התגובה הדלקתית לאחר הניתוח46. מערכת החיסון עשויה להתמקד ביעילות רבה יותר במלחמה נגד מיקרואורגניזמים על ידי הפחתת תגובות בלתי ספציפיות אלו. חסמי עצבים פריפריאליים עשויים לשפר את האלגזיה לאחר הניתוח ולהפחית את הצורך באופיאטים, ובכך לתמוך בהחלמה מוקדמת. השאלה whether יתרונות אלו משפיעים באופן עצמאי על הסיכון ל-SSI נותרה לא ברורה47.

סיבוכים הקשורים להרדמה וזיהומים
סיבוכים הקשורים להרדמה עשויים להשפיע גם הם על הסיכון לזיהומים. סיבוכים כגון ניהול קושי של נתיבי האוויר, שעשוי לכלול אינטובציה והנשמה מכנית, עלולים להגביר את הסיכון לזיהומים ריאתיים48. בנוסף, קטטרים ורידיים השוהים בגוף לזמן ממושך מהווים מקורות פוטנציאליים לזיהום49,50. סיבוכים הקשורים לניהול נתיבי האוויר, כולל אינטובציה, קשורים לסיכון מוגבר לזיהומים בדרכי הנשימה51. זיהומים הקשורים לשימוש ממושך בקטטרים מהווים דאגה משמעותית בסביבות פרי-אופרטיביות52. אינטובציה אנדוטרכאלית ממושכת והנשמה מכנית עשויות להגביר את הסיכון לזיהום ריאתי לאחר ניתוח, במיוחד בחולים שבריריים או באלו הזקוקים לטיפול נמרץ53. בפרקטיקה שגרתית של ארתרופלסטיקה, ניהול נכון של נתיבי האוויר, הימנעות מהנשמה מיותרת לאחר הניתוח וביצוע אקסטובציה במועד כאשר הדבר אפשרי מבחינה קלינית, רלוונטיים יותר מאשר דיון מפורט בדלקת ריאות הקשורה למכשיר הנשמה54.

שיקולים נוספים
גורמים הקשורים למטופל, כולל מחלות רקע (comorbidities), מצב תזונתי, עישון, אנמיה, קולוניזציה נחיתית של Staphylococcus aureus ותפקוד בסיסי, הם גורמים קובעים חשובים לסיכון לזיהום לאחר ניתוח. לכן, אופטימיזציה טרום-ניתוחית צריכה להיחשב כמרכיב חיוני במניעת זיהומים בארטרופלסטיקה של הירך והברך, ולא כסוגיה פרי-אופרטיבית נפרדת. למטופלים עם סוכרת, למשל, יש סיכון גבוה יותר לזיהומי פצעים עקב פגיעה בריפוי הפצעים55. בקרה גליקמית פרי-אופרטיבית צריכה להיכלל בנתיבי האופטימיזציה23. אופטימיזציה תזונתית טרום-ניתוחית עשויה לשפר את התפקוד החיסוני ולהפחית את הסיכונים לזיהום56. סוכרת ומצבים תחלואתיים נלווים אחרים מוכרים כמעלים את הסיכון לזיהומים לאחר ניתוח, מה שמדגיש את הצורך באופטימיזציה טרום-ניתוחית57. יש להדגיש אופטימיזציה גליקמית טרום-ניתוחית עבור מטופלים עם סוכרת או חשד לדיסגליקמיה לפני ארטרופלסטיקה אלקטיבית של הירך או הברך23,58,59,60. יש להעריך את רמות ה-HbA1c במהלך סיווג הסיכונים הטרום-ניתוחי, מכיוון ש-HbA1c גבוה והיפרגליקמיה פרי-אופרטיבית נקשרו לסיכונים מוגברים לזיהום באתר הניתוח ולזיהום מפרקי פרוטזה לאחר ארטרופלסטיקה מלאה של המפרק59,60. אף שסף ה-HbA1c האופטימלי נותר שנוי במחלוקת, מספר מחקרים בארטרופלסטיקה מצביעים על כך שסיכון הזיהום עולה כאשר ה-HbA1c עולה על כ-7.5–8.0%, ומחקר רב-מרכזי אחד זיהה את 7.7% כסף ניבוי מדויק יותר לזיהום מפרקי פרוטזה מאשר סף ה-7.0% השכיח59,61. לפיכך, ניתוח אלקטיבי צריך להיקבע באופן אידיאלי לאחר אופטימיזציה גליקמית מותאמת אישית, תוך הימנעות מהורדת גלוקוז אגרסיבית מדי שעלולה להעלות את הסיכון להיפוגליקמיה. באופן פרי-אופרטיבי, יש לנטר את רמות הגלוקוז בדם ולהשמרן בדרך כלל בטווחים המומלצים בהנחיות, בהתאם לסטנדרטים הנוכחיים לטיפול בסוכרת ולפרוטוקולים המוסדיים23,58. תמיכה ואופטימיזציה תזונתית לפני הניתוח יכולות לשפר תגובות חיסוניות ולהפחית את הסבירות לזיהומים62. יש לשקול גם תוכניות פרהביליטציה (prehabilitation) מובנות כחלק מהאופטימיזציה הטרום-ניתוחית עבור מטופלים נבחרים העוברים ארטרופלסטיקה של הירך או הברך63,64. תוכניות אלו כוללות בדרך כלל פיזיותרפיה מותאמת אישית, תרגילי חיזוק ואירובי, הדרכת מטופלים בנוגע לניידות לאחר ניתוח, תרגילי נשימה למטופלים עם גורמי סיכון ריאתיים, והכנה פסיכולוגית להפחתת חרדה ושיפור המוכנות לניתוח65,66. עדויות נוכחיות מצביעות על כך שפרהביליטציה לפני ארטרופלסטיקה מלאה של הירך או הברך עשויה לשפר תפקוד גופני, כוח, כאב, איכות חיים הקשורה לבריאות והחלמה מוקדמת לאחר ניתוח63,64. עם זאת, עדויות ישירות לכך שפרהביליטציה מפחיתה באופן עצמאי זיהומים באתר הניתוח נותרו מוגבלות; לכן, יש להציג את הפרהביליטציה כמרכיב תומך של החלמה משופרת ואופטימיזציה של סיכונים פרי-אופרטיביים, ולא כהתערבות מוכחת ספציפית למניעת SSI64.

הפסקת עישון היא יעד נוסף הניתן לשינוי לפני ניתוח אורתופדי. עישון פוגע בחימסון הרקמות, בפרפוזיה מיקרו-וסקולרית, בתגובה הדלקתית ו בריפוי פצעים, שכל אלה עשויים להגביר את הסיכון לסיבוכים בפצעים ולזיהומים65. ראיות ממחקרי הפסקת עישון פרי-אופרטיביים מצביעות על כך שהפסקת עישון לפני הניתוח יכולה להפחית סיבוכים לאחר הניתוח, ותוכניות פרי-אופרטיביות רבות מעודדות הפסקה לפחות מספר שבועות לפני ארטרופלסטיה אלקטיבית במידה והדבר אפשרי66,67. מכיוון שעישון הוא גורם סיכון שניתן לשינוי, יש להטמיע תוכניות מובנות להפסקת עישון לפני הניתוח במידה והדבר אפשרי לפני ארטרופלסטיה אלקטיבית של הירך או הברך65,68,69. תוכניות אלו עשויות לכלול ייעוץ קצר, הפניה לשירותי גמילה מעישון, תמיכה פרמקולוגית כגון טיפול תחליפי ניקוטין במידת הצורך, ומעקב לשיפור שיעורי ההימנעות מעישון לפני הניתוח5,70. ראיות מאוכלוסיות שעברו ארטרופלסטיה מלאה של הירך והברך מעידות כי עישון קשור לסיכונים גבוהים יותר לסיבוכים בפצעים ולזיהום של המפרק הפרוטזה, בעוד שהפסקת עישון לפני הניתוח נקשרה לשיעורי זיהום נמוכים יותר לאחר ארטרופלסטיה מלאה של מפרק67,71. לפיכך, יש לעודד מטופלים המעשנים להפסיק לעשן לפני ניתוח אלקטיבי, באופן אידיאלי לפחות ארבעה שבועות לפני הניתוח, כדי להפחית סיבוכים לאחר הניתוח ולתמוך בריפוי הפצעים.

בנוסף, ניתן לשקול ביצוע סקר לנשאי Staphylococcus aureus באף, ובמיוחד MRSA, בחולים העוברים בארטרופלסטיקה מלאה של מפרק. דווח כי סקר טרום-ניתוחי ודה-קולוניזציה ממוקדת מפחיתים זיהומים של סטפילוקוקים באתר הניתוח באוכלוסיות אורתופדיות, והנחיות AAOS מתארות דה-קולוניזציה של האף מבוססת mupirocin כהתערבות סבירה עם סיכון נמוך עבור נשאי MRSA לפני ארטרופלסטיקה של ירך וברך72. מוסדות מסוימים עשויים לאמץ פרוטוקולי דה-קולוניזציה אוניברסליים לאוכלוסיות בסיכון גבוה לארטרופלסטיקה, בהתאם לאפידמיולוגיה מקומית ולדפוסי עמידות לאנטיביוטיקה. פרוטוקולי דה-קולוניזציה נפוצים כוללים mupirocin תוך-אפי כי למשך 5 ימים ורחצה או ניגוב עם chlorhexidine לפני הניתוח עבור מטופלים המעובזרים ב-MRSA או MSSA73,74,75. הנחיות עדכניות למניעת SSI והמלצות אורתופדיות תומכות באסטרטגיות להפחתת סיכון ל-S. aureus/MRSA בהליכים בסיכון גבוה, כולל ניתוחי השתלה אורתופדיים23,74. מטא-אנליזות ומחקרי עוקבה אורתופדיים מצביעים על כך שסקר ודה-קולוניזציה סלקטיבית עשויים להפחית SSI, זיהומים פרי-פרוטזה של המפרק וזיהומים הקשורים ל-S. aureus לאחר ארטרופלסטיקה מלאה של ירך או ברך, אם כי גודל האפקט עשוי להשתנות בהתאם להיצמדות לפרוטוקול, לשכיחות הקולוניזציה המקומית ולטיפול מונע אנטיביוטי מקביל73,75,76.

יש לזהות ולתקן אנמיה טרום-ניתוחית במידת האפשר, במיוחד בהליכים אורתופדיים משמעותיים עם איבוד דם צפוי. אנמיה מגבירה את הסבירות לעירוי פרי-אופרטיבי, וחשיפה לעירויים נקשרה לתוצאות פוסט-אופרטיביות שליליות, כולל סיבוכים הקשורים לזיהומים. המלצות קונסנזוס בינלאומיות עדכניות לניהול אנמיה ממליצות על סריקה של מרבית המטופלים לפני ניתוח משמעותי וטיפול בחסר ברזל או בגורמים אחרים הניתנים לתיקון בשלב מוקדם מספיק כדי למטב את רמת ההמוגלובין לפני הניתוח77. לכן, יש להעריך את רמת ההמוגלובין ואת מצב הברזל לפני הניתוח78. עבור מטופלים עם אנמיה כתוצאה מחסר ברזל, יש לשקול תוסף ברזל, וייתכן שברזל תוך-ורידי יהיה מועדף כאשר הניתוח נקבע למועד קרוב, כאשר ברזל דרך הפה אינו נסבל, או כאשר נדרש מיטוב מהיר של ההמוגלובין. ניתן לשקול שימוש באריתרופויטין רק במטופלים נבחרים בהתאם לפרוטוקולים לניהול דם של המטופל77,79. לבסוף, פרהביליטציה, הכוללת אימון גופני מותאם אישית, הדרכה פונקציונלית, תמיכה תזונתית והכנה פסיכוסוציאלית, עשויה לשפר את הרזרבה הפיזית ולהקל על ניידות מוקדמת לאחר ארתרופלסטיקה. למרות שההשפעה הישירה של פרהביליטציה על מניעת זיהומים נותרת פחות ודאית, ראיות מסקירה סיסטמטית בארתרופלסטיקה מלאה של הברך והירך מצביעות על יתרונות פוטנציאליים בחוזק, במשך האשפוז ובהתאוששות מוקדמת, מה שעשוי לתמוך בעקיפין במניעת זיהומים על ידי שיפור הניידות והפחתת סיבוכים פוסט-אופרטיביים80. יש ליישם אמצעים אלה באמצעות נתיב רב-תחומי הכולל מנתחים, מרשמים, אחים, מטפלי שיקום, מומחי תזונה ורופאי רפואה ראשונית או אנדוקרינולוגים במידת הצורך.

אחת האסטרטגיות הבלתי-תרופתיות הנחקרות ביותר למניעת זיהומים באתר ניתוח (SSI) היא שמירה על נורמותרמיה, השומרת על התפקוד האימונולוגי ומונעת קשרי כלי דם כתוצאה מהיפותרמיה, כולל ייצור נוגדנים על ידי תאי T ומוות חמצוני לא-ספציפי של חיידקים המתווך על ידי נויטרופילים "nonspecific"81. במקור נחשב כי חמצן משלים הוא אסטרטגיה קריטית נוספת למניעת SSI, מכיוון שמתח חמצן רקמתי לא מספיק מעכב את ריפוי הרקמות ואת המוות החמצוני של פתוגנים כירורגיים. משך הניתוח, היפרגליקמיה, השמנה ועישון הם משתנים פרי-אופרטיביים נוספים המעלים את הסיכון ל-SSI82. כיווץ עורקיים, ירידה בפרפוזיה פריפרית וירידה במתח החמצן הרקמתי הם התוצאות של תגובות אוטונומיות המופעלות על ידי כאב בפצע לאחר הניתוח, אשר מעלים באופן משמעותי את הפעילות הסימפתטית ורמות הקטכולמינים בפלסמה82.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

מסקנות

זיהום באתר ניתוח וזיהום פרוסטטי של המפרק לאחר החלפת מפרק ירך וברך הם סיבוכים רב-גורמיים. מרשמי הרדמה תורמים למניעת זיהומים באמצעות הקפדה על תנאי אספטיקה, מתן טיפול אנטימיקרוביאלי מונע בעת, שמירה על נורמותרמיה, ניהול תקין של מכשירים, אלגזיה מולטימודלית ואופטימיזציה של גורמי סיכון ניתנים לשינוי אצל המטופל.

למרות שאלחוש נוירקסיאלי ואזורי נקשרו בשיעורי זיהום נמוכים יותר בחלק מהמחקרים, לא הוכח קשר סיבתי ישיר כיוון שהראיות הזמינות הן בעיקר תצפיתיות וכפופות לבחירת מטופלים ולגורמים מתערבים פרי-אופרטיב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגוד עניינים.

תודות

לא רלוונטי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

מקורות

  1. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990-2020 and projections to 2050: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2021. Lancet Rheumatol. 2023;5(9):e508-e522.
  2. Jin X, et al. Estimating incidence rates of periprosthetic joint infection after hip and knee arthroplasty for osteoarthritis using linked registry and administrative health data. Bone Joint J. 2022;104-B(9):1060-1066.
  3. Premkumar A, et al. Projected economic burden of periprosthetic joint infection of the hip and knee in the United States. J Arthroplasty. 2021;36(5):1484-1489.e1483.
  4. Kurtz SM, et al. Are we winning or losing the battle with periprosthetic joint infection: Trends in periprosthetic joint infection and mortality risk for the Medicare population. J Arthroplasty. 2018;33(10):3238-3245.
  5. Wainwright TW, et al. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. Acta Orthop. 2020;91(1):3-19.
  6. Ivascu R, et al. The surgical stress response and anesthesia: A narrative review. J Clin Med. 2024;13(10).
  7. Chang CC, Lin HC, Lin HW, Lin HC. Anesthetic management and surgical site infections in total hip or knee replacement: A population-based study. Anesthesiology. 2010;113(2):279-284.
  8. Kopp SL, et al. The impact of anesthetic management on surgical site infections in patients undergoing total knee or total hip arthroplasty. Anesth Analg. 2015;121(5):1215-1221.
  9. Johnson RL, et al. Neuraxial vs general anaesthesia for total hip and total knee arthroplasty: A systematic review of comparative-effectiveness research. Br J Anaesth. 2016;116(2):163-176.
  10. Memtsoudis SG, et al. Anaesthetic care of patients undergoing primary hip and knee arthroplasty: Consensus recommendations from the International Consensus on Anaesthesia-Related Outcomes After Surgery Group (ICAROS) based on a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2019;123(3):269-287.
  11. Corcoran TB, et al. Dexamethasone and surgical-site infection. N Engl J Med. 2021;384(18):1731-1741.
  12. Jones IA, et al. Dexamethasone-associated hyperglycemia is not associated with infectious complications after total joint arthroplasty in diabetic patients. J Arthroplasty. 2024;39(8 Suppl 1):S43-S52.e45.
  13. Zorrilla-Vaca A, Arevalo JJ, Escandón-Vargas K, Soltanifar D, Mirski MA. Infectious disease risk associated with contaminated propofol anesthesia, 1989-2014. Emerg Infect Dis. 2016;22(6):981-992.
  14. Chung BC, et al. Dose-dependent early postoperative opioid use is associated with periprosthetic joint infection and other complications in primary TJA. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(16):1531-1542.
  15. Anderson PA, et al. Prevention of surgical site infection in spine surgery. Neurosurgery. 2017;80(3 Suppl):S114-S123.
  16. Schmutz JB, Grande B, Sax H. WHO "My Five Moments for Hand Hygiene" in anaesthesia induction: A video-based analysis reveals novel system challenges and design opportunities. J Hosp Infect. 2023;135:163-170.
  17. Munoz-Price LS, et al. Infection prevention in the operating room anesthesia work area. Infect Control Hosp Epidemiol. 2019;40(1):1-17.
  18. Biddle C, Shah J. Quantification of anesthesia providers' hand hygiene in a busy metropolitan operating room: What would Semmelweis think? Am J Infect Control. 2012;40(8):756-759.
  19. Glowicz JB, et al. SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: Strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(3):355-376.
  20. Hsu LY, Gan WH, Koh D. Occupational infections. Textb Occup Med Pract. 2022:363.
  21. Marais R. Guidelines for infection control and prevention in anaesthesia in South Africa 2021. S Afr J Anaesth Analg. 2021;27(4):15-30.
  22. Wistrand C, Falk-Brynhildsen K, Sundqvist AS. Important interventions in the operating room to prevent bacterial contamination and surgical site infections. Am J Infect Control. 2022;50(9):1049-1054.
  23. Calderwood MS, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(5):695-720.
  24. Simmons CG, Hennigan AW, Loyd JM, Loftus RW, Sharma A. Patient safety in anesthesia: Hand hygiene and perioperative infection control. Curr Anesthesiol Rep. 2022;12(4):493-500.
  25. Luan T, et al. Systemic immune effects of anesthetics and their intracellular targets in tumors. Front Med (Lausanne). 2022;9:15-30.
  26. Snyder GL, Greenberg S. Effect of anaesthetic technique and other perioperative factors on cancer recurrence. Br J Anaesth. 2010;105(2):106-115.
  27. Buckley A, McQuaid S, Johnson P, Buggy DJ. Effect of anaesthetic technique on the natural killer cell anti-tumour activity of serum from women undergoing breast cancer surgery: A pilot study. Br J Anaesth. 2014;113(Suppl 1):i56-i62.
  28. Akdis CA. Therapies for allergic inflammation: Refining strategies to induce tolerance. Nat Med. 2012;18(5):736-749.
  29. Pirbudak Cocelli L, Ugur MG, Karadasli H. Comparison of effects of low-flow sevoflurane and desflurane anesthesia on neutrophil and T-cell populations. Curr Ther Res Clin Exp. 2012;73(1-2):41-51.
  30. Stollings LM, et al. Immune modulation by volatile anesthetics. Anesthesiology. 2016;125(2):399-411.
  31. Eltzschig HK, Carmeliet P. Hypoxia and inflammation. N Engl J Med. 2011;364(7):656-665.
  32. Marana E, et al. Sevoflurane improves the neuroendocrine stress response during laparoscopic pelvic surgery. Can J Anaesth. 2003;50(4):348-354.
  33. Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M. Review article: The role of the perioperative period in recurrence after cancer surgery. Anesth Analg. 2010;110(6):1636-1643.
  34. Ang E, et al. Effect of regional anaesthesia only versus general anaesthesia on cancer recurrence rate: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. J Clin Anesth. 2020;67:110023.
  35. Bain CR, et al. The early in vivo effects of a single anti-emetic dose of dexamethasone on innate immune cell gene expression and activation in healthy volunteers. Anaesthesia. 2018;73(8):955-966.
  36. Bratzler DW, Houck PM. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. Clin Infect Dis. 2004;38(12):1706-1715.
  37. Bratzler DW, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm. 2013;70(3):195-283.
  38. Gaudias J. Antibiotic prophylaxis in orthopedics-traumatology. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(1):102774.
  39. McGowan JE Jr. Cost and benefit of perioperative antimicrobial prophylaxis: Methods for economic analysis. Rev Infect Dis. 1991;13(Suppl 10):S879-S889.
  40. Pirkle S, Reddy S, Bhattacharjee S, Shi LL, Lee MJ. Chronic opioid use is associated with surgical site infection after lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2020;45(12):837-842.
  41. Zorrilla-Vaca A, Escandón-Vargas K. The importance of infection control and prevention in anesthesiology. Colomb J Anesthesiol. 2017;45:69-77.
  42. Dunkman WJ, Manning MW. Enhanced recovery after surgery and multimodal strategies for analgesia. Surg Clin North Am. 2018;98(6):1171-1184.
  43. Tazreean R, Nelson G, Twomey R. Early mobilization in enhanced recovery after surgery pathways: Current evidence and recent advancements. J Comp Eff Res. 2022;11(2):121-129.
  44. Sessler DI. Neuraxial anesthesia and surgical site infection. Anesthesiology. 2010;113(2):279-281.
  45. Van Boxstael S, et al. The effect of spinal versus general anaesthesia on perioperative muscle weakness in patients having bilateral total hip arthroplasty: A single-center randomized clinical trial. Eur J Med Res. 2023;28(1):450.
  46. Turner EH, et al. Neuraxial anesthesia is associated with decreased pain scores and post-anesthesia care unit opioid requirement compared with general anesthesia in hip arthroscopy. Arthroscopy. 2021;37(1):139-146.
  47. Marchesi N, Govoni S, Allegri M. Non-drug pain relievers active on non-opioid pain mechanisms. Pain Pract. 2022;22(2):255-275.
  48. Kheterpal S, Martin L, Shanks AM, Tremper KK. Prediction and outcomes of impossible mask ventilation: A review of 50,000 anesthetics. Anesthesiology. 2009;110(4):891-897.
  49. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med. 2000;132(5):391-402.
  50. Buetti N, et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(5):553-569.
  51. Young P, Ridley S. Ventilator-associated pneumonia: Diagnosis, pathogenesis and prevention. Anaesthesia. 1999;54(12):1183-1197.
  52. Rupp ME, Archer GL. Coagulase-negative staphylococci: Pathogens associated with medical progress. Clin Infect Dis. 1994;19(2):231-243.
  53. Klompas M, et al. Strategies to prevent ventilator-associated pneumonia, ventilator-associated events, and nonventilator hospital-acquired pneumonia in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2022;43(6):687-713.
  54. Patil SM. Hospital-acquired pneumonia. Pneumonia (Nathan). 2022;14:10.
  55. Weigelt JA. Diabetic foot infections: Diagnosis and management. Surg Infect (Larchmt). 2010;11(3):295-298.
  56. Hirsch S, et al. Nutritional status of surgical patients and the relationship of nutrition to postoperative outcome. J Am Coll Nutr. 1992;11(1):21-24.
  57. Martin ET, et al. Diabetes and risk of surgical site infection: A systematic review and meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(1):88-99.
  58. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes care in the hospital: Standards of Care in Diabetes—2025. Diabetes Care. 2025;48(Suppl 1):S321-S334.
  59. Tarabichi M, et al. Determining the threshold for HbA1c as a predictor for adverse outcomes after total joint arthroplasty: A multicenter, retrospective study. J Arthroplasty. 2017;32(9 Suppl):S263-S267.e1.
  60. Yang L, Sun Y, Li G, Liu J. Is hemoglobin A1c and perioperative hyperglycemia predictive of periprosthetic joint infection following total joint arthroplasty? A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017;96(51):e8805.
  61. Shohat N, et al. Inadequate glycemic control is associated with increased surgical site infection in total joint arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. J Arthroplasty. 2018;33(7):2312-2321.e3.
  62. Weimann A, et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr. 2017;36(3):623-650.
  63. Adebero T, Omana H, Somerville L, Lanting B, Hunter SW. Effectiveness of prehabilitation on outcomes following total knee and hip arthroplasty for osteoarthritis: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disabil Rehabil. 2024;46(24):5771-5790.
  64. Konnyu KJ, et al. Prehabilitation for total knee or total hip arthroplasty: A systematic review. Am J Phys Med Rehabil. 2023;102(1):1-10.
  65. Assouline B, et al. Preoperative exercise training to prevent postoperative pulmonary complications in adults undergoing major surgery: A systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis. Ann Am Thorac Soc. 2021;18(4):678-688.
  66. Longo UG, et al. The impact of preoperative education on knee and hip replacement: A systematic review. J Clin Orthop Trauma. 2023;3(3):94-112.
  67. Yue C, et al. Associations between smoking and clinical outcomes after total hip and knee arthroplasty: A systematic review and meta-analysis. Front Surg. 2022;9:970537.
  68. Mills E, et al. Smoking cessation reduces postoperative complications: A systematic review and meta-analysis. Am J Med. 2011;124(2):144-154.e8.
  69. Sahota S, Lovecchio F, Harold RE, Beal MD, Manning DW. The effect of smoking on thirty-day postoperative complications after total joint arthroplasty: A propensity score-matched analysis. J Arthroplasty. 2018;33(1):30-35.
  70. Herrero C, et al. Smoking cessation correlates with a decrease in infection rates following total joint arthroplasty. J Orthop. 2020;21:390-394.
  71. Vu JV, Lussiez A. Smoking cessation for preoperative optimization. Clin Colon Rectal Surg. 2023;36(3):175-183.
  72. Chen AF, Wessel CB, Rao N. Staphylococcus aureus screening and decolonization in orthopaedic surgery and reduction of surgical site infections. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(7):2383-2399.
  73. Zhu X, et al. Can nasal Staphylococcus aureus screening and decolonization prior to elective total joint arthroplasty reduce surgical site and prosthesis-related infections? A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):60.
  74. Popovich KJ, et al. SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: Strategies to prevent methicillin-resistant Staphylococcus aureus transmission and infection in acute-care hospitals: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44(7):1039-1067.
  75. Bianco Prevot L, et al. Cutting periprosthetic infection rate: Staphylococcus aureus decolonization as a mandatory procedure in preoperative knee and hip replacement care—insights from a systematic review and meta-analysis of more than 50,000 patients. J Clin Med. 2024;13(14).
  76. Portais A, et al. Staphylococcus aureus screening and preoperative decolonisation with mupirocin and chlorhexidine to reduce the risk of surgical site infections in orthopaedic surgery: A pre-post study. Antimicrob Resist Infect Control. 2024;13(1):75.
  77. Shander A, et al. Recommendations from the International Consensus Conference on Anemia Management in Surgical Patients (ICCAMS). Ann Surg. 2023;277(4):581-590.
  78. Shin HW, et al. Efficacy of perioperative intravenous iron therapy for transfusion in orthopedic surgery: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019;14(5):e0215427.
  79. Zhang FQ, et al. Impact of preoperative anemia on patients undergoing total joint replacement of lower extremity: A systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):249.
  80. Jette DU, et al. Physical therapist management of total knee arthroplasty. Phys Ther. 2020;100(9):1603-1631.
  81. Rauch S, et al. Perioperative hypothermia: A narrative review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(16):8749.
  82. Seidelman J, Anderson DJ. Surgical site infections. Infect Dis Clin North Am. 2021;35(4):901-929.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

החלפת מפרק הירךזיהום באתר ניתוחיזיהום מפרק סביב פרוטזההרדמה אזוריתפרופילקסה אנטיביוטיתטכניקה אספטיתאנלגזיה מולטי-מודאלית
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.