פירוק צפיפות במקטע הקדמי: מנבאים אנטומיים לפני הניתוח של גלאוקומה ממאירה לאחר ניתוח גלאוקומה ראשונית בזווית סגורה

סיכום

ביומיקרוסקופ אולטרסאונד לפני הניתוח מגלה כי קיצור מרחק סיליו-לנטיקולר מדומה, הגדלת קמרון העדשה וזווית תהליך טרבקולר-ציליארי מצומצמת הם אשכולות אנטומיים חקרניים הקשורים באופן משמעותי להתפתחות גלאוקומה ממאירה לאחר ניתוח גלאוקומה ראשוני בזווית סגירה.

תקציר

הבנת צפיפות המקטע הקדמי חיונית לזיהוי גורמי סיכון לפני הניתוח לגלאוקומה ממאירה (MG) לאחר פאקואמולסיפיקציה, השתלת עדשה תוך-עינית וגוניוסינכיאליזיס (PEI\GSL) בגלאוקומה ראשונית עם סגירת זווית (PACG). מחקר מקרה-ביקורת רטרוספקטיבי זה השווה 24 חולי PACG שפיתחו MG לאחר ניתוח (קבוצת MG) ל-24 קבוצות ביקורת שנבחרו באקראי (קבוצת הביקורת). מדדי ביומיקרוסקופ אולטרסאונד (UBM) לפני הניתוח כללו עומק תא קדמי (ACD), קמרון עדשה (LV), מרחק תהליכים סיליארי (CCD), עובי גוף ריסיליארי, מיקום גוף ריסני, זווית תהליך טרבקולרית-צילריה (TCPA), ומרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה (sCLD). כדי לבטל הטיית צופה, כל תמונות UBM גולמיות שיוצאו עברו אנונימיות מוחלטת, הוסרו ממנו כל מטא-דאטה מזוהה, הועברו לאקראי והוקצו גיבוב ייחודי שנוצר על ידי מחשב לפני הערכה חד-עיוורת. קבוצת MG הציגה sCLD קצר משמעותית, LV גבוה יותר, ACD רדוד יותר, ו-TCPA צר יותר לפני הניתוח, עם הפרשים ממוצעים סטנדרטיים העולים על 0.8. לאחר תיקון שיעור גילוי שגוי, הבדלים אלו נותרו משמעותיים ( P מתוקן < 0.05). חשוב לציין, התאמת רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית לאורך ציר (AL) הראתה כי sCLD מקוצר (P < 0.001), LV מוגבר (P < 0.001) ו-TCPA מצומצם ( P מותאם = 0.0099) שמרו על אסוציאציות עצמאיות חזקות מאוד עם התפתחות MG. קבוצת ה-MG הראתה מגמה של תיאום פרמטרים מוחלש, במיוחד בין AL ל-ACD (r = 0.334 לעומת 0.718). ניתוח רכיבי עיקרי חקרני זיהה ציר ארכיטקטוני של "צפיפות מקטע קדמית" (המסביר 62.2% מהשונות), כאשר קבוצת הרכיבים העיקריים התקבצה באופן שלילי. ציון בלוק סיליארי מורכב לא משוקלל חקרני הראה גודל אפקט הפרדה גדול (d של כהן = 1.995, P < 0.001). לסיכום, קיצור sCLD לפני הניתוח, עלייה ב-LV ו-TCPA מצומצם מהווים אשכול סיכון אנטומי הקשור באופן עצמאי ל-MG לאחר הניתוח. בעוד שצפיפות מקטעים קדמיים מאפיינת קבוצה זו, מודלים רב-משתניים אלו פועלים אך ורק כמבנים חקירתיים ספציפיים לדגימה, וחסרים במפורש אימות קליני חיצוני.

מבוא

גלאוקומה עם סגירת זווית ראשונית (PACG) היא סיבה מובילה לעיוורון בלתי הפיך. הוא נפוץ במיוחד באוכלוסיות אסייתיות, שבהן נטיות אנטומיות לזוויות תא קדמיות צרות נפוצות^מאוד. מטופלים אלו סובלים לעיתים קרובות מלחץ תוך-עיני מוגבר. לעיתים קרובות הם דורשים טיפול כירורגי להורדת הלחץ הזה ולמנוע נזק קבוע לעצב הראייה. פאקואמולסיפיקציה בשילוב עם השתלת עדשה תוך-עינית וגוניוסינכיאליזה (PEI-GSL) היא כיום אפשרות ניתוחית יעילה מאוד. הליך זה הוכיח יעילות קלינית גבוהה בהגדלת זווית התא הקדמי, הפחתת התלות בתרופות מקומיות לגלאוקומה, וייצוב תנודות לחץ תוך-עיניות ארוכות טווח לעומת אפשרויות מסורתיות חלופיות, כגון אירידוטומיה פריפרית בלייזר או אירידופלסטיה^{פריפרית בלייזר 2}. הליך זה מסיר את העדשה העבה ומפריד את זווית התא הקדמי הדבוקה לחדר החיצוני. הוא למעשה מקל על חסימת האישונים ופותח את הזווית הסגורה. עם זאת, בעוד ש-PEI-GSL מציע יתרונות קליניים משמעותיים על פני שיטות סינון מסורתיות (כגון טרבקולקטומיה) בכך שהוא מפחית את שכיחות היפוטוניה ממושכת לאחר הניתוח, זיהומים הקשורים לבלוב והיפמה מוקדמת לאחר הניתוח, לעיתים הוא עלול להוביל לסיבוכים חמורים לאחר הניתוח. גלאוקומה ממאירה לאחר ניתוח (MG) היא אחת הסיבוכים המאתגרים ביותר. למרות שזה נדיר, MG הוא מצב חירום המסכן את הראייה. קשה לטיפול בו ולעיתים מוביל לכישלון טיפול ולפגיעה חמורה בראייה ^3,4. זיהוי ומניעה מוקדמים חשובים מאוד עבור מטופלי PACG העוברים ניתוח זה.

המסלול הקליני של MG מורכב וידוע כקשה לניהול. התהליך הפתופיזיולוגי המרכזי שלו כולל היפוך לא תקין של זרימת המים. בעין בריאה, הומור מימי מתנקז קדימה דרך רשת הטרבקולר. ב-MG, ההומור המימי מטעה ומצטבר בחלל הזגוגית האחורי. הצטברות נוזלים מתמשכת זו גורמת לעלייה מהירה בלחץ הזגוגית. הלחץ המוגבר דוחף את כל דיאפרגמת העדשה-קשתית קדימה. הזזה פיזית זו גורמת לשטח כללי או שטוח מלא של התא הקדמי, מה שמבדיל אותו מתצורות בלוקים טיפוסיים של אישון שבהן אירידוטומיה פריפרית נשארת ברורה וברורה. הוא גם גורם לסגירת זווית משנית נרחבת ולעלייה חדה בלחץ התוך-עיני. אירועים אלה יוצרים מעגל אכזרי מתמשך ^4,5,6. מסורתית, הופעת ה-MG קשורה קשר הדוק למושג החסימה הסיליארית. מנגנון זה מצביע על כך שהקשר האנטומי התקין בין הגוף הסיליארי, העדשה הגבישית והפנים הזגוגית הקדמית מופרע מבנית. עם זאת, גורמי הסיכון האנטומיים המדויקים לחסימת סיליארי אינם ברורים. אנחנו גם חסרים אינדיקטורים חיזויים מדויקים לפני הניתוח. חוסר בהירות זה יוצר אתגרים משמעותיים לזיהוי קליני מוקדם ולתכנון ניתוח מונע.

טכנולוגיות דימות ברזולוציה גבוהה הפכו לכלים חיוניים להבנת שינויים מבניים אלו. התקדמות במיקרוסקופ אולטרסאונד (UBM) מאפשרת כיום מדידות מפורטות של המקטע הקדמי. UBM יכולה לדמיין בבירור מבנים כהים ונסתרים, כולל הגוף הריסילי והחלל האחורי. טכנולוגיה זו מציעה פוטנציאל רב להבהרת הבסיס האנטומי של MG ^7,8. מחקרים קודמים של UBM מצביעים על כך ששילוב של תכונות אנטומיות מקרוסקופיות מסוימות יוצר בסיס בסיכון גבוה לגלאוקומה ממאירות. תכונות אלו כוללות בדרך כלל אורך צירי קצר וחדר קדמי רדוד מאוד. עדשה ממוקמת קדמית וסיבוב קדמי לא תקין של גוף הריסים תורמים גם הם לפרופיל הסיכון^{הזה 9,10,11}. לאחרונה, חוקרים הציגו פרמטרים חדשים של UBM לשיפור הערכת הסיכונים. המרחק הסיליו-לנטיקולרי המדומה (sCLD) הוא אחד הפרמטרים החשובים הללו. הוא זכה לתשומת לב רבה בשנים האחרונות. חוקרים סבורים שהיא עשויה לשקף באופן ישיר יותר את הסיכון המקומי לחסימת עדשים-צילריה (בלוק ריסיני) בהשוואה למדידות גלובליות מסורתיות¹².

התפקיד המכניסטי הספציפי של פרמטרים חדשים אלה בחיזוי MG לא נחקר באופן שיטתי. יתרה מזאת, הקשרים הסינרגטיים שלהם עם פרמטרים מבניים מרכזיים נוספים דורשים חקירה מעמיקה יותר. הערכת פרמטרים מבודדים עשויה שלא להספיק לחיזוי מדויק של סיכוני ניתוח. ייתכן שיהיה צורך בהערכה מקיפה של צפיפות המקטע הקדמי. צפיפות המקטע הקדמי מייצגת פנוטיפ אנטומי ברמה מאקרו, וסביר להניח שהיא מונעת על ידי מנגנון החסימה הסיליארי שמתחת. ניתוח התיאום המבני בין פרמטרים שונים של עיניים לפני הניתוח יכול לספק תובנות עמוקות יותר על תהליך המחלה. לכן, מחקר זה שואף לפרק באופן שיטתי את הבסיס האנטומי של צפיפות המקטע הקדמי. השווינו בדיעבד פרמטרים עיניים מפורטים לפני הניתוח בין מטופלי PACG שפיתחו MG לאחר PEI-GSL לבין קבוצת ביקורת שלא פיתחה^12,13. באמצעות השוואה מבוקרת זו, אנו שואפים לזהות תכונות אנטומיות בסיכון גבוה¹².

מבחינת יישום מעשי, גישה כמותית זו לסקר UBM מציעה לרופאים תכנית ניתנת לשחזור לשכפל סיכוני ניתוח ויישום אסטרטגיות ניהול מונע לפני ביצוע דקומפרסיה עינית חריפה¹⁴. עם זאת, על הקוראים להכיר במגבלות הקליניות הטבועות בטכניקה זו: UBM תלוי מאוד באופרטור, דורש טבילה במעטפת מגע, שיכולה להיות מאתגרת או מסוכנת מבחינה טכנית בתאים קדמיים רדודים במיוחד, ומגבילה את הערכתה למבנים קדמיים סטטיים, ובכך משמיטות את ההשפעות ההמודינמיות או ההידרוסטטיות האפשריות המופעלות על ידי מצב הזגוגית האחורי והכורואידלי הדינמיים^{15, 16}. המטרה הסופית של מחקר זה היא לספק השערות מבוססות נתונים לגבי המנגנונים הפתולוגיים של MG ולקבוע מדדי סקר אמינים לפני הניתוח עבור מטופלי PACG בסיכון גבוה ^1,12.

פרוטוקול

אישור מוסדי פורמלי התקבל מוועדת האתיקה הרפואית המוסדית לפני תחילת הסקירה הרטרוספקטיבית. החקירה התבצעה בהתאם בקפדנות לעקרונות האתיים של הצהרת הלסינקי. לעיצוב המחקר הרטרוספקטיבי המשתמש בנתונים היסטוריים שלא מזוהים, הושג ויתור על הסכמה מדעת מוועדת הפיקוח. הסכמה כללית רחבה לשימוש במחקר התקבלה מהמטופלים בעת הקבלה הכירורגית הראשונית.

1. בחירת מטופלים וסטרטיפיקציה של קבוצות

סינון מקרים והקצאת קבוצות
מאגר הנתונים האלקטרוני של הרשומות הרפואיות המוסדי נבדק כדי לזהות את כל המטופלים שאובחנו עם גלאוקומה ראשונית של סגירת זווית (PACG) שעברו פאקואמולסיפיקציה, השתלת עדשה תוך-עינית וגוניוסינכיאליזיס (PEI-GSL) במהלך תקופת המחקר שהוגדרה.

הקמת קבוצת הגלאוקומה הממאירה (MG)
הוצאו רשומות של מטופלים שפיתחו גלאוקומה ממאירה (MG) לאחר ניתוח בתוך שלושה חודשים לאחר הניתוח הראשוני. הוטלו קריטריונים אבחנתיים מחמירים, כולל שטחה מתמשכת או השטחה מלאה של שני התאים הקדמיים המרכזיים וההיקפיים, בליווי לחץ תוך-עיני תקין או מוגבר (IOP), בנוכחות אירידוטומיה פריפרית ברורה. האבחנה אושרה באופן עצמאי על ידי שני מומחים בכירים לגלאוקומה שהיו עם מסווה לניתוחים נפחים.

הקמת קבוצת הבקרה
רצף דגימה אקראי (למשל, שנוצר באמצעות טבלת מספרים אקראית שנוצרה במחשב) יושם לבחירת משתתפי ביקורת מתוך מאגר המטופלים הנותרים שעברו ניתוח PEI-GSL זהה באותו פרק זמן על ידי אותו מנתח אך לא הראו סימנים להסחת דעת מימי לאחר הניתוח.

סינון זכאות והחרגה
קריטריונים מחמירים להדרה הוטלו על כל רשומות המועמדים כדי למזער גורמי בלבול פוטנציאליים. הרשומות שהוחרגו כללו כאלה עם: (1) מערכי נתונים דמוגרפיים, קליניים או דימותיים לא שלמים; (2) היסטוריה של ניתוחים תוך-עיניים או התערבויות לייזר קודמות; (3) סיבוכים תוך ניתוח, כולל דימום סופראכורואידלי מוציא, קרע קפסולרי אחורי או היפרדות כורואידלית תוך ניתוח; (4) תצורות גלאוקומה משניות, כגון גלאוקומה ניאווסקולרית, טראומטית, אובייטית או גלאוקומה פילינגית, או גלאוקומה ראשונית בזווית פתוחה; ו-(5) אנומליות מבניות מקריות, במיוחד ננופתלמוס (מוגדר כאורך צירי <20.0 מ"מ) או תת-פריקה בעדשה.

2. פרוצדורות בסיס קליניות ובדיקות טרום-ניתוחיות

הערכה ביומטרית שגרתית
עם הקבלה, נערכו מבחנים עיניים מקיפים וסטנדרטיים. חדות הראייה המתוקנת הטובה ביותר (BCVA) תועדה באמצעות גרפים סטנדרטיים, ולחץ תוך-עיני בסיסי (IOP) נמדד באמצעות טונומטריית גולדמן. בוצעה ביומיקרוסקופיה מפורטת עם מנורת חריץ כדי לאמת את עומק התא הקדמי ותצורת הקשתית. ביומטריה אופטית בוצעה באמצעות ביומטר אופטי אוטומטי למדידת אורך הציר (AL) לפני הניתוח באמצעות אינטרפרומטריית קוהרנטיות חלקית.

מיפוי גוניוסקופיה טרום-ניתוחית
גוניוסקופיה דינמית וסטטית בוצעה בחדר חשוך באמצעות גוניופריזמה בעלת ארבע מראות ותחת לחץ קרנית מינימלי. תצורת הזווית הצרה הסטטית תועדה לפי סיווג שיי (דרגות I–IV). כדי לכמת את הסינכיה הקדמית ההיקפית (PAS), הוחל לחץ אחורי עדין (גוניוסקופיית דחיסה) כדי לפתוח בכוח את השקע, ותועדה היקף השעון הקפדני של סגירת זווית סינכיאלית אורגנית בלתי הפיכה לאורך 360°.

סינון מקטע אחורי
סריקת טומוגרפיה קוהרנטית אופטית בתחום הספקטרום (SD-OCT) של המקולה והדיסק האופטי בוצעה כחלק מהפרוטוקול הקליני השגרתי להערכת שלמות המבנה של שכבת סיבי העצב של הרשתית ולשלול פתולוגיות נלוות של הזגוגית או המקולרית. משתנים שמקורם ב-OCT הוצאו ממודלים חיזויים מאוחרים של צפיפות מקטעים קדמיים כדי לשמור על מיקוד בסמני סיכון מבניים מקומיים. תרופות אנטימיקרוביאליות מקומיות ותרופות מהירות להורדת לחץ ניתנו לפי הדרישה קלינית.

3. תזמור כירורגי סטנדרטי (PEI-GSL)

ארכיטקטורת הרדמה וחתכים
הרדמה מקומית ניתנה באמצעות טיפות עיניים הרדמה עיניים מקומיות (0.5% פרופרקאין הידרוכלוריד) שלוש פעמים לפני ההליך. שדה הניתוח עבר סטריליזציה וכיסוי בהתאם לפרוטוקולי עיניים סטריליים. נוצר חתך מרכזי של 2.2 מ"מ במנהרת קרנית שקופה בלימבוס הטמפורלי, וחתך ברוחב 1.0 מ"מ בצד הצד נוצר כ-90° משם באמצעות להבים כירורגיים עיניים מכוילים.

מניפולציה ויסקואלסטית וגוניוסינכיאליזה
התא הקדמי היה מלא בחומר ויסקואלסטי עיני קוהזיבי להעמקת החלל ושמירה על יציבות מבנית. מרית גוניוסינכיאליזיס הוכנסה דרך הפורט הצדדי תחת ראייה ישירה דרך עדשת גוניולס כירורגית. רקמת הקשתית ההיקפית הוזזה בעדינות אחורית הרחק מהרשת הטרבקולרית. ניתוח מכני בוצע לאורך כל שעות השעון, תוך הצגת סינכיות קדמיות פריפריאליות עד שהקוץ הסקלרי והרשת הטרבקולרית נחשפו במלואן.

הוצאת קטרקט והשתלת עדשה תוך-עינית
נוצר קפסולורקסיס רציף בקוטר של כ-5.0–5.5 מ"מ. כאשר הרחבת האישונים לא הייתה מספקת בגלל סינכיות כרוניות, נעשה שימוש במכשירי הרחבת אישונים זמנית לשיפור הדמיה. בוצעה פאקואמולסיפיקציה סטנדרטית של גרעין העדשה הגבישית באמצעות פרמטרי אולטרסאונד באנרגיה נמוכה, ולאחר מכן בוצעה השקיה דו-ידנית אוטומטית ושאיפת חומר קורטיקלי שאריתי. הוזרק חומר ויסקואלסטי עיני קוהזי להרחבת שקית הקפסולה, ועדשה אקרילית תוך-עינית הידרופובית מתקפלת הושתלה בתוך שקית הקפסולה. חומר ויסקואלסטי שנותר נשאף היטב מהתא הקדמי וממרחב העדשה הרטרו.

סגירת פצעים וניהול תרופתי לאחר הניתוח
קצוות הסטרומל של הקרנית של החתכים הודרכו בתמיסת השקיה עינית איזוטונית מאוזנת להשגת סגירת פצע שאטמה את עצמה. אומת שלמות המים המבנית באמצעות בדיקת הדליפה של סיידל. בסיום הניתוח הוחל משחה עינית משולבת של אנטיביוטיקה וקורטיקוסטרואידים . נשמר משטר טופיקלי סטנדרטי לחודש לאחר הניתוח, שכלל טיפות עיניות משולבות אנטיביוטיות–קורטיקוסטרואידים (ארבע פעמים ביום, בהפחתה בשבוע), טיפות עיניות נוגדות דלקת לא-סטרואידיות (פעמיים ביום), וטיפות עיניים מיוטיות המכילות 0.5% פילוקרפין (פעמיים ביום) לייצוב תצורת סרעפת הקשתית והעדשה.

4. הגדרות איסוף תמונות במיקרוסקופ אולטרסאונד

כיול והגדרות מכשירים
הדמיה ביומיקרוסקופית אולטרסאונד דיגיטלית בתדר גבוה בוצעה באמצעות מתמר ביומיקרוסקופיה אולטרסאונד בתדר 50 מגה-הרץ. הרווח האלקטרוני הוגדר ל-60–75 dB, עם שדה ראייה של 14.0 מ"מ × 10 מ"מ ורזולוציית עומק סריקה של ≤50 מיקרון. לפני ההדמיה, כיול המערכת אומת באמצעות התקן האלקטרוני האוטומטי של היצרן.

נקודות ביקורת של ביצוע סריקה ובקרת איכות
המטופלים הונחו בנוחות בשכיבה תחת תנאי תאורה מזופיקים סטנדרטיים (<5 לוקס). המטופלים קיבלו הוראה לשמור על התמקדות יציבה במטרה המותקנת בתקרה. עיניים סטרילית עם טבילה עינית הוכנסה לשק הלחמית ומולאה במלח פיזיולוגי סטרילי או 1% מתילצלולוז כמדיום חיבור אקוסטי. גלאי האולטרסאונד בתדר גבוה הושתל בעדינות ללא הפעלת לחץ מכני על הקרנית.

זרימת עבודה בסריקה פנורמית אופקית
הגשושית הייתה מיושרת אופקית על ציר הראייה האנכי כדי לקבל תמונה פנורמית של חתך העוברת דרך המרכז הגיאומטרי של האישון. איכות התמונה נחשבה למקובלת רק כאשר הקוצים הסלרליים, קווי המתאר הקשתית וקפסולת העדשה הקדמית היו בו-זמנית ובאופן סימטרי הן בצד האף והן בצד הטמפורלי של התמונה.

תהליך סריקת רבעון רדיאלי
סריקות קו רדיאליות נלקחו במיקומים של השעה 12, 3, 6 ו-9 של הלימבוס הקרנית, התואמים לרבעים העליונים, האףיים, התחתונים והטמפורליים. בכל מיקום, זווית הגשוש הותאמה עד שהושג יישור אקוסטי מיטבי, כפי שמעיד על ידי ספיר סקלרלי היפר-רפלקטיבי מובחן והמחשה ברורה של קצה התהליך הסיליארי. תמונות שלא עמדו בקריטריוני האיכות הללו נזנחו ונרכשו מחדש.

5. תהליך מדידת תמונה ייעודי לתוכנה

תקנון תמונה ואקראיות עיוורת
תמונות ביומיקרוסקופיות אולטרסאונד דיגיטליות גולמיות, לא דחוסות, יוצאו ממערכת ההדמיה. כדי למזער הטיית מעריכה, כל הקבצים שיוצאו עובדו באמצעות סקריפט אוטומטי שהסיר מזהי מטופלים, שינה את סדר התצוגה האקראי של התמונה, והקצה לכל תמונה גיבוב קריפטוגרפי ייחודי שנוצר על ידי מחשב. סט התמונות האקראי והעיוור סופק לאחר מכן למומחה גלאוקומה מנוסה יחיד לניתוח כמותי.

כיול קנה מידה והגדרת מרחב עבודה
התמונות נפתחו ב-ImageJ. כיול מרחבי בוצע באמצעות מוט הכיול המוטמע של היצרן. הוגדר קו התואם לאורך פס הסקאלה הידוע, והמרחק הידוע ויחידת המדידה (מ"מ) הוזנו להגדרות הכיול. הכיול הוחל באופן גלובלי על כל התמונות. ניגודיות ובהירות התמונה הוסדרו לסטנדרטים באמצעות הגדרות תצוגה קבועות כדי לאופטימיזציה של גבולות אנטומיים.

חילוץ מטרי מבני ורזולוציית נקודות ציון
מדידות ידניות בוצעו לפי קריטריונים אנטומיים מוגדרים מראש.

עומק תא קדמי (ACD)
עומק התא הקדמי נמדד כמרחק הניצב בין אנדותל הקרנית המרכזית לבין פני העדשה הקדמית.

כספת עדשה (LV)
קו שמחבר בין הדוקרנים האנזאליים והטמפורליים נקבע כקו בסיס ייחוס. קפיצת העדשה נמדדה כמרחק הניצב מהקוטב הקדמי של העדשה הגבישית לקו הבסיס של הצד לשלוח.

מרחק תהליך ציליארי – מרחק תהליך ציליארי (CCD)
באמצעות סריקות פנורמיות, נמדד המרחק בין קצה התהליך הסיליארי הפנימי ביותר בצד אחד לבין הקצה המתאים בצד השני.

ארכיטקטורת גבולות עובי גוף ציליארי
סריקות רבע רדיאלי הוערכו כדי לזהות את הגבולות של הסקור הסקלרי וגבולות הגוף הסיליארי. באזורים המושפעים מצל אקוסטי, המדידות הוזכרו לממשק בין רקמת השריר הסיליארי ההיפורפלקטיבית לבין דופן הסקלריה הפנימית ההיפררפלקטיבית.

פרמטרי עובי הגוף הריסי
CBT0 הוגדר כמרחק הניצב מהסקור הסקלרי לגבול הפנימי של הענבה. CBT1000 נמדדה במיקום 1000 מיקרון אחורי לשלוחה הסקלרלית לאורך דופן הסקלרן הפנימית, כאשר העובי נקבע בניצב למשטח הסקלרי. CBTmax הוגדר כעובי המקסימלי של גוף הריסים הסמוך לקצה התהליך הסיליארי, שנמדד בניצב למשטח הסקלרי החיצוני.

מיקום קדמי של גוף הסיליארי (APCB)
קו ייחוס בניצב לקיר הסקלרי הפנימי הוקם בשלוחה הסקלרית. APCB נמדד כמרחק הניצב מקצה התהליך הסיליארי הקדמי ביותר לקו ייחוס זה.

זווית תהליך טרבקולרית-סיליארית (TCPA)
הקוץ הסקלרי שימש כקודקוד הזווית. זרוע אחת התארכה לאורך הגבול הפנימי של הרשת הטרבקולרית, בעוד הזרוע השנייה התארכה לאורך המשטח הקדמי של תהליך הסיליארי. הזווית שהתקבלה נרשמה במעלות.

מרחק ציליו-לנטיקולרי מדומה (sCLD)
נוצר קו משיק וירטואלי העובר דרך השלוחה הסקלארלית ומכוון במקביל למשטח הסקלרי החיצוני. נמדדו המרחק הקצר ביותר מקצה התהליך הסיליארי לקו המשיק הזה והמרחק הקצר ביותר מקפסולת העדשה הקדמית לאותו קו משיק. ההבדל בין מדידות אלו נרשם, כאשר הערכים השליליים נשמרו כאשר התהליך הסיליארי התארך קדימה מעבר למישור העדשה.

עבור פרמטרים שהתקבלו ממדידות מבוססות רבעים, ערכים מהרבעים העליון, האף, התחתון והטמפורלי נמדדו בממוצע ליצירת אינדקס אנטומי יחיד לכל עין.

6. תהליך ניתוח סטטיסטי שניתן לשכפול

פריסת חבילות ואתחול סביבתי
כל הניתוחים החישוביים והסטטיסטיים בוצעו בסביבת R (גרסה 4.5.1). תהליך העבודה האנליטי כלל את חבילת tidyverse, כולל חבילת ggplot2 להמחשת נתונים, חבילת סטטיסטיקות למידול סטטיסטי, וחבילת factoextra לויזואליזציה של ניתוח רכיבים עיקריים. רמת מובהקות של α = 0.05 אומצה בכל המבחנים הסטטיסטיים.

ניתוח התאמת משתנים ומשתנים
התפלגויות הנתונים הוערכו באמצעות מבחן שפירו–וילק. משתנים שהראו התפלגויות נורמליות הושוו באמצעות מבחני t בלתי תלויים בשני מדגמים בהנחה של שונות שווה, בעוד שמשתנים לא מתפלגים נורמלית נותחו באמצעות מבחן Mann–Whitney U.

תיקון בדיקות מרובות
כדי לקחת בחשבון השוואות פרמטרים מרובות במיקרוסקופיית אולטרסאונד בו-זמנית, ערכי p הותאמו באמצעות שיטת קצב הגילוי השגוי Benjamini–Hochberg. ערכי q-מותאמים < 0.05 נחשבו מובהקים סטטיסטית.

הבדלים ממוצעים סטנדרטיים
חושבו הבדלים ממוצעים סטנדרטיים להערכת איזון קבוצתי.

רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית
מודלים של רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית נבנו כדי לזהות מנבאים עצמאיים תוך שליטה על משתנים פוטנציאליים מבלבלים. אורך הציר נכלל כמשתנה משותף, וסטטיסטיקות וולד שימשו להערכת מובהקות המנבה.

תיאום רב-משתני ואשכול דפוסים
מקדמי קורלציה של פירסון חושבו להערכת קשרים בין פרמטרים ביומטריים מרכזיים. מקדמי קורלציה שונו לאחר מכן באמצעות טרנספורמציית z של פישר להערכת הבדלים בתיאום בין פרמטרים בין קבוצות המחקר.

ניתוח רכיבים עיקריים
משתנים כמותיים תוקנו באמצעות טרנספורמציית ציון Z לפני הניתוח. בוצע ניתוח רכיבים עיקריים לאפיון דפוסים מבניים רב-משתניים ולהעריך את הפרדת הקבוצות. עומסים משתנים והקרנות משתתפים הופקו והוצגו באמצעות כלי ויזואליזציה לניתוח רכיבים עיקריים.

מסגרת ניקוד מורכבת
חושב ציון בלוק סיליארי מורכב לא משוקלל באמצעות ערכים סטנדרטיים של מרחק ריסי-לנטיקולרי מדומה, זווית תהליך טרבקולרית–ריסנית, וקמרון עדשה. הכיוון של המרחק המדומה ללנטיקולר וזווית התהליך הטרבקולרית-סילירית התהפך, כך שערכים גבוהים משקפים בעקביות סיכון אנטומי מוגבר. הציון המשולב הושג על ידי סכימת המדדים הסטנדרטיים המיושרים לכל משתתף.

תוצאות

כפי שמוצג בטבלה 1, לא נמצאו הבדלים משמעותיים במאפיינים דמוגרפיים או בפרמטרים ביומטריים בין קבוצות ה-MG לקבוצת הביקורת. חשוב לציין, ההפרש הממוצע הסטנדרטי (SMD) עבור משתנים בסיסיים חיוניים, כגון אורך צירי (AL) (SMD = 0.232) וגיל (SMD = 0.298), היה נמוך בהרבה מסף 0.3, מה שיצר איזון יציב במשתני הבסיס שנמדדו בין הקוהורטים. עם זאת, נצפו הבדלים אנטומיים משמעותיים בפרמטרי UBM (איור 1). קבוצת MG הציגה ירידה משמעותית ב-sCLD ( P לא מותאם < 0.001, SMD = 2.364), LV מוגבר ( P לא מותאם < 0.001, SMD = 1.596), ACD רדוד יותר ( P לא מותאם = 0.0007, SMD = 1.050), ו-TCPA קטן יותר ( P לא מותאם = 0.0037, SMD = 0.882). בהשוואות מרובות של פרמטרי UBM, הוחל תיקון קצב גילוי שגוי (Fdr), והמשמעות של sCLD, LV, ACD ו-TCPA נשארה יציבה (כולם תואמים P < 0.05). ערכי ה-SMD לכל הפרמטרים הללו עברו את הסף של 0.8, מה שמעיד על גודל השפעה גדול והבדלים קליניים משמעותיים בין הקבוצות.

כדי להתחשב בקפדנות בתלות הדדית בפרמטרים ולבודד מנבאים אנטומיים עצמאיים, בוצעה מידול רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית עם התאמה ל-AL בסיסי (טבלה 2). המשמעות הסטטיסטית הבלתי תלויה של sCLD מקוצר (P < 0.001), LV מוגבר (P < 0.001) ו-TCPA מצומצם ( P מותאם = 0.0099) נותרה חזקה מאוד, מה שמראה כי תצורות מקומיות אלו קשורות להתפתחות MG באופן עצמאי לאחר התאמה סטטיסטית לאורך הצירי. כתוצאה מכך, AL נכללה יחד עם sCLD, LV, ACD ו-TCPA בניתוחים הבאים כדי לבחון קשרים הדדיים.

כדי להעריך הבדלים בין קבוצות בתיאום פרמטרים עיניים, בוצעו ניתוחי קורלציה. למרות שאף אחד מהבדלי המתאם הללו לא הגיע למובהות סטטיסטית לאחר תיקון FDR עבור השוואות מרובות (כולם עם P מותאם > 0.05), נצפתה מגמה עקבית של מתאמים מוחלשים בקבוצת MG. שינויים בולטים כללו: AL-ACD (שליטה r = 0.718 לעומת MG r = 0.334; r = -0.384); TCPA-LV (בקרה r = -0.609 לעומת MG r = -0.245; r = +0.364); TCPA-AL (בקרה r = 0.531 לעומת MG r = 0.289; r = -0.242); ו-sCLD-TCPA (בקרה r = 0.224 לעומת MG r = 0.017; r = -0.207). גרפים של פיזור (איור 2) אישרו חזותית את חוסר התיאום המבני הזה, והראו פיזור נתונים גדול יותר בקבוצת MG, מה שמעיד על מגמה של היחלשות בקישור פיזיולוגי בין פרמטרים עיקריים בעיניים שפיתחו לאחר מכן MG.

PCA שימש ככלי חקירה לזיהוי דפוסים אנטומיים רב-משתניים. שני הרכיבים העיקריים הראשונים (PCs) היוו 79.0% מהשונות הכוללת (PC1: 62.2%; PC2: 16.8%). PC1, שהיה החלק הגדול ביותר של השונות (62.2%), התאפיין בעומסים שליליים גבוהים מ-LV ובעומסים חיוביים מ-ACD ו-sCLD, מה שמרמז על דפוס שניתן לפרש כצפיפות מקטעים קדמיים. PC2 הוגדר בעיקר על ידי AL (טעינה = 0.741). גרף הניקוד (איור 3A) הראה כי קבוצת MG התקבצה באופן משמעותי לכיוון הקצה השלילי של PC1 (t = 5.563, P < 0.001, d של כהן = 1.606) והציגה ציונים גבוהים יותר ב-PC2 (t = -2.706, P = 0.010, d = 0.781) בהשוואה לקבוצת הביקורת. גרף הטעינה (איור 3B) ממחיש ויזואלית את התרומות המנוגדות של LV, ACD ו-sCLD ל-PC1. בסך הכול, ניתוח רכיבי עיקרי חקרני תמך בדפוס דומיננטי של תצורת צפיפות מקטעים קדמיים בקבוצה זו של גלאוקומה, המאופיין בדפוס סינרגטי של LV מוגבר עם ירידה ב-ACD ו-sCLD.

בהתבסס על מנגנון החסימה הסיליארי המשוער והדפוסים האנטומיים שנחשפו על ידי PCA, נבנו שלושה ציוני סיכון מורכבים חקירתיים. ציון הבלוק הסיליארי משלב את ערכי הסיכון של sCLD, TCPA ו-LV, ומשקף את הקשר המרחבי בין גוף הסיליארי לעדשה, ומייצג מצע סיכון אנטומי משוער ולא מנגנון סיבתי מוכח. ציון הצפיפות של המקטע הקדמי משלב את ערכי הסיכון של sCLD, LV ו-ACD, ומשקף את תכונת הקונפיגורציה של צפיפות שטחי המקטע הקדמי. ציון הסיכון המקיף היה סכום ערכי הסיכון של כל חמשת הפרמטרים (sCLD, TCPA, LV, ACD ו-AL). בהשוואה לציון הסיכון המקיף (d של כהן = 1.525) ולציון צפיפות הקטע הקדמי (d של כהן = 1.856), ציון הבלוק הסיליארי הראה את גודל ההשפעה הגדול ביותר (d של כהן = 1.995, P < 0.001) להפרדת קבוצות בקבוצה זו. מודגש כי ציונים מורכבים אלו הם מבנים חקרניים ספציפיים לדגימה, לא משוקללים, שמקורם בציוני z וחסרים במפורש אימות קליני חיצוני. גדלי אפקט דיפרנציאליים אלו אושרו חזותית על ידי תרשים הקואורדינטות המקבילות (איור 4), שהציג את הפרופילים הרב-ממדיים של עיניים בודדות על פני חמשת הפרמטרים הסטנדרטיים. המסלולים של קבוצת MG (הקווים הכתומים) הראו בעקביות דפוס של LV מוגבר יחד עם ירידה ב-ACD, TCPA ו-sCLD, הממחיש גרפית את ההשפעות החזקות שנלכדו הן על ידי ציוני הצפיפות של בלוק הסיליארי והן על ידי ציוני הצפיפות של המקטע הקדמי. לעומת זאת, הכוח ההבחנה החלש של ציון הסיכון המקיף תואם את ההפרדה הפחות ברורה באורך הצירי שנצפתה בין הקבוצות בגרף.

בניתוח חקרני לאחר מכן, נבחרו חמישה מקרים בסיכון גבוה קיצוני עם ציוני החסימה הסיליאריים הגבוהים ביותר מקבוצת ה-MG והושוו לחמישה מקרים בביקורת שהציגו את הציונים הנמוכים ביותר. כפי שמפורט בטבלה 3, כל מקרי MG בסיכון גבוה הראו צפיפות אופיינית בעדשת הגוף הסיליארית, עם קיצור sCLD (-0.199 עד -0.095 מ"מ), TCPA מצומצם (34.1–42.4°), ו-LV מוגבר (0.98–1.35 מ"מ), בניגוד חד לפרמטרים הרגילים בביקורת בסיכון נמוך. ניתוח המקרים הקיצוניים הללו חשף פנוטיפים אנטומיים פוטנציאליים (טבלה 3), שסווגו בעיקר כדפוס דומיננטי של הזזת עדשה קדמית (n = 4), שהתאפיין ב-LV מוגבר באופן ניכר (1.33 מ"מ ± 0.03 מ"מ) ששימש כגורם הסיכון העיקרי, לצד מקרה ייחודי יחיד (n = 1) המציג דפוס קרבה קיצוני של הגוף הסיליארי. בכל חמשת המקרים בסיכון קיצוני, הציון הכולל המתוקן היה 4.20 ±-0.79. מכיוון שתת-קבוצה זו קטנה מדי כדי לתמוך בטענות פנוטיפיות רחבות יותר, כל מסקנה שמתקבלת מתת-הקבוצה הקיצונית בת 5 המקרים הזו נשארת זמנית מאוד וממוקדת בקפדנות למדגם זה.

באמצעות הליך אקראי מבוסס מחשב, תמונות UBM מ-10 מטופלים נבחרו באקראי ללא החלפה מכלל קבוצת המחקר באמצעות דגימה אקראית פשוטה. כדי להבטיח אקראיות של הרבעים הנמדדים, מחקר זה הקצה באופן עצמאי רבע מדידה אקראי ל-CBT0, CBT1000, CBTmax, APCB, TCA ו-sCLD. בהתאם למסגרת דו-שכבתית, מדדים עיניים גלובליים להשוואות כלליות בין קבוצות נגזרו על ידי ממוצע מדידות שנאספו בכל ארבעת הרבעים האנטומיים, בעוד שבניתוח אמינות, רבע יחיד הוקצה באקראי. מומחה גלאוקומה מנוסה, עיוור לשיוך קבוצות המטופלים ולתוצאות המדידה הראשוניות, ביצע מדידות חוזרות על התמונות שנבחרו. כפי שמוצג בטבלה 4, הפרמטרים שנבדקו כללו ACD, CCD, LV, CBT0 ברבע האף (CBT0N), CBT1000 ברבע התחתון (CBT1000I), CBTmax ברבע התחתון (CBTmaxI), APCB ברבע התחתון (APCBI), TCPA ברבע הטמפורלי (TCPAT), ו-sCLD ברבע הטמפורלי (sCLDT). ערכי ה-ICC לכל הפרמטרים היו מעל 0.90, מה שהדגים אמינות מצוינת בין צופים ושחזוריות של פרוטוקול המדידה.

לסיכום, מדדים טרום-ניתוחיים מצביעים על כך שעיניים המציגות קשר לגלאוקומה ממאירה לאחר ניתוח מחזיקות בפרופילים מורפולוגיים מובחנים המאופיינים באשכול עצמאי של מרחב ציליארי-לנטיקולרי צר (sCLD), בליטת עדשה מוגבהת (LV) וקומפלקס ציליארי דחוס (TCPA), בליווי מגמה חקרנית של חוסר תיאום מבני בין משתנים ביומטריים.

זמינות נתונים:
מערכי הנתונים הגולמיים שטרם מזוהים לחלוטין מסופקים בקובץ משלים 1.

איור 1: פרמטרי מדידת UBM של הקטע הקדמי. (A) ממחישה את מדידות עומק התא הקדמי (ACD), קמרון עדשה (LV), ומרחק התהליך הסיליארי-ריסני (CCD) על מטריצת סריקה פנורמית אופקית מייצגת. (B) מכמת פרמטרים מקומיים שונים של גוף הסיליארי, כולל עובי הגוף הסיליארי בספירת הסלרלית (CBT0), עובי הגוף הסיליארי המרבי (CBTmax), עובי הגוף הסיליארי 1000 מטר אחורי לסקור הסקלרי (CBT1000), מיקום קדמי של הגוף הסיליארי (APCB), זווית תהליך טרבקולרית-ציליארית (TCPA), ומרחק סיליארי-לנטיקולרי מדומה (sCLD) על שקע סריקה רביעי רדיאלי מייצג. מוט קשקשים = 1 מ"מ. ACD, עומק התא הקדמי; LV, קמרון עדשה; CCD, מרחק תהליך סיליארי לתהליך סיליארי; CBT0, עובי הגוף הסיליארי בסדרן הסקלרי; CBTmax, עובי גוף סיליארי מרבי; CBT1000, עובי גוף סיליארי 1000 מטר אחורי לעצב הסקלרי; APCB, מיקום קדמי של גוף הסיליארי; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה; SS, דורבן סקלרלי. פסי קנה מידה: 1 מ"מ. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של הדמות הזו.

איור 2: השוואת דפוסי קורלציה בין קבוצות MG וקבוצת הביקורת עבור זוגות פרמטרים עיניים מרכזיים. גרפים של פיזור ממחישים את הקשרים הליניאריים בין פרמטרים עיניים נבחרים עם קווי רגרסיה מותאמים ורווחי ביטחון של 95%: (A) AL מול ACD, (B) TCPA מול LV, (C) AL מול TCPA, ו-(D) sCLD מול TCPA. נתוני קבוצת הביקורת (כחול) הראו מקדמי קורלציה של r = 0.718, –0.609, 0.531 ו-0.224 לפאנלים A–D, בהתאמה, בעוד שקבוצת MG (אדום) הציגה ערכי r תואמים של 0.334, –0.245, 0.289 ו-0.017. ההבדלים בין הקבוצות במקדמי המתאם (Δr = –0.207 עד –0.385) מצביעים על שינוי בקשרים בין-פרמטריים בעיני MG. MG, גלאוקומה ממאירה; AL, אורך צירי; ACD, עומק התא הקדמי; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; LV, קמרון עדשה; sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 3: ניתוח רכיבים עיקריים של פרמטרי העיניים בחולי PACG עם גלאוקומה ממאירה לאחר ניתוח. (A) גרף ניקוד PCA המציג את התפלגות קבוצות MG (סגול) וקבוצת הבקרה (כחולה) במרחב הרכיבים הראשי. קבוצת ה-MG התפלגה באופן משמעותי באזור השלילי של PC1 (p < 0.001) והציגה ציונים גבוהים משמעותית ב-PC2 (p = 0.010) בהשוואה לקבוצת הביקורת. (B) תרשים טעינה של PCA המדגים את תרומתם של פרמטרים עיקריים עיקריים לשני הרכיבים העיקריים הראשונים. גודל הנקודה מציין איכות ייצוג (cos²), והצבע מציין את רמת התרומה (אפור: <20%; כתום: 20-40%; כתום כהה: >40%). PC1 ו-PC2 מסבירים יחד 79.0% מהשונות הכוללת (PC1: 62.2%; PC2: 16.8%), כאשר PC1 משקף צפיפות במקטע הקדמי ו-PC2 קשור בעיקר לשונות באורך הצירי. MG, גלאוקומה ממאירה; LV, קמרון עדשה; ACD, עומק התא הקדמי; sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; AL, אורך צירי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

איור 4: קואורדינטות מקבילות מציגות פרופילים עיניים רב-ממדיים. תרשים זה מציג את המסלולים הגאומטריים המקיפים של עיניים בודדות מקבוצות הקונטרול (קווים כחולים, n=24) וגלאוקומה ממאיר (MG, קווים כתומים, n = 24) בחמישה פרמטרים ביומטריים (AL, ACD, LV, TCPA ו-sCLD). חשוב לציין, ה"ערך הסטנדרטי" בציר Y מייצג את ערכי המינימום המקסימום [0, 1] הספציפיים לדגימה, הנגזרים ישירות מציוני z סטנדרטיים כדי לבטל שונות תלויה בסולם. המסלולים מראים באופן גרפי כי תת-הסיכון לפני הניתוח של קבוצת MG מאופיין באופן יסודי באשכול עצמאי של LV מוגבה, המקושר באופן הדוק עם מרחבים ציריים, זוויתיים וציליו-לנטיקולריים דחוסים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

מאפיין	שליטה (n=24)	גלאוקומה ממאירה (n=24)	ערך P	SMD
גיל, שנים (חציון [IQR])	65.00 [60.00, 69.00]	61.00 [54.75, 66.00]	0.0984	0.298
מין, נקבה, n (%)	19 (79.2%)	22 (91.7%)	0.4158	0.36
עין, מנת יתר, n (%)	12 (50.0%)	15 (62.5%)	0.5612	0.254
PAS, <180°, n (%)	11 (45.8%)	9 (37.5%)	0.7702	0.17
IOP, mmHg (Mean ± SD)	24.14 ± 4.90	24:46 ± 4.87	0.8189	0.066
AL, MM (ממוצע ± SD)	21.67 ± 0.61	21.52 ± 0.69	0.4257	0.232
ACD, mm (Mean ± SD)	2.03 ± 0.26	1.75 ± 0.28	<0.001	1.05

טבלה 1: מאפייני בסיס של משתתפי המחקר. הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ±, חציון (טווח בין-רבעוני) או מספר (אחוז) לפי הצורך. ערכי P חושבו באמצעות מבחן t של סטודנט למשתנים רציפים מתפלגים נורמלית, מבחן Mann-Whitney U למשתנים רציפים שאינם מתפלגים נורמלית, ומבחן חי-ריבוע או מבחן מדויק של פישר למשתנים קטגוריים. כדי להתחשב בהשוואות מרובות בין 15 מאפייני הבסיס, יושם תיקון קצב גילוי שגוי (FDR) של בנג'מיני-הוכברג על ערכי P הגולמיים; ערכי P מותאמים מדווחים בעמודת "P. adjust", כאשר P < 0.05 נחשבים למובקות סטטיסטית. SMD, הפרש ממוצע סטנדרטי; OD, Oculus Dexter (עין ימין); PAS, סינכיות קדמיות פריפריאליות; AL, אורך צירי; IOP, לחץ תוך-עיני; ACD, עומק התא הקדמי; CBT0, עובי הגוף הסיליארי בסדרן הסקלרי; CBTmax, עובי גוף סיליארי מרבי; CBT1000, עובי הגוף הסיליארי 1000 מיקרומטר אחורי לדורבן הסקלרי; APCB, מיקום קדמי של גוף הסיליארי; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה; LV, קמרון עדשה; CCD, מרחק סיליארי של תהליך סיליארי. נצפו הבדלים משמעותיים (P. adjust < 0.05, SMD > 0.8) ב-ACD, TCPA, sCLD ו-LV בין קבוצות.

פרמטר	שליטה (n=24)	גלאוקומה ממאירה (n=24)	ערך P לא מותאם	ערך P מותאם (לעומת AL)
LV, הממ	0.834 ± 0.151	1.081 ± 0.158	<0.001	<0.001
CCD, הממ	9.474 ± 0.316	9.612 ± 0.310	0.1344	0.0877
CBT0, מ"מ	0.851 ± 0.078	0.854 ± 0.089	0.9002	0.7691
CBTmax, הממ	0.938 ± 0.089	0.926 ± 0.089	0.6516	0.7637
CBT1000, ממ	0.464 ± 0.082	0.471 ± 0.067	0.7494	0.5807
APCB, מממ	0.629 ± 0.195	0.631 ± 0.133	0.9636	0.8426
TCPA, °	53.822 ± 9.442	45.824 ± 8.685	0.0037	0.0099
sCLD, הממ	0.118 ± 0.063	-0.052 ± 0.080	<0.001	<0.001
LV/ACD	0.422 ± 0.120	0.645 ± 0.192	<0.001	<0.001
ACD/AL	0.094 ± 0.010	0.081 ± 0.012	<0.001	0.0039

טבלה 2: בדיקת t דו-מדגמית וניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית של פרמטרי מיקרוסקופ אולטרסאונד (UBM) לפני הניתוח. טבלה זו מציגה את ההשוואות הבסיסיות הלא מותאמות לצד הפרמטרים הסטטיסטיים הבלתי תלויים שנגזרו לאחר התאמת מספר משתנים לאורך הציר (AL). הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ±. sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה; LV, קמרון עדשה; ACD, עומק התא הקדמי; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; CCD, מרחק תהליך סיליארי לתהליך סיליארי; CBT0, עובי הגוף הסיליארי בסדרן הסקלרי; CBTmax, עובי גוף סיליארי מרבי; CBT1000, עובי גוף סיליארי 1000 מטר אחורי לעצב הסקלרי; APCB, מיקום קדמי של גוף הסיליארי.

מזהה תיק	דפוס סיכון	sCLD (mm) [ציון סיכון]	TCPA (°) [ציון סיכון]	LV (mm) [דירוג סיכון]	ציון משולב חקרני	גורמי סיכון דומיננטיים
MG_HighRisk_1	1	-0.109 [1.27]	34.1 [1.60]	1.35 [1.98]	4.85	סיכון LV (1.98) + סיכון TCPA (1.60)
MG_HighRisk_2	1	-0.095 [1.15]	35.9 [1.41]	1.35 [1.98]	4.54	סיכון LV (1.98) + סיכון TCPA (1.41)
MG_HighRisk_3	1	-0.132 [1.48]	36.7 [1.33]	1.29 [1.69]	4.51	סיכון LV (1.69) + סיכון sCLD (1.48)
MG_HighRisk_4	1	-0.126 [1.42]	39.6 [1.04]	1.32 [1.82]	4.27	סיכון LV (1.82) + סיכון sCLD (1.42)
MG_HighRisk_5	2	-0.142 [1.56]	42.4 [0.78]	0.98 [0.49]	2.83	סיכון sCLD (1.56) + סיכון TCPA (0.78)
Mean ± SD	—	-0.121 ± 0.019	37.7 ± 3.4	1.26 ± 0.16	4.20 ± 0.79	(פרופיל כללי)

טבלה 3: ניתוח השוואתי של פרמטרים אנטומיים וציוני סיכון סטנדרטיים במקרים בעלי סיכון קיצוני ונמוך בסיכון. טבלה זו מציגה השוואה מקיפה של פרמטרים אנטומיים וציוני סיכון סטנדרטיים למקרים קיצוניים מקבוצות MG (סיכון גבוה) וקבוצת ביקורת (סיכון נמוך). הערכים בסוגריים מייצגים ציוני סיכון סטנדרטיים, המחושבים על ידי טרנספורמציית ציון Z עם התאמת כיוון כך שערכים חיוביים מצביעים על סיכון MG גבוה יותר. ציון הבלוק הסיליארי הוא סכום ציוני הסיכון sCLD, TCPA ו-LV. שימו לב לדפוס העקבי: מקרים בסיכון גבוה מציגים ציוני סיכון חיוביים ופרמטרים אנטומיים לא תקינים (sCLD שלילי, TCPA צר, LV גבוה), בעוד שבקרות בסיכון נמוך מציגות ציוני סיכון שליליים ופרמטרים אנטומיים תקינים. MG, גלאוקומה ממאירה; sCLD, מרחק סיליו-לנטיקולרי מדומה; TCPA, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית; LV, כספת עדשות.

פרמטר	ICC	ממוצע 1	ממוצע 2	הבדל	רווח בר-סמך של 95%
ACD	0.977	2.063	2.019	0.044	(0.013, 0.075)
CCD	0.908	9.845	9.763	0.082	(-0.010, 0.175)
LV	0.969	0.89	0.874	0.016	(-0.020, 0.052)
CBT0N	0.93	0.808	0.8	0.008	(-0.006, 0.022)
CBT1000I	0.96	0.515	0.523	-0.008	(-0.027, 0.011)
CBTmaxI	0.946	0.933	0.954	-0.021	(-0.052, 0.010)
APCBI	0.959	0.695	0.685	0.01	(-0.043, 0.062)
TCPAT	0.992	52.163	50.886	1.277	(0.512, 2.042)
sCLDT	0.974	0.098	0.094	0.004	(-0.013, 0.021)

טבלה 4: אמינות בין צופים של פרמטרים שנמדדו על ידי UBM. ערכי ICC > 0.90 נחשבים לייצוג אמינות מצוינת. ממוצע 1 וממוצע 2 מייצגים את הערכים הממוצעים של הצופים הראשון והשני, בהתאמה. הפרש מייצג את ההפרש הממוצע בין הצופים (ממוצע 1 – ממוצע 2). ICC, מקדם מתאם תוך-מחלקתי; CI, מרווח ביטחון; ACD, עומק התא הקדמי; CCD, מרחק תהליך סיליארי לתהליך סיליארי; LV, קמרון עדשה; CBT0N, עובי הגוף הסיליארי בספירת הסקלרן ברבע האף; CBT1000I, עובי הגוף הסיליארי בעומק 1000 מיקרון מהספירל ברביע התחתון; CBTmaxI, עובי הגוף הסיליארי המרבי ברבע התחתון; APCBI, מיקום קדמי של הגוף הסיליארי ברבע התחתון; TCPAT, זווית תהליך טרבקולרית-ריסנית ברבע הטמפורלי; sCLDT, מרחק ריסי-לנטיקולרי מדומה ברבע הטמפורלי; UBM, מיקרוסקופיה אולטרסאונד.

קובץ משלים 1: מאגרי הנתונים הגולמיים שלא זוהו במלואם. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ הזה.

דיון

גלאוקומה ממאירה (MG) נותרת בעיה קלינית מאתגרת מאוד באבחון ובטיפול, ושיפור זיהויה הוא קריטי לשימור תפקוד הראייה של המטופלים. למרות שבלוק סיליארי נחשב מסורתית למנגנון המרכזי המוביל להסחת דעת מימית, כפי שתועד בספרות המודרנית 11,12,17, אינדיקטורים ניבויים אמינים לפני הניתוח נותרו חמקמקים. מחקר זה מספק תובנות קליניות לפירוק ברור יותר של המנגנונים הפתולוגיים שמניעים את ה-MG. חשוב לציין, הערכת האמינות הבין-צופים מספקת אימות חזק לחזרתיות וליציבות של מדדי פרמטרי הביומיקרוסקופיה של אולטרסאונד (UBM), אשר נקבעים במידה רבה על ידי ביצוע פרוצדורלי קפדני.

מחקר זה חשף כי sCLD היה הפרמטר היחיד עם גודל ההשפעה הגדול ביותר שהבדיל בין קבוצת MG לקבוצת הביקורת (SMD = 2.364), והממוצע של sCLD בקבוצת MG היה שלילי. ממצא זה תואם את הדו"ח של ליו ואחרים^. עם זאת, ה-CCD, שמייצג את הקוטר המקורי של טבעת הסיליארית, לא היה שונה באופן מובהק בין שתי הקבוצות, מה שמרמז כי הופעת ה-MG עשויה להיות מיוחסת בעיקר לגורמים פונקציונליים נרכשים ולא מהיצרות טבעת ריסניות מולדת. רצף פתופיזיולוגי סביר הוא שלחץ גופי מוגבר בחלל הזגוגית מעודד הזזת עדשה קדמית (המתבטאת בעלייה ב-LV), מה שמוביל להיצרות פונקציונלית של מרחב הגוף הסיליארי-עדשה (sCLD) ועלול לגרום לסיבוב קדמי של הגוף הסיליארי הדחוס (המתבטא בירידה ב-TCPA). היינדל ואח^{' גם} הבחינו בסיבוב קדמי של הגוף הסיליארי בעיני MG באמצעות UBM. מחקר זה תומך עוד יותר בתפיסה זו באמצעות ניתוח רב-ממדי ומזהה את sCLD, LV ו-TCPA כאלמנטים אנטומיים מרכזיים הקשורים לבלוק הסיליארי. בניגוד לצפיפות מולדת כללית, כולל CCD מופחתת, שנמצא בננופתלמוס על ידי Guo ואח^', מחקר זה מציע שבאוכלוסיית PACG הכללית, הסיכון ל-MG לאחר הניתוח עשוי לנבוע בעיקר מחסימה דינמית ופונקציונלית (כפי שמצוין בציון בלוק הסיליארי) וצפיפות מקטעים קדמיים (נתמכים בתוצאות ניתוח רכיבים עיקריים חקרניים) המאופיין בהזזת עדשה קדמית והצמצום מרחב הגוף–עדשה הסיליארי במקום חריגות מבניות מולדות נרחבות. כדי להקשר את הממצאים הללו בנתונים קליניים מהעולם האמיתי, מנגנון זה תואם מאפיינים מבניים היסטוריים שנצפו אצל מטופלים סיניים אזוריים עם תסמונת הסחת דעת מימי¹⁸. מחקרי הדמיה בעיני MG מבוססים על ידי Wang ואחרים, ¹⁰, חשפו גם היצרות קיצונית של ה-TCPA, שניתן לראות בה ביטוי סופי של ה-MG. ממצאים אלו מחזקים יחד את חשיבותם של sCLD, LV ו-TCPA בבסיס האנטומי הרב-ממדי של MG. לכן, ההערכה לפני הניתוח צריכה להרחיב מעבר לתצפית על פרמטרים אנטומיים סטטיים בלבד ולהתמקד באינדיקטורים כמו sCLD המשקפים ישירות יותר את הקשר המרחבי היחסי בין גוף הריסים לעדשה, שכן היא עשויה להצביע ברגישות רבה יותר על הנטייה האנטומית לבלוק סיליארי ^6,14 לאחר הניתוח.

בהתבסס על הממצאים לעיל, נבנו שלושה ציוני סיכון מורכבים חקירתיים להערכת התועלת באינטגרציה של מידע רב-פרמטרי. התוצאות הראו שלמרות שניתוח רכיבים עיקריים זיהה את "צפיפות המקטע הקדמי" כתבנית המאקרואנטומית הבולטת ביותר, ציון הבלוק הסיליארי, שנבנה על בסיס מכני ומשלב פרמטרי סיכון sCLD, TCPA ו-LV, הפגין את יכולת ההבחנה הבין-קבוצתית החזקה ביותר (d של כהן = 1.995) בקבוצה זו. ממצא זה מצביע על כך ששילוב פרמטרים ספציפיים אלו עשוי להיות גישה מבטיחה הראויה לחקירה נוספת. ממצא זה חושף מבנה רב-רמתי של סיכון אנטומי בגלאוקומה ממאירה: בעוד ש"צפיפות המקטע הקדמי" מייצגת את הפנוטיפ הקצה ברמה המקרו של המחלה, "בלוק סיליארי" משמש כמנוע פתולוגי מרכזי שמניע את הפנוטיפ הזה ומפגין יכולת הבחנה גבוהה יותר סטטיסטית במדגם זה. דבר זה מצביע על כך שבמטופלי PACG, התמקדות בקשר האנטומי המקומי בממשק הגוף הסיליארי-עדשה היא בעלת ספציפיות ורלוונטיות מכנית גבוהה יותר לזיהוי עיניים בסיכון גבוה ל-MG לאחר הניתוח מאשר פרמטרים המשקפים את מבנה גלגל העין הכללי. מסקנה זו תואמת את דעתם של גונג ואח' ¹⁹, שהדגישו את הערך המרכזי של פרמטרי UBM בחיזוי תוצאות ניתוחיות, ומבססים כמותית את עדיפות הפרמטרים הקשורים לגוף הסיליארי בסטרטיפיקציה של סיכונים בניתוח חקרני זה.

בהתבסס על חמשת המקרים בסיכון גבוה במיוחד, הוצע סיווג חקרני של תת-סוגים אנטומיים פוטנציאליים של MG, שהצביע על כך שגם בקרב חולי MG מוגדרים, המנגנון הדומיננטי של צפיפות המקטע הקדמי עשוי להשתנות: רוב המקרים (4/5) הציגו דפוס דומיננטי של הזזת עדשה קדמית (המאופיין ב-LVs גבוהים משמעותית), בעוד שמקרה ייחודי אחד הראה דפוס קרבה קיצוני של הגוף הסיליארי (תכונה מרכזית עם sCLD נמוך מאוד ו LV יחסית לא מרשים). הסיווג המוצע הוא היפותטי ונגזר מתת-קבוצה קטנה מאוד, אך עשוי לספק מסגרת למחקרים עתידיים לחקירת הטרוגניות פתופיזיולוגית ב-MG. Wang ואח^' הראו שלעיני MG יש בדרך כלל גופים צילאריים דקים ומסתובבים קדמית יותר, בהתאם ל-LV, ותומך במנגנון מעורב שבו חריגות עדשה וגוף ריסיני מתקיימים יחד. בעוד ש-Qin ואח^' דיווחו כי CBTmax מופחתת היא גורם סיכון עצמאי קיים מראש, ומספקת בסיס לקיומו של תת-סוג מובחן הנשלט על ידי חולשה בגוף הסיליארי. המקרה הייחודי שזוהה במחקר זה, עם sCLD נמוך מאוד אך לא LV גבוה, עשוי לייצג בדיוק את הביטוי המרחבי של תת-הסוג הדומיננטי של חולשת הגוף הסיליארי. יתרה מזאת, מבחינה קלינית, חלק מהמטופלים מגיבים לאירידוטומיה בלייזר, בעוד שרובם דורשים ויטרקטומיה²¹, ואפילו שתי העיניים של אותו מטופל עשויות להגיב אחרת לתרופות ולניתוח²². הטרוגניות זו בתגובה לטיפול מרמזת בעקיפין גם על קיומם של תת-סוגים אנטומיים שונים שמאחוריה. דוחות הספרות תומכים בדעה זו: כ-50% מחולי MG ניתנים לריפוי באמצעות תרופות בלבד,²³; למטופלים פסאודופאקיים או אפקיים, ND: קפסולוטומיה בלייזר YAG והפרעות פנים היאלואידיות קדמיות שנותחו באמצעות דימות קליניים מוקדמים לעיתים קרובות יעילים^24,25; ובמקרים עמידים, ויטרקטומיה, במיוחד הסרה יסודית של הזגוגית הקדמית, יכולה להוביל להחלמה ב-83%-98% מהחולים הפסאודופאקיים^26,27. ספקטרום תגובות הטיפול הזה, החל מתרופות, לייזר ועד ניתוח, מרמז בחוזקה כי MG קיים על ספקטרום מחלות עם תת-סוגים אנטומיים הנעים מחסימת צילריה פונקציונלית ועד צפיפות מבנית חמורה.

מחקר זה, באמצעות ניתוח הפרשי קורלציה, חשף הבדלים חשובים ברמת מגמה בתיאום הפרמטרים העיניים בין קבוצות ה-MG לקבוצת הביקורת. למרות שהבדלים אלו לא הגיעו למובחנות סטטיסטית, שעשויים להיות מוגבלים על ידי גודל המדגם, הדפוסים שנצפו נושאים השלכות קליניות משמעותיות. המתאם החיובי החזק בדרך כלל בין AL ל-ACD נחלש באופן ניכר בקבוצת MG (r = 0.334 לעומת 0.718), בעוד שהמתאם השלילי בין TCPA ל-LV ירד משמעותית. אובדן התיאום המבני הזה מרמז כי תצורת המקטע הקדמי בעיניים שפיתחו MG עשויה לסטות מהדפוסים הפיזיולוגיים הרגילים, כאשר ההזזה הקדמית הלא תקינה המקומית של קומפלקס הגוף העדשה-סיליארי עשויה לגבור על ההשפעה הדומיננטית של גודל גלגל העין על מבנה התא הקדמי. מחקר זה אישר מתאם חיובי בין TCPA ל-AL בקבוצת הביקורת (r = 0.531), בהתאם למחקרים קודמים⁹. בשילוב מדדי כלי דם וכורואידיים מדווחים ותכונות ביומטריות אצל חולי MG²⁸, עולה ההשערה כי חריגות מבניות במקטע האחורי עלולות לשבש את האיזון ההידרודינמי של המקטע הקדמי על ידי שינוי יחסי לחץ-נפח, ובכך להחמיר את אובדן הקואורדינציה הבין-פרמטרית. ממצא זה מספק נקודת מבט חדשה להבנת גורמי הסיכון האנטומיים לפני הניתוח של MG.

כדי לגשר בין המתודולוגיה הניסויית ישירות לממצאים פנוטיפיים אלו, יש להעריך את השלבים הפרוצדורליים הספציפיים שמשפיעים ביותר על רכישת נתונים מוצלחת. אופטימיזציה מתודולוגית ופתרון תקלות נשענות על שני פרמטרים קריטיים: שמירה מוחלטת על קיבוע המטופל בשכיבה תחת קווי בסיס מזופיקיים לביטול תנודות התאמות, והימנעות מוחלטת של שקע בקרנית במהלך הטמעת העין, מה שיוצר באופן מלאכותי קמרון עדשה לא מחושב או רדוד שגוי. בהשוואה לגישות אלטרנטיביות שאינן מגע כמו טומוגרפיה אופטית קוהרנטית של הקטע הקדמי (AS-OCT), פרוטוקול UBM זה מספק יתרון ברור בהצגת ארכיטקטורות רטרו-אירידיאליות ישירות, כולל קצות הגוף הסיליארי והחלל האחורי, אשר מוסתמים באופן יסודי על ידי אפיתל הפיגמנט במהלך לכידת אינפרא-אדום AS-OCT. יתרה מזאת, כפי שמודגם בספרות קלינית מבוקרת השוואתית קיימת בין PEI-GSL להתערבויות סינון מסורתיות², בעוד שהסרת המבנה המכני של עדשת הקטרקטוס מפחיתה בעיות סינון מאקרו-רמות כמו זיהום בלבי מאוחר או היפוטוניה, היא משנה באופן יסודי את הנפח של המקטע הקדמי, ומחייבת פרוטוקול הערכת UBM ממוקד זה.

יישומים עתידיים של מסגרת רב-פרמטרית דיגיטלית זו כוללים את תרגומה למודלים אוטומטיים של זיהוי גבולות אנטומיים מונחי למידה עמוקה, להשגת סטרטיפיקציה מהירה ומוכנה למרפאה לפני תמרוני דקומפרסיה. השימושיות, שיקולי היישום ואמינות המדידה יוצאת הדופן המשתקפים במקדמי המתאם הפנימיים הגבוהים (ICCs > 0.90) יוצרים תהליך זה כתבנית יציבה ומחמירה מבחינה מבנית לאימות מרובי מרכזים פוטנציאליים.

למחקר זה יש מספר מגבלות חשובות. ראשית, גודל המדגם הקטן יחסית (n = 48) מגביל את עוצמת הסטטיסטיק, מעלה את הסיכון להתאמה יתר בניתוחים רב-משתניים כמו PCA ובניית ציונים מורכבים, ומונע חקירות משמעותיות של תת-קבוצות. שנית, העיצוב הרטרוספקטיבי מציג אפשרות להטיית בחירה. שלישית, למרות שמדידות UBM הראו אמינות גבוהה, הן עדיין רגישות לשגיאות שיטתיות מובנות²⁴ ולשונות בין צופים. לבסוף, הניתוח הוגבל לפרמטרים של המקטע הקדמי. תרומות אפשריות ממבני מקטעים אחוריים, כגון מצב הזגוגית, עובי כורואידל, או תכונות סקלרליות, או גורמים מערכתיים כמו יתר לחץ דם, שעשויים גם הם להשפיע על הסיכון ל-MG, לא הוערכו. מחקרים עתידיים שיכללו מגוון רחב יותר של משתנים אנטומיים וקליניים נדרשים.

לסיכום, מחקר זה זיהה כי קיצור של sCLD, עלייה ב-LV ו-TCPA מצומצם מהווים גורמים מרכזיים לפני הניתוח הקשורים ל-MG לאחר ניתוח PACG, מה שמרמז על חסימת ריסים פונקציונלית. PCA אישר כי "צפיפות המקטע הקדמי", המוגדרת על ידי שונות ב-LV, ACD ו-sCLD, מייצגת את הדפוס האנטומי המאקרוסקופי שמבדיל בין חולי MG בקבוצה זו. למרות שאינה מובהקת סטטיסטית, נצפה מגמה טרום-ניתוחית של "אי-תיאום מבני" בעיני MG, מה שעשוי להציע תובנות חדשות לגבי הפתוגנזה של המחלה. התקפות וההכללה של ממצאים אלו טרם אושרו במחקרים פרוספקטיביים רחבי היקף עתידיים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Automated Optical Biometer	Carl Zeiss Meditec AG	IOLMaster 500	מכשיר ביומטריה אוקולרית באורך צירית עיניים עם אינטרפרומטריה קואהרנטית חלקית
Bromfenac Sodium Drops	Bausch & Lomb Inc.	Prolensa 0.07%	טיפות עיניים נגד דלקת נוירו-סטרואידיות מקומיות
Disposable Immersion Eye Cup	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SEC-140	שרוול צימוד פלסטי סטרילי לסריקת UBM קשרית בתדירות גבוהה
effsize Package	CRAN Repository	Version 0.8.1	חבילת R לחישוב הפרשי ממוצע סטנדרטיים והפרשי קוהן
factoextra Package	CRAN Repository	Version 1.0.7	ערכת כלים מיוחדת של R להדמיית מטריצת מרכיבים עיקריים
ggplot2 Package	Posit, PBC (CRAN)	Version 3.5.0	חבילת נתונים מתקדמת של R להדמיית נתונים מתקדמת
Goniosynechialysis Spatula	Katena Products, Inc.	K3-2520	מרית מיקרו-כירורגית מיוחדת לניתוח קשתית מכני אחורי
Hydrophobic Acrylic IOL	Alcon Laboratories, Inc.	AcrySof IQ SN60WF	עדשת עין תוך-עכשית מתקפלת חד-חלקית אקרילית הידרופובית
ImageJ Software	National Institutes of Health	Version 1.54h	כלי קליטה ותהליכים מרובים קוד פתוח מבוסס Java
Methylcellulose Gel	Novartis AG	OcuCoat 2%	ג'ל ויסקו-אלסטי צלול 1% לעיניים שמשמש כמדיום צימוד אקוסטי
Phacoemulsification Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	372222	להב חריץ חורץ מכויל לחתך נתיב קרנית שקוף 2.2 ממ
Phacoemulsification System	Alcon Laboratories, Inc.	Centurion Vision System	פלטפורמת חילוץ קטרקט מיקרו-כירורגית עם פרמטרים של אולטרה-סאונד אנרגיה נמוכה
Pilocarpine Hydrochloride Drops	Novartis AG	Isopto Carpine 0.5%	טיפות עיניים נוירו-מיוטיות קוליות 0.5% לייצוב דיאפרגמת הקשתית
Proparacaine Hydrochloride	Alcon Laboratories, Inc.	NDC 0065-0251-15	טיפות הרדמה עיניים נושאות נושא 0.5% לחוסר רגישות פני השטח
psych Package	CRAN Repository	Version 2.4.3	חבילת R לביצוע בדיקת מתאם פישר z
R Statistical Environment	R Foundation for Statistical Computing	Version 4.5.1	מנוע שפה חישובית לדוגמנות רב-משתנית ושינוי קנה מידה נתונים
Side-Port Knife	BD Medical - Ophthalmic Systems	371015	להב חריץ מזווה 1.0 ממ לחורץ פורט צדדי
Sodium Hyaluronate	Bausch & Lomb Inc.	Amvisc Plus 1.6%	סוכן ויסקו-אלסטי קוהזיבי להעמקת ויצוב תא הקדמי
Spectral-Domain OCT	Heidelberg Engineering GmbH	Spectralis HRA+OCT	סורק טומוגרפיה קוהרנטית אופטית לסינון שכבת הסיבים העצביים ברשתית
tidyverse Package Suite	Posit, PBC (CRAN)	Version 2.0.0	מטריצת חבילת R לטיפול בנתונים וצנרת פונקציונלית מתקדמת
Tobramycin-Dexamethasone Drops	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex 5mL	טיפות עיניים נגד דלקת סטרואידיות משולבות לתקופה לאחר ניתוח
Tobramycin-Dexamethasone Ointment	Alcon Laboratories, Inc.	TobraDex Sterile	משחה עיניים נוירו-קורטיקוסטרואידית משולבת לתקופה לאחר ניתוח
Ultrasound Biomicroscopy System	Tianjin Suowei Electronic Technology Co., Ltd.	SW-3200L	סורק דיגיטלי תדר גבוה 50 מגה-הרץ להדמיה אקוסטית של החלק הקדמי