מאמר שיטה

שילוב של כריתת בלוטת התריס סובסטרנלית באמצעות ניתוח חזה בסיוע רובוטי וגישה טרנס-צרביקלית: טכניקה לחיסכון בסטרנוטומיה

13 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71635

⸱

18 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Cooper University Health Care, 2Department of Otolaryngology – Head & Neck Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, 3Thyroid, Head and Neck Cancer Foundation (THANC), 4Department of Thoracic Surgery, Icahn School of Medicine at Mount Sinai

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה נועד להדגים את ההיתכנות והבטיחות של גישה היברידית רובוטית מסייעת, תורקית וטרנס-צרוויקלית, לכריתה של גויטרים תת-סטרנליים מאסיביים של בלוטת התריס, תוך הדגשת הפוטנציאל שלה להימנע מסטרנוטומיה, להפחית תחלואה כירורגית ולאפשר ניידות יעילה של מחלה במדיאסטינום תוך שימור מבנים קריטיים.

תקציר

היstוריה של התפשטות משמעותית של מסות של בלוטת התריס אל המדיאסטינום הצריכה חתכי סטרנוטומיה או תורקוטומיה עם שיעורי תחלואה גבוהים במהלך תיירואידקטומיה סובסטרנלית. ניסיון ראשוני זה ממוסד אקדמי רב-תחומי במרכז רפואי יחיד מדגים גישה משולבת של ניתוח חזה רובוטי זעיר-פולשני (RATS) וגישה טרנס-צרביקלית עבור תיירואידקטומיה סובסטרנלית. מטופלים נשקלים לגישה זעיר-פולשנית במקרים של התפשטות ניכרת של גויטר אל המדיאסטינום הקדמי והאחורי, בנוסף לגורמי סיכון לסיבוכים בריפוי פצעים הקשורים לסטרנוטומיה. קריטריוני החרגה יחסיים כוללים ניתוחי חזה קודמים או פלישה אקסטרה-תיירואידלית למבני המדיאסטינום כפי שנראה ברדיולוגיה. באמצעות פלטפורמת da Vinci Xi של Intuitive Surgical, מובלה רכיב המדיאסטינום ב-RATS מצד ימין, ולאחריה מיד כריתה בגישה טרנס-צרביקלית. הגישה הרובוטית מאפשרת זיהוי ודיסקציה מדויקים של מבני עצב, כלי דם ומבני דרכי הנשימה והעיכול קריטיים, ובכך מקלה על הוצאה בטוחה בגישה טרנס-צרביקלית. שני הליכים שבוצעו בגישה זו הושלמו ללא סיבוכים. על ידי הימנעות מסטרנוטומיה, שני המטופלים שוחררו לביתם לאחר שהיותם במחלקה קוצרה ליומיים בלבד. ניתוח חזה בסיוע רובוטי מהווה חלופה מבטיחה לגישות פולשניות מסורתיות לתיירואידקטומיה סובסטרנלית, ומראה באופן ראשוני בטיחות והיתכנות, ופוטנציאל להפחתת התחלואה ושיפור זמני ההחלמה.

מבוא

בעוד שמרבית מסות בלוטת התריס התת-סטרנליות המתרחבות אל המדיאסטינום ניתנות לכריתה באמצעות חתך טרנס-צרביקלי, עד 5% דורשות גישה תורקית נוספת1,2,3,4. חתכים מסורתיים כגון סטרנוטומיה או תורקוטומיה פוגעים בשלד התורקי, מה שמוביל לתחלואה משמעותית, במיוחד במטופלים עם השמנת יתר5. סטרנוטומיה מדיאלית קשורה לכאבים לאחר הניתוח ולשהייה ממושכת בבית החולים, כאשר שיעורי סיבוכי הפצע המוערכים נעים בין 1%–8%6,7,8. תחלואות פוטנציאליות אלו מספקות רציונל חזק לפיתוח גישות זעיר-פולשניות כדי להימנע בבטחה מסטרנוטומיה במקרים של גוייטרים תת-סטרנליים מאסיביים.

לשם כך, דווח על ניתוח חזה תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS) בשילוב עם גישה טרנס-צרוויקלית (דרך הצוואר)8,9. עם זאת, התפשטות למדיאסטינום האחורי ומקרי ניתוח חוזר מציבים אתגרים מובחנים. ניתוח חזה בסיוע רובוטי (RATS), התפתחות מודרנית של VATS, מציע ויזואליזציה משופרת בתלת-ממד, דיוק גבוה יותר של המכשירים וזמני החלמה קצרים יותר10,1,12,13,14,15,16. הגישה ההיברידית המתוארת כאן מבטיחה פתרון במצבים מאתגרים אלו. נכון להיום, הספרות שפורסמה על גישות תורקוסקופיות וגישות בסיוע רובוטי היא דלילה ומורכבת ממספר דוחות מקרה בודדים בלבד13,14,15,16. מחקרים אלו מדגימים את ההיתכנות הטכנית של סיוע תורקוסקופי ורובוטי ומצביעים על יתרונות פוטנציאליים לעומת סטרנוטומיה. עם זאת, כיום אין סדרות פרוספקטיביות ייעודיות, מחקרים השוואתיים או סקירות שיטתיות המנתחים באופן אובייקטיבי גישות חלופיות אלו בהשוואה לסטרנוטומיה קונבנציונלית. יתרה מכך, האימוץ הנרחב של שיטות אלו נותר מוגבל בשל עלויות פרוצדורליות מוגברות, זמני ניתוח ממושכים, דרישות לציוד מיוחד ולהכשרה, וקריטריונים מחמירים לבחירת מטופלים.

במאמר זה, אנו מתארים טכניקה משולבת של RATS חד-צדדית וגישה טרנס-צרבייקלית לטיפול בכריתת בלוטת תריס סובסטרנלית מאסיבית כדי להימנע מסטרנוטומיה. המטרה הכוללת של גישה זו היא להפחית את התחלואה הקשורה לסטרנוטומיה בכריתת בלוטת תריס סובסטרנלית, במיוחד בחולים בסיכון, כולל אלו הסובלים מהשמנה, שדיים גדולים וסוכרת. המחקר נועד להעריך את הבטיחות, ההיתכנות, משך האשפוז בבית החולים ושיעורי הסיבוכים במקרים שבהם נעשה שימוש בגישה זו. דוח טכני זה שואף להרחיב את היישומים שתוארו בעבר של טכניקה זו על ידי הדגמת היתכנותה הן עבור התפשטות למדיאסטינום האחורי והן במסגרת של ניתוח חוזר.

פרוטוקול

דו"ח זה עומד בסטנדרטים ובהנחיות של ועדת האתיקה למחקר בבני אדם של המוסד, ונחשב פטור מאישור על ידי ה-IRB של Mount Sinai Health System (לא הוקצה מספר פטור לפרוטוקול). הסכמה מדעת בכתב התקבלה לצורך פרסום הנתונים והתמונות.

1. הערכת התאמת המטופל.

  1. בצעו בירור אבחנתי שגרתי, הכולל דקירה עם מחט עדינה (FNA) של קשרי בלוטת התריס בהנחיית אולטרסאונד (במידת הצורך), בדיקות תפקודי תריס ורמות סידן בנסיוב.
  2. בצעו בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם חומר ניגוד של הצוואר והבית (עובי חתך של 1.5 mm, לפי פרוטוקולים סטנדרטיים לתזמון הגשת חומר הניגוד).
  3. העריכו את קריטריוני ההכללה.
    1. זהו מטופלים עם זובד סובסטרנלי (substernal goiter) מאסיבי אשר צפויים לדרוש סטרנוטומיה לצורך הסרתו.
    2. העריכו את גודל מסת התריס ואת ההיתפשטות הקרניו-קודאלית. זהו התפשטות למדיאסטינום ביחס לנקודות ציון מרכזיות, כולל קשת האאורטה, הקרינה, הקנה והוושט.
    3. העריכו התפשטות למדיאסטינום האחורי, התפשטות עד לגובה הקרינה, או התפשטות למדיאסטינום הקדמי מתחת לקשת האאורטה.
    4. העריכו מחלות רקע המעלות את הסיכון של המטופל לסיבוכים של סטרנוטומיה, כולל השמנה, שדיים גדולים, סוכרת ומצבים הפוגעים בריפוי פצעים. קריטריוני הכללה אלו תומכים בשימוש בגישה ההיברידית.
  4. העריכו את קריטריוני ההדרה.
    1. בדקו אם בוצעו ניתוחי חזה קודמים, שכן צלקות בחל בית החזה או במדיאסטינום עלולות להגביל את ההיתכנות של גישה זעיר-פולשנית.
    2. בדקו מצבים דלקתיים כגון מחלת Graves או מחלת Hashimoto, המלווים לעיתים קרובות בנאו-וסקולריזציה (neovascularization), שעלולה להפריע להדמיה בסיוע וידאו.
    3. בדקו התפשטות מחוץ לבלוטת התריס של נגעים ממאירים, שעלולה להצריך גישה נרחבת יותר כדי להפחית את הסיכונים הפרוצדורליים.

2. הרדמה וניהול נתיב האוויר

  1. השרו הרדמה כללית באמצעות פרוטוקולים סטנדרטיים. הימנעו משימוש בחומרי שיתוק שרירים ארוכי טווח. הכינו את הציוד הסטנדרטי למקרים של דרכי נשימה קשות.
  2. החדירו צינור אינטובציה אלקטרומיוגרפי כדי לאפשר ניטור של העצב הלרינגיאלי החוזר (recurrent laryngeal nerve).
    1. השתמשו בלרינגוסקופיה בעזרת וידאו כדי להבטיח מיקום נכון של צינור ניטור העצבים.
  3. בצעו בידוד ריאות.
    1. בצעו ברונכוסקופיה כדי לאשר את האנטומיה של דרכי הנשימה.
    2. הניחו חוסם ברונכיאלי (bronchial blocker) כדי להשיג הנשמה של ריאה אחת בצד המנתח. בדרך כלל, השתמשו בחוסם ברונכיאלי 7 Fr או בחוסם 9 Fr עבור מבוגרים גדולים.
    3. יישמו פרוטוקולי הנשמה להגנת הריאות, כגון נפחי גאות של 4–6 mL/kg ממשקל גוף חזוי ולחץ פעימה חיובי בסוף נשיפה (PEEP) של 5 cm H₂O, והתאימו את קצב הנשימה כדי לשמור על נורמוקפניה.
    4. בצעו תיטרציה של חלק החמצן השאיף (FiO₂) כדי לשמור על רוויית חמצן עורקית >92%.

3. מיקום המטופל

  1. מיקום עבור השלב התורסלי (של בית החזה).
    1. הנח את המטופל במנח שכיבה על הצד (lateral decubitus).
    2. בחר את הצד על בסיס צד ההרחבה המדיאסטינלית הגדולה ביותר.
    3. הנח את הזרוע התלויה על משטח תמיכה מרופד כאשר הכתף מורחקת (abducted) פחות מ-90°, ותמוך בזרוע הלא-תלויה על תומך זרוע מרופד בכיפוף קל.
    4. ייצב את המטופל באמצעות רצועות לבריאטריה וסרט דביק על פני פלג הגוף העליון כדי למנוע תזוזה במהלך עגינת הרובוט.
    5. בצע כיפוף קל של השולחן להגדלת המרווחים הבין-צלעיים, עם נטייה אחורית קלה ומנח reverse Trendelenburg במידת הצורך, כדי להבטיח חשיפה אופטימלית של המדיאסטינום העליון.

4. גישה לחזה והקמה רובוטית

  1. ביצוע גישה לחזה.
    1. הכנה וכיסוי שטח הניתוח באופן סטנדרטי.
    2. החדרת הטרוקאר האופטי למרווח הבין-צלעי ה-8 בקו בית השחי האמצעי (midaxillary line).
    3. התחלת ניפוח בפחמן דו-חמצני בלחץ של 8–12 mmHg כדי להקל על קריסת הריאה באותו צד ולשפר את הראות של המדיאסטינום.
      1. בלחץ של 12 mmHg, יש לנטר שינויים בחזור הוורידי, ירידה בתפוקת הלב, היפרקפניה ועלייה בלחצי דרכי הנשימה.
    4. הצבת פורט מצלמה רובוטי של 8 mm במיקום זה.
    5. תחת ראות תורקוסקופית, יש להציב פורטים רובוטיים נוספים של 8 mm למעשה במרווח הבין-צלעי ה-6 לאורך קו בית השחי הקדמי, ובמרווח הבין-צלעי ה-9 מיד מאחורי קו בית השחי האחורי.
    6. הצבת פורט עוזר של 12 mm בין המצלמה לפורט העבודה הקדמי, בדרך כלל במרווח הבין-צלעי ה-7, כדי לאפשר שאיבה, הוצאת דגימה והחדרה של קליפסים או תפרים.
  2. הגדרת המערכת הרובוטית
    1. חיבור (Docking) של פלטפורמת הניתוח הרובוטית מההיבט האחורי של המטופל כדי למקסם את הגישה למדיאסטינום העליון.
    2. מיקום אנדוסקופ רובוטי של 30° דרך פורט המצלמה המרכזי, כאשר הוא מכוון כלפי מעלה לכיוון פתח החזה (thoracic inlet).
    3. ציוי הזרוע הרובוטית הקדמית במלקחי Maryland bipolar. ציוי הזרוע הרובוטית האחורית במספריים מעוקלים מונופולריים או ב-Tip-Up fenestrated grasper, בהתאם להעדפת המנתח. התקנת מלקחי Cadiere על הזרוע הרביעית (איור 1).
    4. שימוש בהגדרות קונסולת המנתח הכוללות הדמיה תלת-מדית ברזולוציה גבוהה עם הגדלה של 10× וסינון רעידות (tremor filtration) פעיל.

5. דיסקציה וניידות של המדיאסטינום

  1. זהו את מסת בלוטת התריס.
    1. זהו את הרכיב המדיסטינלי של בלוטת התריס; חפשו מלאות בכניסה לחזה (thoracic inlet) ובמפתח המדיסטינום העליון.
      ​הערה: הקפסולה עשויה להיראות גדושה או כה יותר עקב סטזי ורידי בכניסה לחזה.
    2. זהו את התפשטות בלוטת התריס posterior לעצם הסטרנום ולבדיקה.
  2. אתרו מבנים אנטומיים סמוכים, כולל כלי דם ראשיים ומבני דרכי הנשימה. השתמשו בדימות פרה-אופרטיבי כדי לחזות מיקומים אלה.
  3. בצעו דיסקציה קפסולרית אמית.
    1. בצעו דיסקציה לאורך המישור הקפסולרי הסמוך מיידית לקפסולה בשימוש בטכניקות קהות וחדות.
      ​הערה: אין מדובר בדיסקציה אקסטרה-קפסולרית; זהו מישור אווסקולרי ישירות על פני השטח של קפסולת בלוטת התריס.
      1. השתמשו בפינסטות ביפולריות מסוג Maryland כדי לספק טראקציה ולהקל על טיפול ודיסקציה מדויקים של הרקמה. השתמשו במספריים עקומים מונופולריים לדיסקציה חדה במישור הקפסולרי.
      2. השתמשו בפינסטות Cadiere כדי לספק רטראקציה דינמית של הריאה או המדיסטינום ולשמור על חשיפה לאורך כל הדיסקציה.
    2. שחררו (mobilize) את המסה ממבנים וסקולריים סמוכים, כולל הווריד האזיגוס וכלי הדם האינומינאטיים.
    3. השתמשו באנרגיה ביפולרית ובחבישות המוסטטיות של תאית חמצנית להשגת המוסטזיס לפי הצורך.
  4. הגנו על מבנים קריטיים.
    1. זהו ושמרו על הקנה (trachea) והוושט.
    2. זהו ושחררו מבנים עצביים, כולל עצב הוואגוס והעצב הפרנאלי.
    3. זהו את עצב הוואגוס באמצעות דיסקציה קה עדינה באזור המפגש של הווריד הג'וגולרי הפנימי והווריד הסובקלבי (בצד שמאל) או בממשק עם הווריד החלול העליון (בצד ימין).
    4. הגנו על העצב הפרנאלי במהלך דיסקציה של שומן מדיסטינלי בגבול הפריקארדיאלי הלטרלי.
    5. הגנו על העצב הלרינגיאלי הרקורנט בחל הרטרו-וסקולרי, במיוחד אם הווריד האינומינאטי מכסה את המסה.
    6. היו מוכנים למעבר לסטרנוטומיה פתוחה או תוראקוטומיה לטיפול חירום.
      1. זהו במהירות סיבוכים קריטיים של פגיעה וסקולרית המצריכים מעבר לסטרנוטומיה פתוחה. אלה כוללים דימום חמור המונע טיפול ישיר בפגיעה וסקולרית, או פגיעה עקיפה עם המורגיה המונעת ויזואליזציה בטוחה, או חוסר יכולת לשלוט במצב באמצעות מכשור רובוטי, או חוסר יציבות המודינמית.
      2. שמרו על תקשורת עם צוות ההרדמה ופעלו לפי שיטות ההחייאה בחירום. זהו פגיעה ריאתית בריאה המאווררת.
      3. עצרו לאחר שפגיעה עצבית פוטנציאלית (לרינגיאלי רקורנט, ואגוס, פרנאלי) נראית באופן ישיר או נחשדת באופן עקיף כפי שניתן לראות משינויים באות ניטור העצבים. אם פגיעה עצבית אושרה, המשיכו בביצוע הפרוצדורה רק אם יתרונות הכריתה עולים על הסיכונים. שקלו מעבר לסטרנוטומיה פתוחה כדי לשמור על שלמות העצב בצד הנגדי.
  5. השלימו את השחרור המדיסטינלי.
    1. המשיכו בדיסקציה עד שהחלק התחתון של הבלוטה משוחרר לחלוטין.
    2. אשרו שהמסה חופשיה מהיצמדויות מדיסטינליות. דחסו ספוגים המוסטטיים ספיגים סביב המסה כדי לסייע באישור שחרור נאות ולעזור בזיהוי במהלך השלב הצווארי.
  6. סיימו את השלב התורקסי.
    1. הוציאו את המכשירים הרובוטיים נתקו את המערכת.
    2. החדירו נקז חזה (chest tube) במידה 28 Fr לחל החזה, בדרך כלל בין הרווח הבין-צלעי השישי או השביעי בקו האקסילרי המדיאלי. קבעו אותו באמצעות תפרי משי 2-0.
    3. סגרו את כל אתרי הפורטים.
      1. בצעו תפרי ספיגים קלועים 2-0 בצורת שמינית דרך השריר והפציה הבין-צלעיים.
      2. קרבו מחדש את הדרמיס באמצעות תפרי מונופילמנט 3-0 קטועים וקבורים.
      3. הדביקו רצועות סגירת עור דבקית או דבק עור.

6. שלב הבלבקטומיה של בלוטת התריס בגישה טרנס-צרוויקלית

  1. מיקום והכנה.
    1. השכב את המטופל במנח גב (supine).
    2. הכן וסדר כיסוי סטרילי (drape) לאזור הצוואר.
  2. ביצוע חשיפה צווארית.
    1. בצע חתך אופקי לאורך קפל עור טבעי. בחר את אורך החתך בהתאם להעדפת המנתח; בדרך כלל, השתמש בחתך שאינו רחב מהגבולות המדיאליים של שרירי ה-sternocleidomastoid משני הצדדים.
    2. הרם מדפים (flaps) תת-פלטיסמליים כדי לחשוף את בלוטת התריס.
    3. מקם רטראקטורים עם נעילה עצמית במדפים התת-פלטיסמליים.
    4. זהה את ה-median raphe של שרי הרצועה (strap muscles) וחלק אותם לאורכה עד לזיהוי קפסולת התריס.
    5. בצע דיסקציה קה לאורך קפסולת התריס, תוך הפרדת שריר הרצועה העלון. מקם רטראקטורים מתחת לשרירים, והרחק אותם לצדדים מהבלוטה.
      1. צפה בקושי טכני מוגבר במקרי ניתוחים חוזרים עקב פיברוזיס וצלקות.
  3. זיהוי מבנים קריטיים.
    1. בצע דיסקציה קה לצד הבלוטה כדי לזהות את נדן התעלה הגרונית (carotid sheath).
    2. זהה ושמור על העצב הלרינגיאלי החוזר (recurrent laryngeal nerve). השתמש בשיטה המועדפת על המנתח לזיהוי העצב בחלקו התחתון בתלם הטרכאוזופגיאלי (tracheoesophageal groove) ליד הרצועה התירו-תימית, ובצע דיסקציה עדינה כלפי מעלה כדי להפריד את הבלוטה מהעצב.
    3. שמור על בלוטות הפאראתירואיד ועל אספקת הדם שלהן על ידי שמירה על מישור הדיסקציה הנכון של הקפסולה האמיתית.
  4. השלמת כריתת בלוטת התריס.
    1. גייס (mobilize) את הקוטב העליון של בלוטת התריס. קשור (ligate) את כלי הדם העליונים של בלוטת התריס.
    2. המשך בדיסקציה קה כלפי מטה לכיוון פתח החזה (thoracic inlet). ודא שהעצב הלרינגיאלי החוזר מוגן.
    3. הוצא את הרכיב המדיאסטינלי אל שדה הניתוח הצווארי. השתמש בתנועת ניקוי עם האצבע כדי לשחרר חיבורים שנותרו, תוך הפעלת מתיחה נאותה על הדגימה לצורך הוצאתה. שקול שימוש במלקחי Babcock לתפיסת המסה במידה ונדרשת מתיחה נוספת.
    4. הסר את בלוטת התריס en bloc.
  5. סיום הפרוצדורה.
    1. אשר את תקינות העצב באמצעות ניטור תוך-ניתוחי.
    2. מקם נקז כירורגי בצוואר: הוצא נקז Jackson-Pratt (JP) שטוח של 10 mm דרך חתך נפרד ואבטח אותו באמצעות תפר משי 3-0.
      הערה: מנתחים משתמשים בנקזים הן בצוואר והן בחזה כדי לאפשר ניטור עצמאי.
    3. סגור את החתך בשכבות.
      1. סגור את החלק העליון של שרי הרצועה, והשאר מרווח בחלק התחתון.
      2. סגור את הפלטיזמה באמצעות תפר שזור ספיג 3-0 ואת השכבה הסוב-קוטיקולרית באמצעות תפר מנומליספיג (monofilament) ספיג 4-0. השתמש ברצועות סגירה דביקות לעור או בדבק עור.

7. טיפול לאחר ניתוח

  1. טיפול פוסט-אופרטיבי מיידי
    1. יש לנטר את פתוחות נתיבי האוויר ואת תפקוד מיתרי הקול. בצע לרינגוסקופיה לצד המיטה אם מופיעים סימנים של צרידות או סטרידור.
    2. יש להעריך בתדירות גבוהה נפיחות בצוואר, קרפיטוס, בצקת או פגיעה נשימתית.
    3. ניטור לבבי עשוי לסייע בזיהוי סימנים מוקדמים של מדיאסטיניטיס (למשל, טכיקרדיה).
    4. נטר את רמות הסידן בנסיוב בכל 8 שעות. נטר את רמות ההורמון הפרא-תירואידי פעם אחת לאחר הניתוח, לפחות 30 דקות מסיומו.
  2. ניהול נקזים
    1. נטר את כמות הנוזלים המנוקזים מנקזי החזה והצוואר.
    2. הסר את הנקזים כאשר כמות הנוזלים היא פחות מ-30 mL לאורך תקופה של 24 שעות.
  3. החלמה ושחרור
    1. העלה את רמת התזונה בהתאם לסבירות המטופל. התר תזונה רגילה באופן מיידי אם לא נדרשה דיסקציה של הוושהית.
    2. תן משככי כאבים לפי הפרוטוקולים המוסדיים. בדרך כלל, השתמש ב-acetaminophen כקו טיפול ראשון, וב-oxycodone או morphine במידת הצורך לכאבים פרצים.
    3. שחרר את המטופל ברגע שיה יציב מבחינה קלינית.

8. הערכת תוצאות

  1. הגדירו קריטריונים להצלחה פרוצדורלית. עקבו אחר שיעורי כריתה מלאה, פגיעה במבנים נוירו-וסקולריים קריטיים ומניעת סטרנוטומיה.

תוצאות

באמצעות גישה היברידית של תמיכה רובוטית תוך-בית חזה ותוך-צווארית, שני מטופלים עם זובדים סבסטינליים (תת-סטרנומיים) מאסיביים עברו כריתה מוצלחת מסוג en bloc ללא סטרנוטומיה או מעבר לתוראקוטומיה. בשני המקרים, ניידות הmediastinum הרובוטית סיפקה ויזואליזציה היקפית של בלוטת התריס הסבסטנלית ומבני העצבים וכלי הדם שסביבה, מה שהקל על השליפה התוך-צווארית לאחר מכן תוך מניעת מתיחה צווארית מופרזת. איבוד הדם המוערך היה מוגבל ל-50 mL ו-10 mL, עם זמני ניתוח של 210 min ו-298 min, בהתאמה. לא התרחשו סיבוכים תוך-ניתוחיים או לאחר הניתוח. שני המטופלים החלו בתזונה רגילה מיד לאחר הניתוח, ולא דווח על שינויים בקול הבסי או על קוצר נשימה חריף. רמות PTH ורמות הסידן היו תקינות. המטופל השני נזק לחמסן חמצן משלים באמצעות קנולה נחיתית של 2 L ב-24 השעות הראשונות לאחר הניתוח. ציוני כאב מדויקים ודרישות לאנלגזיה לא נאספו. נקזים מהבית חזה הוסרו ביום הראשון לאחר הניתוח, ונקזים מהצוואר הוסרו ביום השני לאחר הניתוח. שני המטופלים שוחררו ביום השני לאחר הניתוח. שני המטופלים נותרו ללא תסמינים וללא מחלה במעקב של 12 ו-18 חודשים, בהתאמה.

מקרה 1 הדגים את התועלת של טכניקה זו עבור גויטר (struma) גדול במדיאסטינום האחורי, שהגיע עד לגובה הקרינה (carina). בדיקת CT טרום-ניתוח ב-איור 2 ממחישה את מידת ההתרחבות למדיאסטינום האחורי, את הדחיסות של הקנה והוושט, ואת הקרבה למשני הוריד האזיגוס (azygos vein), מה שמסביר מדוע גישה צווארית (transcervical) קונבנציונלית הייתה מחייבת דיסקציה תחתית עיוורת נרחבת או שיקול של סטרנוטומיה.

במהלך החלק הרובוטי של הפרוצדורה, הגישה בוצעה תחילה לרכיב המדיאסטינלי. איור 3 מדגים את מישור הדיסקציה הקפסולרי הנכון לאורך קפסולת הבלוטה המגן, תוך הפרדה מווריד האזיגוס. שמירה על מישור אווסקולרי זה אפשרה מובליזציה היקפית הדרגתית של הרכיב הסובסטרנלי, תוך מזעור המניפולציה של כלי הדם המדיאסטינליים הסמוכים. המשך הדיסקציה חשף את הקנה, כלי דם ראשיים, את הוושט ואת עצב הוואגוס הימני. איור 4 מדגים את שימור עצב הוואגוס לאחר הפרדה מלאה מקפסולת הבלוטה המגן, מה שמאשר ויזואליזציה נאותה של מבנים נוירו-וסקולריים מדיאסטינליים קריטיים לפני השליפה הצווארית. לאחר השלמת המובליזציה ההיקפית, שוחררו ההצמדות הצוואריות הנותרות דרך החתך הטרנס-צווארי, מה שאיפשר שליפה en bloc ללא סטרנוטומיה. איור 5 מראה את הדגימה השלמה, שהפתולוגיה הסופית שלה הדגימה גוייטר מולטינודולרי במשקל 215 g.

מקרה 2 מדגים את יישום הטכניקה בניתוח תיקון מאתגר מבחינה טכנית, עם צלקות צוואריות דחוסות והתרחבות תת-סטרנלית מתחת לקשת האורטות. איור 6 מציג הדמיית CT טרום-ניתוחית המדגימה דחיסה ניכרת של דרכי הנשימה, התפשטות למדיאסטינום הקדמי ודחיסה של הווריד האינומינאט. דיסקציה רובוטית אפשרה ויזואליזציה ישירה ושימור של כלי הדם האינומינאט ושל עצב הפריניק הימני, ושחרור של הרכיב המדיאסטינלי מדופן החזה הקדמי ומכלי השד הפנימיים לפני הדיסקציה הצווארית. לאחר מובליזציה מלאה של המדיאסטינום, יתרת הבלוטה התריס הוצאה בהצלחה דרך החתך הצווארי הקודם למרות פיברוזיס פרה-טרכאלי משמעותי. הפתולוגיה הסופית הדגימה גוייטר מולטינודולרי במשקל 35 g המכיל מיקרוקרצינומה פפילרית של התריס בגודל 0.6 cm שנמצאה במקרה, ללא מאפיינים פתולוגיים שליליים. היקף הניתוח או הטיפול העזר לא שונו.

מקרים מייצגים אלו מדגימים מספר יתרונות טכניים של הגישה ההיברידית. דיסקציה של בית החזה באמצעות רובוט סיפקה ויזואליזציה משופרת של האנטומיה של המדיאסטינום, מה שאיפשר זיהוי ובריון בטוחים של מבני כלי דם ראשיים ועצבים קריטיים, וביסוס של מישור דיסקציה קפסולרי היקפי לפני הנייד של הצוואר. שחרור מלא של המדיאסטינום הפחית את הצורך במשיכה עיוורת דרך פתח בית החזה ואפשר הוצאה טרנס-צרויקלית en bloc ללא סטרנוטומיה בשני המטופלים. למרות ההצלחה במקרים מורכבים אלו, הטכניקה נותרת תלויה בבחירה קפדנית של המטופלים, תיאום רב-תחומי וניסיון בניתוחי מדיאסטינום רובוטיים. במטופלים עם מעטפת וסקולרית נרחבת, ממאירות פולשנית או חוסר יכולת להשיג מישור דיסקציה קפסולרי בטוח, מעבר לסטרנוטומיה צריך להישאר כאפשרות שנשקלת.

figure-results-1
איור 1: מיקום הפורטים התוך-ניתוחי ועגינה של רובוט ה-Da Vinci Xi. (א) המטופל במנח שכיבה צידית שמאלית, כאשר המצלמה ב-8th מיקום הפורט הבינ-צלעי, ופורטים תואמים הממוקמים בסמיכות. שימו לב כי נעשה שימוש בפורט עבודה ב-7th מיקום בין-צלעי, המיועד בדרך כלל לפתח העזר. (ב) סכימה של צללית חזה צדית ימנית המציגה מיקום טיפוסי עם נקודות ציון אנטומיות, זוויות וריווח למניעת התנגשות עם זרוע רובוטית חיצונית. אנא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של דמות זו.

figure-results-2
איור 2: דימוי CT המדגים התפשטות קרניוקאודלית (מהגולגולת אל הזנב). (A) אפקט מסה על שלד הלרינגוטרכאה. (B) התפשטות אחורית אל הטרכאה הגובלת בוושט (ראש חץ). (C) היקף תחתון בקריינה הגובל בווריד האזיגוס (חץ). קיצור: CT = טומוגרפיה ממוחשבת. אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: מבט רובוטי של הדיסקציה המדיאסטינלית. התמונה מראה את הקשר האנטומי של המסה (ראש חץ) לווריד האזיגוס (חץ), לכלי הדם הסובקלביים (סוגריים), ולקנה הנשימה שטרם בוצעה דיסקציה בחלקו הקדמי. האונה העליונה של הריאה הימנית מודחקת בעדינות (למטה מימין). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-4
איור 4: שימור עצב הוואגוס. מבט אנדוסקופי רובוטי מוגדל במהלך הדיסקציה הפוסטרו-לטרלית של המסה, תוך ניתוק הגושים (מוסב על ידי המכשיר בימין) הרחק מעצב הוואגוס (חץ). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-5
איור 5: דגימה מניתוח המיתירואידקטומיה (כריתת מחצית בלוטת התריס). נגע שהוצא ב- en bloc בניתוח המיתירואידקטומיה, במימד קרניוקאודי (גבתי-זנבי) של כ-16 cm ובמשקל 215 g. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-6
איור 6: הדמיית CT עם התפשטות למדיאסטינום הקדמי. (A) המסה הרב-אמבולית מתפשטת לרטרו-פרינקס מעל ולמדיאסטינום הקדמי מתחת. (B) מבט סגיטלי המדגיש התפשטות תחתית לקשת האורטות, הדוחסת את הווריד האינומינאט (עיגול מקווקו). קיצורים: CT = computed tomography. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

הגישה ההיברידית התורקוסקופית בעזרת רובוט והטרנס-סרוויקלית המתוארת כאן מרחיבה את היישום של כירורגיה זעיר-פולשנית עבור מטופלים נבחרים עם זובד סובסטרנלי מאסיבי, אשר אחרת היו נשקלים לסטרנוטומיה. המטרה העיקרית של רכיב הרובוטיקה התורקלית אינה כריתת בלוטת התריס עצמה, אלא מובליזציה היקפית מבוקרת של ההרחבה התריסית למדיאסטינום תחת ויזואליזציה ישירה לפני השליפה הטרנס-סרוויקלית. אסטרטגיה זו מאפשרת לזהות ולשמר מבנים מדיסטינליים קריטיים — כולל כלי הדם האינומינאטיים, וריד האזיגוס, קנה הנשימה, הוושט, עצב הוואגוס, העצב הפריני והעצב הלרינגיאלי החוזר — תוך מזעור מתיחה עיוורת דרך פתח בית החזה. למרות שניתן להסיר את רוב מקרי הזובד הסובסטרנלי באמצעות חתך טרנס-סרוויקלי, מספר גורמים חוזים את הצורך בגישה טרנס-סטרנלית או טרנס-תורקלית, כולל הרחבה רדיוגרפית מתחת לקשת האאורטה או מאחורי קנה הנשימה, ניתוחי חוזרים, ואנטומיית צוואר לא נוחה כגון אורך קצר, הרחבה מוגבלת או מדד מסת גוף (BMI) גבוה3,20,21. דיווח זה תומך בהיתכנותה של טכניקה זו, המפחיתה תחלואה, במקרים כאלה ובהרחבתה הן לחלל המדיאסטינום הקדמי והן לאחורי.

מספר עקרונות טכניים הם קריטיים לביצוע מוצלח של שיטה זו. סקירה קפדנית של דימות בחתך רוחבי לפני הניתוח חיונית לתכנון הניתוח, כולל הערכה של היחסים בין בלוטת התריס לבין כלי דם מרכזיים במדיאסטינום, דרכי הנשימה והוושט. במהלך הדיסקציה הרובוטית, שמירה על המישור האוואסקולרי של הקפסולה האמיתית מקלה על ניוד היקפי הדרגתי, תוך מזעור הדימומים והגנה על מבנים נוירו-וסקולריים סמוכים. זיהוי מוקדם של עצב הוואגוס והעצב הפריני, ולאחריו שימור קפדני לאורך כל הדיסקציה, מספק אוריינטציה אנטומית נוספת ומפחית את הסיכון לפגיעה עצבית. חשוב באותה מידה להימנע ממתיחה צווארית מופרזת לפני השלמת הניוד של המדיאסטינום, שכן מתיחה תחתונה "עיוורת" עלולה להגביר את הסיכון לפגיעה בכלי דם או בעצב הלרינגיאלי החוזר. אם לא ניתן לפתח את המישור הקפסולרי בבטחה, אם השדה הראוי הופך לבלתי מספיק, או אם קיים חשש לפלישה וסקולרית או לדימום שאינו נשלט, יש לבצע המרה מהירה לסטרנוטומיה או לטורקוטומיה במקום להתמיד בדיסקציה זעיר-פולשנית.

השחזוריות של טכניקה זו תלויה בבחירה נכונה של המטופלים ובמומחיות רב-תחומית. על המועמדים לעבור בדיקת CT ברזולוציה גבוהה עם חומר ניגוד כדי להגדיר את היקף המעורבות של המדיאסטינום ולזהות מאפיינים רדיוגרפיים המרמזים על מחלה פולשנית. ניתוחים קודמים בצוואר או בחזה, פיברוזיס דחוס של המדיאסטינום, מחלה דלקתית של הבלוטה התריס או מעטפת וסקולרית נרחבת עלולים להגביר משמעותית את הקושי הטכני ויש להגדירם כהתוויות נגד יחסיות. בדומה לכך, יישום מוצלח דורש שיתוף פעולה מתואם בין מנתחים הבקיאים באנטומיה רובוטית של המדיאסטינום, בהנשמה של ריאה אחת ובניהול סיבוכים וסקולריים חמורים בחזה. מוסדות ללא ניסיון רובוטי מבוס בתחום החזה צריכים לנקוט משנה זהירות בעת אימוץ טכניקה זו.

הדו"ח הנוכחי מרחיב את הספרות המוגבלת המתארת שילוב של ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו ובסיוע רובוטי עבור תיירואידקטומיה סובסטרנלית9,12,13,14,15,16,17,18,19. דו"ח טכני זה מדגים יישום מוצלח הן במקרים של התפשטות למדיאסטינום האחורי והן בניתוחי תיקון של בלוטת התריס, שני תרחישים הקשורים באופן מסורתי למורכבות ניתוחית מוגברת. בשונה מגישות היברידיות בסיוע וידאו שתוארו בעבר, ויזואליזציה תלת-מדית ברזולוציה גבוהה ושליטה מכנית מעולה באמצעות פרקי כלים מפרקיים מאפשרות דיסקציה מדויקת סביב מבנים נוירו-וסקולריים מוגבלים במדיאסטינום. עם זאת, מחקר זה מוגבל בשל מספר החולים הקטן והיעדר תוצאות השוואתיות. למרות ששני החולים נמנעו מסטרנוטומיה וחוו החלמה ללא סיבוכים, נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רחבים יותר כדי להגדיר קריטריונים לבחירת חולים, תוצאות פרי-אופרטיביות, יעילות כלכלית, עקומות למידה ותוצאות תפקודיות ארוכות טווח בהשוואה לניתוח טרנס-צרוויקלי קונבנציונלי וגישות טרנס-תורקסיות פתוחות.

חקירות עתידיות צריכות להעריך טכניקה היברידית זו בקוהורטות רב-מרכזיות גדולות יותר, עם דיווח סטנדרטי על זמן הניתוח, איבוד דם, שיעורי המרה, סיבוכים, כאב לאחר הניתוח, משך האשפוז ותוצאות איכות חיים בדיווח של המטופלים5,20,2. מחקרים השוואתיים מול סטרנוטומיה קונבנציונלית וטכניקות תורקוסקופיות עם סיוע וידאו יהיו בעלי ערך מיוחד בקביעה האם טכניקה זו מתרגמת לתועלת קלינית מדידה. קיימות מספר מגבלות נוספות לדיווח זה, וביניהן גודל מדגם קטן, ניסיון של מרכז יחיד ומערך מחקר רטרוספקטיבי. למרות שכירורגיה רובוטית דורשת ציוד והכשרה מיוחדים, המומחיות בטכנולוגיה זו מתרחבת במהירות בארצות הברית23. יתרה מכך, לטכניקות רובוטיות יש תקדימים מבוססים אך שנויים במחלוקת בניתוחי בלוטת התריס, כולל גישות טרנס-אוראליות, טרנס-אקסילריות ורטרו-אוריקולריות. היכרות קיימת זו עם פלטפורמות רובוטיות אמורה להקל על אימוץ יישום מורחב זה. ככל שהכירורגיה התורקסיקה הרובוטית תמשיך להתרחב, גישה היברידית זו עשויה לספק חלופה פולשנית מינימלית הניתנת לשחזור עבור מטופלים שנבחרו בקפידה עם מחלת בלוטת התריס סובסטרנלית מורכבת, תוך הימנעות מהתחלואה הקשורה לחלוקת השלד התורקסי.

גילויים

למחברים אין ניגודי אינטרסים להצהיר עליהם.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
שפופרת חזה 28 FrTeleflex / Pleur-evacDSTC-28Sקטטר חזי רך וישר במידה 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDRAC-28Sקתטר חזי תרכיב רך בזווית ישרה, 28-Fr
Teleflex / Pleur-evacDTRC-28Sקתטר חזה מסוג trocar במידה 28-Fr
חוסם סימפוניCook MedicalC-AEBS-9.0-65-SPH-ASחוסם אנדוברונכיאלי מסוג Arndt, ‏9.0 Fr, ‏65 ס"מ, בלון כדורי
פינצטת CadiereIntuitive Surgical 471049מלקחי EndoWrist Cadiere בגודל 8 מ"מ
פלטפורמת Da Vinci XiIntuitive Surgical דגם IS40פלטפורמה רובוטית לניתוחים רב-נקביים; Xi
נקז שטוח מסוג Jackson-PrattCardinal Health / Jackson-PrattSU130-130910 מ"מ × נקז סיליקון שטוח באורך 20 ס"מ, ¾ מנוקב, ללא טרוקר
פינצטה ביפולרית מסוג מרילנדIntuitive Surgical 471172פינצטה ביפולרית EndoWrist Maryland בגודל 8 מ"מ
מספריים מעוקלים מונו-פולריים (Hot Shears)Intuitive Surgical 470179מספריים מעוקלים מונופולריים EndoWrist במידה של 8 מ"מ
NIM  פלטפורמת ניטורMedtronic XomedNIM4CM01קונסולת NIM Vital 4.0
צינור הנשמה NIM EMGMedtronic Xomed8229706ETT מסוג NIM EMG מחוזק, בקוטר פנימי (ID) של 6.0 מ"מ
אובטור אופטי/ללא להבIntuitive Surgical 470359סותם אופטי ללא להב, 8 מ"מ
מצלמה רובוטיתIntuitive Surgical 470057אנדוסקופ פלוס בקוטר 8 מ"מ, 30°
פורט/קנולה רובוטית, 12 מ"מIntuitive Surgical 470375קנולה לסניקר, 12 מ"מ, 100 מ"מ
פורט/קנולה רובוטיים, 8 מ"מIntuitive Surgical 470002קנולה סטנדרטית של 8 מ"מ ממערכת da Vinci Xi
סוכן המוסטטי SURGICEL OriginalEthicon / Johnson & Johnson MedTech19532" × 3" בתאית רגנרטית מחומצנת
תופסן מחולל עם קצה למעלה (Tip-Up) Intuitive Surgical 470347תופסן מחורר EndoWrist Tip-Up בגודל 8 מ"מ
8229707צינור הנשמה (ETT) של NIM EMG מחוזק, קוטר פנימי (ID) של 7.0 מ"מ
8229708ETT EMG NIM מחוזק, קוטר פנימי 8.0 מ"מ
NIM4CPB1ממשק מטופל NIM Vital 4.0
C-AEBS-9.0-78-SPH-ASחוסם אנדו-ברונכיאל מסוג Arndt, ‏9.0 Fr, ‏78 ס"מ, בלון כדורי
470056אנדוסקופ 8-מ"מ פלוס, 0°

מקורות

  1. Casella C, Pata G, Cappelli C, Salerni B. Preoperative predictors of sternotomy need in mediastinal goiter management. Head Neck. 2010;32(9):1131-5.
  2. Sanders LE, Rossi RL, Shahian DM, Williamson WA. Mediastinal goiters: the need for an aggressive approach. Arch Surg. 1992;127(5):609-13.
  3. Mercante G et al. CT cross-sectional imaging classification system for substernal goiter based on risk factors for an extracervical surgical approach. Head Neck. 2011;33(6):792-9.
  4. Raffaelli M et al. Substernal goiters: incidence, surgical approach, and complications in a tertiary care referral center. Head Neck. 2011;33(10):1420-5.
  5. Pieracci FM, Fahey TJ. Substernal thyroidectomy is associated with increased morbidity and mortality as compared with conventional cervical thyroidectomy. J Am Coll Surg. 2007;205(1):1-7.
  6. Losanoff JE, Richman BW, Jones JW. Disruption and infection of median sternotomy: a comprehensive review. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;21(5):831-9.
  7. Kaul P. Sternal reconstruction after post-sternotomy mediastinitis. J Cardiothorac Surg. 2017;12(1):94.
  8. Singh K, Anderson E, Harper JG. Overview and management of sternal wound infection. Semin Plast Surg. 2011;25(1):25-33.
  9. Gupta P et al. Video assisted thoracoscopic thyroidectomy for retrosternal goitre. Ann R Coll Surg Engl. 2014;96(8):606-8.
  10. Wang R et al. Modified subxiphoid approach for surgical resection of a retrosternal goiter. Front Surg. 2022;9:923389.
  11. Catelli C et al. Robot-assisted (RATS) versus video-assisted (VATS) lobectomy: a monocentric prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol. 2023;49(12):107256.
  12. Piccioni G et al. Combined cervicotomy and robot-assisted surgical approach for intrathoracic thyroid goiter: a case series. Innovations (Phila). 2024;19(3):311-4.
  13. Chen KA, Perrotti G, Evans NR, Willis AI. A minimally-invasive approach to substernal goiter and posterior mediastinal mass. ACS Case Reviews in Surgery. 2019;2(4):1-5.
  14. Bodner J et al. Robotic resection of an ectopic goiter in the mediastinum. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2005;15(4):249-51.
  15. Wadhavkar N, Kontopidis I, Bollig C. Transcervical and robotic-assisted thoracoscopic resection of a substernal goiter. BMJ Case Rep. 2022;15(10):e250953.
  16. Al-Mufarrej F et al. Novel thoracoscopic approach to posterior mediastinal goiters: report of two cases. J Cardiothorac Surg. 2008;3:55.
  17. Amore D et al. Antero mediastinal retrosternal goiter: surgical excision by combined cervical and hybrid robot-assisted approach. J Thorac Dis. 2018;10(3):E199-202.
  18. Chihara RK, Liu J, Patel SG, Sancheti M. Robotic-assisted retrosternal thyroidectomy [video]. CTSNet; 2019 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.7877909.v1.
  19. Jett GK, Nguyen AB, McNamara WF, Cignoni CB. Hybrid total thyroidectomy and robotic-assisted excision of a substernal multinodular goiter [video]. CTSNet; 2023 [cited 2025 Apr 18]. doi:10.25373/ctsnet.24514264.v1.
  20. Cohen JP. Substernal goiters and sternotomy. Laryngoscope. 2009;119(4):683-8.
  21. Grainger J et al. The surgical approach to retrosternal goiters: the role of computerized tomography. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(6):849-51.
  22. Song Y et al. Review on risk factors, classification, and treatment of sternal wound infection. J Cardiothorac Surg. 2023;18(1):184.
  23. Sheetz KH, Claflin J, Dimick JB. Trends in the adoption of robotic surgery for common surgical procedures. JAMA Netw Open. 2020;3(1):e1918911.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

זובד מדיאסטינליכירורגיה זעיר-פולשניתDa Vinci Xiהתפשטות מסת בלוטת התריסדיסקציה נוירווסקולריתסיבוכים בריפוי פצעים
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.