מאמר סקירה

ניהול אנדוסקופי של היצרויות בדרכי המרה לאחר השתלת כבד: ראיות נוכחיות וגישות חדשות

27 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 ,  ,  , 
1The First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University

במאמר זה

סיכום

היצרויות של דרכי המרה לאחר השתלה פוגעות בתפקוד השגרה ובהישרדותה. היצרויות אנסטומוטיות והיצרויות שאינן אנסטומוטיות נבדלות ביניהן במועד הופעתן, בפתוגנזה ובפרוגנוזה. צילום דרכי מרה ולבלב רטרוגרדי אנדוסקופי (ERCP), בשילוב עם הרחבה באמצעות בלון וסטנטים מפלסטיק או סטנטים מתכתיים מכוסים באופן מלא, מהווים את קו הטיפול הראשון. ראיות קיימות תומכות בשיעור הצלחה טכני גבוה, אם כי פרוטוקולים סטנדרטיים וניסויים אקראיים ארוכי טווח עדיין מוגבלים.

תקציר

השתלת כבד היא טיפול דפיניטיבי למחלת כבד בשלב מסוף ויכולה לשפר את איכות החיים ואת הפרוגנוזה לטווח ארוך. עם זאת, סיבוכים בדרכי המרה לאחר הניתוח נותרים מגבלה משמעותית של תוצאות ההשתלה, כאשר היצרות בדרכי המרה היא אחת השכיחות ביותר. מטופלים עשויים להציג צהבת, כאבי בטן, כולנגיטיס חוזרת ותפקודי כבד חריגים, בעוד שטיפול מאוחר עלול להוביל לשחמת בiliarית או לכשל של השתל. כסמיות רטרוגרדית של דרכי המרה והלבלב (ERCP) הפכה לגישה הטיפולית מהשורה הראשונה מכיוון שהיא זעיר-פולשנית, ניתנת לחזרה ומגבילה תופעות לוואי על השתל. סקירה זו מסכמת את המנגנונים הפתוגניים, הביטויים הקליניים, אמצעי האבחון ואסטרטגיות הטיפול האנדוסקופי עבור היצרות בדרכי המרה לאחר השתלת כבד. היא מבדילה בין היצרות אנסטומוטית להיצרות שאינה אנסטומוטית ובוחנת את תפקידיהם של cholangiopancreatography באמצעות תהודה מגנטית (MRCP) ו-ERCP באבחון ובטיפול. הסקירה דנה גם בהרחבה באמצעות בלון, תומכים (סטנטים) פלסטיים מרובים, סטנטים מתכתיים עצמיים-נפתחים ומכוסים באופן מלא וטכניקות אנדוסקופיות חדשות, תוך התייחסות ליעילות הטיפול, החזרת המחלה, סיבוכים ועומס הפרוצדורה. הראיות הנוכחיות תומכות באפקטיביות של ניהול אנדוסקופי, אך הן נותרות מוגבלות בשל פרוטוקולים הטרוגניים ומחסור בניסויים אקראיים מבוקרים לטווח ארוך. סקירה זו שואפת לתמוך בניהול סטנדרטי, לשפר את קבלת ההחלטות הקליניות ולזהות סדרי עדיפויות למחקר עתידי באוכלוסיית מטופלים מורכבת וחשובה מבחינה קלינית זו לאחר השתלה.

מבוא

היצרות של דרכי המרה היא סיבוך נפוץ וחמור לאחר השתלת כבד, העלול להשפיע לרעה על תפקוד השתל ועל הישרדות המטופל. השכיחות המדווחת היא כ-5%–15%, מה שמהווה כ-50% מהסיבוכים לאחר השתלה1. היצרות של דרכי המרה מסווגות בדרך כלל כהיצרות אנסטומוטית או לא-אנסטומוטית. היצרות אנסטומוטית היא שכיחה יותר, מתפתחת בדרך כלל במהלך השנה הראשונה לאחר ההשתלה, ומהווה כ-80% מכלל ההיצרות של דרכי המרה2. היצרות לא-אנסטומוטית מתרחשת בתדירות נמוכה יותר, אך היא לרוב מורכבת יותר ומקושרת לפרוגנוזה גרועה יותר3. היצרות של דרכי המרה עשויה להתרחש גם יחד עם דליפת מרה, אבני מרה וכולנגיטיס, מה שמעלה את מורכבותו של המהלך הקליני1.

אפשרויות טיפול מסורתיות כוללות ניתוח והתערבות דרך העור (percutaneous). אף שניתן לתקן את ההיצרות באופן ישיר באמצעות ניתוח, הוא פולשני, כרוך בסיכון משמעותי ועשוי לדרוש התאוששות ממושכת לאחר הניתוח. חלק מהמטופלים עשויים בסופו של דבר להזדקק להשתלה חוזרת4. גישות דרך העור, כולל ניקוז והרחבה של דרכי המרה המונחים על ידי cholangiography טרנסהפטי פרקוטנאית, משמשות בדרך כלל להיצרויות בדרכי המרה העמידות לטיפול, במיוחד כאשר טיפול אנדוסקופי אינו מצליח או שלא ניתן לבצעו4. עם זאת, גם גישות אלו הן פולשניות ועשויות להיות קשורות לסיבוכים המשפיעים לרעה על איכות החיים5.

התקדמות בטכניקות אנדוסקופיות ביססה את הטיפול האנדוסקופי כגישת הטיפול העיקרית להיצרי דרכי מרה לאחר השתקת כבד. כוילנגיו-פנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP), יחד עם פרוצדורות כגון ספינקטרוטומיה (sphincterotomy), הרחבה בבלון והנחת תומכי מרה (stents), הראו שיעורי הצלחה גבוהים ושיעורי סיבוכים נמוכים בטיפול בהיצרויות אנסטומוטיות ובאבני מרה.6,7,8סקירה זו מסכמת את הסיווג, האבחון והניהול האנדוסקופי של היצרויות דרכי מרה לאחר השתלה, ובחנה את תפקידן של אסטרטגיות טיפול עדכניות בשיפור תוצאות השגרה והמטופל.

סקירה ופרספקטיבה

1. סיווג אתילוגי ומנגנונים של היצרות דרכי מרה לאחר השתלת כבד

סיבות נפוצות להיצרות דרכי המרה כוללות היצרות אנסטומוטית לאחר ניתוח, כגון היצרות ב-choledochojejunostomy בעקבות השתלת כבד; פגיעה יאטרוגנית בדרכי המרה, כגון פגיעה מקרית במהלך כריתת כיס מרה בלפרוסקופיה; הפרעות דלקתיות כרוניות, כולל cholangitis סקלרוזית ראשונית (PSC) ו-cholangitis סקלרוזית הקשורה ל-IgG4; cholangitis קרינתית; היצרות משנית לאבני דרכי מרה; טראומה; ומומים מולדים.

היבט נפוץ במיוחד בקרב מקבלי השתקת כבד הוא היצרות אנסטומוטית לאחר ניתוח. הבדלים משמעותיים בין היצרות אנסטומוטית (AS) להיצרות שאינה אנסטומוטית (NAS) תועדו במונחים של פתוגנזה, תזמון ההופעה, תגובה לטיפול אנדוסקופי, הישנות, פרוגנוזה לטווח ארוך וסיכון להשתלה חוזרת. AS נובעת מפגיעה מוקדית סביב האנסטומוזה. AS מוקדמת, המוגדרת ככזו המופיעה בתוך < 1 חודש, מיוחסת בעיקר לגורמים מכניים כירורגיים כגון מתח אנסטומוטי וחוסר התאמה בגודל התעלה בין התורם למקבל, בעוד ש-AS מאוחרת, המוגדרת ככזו המופיעה לאחר > 1 חודש, קשורה במידה רבה לפיברוזיס פרי-אנסטומוטי הנגרם כתוצאה מאיסכמיה מוקדית9.

לעומת זאת, NAS מקושר לפגיעה דיפוזית במיקרו-סירקולציה של דרכי המרה. גורמים תורמים כוללים פגיעה בקולנגיוציטים הקשורה לאיסכמיה קרה, פגיעה כתוצאה מאיסכמיה-רפרפוזיה, השתקה לא תואמת ABO, ופגיעה ממקור חיסוני, אשר עשויים יחד להביא להיווצרות נגעים פיברוטיים מולטי-פוקאליים המתרחבים מעבר לאתר האנסטומוזה4,10,11,12. רוב מקרי ה-AS מתפתחים במהלך השנה הראשונה לאחר השתלת כבד7. בניגוד לכך, NAS עשוי להתרחש בשלב מוקדם בעקבות פגיעה איסכמית חמורה, או להתפתח שנים לאחר ההשתקה בהקשר של פגיעה חיסונית מתמשכת8.

הרחבה באמצעות בלון אנדוסקופי והשתלת סטנט נקשרו לשיעורי פתרון היגון גבוהים, כ-90%–97%, בחולים נבחרים עם AS מקומי13. עבור NAS דיפוזי, טיפול אנדוסקופי הוא לרוב פחות עמיד, כאשר שיעורי הצלחה טיפוליים ארוכי טווח המדווחים הם 25%–50%14. לאחר טיפול אנדוסקופי מוצלח, דווח על הישנות של AS בכ-21%–33% מהמקרים13,15, בעוד שהישנות נראית שכיחה יותר ב-NAS למרות התערבויות חוזרות. ל-AS יש בדרך כלל מהלך קליני חיובי יותר כאשר הוא מטופל בהצלחה. לעומת זאת, NAS עשוי להיות קשור לכולנגיטיס חוזר, פגיעה מרה פרוגרסיבית, תפקוד לקוי של השתל, ובמקרים עמידים, להשתלה חוזרת; מספר סדרות דיווחו על השתלה חוזרת בכ-30% מהחולים המושפעים12.

2. ביטויים קליניים ואבחנה של היצרות דרכי מרה לאחר השתלת כבד

  1. ביטויים קליניים
    היצרויות במערכת המרה לאחר השתלת כבד עשויות להתבטא בתסמינים מגוונים ולעיתים קרובות לא ספציפיים, הכוללים בעיקר כולנגיטיס (דלקת דרכי המרה) וסימנים לחסימה של דרכי המרה כגון צהבת, חום וכאבים ברביע העליון הימני של הבטן. במקרים של חסימה מלאה של דרכי המרה, המטופלים עלולים לפתח החמרה בצהבת, גרד או צואה בצבע חימר. חלק מהמטופלים חווים כולנגיטיס חוזרת, ומקרים חמורים עלולים להתפתח לאי-ספיקת כבד, דבר הפוגע בתפקוד הש transplanted graft ובשרידות המטופל16.
    הממצאים המעבדתיים כוללים בדרך כלל רמות גבוהות של טרנסאמינזות בנסיוב, בילירובין וחומצות מרה כוליות. לרמות של גמא-גלוטמיל טרנספראז (GGT) ו/או פוספטאזה אלקלית (ALP) העולות על פי שניים מהגבול העליון של הנורמה עשויה להיות משמעות אבחנתית7.
  2. אבחנה
    בדיקת אולטרסאונד משמשת בדרך כלל להערכה ראשונית של הרחבה בדרכי המרה ותפקוד לקוי של הכבד בשל נגישותה ועלותה הנמוכה. כולנגיו-פנקריאטוגרפיה באמצעות תהודה מגנטית (MRCP) היא שיטה לא פולשנית חשובה לאבחון היצרויות בדרכי המרה לאחר השתלה, עם רגישות מדווחת של 93%–97% וסגוליות של 92%–98%. דימוי של דרכי המרה עם הגברה של Gadoxetic acid עשוי לשפר עוד יותר את הביצועים האבחנתיים12,14,17.
    בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ואולטרסאונד עשויות לספק הערכה משלימה של מבנים סביב דרכי המרה והפתולוגיות הנלוות, כולל אבני מרה, שינויים בסרקומה הכבדית ומצב כלי הדם לאחר הניתוח18. טכניקות דימוי תלת-ממדיות עשויות לשפר את הוויזואליזציה של האנטומיה של הצינוריות התוך-כבדיות על ידי התגברות על חלק מהמגבלות המרחביות של CT ו-MRI דו-ממדיים קונבנציונליים. היתרונות המדווחים כוללים ויזואליזציה מזוויות מרובות, תכנון ניתוחי מדויק יותר ושיתוף פעולה רב-תחומי משופר.
    כולנגיו-פנקריאטוגרפיה אנדוסקופית רטרוגרדית (ERCP) נותרתe סטנדרט הייחוס האבחנתי להיצרויות בדרכי המרה לאחר השתלה, כיוון שהיא מאפשרת הערכה ישירה של מיקום ההיצרות, אורכה וחומרתה תוך הנחיית קבלת ההחלטות הטיפוליות5. אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS) עשוי לספק מידע נוסף כאשר ממצאי ה-ERCP אינם חד-משמעיים, על ידי מתן הערכה ברזולוציה גבוהה של דופן צינור המרה ושל קשרי לימפה סמוכים. כולנגיוסקופיה דיגיטלית מספקת ויזואליזציה ישירה בתוך הלומן ועשויה לשפר את ההערכה של נגעים אפיתליאליים, אבני מרה וסיבוכים הקשורים לסטנטים19.

3. התקדמויות בטכניקות טיפול אנדוסקופי

  1. כולנגיו-פנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP)
    ERCP היא אבן היסוד של הטיפול האנדוסקופי בהיצרויות של דרכי המרה לאחר השתלת כבד. גישה אנדוסקופית ישירה והדמיה באמצעות חומר ניגוד מאפשרות הערכה של אורך ההיצרות, מיקומה וחומרתה, ומנחות את ההתערבות העוקבת. אפשרויות טיפוליות כוללות הרחבה בבלון כדי לשחזר את הפתיחות של דרכי המרה והנחת סטנטים מפלסטיק או ממתכת כדי לשמר את הניקוז ולהפחית את הסיכוי להישנות.
    שיפורים אחרונים ב-ERCP כוללים אנדוסקופים ברזולוציה גבוהה וטכניקות מתקדמות של תיל תנחום (guidewire) שנועדו לשפר את הקניולציה של ההיצרות ואת בטיחות הפרוצדורה. מודלים סיליקוניים בהדפסת תלת-ממד עשויים לתמוך גם בהכשרת המפעיל על ידי סימולציה של אנטומיה מורכבת ותמרונים פרוצדורליים20. טכניקות כגון precutting ושימוש בתיל תנחום כפול, או קניולציה של דרכי המרה בסיוע תעלת הלבלב, עשויות לשפר את הגישה, אם כי המורכבות הטכנית ועקומת הלמידה שלהן עשויות להגביל את השימוש הנרחב בהן21.
    מעבר ל-ERCP סטנדרטית המונחית בفلורוסקופיה, מספר שיטות אנדוסקופיות חדשות יותר הרחיבו את אפשרויות הטיפול בהיצרויות מורכבות של דרכי המרה לאחר השתלה, במיוחד בחולים עם קניולציה קשה או אנטומיה של מערכת העיכול העליונה ששונתה בניתוח. כולנגיוסקופיה דיגיטלית על ידי מפעיל יחיד מאפשרת ויזואליזציה תוך-לומנלית ישירה של רירית דרכי המרה ועשויה לסייע בהבחנה בין מורפולוגיה של היצרות דלקתית, פיברוטית או איסכמית. היא עשויה גם לזהות רסביס (sludge), אבנים או תפרים רפויים, ולהקל על העברת תיל תנחום בהנחיה ויזואלית כאשר קניולציה פלורוסקופית אינה מצליחה22. עם זאת, הכולנגיוסקופיה מוגבלת בשל עלויות פרוצדורליות גבוהות יותר, זמני פרוצדורה ארוכים יותר, סיכון לקולנגיטיס הקשורה לפרוצדורה, ועקומות למידה התלויות במפעיל. חלק גדול מהראיות התומכות נגזרות מסדרות מקרים קטנות במרכז יחיד ולא ממחקרים השוואתיים רחבים.
    בחולים עם אנטומיה ששונתה בניתוח, ERCP קונבנציונלית מבוססת דואודנוסקופ עשויה להיות לא מוצלחת. באנטומיה של מעקף קיבה מסוג Roux-en-Y, ERCP טרנס-גסטרית המונחית על ידי EUS (המכונה EDGE) יוצרת פיסטולה גסטרו-גסטרית זמנית כדי לאפשר גישה להתערבות סטנדרטית מבוססת דואודנוסקופ23. בחולים עם hepaticojejunostomy או אנטומיה שונה אחרת של דרכי המרה, גישות חלופיות עשויות לכלול אנטרוסקופיה בסיוע מכשיר, ניקוז דרכי מרה מונחה EUS, או התערבות פרקוטנית. ניקוז דרכי מרה מונחה EUS (הנקרא EUS-BD) יוצר פיסטולה ביליארית-אנטרית טרנס-לומנלית ישירה לצורך דקומפרסיה כאשר לא ניתן להשיג גישה טרנס-פפילרית, ועשוי לשמש כחלופה לניקוז ביליארי פרקוטני טרנס-הפטי.
    למרות שגישות אלו עשויות למנוע חלק מהתחלואה הקשורה להתערבות פרקוטנית, הן טומנות בחובן סיכונים ספציפיים, כולל נדידה של סטנט מתכתי לומן-אפוזינג (lumen-apposing), דליפה הקשורה לפיסטולה, דימום וזיהום פריטוניאלי. הראיות הזמינות אינן ספציפיות להשתלה ברובן, ומדגמים פרוספקטיביים ספציפיים להשתלה נותרים מוגבלים. פרוטוקולים סטנדרטיים ליצירת פיסטולה, למשך השהייה של הסטנט ולסגירת הפיסטולה לאחר הטיפול טרם נקבעו. בהתאם לכך, טכניקות אלו משמשות כיום בעיקר כגישות הצלה ולא כתחליפים ל-ERCP קונבנציונלית בקו ראשון23–25.
  2. סטנטינג של דרכי המרה
    הנחת סטנט בדרכי המרה היא מרכיב מרכזי בטיפול מבוסס ERCP להיצרויות של דרכי המרה לאחר השתלת כבד. סטנטים שומרים על פתיחות דרכי המרה, מסייעים להרחבת מקטעים מוצרים ומפחיתים את הסיכון לחסימה חוזרת. אסטרטגיות של סטנטים מרובים משמשות גם להיצרויות מורכבות או מולטי-פוקאליות כדי לשפר את ניקוז דרכי המרה ולהפחית הישנות26.
    MPS משמשת בדרך כלל להיצרויות אנסטומוטיות. פרוטוקולים שפורסמו כוללים בדרך כלל הנחה של שני עד שלושה סטנטים פלסטיים של 10 Fr, עם החלפה עוקבת במרווחים של כ-3 חודשים והגדלה הדרגתית של גודל או מספר הסטנטים כאשר הדבר אפשרי. הטיפול נמשך לרוב כ-12 חודשים ועשוי להיות מוארך במקרים עמידים. הסרת סטנטים נשקלת בדרך כלל לאחר שיפור קליני, נורמליזציה או שיפור משמעותי בביוכימיה של הכבד, וראיה אנדוסקופית לניקוז ביליארי נאות. מעקב מתמשך לאחר הסרת הסטנט מומלץ כיוון שעלולה להתרחש הישנות27.
    מחקרים השוואתיים מצביעים על כך ש-MPS ו-FCSEMS משיגות שיעורי רזולוציה של היצרות דומים באופן כללי, כ-93%–97%, בהיצרויות ביליאריות אנסטומוטיות לאחר השתלה, אם כי התוצאות משתנות בין מחקרים ופרוטוקולי טיפול13. שיעורי ההישנות המדווחים לאחר הסרה מלאה של הסטנט נעים בין 21%–33% עבור שתי השיטות, אם כי מחקרים תצפיתיים מצביעים על שונות בהתאם למשך השהיית הסטנט ולחומרת ההיצרות13,15.
    נדידת סטנט היא מגבלה חשובה של FCSEMS. ל-FCSEMS קונבנציונליים עשויים להיות שיעורי נדידה של עד 9.8%, אם כי סיכון זה עשוי להפחית על ידי עיגון באמצעות קליפ over-the-scope או FCSEMS עם עגני-עופש (anchor-fluked)28,29. לעומת זאת, MPS קשורה יותר לסתימה של הסטנט הנגרמת על ידי רסביס ביליארי. שתי האסטרטגיות חולקות סיכונים הקשורים לפרוצדורה, כולל פנקריאטיטיס פוסט-ERCP, זיהום ביליארי ודימום. FCSEMS עשויים להיות קשורים בנוסף לכולציסטיטיס והיפרפלזיה תוך-סטנטית, בעוד שסיבוכים הקשורים ל-MPS כוללים בעיקר חסימה המושראת על ידי רסביס וקולנגיטיס חוזרת13,30,31.
    FCSEMS עשוי להפחית את מספר פרוצדורות ה-ERCP הנדרשות בהשוואה ל-MPS; מחקר השוואתי אחד דיווח על חציונו של שתי פרוצדורות עם FCSEMS לעומת ארבע עם MPS13. משך הטיפול שונה גם הוא בין הגישות. פרוטוקולי MPS סטנדרטיים דורשים בדרך כלל כ-12 חודשים של החלפות מדורגות במרווחים של 3 חודשים, בעוד ש-FCSEMS נשאר בדרך כלל במקומו למשך 6–12 חודשים כקורס טיפולי רציף13,30.
    ניתן לשקול FCSEMS בחולים שבהם הפחתת מספר הפרוצדורות האנדוסקופיות החוזרות היא יעד טיפולי חשוב, בתנאי שלוקחים בחשבון את סיכון הנדידה ואירועים חריגים אחרים הקשורים לסטנט. MPS נותרת חלופה מבוססת, במיוחד כאשר סטנטים מתכתיים אינם מתאימים או כאשר טיפול מדורג חוזר מועדף. אף אחת מהגישות אינה מספקת תוצאות ריפוי מספקות עבור NAS דיפוזי, שבו התערבות אנדוסקופית מספקת בדרך כלל דקומפרסיה ביליארית פליאטיבית. למרות הראיות ההשוואתיות הגדלות, לא הושג קונסנזוס לגבי בחירת הסטנט האופטימלית, והטיפול צריך להיות מותאם אישית על בסיס אנטומיית ההיצרות, התחלויות נלוות של החולה ומומחיות אנדוסקופית מקומית13.
  3. הרחבה בבלון
    הרחבה בבלון מרחיבה באופן מכני היצרויות ביליאריות כדי לשחזר את זרימת המרה ולהפחית סטזיס ביליארי וזיהום. בקרה קפדנית על לחץ ההרחבה ומשך הזמן חשובה כיוון שהרחבה מופרזת עלולה להוביל לפרפורציה או להיווצרות פסאודואנוריזמה24. בלונים לא-גמישים (non-compliant) מנופחים בהדרגה לקוטר המיועד, ולאחר מכן ניתן לבצע הנחת סטנט כדי לשמר את הפתיחות. שילוב של הרחבה בבלון וסטנטינג נקשר ליעילות טובה יותר ושיעור הישנות נמוך יותר מאשר סטנטינג לבדו.

4. הערכה של טיפול אנדוסקופי וניהול סיבוכים

  1. יעילות של טיפול אנדוסקופי
    במחקר רטרוספקטיבי דווח על mediana של הישרדות כוללת ארוכה יותר בקרב מטופלים שעברו טיפול אנדוסקופי מתוכנן בהשוואה למטופלים שלא טופלו, 19.7 שנים לעומת 7.7 שנים15מכיוון שממצא זה מבוסס על נתונים תצפיתיים, יש לפרש את ההבדל בהקשר של גורמים מתבלבלים פוטנציאליים הקשורים לבחירה ולטיפול. בקוהורט ארוך טווח של 165 חולים שטופלו אנדוסקופית בבצורות במכבילי המרה לאחר השתלת כבד, שיעור ההצלחה הטכנית הראשוני היה 83.6%, שיעור כישלונו של הטיפול היה 24.2%, ושיעור ההישנות היה 21.2%. חציון ההישרדות הכוללת בקרב חולים עם בצורות באנסטומוזה היה 17.6 שנים. אותה קוהורט דיווחה על שיעור הישרדות של השתל ל-15 שנים של 70.6%.32ממצאים אלו תומכים ביעילות פוטנציאלית ארוכת טווח של טיפול אנדוסקופי, אם כי התוצאות עשויות להשתנות בהתאם לסוג ההיצרות, למאפייני המטופל, לפרוטוקול הטיפולי ולמבנה המחקר.
  2. ניהול סיבוכים בטיפול אנדוסקופי
    טיפול אנדוסקופי של היצרויות בדרכי המרה לאחר השתלה כרוך בסיכונים ידועים, הכוללים לבלבנית (פנקרטיטיס), זיהום של דרכי המרה, דימום ופרפורציה. שיעורי הלבלבנית לאחר ERCP שדווחו נעים בין 3.47% ל-14.7%, דימומים בין 0.004% ל-0.07%, ופרפורציה דווחה בכ-0.05% מהפרוצדורות.8,33.
    שימוש מניעתי בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות (NSAIDs) והחדרת תומכן (stent) ללבלב עשויים להפחית את הסיכון לדלקת לבלב לאחר ERCP. זיהום במערכת המרה קשור לזיהום במהלך הפרוצדורה ולדיכוי חיסוני, ומצריך הקפדה על טכניקה אספטית ושימוש נכון באנטיביוטיקה. הטיפול בפרפורציה של דרכי המרה תלוי בחומרת המצב. ניתן לטפל בפרפורציות קלות באופן שמרני, בעוד שפרפורציות גדולות יותר הנלוות לדלקת פריטונית או לחוסר יציבות המודינמית עשויות לדרוש תיקון כירורגי דחוף.34סיבוכים נדירים, כולל תסביב גז (gas embolism) ופגיעה עצבית, מדגישים עוד יותר את החשיבות של ניטור קפדני וניהול רב-תחומי.35סקירה כללית של הסיווג, האבחון והניהול האנדוסקופי של היצרויות במבולי המרה לאחר השתלת כבד מובאת ב- איור 1.

figure-protocol-1
איור 1: סקירה של הסיווג, האבחנה והניהול האנדוסקופי של היצרויות בדרכי המרה לאחר השתלת כבד. האיור מפרט את הרקע והחשיבות הקלינית של היצרויות בדרכי המרה לאחר השתלת כבד, מבחין בין היצרויות אנסטומוטיות (anastomotic) להיצרויות שאינן אנסטומוטיות (non-anastomotic), ומדגיש את ההבדלים ביניהן מבחינת תזמון, פתוגנזה, תגובה לטיפול, הישנות ופרוגנוזה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

מסקנות

סקירה זו מסכמת את הסיווג האטיולוגי, את הדימות ואת האבחנה האנדוסקופית של היצרויות במבביליאריס לאחר השתתלת כבד. היא בוחנת גם את ההתערבויות האנדוסקופיות העיקריות המתרכזות ב-ERCP, כולל הרחבה בבלון, תסמיכים פלסטיים מרובים ותסמיכים מתכתיים עצמיים-נפרסים מכוסים באופן מלא, יחד עם הראיות הזמינות לגבי תוצאות ארוכות טווח ומניעת סיבוכים.

היצרויות אנסטומוטיות מגיבות בדרך כלל היטב לטיפול אנדוסקופי מדורג והן קשורות לשיעורי פתרון היצרויות חיוביים בסדרות מאמרים שפורסמו. לעומתן, היצרויות לא-אנסטומוטיות המתווכות על ידי איסכמיה הן לרוב דיפוזיות, בעלות סיכון גבוה יותר להישנות לטווח ארוך, ועשויות להגיב באופן זמני בלבד לדקומפרסיה אנדוסקופית. סטנטים משופרים, גישות מבוססות EUS והדמיה תלת-ממדית עשויים להציע אפשרויות אבחנתיות או טיפוליות נוספות בחולים נבחרים, אם כי הראיות התומכות נותרות מוגבלות. עם זאת, עדיין חסרים סטנדרטים מבוססי ראיות למשך שהיית הסטנט, למדדי ההרחבה ולניהול חולים עם אנטומיה שונתה. מרבית הראיות הזמינות נגזרות ממחקרי רטרוספקטיביים במרכזים בודדים, בעוד שניסויים אקראיים מבוקרים באיכות גבוהה, עם קבוצות השוואה מסווגות ומעקב לטווח ארוך, נותרים מוגבלים.

מחקרים עתידיים צריכים להתמקד בניהול מובחן של היצריות עמידות, בבטיחות ארוכת הטווח של סטנטים מתכלים (biodegradable) ובמניעה מותאמת אישית של זיהומים פרי-אנדוסקופיים. זרימות עבודה סטנדרטיות לניהול אנדוסקופי, המותאמות לסוג התורם, לסיווג ההיצרות ולמחלת הכבד הבסיסית, עשויות לשפר את עקביות הטיפול ואת התוצאים ארוכי הטווח של מקבלי השתקת כבד.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים. שום ישות מסחרית, יצרן סטנטים או חברה למכשור רפואי לא סיפקו תמיכה כספית, דמי ייעוץ או הטבות אחרות הקשורות להכנה או לפרסום של מאמר זה. המחברים מדווחים כי אין להם אינטרסים קנייניים או פיננסיים בכל ציוד אנדוסקופי או מוצרי סטנטים למגש כולית שנדונו בסקירה זו.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי קרנות מחקר קליני מבית החולים המשויך הראשון של אוניברסיטת גוואנגז'ו למדעי הרפואה. המחברים מודים לצוות הקליני של המחלקה לכירוגיה של דרכי המרה והכבד ומרכז השתלות הכבד על סיועם באיסוף נתונים קליניים וסידור הספרות. המחברים מודים גם לחולים עם היצרויות של דרכי המרה לאחר השתלת כבד שנכללו במחקרים הקליניים הרלוונטיים. לבסוף, המחברים מודים לעורכים ולבודקים האנונימיים על הערותיהם והצעותיהם הבונות. ChatGPT (OpenAI) שימש לסיוע בהכנת איור 1. המחברים סקרו ואישרו את האיור הסופי והם האחראים לדייקנותו ולתוכנו.

מקורות

  1. Matar AJ, et al. Biliary complications following adult deceased donor liver transplantation: risk factors and implications at a high-volume US center. Transplant Direct. 2021;7(10):e754. doi:10.1097/TXD.0000000000001207.
  2. Yasen A, et al. Efficiency of percutaneous transhepatic cholangioscopy in the treatment of biliary complications after liver transplantation. HPB (Oxford). 2023;25(4):463–471. doi:10.1016/j.hpb.2023.01.010.
  3. Vingrovich O, et al. Biliary strictures post pediatric liver transplantation: incidence and risk factors in a single tertiary referral transplant center. Pediatr Transplant. 2024;28(3):e14727. doi:10.1111/petr.14727.
  4. López Álvarez M, et al. Endoscopic treatment of biliary complications after liver transplantation. Rev Esp Enferm Dig. 2020;112(8):605–608. doi:10.17235/reed.2020.6704/2019.
  5. Karakaya MF, et al. Management of biliary complications in liver transplant recipients with duct-to-duct anastomosis: a single-center experience. Turk J Gastroenterol. 2023;34(2):177–181. doi:10.5152/tjg.2023.22724.
  6. Khubutiya MSh, et al. Endoscopic intraluminal treatment of early biliary complications after orthotopic liver transplantation. Pirogov Russ J Surg. 2023;(8):13. doi:10.17116/hirurgia202308113.
  7. Macías-Gómez C, Dumonceau JM. Endoscopic management of biliary complications after liver transplantation: an evidence-based review. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(6):606–616. doi:10.4253/wjge.v7.i6.606.
  8. Seehofer D, Eurich D, Veltzke-Schlieker W, Neuhaus P. Biliary complications after liver transplantation: old problems and new challenges. Am J Transplant. 2013;13(2):253–265. doi:10.1111/ajt.12034.
  9. Crismale JF, Ahmad J. Endoscopic management of biliary issues in the liver transplant patient. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2019;29(2):237–256. doi:10.1016/j.giec.2018.11.003.
  10. Ito T, et al. Nonanastomotic biliary strictures after liver transplantation. Am Surg. 2020;86(10):1363–1367. doi:10.1177/0003134820964461.
  11. Taniai T, et al. Multimodal management for refractory biliary stricture after living donor liver transplantation. Transplant Proc. 2023;55(4):940–944. doi:10.1016/j.transproceed.2023.04.001.
  12. Xu YB, et al. Diagnostic value of magnetic resonance cholangiopancreatography for biliary complications in orthotopic liver transplantation: a meta-analysis. Transplant Proc. 2013;45(6):2341–2346. doi:10.1016/j.transproceed.2013.03.031.
  13. Sissingh NJ, et al. Intraductal fully covered self-expandable metal stent versus multiple plastic stents for treating biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(4):704–712.e2. doi:10.1016/j.gie.2022.11.018.
  14. Jorgensen JE, et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2011;73(5):955–962. doi:10.1016/j.gie.2010.12.014.
  15. Zhang CC, et al. Scheduled endoscopic treatment of biliary anastomotic and nonanastomotic strictures after orthotopic liver transplantation. Gastrointest Endosc. 2023;97(1):42–49. doi:10.1016/j.gie.2022.08.034.
  16. Kimura K, et al. Intractable biliary strictures after living donor liver transplantation: a case series. Transplant Proc. 2021;53(5):1726–1730. doi:10.1016/j.transproceed.2021.04.015.
  17. Keane MG, et al. Diagnosis and management of benign biliary strictures post liver transplantation in adults. Transplant Rev. 2021;35(1):100593. doi:10.1016/j.trre.2020.100593.
  18. Patel VB, Musa RK, Patel N, Patel SD. Role of MRCP to determine the etiological spectrum, level and degree of biliary obstruction in obstructive jaundice. J Fam Med Prim Care. 2022;11(7):3436–3441. doi:10.4103/jfmpc.jfmpc_2362_21.
  19. Yu JF, Zhang DL, Wang YB, Hao JY. Digital single-operator cholangioscopy for biliary stricture after cadaveric liver transplantation. World J Gastrointest Oncol. 2022;14(5):1037–1049. doi:10.4251/wjgo.v14.i5.1037.
  20. Shin SP, et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography training using a silicone simulator fabricated using a 3D printing technique (with videos). Sci Rep. 2025;15(1):2619. doi:10.1038/s41598-025-86755-9.
  21. Lopes L, Canena J. ERCP in Portugal: a wide survey on the prevention of post-ERCP pancreatitis and papillary cannulation techniques. GE Port J Gastroenterol. 2019;26(1):14–23. doi:10.1159/000487150.
  22. Hüsing-Kabar A, et al. Single-operator cholangioscopy for biliary complications in liver transplant recipients. World J Gastroenterol. 2017;23(22):4064–4071. doi:10.3748/wjg.v23.i22.4064.
  23. Khara HS, et al. Review of ERCP techniques in Roux-en-Y gastric bypass patients: highlight on the novel EUS-directed transgastric ERCP (EGDE) technique. Curr Gastroenterol Rep. 2021;23(7):10. doi:10.1007/s11894-021-00808-3.
  24. Bowen H, et al. The reasonable therapeutic modality for biliary duct-to-duct anastomotic stricture after liver transplantation: ERCP or PTC? Front Oncol. 2022;12:1035722. doi:10.3389/fonc.2022.1035722.
  25. Parlak E, et al. The classification of biliary strictures in patients with right-lobe liver transplant recipients and its relation to traversing the stricture with a guidewire. Transplantation. 2022;106(2):328–336. doi:10.1097/TP.0000000000003738.
  26. Han S, et al. Biliary and pancreatic stents. Gastrointest Endosc. 2023;97(6):1003–1004. doi:10.1016/j.gie.2023.03.016.
  27. Koksal AS, Eminler AT, Parlak E, Gurakar A. Management of biliary anastomotic strictures after liver transplantation. Transplant Rev. 2017;31(3):207–217. doi:10.1016/j.trre.2017.03.002.
  28. Brinkmann F, et al. Anchoring fins of fully covered self-expandable metal stents affect pull-out force and stent migration. Gastrointest Endosc. 2024;99(3):377–386.e3. doi:10.1016/j.gie.2023.10.036.
  29. Wang X, et al. Effects of clip anchoring on preventing migration of fully covered self-expandable metal stent in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a multicenter, randomized controlled study. Am J Gastroenterol. 2024;119(10):2028–2035. doi:10.14309/ajg.0000000000002813.
  30. Thiruvengadam NR, Saumoy M, Schneider Y, Kochman ML. Fully covered self-expanding stents are cost-effective at remediating biliary strictures in patients with chronic pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2023;21(2):552–554.e4. doi:10.1016/j.cgh.2022.02.019.
  31. Vanella G, et al. Fully versus partially-covered self-expandable metal stents for palliation of distal malignant biliary obstruction: a meta-analysis. Pancreatology. 2023;23:e79. doi:10.1016/j.pan.2023.06.605.
  32. Fan Z, et al. Endoscopic treatment of benign biliary stricture using different stents: a systematic review and meta-analysis. Videosurgery Miniinv. 2022;17(1):35–60. doi:10.5114/wiitm.2021.108418.
  33. Balderramo D, et al. Complications after ERCP in liver transplant recipients. Gastrointest Endosc. 2011;74(2):285–294. doi:10.1016/j.gie.2011.04.025.
  34. Jung Y. Medical dispute related to gastrointestinal endoscopy complications: prevention and management. Korean J Gastroenterol. 2019;73(6):315–321. doi:10.4166/kjg.2019.73.6.315.
  35. Zhang CMJ, Wang X. Suspected cerebrovascular air embolism during endoscopic esophageal varices ligation under sedation with fatal outcome: a case report. World J Clin Cases. 2022;10(1):371–380. doi:10.12998/wjcc.v10.i1.371.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ERCPMRCP
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.