הנחת צינורות הזנה בנזוג'חונל מונחית אולטרסאונד ליד המיטה למטופלים במצב קריטי

סיכום

מיקום צינור הנזוז'ז'ונל מונחה על ידי אולטרסאונד ליד מיטת המטופל מאפשר הדמיה בזמן אמת של מסלול הקטטר ותומך באישור מיקום פוסט-פילורי בתריסריון או בג'ג'ונום.

תקציר

אצל חולים קריטיים, הזנה פוסטפילורית דרך צינור נזוז'חונלי (ניו ג'רזי) חיונית לאנשים בסיכון גבוה לשאיבה. עם זאת, טכניקות החדרה עיוורת מסורתיות קשורות לשיעורי כישלון גבוהים וסיבוכים. מחקר זה נועד לקבוע פרוטוקול סטנדרטי מונחה אולטרסאונד ליד מיטת המטופל למיקום צינור בניו ג'רזי במטרה לשפר את הבטיחות והיעילות. ההליך כולל מעקב בזמן אמת אחר צינור NJ מהוושט אל הג'ג'ונום באמצעות גלאים ליניאריים ומעוגלים. השלבים הטכניים המרכזיים כוללים הערכה טרום-פרוצדורלית של אזור האנטרום והתנועתיות בקיבה, אימות צוואר הרחם והכוונה דינמית דרך הפילורוס. הפרוטוקול מזהה סמנים סונוגרפיים ספציפיים לאישור: 'סימן המסילה הכפולה' משמש כאינדיקטור סטטי לנוכחות צינורות במערכת העיכול, בעוד שסימן הענן הדינמי מאשר את מיקום הצינור ואת הקצה. הדמיה בזמן אמת מאפשרת תיקון מיידי של סיבוכים, כגון סלסול הלוע או סטיית קנה הנשימה. השיטה מקלה על מעבר דרך הפילוס על ידי סינכרון התקדמות עם פריסטלטיקה. מיקום צינור NJ בהנחיית אולטרסאונד מספק גישה ליד המיטה, ללא קרינה, לצפייה במסלול הצינור ולזיהוי מיקום לקוי במהלך ההליך. מאמר פרוטוקול זה מציג ממצאים סונוגרפיים מייצגים במהלך התקדמות צינור ניו ג'רזי; תוצאות השוואתיות כגון שיעור הצלחה בניסיון הראשון, זמן ההליך ושיעורי תופעות לוואי לא הוערכו.

מבוא

תזונה אנטרלית (EN) מוכרת באופן נרחב כדרך המועדפת לתמיכה תזונתית אצל חולים במצב קריטי, ומציעה יתרונות משמעותיים על פני תזונה פרנטרלית על ידי שמירה על שלמות רירית המעיים, ויסות התגובה החיסונית והפחתת סיבוכים זיהומיים¹. למטופלים בסיכון גבוה לשאיפה או כאלה עם אי סבילות קיבתית חמורה, הזנה לאחר פילוריה באמצעות צינור NJ מומלץ לעיתים קרובות להבטיח אספקת חומרים מזינים בטוחה ויעילה². עם זאת, מיקום צינור ניו ג'רזי ליד המיטה נותר אתגר קליני משמעותי. טכניקות החדרה עיוורת מסורתיות קשורות לשיעורי כישלון גבוהים, סיבובים תכופים בתוך הקיבה, וסיכון משמעותי להזזה לא מכוונת של טרכאוברונכיאליה, שלעיתים מחייבים ניסיונות מרובים שמעכבים את תחילת התזונה הקריטית³.

בעוד שפלואורוסקופיה ואנדוסקופיה משמשות כסטנדרטים זהב להנחיות צינורות, השימושיות שלהן ביחידת טיפול נמרץ (ICU) מוגבלת בשל מגבלות לוגיסטיות, כולל הצורך בהעברת מטופלים, חשיפה לקרינה, עלויות גבוהות ודרישה^{לכוח אדם} מיוחד. כתוצאה מכך, יש צורך דחוף באלטרנטיבה בטוחה, בזמן אמת וללא קרינה, שניתן לבצע ישירות ליד המיטה, במיוחד בסביבות דלות משאבים.

אולטרסאונד ליד מיטת המטופל (ארה"ב) הפך ל'סטטוסקופ חזותי' מבטיח להערכת מערכת העיכול, המשמש יותר ויותר להערכת נפח שאריות קיבה^{ותנועתיות} אנטרלית. מחקרים קודמים הרחיבו את יישומה להנחיית הכנסת צינור בניו ג'רזי, ואפשרו לרופאים לראות את מסלול הצינור דרך הוושט, הקיבה והפילורוס בזמן אמת ללא קרינה מייננת⁶. מחקרים קורלציונליים מציעים שטכניקות מונחות בארה"ב עשויות לשפר את שיעורי ההצלחה בניסיון הראשון ולהפחית את זמן ההליך בהשוואה לשיטות עיוורות ^3,7. מחקר זה נועד להמחיש פרוטוקול מקיף למיקום סטנדרטי ומונחה אולטרסאונד של צינור הנזוג'ונל, תוך הדגשת שיקולים טכניים קריטיים ומשמש כמקור הפניה הן לפרקטיקה קלינית והן לחינוך רפואי.

פרוטוקול

כל ההליכים הכוללים משתתפים אנושיים עמדו בסטנדרטים אתיים מוסדיים ובהצהרת הלסינקי. מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים סר רן רן שו, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת ג'ג'יאנג (אישור מס' 2026-2151). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מהנציג המוסמך חוקית לפרסום דוח המקרה והתמונות הנלוות. הליך זה קשור לסיכונים פוטנציאליים, כולל שאיפה, הזזת דרכי האוויר, פגיעות במערכת העיכול וסיבוכים קליניים משמעותיים נוספים.

1. בקרת זיהומים וכוח אדם

1. בצע היגיינת ידיים והשתמש באמצעי זהירות סטנדרטיים. לבש כפפות ללא ניטריל או לטקס.
2. השתמש בחבילות ג'ל אולטרסאונד סטריליות לשימוש חד-פעמי אם למטופל יש פצעים פתוחים בניתוח או פגיעה בשלמות העור בקרבת אתר הסריקה.
3. ודאו ששני קלינאים זמינים להליך. מינו קלינאי אחד שהוכשר באולטרסאונד לטיפול נמרץ להפעיל את הגלאי ולפרש תמונות, והקצו את הרופא השני לשלוט בצינור ההזנה.
4. שמרו על תקשורת רציפה בין מפעיל האולטרסאונד לרופא המניפולציה של צינור ההזנה לאורך כל ההליך.

2. ציוד והגדרות מכונות

1. בחר גלאי מערך ליניארי בתדר 5–13 מגה-הרץ למבנים שטחיים, כולל הוושט הצווארי ורמת בלוטת התריס.
2. בחר מערך מעוקל בקוטר 2–5 מגה-הרץ למבנים עמוקים יותר בבטן, כולל אנטרום קיבה, פילורוס, תריסריון וג'ג'ונום.
3. כוון את עומק התמונה כך שהאיבר המטרה יתפוס את שני השלישים המרכזיים של המסך. יש להשתמש בעומק של כ-3–6 ס"מ לצוואר ו-10–15 ס"מ לבטן.
4. אופטימיזציה של הגיין כדי להבדיל בין לומן הצינור לרקמות הסובבות. הימנע מרווח מופרז שיוצר ארטיפקטים.
5. מקם את אזור המוקד בעומק מבנה המטרה.
6. הכינו צינור NJ באורך וקוטר מתאימים.
7. הכינו מזרק של 50 מ"ל ומים סטריליים חמים.

3. הכנת המטופל ומיקומו

1. ודאו שלמטופל יש אינדיקציה למיקום צינור NJ, כגון סיכון גבוה לשאיפות, גסטרופרזיס, פגיעת מוח טראומטית או תפקוד לקוי בליעה.
2. יש להחריג התוויות נגד, כולל דימום פעיל במערכת העיכול העליונה, בצקת פילורית חמורה, אילאוס משתק, הלם המודינמי, חשד לפריצת מעי או נמק במעי.
3. ודאו שהמטופל נשאר ב-NPO במשך 6–8 שעות לפני ההליך.
4. ניתן לתת תרופות פרוקינטיות 30 דקות לפני ההחדרה אם הם אינם מניעים איסור.
5. לבצע דקומפרסיה קיבתית דרך צינור אף גסטרי קיים לפני הכנסת צינור ניו ג'רזי אם אוויר קיבה או תכולה מסתירים את הדמיה.
6. מקם את המטופל על הגב או עם ראש המיטה מורם ל-30° לסריקת צוואר הרחם. הארכי מעט את הצוואר כדי לחשוף את הצוואר הקדמי.
7. מקם את המטופל על הגב או עם ראש המיטה מורם ל-30° לסריקת קיבה.
8. הניחו את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי הימני לסריקת פילוריה או תריסריון, כדי להקל על ריקון הקיבה וליישר את הפילורוס עם חלון הגשוש.

4. הערכת אזור הקיבה האנטרי והתנועתיות

1. הניחו את הגלאי המעוקל באפיגסטריום, אורך לקו האמצע, כאשר האינדיקטור מצביע לכיוון ראש המטופל.
2. זהה את האונה השמאלית של הכבד ואת האאורטה הבטנית. מקמו את האנטרום הקיבתי כמבנה דמוי טבעת בין נקודות ציון אלו.
3. מדדו את שטח החתך האנטרי של הקיבה (CSA) על ידי מעקב ידני אחר היקף האנטרי במסך האולטרסאונד. השתמש בתוכנה המובנית של המערכת כדי לחשב את השטח.
4. מדדו את קוטר האנטרופוסטריור (AP) והקרניוקאודלי (CC) של האנטרום הקיבתי עבור שיטת הקוטר הדו-קוטרי.
5. חשב את CSA כך, בהנחה של גאומטריה אליפטית:
   CSA = (π × AP × CC) / 4
6. הערכו את תנועתיות הקיבה במצב חצי שוכב לאחר בליעת 300 מ"ל מים חמים, אם זה מתאים קלינית.
7. חשב את תדירות ההתכווצות האנטראלית (ACF) על ידי חלוקת סך כל ההתכווצויות שנצפו ב-6 דקות ב-3.
8. חשב את משרעת ההתכווצות האנטראלית (ACA) כדלקמן:
   ACA = (CSA מקסימום − CSA מינימלי) / CSA מקסימום
   כאשר CSA מקסימום ו-CSA מינימום מייצגים את האזורים האנטרוליים במהלך הרפיה וההתכווצות, בהתאמה.
9. חשב את מדד התנועתיות (MI) כך:
   MI = ACF × ACA
10. סווג תפקוד מוטורי קיבה לפי סף MI: תנועתיות נורמלית, MI > 0.8; היפומוטיליות, 0.4 < MI < 0.8; וכשל מוטורי קיבה, MI < 0.4.
    הערה: אזור האנטרל בקיבה מתאם לנפח הקיבה וניתן להשתמש בו להערכת נפח שאריות הקיבה ולהערכת תנועתיות אנטרלית בחולים קריטיים.

5. החדרה לוושט

1. קדם את צינור NJ בעדינות דרך הנחיר לעומק של 20–25 ס"מ.
2. מקם את הגשוש הליניארי לרוחב בגובה בלוטת התריס.
3. זהה את המבנה המשולש שנוצר על ידי קנה הנשימה, הוושט והעורק הקרוטידי.
4. חפש את שלט המסילה הכפולה בתוך הלומן הוושטי כדי לאשר את נוכחות צינור ניו ג'רזי.
5. למשוך ולנסות להחליף שוב אם הצינור נראה מתקדם ואז נסוג באולטרסאונד, שכן ממצא זה עשוי להעיד על סליל לועי.
   הערה: סימן המסילה הכפולה מופיע כשני קווים היפראקואיים מקבילים באולטרסאונד. כישלון לראות את צינור ה-NJ בתוך הוושט, בשילוב עם תנועה מתקדמת ונסיגה של הקטטר ללא כניסה לומינלית, מצביע על מיקום מחוץ לוושט ודורש מיקום מחדש מיידי.

6. התקדמות בקיבה

1. קדם את צינור ניו ג'רזי לעומק של 50–60 ס"מ.
2. הניחו את הגשוש המעוקל באזור הסובקסיפואיד בכיוון אורך. זהה את אנטרום הקיבה באמצעות הכבד והאאורטה כסימני ציון.
3. סובב את הגשוש המעוקל לכיוון רוחבי באזור הסובקסיפואיד.
4. תדמיינו את סימן המסילה הכפולה נע בתוך לומן הקיבה כסימן סטטי למיקום הצינור.
5. אשר את מיקום הצינור התוך-קיבתי לפני הזרקת נוזל דרך צינור ניו ג'רזי.
   אזהרה: אין להחדיר מים חמים, מי מלח או כל נוזל אחר דרך צינור ניו ג'רזי אלא אם כן אומת מראש מיקום נכון של הצינור במערכת העיכול. אם מיקום הצינור נותר לא ודאי, יש לבצע רדיוגרפיה בטנית ליד המיטה לפני הזרקת נוזל או המשך הלאה.
6. לאחר אישור מיקום צינור הקיבה, הזריק 40 מ"ל מים חמים ואחריהם 10 מ"ל אוויר.
7. צפה במזל הענן כניגוד היפראקואי טורבולנטי היוצא מקצה הצינור בתוך הקיבה.
   הערה: במבט אפיגסטרי, האנדרום הקיבתי מזוהה בקרבת האונה השמאלית של הכבד והאאורטה הבטנית. האנטרום מופיע כמבנה דמוי טבעת בתוך הזווית שנוצרה על ידי שני סימני הדרך האנטומיים הללו.

7. מעבר דרך הפילורוס אל התריסריון

1. קדם את צינור ניו ג'רזי לעומק של 70–90 ס"מ.
2. הניחו את המטופל במצב דקוביטוס לטרלי הימני.
3. הזז את הגשוש המעוקל לאזור התת-צלעי הימני.
4. חכו לפתיחה פיולרית ספונטנית.
5. לאחר אישור שהצינור ממוקם בתוך הקיבה, הזריק 50 מ"ל מים חמים במידת הצורך כדי להקל על פתיחת הפילור לפי הנוהג המוסדי.
6. קדם בעדינות את הצינור כאשר התעלה הפילורית נפתחת. השתמש בירידה בהתנגדות או בתחושת "נתן" כסימן מישושי למעבר.
7. זהה את סימן המסילה הכפולה בתריסיון האופקי כסימן סטטי למעבר מוצלח בצינור ניו ג'רזי.
8. לאחר אישור מיקום הצינור התוך-לומינלי, הזריק מים חמים וצפה בסימן הענן נע מהאנטרום דרך הפילורוס אל התריון.

8. מיקום סופי בג'ג'ונום

1. קדם את צינור ניו ג'רזי לעומק של 95–105 ס"מ.
2. סרוק את האזור הפריומיבליקלי.
3. זהה את סימן המסילה הכפולה בלולאת מעי קטן ניידת הרחק מהאנטומיה של הקיבה.
4. להבדיל בין הג'ג'ונום לתריסריון על ידי זיהוי ולוולות קוניוונטים בולטים, כאשר הם נראים לעין.
   הערה: Valvulae conniventes עשויים להיות פחות מובחנים אצל חולים במצב קריטי. בהקשר זה, נצל את היעדר אנטומיית הקיבה ואת נוכחות סימן המסלול הכפול בלולאת מעי דק ניידת כדי לתמוך בלוקליזציה של הג'יונל.

9. אימות לאחר הפרוצדורה

1. אבטח את צינור ניו ג'רזי בנחיריים ברגע שמאמינים שהצינור נמצא בג'ג'ונום.
2. קבל תמונת אולטרסאונד סטטית סופית של צינור ניו ג'רזי במיקום היעד כאשר סימן המסילה הכפולה נראה בבירור.
3. תעד את עומק ההכנסה, תצפיות אולטרסאונד שהתקבלו וסימני האישור.
4. התחל את ההאכלה רק לאחר אישור חד-משמעי של מיקום הפוסט-פילורי.
   הערה: למרות שאולטרסאונד מספק אישור בזמן אמת, יש להשיג צילום רנטגן בטני רגיל לאימות סופי לפני התחלת ההאכלה, כאשר נדרש על פי מדיניות המוסד.

תוצאות

תמונות האולטרסאונד הללו צולמו ביחידת טיפול נמרץ חירום (EICU) בבית החולים סר רן רן שו במהלך הנחת צינור בניו ג'רזי שבוצעה על ידי רופאי טיפול נמרץ. ההדמיה בוצעה על ידי סונוגרפים באמצעות מערכת אולטרסאונד Mindray M9. תמונת נקודת המבט על פני השטח התקבלה ממטופל סטנדרטי, בעוד שהתמונות האולטרקטיביות צולמו ממטופלים שעברו הנחת צינור בפועל בניו ג'רזי. ההליך המתואר הוא טכניקת הנחת צינור NJ בהנחיית אולטרסאונד מלאה. איור 1 ממחיש את ההערכה הטרום-פרוצדורלית של אזור הקיבה האנ...

דיון

הקמת גישה אנטרולית אמינה לאחר פילור היא אבן יסוד בתמיכה תזונתית לחולים במצב קריטי, במיוחד אלו בסיכון גבוה לשאיפת דם או סובלים מאי-סבילות קיבתית ^8,9. בעוד שפלואורוסקופיה ואנדוסקופיה נשארות תקני הזהב למיקום צינורות בניו ג'רזי, השימושיות שלהן מוגבלת לעיתים קרובות על ידי חסמים לוגיסטיים, חשיפה לקרינה, עלויות והצורך באנשי צוות מיוחדים להובלת ^1,10. מחקר זה מציג פרוטוקול מונחה א...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
Nasojejunal tube	Zhejiang Jiancheng Medical Technology Co., Ltd.	20152140103	12 Fr
Syringe	Zhejiang Longde Pharmaceutical Co., Ltd.	20193141951	38TWSB
Ultrasound gel	Hangzhou Kaipule Medical Devices Co., Ltd.	20150031	KL-250 Type II
Ultrasound probes	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	120-018844-00	C5-1s and L12-4s
Ultrasound system	Shenzhen Mindray Bio-Medical Electronics Co., Ltd.	20193061691	M9