מאמר מחקר

מאפייני MRI טרום-ניתוחיים ותוצאים עבור פריצת דיסק מניאית שטופלה באמצעות דיסקאקטומיה מניאית אנדוסקופית פרקוטנית: מחקר רטרוספקטיבי

22 צפיות

⸱

11 בספטמבר 2026

 , 
1Department of Orthopedics, North China Medical Health Group XingTai General Hospital, 2Department of Radiology, North China Medical Health Group XingTai General Hospital

במאמר זה

סיכום

מחקר רטרוספקטיבי זה של 101 חולי PELD הראה כי מאפייני MRI טרום ניתוחיים, ובמיוחד Modic II (שאינו גורם חיובי) ו-DHI > 25% (גורם מגן), היו קשורים קשר הדוק לפרוגנוזה לאחר שנה. ממצאים אלו יכולים להנחות החלטות כירורגיות ואינם משמשים כגורמים ניבויים סטטיים. דה-קומפרסיה עצבית מלאה נותרת הגורם המכריע הסופי להצלחה.

תקציר

דיסקאקטומיה למבואית אנדוסקופית דרך העור (PELD) נמצאת בשימוש נרחב לטיפול בבלט דיסק מותני (LDH), אך התוצאות משתנות. מאפייני דימות תהודה מגנטית (MRI) טרום-ניתוחיים עשויים לנבא את הפרוגנוזה, אך חסר מחקר שיטתי על המתאם שלהם עם היעילות הניתוחית. מטרת מחקר זה היא לנתח רטרוספקטיבית את הקשר בין מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI טרום-ניתוחי לבין תוצאות קליניות בחולים המטופלים ב-PELD עבור בלט דיסק מותני, במטרה לספק סימוכין להערכה טרום-ניתוחית, לניבוי תוצאות ולאופטימיזציה של האסטרטגיה הניתוחית. במחקר רטרוספקטיבי זה, נכללו 101 חולים עם LDH ברמה אחת שעברו PELD (בין 2022.1 ל-2024.9) עם מעקב של שנה אחת לפחות. נותחו פרמטרים של MRI טרום-ניתוחי [דרגת Pfirrmann, שינויי Modic, סוג/מיקום/נדידה של הבלט, יחס תפיסת התעלה, מדד גובה הדיסק (DHI)] ותוצאות קליניות [מדד VAS, מדד מוגבלות Oswestry (ODI), מדד MacNab שונה]. החולים חולקו לקבוצות לפי ציוני MacNab לאחר שנה. מאפייני MRI הושוו בין הקבוצות, תוך שימוש במתאם פירסון ובבדיקת רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי לזהות מנבאים לפרוגנוזה חיובית. מתוך 101 חולים, ל-76 (75.2%) היו תוצאות חיוביות ול-25 (24.8%) תוצאות לא חיוביות במעקב של שנה אחת. הקבוצה עם התוצאות הלא חיוביות הראתה שיעורים גבוהים משמעותית של בלט דיסק מסוג extrusion/sequestration, שטח בלט גדול יותר ושינויי Modic type II, אך גובה בין-חולייתי ושטח פורמינלי נמוכים יותר (P < 0.05). יחס תפיסת התעלה ושטח הבלט נמצאו במתאם חיובי עם מדדי כאב VAS ו-ODI, בעוד ש-DHI ושטח פורמינלי הראו מתאמים שליליים. שינויי Modic type II ניבאו באופן בלתי תלוי פרוגנוזה לא חיובית, בעוד ש-DHI > 25% היה גורם מגן. מאפייני MRI טרום-ניתוחיים קשורים קשר הדוק לתוצאות PELD, כאשר Modic type II ו-DHI מופחת מזהים חולים בסיכון גבוה. הערכת MRI רב-ממדית זו מאפשרת סיווג סיכונים טרום-ניתוחי ומנחה קבלת החלטות ניתוחית מותאמת אישית, כולל שקילת פורמינופלסטיה או גישות חלופיות כאשר קיימים מאפייני דימות שליליים. עם זאת, דה-קומפרסיה עצבית מלאה נותרת הגורם המכריע הסופי להצלחה.

מבוא

פריצת דיסק מותנית (LDH) מאופיינת בעיקר בניוון של הדיסק, קרע בטבעת הסיבית (annulus fibrosus) ובפריצת הגרעין הרך (nucleus pulposus) הדוחסת את שורשי העצבים או את זנב הסוס (cauda equina). מבחינה קלינית, המצב מאופיין בביטויים הכוללים אישיאס (sciatica), חולשה ונימול בגפיים התחתונות וצליעה לסירוגין. תסמינים אלה פוגעים קשות בחיי היום-יום ובכושר העבודה של המטופלים, ובכך מטילים נטל כלכלי כבד על הפרטים, המשפחות והחברה1,2. למרות שניתוח פתוח מסורתי ל-LDH מאפשר הסרה ישירה של הגרעין הרך הפרוץ, הוא כרוך בחסרונות, הכוללים טראומה ניכרת, איבוד דם משמעותי, התאוששות פוסט-אופרטיבית מושהית ופגיעה ביציבות עמוד השדרה3. דיסקאקטומיה מותנית אנדוסקופית דרך העור (PELD) התפתחה במשך יותר משני עשורים מאז ש-Yeung ו-Tsou4 דיווחו לראשונה על דיסקאקטומיה אנדוסקופית טרנספורמינלית (טכניקת YESS) בשנת 1997, וכעת היא הפכה לגישה פולשנית מינימלית מרכזית לטיפול ב-LDH. PELD משתמשת בתעלת עבודה בקוטר של כ-6–7 mm להסרת רקמת דיסק פרוצה תחת ויזואליזציה אנדוסקופית ישירה, ומציעה יתרונות בולטים כגון טראומה מינימלית ושמירה על יציבות עמוד השדרה5,6. מחקרים קליניים רבים אישרו כי PELD משיגה תוצאות מצוינות או טובות ב-84%–94% ממקרי ה-LDH, בדומה לאלו של ניתוח פתוח מסורתי7. עם זאת, הפרקטיקה הקלינית מגלה שגם עם היצמדות קפדנית להתוויות הניתוח ולפרוצדורות סטנדרטיות המבוצעות על ידי אותו צוות כירורגי, תוצאות לאחר ניתוח PELD מראות שונות בינאישית ניכרת. בעוד שחלק מהמטופלים חווים הקלה משמעותית בכאב והתאוששות תפקודית, כ-20%–30% מדווחים על כאבי גב תחתון או רגליים שיוריים, הפרעות תחושתיות, התאוששות תפקודית תת-אופטימלית, או אפילו הישנות של המצב8,9. תופעה זו הפכה לאתגר קליני משמעותי עבור מנתחי עמוד השדרה. לאחרונה, הוצע הקונספט של הגדרת "נקודות סיום של דקומפרסיה" (end-points of decompression) אובייקטיביות וסובייקטיביות כאסטרטגיה קריטית לצמצום כישלונות כירורגיים ואופטימיזציה של התוצאות בניתוח מותני אנדוסקופי טרנספורמינלי10.

דימות תהודה מגנטית (MRI) טרום-ניתוחי הוא שיטת הדימות המועדפת להערכת LDH, שכן הוא מספק ויזואליזציה ברורה של מורפולוגיית הדיסק, היקף הפריצה, דחיסת העצבים ומבנה תעלת השדרה והנקבים הבין-חולייתיים (neural foramina). פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI לא רק מסייעים באישור האבחנה וההתוויות לניתוח, אלא עשויים להוסיף ערך ניבויי לתוצאות לאחר הניתוח. שיטת הדירוג של Pfirrmann, המבוססת על עוצמת אות ב-MRI המשוקלל ב-T2, מבנה הדיסק, גובה הדיסק וההבחנה בין ה-nucleus pulposus ל-annulus fibrosus, מסווגת את דגנרציית הדיסק לדרגות 1–5 ונמצאת בשימוש נרחב בהערכה קלינית11. שינויי Modic מתייחסים לשינויים באות בלוחיות הקצה של החוליות ובמח העצם הסמוך ב-MRI, והם מסווגים לסוג I (בצקתי), סוג II (שומני) וסוג III (סקלרוטי), וקשורים באופן הדוק לדגנרציית דיסק, כאבי גב תחתון והישנות לאחר ניתוח12. מספר הולך וגדל של מחקרים בחנו את הקשר בין מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI לתוצאות קליניות לאחר PELD. עם זאת, המחקרים הנוכחיים מתמקדים בעיקר בפרמטר MRI בודד או במספר קטן של פרמטרים, וחסרה בהם הערכה שיטתית של מספר מדדים מורפולוגיים. יתרה מכך, מחקרים על הקשר בין פרמטרים כמותיים — כגון יחס התפיסה של תעלת השדרה, שטח הנקב (foraminal area) ומדד גובה הדיסק (DHI) — לבין תוצאות של PELD נותרים בלתי מספיקים13. בנוסף, התפתחויות אחרונות בניתוחי עמוד שדרה זעיר-פולשניים התפתחו מטכניקות אנדוסקופיות או טכניקות של תעלות (channel techniques) עצמאיות לעבר גישות זעיר-פולשניות חכמות המשלבות רובוטיקה, בינה מלאכותית והנחיית דימות. שילובם של מערכות בסיוע רובוטי טיפל עוד יותר באתגרי ההחדרה של מכשירים במרחבים כירורגיים מצומצמים, מה שמהווה התקדמות קריטית בטכנולוגיה של ניתוחי עמוד שדרה זעיר-פולשניים14.

בהתבסס על הרקע המחקרי שהוזכר לעיל ועל הפערים הקיימים בידע, מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי חד-מרכזי זה שואף לאסוף באופן שיטתי נתונים קליניים ומאפיינים מורפולוגיים ב-MRI טרום-ניתוחי של מטופלים שעברו PELD עבור LDH ברמה אחת. תבנה מערכת הערכה מורפולוגית רב-ממדית ב-MRI, ובשילוב עם תוצאות קליניות שנה לאחר הניתוח, ייבחנו לעומק הקשרים בין פרמטרים מורפולוגיים שונים ב-MRI לבין הפרוגנוזה של PELD, זאת במטרה לזהות גורמי סיכון וגורמי הגנה עצמאיים המשפיעים על תוצאות פוסט-אופרטיביות שאינן רצויות. מטרותיו העיקריות של מחקר זה כוללות: קביעת היעילות הקלינית הכללית של PELD עבור LDH ברמה אחת והתפלגות התוצאות הפרוגנוסטיות לאחר שנה; השוואת הבדלים בפרמטרים מורפולוגיים של MRI טרום-ניתוחי בין מטופלים עם פרוגנוזה חיובית לבין מטופלים עם פרוגנוזה שאינה רצויה; זיהוי מנבאים עצמאיים לתוצאות פוסט-אופרטיביות חיוביות באמצעות ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית; והקמת מערכת הערכה רב-ממדית של MRI טרום-ניתוחי המשלבת פרמטרים איכותניים (תתי-סוגים של Modic, דרגת פריצה) ופרמטרים כמותיים (יחס תפיסת התעלה, DHI, שטח הפורמינום, שטח הפריצה) כדי לאפשר סיווג סיכונים פוסט-אופרטיבי מדויק יותר ולהנחות קבלת החלטות כירורגית מותאמת אישית.

פרוטוקול

מחקר זה נערך תוך הקפדה מלאה על עקרונות הצהרת הלסינקי15 ואושר על ידי ועדת האתיקה המוסדית של North China Medical Health Group XingTai General Hospital (מספר אישור ZCKT-2026-0018). כל המטופלים עודכנו במטרת המחקר, בפרוטוקולי הטיפול ובסיכונים הפוטנציאליים, וחתמו על טופס הסכמה מדעת בכתב. כל נתוני המחקר עברו אנונימיזציה כדי להבטיח את פרטיות המטופלים.

נשואי המחקר
מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי חד-מרכזי זה כלל מטופלים עם LDH ברמה אחת שעברו PELD במחלקה לאורתופדיה בבית החולים שלנו מינואר 2022 עד ספטמבר 2024. מתוך 123 מטופלים שנסקרו בתחילה, 101 נכללו בסופו של דבר לאחר החלת קריטריוני הכללה והחרגה מחמירים, כאשר כולם השלימו מעקב של שנה אחת לפחות. בהתבסס על קריטריוני MacNab המעודכנים שנה לאחר הניתוח, סווגו המטופלים לקבוצה עם תוצאה חיובית (n = 76) ולקבוצה עם תוצאה שאינה חיובית (n = 25). התהליך המפורט מוצג ב-איור 1.

figure-protocol-1
איור 1: תרשים זרימה של המחקר. תרשים זרימה של בחירת החולים וחלוקתם לקבוצות. מתוך 123 חולים שנבדקו, נכללו 101 חולים עם LDH ברמה אחת שעברו PELD, ואלו חולקו לקבוצות "מועילה" (n = 76) ו"בלתי מועילה" (n = 25) על בסיס קריטריוני MacNab המעודכנים לאחר שנה אחת. מסגרת הניתוח כללה נתונים קליניים כלליים, פרמטרים של MRI ותוצאות קליניות (VAS, ODI, MacNab). אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

קריטריוני הכללה
גיל בין 18 ל-75 שנים; אבחנה של LDH ברמה אחת ב-L3/4, L4/5 או L5/S1 על בסיס תסמינים קליניים, בדיקה גופנית וממצאי MRI/CT; נוכחות של תסמינים וסימנים מובהקים של דחיסת שורש עצב, ללא תגובה לטיפול שמרני סיסטמטי של לפחות 6 שבועות (כולל מנוחה במיטה, תרופות, פיזיותרפיה וכו'); עבר ניתוח PELD; תקופת מעקב לאחר ניתוח של שנה אחת לפחות עם נתונים קליניים מלאים.

קריטריונים להדרה
LDH רב-שכבתי או היסטוריה של ניתוח מותני קודם; ספונדיליסטזיס מותני נלווה, היצרות תעלת השדרה המותנית, גידולי שדרה, זיהומי שדרה או שברים בעמוד השדרה; נוכחות של תסמונת זנב הסוס הדורשת ניתוח חירום; איכות תמונה נמוכה של MRI טרום-ניתוחי המונעת מדידה מדויקת; מחלות רקע רפואיות חמורות (למשל, אי-ספיקה לבבית, ריאתית, כבדית או כלייתית) ההופכות את המטופלים לבלתי כשירים לניתוח; איבוד מעקב או נתונים קליניים חסרים.

הליך כירורגי
כל הניתוחים בוצעו על ידי אותו צוות מנוסה של מנתחי עמוד שדרה. גישת הניתוח (טרנספורמינלית, TF, או אינטרלמינרית, IL) נקבעה על בסיס הערכה מקיפה של מורפולוגיית הפריצת הדיסק והמגבלות האנטומיות. באופן ספציפי, גישת ה-TF הועדפה עבור פריצות פורמינליות, אקסטרהפורמינליות, או מרכזיות/פארא-מרכזיות הממוקמות מתחת לגובה הפדיקל. לעומת זאת, גישת ה-IL נבחרה עבור פרגמנטים שנדנדו באופן משמעותי או עבור פריצות מסוג sequestered, ובמיוחד אלו שנדנדו בצ方向 קרניאלי (למעלה) ביחס לפדיקל L5 או בחולים עם רכס איליאקי גבוה, כפי שתואר בעבר על ידי Choi et al.16. אסטרטגיית בחירה מובחנת זו הבטיחה שהמסלול הכירורגי יתואם באופן אופטימלי עם הנגע המטרה.

הפרוצדורות בוצעו תחת הרדמה מקומית עם או ללא סדציה תוך-ורידית, כאשר המטופלים היו במנח שכיבה על הבטן. מרווח הדיסק המטרה מוקם באמצעות פלואורוסקופיה של C-arm. מחט פנקטור הוכנסה לתעלת השדרה דרך משולש קמבין (Kambin's triangle) או דרך המרווח הבין-למינרי, ולאחריה הוכנס תיל תנחם (guidewire) ובוצעה הרחבה רצפתית ליצירת תעלת עבודה. אנדוסקופ עבודה (קוטר 6.9 mm, זווית ראייה של 30°) הוכנס, ורקמת גרעין רך (nucleus pulposus) פרוטרודיבית הוסרה תחת ראות ישירה כדי להשיג דקומפרסיה של שורש העצב. אנולופלסטיה והמוסטזיס בוצעו באמצעות פרוב רדיו-פרקוונסי. לאחר מכן תעלת העבודה הוצאה, והחתך העורי נתפר.

במקרים שהתייצבו עם DHI פרה-אופרטיבי של ≤25% או היצרות פורמינלית חמורה ב-MRI, בוצעה פורמינופלסטיה נוספת באמצעות רימר או מקדעה במהירות גבוהה, לפי שיקול דעתו של המנתח המטפל, כדי להרחיב את אזור העבודה של Kambin ולהקל על מיקום התעלה. עם זאת, לאור העיצוב הרטרוספקטיבי, ביצוע הפורמינופלסטיה לא היה סטנדרטי באופן קשיח ולא תועד באופן שיטתי בהערות הניתוח, דבר המונע ניתוח כמותי של השפעתה הספציפית על התוצאות הקליניות בקוהורט זו.

מדדי תצפית
במחקר זה, T0, T1, T2 ו-T3 הוגדרו כפרק הזמן שלפני הניתוח, שבוע לאחר הניתוח, 3 חודשים לאחר הניתוח ושנה לאחר הניתוח, בהתאמה.

נתונים קליניים כלליים
נאספו נתוני מטופלים, כולל גיל, מין, מדד מסת גוף (BMI), משך המחלה, היסטוריה של עישון, היסטוריה של סוכרת, היסטוריה של יתר לחץ דם, גובה הניתוח וגישה ניתוחית.

מדידה של פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI
כל המטופלים עברו בדיקת MRI מותני טרום-ניתוחית, שכללה רצפי T1WI, T2WI בסגיטלי ו-T2WI באקסיאלי. שני רדיולוגים מנוסים מדדו את הפרמטרים באופן עצמאי בשיטה של סמיות כפולות, כאשר הערכים הממוצעים שימשו לניתוח. דרגת Pfirrmann: הוערכה ב-T2WI סגיטלי על בסיס עוצמת האות של הדיסק, המבנה, הגובה וההבחנה בין ה-nucleus pulposus ל-annulus fibrosus, בדירוג של 1–511. שינויי Modic: הוערכו כשינויי אות בלוחיות הקצ של החוליות ובמוך העצם הסמוך, וסווגו כמי שאין להם שינויים, סוג I (היפו-אינטנסי ב-T1WI, היפר-אינטנסי ב-T2WI), סוג II (היפר-אינטנסי ב-T1WI, איזו- או היפר-אינטנסי קלות ב-T2WI), או סוג III (היפו-אינטנסי הן ב-T1WI והן ב-T2WI)12. סוג הפריצת (Herniation): סווג ב-T2WI אקסיאלי כבליטה (bulging), בלט (protrusion), פריצה (extrusion) או רצף מנותק (sequestration)17. מיקום הפריצה: סווג כמרכזי, פארה-מרכזי, פורמינלי או לטרלי רחוק4. היקף הנדידה (Migration): נמדד ב-T2WI סגיטלי כמרחק האנכי מהשוליים העליונים או התחתונים של מקטע הפריצה לגובה הדיסק, וסווג לפי Lee et al.18 כחוסר נדידה (דרגה 0), נדידה בדרגה נמוכה (<50% מגובה הדיסק, דרגות 1–2), או נדידה בדרגה גבוהה (≥50% מגובה הדיסק, דרגות 3–4). יחס תפוסה של תעלת השדרה: חושב ב-T2WI אקסיאלי בגובה הפריצה המקסימלית כ-(קוטר anteroposterior של הפריצה / קוטר anteroposterior של תעלת השדרה) × 100%19,20. DHI: נמדד ב-T2WI סגיטלי כ- [(גובה דיסק קדמי + גובה דיסק אחורי) / 2] / [(קוטר anterior-posterior של גוף חוליה עליון + קוטר anterior-posterior של גוף חוליה תחתון) / 2] × 100%21. שטח הפורמינום: תוחם ידנית ונמדד ב-T2WI אקסיאלי בגובה הפורמינום המקסימלי באמצעות תוכנת ImageJ22,23. שטח פריצה מקסימלי: נמדד כשטח החתך של מקטע הפריצה ב-T2WI אקסיאלי בגובה הפריצה המקסימלית24.

הערכת תוצאות קליניות
הערכת כאב: עוצמת הכאב הוערכה באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS) עבור כאבי גב תחתון (VAS-Back) וכאבי רגליים (VAS-Leg), עם ציונים הנעים בין 0 (ללא כאב) ל-10 (הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין)25,26. מוגבלות תפקודית: תפקוד מותני הוערך באמצעות מדד המוגבלות של Oswestry (ODI)27,28. קריטריוני MacNab שונו: בהערכה במעקב לאחר שנה, התוצאות סווגו כמצוינות (היעלות מלאה של התסמינים, חזרה לפעילויות רגילות), טובות (כאב מזדמן, ללא הפרעה לעבודה או לחיי היומיום), סבירות (שיפור בתסמינים אך עם הגבלות בפעילות), או גרועות (ללא שיפור או החמרה בתסמינים)29,30. תוצאות "מצוינות" ו"טובות" הוגדרו כפרוגנוזה חיובית, בעוד שתוצאות "סבירות" ו"גרועות" הוגדרו כפרוגנוזה שלילית. קריטריוני MacNab השונו נבחרו כמדד התוצאה העיקרי מכיוון שהם מספקים הערכה גלובלית הממוקדת במטופל של הצלחה ניתוחית, המשלבת הקלה בכאב, התאוששות תפקודית וחזרה לפעילויות היומיום — תחומים שהם יחד רלוונטיים יותר לקבלת החלטות קליניות מאשר כל סולם רציף בודד. בנוסף, סיווג MacNab נעשה בו שימוש נרחב ותוקף בספרות על PELD29,30, דבר המאפשר השוואה ישירה למחקרים קודמים.

הערכת גודל המדגם
הערכת גודל המדגם בוצעה באמצעות תוכנת G*Power31. כיוון שמדובר במחקר תצפיתי רטרוספקטיבי, גודל המדגם נקבע על בסיס המספר הכולל של המטופלים שעמדו בקריטריוני ההכללה וההדרה במהלך תקופת המחקר, וההלימות שלו אומתה באמצעות ניתוח עוצמה לאחר הפרוצדורה (post-hoc power analysis). בהתבסס על מחקרים רלוונטיים קודמים8, בהנחה ששיעור הפרוגנוזה השלילית לאחר PELD הוא כ-25% ובשימוש בבליעה/בידוד של הדיסק (disc extrusion/sequestration) כגורם חשיפה עיקרי, נדרשו לפחות 89 משתתפים עבור α = 0.05 דו-צדדי ועוצמה (1-β) של 80%. בסופו של דבר נכללו במחקר זה 101 מטופלים, ובכך הולכו הדרישות הסטטיסטיות.

ניתוח סטטיסטי
ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות SPSS. נורמליות של משתנים רציפים הוערכה באמצעות מבחן Shapiro-Wilk. נתונים בעלי התפלגות נורמלית הוצגו כממוצע ± SD והושוו באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים ומדגמים מזווגים. נתונים שאינם בעלי התפלגות נורמלית הוצגו כחציון (Q1, Q3) ונולחו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. משתנים קטגוריאליים הושוו באמצעות מבחן chi-square. נעשה שימוש במתאם פירסון (Pearson correlation) ובסיגור לוגיסטי רב-משתני. כל המבחנים היו דו-צדדיים, וערך של P < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית.

עבור ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית, המשתנה התלוי קודד כפרוגנוזה חיובית = 1 ופרוגנוזה שלילית = 0, מה שהניב 76 אירועים חיוביים. מספר המשתנים המסייעים (covariates) שנכללו במודל הסופי חייב לעמוד בעקרון ה-EPV.32נעשה שימוש במקדם ניפוח השונות (VIF) כדי להעריך מולטיקוליניאריות בין פרמטרי ה-MRI; ערך VIF <5 נחשב למקובל.

תוצאות

מידע כללי על המטופלים
במחקר זה נכללו 101 מטופלים. כפי שמוצג בטבלה 1, המטופלים בקבוצה עם הפרוגנוזה השלילית היו מבוגרים יותר באופן משמעותי (P < 0.05) וסבלו ממשך מחלה ממושך יותר (P < 0.05). לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות בנוגע למגדר, BMI, היסטוריה של עישון, תחלואה נלווית, גובה הניתוח או גישת הניתוח (P > 0.05).

משתניםקבוצה עם פרוגנוזה טובה
(n = 76)		קבוצה לא מועדפת
(n = 25)		נראה כי לא סיפקת טקסט לתרגום. אנא שלח את התוכן באנגלית שברצונך לתרגם לעברית.χ²/ZP
גיל (שנים)45.2 ± 11.851.6 ± 12.92.3220.022
זכר42 (55.3)16 (64.0)0.5870.444
BMI (ק"ג/מ"ר)2)24.4 ± 3.025.4 ± 3.61.5310.129
משך המחלה (חודשים)9 (8, 13)15 (12, 17)4.174<0.001
היסטוריית עישון18 (23.7)9 (36.0)1.4570.227
ההיסטוריה של הסוכרת8 (10.5)5 (20.0)0.7790.337
היסטוריה של יתר לחץ דם12 (15.8)6 (24.0)0.3960.529
מקטע ניתוחי
L3/411 (14.5)1 (4.0)
L4/540 (52.6)16 (64.0)
L5/S125 (32.9)8 (32.0)2.180.336
גישה ניתוחית
גישה טרנספורמינלית59 (77.6)19 (76.0)
גישה בין-שכבתית17 (22.4)6 (24.0)0.0290.866

טבלה 1: מאפיינים בבסיס [mean±SD, n (%), M(Q1, Q3)]. מאפיינים בבסיס בחלוקה לקבוצות פרוגנוסטיות. הנתונים מוצגים כ-mean ± SD, n (%), או חציוני (Q1, Q3). הקבוצה בעלת הפרוגנוזה השלילית הייתה מבוגרת יותר באופן מובהק (P = 0.022) וסבלה ממשך מחלה ארוך יותר (P < 0.001). משתנים אחרים לא הראו הבדלים מובהקים בין הקבוצות. BMI, מדד מסת הגוף.

השוואה של פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI טרום ניתוחי
הפרמטרים המורפולוגיים ב-MRI טרום ניתוחי של 101 מטופלים מוצגים בטבלה 2. קיימים הבדלים מובהקים (P < 0.05) בין שתי הקבוצות מבחינת שיעור שינויי Modic וסוגי הפריצות; מדד ה-DHI ושטח הפורמינום בקבוצה עם הפרוגנוזה החיובית (Favorable) היו גבוהים באופן מובהק מאלו שבקבוצה עם הפרוגנוזה השלילית (Unfavorable) (P < 0.05), בעוד שיחס התפוסה של תעלת השדרה ושטח הפריצה המקסימלי בקבוצה החיובית היו נמוכים באופן מובהק מאלו שבקבוצה השלילית (P < 0.05); לא נמצא הבדל מובהק סטטיסטית (P > 0.05) בדירוג Pfirrmann, במיקום הפריצה ובדרגות הנדידה. התוצאות מרמזות כי הפרמטרים לעיל עשויים לשמש כסממנים ניבוי פוטנציאליים לפרוגנוזה לאחר ניתוח PELD.

קבוצה עם פרוגנוזה חיובית
(n = 76)		קבוצה עם פרוגנוזה שלילית (n = 25)t/χ²P
דרגת Pfirrmann
I-II28(36.8)5(20.0)
III32(42.1)10(40.0)
IV-V16(21.1)10(40.0)4.2770.118
שינויי Modic
ללא48(63.2)8(32.0)
סוג I12(15.8)3(12.0)
סוג II14(18.4)13(52.0)
סוג III2(2.6)1(4.0)11.5290.009
סוג הפריצה
בליטה (Bulging)8(10.5)1(4.0)
בליטה מוגבלת (Protrusion)44(57.9)7(28.0)
פריצה (Extrusion)20(26.3)12(48.0)
ניוון/הפרדה (Sequestration)4(5.3)5(20.0)11.6050.009
מיקום הפריצה
מרכזי12(15.8)2(8.0)
פארא-מרכזי48(63.2)18(72.0)
פורמינלי12(15.8)4(16.0)
אקסטרה-פורמינלי4(5.3)1(4.0)1.110.775
דרגת נדידה
ללא נדידה (דרגה 0)25(32.9)6(24.0)
נדידה בדרגה נמוכה (דרגה 1–2)32(42.1)10(40.0)
נדידה בדרגה גבוהה (דרגה 3–4)19(25.0)9(36.0)1.3260.515
שיעור תפיסת תעלת השדרה (%)35.6 ± 6.947.2 ± 8.46.892<0.001
שיעור תפיסת תעלת השדרה > 40%30(39.5)14(56.0)
DHI (%)28.5 ± 5.224.5 ± 4.83.3920.001
DHI > 25%58(76.3)11(44.0)
שטח הפורמינלי (cm²)1.1 ± 0.30.8 ± 0.34.029<0.001
שטח פורמינלי > 1 cm²49(64.5)13(52.0)
שטח פריצה מקסימלי (mm²)59.8 ± 11.986.0 ± 15.78.764<0.001
שטח פריצה מקסימלי > 75 mm²21(27.6)13(52.0)

טבלה 2: השוואה של פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI טרום-ניתוחי [ממוצע±SD, n (%)]. השוואת פרמטרי MRI טרום-ניתוחיים בין הקבוצות. הנתונים הם ממוצע ± SD או n (%). הבדלים מובהקים נצפו בשינויי Modic, סוג הפריצה, דרגת הנדידה, יחס תפיסת התעלה, DHI, שטח הפורמינל ושטח הפריצה (כולם P < 0.05), אך לא בדרגת Pfirrmann או במיקום הפריצה. DHI, מדד גובה הדיסק.

שינויים במדדי תוצאות קליניות
טבלה 3 מציגה את התוצאות הקליניות של 101 המטופלים שנבחנו באמצעות קריטריוני MacNab המותאמים במעקב לאחר שנה אחת. התוצאות הראו תוצאות מצוינות ב-51 מטופלים (50.5%) ותוצאות טובות ב-25 מטופלים (24.8%), ובסך הכל 76 מטופלים (75.2%) בקבוצה עם תוצאות חיוביות. תוצאות בינוניות נצפו ב-16 מטופלים (15.8%) ופרוגנוזה לא חיובית ב-9 מטופלים (8.9%), המהווים 25 מטופלים (24.8%) בקבוצה עם תוצאות לא חיוביות, דבר המעיד על יעילות קלינית חיובית באופן כללי.

דרגת תוצאהמספר מקרים (n)אחוז (%)הגדרת תוצאה קלינית
מצוינת5150.50%קבוצה חיובית
טובה2524.80%קבוצה חיובית
סבירה1615.80%קבוצה שלילית
גרועה98.90%קבוצה שלילית

טבלה 3: הערכת יעילות קלינית שנה לאחר הניתוח על בסיס קריטריוני MacNab המורחבים. תוצאות שנה לאחר הניתוח לפי קריטריוני MacNab המורחבים. תוצאות מצוינות/טובות הרכיבו את הקבוצה החיובית (75.2%), בעוד שתוצאות בינוניות/דלות הרכיבו את הקבוצה השלילית (24.8%).

טבלה 4 ממחישה את השינויים הדינמיים בתוצאות הקליניות לאחר הניתוח. לפני הניתוח, לא נרשמו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות במדדי VAS לכאבי גב תחתון, VAS לכאבי רגליים או בציוני ODI (P > 0.05). בכל נקודות הזמן לאחר הניתוח, הציונים בשתי הקבוצות הראו שיפור משמעותי בהשוואה לערכים שלפני הניתוח (בתוך הקבוצה P < 0.001), מה שמעיד על היעילות הכללית של PELD. עם זאת, השוואות בין-קבוצתיות גילו כי הקבוצה עם הפרוגנוזה החיובית הפגינה ציוני VAS (גב ורגליים) ו-ODI טובים משמעותית בכל נקודות הזמן לאחר הניתוח בהשוואה לקבוצה עם הפרוגנוזה השלילית (P < 0.001). בנוסף, השיפור ב-ODI שנה לאחר הניתוח היה גדול משמעותית בקבוצה החיובית מאשר בקבוצה השלילית. ממצאים אלו מוכיחים כי בעוד שהניתוח עצמו מוביל לשיפור משמעותי, מטופלים שסווגו לפי מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI שלפני הניתוח מראים הבדלים מתמידים במסלולי ההחלמה הקלינית שלהם, דבר המאשש עוד יותר את ערכם הניבואי של מאפייני MRI שלפני הניתוח עבור תוצאות ארוכות טווח.

זמןקבוצה עם פרוגנוזה חיובית
(n = 76)		קבוצה עם פרוגנוזה לא חיובית
(n = 25)		P (בתוך הקבוצה)P (בין קבוצות)
VAS-גבT06(6, 7)7(6, 7)-0.212
T13(3, 4)4(4, 5)<0.001<0.001
T22(1, 2)3(2, 4)<0.001<0.001
T31(1, 1)2(2, 3)<0.001<0.001
VAS-רגלT08(7, 9)8(7, 8)-0.486
T13(2, 3)5(4, 5)<0.001<0.001
T22(1, 2)3(3, 4)<0.001<0.001
T31(1, 1)3(2, 3)<0.001<0.001
ODI（%）T068.4 ± 9.670.2 ± 10.4-0.408
T130.1 ± 7.442.4 ± 8.9<0.001<0.001
T218.7 ± 5.529.5 ± 6.4<0.001<0.001
T310.1 ± 4.021.8 ± 5.5<0.001<0.001
שינוי במדד ODIT3-T058.2 ± 10.948.5 ± 11.5-<0.001

טבלה 4: שינויים במדדי תוצאות קליניות לפני ואחרי הניתוח [ממוצע ± SD, M(Q1, Q3)]. שינויים לאורכיים במדדי VAS ו-ODI. הנתונים מוצגים כחציון (Q1, Q3) או ממוצע ± SD. שתי הקבוצות השתפרו באופן משמעותי לאחר הניתוח (בתוך הקבוצה P < 0.001), אך הקבוצה המועדפת (Favorable group) הראתה ציונים טובים יותר באופן עקבי בכל נקודות הזמן (בין הקבוצות P < 0.001). השוואות בתוך הקבוצות בוצעו באמצעות מבחן הסימנים של וילקוקסון (Wilcoxon signed-rank test), בעוד שהשוואות בין הקבוצות בוצעו באמצעות מבחני Mann-Whitney U.

ניתוח מתאם בין פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI לתוצאות קליניות טבלה 5 מציגה את ניתוח מתאם פירסון, אשר העלה כי יחס התסס של התעלה השדרית ושטח הפריצה המקסימלי היו במתאם חיובי מובהק עם מדדי VAS לאחר ניתוח לכאבי גב תחתון, VAS לכאבי רגליים ומדדי ODI (r: 0.375–0.538, P < 0.001). נתון זה מעיד על כך שחומרה רבה יותר של פגיעה בתעלה השדרית ונפח פריצה גדול יותר קשורים לתסמינים שיוריים בולטים יותר ולהחלמה תפקודית פחות טובה. לעומת זאת, DHI ושטח הפורמינום הראו מתאמים שליליים מובהקים עם כל מדדי התוצאה הקליניים (r: -0.637 עד -0.240, P < 0.05). מביניהם, המתאם בין שטח הפורמינום הבין-חולייתי למדד ODI היה קרוב למובהקות (P=0.053). תוצאות אלו מרמזות כי שימור גובה הדיסק הבין-חולייתי ומרחב פורמינלי הולם מסייעים לדקומפרסיה עצבית והקלת תסמינים לאחר הניתוח. ממצאי מתאם אלו מכמתים עוד יותר את עוצמת הקשרים בין פרמטרי MRI לפרוגנוזה. DHI הראה את המתאם החזק ביותר עם VAS-Back (r = -0.637), מה שמדגיש את ערכו הניבויי המיוחד להחלמה תפקודית לאחר ניתוח ומספק בסיס כמותי להערכת דימות טרום-ניתוחית.

VAS-גבVAS-Legמדד מוגבלות אוסטיאו-ארתריטית (ODI)
פרמטרים של MRIרPנא לספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם.Pנראה שהטקסט למסירה חסר. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית.P
יחס תפיסת תעלת השדרה0.501<0.0010.52<0.0010.404<0.001
DHI-0.637<0.001-0.608<0.001-0.3230.001
אזור הפורמינה-0.240.016-0.2980.002-0.1930.053
שטח הפריצה המקסימלי0.475<0.0010.538<0.0010.375<0.001

טבלה 5: ניתוח מתאם פירסון בין פרמטרים מורפולוגיים של MRI לבין מדדי תוצאה קליניים שנה אחת לאחר הניתוח. מתאמי פירסון בין פרמטרי MRI לתוצאות לאחר שנה אחת. יחס תפיסת התעלה ושטח הפריצה נמצאו במתאם חיובי עם מדדי VAS/ODI (r = 0.457–0.653), בעוד ש-DHI ושטח הפורמינום נמצאו במתאם שלילי (r = –0.627 עד –0.311), כולם P < 0.01.

ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית
תוך שימוש בקריטריוני MacNab המעודכנים שנה לאחר הניתוח כמשתנה התלוי (פרוגנוזה חיובית = 1, פרוגנוזה שלילית = 0), משתנים עם P < 0.1 בניתוח חד-משתני של פרמטרים מורפולוגיים ב-MRI (שינויי Modic, סוג הפריץ, היקף הנדידה, יחס תפיסת תעלת השדרה, DHI, שטח הפורמינלי ושטח הפריץ המקסימלי) נכללו בניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. בשל קוליניאריות בין סוג הפריץ לבין שטח הפריץ המקסימלי, ומכיוון ששטח הפריץ המקסימלי כמשתנה רציף מספק מידע רב יותר, נכלל שטח הפריץ המקסימלי במודל במקום סוג הפריץ. כפי שמוצג ב-טבלה 6, לאחר התאמה רב-משתנית, שינויי Modic סוג II (OR = 0.213, 95% CI: 0.062–0.728, P = 0.014) זוהו כגורם סיכון עצמאי לפרוגנוזה שלילית, בעוד ש-DHI > 25% (OR = 5.154, 95% CI: 1.622–16.376, P = 0.005) היה גורם מגן עצמאי לפרוגנוזה חיובית. טבלה 6 מראה כי ערכי ה-VIF של כל המשתנים המסייעים הם פחות מ-2, מה שמעיד על העדר בעיית קוליניאריות משמעותית.

95% CI עבור OR
BSEWaldPORגבול תחתוןגבול עליוןVIF
שינויי Modic סוג I-0.5420.8530.4040.5250.5810.1093.0951.082
שינויי Modic סוג II-1.5470.6276.0820.0140.2130.0620.728
שינויי Modic סוג III-0.8021.4520.3050.5810.4490.0267.72
נדידה בדרגה נמוכה-0.5390.7070.5830.4450.5830.1462.3291.073
נדידה בדרגה גבוהה-0.9530.7381.6690.1960.3860.0911.637
יחס תפוסת תעלת השדרה > 40%-0.8130.5632.0840.1490.4440.1471.3371.016
DHI > 25%1.640.597.7290.0055.1541.62216.3761.026
שטח הפורמינום > 1 cm²0.840.5822.0840.1492.3160.7417.2451.047
שטח פריצה מקסימלי > 75 mm²-1.1530.6143.5260.060.3160.0951.0521.154
קבוע1.5960.7824.1730.0414.936--

טבלה 6: ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית של תוצאות קליניות לאחר ניתוח. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית למנבאים של פרוגנוזה חיובית. Modic type II היה גורם סיכון בלתי תלוי (OR = 0.213, P = 0.014), בעוד ש-DHI > 25% היה גורם מגן (OR = 5.154, P = 0.005). VIF < 2 העיד על היעדר קוליניאריות (Hosmer-Lemeshow P = 0.933). מבחן Hosmer-Lemeshow χ2=3.017, P=0.933, Nagelkerke R2 = 0.353.

ניתוח פרוגנוסטי של חולים עם סוגים שונים של שינויי Modic
טבלה 7 מציגה את התוצאות הפרוגנוסטיות של חולים המחולקים לפי סוגים שונים של שינויי Modic. ציוני VAS של 4–6 מעידים על כאב בינוני, וציוני ODI של 21%–40% מעידים על מוגבלות בינונית. חולים עם שינויי Modic מסוג II הראו את שיעור הפרוגנוזה החיובית הנמוך ביותר (51.9%) ושיעור גבוה יחסית של מוגבלות תפקודית (33.3%).

שינויי מודיקנפרוגנוזה חיוביתכאבי גב בינונייםכאב רגליים בינונימוגבלות בינונית
לא סופק טקסט לתרגום. נא לספק את טקסט המקור באנגלית.5648(85.7)2(3.6)1(1.8)5(8.9)
I1512(80.0)002(13.3)
II2714(51.9)2(7.4)2(7.4)8(33.3)
III32(66.7)001(33.3)
χ²/F-11.5291.6082.6686.617
P-0.0090.6580.4460.085

טבלה 7: השוואה של תוצאים קליניים עם סוגים שונים של שינויי Modic [n (%)]. תוצאים קליניים לפי סוג שינויי Modic. הנתונים מוצגים כ-n (%). לקבוצת Modic II היה שיעור הפרוגנוזה החיובית הנמוך ביותר (51.9%) ושיעור המוגבלות הבינונית הגבוה ביותר (32.0%, P = 0.048).

זמינות נתונים:
כל הנתונים התומכים בממצאי מחקר זה כלולים במאמר ובקובץ משלים 1 שלו.

קובץ משלים 1: נתונים גולמיים. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

מחקר רטרוספקטיבי זה ניתח 101 מטופלים עם LDH ברמה אחת שעברו PELD, במטרה לבחון את המתאם בין מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI לפני הניתוח, גורמים קליניים ותוצאות קליניות שנה לאחר הניתוח. הממצאים הדגימו כי PELD השיג יעילות קלינית כללית טובה עבור LDH, עם שיעור תוצאות מצוינות עד טובות (קבוצה חיובית) של 75.2% במעקב של שנה אחת. עם זאת, 24.8% מהמטופלים חוו תוצאות שאינן חיוביות (קבוצה לא חיובית). תוצאה זו עולה בקנה אחד עם מחקרים רב-מרכזיים עדכניים עם מדגמים גדולים, המדווחים על שיעורי תסמינים שיוריים או הישנות הנעים בין 10% ל-25% לאחר PELD33,34. באמצעות השוואת נתוני הבסיס והמאפיינים המורפולוגיים בין שתי הקבוצות, אישר מחקר זה כי מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI, כולל שינויים מסוג Modic type II, קשורים קשר הדוק לתוצאות קליניות שאינן חיוביות.

כדי להקשיר את ממצאינו לגוף הספרות הקיים, סיכמנו סדרות קליניות רחבות היקף מהעת האחרונה שבדקו מדדי חיזוי ב-MRI לתוצאות לאחר PELD טרנספורמינלי (Table 8)33,34,35. בהשוואה למחקרים קודמים שהתמקדו בעיקר בפרמטרים בודדים, כגון סוג הפריצת או שינויים מסוג Modic באופן מבודד, המחקר שלנו מספק הערכה מורפולוגית רב-ממדית המשלבת מדדים איכותיים (תתי-סוגי Modic, דרגת הפריצה) ומדדים כמותיים (DHI, שטח הפורמינום ושטח החתך של הפריצה). גישה מקיפה זו מאפשרת סיווג סיכונים מדויק יותר, תוך הדגשה מיוחדת של התפקיד המגן העצמאי של DHI > 25%, שדיווחו עליו פחות בסדרות קודמות. לפיכך, התרומה העיקרית של מחקר זה אינה רק זיהוי גורמים מנבאי MRI בודדים, אלא גם ביסוס מסגרת הערכה טרום-ניתוחית שיסטמטית ורב-ממדית, שיכולה לנבא תוצאות במדויק ולספק הנחיה מעשית להתאמה של אסטרטגיות ניתוחיות בהתאם לפנוטיפ הדימויי הספציפי של המטופל, כולל קבלת החלטה על ביצוע ניתוח לעיצוב הפורמינום הבין-חולייתי או שקילת שיטות חלופיות.

Author (Year)NMRI Parameters EvaluatedKey Prognostic FindingsLimitations
Shen et al. (2019)241Herniation type, ModicExtrusion & Modic I as risk factorsNo quantitative foraminal/DHI analysis
Li et al. (2021)582Canal occupation ratioOccupation > 50% predicted poor outcomeDid not analyze Modic subtypes separately
Zhu et al. (2022)120Modic type IIModic II linked to higher residual back painFocused only on Modic changes
Present study101Modic type, DHI, Foraminal area, Herniation areaModic II (OR=0.213) risk; DHI>25% (OR=5.154) protectiveSingle-center, no post-op MRI, limited 1-year F/U

טבלה 8: סיכום של סדרות קליניות אחרונות המדווחות על מנבאים ב-MRI לתוצאות לאחר PELD טרנספורמינלי.השוואה עם מחקרים אחרונים על תוצאות PELD. בניגוד למחקרים קודמים שהתבססו על פרמטר בודד, המחקר הנוכחי משלב מדדי MRI איכותיים וכמותיים, ומדגיש כי DHI > 25% מהווה גורם הגנה עצמאי. Shen et al. (2019)33; Li et al. (2021)34; Zhu et al. (2022)35.

לפני המשך בחינת הערך הניבוי של פרמטרים בודדים ב-MRI, חשוב לתקף את הרלוונטיות הקלינית של חלוקת התוצאות עצמה. בקוהורט שלנו, הסיווג המבוסס על MacNab הפגין עקביות חזקה עם שינויים ב-VAS וב-ODI. הקבוצה עם התוצאה החיובית (MacNab מצוין/טוב) הראתה שיפור ממוצע ב-ODI מ-68.4% לפני הניתוח ל-10.1% לאחר שנה (הפחתה של 58.3 נקודות אחוז), בעוד שהקבוצה עם התוצאה השלילית השתפרה מ-70.2% ל-21.8% (הפחתה של 48.4 נקודות אחוז). שיפורים אלו עלו באופן משמעותי על ההבדל הקליני המינימלי המשמעותי (MCID) המקובל עבור ODI בניתוחי דיסק מותני, המקובל בדרך כלל כהפחתה של 10–15 נקודות אחוז36. ההבדל הבולט בין הקבוצות בשיפור ה-ODI (58.3% לעומת 48.4%) מאשר עוד כי קריטריוני MacNab המעודכנים מבדילים ביעילות בין מטופלים עם התאוששות תפקודית משמעותית מבחינה קלינית לבין אלו עם תוצאות תת-אופטימליות, דבר המחזק את תקפות החלוקה הזו לצורך ניתוח פרוגנוסטי בהמשך.

ניתוח חד-משתני חשף קשר מובהק בין בלט דיסק מסוג extrusion/sequestration, שטח פריצה מקסימלי ותוצאות פוסט-אופרטיביות לא מיטביות, לצד מתאם חיובי חזק בין שטח הפריצה המקסימלי לבין מדדי כאב ומוגבלות לאחר הניתוח. ממצאים אלו מעידים כי מאפיינים מורפולוגיים של פריצת דיסק קשורים באופן הדוק להתאוששות התפקודית לאחר ניתוח עבור LDH. מנקודת מבט פתופיזיולוגית, בעוד ששברים מסוג sequestered עשויים לעיתים לעבור ספיגה ספונטנית37, התמדה של תוצאות לא מיטביות לאחר PELD נעוצה לעיתים קרובות בפתולוגיות מבניות המתרחבות מעבר לגרעין הפרוס עצמו. קרעים בטבעת (annular tears), פגיעות בלוחיות הקצה הסחוסיות, שברים באפופיזה האחורית של הטבעת (PRAF), ומרכיבי דיסק מסוידים – שכל אלה עלולים להיעלם או לא לקבל מענה מספק במהלך הליכים אנדוסקופיים סטנדרטיים – עלולים לפגוע בריפוי הדיסק, ליצור שברים שאינם ספיגות ולהוביל לדקומפרסיה חלקית38,39. יתרה מכך, קריטי להכיר בכך שחומרת התסמינים הקליניים אינה נמצאת במתאם הדוק עם גודל הפריצה40; תبعا לכך, חומרת התסמינים וההתאוששות הפוסט-אופרטיבית מושפעות מהתגובה הדלקתית המקומית המופעלת כתוצאה מחשיפת ה-nucleus pulposus למרחב האפידורלי. בעוד שחלק מהמחקרים זיהו extrusion/sequestration ומשקל השבר כגורמים המנבאים תסמינים שיוריים והתאוששות איטית יותר41,42, מחקרים אחרים לא מצאו מתאם ישיר בין גודל הפריצה לחומרת התסמינים39, מה שמשקף את השילוב המורכב של דחיסה מכנית, שיבוש אנטומי ורדיקולופתיה כימית. עם זאת, כפרמטר בסיס אובייקטיבי, שטח פריצה מקסימלי שומר על ערך ניבוי עבור הפרוגנוזה הפוסט-אופרטיבית.

במחקר זה, שינויי Modic מסוג II זוהו כגורם סיכון בלתי תלוי לתוצאות לא רצויות (OR = 0.213, P = 0.014), בדומה למחקרים קודמים35,43. בעוד שממצאינו קובעים קשר סטטיסטי ברור, המנגנונים שבבסיס התופעה עדיין אינם מובנים במלואם. בהתבסס על ספרות קודמת, הוצעו מספר היפותזות. ראשית, Rajasekaran et al.38 הדגימו כי פגיעה בפלטה הקצית (endplate) היא מצב הכשל האנטומי הנפוץ ביותר בבליטה של דיסק מותני, דבר הפוגע בתזונת הדיסק וחושף אותו לדה-גנרציה בלתי הפיכה. שנית, Kjaer et al.43 דיווחו כי שינויי Modic קשורים באופן הדוק לכאבים כרוניים בגב התחתון, מה שמרמז כי כאבים הנובעים מהפלטה הקצית עשויים להישמר גם לאחר דה-קומפרסיה נאותה של שורש העצב. שלישית, מטא-אנליזה של Luo et al.44 (n = 5,446) דיווחה כי שינויי Modic העלו את הסיכון להישנות לאחר PELD פי 2.48 (OR = 2.48, 95% CI: 1.54–3.99). בנוסף, Zhu et al.35 מצאו ספציפית כי למטופלים עם שינויי Modic מסוג II היו שיעורים גבוהים משמעותית של כאבים מתמשכים בגב התחתון והישנות לאחר PELD בהשוואה לאלו ללא שינויים אלו. לסיכום, המחקר שלנו מאשר את הרלוונטיות הפרוגנוסטית של שינויי Modic מסוג II כסמן תמונה (imaging biomarker), אך המסלולים המכניסטיים הקושרים שינויים אלו לפרוגנוזה לא רצויה הם רב-גורמיים ולא הובהרו במלואם. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים עתידיים שישלבו ניתוחים היסטולוגיים או ביוכימיים כדי להבהיר את המכניזמים הסיבתיים.

מדדי ה-DHI ושטח הפורמינום היו נמוכים באופן משמעותי בקבוצה הבלתי מיטבית והראו מתאמים שליליים עם התוצאות לאחר הניתוח, כאשר ה-DHI הדגים את המתאם החזק ביותר עם מדד VAS לכאבי גב תחתון (r = -0.637). אובדן גובה הדיסק מעורר רצף של שינויים אנטומיים, כגון תת-פריקה של המפרקים הפצטליים, התקמטות של ה-ligamentum flavum והיצרות פורמינלית משנית, ובכך מצמצם את משולש קמבין (Kambin's triangle) ומגביר את המורכבות הניתוחית45,46. יתרה מכך, ההיצרות שנוצרת היא בעלת אופי גרמי או רסני; שיטת PELD מתמקדת בעיקר ברקמת דיסק רכה, וללא פורמינופלסטיה נאותה, הסרת הפרגמנט הפרוטרוזיבי לבדה אינה יכולה לטפל באופן מלא בנפח ההיצרות47,48. ממצאים אלו תומכים בשימוש שגרתי במכשור ממונע לביצוע פורמינופלסטיה או בשקילת גישות חלופיות כאשר ה-DHI מופחת באופן חמור או כאשר קיימת היצרות פורמינלית.

למחקר זה יש מגבלות בלתי נמנעות. ראשית, כמאחר שמדובר במחקר תצפיתי רטרוספקטיבי ממרכז אחד, ייתכן שקיימת הטיית בחירה מובנית, והממצאים עשויים שלא להיות מייצגים מאפיינים של אוכלוסיות רחבות יותר. שנית, משך המעקב היה מוגבל לשנה אחת. בעוד שפרק זמן זה לוכד תוצאות קליניות לטווח קצר עד בינוני, הוא אינו מספיק להערכת שיעורי הישנות לטווח ארוך וניוון של סגמנטים סמוכים, דבר המצריך מחקרים עתידיים עם תקופות מעקב של 5 עד 10 שנים. שלישית, כל הפרמטרים המורפולוגיים ב-MRI נמדדו ידנית בתמונות דו-ממדיות על ידי שני רדיולוגים, כאשר לניתוח השתמשו בערכים ממוצעים. למרות עיצוב כפול-סמייה, שגיאות מדידה סובייקטיביות ושינויים בבחירת חיתוכי התמונה עשויים היו להשפיע על התוצאות. רביעית, לא ביצענו באופן שגרתי MRI לאחר הניתוח כדי לאמת את הלימות הדקומפרסיה. לכן, איננו יכולים לשלול באופן מוחלט את האפשרות שכריתה לא מלאה של פרגמנטים מסויכים נסתרים, PRAF שלא זוהה, או סטנוזיס משני שלא טופל, תרמו לתוצאות הבלתי חיוביות. חמישית, למרות ששני רדיולוגים מדדו באופן עצמאי את כל פרמטרי ה-MRI, לא חישבנו באופן פורמלי מקדמי מהימנות בין-צופים (ICC או kappa). הדבר מהווה מגבלה מתודולוגית, שכן לא ניתן לכמת את השחזוריות של מדידות הדימות. שישית, מחקר זה לא שילב במודל הרב-משתנה גורמים שעלולים להוות גורמי הפרעה, כגון היסטוריה אישית של עבודה תעשייתית מאומצת והקפדה על שיקום לאחר ניתוח, שכן משתנים אלו קשים לכימות, מה שעשוי היה להשפיע במידה מסוימת על הממצאים. שביעי, למחקר זה יש מספר מגבלות מתודולוגיות נוספות שיש לקחת בחשבון. העיצוב הרטרוספקטיבי של מרכז אחד נושא מטבעו הטיית בחירה, וגודל המדגם הצנוע יחסית (101 מטופלים) מגביל את היכולת להכליל את ממצאינו. יתרה מכך, היעדר קוהורט תיקוף חיצוני מונע הערכה של השחזוריות והניתןות להעברה של מודל הערכת ה-MRI הרב-ממדי שהצענו. לבסוף, קיימת סוגיית הטיית בחירה הקשורה להתוויות ניתוחית. מכיוון שאותו צוות כירורגי סבור שכל המטופלים הם מועמדים מתאימים ל-PELD, הדבר עלול להוביל לבלבול שלא ניתן להתאים באופן מלא בניתוח שלנו.

לסיכום, מחקר זה מאשר כי מאפייני MRI טרום-ניתוחיים קשורים באופן משמעותי לתוצאות קליניות לאחר שנה, אך אין לפרש ממצאים אלו באופן דטרמיניסטי. במקום זאת, הם משמשים כמפת דרכים לקבלת החלטות כירורגיות. עבור מטופלים עם שינויים מסוג Modic type II, DHI ≤ 25%, או פירורים מסוככים/מרוחקים גדולים, על המנתח להכיר במגבלות הטכניות המולדת של PELD טרנספורמינלי סטנדרטי. בפנוטיפ בסיכון גבוה זה, השגת נקודת הסיום של דקומפרסיה, המהווה את הגורם המכריע להצלחה הכירורגית, עשויה לדרוש שחזור פורמינלי מסייע, מעבר לגישות בין-שכבתיות או UBE, או אפילו מיקרו-דיסקטומיה פתוחה. לפיכך, MRI טרום-ניתוחי מעניק למנתח את היכולת לא רק לנבא תוצאות, אלא להעריך באופן ביקורתי האם הגישה שנבחרה יכולה לטפל ביעילות הן בפירור הדיסק והן בפתולוגיה סטנוטית משנית נלווית.

מאפיינים מורפולוגיים ב-MRI טרום-ניתוחי, ובמיוחד שינויים מסוג Modic type II (גורם סיכון בלתי תלוי) ו-DHI > 25% (גורם מגן), קשורים באופן הדוק לתוצאות לאחר שנה מביצוע PELD. עם זאת, הערך הקליני של סממנים ביולוגיים אלו בדימות טמון ביכולתם להנחות תכנון ניתוחי פרואקטיבי וגמיש, במקום לשמש כמרמזים פרוגנוסטיים סטטיים. הלקח המרכזי עבור מנתחי עמוד השדרה הוא לכבד את המגבלות של הגישה שנבחרה ולתת עדיפות להשגת יעדי דקומפרסיה אובייקטיביים. אם לא סביר ש-PELD סטנדרטי ישיג יעדים אלו על סמך מאפייני MRI טרום-ניתוחיים (למשל, סטנוזי פורמינלית חמורה, דיסקים מסוידים), יש לשקול אסטרטגיות חלופיות כגון UBE או היתוך (fusion). נדרשים מחקרים פרוספקטיביים עתידיים עם דימות פוסט-אופרטיבי חובה כדי לתקף האם התאמת רמת האגרסיביות הניתוחית על בסיס מאפייני MRI אלו יכולה להפוך ביעילות פרוגנוזה שחזויה כ"בלתי נעימה" לפרוגנוזה חיובית.

גילויים

המחברים מאשרים כי אין להם ניגודי עניינים כספיים.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
פלואורוסקופ בעל זרוע C (C-arm)Philips<צבע גופן="#333333">718133מיקום תוך-ניתוחי של מרווח הדיסק המטרה
G*Powerאוניברסיטת היינריך היינהät Düדיסלדורףגרסה 3.1.9.7בוצע ניתוח עוצמה רטרוספקטיבי (post-hoc power analysis) עבור גודל המדגם.
תוכנת ImageJהמכונים הלאומיים לבריאות (NIH)גרסה 1.54rמדידת שטח הפורמינלי & אזור הבליטה (herniation area)
סורק MRI (‏3.0T Siemens Skyra)Siemens Healthineers, ארלנגן, גרמניהsyngo MR E11בדיקת MRI של מותני לפני הניתוח: רצפי T1WI ו-T2WI במישור הסגיטלי, ורצף T2WI במישור האקסיאלי, תוך שימוש בסליל ייעודי לעמוד השדרה.
מערכת גלי רדיוElliquenceIEC6-SU170אנולופלסטיה והמוסטזיס תוך-ניתוחיים
חבילת סטטיסטיקה למדעי החברה (SPSS)IBMגרסה 25.0שימש לכלל הניתוחים הסטטיסטיים.

מקורות

  1. Hoy D, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):968-974.
  2. Konstantinou K, Dunn KM. Sciatica: review of epidemiological studies and prevalence estimates. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(22):2464-2472.
  3. Lan W, Cui H, Zhou D, Xiao X, Xiong H. Advances in minimally invasive surgical techniques for lumbar disc herniation: a comprehensive review. Front Surg. 2025;12.
  4. Yeung AT, Tsou PM. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27(7):722-731.
  5. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 2008;33(9):931-939.
  6. Pan M, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: indications and complications. Pain Physician. 2020;23(1):49-56.
  7. Choi KC, Kim JS, Park CK. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy as an alternative to open lumbar microdiscectomy for large lumbar disc herniation. Pain Physician. 2016;19(2)-E300.
  8. Yao Y, et al. Risk factors for recurrent herniation after percutaneous endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 2017;100:1-6.
  9. Yin S, et al. Prevalence of recurrent herniation following percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a meta-analysis. Pain Physician. 2018;21(4):337-350.
  10. Krishnan A, et al. End-points of decompression of in lumbar transforaminal endoscopic spine surgery: a narrative review of objective and subjective criteria to prevent failures. J Minim Invasive Spine Surg Tech. 2022;7(1):68-83.
  11. Pfirrmann CW, Metzdorf A, Zanetti M, Hodler J, Boos N. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
  12. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. Radiology. 1988;166(1 Pt 1):193-199.
  13. Choi G, et al. Percutaneous endoscopic lumbar herniectomy for high-grade down-migrated L4-L5 disc through an L5-S1 interlaminar approach: a technical note. Minim Invasive Neurosurg. 2010;53(3):147-152.
  14. Guo Y, D X, Liu M, Liu D, Wang J. Robotic-assisted systems in minimally invasive neurosurgical techniques: a review. Neurosci Res Clin Pract. 2025;1(1):27-40.
  15. Wen B, Zhang G, Zhan C, Chen C, Yi H. The 2024 revision of the Declaration of Helsinki: a modern ethical framework for medical research. Postgrad Med J. 2025;101(1194):371-382.
  16. Choi KC, Kim JS, Lee DC, Park CK. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy: minimally invasive technique for multiple episodes of lumbar disc herniation. BMC Musculoskelet Disord. 2017;18.
  17. Fardon DF, et al. Lumbar disc nomenclature: version 2.0: recommendations of the combined task forces of the North American Spine Society, the American Society of Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology. Spine J. 2014;14(11):2525-2545.
  18. Lee S, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J. 2007;16(3):431-437.
  19. Kalidindi KKV, Sath S, Vishwakarma G, Chhabra HS. Magnetic resonance imaging findings in intervertebral disc herniation: comparison of canal compromise and canal size in patients with and without cauda equina syndrome. Surg Neurol Int. 2020;11:171.
  20. Korse NS, Kruit MC, Peul WC, Vleggeert-Lankamp CLA. Lumbar spinal canal MRI diameter is smaller in herniated disc cauda equina syndrome patients. PLoS One. 2017;12(10).
  21. Shiwen L, et al. MRI changes and clinical results of low energy semiconductor percutaneous laser disc decompression (LS-PLDD) for lumbar disc herniation in adolescents. Lasers Med Sci. 2025;40(1):481.
  22. Lee CK, Rauschning W, Glenn W. Lateral lumbar spinal canal stenosis: classification, pathologic anatomy and surgical decompression. Spine (Phila Pa 1976). 1988;13(3):313-320.
  23. Inufusa A, et al. Anatomic changes of the spinal canal and intervertebral foramen associated with flexion-extension movement. Spine (Phila Pa 1976). 1996;21(21):2412-2420.
  24. Yuan S, Tang Q, Wang X, Kong K. Significance of spinal canal and dural sac dimensions in predicting treatment of lumbar disc herniation. Acta Orthop Belg. 2014;80(4):575-581.
  25. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-1131.
  26. Aun C, Lam YM, Collett B. Evaluation of the use of visual analogue scale in Chinese patients. Pain. 1986;25(2):215-221.
  27. Fairbank JC, Pynsent PB. The Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2000;25(22):2940-2952.
  28. Liu H, Tao H, Luo Z. Validation of the simplified Chinese version of the Oswestry Disability Index. Spine (Phila Pa 1976). 2009;34(11):1211-1216.
  29. Macnab I. Negative disc exploration: an analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients. J Bone Joint Surg Am. 1971;53(5):891-903.
  30. Gugliotta M, et al. Surgical versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a prospective cohort study. BMJ Open. 2016;6(12).
  31. Kim N, Fischer AH, Dyring-Andersen B, Rosner B, Okoye GA. Research techniques made simple: choosing appropriate statistical methods for clinical research. J Invest Dermatol. 2017;137(10)-e178.
  32. Peduzzi P, Concato J, Kemper E, Holford TR, Feinstein AR. A simulation study of the number of events per variable in logistic regression analysis. J Clin Epidemiol. 1996;49(12):1373-1379.
  33. Shen Z, et al. Predictors for poor outcomes after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a retrospective study of 241 patients. World Neurosurg. 2019;126-e431.
  34. Li Y, et al. Adjuvant surgical decision-making system for lumbar intervertebral disc herniation after percutaneous endoscopic lumber discectomy: a retrospective nonlinear multiple logistic regression prediction model based on a large sample. Spine J. 2021;21(12):2035-2048.
  35. Zhu H, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for lumbar disc herniation with Type II Modic changes. World Neurosurg. 2022;164-e149.
  36. Copay AG, et al. Minimum clinically important difference: current trends in the orthopaedic literature, Part II lower extremity—a systematic review. JBJS Rev. 2018;6.
  37. Krishnan P. Spontaneous complete absorption of a large prolapsed lumbar intervertebral disc with extrusion and cranial migration. J Neurosci Rural Pract. 2017;8(2):307-309.
  38. Rajasekaran S, Bajaj N, Tubaki V, Kanna RM, Shetty AP. ISSLS Prize winner: the anatomy of failure in lumbar disc herniation: an in vivo, multimodal, prospective study of 181 subjects. Spine (Phila Pa 1976). 2013;38(17):1491-1500.
  39. Dunsmuir RA, Nisar S, Cruickshank JA, Loughenbury PR. No correlation identified between the proportional size of a prolapsed intravertebral disc with disability or leg pain. Bone Joint J. 2022;104-B(6):715-720.
  40. Sriri H, et al. Postoperative chemical radiculitis mimicking recurrent disc herniation: a case report. Cureus. 2026;18(4).
  41. Yu Y, et al. Prognostic factors for residual symptoms following percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Neurosurg Rev. 2024;47(1).
  42. Mariajoseph FP, et al. Relationship between herniated intervertebral disc fragment weight and pain in lumbar microdiscectomy patients. J Clin Neurosci. 2022;102:75-79.
  43. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C. Modic changes and their associations with clinical findings. Eur Spine J. 2006;15(9):1312-1319. 
  44. Luo M, et al. Risk factors for lumbar disc herniation recurrence after percutaneous endoscopic lumbar discectomy: a meta-analysis of 58 cohort studies. Neurosurg Rev. 2023;46(1):159.
  45. Yusof MI, Salim AA, Johari J, Rajagopal AR. Determination of the entry point for lower lumbar intradiscal procedure using transforaminal technique: cross-sectional study using magnetic resonance imaging. Spine Surg Relat Res. 2022;6(6):689-695.
  46. Sinha MB, Rachel John M, Abraham Poonuraparampil J, Prasad Sinha H. Dimensions of bony Kambin’s triangle pertaining to endoscopic procedure. Med J Armed Forces India. 2024;80-S134.
  47. Choi KC, et al. Advanced Techniques of Endoscopic Lumbar Spine Surgery. Springer Singapore; 2020:103-113.
  48. Nurmukhametov R, et al. Exploring pathways for pain relief in treatment and management of lumbar foraminal stenosis: a review of the literature. Brain Sci. 2024;14(8):740.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

MRIModic Type II
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.