סטנטים מסוג Atlas ו-Leo Baby הראו יעילות אנגיוגרפית וקלינית דומה בסלילינג (coiling) של מפרצת תוך-גולגולתית. שיעורי הסיבוכים לא הראו הבדל סטטיסטי, אם כי ב-Atlas נצפתה מגמה מספרית גבוהה יותר. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים נוספים כדי להנחות את בחירת המכשיר.
מאמר מחקר
מחקר השוואתי רטרוספקטיבי של סטנטים מסוג Leo Baby ו-Atlas לטיפול במיקרואניוריזמות תוך-גולגולתיות: תוצאות אמבוליזציה וסיבוכים
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מפרכתיות תוך-גולגולתיות (IAs) מטופלות יותר ויותר בטכניקות אנדו-וסקולריות, כאשר סליליות בסיוע סטנט (stent-assisted coiling) מציעות תוצאות עדיפות עבור מורפולוגיות מורכבות. ה-Neuroform Atlas (חיתוך לייזר, תאים פתוחים) וה-Leo Baby (קליעה, תאים סגורים) הם סטנטים בעלי פרופיל נמוך שניתן להשחילה דרך מיקרו-קתטרים קטנים, מה שמשפר את יכולת הניווט בכלי דם מפותלים. עם זאת, נתונים השוואתיים ישירים על היעילות והבטיחות היחסיות שלהם נותרו דלים. מחקר רטרוספקטיבי זה משווה בין תוצאות אמבוליזציה וסיבוכים הקשורים להליך בין שני המכשירים. בסך הכל נכללו 96 מטופלים עם IAs שטופלו בסליליות בסיוע סטנט בין ינואר 2022 לדצמבר 2023: 46 קיבלו Atlas ו-50 קיבלו Leo Baby. המאפיינים הדמוגרפיים של קו הבסיס ומאפייני המפרכית היו דומים בין הקבוצות. אנגיוגרפיה מיידית לאחר ההליך הראתה שיעורי חסימה מלאה דומים (Atlas 89.1% לעומת Leo Baby 88.0%; P = 0.3281), ולא נמצא הבדל משמעותי בפיזור דרגת Raymond במעקב של 6 חודשים (P = 0.5067). תוצאות חיוביות (ציון modified Rankin Scale 0–2) לאחר שנה הושגו ב->90% מהמטופלים בשתי הקבוצות (P = 0.1528). סיבוכים סביב ההליך לא הראו הבדל מובהק סטטיסטית בין שתי הקבוצות (28.2% לעומת 12.0%; P = 0.0857); עם זאת, ניתוח עוצמה (power analysis) לאחר מעשה (post-hoc) חשף כי גודל המדגם הנוכחי סיפק עוצמה של 42% בלבד לזיהוי הבדל זה, מה שמעיד על סיכון גבוה לטעות מסוג II. לסיכום, ממצאים אלה מצביעים על כך ששני הסטנטים, Atlas ו-Leo Baby, מספקים יעילות אנגיוגרפית וקלינית דומה לאמבוליזציה של IA; עם זאת, יש לפרש את שיעור הסיבוכים הגבוה יותר מבחינה מספרית שנצפה עם סטנט Atlas בזהירות בשל עוצמה סטטיסטית לא מספקת, ויש לראות בתוצאותינו ככאלו המייצרות היפותזה ולא כמאששות אותה. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים רחבי היקף כדי לאשש תצפיות אלו ולדייק את בחירת המכשיר בפרקטיקה הקלינית.
מבוא
מפרצת של עורקי המוח (Intracranial aneurysms - IAs) מטופלת יותר ויותר באמצעות טיפול התערבותי תוך-כלי, שינוי המונע על ידי המאפיינים הפולשניים המינימליים והבטוחים של גישה זו. במקרים מורכבים, כגון מפרצת בעלת צוואר רחב, סלילינג בסיוע סטנט (stent-assisted coiling) מספק תוצאות עדיפות בהשוואה לאמבוליזציה פשוטה1. טכניקה זו מבטיחה דחיסה צפופה בצוואר המפרצת ומשנה את דינמיקת זרימת הדם המקומית, ובכך מקדמת ריפוי ומפחיתה את הסיכוי להישנות לאחר הניתוח. למרות יתרונות אלו, נותרו מכשולים טכניים. פריסה של סטנטים מסורתיים (כגון Solitaire AB, Enterprise, Neuroform EZ) עלולה להיות קשה בנוכחות עורקי מקור עקמומיים או זווית חדה בצוואר המפרצת2. אתגרים אלו נובעים לעיתים קרובות מהגמישות המוגבלת של המכשירים ומהצורך בשימוש במיקרוקתטרים בעלי פרופיל רחב יותר (0.021 או 0.027 inches)3,4,5.
הסטנטים Neuroform Atlas ו-Leo Baby מייצגים דור חדש של סטנטים הניתנים להחדרה באמצעות מיקרוקתטרים עבור אמבוליזציה של IA. העיצוב בעל הפרופיל הנמוך שלהם מאפשר פריסה דרך מיקרוקתטרים קטנים יותר (0.0165 או 0.017 inches). דבר זה משפר את התאמתם ל-IAs הממוקמים בכלי דם עמוקים או מפותלים הודות לשיפור בתאימות (compliance) וביכולת ההתאמה למבנה כלי הדם (conformability)2,6. הבחנה בסיסית טמונה בארכיטקטורה שלהם: ה-Atlas נחתך בלייזר, בעוד ה-Leo Baby קלוע. הבדל מבני זה מתבטא בביצועים שונים, במיוחד בכיסוי הצוואר וביעילות הסטיית הזרימה (flow diversion)2,7. סטנטים קלועים מציעים בדרך כלל כיסוי מתכתי וצפיפות נקבים גבוהים יותר, מה שעשוי להאיץ את עיצוב הזרימה מחדש (remodeling) ואת האנדותליזציה בתוך האניוריזמה8. עם זאת, מאפיין זה קשור לסיכון פוטנציאלי גבוה יותר לסיבוכים תרומבואמבוליים9.
למרות עדויות התומכות ביעילותם האינדיבידואלית של התומכים (stents) מסוג Leo Baby ו-Atlas, עדיין קיים מחסור במחקרים השוואתיים ישירים וסיסטמטיים. לא ברור אם פילוסופיות התכנון השונות שלהם מתרגמות להבדלים בתוצאים קריטיים, כגון שיעורי סגירה של מפרצת (aneurysm occlusion), סיבוכים הקשורים למכשיר והפרוגנוזה. לפיכך, מחקר זה נועד לבצע ניתוח השוואתי להערכה ישירה של היעילות ופרופילי הסיבוכים של התומכים Leo Baby ו-Atlas בטיפול ב-IAs, ובכך לספק ראיות אמפיריות שיסייעו בקבלת החלטות קליניות.
פרוטוקול
המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסונף ל-USTC (מספר אישור: 2026-RE-015). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני הכללתם, בהתאם לעקרונות האתיים של הצהרת הלסינקי (1964).
מטופלים
מחקר רטרוספקטיבי זה כלל מטופלים עם IAs שעברו טיפול בסיוע סטנט באמצעות סטנט Atlas או Leo Baby במוסדנו בין ינואר 2022 לדצמבר 2023. קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: IA המאומת באמצעות אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת (CTA) או אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי (DSA) מבית החולים שלנו או ממרכז מפנה; מפרצת הממוקמת דיסטלית למעגל וילס (circle of Willis); ציון של <5 במדריך Rankin المعدל (mRS) בעת הקבלה; וזמינות של נתוני מעקב קליניים ואנגיוגרפיים מלאים בתוך שנתיים לאחר הפרוצדורה. קריטריוני ההחרגה כללו מפרצויות הממוקמות בכלי דם מוחיים פרוקסימליים; טיפול בסוגי סטנטים אחרים או סלילינג (coiling) פשוט ללא סיוע של סטנט; הפרעה ידועה בקוואגולציה; או התוויות נגד לכל התערבות אנדווסקולרית. עבור כל המטופלים שגויסו, נאספו ונותחו מידע דמוגרפי, מאפייני המפרצת (כולל מיקום, גודל ורוחב הצוואר) ופרטים על פרוצדורת הטיפול. לכל המטופלים נקבעו ביקורי מעקב קליניים והדמייתיים סדירים. זהו ניתוח רטרוספקטיבי של מטופלים שטופלו בין 2022 ל-2023.
הבחירה בין התומכים (stents) מסוג Atlas ל-Leo Baby התבססה על קריטריונים מוסדיים שהוגדרו מראש: Atlas הועדף עבור סליליל (coiling) דחוף של מפרצת שקייתית (saccular aneurysm) שסועה ללא התוויות נגד; Leo Baby הועדף עבור מפרצת דיסקציה (dissecting aneurysm), ללא קשר למצב הסעיפה, בשל צפיפות הרשת הגבוהה יותר ואפקט הסטיית הזרימה (flow-diversion); Leo Baby הועדף גם כאשר צוואר המפרצת כלל כלי דם מסתעפים או אתרי ביפורקציה, שבהם אפקט ה"tulip" או ה"lampion" של התומך הקלוע יכול לשמר את פתוחות הענף; Atlas הועדף עבור מפרצת שקייתית עם עורקי מקור עקמומיים או היצרות קלה של עורק המקור, בהינתן יכולת הניווט העדיפה שלו והפרופיל הנמוך יותר; ו-Atlas היה הבחירה המועדפת עבור תצורות Y-stent. קריטריונים אלו יושמו באופן עקבי במהלך תקופת המחקר. התפלגות מפרטי הקוטר והאורך של התומכים עבור קבוצות Atlas ו-Leo Baby מוצגת ב-Supplementary Table 1. מכיוון שחמישה מטופלים בקבוצת Atlas ושלושה מטופלים בקבוצת Leo Baby קיבלו שני תומכים, הושתלו בסך הכל 51 תומכי Atlas ו-53 תומכי Leo Baby.
פרוטוקול טיפול
כל ההליכים בוצעו תחת הרדמה כללית. העורק הפמורלי המשותף (common femoral artery) שימש כאתר הגישה העיקרי. לאחר פנצ'ירה מוצלחת באמצעות טכניקת סלדינגר (Seldinger) משופרת, ניתן הפרינזציה סיסטמית. הוכנס מעטפת וסקולרית (vascular sheath) בגודל מתאים. לאחר מכן, קטטר אבחנתי הועבר דרך המעטפת לביצוע אנגיוגרפיה תסתית מלאה של העורקים הקרוטידיים הפנימיים, העורקים הקרוטידיים החיצוניים והעורקים הוורטברליים בשני הצדדים. אנגיוגרמה ראשונית זו הגדירה בבירור את מיקום המפרצת, גודלה, המורפולוגיה שלה, רוחב הצוואר, מהלך העורק המקורית ותבניות ההסתעפות, תוך זיהוי וריאציות אנטומיות וסקולריות ומסלולי מחזור דם קולטרליים לצורך גיבוש תוכנית ניתוח מדויקת. לאחר מכן, באמצעות טכניקה קואקסיאלית סטנדרטית, קטטר ביניים מוקם במיקום מתאים. תחת הנחיית road-map, מיקרוקטטר הונחה מעל תיל מיקרו Synchro בעובי 0.014-inch אל המקטע הדיסטלי של העורק המקורית באותו צד. לאחר מכן, מיקרוקטטר Echelon-10 הועבר אל תוך שק המפרצת. בהתבסס על ממדי המפרצת, נבחרו סלילים (coils) בגודל מתאים והוטמעו כדי לבצע אמבוליזציה למפרצת. במקביל, סטנט מסוג Leo Baby או Atlas הועבר באמצעות קטטר להעברת סטנט והוטמע בתצורת פריסה חלקית לרוחב צוואר המפרצת. לאחר מכן, סלילים נוספים הועברו דרך מיקרוקטטר האמבוליזציה כדי להשיג דחיסה צפופה ככל האפשר של שק המפרצת. לאחר מכן, הסטנט נפרס במלואו. ההערכה שלאחר הפרוצדורה כללה DSA בהיטל העבודה כדי להעריך את הפתיחות (patency) של העורק המקורית וענפיו הדיסטליים. לבסוף, בוצעו DSA ביפלנרית (היטלים anteroposterior ו-lateral) של המוח כולו ו-X-perCT באמצעות קטטר ההנחיה כדי לשלול סיבוכים, כגון דימום תו-גולגולתי.
משטר נוגדי טסיות
משטרי הטיפול הדואלי נוגדי הפעליות (DAPT) טרום-הפרוצדורה היו שונים בהתאם למצב הקריעה: מטופלים ללא קריעה קיבלו אספירין (100 mg) וקלופידוגרל (75 mg) מדי יום למשך ≥3 ימים, בעוד שמטופלים עם קריעה קיבלו מינוני טעינה אוראליים טרום-ניתוחיים של 300 mg מכל תרופה. אם מינון הטעינה לא ניתן באופן אוראלי לפני השמת הסטנט, ניתן מעכב גליקופרוטאין IIb/IIIa תוך-ורידי (tirofiban, בולוס של 0.2–0.5 mg ולאחריו עירוי רציף במינון של 0.05–0.15 µg/kg/min) מיד לאחר פריסת הסטנט למשך 24 h. טיפול באספירין אוראלי (100 mg/day) וקלופידוגרל (75 mg/day) או טיקגרלור (90 mg פעמיים ביום) התחיל ביום השני לאחר הניתוח. עם השחרור, כל המטופלים המשיכו בטיפול דואלי נוגד פעליות עם אספירין (100 mg/day) וקלופידוגרל (75 mg/day) למשך שלושה חודשים לפחות, ולאחריהם טיפול מונוטרפי באספירין (100 mg/day) למשך מעל שישה חודשים. בנוסף, בוצע טיפוס גנטי (genotyping) של CYP כדי להעריך את מטבוליזם הקלופידוגרל, דבר שהנחה את הבחירה בין קלופידוגרל לטיקגרלור לטיפול נוגד הפעליות.
הערכת תוצאות הטיפול
דרגת האמבוליזציה של המפרצת הוערכה באמצעות אנגיוגרפיה ודורגה לפי סולם Raymond, כאשר דרגות 1, 2 ו-3 תאמו לסתימה מלאה, צוואר שיורי ומפרצת שרידית, בהתאמה. הערכות אנגיוגרפיות התבססו בעיקר על ממצאי DSA במעקב, וכל התוצאות נסקרו באופן בלתי תלוי על ידי שני רופאים לנוירו-אינטרוונציה. התוצאות הוערכו באמצעות mRS. ציון mRS של 0–2 הוגדר כתוצאה חיובית, בעוד שציון של 3–6 הצביע על תוצאה פחותה. המצב הקליני הוערך עבור כל המטופלים בעת השחרור, כאשר הערכות מעקב עוקבות בוצעו 6 ו-12 חודשים לאחר השחרור. מעקב רדיולוגי התבסס בעיקר על DSA שבוצע 6 ו-12 חודשים לאחר השחרור. היצרות בתוך הסטנט (In-stent stenosis) הוגדרה כהפחתה בקוטר כלי הדם ביחס למדידת הבסיס שלפני הטיפול.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים הוצגו כממוצע ± סטיית תקן (SD), בעוד שמשתנים קטגוריאליים בוצעו כתדירויות (אחוזים). השוואות של משתנים קטגוריאליים בוצעו באמצעות מבחן כי-ריבוע (Chi-square test). עבור נתונים רציפים, נעשה שימוש במבחן t של student עבור משתנים בעלי התפלגות נורמלית, בעוד שמבחן Mann-Whitney U הוחל על משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית. רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית עם תיקון Firth בוצעה עבור שלוש תוצאים (סיבוכים הקשורים לפרוצדורה, חסימה לא מלאה מיידית וחסימה לא מלאה לאחר 6 חודשים), כאשר סוג הסטנט, היסטוריה של שתייה, רוחב הצוואר וגובה שימשו כמשתנים נלווים (covariates); ניתוחים של רוחב הצוואר הוגבלו למטופלים עם צוואר שניתן להגדירו. בהינתן האופי הרטרוספקטיבי והחוקר של מחקר זה, לא בוצע חישוב פורמלי של גודל מדגם a priori. חישובי עוצמה (power calculations) post-hoc בוצעו עבור נקודת הקצה העיקרית של בטיחות (שיעור סיבוכים הקשורים לפרוצדורה) תוך שימוש בפרופורציות שנצפו כדי להעריך את יכולתו של המחקר לזהות את ההבדלים שנצפו. ערך P דו-זנבי <0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות GraphPad Prism. עיצוב המחקר הכללי וזרימת העבודה מוצגים ב-איור 1.
תוצאות
מאפיינים בקו הבסיס
בסך הכל גויסו למחקר זה 46 חולי IA שטופלו בסטנט Atlas, עם גיל ממוצע של 61.935 ± 9.202 שנים, מתוכם 65.2% (30/46) היו נשים; קבוצת Leo Baby כללה 50 חולים, עם גיל ממוצע של 60.380 ± 7.798 שנים, מתוכם 54.0% (32/50) היו נשים. התחלואה הנלווית הקלינית הייתה כדלקמן: בקבוצת Atlas, ל-32 חולים (69.7%) הייתה יתר לחץ דם, ל-3 (6.5%) הייתה סוכרת, ול-2 (4.3%) הייתה מחלה בעורקי הכליליים; בקבוצת Leo Baby, ל-29 חולים (58.0%) הייתה יתר לחץ דם, ל-5 (10.0%) הייתה סוכרת, ול-3 (6.0%) הייתה מחלה בעורקי הכליליים. מרבית החולים בשתי הקבוצות הגיעו עם מצב קליני חיובי בזמן האשפוז (מדד mRS 0–2). לא נצפה הבדל מובהק בין הקבוצות בדירוג Fisher (P = 0.1345), במדד Rupture H-H (P = 0.2083), במדד Glasgow Coma Scale (P = 0.8081), ברמת D-dimer (P = 0.8867), ביחס INR (P = 0.0682), או בכל מחלה נלווית קלינית. באופן בולט, נמצא הבדל מובהק בצריכת אלכוהול בין הקבוצות (P = 0.0376). המאפיינים הדמוגרפיים של החולים בזמן האשפוז מסוכמים בטבלה 1.
כדי להתחשב בגורמים מתבלבלים פוטנציאליים, ביצענו ניתוחי רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית עם ענישת Firth עבור שלושה תוצאים: סיבוכים הקשורים לפרוצדורה, חסימה חלקית מיידית (Raymond class II או III), וחסימה חלקית במעקב לאחר 6 חודשים. סוג הסטנט, היסטוריית שתייה, רוחב צוואר המפרצת וגובה המפרצת נכללו כמשתנים נלווים (covariates). ניתוחים שכללו את רוחב הצוואר בוצעו ב-77 מטופלים עם צוואר מפרצת שניתן להגדירו (למעט 19 מפרצות דיסקטוריות). לאחר התאמה, שימוש בסטנט Atlas לא נמצא כקשור באופן בלתי תלוי לסיבוכים הקשורים לפרוצדורה בהשוואה ל-Leo Baby (adjusted OR, 2.01; 95% confidence interval (CI), 0.60-6.77; P = 0.261), ואף לא לחסימה חלקית מיידית (adjusted odds ratio (OR), 1.20; 95% CI, 0.26-5.48; P = 0.816) או לחסימה חלקית במעקב לאחר 6 חודשים (adjusted OR, 1.01; 95% CI, 0.24-4.20; P = 0.990). התוצאות הרב-משתניות המלאות מופיעות ב-Supplementary Table 2.
בשתי קבוצות הנבדקים, מפרצת (aneurysm) התמקדה בעיקר בעורק התקשור הקדמי (anterior communicating artery) ובעורק המוח האמצעי (middle cerebral artery), ומרבית המטופלים סבלו ממפרצת בודדת (Atlas, n = 41; Leo Baby, n = 48). עבור קבוצת ה-Atlas, רוחב צוואר המפרצת הממוצע היה 4.144 ± 2.006 mm, רוחב המפרצת המקסימלי הממוצע היה 5.172 ± 2.502 mm, גובה המפרצת הממוצע היה 4.715 ± 2.452 mm, קוטר עורק המקור הפרוקסימלי הממוצע היה 2.277 ± 0.553 mm, וקוטר עורק המקור הדיסטלי הממוצע היה 2.021 ± 0.531 mm; רק אצל 4 מטופלים נמצאה טרשחרה בעורק המקור. בקבוצת ה-Leo Baby, הערכים התואמים היו 3.314 ± 1.674 mm, 4.813 ± 5.344 mm, 3.408 ± 1.859 mm, 2.246 ± 0.815 mm, ו-2.057 ± 0.764 mm, בהתאמה, כאשר רק אצל 2 מטופלים נמצאה טרשחרה בעורק המקור. לא זוהו הבדלים בין-קבוצתיים מובהקים סטטיסטית באף אחד מהמאפיינים המורפולוגיים של המפרצת, כפי שפירוטם מופיע ב-Table 2.
השוואה של תוצאות מיידיות ומאפיינים סביב-פרוצדורליים
במהלך הפרוצדורה, 91.7% מהמטופלים קיבלו סטנט בודד. כל המטופלים עברו אנגיוגרפיה מיידית לאחר הניתוח. בבחינת ההשפעה של סוג הסטנט על תוצאות האמבוליזציה, לא נצפה הבדל מובהק סטטיסטית בתוצאות האמבוליזציה המיידיות בין שתי קבוצות הנבדקים (P = 0.3281) (Table 3). בקבוצת ה-Atlas, אנגיוגרפיה מיידית לאחר הניתוח הדגימה חסימה מלאה ב-89.1% (41/46) מהאניוריזמות, צוואר שיורי (residual neck) ב-6.5% (3/46), ושקירית אניוריזמה שיורית (residual aneurysm sac) ב-4.3% (2/46); השיעורים המקבילים בקבוצת ה-Leo Baby היו 88.0% (44/50), 2.0% (1/50), ו-10.0% (5/50), בהתאמה (Table 3). בנוסף, לא נצפה הבדל בין-קבוצתי מובהק בסיבוכים הקשורים לפרוצדורה (P = 0.0857) (Table 3). עם זאת, חישוב עוצמה (power calculation) בדיעבד הדגים כי עם גדלי המדגמים הנוכחיים (n = 46 לעומת n = 50), העוצמה הסטטיסטית לזיהוי ההבדל המוחלט שנצפה של 16.2% בשיעורי הסיבוכים (28.2% לעומת 12.0%) הייתה רק כ-42% בקירוב, נמוכה משמעותית מסף ה-80% המומלץ. נתון זה מצביע על כך שערך ה-P שאינו מובהק נובע ככל הנראה מגודל מדגם לא מספיק (שגיאה מסוג II) ולא משוויון ממשי בין שני המכשירים. בקבוצת ה-Atlas, 13 מטופלים חוו סיבוכים הקשורים לפרוצדורה, כולל ארבעה מקרים של קרע של אניוריזמה תוך-ניתוחי שטופלו באריזת סלילים (coil packing) מיידית, ארבעה מקרים של תרומבוזה שטופלו ב-tirofiban תוך-עורקי, מקרה אחד של אוטמים מוחיים מרובים שקיבל טיפול סימפטומטי, מקרה אחד של הידרוצפלוס לאחר הניתוח שדרש ניקור מותני וניקוז, מקרה אחד של דימום סוב-עכבישי שטופל בקרניאקטומיה דה-קומפרסיבית, מקרה אחד של אוטם של כלי דם מחלחלים קטנים לאחר הניתוח שטופל ב-tirofiban, ומקרה אחד של קרע באניוריזמה בעורק המוח האמצעי שעבר קליפינג כירורגי. בקבוצת ה-Leo Baby, רק שישה מטופלים הראו סיבוכים קשורים, שכללו שלושה מקרים של תרומבוזה, אוטם אחד באונה הפרונטלית, דימום סוב-עכבישי תוך-ניתוחי אחד, ומוות אחד עקב דימום חוזר תוך-ניתוחי. במועד השחרור, 90% מהמטופלים הראו תוצאות חיוביות (Table 3).
תוצאות אנגיוגרפיות במעקב
כל המטופלים עברו מעקב אנגיוגרפי 6 חודשים לאחר הפרוצדורה, בעיקר באמצעות DSA, אשר לא הראה הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצות (P = 0.5067; טבלה 4). בקבוצת ה-Atlas, הושגה חסימה מלאה ב-87.0% (40/46) מהאניוריזמות, צוואר שיורי ב-8.7% (4/46), ושקיות אניוריזמה שיוריות ב-4.3% (2/46). בקבוצת ה-Leo Baby, השיעורים המקבילים היו 88.0% (44/50), 4.0% (2/50), ו-8.0% (4/50), בהתאמה. בנקודת זמן זו של המעקב, נצפתה סטנוזיס בתוך הסטנט או סטנוזיס בעורק המקור בשלושה מטופלים בכל קבוצה, ללא הבדל מובהק בין הקבוצות (P = 0.9160).
במעקב אנגיוגרפי שנה לאחר הפרוצדורה, היו נתונים זמינים עבור 6 חולים מקבוצת Atlas ו-12 חולים מקבוצת Leo Baby, שביניהם הודגם תסוםה מלאה (complete occlusion) ב-5 וב-11 מפרסמי מפושטים (aneurysms), בהתאמה. הערכת התוצאה התפקודית גילתה כי למעל 90% מהחולים היו תוצאות קליניות חיוביות (ציון mRS של 0–2) (טבלה 5). לא זוהתה היצרות (סטנוזיס) חדשה בשתי הקבוצות. התפלגות ציוני ה-mRS בעת הקבלה, השחרור ובמעקב של שנה אחת הוצגה ב- איור 2.
מקרים מייצגים
מקרה מייצג מקוהורט ה-Atlas מוצג באיור 3. אנגיוגרפיה בעת הקבלה חשפה מפרצת (aneurysm) לא פתוחה ולא סדירה בפיסולת של העורק המוחי האמצעי הימני (right middle cerebral artery bifurcation), בממדים של 4.4 × 7.0 mm עם גודל צוואר של 6.2 mm (איור 3A). סטנט Atlas (בגודל 4.0 × 21 mm) הושתל מהגזע העליון של מקטע M2, ולאחריו בוצע תססום באמצעות סלילים (coil embolization). אנגיוגרפיה מיד לאחר הפרוצדורה הדגימה מילוי סלילים צפוף עם חסימה מלאה (Raymond grade I; איור 3B). DSA במעקב לאחר שישה חודשים אישרו חסימה מלאה מתמשכת ועורק מקור פתוח ללא היצרות (stenosis), דבר המעיד על ריפוי חיובי של המפרצת (איור 3C).
מקרה מייצג מקוהורט Leo Baby מוצג באיור 4. אנגיוגרפיה בעת האשפוז הראתה מיקרו-אניוריזמה שנפרקה בעורק התקשור הקדמי (anterior communicating artery), בממדים של 1.8 × 1.5 mm עם גודל צוואר של 1.5 mm (איור 4A). סטנט Leo Baby (בממדים 2.5 × 25 mm) פרוס באופן חלקי בצוואר האניוריזמה כדי לספק כיסוי לצוואר באמצעות טכניקת ה-dome, ולאחריה בוצע תססום באמצעות סלילים (coil embolization) (איור 4B). פריסה מלאה של הסטנט הושגה עם הצמדה טובה לדופן, ואנגיוגרפיה מיידית לאחר הפרוצדורה חשפה מילוי צפוף וסגירה מלאה (Raymond grade I; איור 4C). אנגיוגרפיה במעקב לאחר שישה חודשים הצביעה על מחק מלא של האניוריזמה וללא היצרות בתוך הסטנט (in-stent stenosis) (איור 4D).
מקרה מייצג מקבוצת ה-Atlas מוצג ב-איור 5. אנגיוגרפיה בעת האשפוז חשפה מפרצת שקיתית (saccular aneurysm) שלא התבקעה בפיסולת של העורק המוחי האמצעי הימני, כאשר הצוואר מעורב הן בענף העליון והן בענף התחתון של מקטע ה-M2, בממדים של 6.1 × 6.0 mm ורוחב צוואר של 6.0 mm (איור 5A). בוצע תסביב סלילים בסיוע Y-stent באמצעות שני סטינטים מסוג Atlas (כל אחד 4.5 × 21 mm). אנגיוגרפיה מיד לאחר הפרוצדורה הדגימה מילוי צפוף של סלילים עם חסימה מלאה (דרגת Raymond I) ועורק הורה פתוח (איור 5B). עם זאת, DSA במעקב לאחר 8 חודשים חשפה היצרות משמעותית בתוך הסטינט במקטע ה-M1, למרות שהמפרצת נותרה חסומה לחלוטין (איור 5C).
זמינות נתונים:
כל הנתונים התומכים במחקר זה זמינים בתוך כתב היד וב- טבלה נלווית 1 ו- טבלה נלווית 2.
איור 1: תכנון המחקר וזרימת העבודה הכללית. בהתאם לקריטריוני ההכללה וההדרה שהוגדרו מראש, גויסו למחקר זה סך הכל 96 מטופלים, כולל 46 בקבוצת ה-Atlas ו-50 בקבוצת ה-Leo. נאסף מידע קליני בסיסי עבור כל המטופלים. הערכה מיידית לאחר הפרוצדורה בוצעה לאחר הטיפול, ולאחריה מעקב קליני ואנגיוגרפי בטווח של 6 חודשים ו-12 חודשים לאחר הטיפול. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 2: שיעור המטופלים עם ציוני modified Rankin Scale (mRS) של 0-6 בעת הקבלה, השחרור ובמעקב שנתי. תוצאים חיוביים (mRS 0–2) נצפו בכ-85% מהמטופלים בעת הקבלה, בכ-90% בעת השחרור ובכ-92% במעקב שנתי בשתי הקבוצות. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מקרה מייצג של תוצאה חיובית לאחר אמבוליזציה בסלילים בסיוע סטנט Atlas. (A) DSA טרום-ניתוחי המראה מפרצת לא סדירה שלא קרעה בפיצול העורק המוחי האמצעי הימני, בממדים 4.4 × 7.0 mm עם גודל צוואר של 6.2 mm. (B) DSA מיד לאחר הפרוצדורה, לאחר פריסת סטנט Atlas (בממדים 4.0 × 21 mm) ואמבוליזציה בסלילים, המראה מילוי צפוף של סלילים עם חסימה מלאה (Raymond grade I). (C) DSA במעקב לאחר 6 חודשים המאשר חסימה מלאה ועורק מקור פתוח ללא היצרות. DSA, אנגיוגרפיה בחיסור דיגיטלי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: מקרה מייצג של תוצאה חיובית לאחר אמבוליזציה של סלילים בסיוע סטנט Leo Baby. (A) DSA טרום-ניתוחית המראה מיקרו-אניוריזמה קרועה בעורק התקשור הקדמי, במידות של 1.8 × 1.5 mm עם גודל צוואר של 1.5 mm. (B) סטנט Leo Baby (במידות 2.5 × 25 mm) פרוס באופן חלקי בצוואר האניוריזמה באמצעות טכניקת ה-dome, ולאחריו בוצעה אמבוליזציה של סלילים. (C) DSA מיד לאחר הפרוצדורה המדגימה פריסה מלאה של הסטנט עם הצמדה טובה לדופן, מילוי דחוס של סלילים ואוקלוזיה מלאה (Raymond grade I). (D) DSA במעקב לאחר 6 חודשים המאשרת אוקלוזיה מלאה ועורק מקור פתוח ללא היצרות בתוך הסטנט. ACA, Anterior communicating artery; DSA, Digital subtraction angiography. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: מקרה מייצג של היצרות בתוך סטנט לאחר אמבוליזציה של סלילים בסיוע סטנט מסוג Atlas. (A) DSA טרום-ניתוחית המראה מפרצת שקייתית שלא נקרעה בפיצול של העורק המוחי האמצעי הימני, במידות של 6.1 × 6.0 mm ורוחב צוואר של 6.0 mm, כאשר הצוואר מערב את הגזעים העליון והתחתון של מקטע M2. (B) DSA מיד לאחר הפרוצדורה, לאחר אמבוליזציה של סלילים בסיוע Y-stent תוך שימוש בשני סטנטים מסוג Atlas (כל אחד 4.5 × 21 mm), המדגימה מילוי צפוף של סלילים עם חסימה מלאה (Raymond grade I) ועורק הורה פתוח. (C) DSA במעקב של שמונה חודשים החושפת היצרות משמעותית בתוך הסטנט במקטע M1 (חץ), בעוד שהמפרצת נותרה חסומה לחלוטין. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| משתנים | Atlas (n = 46) | Leo baby (n = 50) | ערך P |
| גיל (שנה), ממוצע ± SD | 61.935 ± 9.202 | 60.380 ± 7.798 | 0.2576 |
| נשים, n (%) | 30/46 (65.2) | 32/50 (64.0) | 0.9008 |
| יתר לחץ דם, n (%) | 32/46 (69.7) | 29/50 (58.0) | 0.2395 |
| סוכרת, n (%) | 3/46 (6.5) | 5/50 (10.0) | 0.5379 |
| היפרליפידמיה, n (%) | 0/46 (0.0) | 0/50 (0.0) | -- |
| מחלת לב כלילית, n (%) | 2/46 (4.3) | 3/50 (6.0) | 0.7159 |
| עישון, n (%) | 5/46 (10.9) | 3/50 (6.0) | 0.3885 |
| שתיית אלכוהול, n (%) | 6/46 (13.0) | 1/50 (2.0) | 0.0376 |
| דירוג Fisher, n (%) | 0.1345 | ||
| 0 | 0/46 (0.0) | 3/50 (6.0) | |
| 1 | 1/46 (2.1) | 3/50 (6.0) | |
| 2 | 8/46 (17.4) | 3/50 (6.0) | |
| 3 | 5/46 (10.9) | 4/50 (8.0) | |
| 4 | 2/46 (4.3) | 4/50 (8.0) | |
| תוצאות קליניות, n (%) | 0.6818 | ||
| טובה (mRS 0-2) | 40/46 (87.0) | 42/50 (84.0) | |
| גרועה (mRS 3-6) | 6/46 (13.0) | 8/50 (16.0) | |
| ציון H-H של קרע, n (%) | 0.2083 | ||
| 1 | 4/46 (8.7) | 4/50 (8.0) | |
| 2 | 3/46 (6.5) | 8/50 (16.0) | |
| 3 | 8/46 (17.4) | 3/50 (6.0) | |
| 4 | 1/46 (2.2) | 1/50 (2.0) | |
| ציון GCS, n (%) | 0.3326 | ||
| 3-8 | 3/16 (18.8) | 1/16 (6.3) | |
| 9-12 | 1/16 (6.3) | 0/16 (0.0) | |
| 13-15 | 12/16 (75.0) | 15/16 (93.7) | |
| D-dimer (μg/mL), ממוצע ± SD | 0.826 ± 0.848 | 0.793 ± 0.841 | 0.8867 |
| INR | 0.975 ± 0.076 | 0.949 ± 0.060 | 0.0682 |
טבלה 1: השוואה של נתוני בסיס של המטופלים. (קבוצת Atlas, n = 46; קבוצת Leo Baby, n = 50). המשתנים כוללים גיל, מין, תחלואה נלווית, ציון mRS בעת האשפוז, דרגת Fisher, דרגת Hunt–Hess, ציון GCS, D-dimer, INR ומצב שתיית אלכוהול. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± SD, ומשתנים קטגוריאליים כ-n (%). INR, International Normalized Ratio; GCS, Glasgow coma scale; mRS, Modified rankin scale.
| מאפיינים | Atlas (n = 46) | Leo Baby (n = 50) | ערך P |
| קרע, n (%) | 0.7726 | ||
| כן | 16/46 (34.8) | 16/50 (32.0) | |
| לא | 30/46 (65.2) | 34/50 (68.0) | |
| מיקום, n (%) | 0.3446 | ||
| ACA | 1/46 (2.2) | 6/50 (12.0) | |
| AcomA | 12/46 (26.1) | 14/50 (28.0) | |
| MCA | 17/46 (37.0) | 19/50 (38.0) | |
| PcomA | 7/46 (15.2) | 2/50 (4.0) | |
| ICA | 3/46 (6.5) | 2/50 (4.0) | |
| BA | 5/46 (10.9) | 6/50 (12.0) | |
| PICA | 1/46 (2.2) | 1/50 (2.0) | |
| מספר מפרצות, n (%) | 0.1959 | ||
| 1 | 41/46 (89.1) | 48/50 (96.0) | |
| 2 | 5/46 (10.9) | 2/50 (4.0) | |
| רוחב צוואר המפרצת (mm), ממוצע ± SD | 4.144 ± 2.006 | 3.314 ± 1.674 | 0.061 |
| רוחב מקסימלי של המפרצת (mm), ממוצע ± SD | 5.172 ± 2.502 | 4.813 ± 5.344 | 0.6643 |
| גובה המפרצת (mm), ממוצע ± SD | 4.715 ± 2.452 | 3.408 ± 1.859 | 0.069 |
| קוטר עורק מקור פרוקסימלי (mm), ממוצע ± SD | 2.277 ± 0.553 | 2.246 ± 0.815 | 0.8293 |
| קוטר עורק מקור דיסטלי (mm), ממוצע ± SD | 2.021 ± 0.531 | 2.057 ± 0.764 | 0.7909 |
| טרשחת עורקי המקור, n (%) | 0.9495 | ||
| כן | 4/46 (8.7) | 2/50 (4.0) | |
| לא | 42/46 (91.3) | 48/50 (96.0) |
טבלה 2: השוואה של מאפייני מפרצת. מדידות מורפולוגיות הושגו מתמונות אנגיוגרפיות ששוחזרו בתלת-ממד. עבור כל מטופל נותחה מפרצת מטרה אחת שטופלה באמצעות הסטנט שנחקר. רוחב המפרצת המקסימלי נמדד בניצב לציר גובה המפרצת; לפיכך, גובה המפרצת עשוי להיות גדול מרוחב המפרצת במפרצות מוארכות, בעלות אוריינטציה אלכסונית או בעלות מספר אונועות. מדידות רוחב הצוואר דווחו רק עבור מפרצות עם צוואר שניתן להגדירו באופן אנטומי. ACA, עורק מוחי קדמי; AcomA, עורק תקשור קדמי; MCA, עורק מוחי אמצעי; PcomA, עורק תקשור אחורי; ICA, עורק תרדימי פנימי; BA, עורק בסילי; PICA, עורק דגנרטיבי אחורי תחתון.
| מאפיינים | אטלס (n=46) | תינוקות Leo (n=50) | ערך P |
| פריסת סטנט, נ (%) | 0.3885 | ||
| סטנט בודד | 41/46 (89.1) | 47/50 (94.0) | |
| מספר תומכים (stents) | 5/46 (10.9) | 3/50 (6.0) | |
| תוצאות אנגיוגרפיה מיידיות | |||
| סיווג ריימונד (Raymond), מספר (%) | 0.3281 | ||
| 1 | 41/46 (89.1) | 44/50 (88.0) | |
| 2 | 3/46 (6.5) | 1/50 (2.0) | |
| 3 | 2/46 (4.3) | 5/50 (10.0) | |
| סיבוכים הקשורים לניתוח, n (%) | 0.0857 | ||
| כן | 13/46 (28.2) | 6/50 (12.0) | |
| לא | 33/46 (71.7) | 44/50 (88.0) | |
| תוצאים תפקודיים בעת השחרור | |||
| ליקוי תפקודי שיורי, מספר (%) | 0.2369 | ||
| כן | 6/46 (13.0) | 3/50 (6.0) | |
| לא | 40/46 (87.0) | 47/50 (94.0) | |
| ציון mRS בעת השחרור, n (%) | 0.6299 | ||
| תוצאה טובה (mRS 0–2) | 41/46 (89.1) | 46/50 (92.0) | |
| גרוע (mRS 3–6) | 5/46 (10.9) | 4/50 (8.0) |
טבלה 3: השוואה של תוצאות מיידיות ומאפיינים פרי-פרוצדוראליים. הנתונים מוצגים כ-n (%). תוצאת שחרור חיובית הוגדרה כ-mRS 0-2. עוצמה פוסט-הוק להבדל בשיעור הסיבוכים (28.2% לעומת 12.0%) הייתה 42%, מה שמרמז כי שגיאה מסוג II עשויה להסביר את התוצאה שאינה מובהקת (P = 0.0857). mRS, Modified rankin scale.
| מאפיינים | Atlas (n=46) | Leo baby (n=50) | ערך P |
| אנגיוגרפיה, n (%) | 46/46 (100.0) | 50/50 (100.0) | |
| שיטת דימות, n (%) | 0.268 | ||
| DSA | 43/46 (93.5) | 49/50 (98.0) | |
| אחר | 3/46 (6.5) | 1/50 (2.0) | |
| סיווג Raymond, n (%) | 0.9881 | ||
| 1 | 40/46 (87.0) | 44/50 (88.0) | |
| 2 | 4/46 (8.7) | 4/50 (8.0) | |
| 3 | 2/46 (4.3) | 2/50 (4.0) | |
| היצרות בתוך סטנט/היצרות בעורק נושא | 0.916 | ||
| כן | 3/46 (6.5) | 3/50 (6.0) | |
| לא | 43/46 (93.5) | 47/50 (94.0) |
טבלה 4: מעקב אנגיוגרפי לאחר 6 חודשים. כל המטופלים עברו מעקב אנגיוגרפי 6 חודשים לאחר הפרוצדורה. לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בתוצאות האנגיוגרפיות לאחר 6 חודשים או בשיעורי הסטנוזיס בתוך התומכן (in‑stent stenosis). DSA, אנגיוגרפיית חיסור דיגיטלית.
| מאפיינים | אטלס (n=46) | תינוקות Leo (n=50) |
| אנגיוגרפיה, מספר (%) | 6/46 (13.0) | 12/50 (24.0) |
| שיטת דימות, n (%) | ||
| DSA | 5/6 (83.3) | 10/12 (83.3) |
| אחר | 1/6 (16.7) | 2/12 (16.7) |
| מחלקה של ריימונד, n | ||
| 1 | 5/6 (83.3) | 11/12 (91.7) |
| 2 | 0/6 (0.0) | 0/12 (0.0) |
| 3 | 1/6 (16.7) | 1/12(8.3) |
| ציון mRS במעקב האחרון, n(%) | ||
| טובה (mRS 0-2) | 44/46 (95.7) | 46/50 (92.0) |
| גרוע (mRS 3-6) | 2/46 (4.3) | 0/50 (0.0) |
טבלה 5: מעקב אנגיוגרפי לאחר שנה אחת. מעקב אנגיוגרפי לאחר שנה אחת היה זמין עבור 6 מטופלים מקבוצת ה-Atlas ו-12 מטופלים מקבוצת ה-Leo Baby. תוצאות חיוביות (mRS 0–2) נצפו בכ-92%. DSA, אנגיוגרפיית חיסור דיגיטלית; mRS, סולם Rankin המעודכן.
טבלה נלווית 1: התפלגות מפרטי קוטר ואורך הסטנטים עבור קבוצות Atlas ו-Leo Baby. בסך הכל הושתלו 51 סטנטים מסוג Atlas ו-53 סטנטים מסוג Leo Baby. זאת מכיוון שחמישה מטופלים בקבוצת Atlas ושלושה מטופלים בקבוצת Leo Baby קיבלו שני סטנטים.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה משלימה 2: רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית עם ענישת Firth עבור סיבוכים הקשורים לפרוצדורה ואוקלוזיה חלקית. לאחר התאמה לסוג הסטנט, היסטוריית שתייה, רוחב צוואר השקיעה (aneurysm) וגובהה, נמצא כי שימוש בסטנט Atlas אינו קשור באופן בלתי תלוי לסיבוכים הקשורים לפרוצדורה, אוקלוזיה חלקית מיידית או אוקלוזיה חלקית במעקב של 6 חודשים.אנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
היעילות הטיפולית של סטנטים מסוג Neuroform Atlas עבור IAs נבחנה רבות בשנים האחרונות. ממצאים ממספר מחקרי פרוספקטיביים רחבי היקף מצביעים על שיעורי חסימה מלאה הנעים בין 82.0% ל-89.9%, עם שיעורי סיבוכים איסכמיים שבין 3.3% ל-7.6%5,10,11. באופן עקבי, ניתוח רטרוספקטיבי שנערך על ידי Caragliano ועמיתיו ושכלל 113 מטופלים דיווח על שיעורי חסימה ותוצאות נוירולוגיות חיוביות של 82.0% ו-96.5%, בהתאמה, במהלך המעקב12. בנוסף, מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי אירופאי שהקיף 105 מטופלים שטופלו בסטנטים מסוג Neuroform Atlas דיווח על שיעור חסימה נאות של 95.1% מיד לאחר הפרוצדורה, אשר עלה ל-98.9% במעקב DSA לאחר שנה אחת13. במחקר זה, קבוצת ה-Atlas השיגה שיעור חסימה מלא של 89.1% באנגיוגרפיה פוסט-אופרטיבית מיידית ו-87.0% במעקב של 6 חודשים. תוצאות נוירולוגיות חיוביות נמצאו ב-89.0% מהמטופלים בעת השחרור. ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם תוצאות שפורסמו בעבר.
סטנט ה-Leo Baby אומץ באופן נרחב בפרוצדורות של סלילינג בסיוע סטנט עבור IAs ברחבי העולם, והפגין פרופילי בטיחות ועמידות חיוביים. מחקר פרוספקטיבי רב-מרכזי שנערך בסין, והכלל 425 מטופלים עם IAs, דיווח על חסימה אנגיוגרפית מידית לאחר הניתוח ב-357 מטופלים (84.2%), ו-372 מטופלים השיגו תוצאות תפקודיות חיוביות בעת השחרור מהבית חולים14. במחקר אחר שדווח על ידי Shen et al., שיעור החסימה המלאה המיידית היה 82.2%, אשר עלה ל-96.2% במעקב הראשון (חציון, 6.8 חודשים), ו-91.6% מהמטופלים הראו תוצאות קליניות חיוביות במהלך המעקב15. תוצאות אלו עולות בקנה אחד עם ממצאי המחקר הנוכחי, שבו סלילינג בסיוע סטנט Leo Baby הניב שיעורי חסימה מלאה של 88% הן מיד לאחר הפרוצדורה והן במעקב של שישה חודשים.
Neuroform Atlas ו-Leo Baby הם שניהם סטנטים בעלי פרופיל נמוך המתרחבים באופן עצמאי. למרות שמחקרים בודדים הדגימו תוצאות קליניות חיוביות ופרופילי בטיחות טובים עבור כל מכשיר בסלילינג של IAs בעזרת סטנט, הערכות השוואתיות סיסטמטיות של שני סוגי סטנטים אלו נותרות מוגבלות. במחקר רטרוספקטיבי זה, צפינו כי תחת תנאי בסיס דומים, סלילינג בעזרת סטנט באמצעות סטנט מסוג Atlas או Leo Baby הניב תוצאות אנגיוגרפיות חיוביות ודומות הן מיד לאחר הפרוצדורה והן במעקב של 6 חודשים. יתרה מכך, לא זוהו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שני המכשירים במונחים של שיעור recanalization או occlusion פרוגרסיבי. ממצאיו של המחקר הנוכחי מחזקים ממצאים של מחקרים קודמים16,17.
בקוהורט ה-Atlas, סיבוכים פרי-פרוצדורליים התרחשו ב-13 מטופלים (28.2%), בהשוואה לשישה מטופלים (12.0%) בקוהורט ה-Leo Baby. אירועים תרומבו-אמבוליים היו הסיבוך השכיח ביותר, ממצא העולה בקנה אחד עם דיווחים קודמים14. כסטנט בעל תאים פתוחים שנחתך בלייזר, הסיכון התרומבוגני הקשור ל-Atlas מיוחס בעיקר להפרעות בזרימה כתוצאה ממניפולציה מכנית. תכנון התאים הפתוחים מונע לכידה חוזרת (recapture) ברגע שהתרחש פריסה חלקית; שליפה לא מכוונת של מיקרו-קתטר או הסתבכות של תיל עם תומכי הסטנט עלולות להוביל להארכת הסטנט, לאפוזיציה לקויה (malapposition) או אפילו לשבירה. פגיעה מבנית כזו גורמת לתומכים לבלוט אל תוך הלומן או ליצירת מרווחים בין הסטנט לדופן כלי הדם, ובכך משבשת את הזרימה הלמינרית ויוצרת מוקד לצבירת טסיות18,19. לעומת זאת, Leo Baby הוא סטנט בעל תאים סגורים ומבנה קלוע, שהנטייה התרומבוטית שלו קשורה באופן אינהרנטי לתאימות בין מאפייניו הפיזיים לאנטומיה הווסקולרית. הארכיטקטורה הקלועה מקנה כיסוי מתכתי וצפיפות רשת גבוהים יותר, אשר בעוד שהם מגבירים את אפקטי הסטיית הזרימה (flow-diversion), הם גם מגדילים משמעותית את שטח הפנים של מגע הגוף הזר האנדו-וסקולרי. כאשר הוא נפרס בעורקים הורים קטנים מדי, רשת מתכת בצפיפות גבוהה זו נוטה לעורר היווצרות תרומבוס בתנאי זרימה נמוכה6. שיעורי אירועים תרומבו-אמבוליים שדווחו בעבר נעים בין 0% ל-14.8% עבור Atlas20,21 ובין 1.2% ל-10.3% עבור Leo Baby22,23; השכיחות שנצפתה במחקר הנוכחי נמצאת בתוך טווחים מפורסמים אלו. בעבודה זו, ההבדל בסיבוכים הפרי-פרוצדורליים בין שתי הקבוצות לא הגיע למובהקות סטטיסטית בקוהורט שלנו, ממצא העולה בקנה אחד עם מספר מחקרים השוואתיים קודמים16,17. עם זאת, בהינתן העוצמה הסטטיסטית המוגבלת כפי שנדון בסעיף המגבלות, יש לפרש ממצא זה בזהירות, והוא אינו מעיד על שקילות קלינית בין שני המכשירים.
בנוסף, נצפה הבדל משמעותי בנקודת הבסיס בשימוש באלכוהול בין שתי הקבוצות (13.0% בקבוצת Atlas לעומת 2.0% בקבוצת Leo Baby). למרות שצריכת אלכוהול עשויה להשפיע תיאורטית על תפקוד הקרישה והתגובה לאנטי-פלטלטים, ניתוח רגרסיה רב-משתני לא זיהה היסטוריה של שתייה כמנבא עצמאי לסיבוכים תרומבואמבוליים בקוהורט זה (adjusted OR, 1.23; 95% CI, 0.21–7.29; P = 0.817). עם זאת, בהתחשב במספר הרב של השותים (7 מטופלים בסך הכל), יש לפרש ממצא זה בזהירות, ולא ניתן לשלול לחלוטין משתנים מתערבים שיוריים.
יש להכיר במספר מגבלות של מחקר זה. ראשית, למרות שקריטריוני הבחירה המוסדיים יושמו באופן עקבי, התכנון הלא-אקראי נושא עמו בהכרח סיכון למשתנים מתבלבלים שלא נמדדו ולהטיית בחירה. שנית, גודל המדגם היה צנוע, כאשר ניתוח עוצמה בדיעבד (post-hoc) הראה עוצמה של 42% בלבד לזיהוי ההבדל שנצפה בשיעורי הסיבוכים (28.2% לעומת 12.0%), דבר המצביע על סיכון גבוה לשגיאה מסוג II. לכן, ממצאינו הם גששים בלבד ויש לשמשם בעיקר להעלאת השערות למחקרי המשך. בנוסף, מעקב אנגיוגרפי שנתי היה זמין עבור 18 מתוך 96 מטופלים בלבד, מה שמגביל כל הערכה של יציבות חסימות לטווח ארוך וסיכוני היצרות. בהתאם לכך, נדרשים ניסויים מבוקרים אקראיים רב-מרכזיים רחבי היקף כדי להעריך באופן החלטי יותר את היעילות ההשוואתית של התקני סטנט אלו.
במחקר השוואתי רטרוספקטיבי זה, הן הסטנטים מסוג Atlas והן אלו מסוג Leo Baby הראו תוצאות אנגיוגרפיות חיוביות ודומות מיד לאחר הפרוצדורה ובמעקב של 6 חודשים בבליעת מפרצים תוך-גולגולתיים בעזרת סטנט (stent‑assisted coiling). עם זאת, ההבדל המוחלט שנצפה בשיעורי הסיבוכים התוך-פרוצדורליים (28.2% לעומת 12.0%), שעמד על 16.2%, לא הגיע למובהקות סטטיסטית; ממצא שייתכן ונובע מעוצמה סטטיסטית לא מספקת (42%) ולא משוויון קליני ממשי. בהתחשב בתכנון הלא-אקראי ובגודל המדגם הצנוע, יש להתייחס לתוצאותינו כמייצרות היפותזות ולא כמאששות. נדרשים ניסויים מבוקרים ואקראיים רב-מרכזיים, בעלי עוצמה מספקת, כדי להשוות באופן מכריע את פרופילי הבטיחות והיעילות לטווח ארוך של שתי מערכות סטנטים אלו.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי אינטרסים.
תודות
למחברים אין תודות להצהיר עליהן. מחקר זה לא קיבל מימון חיצוני.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Aspirin | Bayer; יצרן משפטי מדויק טרם אומת | u25122311f | 300 mg היה מינון הטעינה טרום הניתוח |
| Clopidogrel | Sanofi; יצרן משפטי מדויק טרם אומת | R102511082 | 300 mg היה מינון הטעינה טרום הניתוח |
| קתטר אבחנתי | Cordis Corporation, USA | 5F | אין |
| Echelon 10 Micro Catheter | Medtronic, USA | 105-5091-150 | אין |
| Excelsior XT-17 Microcatheter | Stryker Neurovascular, USA | Excelsior XT-17 | אין |
| GraphPad Prism | GraphPad Software, LLC | Version 9.0 RRID: SCR_002798 | אין |
| LEO Baby Stent | Balt, France | leobaby+2.5 | קטרים ואורכים ספציפיים של הסטנטים מסוכמים בטבלה S1 |
| Neuroform Atlas Stent System | Stryker Neurovascular, USA | QC/FC | קטרים ואורכים ספציפיים של הסטנטים מסוכמים בטבלה S1 |
| קתטר תמיכה תו-גולגולתי Navien | Medtronic, USA | 6F | אין |
| חוט סיב (guidewire) נוירו-וסקולרי Synchro | Stryker Neurovascular, USA | M00326410 | אין |
| Ticagrelor | CSPC Pharmaceutical Group, China | REF H20183320 | טבליה, 90 mg/tablet |
| Tirofiban | Lunan Pharmaceutical Group, China | TL12603001 | הזרקת Tirofiban hydrochloride |
| VASCO Microcatheter | Balt, France | 375555 | אין |
| שרוול הכנסה כלי דם | Terumo Corporation, Japan | 6F/8F | אין |
מקורות
- Almohammad M, et al. Safety and efficacy of stent-assisted coiling with the pEGASUS-HPC stent in wide-necked intracranial aneurysms: a multicenter retrospective analysis. J Neurointerv Surg. 2025.
- Li T, et al. Use of the Neuroform Atlas Stent or LVIS Jr Stent for Treatment of Unruptured Intracranial Aneurysms in Parent Arteries of <2 mm in Diameter: A Multicenter Experience. AJNR Am J Neuroradiol. 2024;45(7):899–905.
- Daou BJ, et al. Stent-assisted coiling of cerebral aneurysms: Head to head comparison between the Neuroform Atlas and EZ stents. Interv Neuroradiol. 2021;27(3):353–61.
- Iwakami T, Fujii N, Son J. Comparison of the Physical Characteristics of Support Stents for Cerebral Aneurysm Embolization. J Neuroendovasc Ther. 2021;15(12):778–86.
- Zaidat OO, et al. Pivotal Trial of the Neuroform Atlas Stent for Treatment of Anterior Circulation Aneurysms: One-Year Outcomes. Stroke. 2020;51(7):2087–94.
- Shen Y, et al. Periprocedural thromboembolic complications of Leo Baby stent in endovascular treatment of intracranial aneurysms: Experience in 149 patients. Interv Neuroradiol. 2024:15910199231217547.
- Strittmatter C, et al. Procedural Outcome Following Stent-Assisted Coiling for Wide-Necked Aneurysms Using Three Different Stent Models: A Single-Center Experience. J Clin Med. 2022;11(12).
- Cho SH, et al. Bench-top Comparison of Physical Properties of 4 Commercially-Available Self-Expanding Intracranial Stents. Neurointervention. 2017;12(1):31–9.
- Zhang L, et al. Clinical and Angiographic Outcomes After Stent-Assisted Coiling of Cerebral Aneurysms With Laser-Cut and Braided Stents: A Comparative Analysis of the Literatures. Front Neurol. 2021;12:666481.
- Akram U, et al. Safety and Efficacy of the Neuroform Atlas Stent for Treatment of Intracranial Aneurysms: A Systematic Review, Meta-Analysis, and Meta-Regression. AJNR Am J Neuroradiol. 2025;46(6):1120–9.
- Jankowitz BT, et al. Neuroform Atlas Stent System for the treatment of intracranial aneurysm: primary results of the Atlas Humanitarian Device Exemption cohort. J Neurointerv Surg. 2019;11(8):801–6.
- Caragliano AA, et al. The low-profile Neuroform Atlas stent in the treatment of wide-necked intracranial aneurysms - immediate and midterm results: An Italian multicenter registry. J Neuroradiol. 2020;47(6):421–7.
- Lefevre PH, et al. Multi-centric European post-market follow-up study of the Neuroform Atlas Stent System: primary results. J Neurointerv Surg. 2022;14(7):694–8.
- Yan Y, et al. Predictors of Perioperative Complications During Leo Baby Stent Treatment for Acutely Ruptured Intracranial Aneurysms: A Retrospective Multicenter Study. Neurosurgery. 2023.
- Shen Y, et al. Initial and mid-term results of Leo Baby stent-assisted coiling of intracranial aneurysms located in small arteries: A single-center experience with 131 consecutive patients. Front Neurol. 2022;13:990532.
- Tang QW, et al. A comparison of Atlas and Leo Baby stents-assisted coiling of intracranial aneurysms with small parent vessels. Ann Med Surg (Lond). 2023;85(8):3783–90.
- Zhang G, et al. Clinical and Angiographic Outcomes of Intracranial Aneurysms Treated with Low-Profile Braided or Laser-Cut Stents: A Propensity Score-Matched Analysis. World Neurosurg. 2025;195:123747.
- Tomio R, Uesugi T, Akaji K. Stent Migration during Coil Embolization with an Open Cell Stent: A Report of Three Cases. J Neuroendovasc Ther. 2020;14(5):188–94.
- Ko HC, Shin HS. Stretched and fractured Neuroform Atlas stent during a stent-assisted coil embolization: A case report. Exp Ther Med. 2023;25(5):207.
- Sweid A, et al. Early Multicenter Experience With the Neuroform Atlas Stent: Feasibility, Safety, and Efficacy. Neurosurgery. 2020;87(3):E321–35.
- Monteiro A, et al. Low-Profile Visualized Intraluminal Support Jr Braided Stent Versus Atlas Self-Expandable Stent for Treatment of Intracranial Aneurysms: A Single Center Experience. Neurosurgery. 2021;88(2):E170–8.
- Luecking H, et al. Stent-Assisted Coiling Using Leo+ Baby Stent : Immediate and Mid-Term Results. Clin Neuroradiol. 2021;31(2):409–16.
- Machi P, et al. Leo Baby Stent Use following Balloon-Assisted Coiling: Single- and Dual-Stent Technique--Immediate and Midterm Results of 29 Consecutive Patients. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36(11):2096–103.