ניהול היררכי ששילב רפואה מרחוק, סיווג סיכונים, טיפול רב-תחומי ואמצעים לבקרת זיהומים, אפשר טיפול רציף בחולים עם כף רגל סוכרתית במהלך פנדמיית ה-COVID-19, ללא מקרים שנצפו של COVID-19 בקוהורט רטרוספקטיבי זה.
מאמר שיטה
ניהול היררכי של פצעי כף רגל סוכרתית זיהומיים כרוניים במהלך מגפת ה-COVID-19: מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי במרכז יחיד
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מחלת הקורונה 2019 (COVID-19) הפעילה לחץ ניכר על מערכות הבריאות ברחבי העולם ושיבשה את הניהול השגרתי של מחלות כרוניות. חולים עם רגל סוכרתית זקוקים לעיתים קרובות לביקורים חוזרים במרפאות חוץ, לאשפוזים ולהתערבויות כירורגיות, מה שהפך את הטיפול הרציף בפצעים למאתגר במיוחד במהלך הפנדמיה. מחקר זה נועד לתאר את המאפיינים הקליניים של חולים עם רגל סוכרתית שטופלו במהלך פנדמיית ה-COVID-19 ולסכם את אסטרטגיית הניהול ההיררכית שאומצה במוסדנו. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי במרכז יחיד זה כלל את כל החולים הרצופים עם רגל סוכרתית שטופלו בבית החולים שלנו בין 23 בינואר ל-27 במרץ 2020. נוכחות החולים במהלך תקופת המחקר הושוותה לזו של התקופה המקבילה בשנת 2019. מאפיינים דמוגרפיים, מחלות נלוות, סיווג Wagner, אסטרטגיות טיפול ותוצאות קליניות נאספו מרשומות רפואיות אלקטרוניות ונולאו באופן רטרוספקטיבי. סך של 12 חולים טופלו במהלך תקופת המחקר, נתון המייצג ירידה ניכרת בנוכחות בבית החולים בהשוואה לתקופה המקבילה בשנת 2019 (P < 0.0001). מרבית החולים היו מבוגרים עם מספר מחלות נלוות, ול-58% היו נגעים בדרגת Wagner 4–5. טיפול כירורגי בוצע בשמונה חולים, ומשך האשפוז הממוצע היה 27.5 days ± 20.2 days. אף חולה לא פיתח COVID-19 המאומת מעבדתית במהלך האשפוז או המעקב. חולה אחד נפטר מהלם זיהומי משני לזיהום ברגל סוכרתית, והמוות לא היה קשור ל-COVID-19. לחולים עם רגל סוכרתית יש לעיתים קרובות גיל מתקדם, סוכרת, מספר מחלות נלוות ופצעים כרוניים הדורשים טיפול רפואי מתמשך, מה שעשוי להגביר את פגיעותם במהלך התפרצויות של מחלות זיהומיות. אסטרטגיית הניהול ההיררכית המתוארת במחקר זה אפשרה לשמור על טיפול חיוני ברגל סוכרתית לאורך פנדמיית ה-COVID-19 והייתה קשורה להיעדר מקרי COVID-19 שנצפו בקוהורט רטרוספקטיבי קטן זה. נדרשים מחקרים נוספים הכוללים אוכלוסיות גדולות יותר כדי להעריך את יעילותה ואת היכולת להכלילה.
מבוא
מחלת הקורונה 2019 (COVID-19), הנגרמת על ידי נגיף הקורונה התסמונת הנשימתית חריפה ו auditorium 2 (SARS-CoV-2), התפתחה במהירות לפנדמיה גלובלית והפעילה לחץ חסר תקדים על מערכות הבריאות ברחבי העולם1. בשלבים המוקדמים של הפנדמיה, משאבי בריאות רבים הופנו לבקרת זיהומים, מה שהוביל לירידה בנגישות לשירותים רפואיים שגרתיים עבור חולים עם מחלות כרוניות2. למרות שהשלב החריף של הפנדמיה חלף, האתגרים שעלו בתקופה זו הדגישו את החשיבות של פיתוח זרימות עבודה קליניות מעשיות המבטיחות המשכיות בטיפול במהלך מצבי חירום עתידיים בבריאות הציבור. לכן, הלקחים שהופקו מ-COVID-19 נותרים רלוונטיים להיערכות למצבי חירום ולחסינות מערכות הבריאות3,4.
רגל סוכרתית היא אחת הסיבוכים החמורים ביותר של סוכרת (diabetes mellitus) והיא קשורה לזיהום כרוני, נוירופתיה פריפרית, מחלת עורקים פריפרית וליקוי בריפוי פצעים5,6. מטופלים זקוקים לעיתים קרובות להערכה שוטפת של הפצע, דהברידמנט (ניקוי רקמות מתות), הערכה וסקולרית, טיפול אנטיביוטי, ובמקרים חמורים, אשפוז או התערבות כירורגית7. עיכוב בטיפול עלול להוביל לזיהום פרוגרסיבי, קטיעה נרחבת או מוות6. במהלך מגפת ה-COVID-19, שירותי מרפאות חוץ שגרתיים הוגבלו באופן משמעותי, בעוד שמגבלות נסיעה וחששות מחשיפה בבתי חולים הפחיתו עוד יותר את גישת המטופלים לטיפול רפואי8. כתוצאה מכך, האיזון בין מניעת זיהומים לבין ניהול בזמן של סיבוכי רגל סוכרתית הפך לאתגר מרכזי עבור קלינאים ברחבי העולם. הנחיות בינלאומיות עדכניות הדגישו את ערכם של הרפואה מרחוק (telemedicine), סיווג סיכונים וניהול רב-תחומי לשמירה על שירותי רגל סוכרתית חיוניים במהלך התפרצויות של מחלות זיהומיות5,8.
מספר מחקרים תיארו את המאפיינים הקליניים והתוצאות של חולים עם COVID-19 או סוכרת במהלך הפנדמיה9,10. עם זאת, מעט דיווחים סיפקו זרימת עבודה קלינית מפורטת וניתנת לשחזור לניהול חולי כף רגל סוכרתית שהמשיכו להזדקק לטיפול תחת אמצעי בקרה קפדניים למניעת זיהומים11. מידע מעשי בנוגע למיון מרחוק, קריטריונים לאשפוז בבית חולים, קבלת החלטות רב-תחומית, ניהול פרי-אופרטיבי ומעקב היה מוגבל. מכיוון שפרוצדורות אלו עשויות להיות בעלות ערך בהתפרצויות עתידיות של מחלות זיהומיות או במצבים אחרים שבהם משאבי הבריאות מוגבלים, תיעוד נתיב ניהול יעיל נותר רלוונטי מבחינה קלינית גם מעבר לפנדמיה של COVID-1912.
במחקר זה, ביצענו סקירה רטרוספקטיבית של חולים עם רגל סוכרת שטופלו בבית חולים ייעודי ל-COVID-19 במהלך גל המגפה הראשון במחוז Zhejiang, סין. אנו מתארים את אסטרטגיית הניהול ההיררכית שאומצה במוסדנו, הכוללת ייעוץ באמצעות רפואה מרחוק, מיון חולים, אשפוז בבית החולים, טיפול רב-תחומי ומעקב. בנוסף, אנו מסכמים את המאפיינים הקליניים ואת התוצאים בטווח הקצר של קוהורט חולים זה. במקום להעריך את יעילות אסטרטגיית הניהול במניעת הדבקה ב-COVID-19, מחקר זה שואף לספק זרימה קלינית מעשית וניתנת לשחזור כדי לסייע למספקי שירותי בריאות בשמירה על טיפול חיוני ברגל סוכרת במהלך מצבי חירום עתידיים בבריאות הציבור.
פרוטוקול
המחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים המסופח הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang (מספר אישור 2024-0844). השגמה מודעת בכתב התקבלה מכל המטופלים לצורך שימוש במידע קליני ופרסום של תמונות קליניות.
מבנה המחקר
זה היה מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי רב-מרכזי שנערך בבית החולים המסופח הראשון של בית הספר לרפואה באוניברסיטת Zhejiang, האנגג'ו, סין, אשר שימש כמרכז טיפול ייעודי ל-COVID-19 במהלך גל המגפה הראשון במחוז Zhejiang. כל המטופלים העוקבים עם רגל סוכרתית שאושפזו בין ה-23 בינואר ל-27 במרץ 2020 נכללו במחקר. נוכחות המטופלים במהלך תקופה זו הושוותה לזו של התקופה המקבילה בשנת 2019.
בחירת מטופלים
מטופלים נחשבו כשמיים אם הם אובחנו עם רגל סוכרתית, אושפזו במהלך תקופת המחקר, ורשומותיהם הקליניות המלאות היו זמינות לבדיקה. מטופלים הוצאו מהמחקר אם לא ניתן היה לאשר את האבחנה של רגל סוכרתית, אם הרשומות הרפואיות היו חסרות, או אם קיבלו ייעוץ מקוון בלבד ללא הערכה קלינית עוקבת. מידע קליני הופק מרשומות רפואיות אלקטרוניות, רשומות סיעודיות, דוחות מעבדה, בדיקות דימות ותיעוד של מרפאות חוץ.
מיון מרחוק ואשפוז בבית החולים
במהלך מגפת ה-COVID-19, המטופלים עודדו לבצע התייעצות ראשונית באמצעות שירות הרפואה מרחוק (telemedicine) של בית החולים או פלטפורמת תקשורת מאובטחת מבוססת הודעות מיידיות לפני הגעתם לבית החולים. זרימת העבודה ההיררכית המלאה של הניהול מוצגת ב-איור 1. המטופלים או המטפלים שלהם הונחו להגיש תמונות סטנדרטיות של הפצע, כולל מבטים דורסליים (גביים), פלנטריים (סולייים) ולטרליים (צדיים) של כף הרגל הפגועה, יחד עם מידע לגבי משך זמן הפצע, ניקוז, ריח, כאב, חום, בקרת גלוקוז בדם, תרופות נוכחיות והיסטוריה רפואית רלוונטית. כאשר איכות התמונות או המידע הקליני לא היו מספיקים, התבקשו תמונות נוספות או הבהרות לפני המשך ההערכה.
כל המידע שהוגש מרחוק נסקר על ידי המנתח האורתופד המטפל ותועד ברשומה הרפואית האלקטרונית של המרפאה. רשומות הייעוץ מרחוק שימשו לתמיכה במיון הקליני; עם זאת, רק מידע שאושר לאחר מכן במהלך בדיקה פרונטלית ותועד ברשומה הרפואית האלקטרונית של בית החולים נכלל במערך הנתונים של המחקר הרטרוספקטיבי. מטופלים שקיבלו ייעוץ מקוון בלבד ללא הערכה עוקבת בבית החולים הוצאו מהניתוח הנוכחי.
החלטות הטיפול הראשוני (Triage) התקבלו על ידי המנתח האורתופד המטפל בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים לניהול רגל סוכרתית. למטופלים עם כיבים שטחיים, פצעים יציבים, ללא עדות לזיהום מתפשט, ומחלה בדרגה 0–2 לפי סיווג Wagner, הומלץ להמשיך בהחלפת חבישות, הורדת עומס (pressure offloading), בקרה גליקמית ומעקב מתוזמן תחת הנחיה מרחוק. מטופלים הופנו להערכה בבית החולים אם היה חשד לזיהום עמוק, נמק רקמתי מתפשט במהירות, היווצרות מורסה, אוסטאומייליטיס, איסכמיה מסכנת גפה, סימנים סיסטמיים לזיהום, כישלון של טיפול אמבולטורי, או מחלה בדרגה 3–5 לפי סיווג Wagner.
לפני האשפוז בבית החולים, כל המטופלים עברו סקר COVID-19 מוסדי שכלל היסטוריה אפידמיולוגית, מדידת טמפרטורת גוף, הערכת תסמינים ובדיקות מעבדה שגרתיות. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה ו/או בדיקת SARS-CoV-2 reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) בוצעו על פי פרוטוקול הסקר המוסדי כאשר למטופלים היו גורמי סיכון אפידמיולוגיים, תסמינים נשימתיים, חום ממקור לא ידוע, או כאשר תוכננו אשפוז או ניתוח דחוף.
הערכה קלינית וטיפול
לאחר האשפוז בבית החולים, כל המטופלים עברו הערכה רב-תחומית שכללה מנתחים אורתופדים, אנדוקרינולוגים, כירורגים כלי דם, מומחים למחלות זיהומיות, רופאי שיקום ומומחים נוספים כאשר הדבר היה indicated מבחינה קלינית. ההערכה הקלינית כללה בדיקת פצעים, סיווג לפי Wagner, הערכה וסקולרית, בדיקות מעבדה, בדיקות מיקרוביולוגיות במידת הצורך ובדיקות דימות, כולל רדיוגרפיה, אולטרסונוגרפיה, CT או דימות תהודה מגנטית (MRI) בהתאם לדרישות הקליניות. החלטות הטיפול הותאמו באופן אישי לחומרת הפצע, למצב הווסקולרי ולמצבו הכללי של המטופל. אפשרויות הניהול כללו טיפול שמרני בפצעים, טיפול אנטיביוטי, דהברידמנט כירורגי, טיפול בפצעים בלחץ שלילי, התערבות וסקולרית, קטיעה קטנה או גדולה, והליכים רקונסטרוקטיביים כאשר הצלת הגפה נותרה אפשרית. אמצעי בקרת זיהומים סטנדרטיים נשמרו לאורך כל תקופת האשפוז ובכל ההליכים הכירורגיים.
מעקב והערכת תוצאות
המטופלים היו במעקב עד ל-1 באפריל 2020. תוצאות קליניות הושגו מרשומות בבית החולים, מעקב במרפאות חוץ וראיונות טלפוניים עם המטופלים או בני משפחתם במידת הצורך. התוצאות שתועדו כללו את שיטת הטיפול, משך האשפוז, זיהום COVID-19 המאומת במעבדה, מצב הפצע בעת השחרור ומצב הישרדות. מטופל אחד נפטר מהלם זיהומי שנגרם מזיהום בכף רגל סוכרתית, וסיבת המוות לא הייתה קשורה ל-COVID-19.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים הוצגו כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים הוצגו כמספר (אחוז). יחידת הניתוח להשוואת הפעילות בבית החולים הייתה המספר היומי של מטופלים מאשפזים עם רגל סוכרתית. ספירות יומיות של מאושפזים שנרשמו במהלך תקופת המחקר (23 בינואר עד 27 במרץ, 2020) הושוו לאלו שנרשמו במהלך התקופה הקלנדרית המקבילה בשנת 2019. מכיוון שחודש פברואר כלל 29 ימים בשנת 2020, תקופת המחקר המקבילה בשנת 2019 נמשכה מ-23 בינואר עד 28 במרץ, מה שהביא ל-66 תצפיות יומיות עבור כל שנה.
לפני ביצוע ניתוח פרמטרי, נבחנה התפלגות מספר המאשפזים היומי באמצעות מבחן Shapiro–Wilk, והומוגניות השונויות בין שתי תקופות המחקר הוערכה באמצעות מבחן Levene. כיוון שהנחות הנורמליות המקורבת והשונויות השוות התקיימו, נעשה שימוש במבחן t לשני מדגמים בלתי תלויים כדי להשוות את המספר היומי הממוצע של המטופלים המאושפזים בין שתי תקופות המחקר. נתוני המאשפזים היומיים היו מלאים עבור שתי השנים, ולא זוהו ערכים חסרים. הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנה לניתוח סטטיסטי. כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו-זנביים, וערך P < 0.05 נחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית.
תוצאות
נוכחות מטופלים במהלך פנדמיית ה-COVID-19
בין ה-23 בינואר ל-27 במרץ 2020, אושפזו בסך הכל 12 מטופלים עם רגל סוכרתית, בהשוואה ל-35 מטופלים במהלך התקופה המקבילה בשנת 2019. המספר היומי הממוצע של המטופלים המאושפזים היה נמוך באופן מובהק במהלך פנדמיית ה-COVID-19 מאשר במהלך התקופה המקבילה בשנת 2019 (איור 2, P < 0.0001). ההתפלגות הזמנית של המטופלים המאושפזים מדי יום במהלך שתי תקופות המחקר מוצגת ב-איור 3.
מאפייני המטופלים
המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים של המטופלים מסוכמים בטבלה 1. הגיל הממוצע היה 72.5 ± 10.5 שנים, ועשרה מטופלים (83%) היו בני מעל 60 שנים (איור 4). שבעה מטופלים (58%) היו נשים, ושישה (50%) נזקקו לטיפול באינסולין לשליטה גליקמית. לרוב המטופלים הייתה מחלה בשלב מתקדם בעת הגעתם. לשבעה מטופלים (58%) היו נגעים בדרגת Wagner 4–5, ומעורבות חד-צדדית נצפתה בתשעה מטופלים (75%). שמונה מטופלים עברו ניתוח, כולל דהברידמנט, התערבות וסקולרית או קטיעה, בעוד שארבעה טופלו באופן שמרני (איור 5). משך האשפוז הממוצע היה 27.5 ימים ± 20.2 ימים. יתר לחץ דם ומחלות קרדיו-וסקולריות היו קיימות בקרב שבעה מטופלים (58%) כל אחת. תחלואה נלווית אחרת כללה אי-ספיקה כלייתית, מחלה ריאתית כרונית, מחלה צרברו-וסקולרית וממאירות. הנתונים הקליניים הגולמיים והאנונימיים התומכים בניתוחים המוצגים במחקר זה מסופקים בקובץ המשלים 1.
תוצאות קליניות
אף מטופל לא פיתח COVID-19 המאומת מעבדה במהלך האשפוז או המעקב. במהלך אותה תקופה, 17 מטופלים שאושפזו עם COVID-19 סבלו גם מסוכרת (diabetes mellitus). מטופלים אלו לא נכללו במחקר הנוכחי מכיוון שאף אחד מהם לא סבל ממחלת כף רגל סוכרתית. מטופל אחד נפטר מהלם זיהומי כתוצאה מזיהום בכף רגל סוכרתית. לא נרשמו מקרי מוות הקשורים ל-COVID-19.
מקרה מייצג
איור 6A–C, איור 7A–F, ו איור 8A,B מציגים את מהלך הטיפול במטופלת מייצגת ונועדו להדגים את נתיב הניהול הקליני ולא את התוצאות של כלל העקבה. אישה בת 88 עם כיב רגל סוכרתי בדרגה 4 לפי סיווג Wagner הגיעה עם גנגרנה בבוהן הרביעית וזיהום נרחב ברקמות הרכות. לאחר ש-COVID-19 נשלל, היא עברה טיפול כירורגי בשלבים שכלל דהברידמנט חוזר, טיפול בפצע בלחץ שלילי, השתלת צמנט עצם טעון אנטיביוטיקה ושחזור באמצעות פלפ (flap) מקומי. הפצע השתפר בהדרגה, והיא שחררה לביתה ללא עדות לזיהום ב-COVID-19.
זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים שעברו דה-אידנטיפיקציה ותומכים בממצאי מחקר זה מסופקים כ-קובץ משלים 1. כל מזהי המטופלים הוסרו כדי להגן על פרטיות המשתתפים בהתאם לדרישות האתיקה המוסדיות.
איור 1: זרימת העבודה של אסטרטגיית הניהול ההיררכית עבור חולי רגל סוכרתית במהלך פנדמיית ה-COVID-19. מטופלים הועמדו להערכה ראשונית באמצעות ייעוץ רפואי מרחוק. בעקבות הערכה מרחוק וסיווג לפי Wagner, מטופלים עם דרגות Wagner 0–2 נוהלו בבית עם הנחיה ומעקב מרחוק במידת הצורך. מטופלים עם דרגות Wagner 3–5 או חשד לזיהום עמוק הופנו לאשפוז בבית חולים לאחר סקר COVID-19. מטופלים מאושפזים עברו הערכה רב-תחומית וטיפול מותאם אישית, שכלל דהברידמנט של הפצע, התערבות וסקולרית, טיפול אנטיביוטי או הליכים כירורגיים אחרים לפי הצורך. לאחר השחרור, כל המטופלים קיבלו מעקב במרפאה או מעקב טלפוני. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: השוואה של המספר היומי הממוצע של חולים מאושפזים עם רגל סוכרתית במהלך תקופות המחקר בשנים 2019 ו-2020. תקופת המחקר של שנת 2020 נמשכה מה-23 בינואר עד ה-27 במרץ. מכיוון שבפברואר 2020 היו 29 ימים, התקופה המקבילה בשנת 2019 נמשכה מה-23 בינואר עד ה-28 במרץ, מה שהניב 66 תצפיות יומיות בכל שנה. פסי השגיאה מייצגים את סטיית התקן (SD). להשוואה נעשה שימוש במבחן t למשני מדגמים בלתי תלויים (P < 0.0001). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מספר יומי של חולים מאושפזים עם רגל סוכרתית במהלך תקופות המחקר בשנים 2019 ו-2020. תקופת המחקר של שנת 2020 נמשכה מה-23 בינואר עד ה-27 במרץ, ותקופת 2019 המקבילה נמשכה מה-23 בינואר עד ה-28 במרץ כדי להתחשב בשנה מעוברת. ציר התאריכים מייצג את תקופת המחקר של שנת 2020, כאשר תאריכי 2019 המקבילים מיושרים לצורך השוואה. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 4: התפלגות גילים של אוכלוסיית המחקר. תרשים העמודות מציג את מספר המטופלים בכל קבוצת גיל מבין 12 המטופלים שנכללו במחקר. נא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: התפלגות שיטות הטיפול בקרב מטובלי המחקר. התרשים מציג את מספר המטופלים שקיבלו טיפול שמרני או טיפול כירורגי במהלך האשפוז, בהתאם להערכה קלינית ולקבלת החלטות רב-תחומית. אנא לחצו כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: מטופלת מייצגת לפני טיפול כירורגי. תמונות קליניות מראות אישה מייצגת בת 88 עם כיב רגל סוכרתי בדרגת Wagner 4 בשלב הראשוני של הטיפול. (A) מבט דורסלי (גבי) של כף רגל ימין שצולם בהערכה ראשונה במרפאה, המראה גנגרנה של הבוהן הרביעית ונפיחות של הרקמות הרכות מסביב. (B) מבט לטרלי (צדי) שצולם מיד לפני הדהברידמנט הכירורגי הראשוני, המראה נמק רקמתי פרוגרסיבי. (C) מבט פלנטרי (סולייתי) שצולם לפני הניתוח, המראה מעורבות של הרקמות הרכות הפלנטריות. מטופלת זו מוצגת כמקרה מייצג כדי להדגים את פרוטוקול הטיפול ואינה מייצגת את התוצאות של כל קהל המחקר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מטופל מייצג במהלך טיפול כירורגי מדורג. תצלומי תוך-ניתוחיים סדרתיים מראים את השלבים השונים של טיפול להצלת הגפה. (A,B) מראה הפצע לאחר הדהברידמנט הכירורגי הראשון עם טיפול בפצע בלחץ שלילי. (C,D) מראה הפצע לאחר דהברידמנט חוזר והנחת צמנט עצם טעון באנטיביוטיקה לשליטה מקומית בזיהום. (E,F) מראה הפצע לאחר שחזור באמצעות פלפ מקומי לפני ריפוי סופי של הפצע. תמונות אלו ממחישות את ההליכים הכירורגיים הרצופים שבוצעו במהלך האשפוז. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: מטופל מייצג בעת השחרור מבית החולים. תמונות קליניות צולמו עם סיום הטיפול האשפומי. (A) מבט צדי של כף רגל ימין המראה ריפוי פצעים מספק לאחר שחזור בשלבים. (B) מבט פלנטרי (סוליית כף הרגל) בעת השחרור המראה כיסוי רקמה רכה יציב ללא עדות לזיהום חוזר. המטופל שוחרר במצב יציב, ולא התרחשה הדבקה ב-COVID-19 המאומתת במעבדה במהלך האשפוז. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
| מאפיינים | סה"כ (n = 12) | |
| גיל, שנים | 72.5 ± 10.5 | |
| 50–59 | 2 (17%) | |
| טווח גילאים, שנים | 60–69 | 2 (17%) |
| 70–79 | 5 (41%) | |
| ≥80 | 3 (25%) | |
| מין | זכר | 5 (42%） |
| נקבה | 7 (58%） | |
| שיטה לבקרת גלוקוז בדם | תזונה | 1 (8%) |
| תרופה למתן経פה | 5 (42%) | |
| הזרקת אינסולין | 6 (50%) | |
| יתר לחץ דם | 7 (58%) | |
| מחלה קרדיווסקולרית | 7 (58%) | |
| תחלואה נלווית | אי-ספיקת כליות | 3 (25%) |
| עישון | 2 (17%) | |
| אחרים | 4 (33%) | |
| 0–1 | 2 (17%) | |
| דרגת וגנר | 2–3 | 3(25%) |
| 4–5 | 7(58%) | |
| בודד | 9(75%) | |
| נגע ברגל הפגועה | דו-צדדי | 3(25%) |
| טיפול | טיפול שמרני | 4 (33%) |
| התערבות כלי דם | 1 (8%) | |
| דהברידמנט (ניקוי רקמה נמקית) | 2 (17%) | |
| קטיעה | 5 (42%) | |
| משך האשפוז בבית החולים (ימים) | 27.5 ± 20.2 | |
| זיהום ב-COVID-19 | 0 | |
| מוות | 1 (8%) |
טבלה 1: דמוגרפיה ומאפיינים קליניים של חולים עם רגל סוכרתית (נתונים מוצגים כממוצע ± SD או n (%)1. באשר לתחלואה נלווית, מחלות לב וכלי דם כללו מחלה כלילית (2 מקרים), אי-ספיקת לב (2 מקרים), אוטם מוחי (3 מקרים) ומחלת לב ריאתית (מקרה 1), בעוד שמחלות אחרות כללו מחלה ריאתית חסימתית כרונית (2 מקרים), סרטן המעי הגס (מקרה 1) ודלקת מפרקים שיגרונית (מקרה 1). מטופל אחד נפטר מהלם זיהומי.
קובץ משלים 1: נתונים קליניים גולמיים שעברו ד-אידנטיפיקציה של כל המטופלים שנכללו במחקר. מזהי המטופלים הוסרו כדי להגן על הפרטיות.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
מגפת ה-COVID-19 השפיעה עמוקות על מתן טיפולים רפואיים שגרתיים, במיוחד עבור מטופלים עם מחלות כרוניות הדורשות מעקב רציף. כף רגל סוכרתית היא סיבוך חמור של סוכרת (diabetes mellitus) הדורש לעיתים קרובות הערכה קבועה של הפצע, בקרת זיהומים, הערכה וסקולרית והתערבות כירורגית במועד7. עיכוב בטיפול נקשר לסיכון מוגבר להחמרת הפצע, קטיעה נרחבת ותמותה5. במהלך המגפה, הבטחת הגישה לטיפול חיוני בכף רגל סוכרתית תוך מזעור הסיכון לחשיפה ל-SARS-CoV-2 הפכה לאתגר מרכזי עבור קלינאיים13.
כדי להתמודד עם אתגרים אלו, המוסד אימץ אסטרטגיית ניהול היררכית הכוללת רפואה מרחוק (telemedicine), סיווג סיכונים, הערכה רב-תחומית ואמצעים מחמירים לבקרת זיהומים8,13. למרות שמספר המטופלים המאושפזים פחת במהלך תקופת המחקר, מטופלים עם זיהום חמור או מחלה המסכנת את הגפה המשיכו לקבל טיפול אשפומי בזמן. אף מטופל בקוהורט הנוכחי לא פיתח COVID-19 המאומת במעבדה. עם זאת, מכיוון שמדובר במחקר תצפיתי רטרוספקטיבי ללא קבוצת ביקורת, ממצאים אלו אינם קובעים כי אסטרטגיית הניהול עצמה מנעה זיהום ב-SARS-CoV-2. תחת זאת, הם מעידים כי שירותי רגל סוכרתית חיוניים נשמרו, ללא מקרי COVID-19 שנצפו בקוהורט קטן זה.
הניסיון שלנו עולה בקנה אחד עם ההמלצות של קבוצת העבודה הבינלאומית לרגל סוכרתית (IWGDF), אשר הדגישה ייעוץ מרחוק, מיון מטופלים ושמירה על שירותים חיוניים לרגל סוכרתית תוך תיעדוף משאבי בית החולים למטופלים הדורשים הערכה דחופה5. המלצות דומות דווחו גם על ידי קבוצות מומחים אחרות במהלך מגפת ה-COVID-19, אשר הדגישו את הרפואה מרחוק כגישה יעילה למעקב ולהערכה קלינית מוקדמת, תוך שמירת משאבי בית החולים למטופלים הדורשים התערבות דחופה8. עקרונות אלו נותרים רלוונטיים גם מעבר למגפת ה-COVID-19 ועשויים לסייע בשמירה על רצף הטיפול במהלך מצבי חירום עתידיים בבריאות הציבור או במצבים אחרים שבהם משאבי הבריאות מוגבלים13.
יש לשקול מספר מגבלות. ראשית, זה היה מחקר רטרוספקטיבי במרכז יחיד עם גודל מדגם קטן יחסית, דבר המגביל את היכולת להכליל את הממצאים. שנית, לא הייתה קיימת קבוצת השוואה, מה שהפך את קביעת השאלה האם אסטרטגיית הניהול שיפרה את התוצאות הקליניות או הפחיתה את הסיכון להדבקה ב-COVID-19 לבלתי אפשרית. שלישית, המעקב הוגבל לתקופת האשפוז ולתקופת ההחלמה המוקדמת; תוצאות ארוכות טווח, כגון ריפוי פצעים, הצלת גפה, התאוששות תפקודית ואיכות חיים, לא נבחנו. לבסוף, בית החולים הוגדר כמרכז לטיפול ב-COVID-19 במחוז Zhejiang, שבו המצב האפידמיולוגי היה שונה מזה באזורים עם נטל מחלה גבוה יותר, כגון ווהאן. גורמים אלה יש לקחת בחשבון בעת פרשנות הממצאים.
מטופלים עם רגל סוכרתית זקוקים לעיתים קרובות לטיפול רציף בפצעים, להערכה קלינית חוזרת ולניהול רב-תחומי, מה שהופך את השמירה על שירותים רפואיים חיוניים לחשובה במיוחד במהלך מצבי חירום בבריאות הציבור. במחקר עוקבה רטרוספקטיבי במרכז יחיד זה, נתיב ניהול היררכי, הכולל רפואה מרחוק (telemedicine), סיווג סיכונים, הערכה רב-תחומית ואמצעים לבקרת זיהומים, אפשר את המשך הטיפול ברגל סוכרתית לאורך פנדמיית ה-COVID-19. לא נצפו מקרי COVID-19 המאומתים במעבדה בקרב המטופלים שנכללו במחקר זה.
עם זאת, יש לפרש ממצאים אלו בזהירות. מאחר שמדובר במחקר תצפיתי רטרוספקטיבי עם גודל מדגם קטן וללא קבוצת ביקורת, המחקר הנוכחי אינו יכול לקבוע האם אסטרטגיית הניהול הפחיתה את ההדבקה ב-SARS-CoV-2, מנעה חשיפה או שיפרה תוצאים קליניים. תחת זאת, הוא מתאר זרימת עבודה קלינית מעשית שתמכה בהמשכיות הטיפול בכף רגל סוכרתית במהלך הפנדמיה. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים נוספים עם אוכלוסיות חולים גדולות יותר כדי להעריך את היעילות ואת היכולת להכליל את נתיב הניהול הזה במקרי חירום של בריאות הציבור בעתיד.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים.
תודות
המחברים מודים לצוותי הרפואה, הסיעוד והשיקום של בית החולים המסונף הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang, על תמיכתם בניהול הקליני של המטופלים במהלך פנדמיית ה-COVID-19. אנו מודים גם לכל המטופלים ובני משפחותיהם על שיתוף הפעולה לאורך המחקר. עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעים טבעיים של סין (מענק מס' 81702135), הקרן למדעים טבעיים של מחוז Zhejiang (מענק מס' LY20H060007), ותוכנית המחקר לרפואה סינית מסורתית של Zhejiang (מענקים מס' 2016ZA124 ו-2017ZB057). לגופי המימון לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בהכנת כתב היד או בהחלטה להגיש את כתב היד לפרסום.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| ציוד מגן אישי (PPE) | 3M, St. Paul, MN, USA | שונים | בשימוש על ידי צוות רפואי במהלך הערכת חולה וניתוח. |
| כפפות כירורגיות | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | שונות | כפפות סטריליות חד-פעמיות להליכים כירורגיים. |
| סדיני ניתוח סטריליים | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | שונים | בשימוש לשמירה על שדה ניתוחי סטרילי. |
| סט מכשירים כירורגיים | אספקה מבית החולים המקומי | N/A | מכשירים סטנדרטיים לדה-ברידמנט של פצעים וניתוחי רקמה רכה. |
| מערכת לטיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | מיושמת לאחר דה-ברידמנט כירורגי כאשר הדבר מומלץ. |
| בטון גרמי טעון אנטיביוטיקה | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | בשימוש לבקרת זיהום מקומית במטופלים נבחרים. |
| סליין נורמלי (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | שונים | בשימוש לשטיפת פצעים. |
| חבישת גזה סטרילית | 3M, St. Paul, MN, USA | שונות | חבישת פצעים שגרתית לאחר דה-ברידמנט. |
| סורק CT של החזה | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/A | מבוצע לסריקת COVID-19 כאשר הדבר מומלץ קלינית. |
| בדיקת SARS-CoV-2 RT-PCR | מעבדה קלינית מקומית | N/A | אישור מעבדתי של COVID-19 בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים. |
| מערכת רשומה רפואית אלקטרונית (EMR) | מערכת מידע בית חולים | N/A | מקור לנתונים דמוגרפיים, מעבדתיים, דימוייים ונתוני מעקב. |
| סמארטפון או פלטפורמת רפואה מרחוק | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/A | בשימוש לייעוץ מרחוק, העברת תמונות של פצעים ומעקב. |
| מצלמה דיגיטלית | Canon Inc., Tokyo, Japan | שונות | תיעוד של התקדמות הפצע ותמונות קליניות מייצגות. |
| SPSS Statistics Version 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | ניתוח סטטיסטי. |
מקורות
- World Health Organization. Building health systems resilience for universal health coverage and health security during the COVID-19 pandemic and beyond: WHO position paper. Geneva: World Health Organization; 2021:WHO report.
- Sagan A, et al., editors. Health systems resilience during COVID-19: lessons for building back better. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2021:European Observatory report.
- Ghanbari-Jahromi M, et al. Factors disrupting the continuity of care for patients with chronic disease during the pandemics: a systematic review. Health Sci Rep. 2024;7(2):e1881. doi:10.1002/hsr2.1881.
- Miranda C, Zanette G, Da Ros R. Diabetic foot disease during the COVID-19 pandemic: lessons learned for our future. Arch Med Sci Atheroscler Dis. 2022;7:e94-e103.
- Schaper NC, et al. Practical guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3657. doi:10.1002/dmrr.3657.
- Bus SA, et al. Guidelines on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. doi:10.1002/dmrr.3651.
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic foot ulcers and their recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-75.
- Rogers LC, Lavery LA, Joseph WS, Armstrong DG. All feet on deck: the role of podiatry during the COVID-19 pandemic: preventing hospitalizations in an overburdened health-care system, reducing amputation and death in people with diabetes. J Am Podiatr Med Assoc. 2023;113(2):doi:10.7547/20-051.
- Flynn S, Kirwan E, MacGilchrist C, McIntosh C. The impact of COVID-19 on the care of diabetic foot ulcers: a scoping review. J Tissue Viability. 2024;33(4):521–9.
- Rastogi A, Hiteshi P, Bhansali AA, Jude EB. Virtual triage and outcomes of diabetic foot complications during COVID-19 pandemic: a retro-prospective, observational cohort study. PLoS One. 2021;16(5):e0251143. doi:10.1371/journal.pone.0251143.
- Meloni M, et al. Fast-track pathway for diabetic foot ulceration during COVID-19 crisis: a document from International Diabetic Foot Care Group and D-Foot International. Diabetes Metab Res Rev. 2021;37(3):e3396. doi:10.1002/dmrr.3396.
- Agency for Clinical Innovation. Diabetes-related foot care pathway: a guide for clinicians during and beyond COVID-19. Sydney: Agency for Clinical Innovation; 2021:Agency for Clinical Innovation report.
- Senneville É, et al. IWGDF/IDSA guidelines on the diagnosis and treatment of diabetes-related foot infections (IWGDF/IDSA 2023). Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3687. doi:10.1002/dmrr.3687