ניהול היררכי ששילב רפואה מרחוק, סיווג סיכונים, טיפול רב-תחומי ואמצעים לבקרת זיהומים, אפשר טיפול רציף בחולים עם כף רגל סוכרתית במהלך פנדמיית ה-COVID-19, ללא מקרים שנצפו של COVID-19 בקוהורט רטרוספקטיבי זה.
הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.
מאמר שיטה
* These authors contributed equally
ניהול היררכי ששילב רפואה מרחוק, סיווג סיכונים, טיפול רב-תחומי ואמצעים לבקרת זיהומים, אפשר טיפול רציף בחולים עם כף רגל סוכרתית במהלך פנדמיית ה-COVID-19, ללא מקרים שנצפו של COVID-19 בקוהורט רטרוספקטיבי זה.
מחלת הקורונה 2019 (COVID-19) הפעילה לחץ ניכר על מערכות הבריאות ברחבי העולם ושיבשה את הניהול השגרתי של מחלות כרוניות. חולים עם רגל סוכרתית זקוקים לעיתים קרובות לביקורים חוזרים במרפאות חוץ, לאשפוזים ולהתערבויות כירורגיות, מה שהפך את הטיפול הרציף בפצעים למאתגר במיוחד במהלך הפנדמיה. מחקר זה נועד לתאר את המאפיינים הקליניים של חולים עם רגל סוכרתית שטופלו במהלך פנדמיית ה-COVID-19 ולסכם את אסטרטגיית הניהול ההיררכית שאומצה במוסדנו. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי במרכז יחיד זה כלל את כל החולים הרצופים עם רגל סוכרתית שטופלו בבית החולים שלנו בין 23 בינואר ל-27 במרץ 2020. נוכחות החולים במהלך תקופת המחקר הושוותה לזו של התקופה המקבילה בשנת 2019. מאפיינים דמוגרפיים, מחלות נלוות, סיווג Wagner, אסטרטגיות טיפול ותוצאות קליניות נאספו מרשומות רפואיות אלקטרוניות ונולאו באופן רטרוספקטיבי. סך של 12 חולים טופלו במהלך תקופת המחקר, נתון המייצג ירידה ניכרת בנוכחות בבית החולים בהשוואה לתקופה המקבילה בשנת 2019 (P < 0.0001). מרבית החולים היו מבוגרים עם מספר מחלות נלוות, ול-58% היו נגעים בדרגת Wagner 4–5. טיפול כירורגי בוצע בשמונה חולים, ומשך האשפוז הממוצע היה 27.5 days ± 20.2 days. אף חולה לא פיתח COVID-19 המאומת מעבדתית במהלך האשפוז או המעקב. חולה אחד נפטר מהלם זיהומי משני לזיהום ברגל סוכרתית, והמוות לא היה קשור ל-COVID-19. לחולים עם רגל סוכרתית יש לעיתים קרובות גיל מתקדם, סוכרת, מספר מחלות נלוות ופצעים כרוניים הדורשים טיפול רפואי מתמשך, מה שעשוי להגביר את פגיעותם במהלך התפרצויות של מחלות זיהומיות. אסטרטגיית הניהול ההיררכית המתוארת במחקר זה אפשרה לשמור על טיפול חיוני ברגל סוכרתית לאורך פנדמיית ה-COVID-19 והייתה קשורה להיעדר מקרי COVID-19 שנצפו בקוהורט רטרוספקטיבי קטן זה. נדרשים מחקרים נוספים הכוללים אוכלוסיות גדולות יותר כדי להעריך את יעילותה ואת היכולת להכלילה.
מחלת הקורונה 2019 (COVID-19), הנגרמת על ידי נגיף הקורונה התסמונת הנשימתית חריפה ו auditorium 2 (SARS-CoV-2), התפתחה במהירות לפנדמיה גלובלית והפעילה לחץ חסר תקדים על מערכות הבריאות ברחבי העולם1. בשלבים המוקדמים של הפנדמיה, משאבי בריאות רבים הופנו לבקרת זיהומים, מה שהוביל לירידה בנגישות לשירותים רפואיים שגרתיים עבור חולים עם מחלות כרוניות2. למרות שהשלב החריף של הפנדמיה חלף, האתגרים שעלו בתקופה זו הדגישו את החשיבות של פיתוח זרימות עבודה קליניות מעשיות המבטיחות המשכיות בטיפול במהלך מצבי חירום עתידיים בבריאות הציבור. לכן, הלקחים שהופקו מ-COVID-19 נותרים רלוונטיים להיערכות למצבי חירום ולחסינות מערכות הבריאות3,4.
רגל סוכרתית היא אחת הסיבוכים החמורים ביותר של סוכרת (diabetes mellitus) והיא קשורה לזיהום כרוני, נוירופתיה פריפרית, מחלת עורקים פריפרית וליקוי בריפוי פצעים5,6. מטופלים זקוקים לעיתים קרובות להערכה שוטפת של הפצע, דהברידמנט (ניקוי רקמות מתות), הערכה וסקולרית, טיפול אנטיביוטי, ובמקרים חמורים, אשפוז או התערבות כירורגית7. עיכוב בטיפול עלול להוביל לזיהום פרוגרסיבי, קטיעה נרחבת או מוות6. במהלך מגפת ה-COVID-19, שירותי מרפאות חוץ שגרתיים הוגבלו באופן משמעותי, בעוד שמגבלות נסיעה וחששות מחשיפה בבתי חולים הפחיתו עוד יותר את גישת המטופלים לטיפול רפואי8. כתוצאה מכך, האיזון בין מניעת זיהומים לבין ניהול בזמן של סיבוכי רגל סוכרתית הפך לאתגר מרכזי עבור קלינאים ברחבי העולם. הנחיות בינלאומיות עדכניות הדגישו את ערכם של הרפואה מרחוק (telemedicine), סיווג סיכונים וניהול רב-תחומי לשמירה על שירותי רגל סוכרתית חיוניים במהלך התפרצויות של מחלות זיהומיות5,8.
מספר מחקרים תיארו את המאפיינים הקליניים והתוצאות של חולים עם COVID-19 או סוכרת במהלך הפנדמיה9,10. עם זאת, מעט דיווחים סיפקו זרימת עבודה קלינית מפורטת וניתנת לשחזור לניהול חולי כף רגל סוכרתית שהמשיכו להזדקק לטיפול תחת אמצעי בקרה קפדניים למניעת זיהומים11. מידע מעשי בנוגע למיון מרחוק, קריטריונים לאשפוז בבית חולים, קבלת החלטות רב-תחומית, ניהול פרי-אופרטיבי ומעקב היה מוגבל. מכיוון שפרוצדורות אלו עשויות להיות בעלות ערך בהתפרצויות עתידיות של מחלות זיהומיות או במצבים אחרים שבהם משאבי הבריאות מוגבלים, תיעוד נתיב ניהול יעיל נותר רלוונטי מבחינה קלינית גם מעבר לפנדמיה של COVID-1912.
במחקר זה, ביצענו סקירה רטרוספקטיבית של חולים עם רגל סוכרת שטופלו בבית חולים ייעודי ל-COVID-19 במהלך גל המגפה הראשון במחוז Zhejiang, סין. אנו מתארים את אסטרטגיית הניהול ההיררכית שאומצה במוסדנו, הכוללת ייעוץ באמצעות רפואה מרחוק, מיון חולים, אשפוז בבית החולים, טיפול רב-תחומי ומעקב. בנוסף, אנו מסכמים את המאפיינים הקליניים ואת התוצאים בטווח הקצר של קוהורט חולים זה. במקום להעריך את יעילות אסטרטגיית הניהול במניעת הדבקה ב-COVID-19, מחקר זה שואף לספק זרימה קלינית מעשית וניתנת לשחזור כדי לסייע למספקי שירותי בריאות בשמירה על טיפול חיוני ברגל סוכרת במהלך מצבי חירום עתידיים בבריאות הציבור.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים המסופח הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang (מספר אישור 2024-0844). השגמה מודעת בכתב התקבלה מכל המטופלים לצורך שימוש במידע קליני ופרסום של תמונות קליניות.
מבנה המחקר
זה היה מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי רב-מרכזי שנערך בבית החולים המסופח הראשון של בית הספר לרפואה באוניברסיטת Zhejiang, האנגג'ו, סין, אשר שימש כמרכז טיפול ייעודי ל-COVID-19 במהלך גל המגפה הראשון במחוז Zhejiang. כל המטופלים העוקבים עם רגל סוכרתית שאושפזו בין ה-23 בינואר ל-27 במרץ 2020 נכללו במחקר. נוכחות המטופלים במהלך תקופה זו הושוותה לזו של התקופה המקבילה בשנת 2019.
בחירת מטופלים
מטופלים נחשבו כשמיים אם הם אובחנו עם רגל סוכרתית, אושפזו במהלך תקופת המחקר, ורשומותיהם הקליניות המלאות היו זמינות לבדיקה. מטופלים הוצאו מהמחקר אם לא ניתן היה לאשר את האבחנה של רגל סוכרתית, אם הרשומות הרפואיות היו חסרות, או אם קיבלו ייעוץ מקוון בלבד ללא הערכה קלינית עוקבת. מידע קליני הופק מרשומות רפואיות אלקטרוניות, רשומות סיעודיות, דוחות מעבדה, בדיקות דימות ותיעוד של מרפאות חוץ.
מיון מרחוק ואשפוז בבית החולים
במהלך מגפת ה-COVID-19, המטופלים עודדו לבצע התייעצות ראשונית באמצעות שירות הרפואה מרחוק (telemedicine) של בית החולים או פלטפורמת תקשורת מאובטחת מבוססת הודעות מיידיות לפני הגעתם לבית החולים. זרימת העבודה ההיררכית המלאה של הניהול מוצגת ב-איור 1. המטופלים או המטפלים שלהם הונחו להגיש תמונות סטנדרטיות של הפצע, כולל מבטים דורסליים (גביים), פלנטריים (סולייים) ולטרליים (צדיים) של כף הרגל הפגועה, יחד עם מידע לגבי משך זמן הפצע, ניקוז, ריח, כאב, חום, בקרת גלוקוז בדם, תרופות נוכחיות והיסטוריה רפואית רלוונטית. כאשר איכות התמונות או המידע הקליני לא היו מספיקים, התבקשו תמונות נוספות או הבהרות לפני המשך ההערכה.
כל המידע שהוגש מרחוק נסקר על ידי המנתח האורתופד המטפל ותועד ברשומה הרפואית האלקטרונית של המרפאה. רשומות הייעוץ מרחוק שימשו לתמיכה במיון הקליני; עם זאת, רק מידע שאושר לאחר מכן במהלך בדיקה פרונטלית ותועד ברשומה הרפואית האלקטרונית של בית החולים נכלל במערך הנתונים של המחקר הרטרוספקטיבי. מטופלים שקיבלו ייעוץ מקוון בלבד ללא הערכה עוקבת בבית החולים הוצאו מהניתוח הנוכחי.
החלטות הטיפול הראשוני (Triage) התקבלו על ידי המנתח האורתופד המטפל בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים לניהול רגל סוכרתית. למטופלים עם כיבים שטחיים, פצעים יציבים, ללא עדות לזיהום מתפשט, ומחלה בדרגה 0–2 לפי סיווג Wagner, הומלץ להמשיך בהחלפת חבישות, הורדת עומס (pressure offloading), בקרה גליקמית ומעקב מתוזמן תחת הנחיה מרחוק. מטופלים הופנו להערכה בבית החולים אם היה חשד לזיהום עמוק, נמק רקמתי מתפשט במהירות, היווצרות מורסה, אוסטאומייליטיס, איסכמיה מסכנת גפה, סימנים סיסטמיים לזיהום, כישלון של טיפול אמבולטורי, או מחלה בדרגה 3–5 לפי סיווג Wagner.
לפני האשפוז בבית החולים, כל המטופלים עברו סקר COVID-19 מוסדי שכלל היסטוריה אפידמיולוגית, מדידת טמפרטורת גוף, הערכת תסמינים ובדיקות מעבדה שגרתיות. בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של החזה ו/או בדיקת SARS-CoV-2 reverse transcription polymerase chain reaction (RT-PCR) בוצעו על פי פרוטוקול הסקר המוסדי כאשר למטופלים היו גורמי סיכון אפידמיולוגיים, תסמינים נשימתיים, חום ממקור לא ידוע, או כאשר תוכננו אשפוז או ניתוח דחוף.
הערכה קלינית וטיפול
לאחר האשפוז בבית החולים, כל המטופלים עברו הערכה רב-תחומית שכללה מנתחים אורתופדים, אנדוקרינולוגים, כירורגים כלי דם, מומחים למחלות זיהומיות, רופאי שיקום ומומחים נוספים כאשר הדבר היה indicated מבחינה קלינית. ההערכה הקלינית כללה בדיקת פצעים, סיווג לפי Wagner, הערכה וסקולרית, בדיקות מעבדה, בדיקות מיקרוביולוגיות במידת הצורך ובדיקות דימות, כולל רדיוגרפיה, אולטרסונוגרפיה, CT או דימות תהודה מגנטית (MRI) בהתאם לדרישות הקליניות. החלטות הטיפול הותאמו באופן אישי לחומרת הפצע, למצב הווסקולרי ולמצבו הכללי של המטופל. אפשרויות הניהול כללו טיפול שמרני בפצעים, טיפול אנטיביוטי, דהברידמנט כירורגי, טיפול בפצעים בלחץ שלילי, התערבות וסקולרית, קטיעה קטנה או גדולה, והליכים רקונסטרוקטיביים כאשר הצלת הגפה נותרה אפשרית. אמצעי בקרת זיהומים סטנדרטיים נשמרו לאורך כל תקופת האשפוז ובכל ההליכים הכירורגיים.
מעקב והערכת תוצאות
המטופלים היו במעקב עד ל-1 באפריל 2020. תוצאות קליניות הושגו מרשומות בבית החולים, מעקב במרפאות חוץ וראיונות טלפוניים עם המטופלים או בני משפחתם במידת הצורך. התוצאות שתועדו כללו את שיטת הטיפול, משך האשפוז, זיהום COVID-19 המאומת במעבדה, מצב הפצע בעת השחרור ומצב הישרדות. מטופל אחד נפטר מהלם זיהומי שנגרם מזיהום בכף רגל סוכרתית, וסיבת המוות לא הייתה קשורה ל-COVID-19.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים הוצגו כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים הוצגו כמספר (אחוז). יחידת הניתוח להשוואת הפעילות בבית החולים הייתה המספר היומי של מטופלים מאשפזים עם רגל סוכרתית. ספירות יומיות של מאושפזים שנרשמו במהלך תקופת המחקר (23 בינואר עד 27 במרץ, 2020) הושוו לאלו שנרשמו במהלך התקופה הקלנדרית המקבילה בשנת 2019. מכיוון שחודש פברואר כלל 29 ימים בשנת 2020, תקופת המחקר המקבילה בשנת 2019 נמשכה מ-23 בינואר עד 28 במרץ, מה שהביא ל-66 תצפיות יומיות עבור כל שנה.
לפני ביצוע ניתוח פרמטרי, נבחנה התפלגות מספר המאשפזים היומי באמצעות מבחן Shapiro–Wilk, והומוגניות השונויות בין שתי תקופות המחקר הוערכה באמצעות מבחן Levene. כיוון שהנחות הנורמליות המקורבת והשונויות השוות התקיימו, נעשה שימוש במבחן t לשני מדגמים בלתי תלויים כדי להשוות את המספר היומי הממוצע של המטופלים המאושפזים בין שתי תקופות המחקר. נתוני המאשפזים היומיים היו מלאים עבור שתי השנים, ולא זוהו ערכים חסרים. הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנה לניתוח סטטיסטי. כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו-זנביים, וערך P < 0.05 נחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
נוכחות מטופלים במהלך פנדמיית ה-COVID-19
בין ה-23 בינואר ל-27 במרץ 2020, אושפזו בסך הכל 12 מטופלים עם רגל סוכרתית, בהשוואה ל-35 מטופלים במהלך התקופה המקבילה בשנת 2019. המספר היומי הממוצע של המטופלים המאושפזים היה נמוך באופן מובהק במהלך פנדמיית ה-COVID-19 מאשר במהלך התקופה המקבילה בשנת 2019 (איור 2, P < 0.0001). ההתפלגות הזמנית של המטופלים המאושפזים מדי יום במהלך שתי תקופות המחקר מוצגת ב-איור 3.
...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
מגפת ה-COVID-19 השפיעה עמוקות על מתן טיפולים רפואיים שגרתיים, במיוחד עבור מטופלים עם מחלות כרוניות הדורשות מעקב רציף. כף רגל סוכרתית היא סיבוך חמור של סוכרת (diabetes mellitus) הדורש לעיתים קרובות הערכה קבועה של הפצע, בקרת זיהומים, הערכה וסקולרית והתערבות כירורגית במועד7. עיכוב בטיפול נקשר לסיכון מוגבר להחמרת הפצע, קטיעה נרחבת ותמותה5. במהלך המגפה, הבטחת הגישה לטיפול חיוני בכף רגל סוכרתית תוך מזעור הסיכון לחשיפה ל-SARS-CoV-2 הפכה לאתגר מרכזי עבור קלינאיים1...
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים.
המחברים מודים לצוותי הרפואה, הסיעוד והשיקום של בית החולים המסונף הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang, על תמיכתם בניהול הקליני של המטופלים במהלך פנדמיית ה-COVID-19. אנו מודים גם לכל המטופלים ובני משפחותיהם על שיתוף הפעולה לאורך המחקר. עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעים טבעיים של סין (מענק מס' 81702135), הקרן למדעים טבעיים של מחוז Zhejiang (מענק מס' LY20H060007), ותוכנית המחקר לרפואה סינית מסורתית של Zhejiang (מענקים מס' 2016ZA124 ו-2017ZB057). לגופי המימון לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בהכנת כתב היד או בהחלטה להגיש את כתב היד לפרסום.
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| ציוד מגן אישי (PPE) | 3M, St. Paul, MN, USA | שונים | בשימוש על ידי צוות רפואי במהלך הערכת חולה וניתוח. |
| כפפות כירורגיות | Ansell Healthcare, Melbourne, Australia | שונות | כפפות סטריליות חד-פעמיות להליכים כירורגיים. |
| סדיני ניתוח סטריליים | Molnlycke Health Care, Gothenburg, Sweden | שונים | בשימוש לשמירה על שדה ניתוחי סטרילי. |
| סט מכשירים כירורגיים | אספקה מבית החולים המקומי | N/A | מכשירים סטנדרטיים לדה-ברידמנט של פצעים וניתוחי רקמה רכה. |
| מערכת לטיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT) | 3M + KCI, San Antonio, TX, USA | V.A.C. Therapy System | מיושמת לאחר דה-ברידמנט כירורגי כאשר הדבר מומלץ. |
| בטון גרמי טעון אנטיביוטיקה | Heraeus Medical, Wehrheim, Germany | PALACOS® R+G | בשימוש לבקרת זיהום מקומית במטופלים נבחרים. |
| סליין נורמלי (0.9%) | Baxter Healthcare, Deerfield, IL, USA | שונים | בשימוש לשטיפת פצעים. |
| חבישת גזה סטרילית | 3M, St. Paul, MN, USA | שונות | חבישת פצעים שגרתית לאחר דה-ברידמנט. |
| סורק CT של החזה | Siemens Healthineers, Erlangen, Germany | N/A | מבוצע לסריקת COVID-19 כאשר הדבר מומלץ קלינית. |
| בדיקת SARS-CoV-2 RT-PCR | מעבדה קלינית מקומית | N/A | אישור מעבדתי של COVID-19 בהתאם לפרוטוקולים המוסדיים. |
| מערכת רשומה רפואית אלקטרונית (EMR) | מערכת מידע בית חולים | N/A | מקור לנתונים דמוגרפיים, מעבדתיים, דימוייים ונתוני מעקב. |
| סמארטפון או פלטפורמת רפואה מרחוק | WeChat (Tencent, Shenzhen, China | N/A | בשימוש לייעוץ מרחוק, העברת תמונות של פצעים ומעקב. |
| מצלמה דיגיטלית | Canon Inc., Tokyo, Japan | שונות | תיעוד של התקדמות הפצע ותמונות קליניות מייצגות. |
| SPSS Statistics Version 23.0 | IBM Corp., Armonk, NY, USA | Version 23.0 | ניתוח סטטיסטי. |
הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.