מחקר זה העריך את העלויות הרפואיות של סרטן הקיבה לפי מצב תזונתי בקרב 1,102 מטופלים. מחצית מהם היו בסיכון תזונתי. חומרים, תרופות ובדיקות היו הגורמים המרכזיים לעלויות. שיעורי עלות התרופות ירדו יותר בקרב מטופלים עם תזונה תקינה, למרות שההבדל בין הקבוצות לא נבחן באופן פורמלי.
מאמר מחקר
הערכת עלויות האשפוז לפי מצב תזונתי טרום-ניתוחי בקרב חולי סרטן קיבה: מחקר רטרוספקטיבי בסין
במאמר זה
סיכום
תקציר
סרטן קיבה (SC) הוא הגורם השלישי המוביל למוות קשור לסרטן בסין, ומטיל נטל משמעותי על מערכת הבריאות. סיכון תזונתי נפוץ בקרב חולים עם SC, אך ראיות לגבי העלויות הרפואיות הנלוות והרכבן נותרו מוגבלות בסין. מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי זה העריך עלויות רפואיות הקשורות ל-SC והרכב עלויות לפי מצב תזונתי טרום-ניתוחי. נתוני עלויות הטיפול הרפואי הが得ו עבור מטופלים במחלקות אשפוז בגילאי ≥18 שנים, אשר אובחנו בעיקר עם SC ועברו טיפול כירורגי בין השנים 2020 ל-2023 בבית חולים שלישוני בנינגבּו, סין. מצב תזונתי טרום-ניתוחי הוערך באמצעות Nutrition Risk Screening 2002, שסיווג את המטופלים כבעלי סיכון תזונתי או כבעלי תזונה תקינה. סך עלויות הטיפול חולקו לחמישה מרכיבים: בדיקות, ניתוח, תרופות, חומרים ועלויות שירותי בית החולים. כל העלויות הומרו ליוואן סיני של שנת 2020. מבין 1,102 מטופלים, 69.51% היו גברים, 69.06% היו בשלבים I–II של המחלה, ו-50.18% היו בסיכון תזונתי. חומרים, תרופות ובדיקות היוו 70%–75% מסך העלויות, בהתאם לשנה ולמצב התזונתי. משנת 2020 עד 2023, שיעורי העלויות עבור בדיקות, ניתוחים ושירותי בית חולים עלו, בעוד שעלויות החומרים ירדו בשיעורים דומים בשתי הקבוצות. שיעורי עלויות התרופות ירדו בשתי הקבוצות; באופן תיאורי, הירידה השנתית הייתה גדולה יותר בקרב מטופלים בעלי תזונה תקינה (-2.85% לעומת -0.96%), אם כי הבדל זה בין הקבוצות לא נבדק באופן פורמלי. לסיכום, עלויות רפואיות הקשורות ל-SC השתנו בין מצבים תזונתיים שונים טרום-ניתוח. ניתן לשקול סבסוד לתרופות חיוניות וחומרים רפואיים כדי להפחית את הנטל הכלכלי של הטיפול ב-SC. יש להעריך את ההשלכות הכלכות של תמיכה תזונתית במחקרים עתידיים עם מידע מפורט על התערבויות תזונתיות ועלויותיהן.
מבוא
סרטן הקיבה (SC), הידוע גם כ-gastric cancer, מהווה אתגר בריאותי עולמי מרכזי, ומדורג כסרטן השכיח החמישי וכגורם המוות החמישי המוביל מקשרי סרטן1. למרות ששיעורי התחלואה והתמותה ירדו בהתמדה מאז שנות ה-80, מספר המקרים והמקרי המוות צפויים לעלות עקב הזדקנות האוכלוסייה העולמית, כאשר בשנת 2020 דווחו 0.97 מיליון מקרים חדשים ו-0.66 מיליון מקרי מוות1⁻3. ההשלכות הכלכליות של SC הן גם הן משמעותיות. הפסדי הרווחה הגלובליים המיוחסים ל-SC נאמדו ב-2,470.34 מיליארד דולר בשנת 2021, שווה ערך ל-1.62% מהתוצר המקומי הגולמי העולמי4. מ Asיה המזרחית נאמדה כנושאת את הפסדי הרווחה הגדולים ביותר, כאשר סין נושאת את הנטל הגבוה ביותר ברמה הלאומית4.
בסין, סרטן השלפוחית (SC) הוא הגורם השלישי המוביל למוות הקשור לסרטן, כאשר בשנת 2022 דווחו 0.36 מיליון מקרים חדשים ו-0.23 מיליון מקרי מוות5. למרות ששיעורי התחלואה והתמותה בסין אינם הגבוהים ביותר בעולם, למדינה יש את המספרים המוחלטים הגבוהים ביותר של מקרי תחלואה, מקרי מוות ושנות חיים מתוקננות לנכות (DALYs), וזאת בשל אוכלוסייתה הגדולה והמזדקנת6. ההוצאות הרפואיות לטיפול ב-SC בין השנים 2012 ל-2014 עמדו בממוצע על $9,899 למטופל, מה שיצר נטל כלכלי בלתי נסבל עבור 79.20% מהמשפחות שנפגעו7. כדי להתמודד עם נטל כלכלי זה ולבצע אופטימיזציה של הקצאת המשאבים הרפואיים, ממשלת סין יישמה מספר סבבים של רפורמות במערכת התשלומים לפי קבוצות אבחנה (DRG) כדי להפחית הוצאות רפואיות מיותרות עבור חולי סרטן8˒9. בנינגבו, הרפורמה יושמה בשנת 2021. שינויים אלה מחייבים הבנה מפורטת של העלויות הרפואיות הקשורות ל-SC והרכבן.
מצב תזונתי טרום-ניתוחי הוא גורם חשוב בניתוחים של עלויות רפואיות הקשורות ל-SC. מצב תזונתי לקוי נפוץ בקרב חולים עם SC, כאשר הערכות מצביעות על כך ש-30%–80% סובלים מתת-תזונה במהלך המחלה, בהתאם לשלב הגידול ולשיטה שבה נעשה שימוש להערכת המצב התזונתי10⁻12. מצב תזונתי לקוי קשור לאיכות חיים נמוכה יותר13, פרוגנוזה גרועה יותר13˒14, עלייה בסיבוכים15, אשפוז ממושך16, וסיכון גבוה יותר לתמותה17. מעבר להשלכות קליניות אלו, גוף ספרות הולך וגדל בחן את ההשלכות הכלכליות של סיכון תזונתי והתערבויות תזונתיות. בסין, ציונים גבוהים יותר ב-Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002) נקשרו לעלויות בית חולים גבוהות יותר בקרב מאושפזים מבוגרים18, אם כי ניתוח זה לא התמקד ספציפית בחולים עם SC ולא פירט את העלויות לתתי-קטגוריות מפורטות. מחקר שוויצרי סיפק ראיות לכך שתמיכה תזונתית הפחיתה עלויות רפואיות בקרב חולי סרטן בסיכון תזונתי19, בעוד שמחקר סיני אחר תיעד את היתרונות של תוספי תזונה経-פיווי בשיפור תוצאות הטיפול במטופלים ובמניעת עלויות בריאות עודפות20. מחקרים אלו ביססו קשרים בין מצב תזונתי, התערבויות תזונתיות ועלויות רפואיות בקרב חולי סרטן. עם זאת, הראיות נותרות מוגבלות בנוגע להרכב העלויות הרפואיות הקשורות ל-SC, כולל עלויות תרופות, חומרים וניתוחים, וכיצד עלויות אלו נבדלות בין מצבים תזונתיים שונים בשלב הטרום-ניתוחי. גם ניתוחים שנתיים של הרכבי עלויות אלו בתקופות האחרונות הם מוגבלים. מידע כזה עשוי לתמוך באסטרטגיות טיפול מותאמות לפי מצב תזונתי ובשילוב של תמיכה תזונתית שגרתית בטיפול בסרטן.
המחקר הנוכחי מעריך עלויות רפואיות בקרב מטופלים מאומשנים עם SC בחמש קטגוריות: שירותי בית חולים, בדיקות, ניתוחים, תרופות וחומרים. כמו כן, הוא בוחן האם הקשרים בין מאפייני המטופלים לעלויות אלו משתנים בהתאם למצב התזונתי לפני הניתוח. נותחו נתונים רטרוספקטיביים מבית חולים שלישורי בנינגבו, סין, בין השנים 2020 ל-2023, כאשר מצב תזונתי לפני הניתוח סווג באמצעות NRS-2002. אתר המחקר ממוקם בחוף המזרחי של סין, שם שיעורי התחלואה והתמותה מ-SC גבוהים יותר מאשר ברוב האזורים האחרים21, וגורמי סיכון ל-SC, כולל עישון, צריכת מלח מופרזת וזיהום ב-Helicobacter pylori, בולטים בקרב התושבים המקומיים22–24.
פרוטוקול
מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי זה השתמש בנתונים מאוחדים מבית החולים Ningbo No.2, נינגבּו, מחוז Zhejiang, סין. אישור אתי התקבל מוועדת האתיקה של בית החולים Ningbo No.2 (מס' PJ-NBEY-KY-2025-033-01). בהינתן העיצוב התצפיתי הרטרוספקטיבי והשימוש בנתונים אנונימיים שלא היוו סיכון למשתתפים, הדרישה להסכמה מדעת בוטלה בהתאם לסעיף 39 של ה-Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects שפורסם על ידי נציבות הבריאות הלאומית של הרפובליקה העממית של סין.
1. קריטריוני הכללה של מטופלים
מטופלים היו כשירים להכללה אם הם אובחנו עם אבחנה ראשונית של SC, אושפזו וטופלו בניתוח בין ה-1 בינואר 2020 ל-31 בדצמבר 2023, היו בני 18 ומעלה בעת ההכללה, וניתן היה להשיג נתונים על גילם, מינם, מיקום הגידול, שלב הסרטן, המצב התזונתי לפני הניתוח ועלויות רפואיות הקשורות ל-SC במהלך האשפוז.
2. גיוס וזרימת מטופלים
סך של 1,337 מטופלים במחלקות האשפוז אובחנו עם SC בין השנים 2020 ל-2023. מתוכם, 203 מטופלים (15.2%) הוצאו מהמחקר עקב נתונים חסרים לגבי שלב הגידול, ו-32 מטופלים (2.4%) הוצאו עקב נתונים חסרים לגבי מיקום הגידול. הניתוח הסופי כלל 1,102 מטופלים. מאחר שסקר רטרוספקטיבי זה כלל את כל המטופלים העומדים בקריטריונים במהלך תקופת המחקר, לא בוצע חישוב גודל מדגם a priori (איור 1).
איור 1: תרשים זרימה של עיצוב המחקר והכללת המטופלים. התרשים מסכם את מסגרת המחקר ותקופתו; זיהוי של 1,337 מטופלים עם סרטן קיבה; הדרה של מטופלים עם נתונים חסרים לגבי שלב הגידול או מיקום הגידול; והכללה של 1,102 מטופלים בניתוח הסופי. המטופלים סווגו כבעלי תזונה תקינה (ציון NRS-2002 < 3) או בסיכון תזונתי (ציון NRS-2002 ≥ 3), ולאחר מכן בוצעו ניתוחים של הרכב העלויות הרפואיות וגורמים הקשורים לעלויות האשפוז. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
3. הערכת מצב תזונתי טרום-ניתוחי
את המצב התזונתי לפני הניתוח העריכו באמצעות מסגרת Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)25. המטופלים סווגו כבעלי תזונה תקינה (ציון NRS-2002 < 3) או כנמצאים בסיכון תזונתי (ציון NRS-2002 ≥ 3)26. הקבוצה בסיכון תזונתי כללה מטופלים שהיו בסיכון לתת-תזונה או שסבלו מתת-תזונה, ועבורם הומלץ על תמיכה תזונתית.
4. מאפיינים קליניים ודמוגרפיה
החולים סווגו לארבע קבוצות של שלבי סרטן (I, II, III ו-IV) בהתאם למערכת ה-TNM של ה-American Joint Committee on Cancer (AJCC)27. בהתבסס על מיקום הגידול הראשוני, סווגו החולים לארבע קבוצות: חלק עליון (cardia ו-fundus), חלק אמצעי (body), חלק תחתון (antrum ו-pylorus), ומולטיצנטרי (שני גידולים נפרדים או יותר בתוך הקיבה)28. הגיל בעת האבחנה סווג כגיל מבוגר (≥70 years) או גיל שאינו מבוגר (< 70 years). החולים סווגו בנוסף גם על פי נוכחות או היעדר של יתר לחץ דם, סוכרת ומחלות לב.
5. עלויות רפואיות של סרטן קיבה
עלויות רפואיות כוללות של SC מתייחסות לסך ההוצאות הרפואיות לאשפוז שהוצאו במהלך השהות בבית החולים. עלויות אלו חולקו לחמש קטגוריות: חומרים, תרופות, ניתוח, בדיקות ועלויות שירותי בית חולים. הקטגוריות היו בלתי חופפות, וכל פריט הוצאה שויך לקטגוריה אחת בלבד. סכום העלויות של חמש תתי-הקטגוריות עבור כל מטופל היה שווה לעלות הרפואית הכוללת של אותו מטופל.
עלויות החומרים כללו ציוד רפואי חד-פעמי ששימש לטיפול בחולים, להליכים כירורגיים ולטיפולים אחרים במהלך האשפוז, כולל תחבושות, מזרקים, מחטים ומכשור כירורגי. עלויות התרופות כללו את סך ההוצאות עבור כל התרופות שניתנו במהלך האשפוז, כולל תרופות מרשם ותרופות ללא מרשם שניתנו דרך הפה, בעירוי תוך-ורידי או בדרכים אחרים. התערבויות תזונתיות עבור חולים עם מצב תזונתי לקוי, כולל תוספי תזונה, הזנה אנטרלית והזנה פראנטרלית, נכללו אף הן בעלויות התרופות.
עלויות הניתוח כללו דמי מנתח, דמי הרדמה ודמי שימוש במתקן הכירורגי. עלויות הבדיקות כללו הוצאות עבור הליכים אבחנתיים והערכתיים שבוצעו במהלך האשפוז, כגון בדיקות גופניות, בדיקות אנדוסקופיות, בדיקות דימות ובדיקות מעבדה. עלויות השירותי בבית החולים כללו הוצאות עבור ייעוצים, שירותי סיעוד, שירותי שיקום, שהייה בבית החולים ועירויי דם.
כדי להבטיח השוואתיות של העלויות הרפואיות בין השנים, כל העלויות דווחו ביוואן סיני (CNY) של שנת 2020 ונוקו באמצעות מדד המחירים לצרכן (CPI) הספציפי לכל שנה בסין. מדד ה-CPI הכללי שימש כבסיס מכיוון שקטגוריות העלות במערכת הרשומות הרפואיות של בית החולים כללו הוצאות הקשורות הן לחומרים והן לשירותים, ולא ניתן היה לפרק אותן הלאה כדי להחיל מדדי מחירים נפרדים הספציפיים למערכת הבריאות.
6. ניתוח סטטיסטי
- סטטיסטיקה תיאורית
פירוט הפרופורציות של עלויות רפואיות הקשורות ל-SC נאמד בנפרד בהתאם למצב התזונתי לפני הניתוח. משתנים רציפים, כולל עלויות רפואיות הקשורות ל-SC, דווחו כחציונים עם טווחי בין-רבעונים (אחוזונים 25–75). משתנים קטגוריאליים, כולל מין, קבוצת גיל, מצב תזונתי לפני הניתוח ושלב הסרטן, הוצגו כשכיחויות ואחוזים.
תוארה גם מגמה זמנית בפרופורציות של קטגוריות העלות השונות ביחס לעלויות הכוללות. עבור כל קבוצת מצב תזונתי ושנה, חושבה הפרופורציה של כל קטגוריית עלות על ידי חלוקת ההוצאה המצטברת של הקטגוריה בסך ההוצאה הרפואית המצטברת. שינויים בפרופורציות אלו לאורך זמן הוערכו באופן תיאורי. - בדיקת נורמליות וניתוח השוואתי
נורמליות של נתוני העלויות נבדקה באמצעות מבחן Shapiro-Wilk ובחינה ויזואלית של היסטוגרמות. מכיוון שנתוני העלויות לא התפלגו נורמלית, נעשה שימוש במבחנים לא-פרמטריים להשוואות בין קבוצות. מבחן Kruskal-Wallis שימש להשוואת עלויות בין הקבוצות, ומבחן chi-square שימש להערכת הבדלים במשתנים סוציו-דמוגרפיים וקליניים קטגוריאליים.
בוצעו רגרסיות של מודל ליניארי כללי (GLM) רב-משתני עם משפחת גאוסיאנית ופונקציית קישור מסוג identity כדי לבחון קשרים בין עלויות הקשורות ל-SC למאפייני המטופלים, בחלוקה לפי מצב תזונתי לפני הניתוח. כניתוח משלים, בוצעו רגרסיות GLM רב-משתניות מאוחדות עם אותה משפחה ופונקציית קישור כדי לבחון קשרים בין מצב תזונתי לפני הניתוח לבין סך העלויות הרפואיות הקשורות ל-SC, תוך התאמה לגיל, מין, שלב הגידול, מיקום הגידול, תחלואה נלווית ושנה.
העלויות עברו טרנספורמציית לוגריתם עבור ניתוחי הרגרסיה, ונעשה שימוש בשגיאות תקן חסונות (robust standard errors) כדי לצמצם הטרוסקדסטיות. השנה נשלטה במודלי הרגרסיה כדי להתחשב במגמות זמניות פוטנציאליות. מקדמי ניפוח השונות (variance inflation factors) חושבו כדי להעריך מולטיקולינאריות פוטנציאלית. כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו-צדדיים, וערך p < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. ניתוחים סטטיסטיים בוצעו באמצעות Stata 17.0 (2021).
תוצאות
מאפייני מטופלים ועלויות רפואיות של סרטן קיבה
מתוך 1,102 המטופלים, 69.51% היו גברים (טבלה 1). המדגם חולק באופן שווה בין קבוצות הגיל המבוגרת והלא-מבוגרת (50.00% כל אחת), עם ירידה משמעותית בשיעור המטופלים המבוגרים בשנים 2020–2023 (p = 0.011). באופן כללי, 50.18% מהמטופלים סווגו כנמצאים בסיכון תזונתי, כאשר השכיחות הגבוהה ביותר נצפתה בשנת 2021 (58.47%).
החלק התחתון של הקיבה היה אתר הגידול השכיח ביותר (58.89%), ואחריו החלק האמצעי (28.13%). רוב המטופלים אובחנו בשלבים מוקדמים יותר, כאשר שלב I (46.28%) ושלב II (22.78%) היוו יותר מ-70% מכלל המדגם. השכיחות של יתר לחץ דם, מחלות לב וסוכרת הייתה 38.84%, 2.99% ו-15.52%, בהתאמה, ללא הבדלים שנתיים משמעותיים למעט ביתר לחץ דם (p = 0.050).
העלות הרפואית הכוללת החציונית של טיפול ב-SC השתנתה באופן מובהק בין השנים (p < 0.001), כאשר היא עלתה מ-¥46,296.50 בשנת 2020 לשיא של ¥50,595.14 בשנת 2021, ולאחר מכן ירדה ל-¥45,732.30 בשנת 2023. גם קטגוריות העלות האינדיבידואליות השתנו באופן מובהק בין השנים (p < 0.001). עלויות החומרים היוו את ההוצאה הגבוהה ביותר, עם חציון של ¥17,834.57, ואחריהן עלויות התרופות ועלויות הבדיקות, עם חציונים של ¥9,416.06 ו-¥7,696.32, בהתאמה.
טבלה 1: מאפיינים והוצאות רפואיות של חולי סרטן קיבה לפי שנה. הערכים מבוטאים כשכיחות (%) או חציון [טווח בין-רבעוני, אחוזונים 25–75]. עלויות נמדדות ב-CNY (¥) של שנת 2020. השוואות בין השנים בוצעו באמצעות מבחן chi-square עבור משתנים קטגוריאליים ומבחן Kruskal-Wallis עבור משתנים רציפים. התוצאות מוצגות כערכי p. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
הרכב העלויות לפי מצב תזונתי טרום-ניתוחי משנת 2020 עד 2023
איור 2 מציג את הפירוט הפרופורציונלי של העלויות הרפואיות הקשורות ל-SC, בחלוקה לפי המצב התזונתי לפני הניתוח. טבלה 2 מציגה שינויים בפרופורציות של קטגוריות שונות של עלויות רפואיות של SC בין השנים 2020–2023. עלויות חומרים, תרופות ובדיקות היומרו יחד ליותר מ-70% מהעלויות הכוללות הן בחולים עם תזונה תקינה והן בחולים בסיכון תזונתי לאורך תקופת המחקר.
בין השנים 2020–2023, חלו ירידות בשיעורי העלויות של תרופות וחומרים בשתי הקבוצות. הירידה השנתית בשיעור עלויות התרופות הייתה −2.85% בקרב מטופלים עם תזונה תקינה ו-−0.96% בקרב מטופלים בסיכון תזונתי. לעומת זאת, שיעורי העלויות של ניתוחים ובדיקות עלו בשתי הקבוצות. גם שיעור עלויות האנטיביוטיקה מתוך סך עלויות התרופות עלה בשתי הקבוצות, עם שיעורי צמיחה שנתיים ממוצעים של 7.33% בקרב מטופלים בסיכון תזונתי ו-6.83% בקרב מטופלים עם תזונה תקינה. עם זאת, הבדלים בין-קבוצתיים אלו בשינויים השנתיים היו תיאוריים בלבד ולא נבחנו באופן פורמלי.
איור 2: הרכב פרופורציונלי של עלויות רפואיות הקשורות לסרטן קיבה לפי מצב תזונתי טרום-ניתוחי. האיור מציג את תרומתם באחוזים של עלויות חומרים, תרופות, ניתוח, בדיקות ושירותי אשפוז לסך העלויות הרפואיות במטופלים עם תזונה תקינה ובמטופלים בסיכון תזונתי. עלויות התרופות כוללות עלויות של אנטיביוטיקה ותרופות שאינן אנטיביוטיקה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
טבלה 2: הרכב העלויות הרפואיות עבור סרטן קיבה לפי מצב תזונתי טרום-ניתוחי בין השנים 2020–2023. העלויות הרפואיות הכוללות חולקו לחמש קטגוריות: חומרים, תרופות, ניתוח, בדיקות ועלויות שירותי בית חולים. עלויות תרופות כוללות עלויות של אנטיביוטיקה ועלויות של תרופות שאינן אנטיביוטיקה. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
גורמים הקשורים לעלויות אשפוז בהתאם למצב תזונתי טרום-ניתוחי
טבלה 3 מציגה את תוצאות הניתוח הרב-משתני. עלויות רפואיות הקשורות ל-SC עלו באופן משמעותי עם הגיל ושלב הגידול, במיוחד בקרב מטופלים בסיכון תזונתי. בקרב מטופלים בסיכון תזונתי, יתר לחץ דם היה קשור לעלויות תרופות ושירותי אשפוז גבוהות יותר. גידולים בחלק המרכזי ובגידולים מולטיצנטריים היו קשורים לעלויות תרופות גבוהות יותר מאשר גידולים בחלק העליון.
בקרב חולים עם תזונה תקינה, סוכרת הייתה קשורה לעלויות בדיקה גבוהות יותר, בעוד שמחלות לב היו קשורות לעלויות גבוהות יותר של בדיקות ושירותי אשפוז. גידולים בחלק העליון של הגוף היו קשורים לעלויות ניתוח וחומרים גבוהות יותר מאשר אתרי גידולים אחרים.
טבלה 3: קשרים בין עלויות סרטן קיבה למאפייני מטופלים לפי קטגוריית עלות ומצב תזונתי טרום-ניתוחי. העלויות נמדדו ב-CNY (¥) של שנת 2020 ועברו טרנספורמציה לוגריתמית. ניתוחי רגרסיה בוצעו באמצעות מודלים ליניאריים כלליים (GLMs), והתוצאות מוצגות כהערכות (95% CI). שגיאות תקן חסונות (Robust standard errors) שימשו לטיפול בהטרוסקדסטיות. השנה נשלטה במודלים. מקדם ניפוח השונות (VIF) עבור מודלי הרגרסיה היה 2.43. העלויות הרפואיות הכוללות חולקו לחמש קטגוריות: עלויות חומרים, תרופות, ניתוח, בדיקות ושירותי בית חולים. ap < 0.05; bp < 0.01. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.
ניתוח משלים
טבלה נלווית 1 מציגה את הקשר בין המצב התזונתי לפני הניתוח לבין עלויות רפואיות הקשורות ל-SC. לאחר התאמה למאפייני המטופלים ולשנה, סיכון תזונתי לא נמצא קשור באופן מובהק לסך העלויות הרפואיות או לרוב קטגוריות העלויות, למעט קשר שלילי מובהק עם עלויות שירותי בית החולים.
כדי להעריך הטיית בחירה פוטנציאלית עקב מידע קליני חסר, הושוו המאפיינים הזמינים של המטופלים שנכללו בניתוח ואלו שהוחרגו (טבלה נספחת 2). לא נצפו הבדלים משמעותיים במין, בקבוצת הגיל, ביתר לחץ דם או במחלות לב, בעוד שהמטופלים שנכללו הצגיו שיעורים גבוהים יותר של סיכון תזונתי וסוכרת.
זמינות נתונים:
הנתונים שעברו דה-אידנטיפיקציה ועומדים בבסיס הניתוח המדווח במחקר זה מסופקים כקבצים משלימים. Supplementary Table 3 מכילה את הנתונים ברמת המטופל ששימשו ליצירת טבלאות 1–3, איור 2 ו-Supplementary Table 1, בעוד ש-Supplementary Table 4 מכילה את הנתונים ששימשו ליצירת Supplementary Table 2.
טבלה נלווית 1: קשרים בין עלויות סרטן קיבה לבין המצב התזונתי לפני הניתוח. העלויות נמדדו ב-CNY (¥) של שנת 2020 ועברו טרנספורמציית לוגריתם. ניתוחי רגרסיה בוצעו באמצעות מודלים ליניאריים כלליים (GLMs), והתוצאות מוצגות כהערכות (95% CI). נעשה שימוש בשגיאות סטנדרט רובסטיות כדי לטפל בהטרוסקדסטיות. השנה נלקחה בחשבון כמשתנה בקרה במודלים. מקדם ניפוח השונות (VIF) עבור מודלי הרגרסיה היה 2.40. סה"כ העלויות הרפואיות חולקו לחמש קטגוריות: עלויות חומרים, תרופות, ניתוח, בדיקות ושירותי בית חולים. ap < 0.05; bp < 0.01. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה נלווית 2: השוואת מאפיינים בין מטופלים שנכללו בניתוח לבין מטופלים שהוחרגו ממנו. מאפייני המטופלים מוצגים כשכיחות (%). השוואות בין המטופלים שנכללו לאלו שהוחרגו בוצעו באמצעות מבחן chi-square. המאפיינים שהושוו כללו מין, קבוצת גיל, מצב תזונתי טרום-ניתוחי, יתר לחץ דם, סוכרת ומחלות לב. התוצאות מוצגות כערכי p. נא ללחוץ כאן להורדת הקובץ.
טבלה משלימה 3: מערך נתונים ברמת המטופל ללא זיהוי ששימש בניתוחים המרכזיים. מערך נתונים ללא זיהוי זה מכיל משתנים דמוגרפיים, קליניים, משתני מצב תזונתי ועלויות רפואיות ברמת המטופל ששימשו ליצירת טבלאות 1–3, איור 2 וטבלה משלימה 1. כל המזהים הישירים של המטופלים הוסרו. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
טבלה משלימה 4. מערך נתונים אנונימי ששימש להשוואה בין מטופלים שנכללו למחקר למטופלים שהוצאו ממנו. מערך נתונים אנונימי זה מכיל את המאפיינים הדמוגרפיים והקלייניים הזמינים של מטופלים שנכללו בניתוח הסופי ומטופלים שהוצאו ממנו, והוא שימש ליצירת טבלה משלימה 2. כל המזהים הישירים של המטופלים הוסרו. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.
דיון
עלויות רפואיות הקשורות ל-SC הראו מגמה של U הפוכה בין השנים 2020–2023, כאשר העלויות החציוניות הגיעו לשיא בשנת 2021 וירדו לאחר ביטול אמצעי הבקרה של COVID-19 בסוף 2022. הסבר אפשרי אחד הוא ההשפעה של אמצעי המניעה והבקרה של המגפה29. מדיניות ה-"zero-COVID" הסינית שיושמה בין השנים 2021–2022 דרשה סריקות חוזרות ל-COVID-19, שימוש בחדרי בידוד וציוד מגן נוסף, דבר שעשוי היה להעלות את העלות הכוללת של טיפול בסרטן. הפרעות באספקת תרופות וחומרים רפואיים עשויות היו אף הן לתרום לעלויות גבוהות יותר במהלך המגפה30. עם התאוששות שרשראות האספקה, עלויות התרופות והחומרים ירדו בשנת 2023. לעומת זאת, עלויות חציוניות של בדיקות, ניתוחים ושירותי אשפוז לא ירדו בתקופה שלאחר המגפה. מגפת ה-COVID-19 העמיסה על מערכות הבריאות והפחיתה את הגישה לאבחון וטיפול בסרטן31˒32. בעקבות ביטול אמצעי הבקרה של המגפה, חלק מהמטופלים עשויים היו להגיע עם מחלה בשלב מתקדם יותר, הדורשת בדיקות נרחבות יותר, טיפול כירורגי מורכב יותר ושירותי אשפוז אינטנסיביים יותר. שיעור גבוה יותר של מחלה בשלב IV נצפה בשנת 2023 מאשר בין השנים 2020–2022.
עלויות חומרים, תרופות ובדיקות היו שלושת הגורמים המרכזיים לעלויות ללא קשר למצב התזונתי לפני הניתוח, בדומה למחקרים קודמים שנערכו בסין33˒34. עלויות החומרים היומו של חלק גדול יותר מסך העלויות במחקר הנוכחי (32.85%–37.83%) מאשר במחקר קודם משנת 2016 (25.20%), בעוד שעלויות התרופות היומו של חלק קטן יותר (19.75%–22.01%) ממה שדווח במחקרים משנת 2011 (53.00%) ו-2016 (42.70%)33˒34.
הבדלים אלו עשויים לשקף את הרגולציה הממשלתית על שוק התרופות לסרטן ורפורמות במערכת הביטוח הרפואי. ייתכן כי השיעור הגבוה יחסית של חולים בשלבים מוקדמים תרם גם הוא לשיעור הנמוך יותר של עלויות התרופות. לכ-70% מהחולים הייתה מחלה בשלב I או II, דבר שעשוי לשקף בחלקו את תוכנית הסקר לסרטן של מערכת העיכול שהוטמעה במחוז Zhejiang בשנת 201335. בין השנים 2020–2023, שיעור עלויות התרופות ירד בשתי הקבוצות התזונתיות. מבחינה תיאורית, הירידה השנתית הייתה גדולה יותר בקרב חולים עם תזונה תקינה (-2.85%) מאשר בקרב חולים בסיכון תזונתי (-0.96%). הסברים אפשריים כוללים הבדלים בתפקוד החיסוני36˒37, בריפוי פצעים38, בסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח11˒38, ובדפוסי הטיפול. תמיכה תזונתית לאחר ניתוח ניתנת באופן שגרתי לאחר ניתוח SC בבתי חולים סיניים רבים, בעוד שהתערבויות תזונתיות טרום-ניתוחיות ניתנות בדרך כלל יותר לחולים שזוהו כנמצאים בסיכון תזונתי39˒40. לפיכך, הבדלים באסטרטגיות הטיפול עשויים לתרום לדפוסים שנצפו בהרכב עלויות התרופות. שיעור עלויות האנטיביוטיקה מתוך סך עלויות התרופות עלה גם הוא בשתי הקבוצות התזונתיות, עם שיעורי צמיחה שנתיים של 7.33% בקרב חולים בסיכון תזונתי ו-6.83% בקרב חולים עם תזונה תקינה.
הקשרים בין מאפייני המטופלים לבין עלויות רפואיות הקשורות ל-SC נבדלו גם לפי המצב התזונתי לפני הניתוח. עלויות רפואיות עלו בדרך כלל עם הגיל בעת האבחנה ועם שלב הגידול, בהתאמה לספרות קודמת33˒34. דפוס זה היה בולט יותר בקרב מטופלים בסיכון תזונתי, שעלולים להיות חשופים לסיכונים גבוהים יותר של סיבוכים לאחר ניתוח ולסבילות נמוכה יותר לטיפול41˒42. יתר לחץ דם היה קשור לעלויות תרופות ושירותי אשפוז גבוהות יותר בקבוצת הסיכון התזונתי. מצב תזונתי לקוי נקשר להפרעה בהומאוסטזיס קרדיווסקולרי ולשינויים מטבוליים שעשויים לתרום לליקויים בלחץ הדם43. מחלות לב וסוכרת היו קשורות לעלויות בדיקות ושירותי אשפוז גבוהות יותר בקרב מטופלים עם תזונה תקינה. מיקום הגידול היה קשור גם הוא להבדלים בקטגוריות העלויות. בקרב מטופלים בסיכון תזונתי, גידולים בחלק המרכזי וגידולים מולטיצנטריים היו קשורים לעלויות תרופות גבוהות יותר. גידולים אלו עשויים לדרוש כריתת קיבה מלאה או חלקית44˒45, ומטופלים עם מצב תזונתי לקוי העוברים ניתוח נרחב עשויים להיות פגיעים יותר לזיהומים וסיבוכים לאחר ניתוח46. בקרב מטופלים עם תזונה תקינה, גידולים בחלק העליון היו קשורים לעלויות ניתוח וחומרים גבוהות יותר מאשר במיקומי גידולים אחרים. גידולים בחלק העליון של הקיבה עלולים להציב קושי טכני רב יותר במהלך הניתוח47, מה שעשוי לדרוש זמן ניתוח ארוך יותר ושימוש רב יותר בחומרים כירורגיים.
נובעות מספר השלכות עבור ניהול SC והקצאת משאבים רפואיים, במיוחד במחוז Zhejiang ובאזורים מזרחיים אחרים של סין. מכיוון שחומרים, תרופות ובדיקות היו הגורמים המרכזיים לעלויות, כיסוי רחב יותר של חומרים רפואיים חיוניים ותרופות במסגרת מערכות רכש מרכזיות, וסבסוד ממוקד לתרופות אנטי-זיהומיות ותרופות למניעת סיבוכים, וכן לחומרים כירורגיים וחומרי בדיקה, עשויים לסייע בהפחתת הנטל הכלכלי של טיפול ב-SC. בהינתן ההטרוגניות שנצפתה בהרכב העלויות בין מצבים תזונתיים שונים, רפורמות עתידיות בתשלומי קבוצות אבחנה (diagnosis-related group) עשויות לשקול את המצב התזונתי כגורם לשכובים (stratifying factor). עם זאת, נדרשים נתוני עלות של תרופות ברמת הפריט כדי לקבוע כיצד המצב התזונתי והתערבויות תזונתיות משפיעות על עלויות רפואיות הקשורות ל-SC, בטרם ניתן יהיה להעריך באופן מלא גישות מדיניות כאלה. סריקה תזונתית שגרתית ותמיכה תזונתית עשויות להקל גם על אסטרטגיות טיפול המותאמות למצב התזונתי, אם כי נדרש מחקר נוסף כדי לקבוע את ההשלכות הכלכליות של תמיכה תזונתית. הממצאים הנוכחיים מרחיבים שני תחומי מחקר קודמים קשורים. מחקרים מוקדמים יותר על הנטל הכלכלי של SC בסין לא בחנו את הפירוט הפרופורציונלי של העלויות7 או שהסתמכו על נתונים מהשנים 2000 ו-201033˒34. בנוסף, מחקרים קודמים בחנו קשרים בין סיכון תזונתי לבין עלויות אשפוז, כמו גם את ההשלכות הקליניות והכלכליות של התערבויות תזונתיות18–20. הניתוח הנוכחי מוסיף סיווג לפי קטגוריית עלות ומצב תזונתי תוך שימוש בנתונים קליניים עדכניים, ומשלים עבודות קודמות על התערבויות תזונתיות בסרטן של מערכת העיכול40.
יש לשקול מספר מגבלות. ראשית, לא היה מידע על המצב התזונתי לאחר הניתוח. המצב התזונתי עלול להידרדר לאחר ניתוח, ושינויים פוסט-אופרטיביים עשויים להיות קשורים לתוצאות שליליות, כולל זיהומים באתר הניתוח והחלמה מושהית, שעלולים להעלות את העלויות הרפואיות. לכן, ניתוחים המבוססים רק על ציוני NRS-2002 טרום-ניתוחיים עשויים להמעיט בערכו של ההשפעה הכוללת של הסיכון התזונתי על העלויות. שנית, עלויות אמבולטוריות, כולל רדיותרפיה וכימותרפיה, ועלויות עקיפות, כולל תמיכה תזונתית ביתית, סיעות שכורות ואובדן הכנסה, לא נכללו. שלישית, המחקר נערך בבית חולים שלישרי יחיד בנינגבּו, מזרח סין, דבר שעשוי להגביל את היכולת להכליל את הממצאים. הבדלים במשאבי בריאות, במדיניות ביטוח רפואי ובמאפייני מטופלים בין אזורי מזרח ומערב, או בין אזורים עירוניים לכפריים, עשויים להשפיע על היישומיות, במיוחד משום שהשיעור הגבוה של חולים בשלבים I–II עשוי לשקף חלקית את תוכנית הסריקה לסרטן מערכת העיכול של Zhejiang. רביעית, הוצאות על התערבות תזונתית נכללו בעלויות התרופות, אך מערכת הרשומות הרפואיות סיפקה רק עלויות תרופות מצטברות, ללא פירוט ברמת הפריט. לכן, לא ניתן היה לכמת או להעריך בנפרד את עלויות התמיכה התזונתית בתוך קבוצות המצב התזונתי. כמו כן, לא ניתן לשלול הטיות בחירה כתוצאה מהסרת מטופלים שחסר עבורם מידע על שלב הגידול או מיקומו.
מחקרים עתידיים עשויים להתייחס למגבלות אלו באמצעות תכנונים רב-מרכזיים שישלבו קטגוריות עלויות רחבות יותר, מידע סוציו-אקונומי מפורט, הערכות אורכיות של המצב התזונתי לפני וב후 אחרי הניתוח, ועלויות ברמת פריט עבור תרופות ותמיכה תזונתית. סטרטיפיקציה לארבע תאים המבוססת על מצב תזונתי ועל עוצמת ההתערבות התזונתית עשויה לסייע בהבחנה בין ההשפעות הביולוגיות והקליניות של תת-תזונה לבין השפעות דפוסי הטיפול של התמיכה התזונתית. תקופות תצפית ארוכות יותר המכסות פרקי זמן מספיקים לפני, במהלך ואחרי תקופת ה-COVID עשויות לאפשר גם הערכה של ההשפעה הדיפרנציאלית הפוטנציאלית של המגפה על עלויות רפואיות הקשורות ל-SC במצבים תזונתיים שונים. לסיכום, העלויות הרפואיות הקשורות ל-SC השתנו בהתאם למצבים תזונתיים לפני הניתוח. ניתן לשקול סבסוד לתרופות חיוניות וחומרים רפואיים כדי להפחית את הנטל הכלכלי של הטיפול ב-SC. יש להעריך במחקרים עתידיים, שיספקו מידע מפורט על התערבויות תזונתיות ועל העלויות הנלוות להן, את התפקיד הפוטנציאלי של אסטרטגיות טיפול מותאמות לפי מצב תזונתי ותמיכה תזונתית שגרתית בהפחתת העלויות.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תרומת המחברים:
Zeng-Bao Hu תרם לכתיבת הטיוטה המקורית של כתב היד, למתודולוגיה, לניתוח פורמלי ולהדמיה. Hao-Xun Mao תרם לסקירה ועריכה של כתב היד ולניהול הפרויקט. Stuart McDonald תרם לסקירה ועריכה של כתב היד ולהנחיה. Hua Yu תרמה לסקירה ועריכה של כתב היד, לקונספטואליזציה, למתודולוגיה, להנחיה, לאוצרות נתונים ולניהול הפרויקט. Yi Lin תרמה לסקירה ועריכה של כתב היד, לקונספטואליזציה, למתודולוגיה ולהנחיה. כל המחברים סקרו ואישרו את כתב היד הסופי
תודות
בית החולים Ningbo No.2 זכה להכרה על אספקת הנתונים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סקר סיכון תזונתי 2002 (NRS-2002) | לא רלוונטי | מכיוון שלא סופק טקסט מקור לתרגום, אנא ספק את התוכן באנגלית שברצונך לתרגם לעברית. | משמש להערכת המצב התזונתי לפני ניתוח ולסיווג מטופלים כבעלי תזונה תקינה (ניקוד &<3) או בסיכון תזונתי (ציון ≥3) |
| תוכנת הסטטיסטיקה Stata | StataCorp LLC, College Station, TX, USA | גרסה 17 | משמש לניתוח סטטיסטי |
מקורות
- Bray F et al. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024;74(3):229–263. https://doi.org/10.3322/caac.21834
- Wong MC et al. Global incidence and mortality of gastric cancer, 1980–2018. JAMA Netw Open. 2021;4(7):e2118457. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.18457
- Lin JL et al. Global incidence and mortality trends of gastric cancer and predicted mortality of gastric cancer by 2035. BMC Public Health. 2024;24(1):1763. https://doi.org/10.1186/s12889-024-19104-6
- Zhu H et al. Global welfare based economic burden of gastric cancer and projections to 2050. iScience. 2026. https://doi.org/10.1016/j.isci.2026.115414
- Han B et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):47–53. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2024.01.006
- Song Y et al. The global, regional and national burden of stomach cancer and its attributable risk factors from 1990 to 2019. Sci Rep. 2022;12(1):11542. https://doi.org/10.1038/s41598-022-15839-7
- Zhang K et al. Expenditure and financial burden for stomach cancer diagnosis and treatment in China: a multicenter study. Front Public Health. 2020;8:310. https://doi.org/10.3389/fpubh.2020.00310
- Zheng X et al. Impact of Diagnosis-Related Groups (DRG) reform on cost homogeneity of treatment for patients with malignant tumours. Sci Rep. 2024;14(1):21212. https://doi.org/10.1038/s41598-024-71917-y
- Luo M et al. The impact of DRG payment reform on inpatient costs for different surgery types: an empirical analysis based on Chinese tertiary hospitals. Front Public Health. 2025;13:1563204. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1563204
- Gavazzi C et al. Importance of early nutritional screening in patients with gastric cancer. Br J Nutr. 2011;106(12):1773–1778. https://doi.org/10.1017/S0007114511002509
- Rosania R, Chiapponi C, Malfertheiner P, Venerito M. Nutrition in patients with gastric cancer: an update. Gastrointest Tumors. 2016;2(4):178–187. https://doi.org/10.1159/000445188
- Seo SH et al. Association of nutritional status-related indices and chemotherapy-induced adverse events in gastric cancer patients. BMC Cancer. 2016;16:1–9. https://doi.org/10.1186/s12885-016-2934-5
- Mizukami T, Piao Y. Role of nutritional care and general guidance for patients with advanced or metastatic gastric cancer. Future Oncol. 2021;17(23):3101–3109. https://doi.org/10.2217/fon-2021-0186
- Yin J, Qu J, Liang X, Wang M. Prognostic significance of controlling nutritional status score for patients with gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Exp Ther Med. 2023;25(5):202. https://doi.org/10.3892/etm.2023.11901
- Jiang N et al. Prognostic nutritional index predicts postoperative complications and long-term outcomes of gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014;20(30):10537. https://doi.org/10.3748/wjg.v20.i30.10537
- Guo W et al. Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results. J Gastroenterol Hepatol. 2010;25(4):800–803. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.2009.06198.x
- Da Li Q et al. Nutrition deficiency increases the risk of stomach cancer mortality. BMC Cancer. 2012;12:1–12. https://doi.org/10.1186/1471-2407-12-315
- Liu H et al. Nutritional risk, health outcomes, and hospital costs among Chinese immobile older inpatients: a national study. Front Nutr. 2021;8:758657. https://doi.org/10.3389/fnut.2021.758657
- Schuetz P et al. Nutritional support during the hospital stay is cost-effective for preventing adverse outcomes in patients with cancer. Front Oncol. 2022;12:916073. https://doi.org/10.3389/fonc.2022.916073
- Shi H et al. Malnourished, gastrointestinal cancer patients undergoing surgery: burden of nutritional risk, use of oral nutritional supplements, and impact on health outcomes. Asia Pac J Clin Nutr. 2025;34(3):325. https://doi.org/10.6133/apjcn.202506_34(3).0007
- Zheng R et al. Cancer incidence and mortality in China, 2016. J Natl Cancer Cent. 2022;2(1):1–9. https://doi.org/10.1016/j.jncc.2022.02.002
- Tao Z et al. The impact of health literacy on smoking patterns among male residents: insights from Ningbo City. Front Public Health. 2025;13:1487400. https://doi.org/10.3389/fpubh.2025.1487400
- Lin Y, Mei Q, Qian X, He T. Salt consumption and the risk of chronic diseases among Chinese adults in Ningbo city. Nutr J. 2020;19(1):9. https://doi.org/10.1186/s12937-020-0521-8
- Zhang Y et al. High prevalence of Helicobacter pylori mixed infections identified by multilocus sequence typing in Ningbo, China. Front Microbiol. 2023;14:1207878. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1207878
- Kondrup J et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321–336. https://doi.org/10.1016/S0261-5614(02)00214-5
- Bian Y, Xie F, Han J, Ding Y. Nutritional evaluation study based on NRS 2002, OPNI, and their combined use in patients with adverse drug reactions after chemotherapy: a cross-sectional study. Ann Transl Med. 2022;10(4):180. https://doi.org/10.21037/atm-22-256
- Amin MB et al. AJCC Cancer Staging Manual. Springer; New York; 2017.
- Shao X et al. Case report: a rare synchronous multiple gastric carcinoma achieved progression-free disease through NGS-guided serial treatment. Front Oncol. 2023;13:1195837. https://doi.org/10.3389/fonc.2023.1195837
- Vázquez Rosas T et al. Social distancing and economic crisis during COVID-19 pandemic reduced cancer control in Latin America and will result in increased late-stage diagnoses and expense. JCO Glob Oncol. 2021;7:694–703. https://doi.org/10.1200/GO.21.00016
- Forster V. COVID-19 is still causing drug shortages that impact cancer care. Cancer Therapy Advisor. 2022. Available at: https://www.cancertherapyadvisor.com/features/covid19-pandemic-drug-shortages-cancer-care/. Accessed April 8, 2026.
- Boutros M, Moujaess E, Kourie HR. Cancer management during the COVID-19 pandemic: choosing between the devil and the deep blue sea. Crit Rev Oncol Hematol. 2021;167:103273. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2021.103273
- Hyeda A, da Costa ÉSM, Kowalski SC. The trend and direct costs of screening and chemotherapy treatment of breast cancer in the new coronavirus pandemic: total and interrupted time series study. BMC Health Serv Res. 2022;22(1):1466. https://doi.org/10.1186/s12913-022-08884-5
- Sun XJ et al. Medical expenses of urban Chinese patients with stomach cancer during 2002–2011: a hospital-based multicenter retrospective study. BMC Cancer. 2018;18(1):435. https://doi.org/10.1186/s12885-018-4357-y
- Yang Z et al. Annual cost of illness of stomach and esophageal cancer patients in urban and rural areas in China: a multi-center study. Chin J Cancer Res. 2018;30(4):439. https://doi.org/10.21147/j.issn.1000-9604.2018.04.07
- Wang Y et al. Effectiveness of risk-adapted upper gastrointestinal cancer screening in China: prospective cohort study. JMIR Public Health Surveill. 2024;10(1):e62864. https://doi.org/10.2196/62864
- Valdés-Ramos R, Benítez-Arciniega AD. Nutrition and immunity in cancer. Br J Nutr. 2007;98(S1):S127–S132. https://doi.org/10.1017/S0007114507833009
- Ding D et al. Effects of preoperative and postoperative enteral nutrition on postoperative nutritional status and immune function of gastric cancer patients. Turk J Gastroenterol. 2015;26(2):181–185. https://doi.org/10.5152/tjg.2015.3993
- Ravasco P. Nutrition in cancer patients. J Clin Med. 2019;8(8):1211. https://doi.org/10.3390/jcm8081211
- Liu LH et al. Effect of early stepwise nutrition management on feeding tolerance of postoperative patients with gastric cancer. World J Gastrointest Surg. 2025;17(12):111864. https://doi.org/10.4240/wjgs.v17.i12.111864
- Yu H et al. Effects of postdischarge oral nutrition supplements on body composition, immune status, and inflammatory responses in malnourished patients with gastrointestinal cancer after surgery. Gastrointest Tumors. 2025;13:e005. https://doi.org/10.48130/git-0026-0003
- Giordano G, Terranova R, Mastrantoni L, Landi F. Nutritional challenges in older cancer patients: a narrative review of assessment tools and management strategies. Nutrients. 2025;17(18):2928. https://doi.org/10.3390/nu17182928
- Tsuzuki N et al. Investigating the nutritional status characteristics of terminal cancer patients by the type of cancer. Fujita Med J. 2025;11(3):105–110. https://doi.org/10.20407/fmj.2024-007
- Silva FC, de Menezes RC, Chianca DA Jr. The implication of protein malnutrition on cardiovascular control systems in rats. Front Physiol. 2015;6:246. https://doi.org/10.3389/fphys.2015.00246
- Sakuma T et al. Synchronous multicentric signet ring cell carcinoma of the stomach. Dig Endosc. 2005;17(1):85–88. https://doi.org/10.1111/j.1443-1661.2005.00462.x
- Dinçer B et al. Subtotal versus total gastrectomy for mid- and distal gastric poorly cohesive carcinoma: a retrospective controlled study. Front Oncol. 2025;15:1717678. https://doi.org/10.3389/fonc.2025.1717678
- Kang MK, Lee HJ. Impact of malnutrition and nutritional support after gastrectomy in patients with gastric cancer. Ann Gastroenterol Surg. 2024;8(4):534–552. https://doi.org/10.1002/ags3.12788
- Gong Y et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of upper gastric cancer patients in China: a 32-year single-center retrospective clinical study. Gastroenterol Res Pract. 2019;2019(1):9248394. https://doi.org/10.1155/2019/9248394