מאמר שיטה

גישה אחורית לכריתה מיקרוכירורגית של גנגליונוירומה וונטרולטרלית צווארית: מקרה דווח ודוח טכני

DOI:

10.3791/71914

⸱

4 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר למינקטומיה של צוואר הרחם האחורי במרכז עם שחזור למינופלסטיקה וכריתה מיקרוכירורגית של גנגליונוירומה אקסטרמדולרית אקסטר-מדולרית ונטרולטרלית אצל מטופל ילדים, ומספק מסגרת ניתוחית שכפולה לגידול נדיר זה.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גנגליונוירומות של עמוד השדרה הצווארי הן גידולים נוירובלסטיים נדירים מאוד, מובחנים היטב. אנו מציגים את המקרה של אישה בת 4 עם היסטוריה של עייפות מתקדמת, חולשה בגפה העליונה הימנית וחוסר יציבות בהליכה, שבה MRI הראה גוש אקסטרמדולרי תוך-דורלי צווארי שמגביר באופן הומוגני וגורם ללחץ משמעותי על חוט השדרה הוונטרלי. גישה אחורית של קו אמצע עם למינופלסטיקה צווארית שתיים עד שש בוצעה תחת ניטור נוירופיזיולוגי מתמשך, מה שסיפק גישה רחבה לגב הנגע. כריתה מיקרוכירורגית של הגוש הוונטרולטרלי בוצעה באמצעות כריתה עכבישית מדויקת וניקוז נוזל מוח-שדרה להשגת כריתה כוללת לחלוטין, כאשר ההיסטופתולוגיה אישרה גנגליונוירומה בוגרת ללא טרנספורמציה ממאירה. MRI לאחר הניתוח הראה כריתה גסה כוללת של הגוש. במעקב של 6 חודשים, המטופל הראה התאוששות נוירולוגית משמעותית, עם כוח מלא בגפיים העליונות והליכה תקינה. מקרה זה מציע מסגרת פרוצדורלית ניתנת לשחזור עבור גידולים צוואריים תוך-דורליים באוכלוסיית ילדים, תוך הדגשת חשיבות התכנון הרב-תחומי, בחירת מסדרונות אחוריים מבוססת למינופלסטיקיה, וטכניקת מיקרוכירורגיה מדוקדקת.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

גנגליונוירומות הן גידולים נוירובלסטיים שפירים ומובחנים היטב, הנובעים מתאי גנגליון בוגרים ותאי שוואן במערכת העצבים הסימפתטית. הם מייצגים את הקצה הבוגר ביותר של ספקטרום הגידולים הנוירובלסטיים, הכולל גם נוירובלסטומה וגנגליונוירובלסטומה. גנגליונוירומות תוך-שדרתיות הן נדירות, ומהוות פחות מ-1% מכלל הגידולים בעמוד השדרה, ומעורבות צווארית היא נדירה במיוחד. רוב המקרים המדווחים מתרחשים אצל מבוגרים, מה שהופך את המצגת הפדיאטרית המתוארת כאן לחריגהבמיוחד 1,2.

מטרת השיטה הנוכחית היא להדגים גישה אחורית אמצעית שניתן לשחזור באמצעות למינופלסטיקה צווארית רב-רמתית לכריתה מיקרוכירורגית בטוחה של גנגליונורומה צווארית תוך-דורלית אקסטרמדולרית (IDEM) עם הארכה פורמית אצל מטופל ילדים. בגידולים עם מורפולוגיה זו, שבהם הגוש הדומיננטי הוא ונטרולטרלי ולא טהור וונטרלי, גישה אחורית מספקת גישה ישירה לרכיב הגדול ביותר של הגידול מבלי לדרוש ציוד קדמי או סיכונים נוספים של מסדרון קדמי, כולל דיספגיה, פגיעה חוזרת בעצב הגרון וחשיפה לעורק החוליות. בהשוואה לגישות צוואריות קדמיות, היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שהמסדרון האחורי מאפשר חשיפה של כל תעלת השדרה הצווארית הגבית 3,4,5. הלמינקטומיה ה-en bloc עם שחזור רצועת המתיחה האחורית המתוארת כאן שואפת לשמור על שלמות ביומכנית של עמוד השדרה ואולי להפחית את הסיכון ארוך הטווח לעיוות קיפוסי מתקדם אצל ילד מתבגר3. טכניקה זו עשויה להיות רלוונטית גם לגידולים צוואריים אחרים מסוג IDEM, כולל שוואנומה ונוירופיברומות, והמסגרת המדורגת מיועדת לסייע לנוירוכירורגים בתכנון וביצוע כריתת גידול צוואר הרחם המורכבת.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה עוקב אחרי הנחיות מועצת הביקורת המוסדית של מרכז הרפואה לילדים דל ועומד בעקרונות הצהרת הלסינקי. התקבלה הסכמה מדעת מהורי המטופל לפרסום המקרה הזה.

1. תכנון טרום-ניתוחי והערכה רב-תחומית

  1. תעד היסטוריה מפורטת ובדיקה נוירולוגית בסיסית.
  2. השגת הדמיית תהודה מגנטית ברזולוציה גבוהה (MRI) של כל עמוד השדרה עם ובלי ניגוד גדול כדי לאפיין את מאפייני האות של הגידול, היקף המעורבות ורמת הלחץ על חוט השדרה.
  3. יש להשיג טומוגרפיה ממוחשבת ייעודית (CT) של עמוד השדרה כדי להעריך את האנטומיה העצמית ולסייע בתהליך הניתוח. שקול לבצע בדיקת CT (CTA) של הצוואר כדי לאפיין את מיקומם, קליבר ודומיננטיות העורק החולייתי ביחס לגידול.
  4. כינוס ועדה רב-תחומית לגידולים הכוללת נוירוכירורגיה ילדים, נוירו-אונקולוגיה ילדים, נוירורדיולוגיה ונוירופתולוגיה כדי לבחון את הדמיה ולקבוע אינדיקציות ומטרות ניתוחיות.
  5. תדרוך עם צוות הניתוח להכנת הכלים הנדרשים ותוספות ניתוחיות זמניות, כולל טכנאי ניתוח, אחות במחזור הדם, צוות ההרדמה, נציגי מכשירים רפואיים וצוות ניטור מוח.

2. הרדמה, ניטור נוירופיזיולוגי תוך ניתוחי ומיקום

  1. השרה של הרדמה אנדוטרכיאלית כללית באמצעות טכניקת הרדמה תוך-ורידית מלאה כדי לאפשר רכישת פוטנציאל מוטורי אמין (MEP). יש להשתמש בהזרקות פרופופול (100–200 מיקרוגם/ק"ג/דקה) ורמיפנטניל (0.1–0.5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה). הימנעו מחומרים חוסמים נוירומוסקולריים ארוכי טווח לאחר אינטובציה.
  2. תבקש מצוות הניטור הנוירולוגי למקם אלקטרודות מחט תת-עוריות עבור פוטנציאל סומטוסנסורי דו-צדדי בגפיים עליונות ותחתונות (SSEP) ו-MEP. הקלט צורות גל בסיסיות. פרמטרי גירוי MEP: סדרת 5–7 גירויים, מרווח בין-גירויים 2–4 מילישניות, עוצמת גירוי 100–200 וולט.
  3. רשמו גלי בסיס והגדירו קריטריוני אזעקה כהפחתה של מעל 50% במשרעת MEP או הארכה של יותר מ-10% של השהיה SSEP מהקו הבסיסי. יש לשים לב שבמקרים של מיאלופתיה חמורה לפני הניתוח, ייתכן שחסרים אותות בסיס בצד ימין; תתעד זאת במפורש ותנטר את האותות השלמים הנגדיים כהתייחסות ראשית.
    הערה: ניתן לשקול הקלטות גלי D גם לניטור חוט השדרה, אף על פי שהן לא שימשו במקרה הנוכחי.
  4. מניחים את המטופל במצב שכיבה על שולחן ג'קסון כאשר הראש מאובטח במהדק גולגולת תלת-נקודתי של מייפילד. כופף את הצוואר כדי לפתוח את החללים הבין-למינריים האחוריים. ודאו שהצוואר מיושר כראוי. בדוק שוב את אותות MEP ו-SSEP.
  5. ניתן לתת דקסמתאזון (4 מ"ג) וספאזולין (100 מ"ג/ק"ג) בווריד לפני חתך העור. לשמור על לחץ עורקי ממוצע (MAP) מעל 80 מ"מ כספית לאורך כל ההליך כדי למקסם את הפרפוזיה של חוט השדרה.

3. חשיפה לקו האמצעי האחורי, למינקטומיה בלוק C2–C6 ושחזור למינופלסטיקה

  1. תעשה חתך עור אחורי באמצע. העבירו את הדיסקציה דרך הרקמה התת-עורית והפאסיה הנוכלית לתהליכים הקוצניים באמצעות אלקטרוקוטריה. מבצעים ניתוח תת-פריוסטילי של השרירים הפרא-ספינליים מהתהליכים הקוצניים ולמינות דו-צדדיות מ-C2 ל-C6 תוך שמירה על קפסולות הפאה.
  2. לבצע למינקטומיה בלוק C2–C6 באמצעות סכין עצם אולטרסונית ליצירת אוסטאוטומיות פאראסגיטליות דו-צדדיות במפגש המסה הלמינה-לטרלי, תוך מזעור אובדן עצם.
    הערה: הלמינה שהוסרה נשמרת להשתלה מחדש (למינופלסטיקה), כפי שמתואר בסעיף 6.
  3. הרימו את כל הקומפלקס הלמינרי ליחידה אחת והניחו אותו בגזה לחה ספוגה במי מלח להשתלה מחודשת מאוחרת. לאחר למינקטומיה, יש לבצע אולטרסאונד תוך ניתוח כדי לאשר את נוכחות ומיקום הגוש התוך-דורלי, לאפיין את הזזת הטבור ולוודא את מידת הדקומפרסיה העצם.
  4. השגת המוסטזיס אפידורלי באמצעות אלקטרוקוטריה דו-קוטבית ופלדג'טים ספוגים בטרומבינים. בדקו את מרחב האפידורל לאיתור הארכת גידול אקסטרדורלי.

4. חשיפה תוך-דורלית

  1. בהגדלת מיקרוסקופ עוצמתית במיקרוסקופ, פתחו את הדורה בקו האמצע באמצעות סכין 15 להבים, ואז הארכו את הדורוטומיה לכיוון הרוסטרי והזנב באמצעות מיקרוסיסורים. הצמיד את קצוות הדורל לשרירים הפרהספינליים עם תפרים של 4-0 כדי למקסם את שדה הניתוח.
  2. חתכו את שכבת הארכנואיד האחורית בחדות בקו האמצע באמצעות מיקרוסיסר. שחרר לפחות 10 מ"ל נוזל מוח-שדרה (CSF) לאחר פתיחת שכבת הארכנואיד כדי להשיג הרפיית חוט השדרה.
    הערה: למרות שאינו בשימוש במקרה הנוכחי, מיקום ניקוז מותני עשוי להישקל לניקוז נוזלי נוזלי נוסף.
  3. זהה את הגידול והתחל לפתח מישור היקפי סביב קפסולת הגידול באמצעות דיסקציה מיקרוכירורגית חדה.

5. כריתת גידול מיקרוכירורגית

  1. לקרוש את קפסולת הגידול עם אלקטרוקוטריה דו-קוטבית ולפתוח אותה בחדות באמצעות מיקרו-מספריים. שלחו דגימה מתוכן הקפסולה לניתוח פתולוגי של חתך קפוא תוך ניתוח כדי להנחות את היקף הכריתה.
  2. לבצע דה-בולקינג פנימי באמצעות דיסקטורים של פנפילד ושאפירטור אולטרסוני בעוצמה נמוכה כדי להפחית את המסה בהדרגה. כאשר החלק המרכזי של הגידול מוסר, יש לצפות במדיאליזציה ודקומפרסיה מתקדמת של שק התקול, מה שמקל על הגישה להיקף הגידול.
  3. לאחר הסרת גוש פנימית מספקת של הרכיב התוך-דורלי, טפלו בהארכת הגידול הפוראמינלי. לקרוש את הרכיב הפוראמינלי של הקפסולה ולנתק באמצעות מיקרוסיסרים. הימנעו מקידוח צדדי בחור כדי למנוע פגיעה לא מכוונת בעורק החולייתי.
  4. לפני ובמהלך הדיסקציה הפוראמינית, השתמשו במיקרו-דופלר תוך ניתוח לאישור מיקום העורק החולייתי ולהגדרת גבולות ניתוח בטוחים.
    הערה: העורק החולייתי נמצא בסיכון מיוחד כאשר הוא עובד לרוחב לדופן המדיאלית של הפורמן טרנסוורסריום.
  5. לבצע אולטרסאונד סופי במהלך הניתוח להערכת היקף הכריתה, הרחבה מחדש של חוט השדרה, ושיקום חללי נוזל השריון המוחשי. בדקו את מיטת הגידול בהגדלה מיקרוסקופית בהספק גבוה לאיתור גידול או דימום שאריתי.
  6. השגת המוסטזיס עם קרישה דו-קוטבית עדינה במתח נמוך ושטתה את החלל התוך-דורלי במי מלח חמים נורמליים.

6. סגירת דורל ושחזור למינופלסטיקה

  1. בצע סגירת דורל אטומה למים ראשונית באמצעות תפר ניילון קלוע 4-0 על מחט מחודדת בצורה לא נעילה. בצע תמרון ולסלבה ב-40 ס"מ H2O כדי לוודא שהתיקון אטום למים. חזק את סגירת הדורום עם חומר איטום פיברין.
  2. מיקום מחדש של הקומפלקס הלמינרי השמור של C2–C6 ליישור אנטומי. אבטח את הבלוק הלמינרי דו-צדדית באמצעות מיניפלטות טיטניום "עצם כלב" (למשל, מערכת Stryker Lorenz 1.5 מ"מ) בצמתים המסה הצדדיים דו-צדדית.
  3. השתמש בברגים חד-קורטיקליים בקוטר 4 מ"מ המכוונים בניצב למשטח המסה הצידית. באופן אופציונלי, יש לאשר קיבוע תקין ומיקום למינרי אנטומי בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית.
    הערה: יש למזער פלואורוסקופיה תוך ניתוחית בילדים כדי למנוע חשיפה מיותרת לקרינה למטופל.
  4. קירוב מחדש את שרירי הפרהספינל בשכבות מעל השחזור באמצעות תפרים מופרעים. סגור את הפאסיה בצורה אטומה למים.
  5. סגור את השכבה התת-עורית עם תפרים קבורים ואת העור עם תפר נספג שזורם. מרחי תחבושת סטרילית ואוקלוזית.

7. טיפול לאחר הניתוח

  1. תבקש מצוות ההרדמה להוציא את הצינור של המטופל אם זה מתאים ולהעביר אותו ליחידת טיפול נמרץ ילדים (PICU). הגדל את ה-MAP לקצה העליון של הפרמטרים הנורמליים המותאמים לגיל כדי למקסם את הפרפוזיה של חוט השדרה.
  2. בצע הערכות נוירולוגיות כל שעה במשך 12 השעות הראשונות, תוך תיעוד כוח מוטורי, תחושה ותפקוד שלפוחית השתן.
  3. נתן דקסמטסון תוך-ורידי עם הפחתה של 3 ימים. התחל בהערכת פיזיותרפיה וטיפול בעיסוק רשמית ביום הראשון לאחר הניתוח. שחרור יעד הביתה כאשר המטופל מראה ניידות בטוחה ושליטה מספקת בכאב.
  4. קבעו מעקב אמבולטורי לאחר שבועיים, חודש אחד, 6 חודשים ושנה עם MRI חוזר בגיל 6 חודשים ושנה למעקב אחר הישנה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה בוצע בהצלחה אצל אישה בת 4 עם היסטוריה של עייפות מתקדמת, חולשה בגפיים העליונות הימנית וחוסר יציבות בהליכה. בדיקת הכוח שלה הייתה בולטת בשרירים הטרייספס הימניים, אחיזה, וכיפוף דו-צדדי של דורסיפלקציה וכף כף הרגל (פלנטרפלקסיה) ברמה 4/5 בסולם המועצה למחקר רפואי (MRC). ה-MRI שלה הראה גוש אקסטרמדולרי תוך-דורלי צווארי שמגביר באופן הומוגני וגורם ללחץ משמעותי על חוט השדרה הוונטרלי (איור 1). בוצעה גישה אחורית לקו האמצע עם כריתת למינקטומיה בלוק C2–C6 ושחזור למינופלסטיקה תחת ניטור נוירופיזיולוגי מתמשך, מה שסיפק גישה רחבה לגב הנגע. כריתה מיקרוכירורגית של המסה הוונטרלית בוצעה באמצעות הרפיית חבל הטבור בעזרת כוח הכבידה עם ניקוז נוזל מוחי ודיסקציה קפדנית של הארכנואיד. הרצועה הדנטית לא דרשה חתך. ההיסטופתולוגיה אישרה גנגליונאורומה בוגרת ללא טרנספורמציה ממאירית (איור 2). MRI לאחר הניתוח אישר כריתה מוחלטת ודקומפרסיה גסה של חוט השדרה (איור 3). במעקב של 6 חודשים, המטופלת הראתה התאוששות נוירולוגית משמעותית ויש לה עוצמה של 5/5 בסולם MRC בכל הגפיים. היא חזרה לפעילויות הרגילות שלה, כולל ריצה ומשחק כדורגל.

figure-results-1
איור 1: MRI טרום-ניתוחי של עמוד השדרה הצווארי עם ובלי חומר ניגוד. (א) MRI קדם-חומר ניגוד משוקלל T2 קשתית, (B) MRI פוסט-ניגודי משוקלל ל-T1 סגיטל, ו-(C) MRI קדם-קונטרסט משוקלל T2 אקסיאלי מראים גוש תוך-דורלי בצורת משקולות אקסטר-מדולרי המשתרע על C2–C5 עם התרחבות אל הפורמן העצבי הימני C3-C4, הגורם להזזת חוט השדרה חמורה ומיאלומלציה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-2
איור 2: חתך מוצבע בהמטוקסילין ואאוזין (H&E) של הגידול שנחתך. הפתולוגיה בהגדלה של 20× מראה תאי גנגליון בוגרים המוטמעים בסטרומה שוואניאנית ללא רכיבים נוירובלסטיים, בהתאם לגנגליונוירומה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

figure-results-3
איור 3: MRI לאחר הניתוח של עמוד השדרה הצווארי עם ובלי חומר ניגוד. (A) MRI קדם-ניגודי משוקלל T2 קשת, (B) MRI פוסט-ניגודי משוקלל T1 סגיטל, ו-(C) MRI קדם-ניגודי עם משקל T2 אקסיאלי מראה כריתה כוללת גסה של הניאופלזמה עם דקומפרסיה של חוט השדרה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של הדמות הזו.

קטגוריהקדמיאחורי
יתרונותגישה ישירה לרכיב הגידול הוונטרליחשיפה רחבה של התעלה האחורית
ההדמיה הטובה ביותר של החיבור הקדמי הדוראליגישה רב-קומתית קלה יותר להשגה
מצב שכיבה מפשט את ניהול דרכי הנשימהגישה ישירה לגידול הפוסטרולטרלי והפורמינלי
ניתוח שרירים מינימלי עלול להוביל לפחות כאב לאחר הניתוחסיכון נמוך יותר לדיספגיה לאחר ניתוח או לפגיעה חזרתית בעצב הגרון
אולטרסאונד תוך ניתוחי קל יותר לשימוש
חסרונותגישה מוגבלת לרכיבי גידול אחוריים או צדדייםגישה עקיפה לגידולים בקו האמצע הוונטרלי
גישה רב-קומתית רציפה דורשת קורפקטומיה עם שיקוםייתכן שיידרש ניידת חבל כדי להגיע לוונטרלי
הסיכונים כוללים דיספגיה, פגיעה חוזרת בעצב הגרון, פגיעה בעורק החוליות, הוושט ובקנה הנשימהכאב לאחר ניתוח מכריתת שרירים
הסיכונים כוללים דליפת נוזל מוחי (CSF), קיפוסיס לאחר למינקטומיה, ושיתוק עצבים

טבלה 1: השוואה בין גישות כירורגיות לגידולים חוץ-מדולריים בצוואר הוונטרולטרלטרי. הטבלה מפרטת יתרונות וחסרונות מרכזיים של הגישות הכירורגיות הקדמיות והאחוריות לכריתת גידול אקסטרמדולרי תוך-דורלי בצוואר הוונטרולטרלי.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה ומקרה מייצג מספקים מדריך לגישה אחורית לגידולי IDEM צוואר הרחם הוונטרולטרליים באוכלוסיית ילדים, תוך הדגשת חשיבות התכנון הרב-תחומי, בחירה מבוססת למינופלסטיקה של המסדרון האחורי, וטכניקת מיקרוכירורגיה מדוקדקת. בחירת הגישה לגידולי צוואר הרחם ב-IDEM חייבת להיות מונחית על ידי המיקום הדומיננטי של הגידול בהדמיה אקסיאלית. בגידולים עם מרכז וונטרולטרלי או הארכה פוראמינית (כמו במקרה הנוכחי), הגישה האחורית מספקת גישה ישירה ביותר עם סיכון נמוך יותר לפגיעות כלי דם ווויסרליות. לעומת זאת, גידולים תוך-דורליים וונטרליים בלבד, במיוחד מנינגיומות מסוידות הדבוקות לדורה הקדמית, עשויות להיות נגישות טוב יותר מקדמית או אנטרולטרית, כאשר הדמיה ישירה מונעת צורך בהזזת חבל (טבלה 1).

הערכה טרום-ניתוחית של מקרים כאלה מחייבת MRI ברזולוציה גבוהה של עמוד השדרה הצווארי עם ובלי ניגוד גדוליניום, CTA של כלי הדם הצווארי כאשר קיימת הארכה פורמית או לטרלית, דיון צוות רב-תחומי, והסכמה מדעת ויסודית עם המשפחה. ניטור נוירופיזיולוגי תוך-ניתוחי (IONM) עם MEPs ו-SSEPs הוא תוספת ניתוחית חשובה שמספקת משוב בזמן אמת על תפקוד חוט השדרה6. המנתחים צריכים להיות מודעים לכך שבמקרים של מיאלופתיה חמורה לפני הניתוח, האותות הבסיסיים עלולים להיות חסרים או להידרדר באופן ניכר בצד הפגוע; במקרים כאלה, כל התאוששות של אותות במהלך או לאחר דקומפרסיה עשויה לשמש כאינדיקטור פרוגנוסטי חיובי, כפי שקורה במקרה של האינדקס. במהלך החשיפה, חשוב להשיג למינקטומיה רחבה כדי לספק מסדרון אחורי מספק. לאחר פתיחת הדורה, כריתה מדוקדקת של ארכנואיד עם שחרור הדרגתי של CSF עם או בלי ניקוז מותני (שאינו בשימוש במקרה הנוכחי) חיונית להשגת הרפיית חבל הטבור בסיוע כבידה ולהפחתת התכווצות מכנית. בגידולים עם כל רכיב ונטרלי, חתך סלקטיבי של הרצועות הדנטיות (שלא בוצע במקרה הנוכחי) עשוי להיחשב כמגביר את ניידות הטבור. במהלך כריתת גידול, חשוב לשמור על ניטור IONM רציף6.

מנתחים עשויים להיתקל באתגרים טכניים מסוימים בעת יישום טכניקה זו. אובדן עצם במהלך קידוח הלמינקטומיה של en bloc עלול לגרום לקושי בשיקום במהלך הלמינופלסטיקה7. כדי למזער אובדן עצם, ניתן להשתמש בסכין אולטרסונית ללמינקטומיה, כמו במקרה זה. גידולים שטופלו בעבר או שעברו הסתיידות עשויים להכיל הידבקויות עכבישיות צפופות בין קפסולת הגידול לפיה מטר. במקרים כאלה, ניתן לשקול כריתה תת-טוטאלית עם דקומפרסיה של חוט השדרה ומעקב. לאחר הניתוח, נוכחות דליפת נוזל המוחי עשויה לדרוש בדיקה ניתוחית מחודשת. כדי למזער את הסיכון לדליפת נוזל מוחי לאחר ניתוח, סגירה ואימות דורלי אטום למים באמצעות תמרון ולסלבה עשויים להיות מועילים. יתרה מזאת, איטומים דורליים נוספים כגון דבק פיברין וטלאי איטום עשויים להיחשבכ-8.

מגבלה חשובה של הגישה האחורית היא שהיא מסתמכת על מסדרון עבודה רחב לכריתת הגידול הוונטרלי ולשחרר את חוט השדרה; במקרים של לחץ חמור על חוט הטבל הגחוני ללא גישה מספקת לגב, ייתכן שיש לשקול גישה קדמית9.

חשיבות השיטה טמונה ביכולתה לקטגוריה הרחבה יותר של גידולי IDEM, אשר יחד מהווים כ-25% מכלל גידולי חוט השדרה הראשוניים10. למינקטומיה בלוק עם שחזור אחורי המתוארת כאן חשובה במיוחד באוכלוסיית ילדים, שם למינקטומיה ללא שחזור עלולה להוביל לסיכון לקיפוזיס לאחר למינקטומיה. על ידי החלפה והגנה של הקומפלקס הלמינרי האחורי בלוחות טיטניום של עצם כלב, והשעיית רצועת המתיחה האחורית, הטכניקה שואפת לשחזר יציבות אחורית דינמית ואולי להפחית את הסיכוי לעיוות מתקדם, שיקול קריטי בילד מתפתח3.

לסיכום, פרוטוקול זה מספק מסגרת ניתוחית שיטתית וניתנת לשחזור לכריתת גידולים תוך-דורליים בצוואר הרחם באמצעות גישת למינופלסטיקה אחורית אמצעית. העקרונות המרכזיים של תכנון רב-תחומי, מיקרוכירורגיה מונחית IONM ושחזור עצם אחורי הם רלוונטיים באופן רחב ויש להם פוטנציאל לסטנדרט את הפרקטיקה הכירורגית עבור תת-קבוצה מאתגרת זו של גידולי עמוד השדרה. נדרשים מחקרים עתידיים עם קבוצות גדולות יותר כדי להגדיר תוצאות נוירולוגיות ארוכות טווח, שיעורי עיוותים ונתוני הישנות במטופלים ילדים שטופלו בטכניקה זו.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מבקשים להכיר בתרומתם של צוות הטיפול המקיף, הכולל את האחיות, צוות חדר הניתוח, המנהלים, צוות IONM, צוות ההרדמה, הנוירורדיולוגיה ושירותי הנוירופתולוגיה במרכז הרפואי לילדים של דל. עבודה זו נתמכה על ידי המכונים הלאומיים לבריאות (K12 TR004529; K.K.K.), המחלקה לנוירוכירורגיה, בית הספר לרפואה דל באוניברסיטת טקסס באוסטין (K.K.K.).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
BK UltrasoundGE Healthcare2300-61אולטראסאונד תוך-ניתוחי המשמש להדמיית נגע לפני ואחרי כריתה
Mayfield Skull ClampIntegra LifeSciencesA1114מערכת קיבוע גולגולתית להצבת המטופל
Operative MicroscopeLeicaM530 OHXמיקרוסקופ תוך-ניתוחי המשמש לכריתת נגע
Sonopet iQStryker5500-050-000שואב אולטראסאונד המשמש לכריתה בלוקית של למינקטומיה והפחתת נגע
Universal Neuro IIIStryker53-34804צלחות וברגים מטיטניום המשמשים ללמינפלסטיקה

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

234234
הסרטון יגיע בקרוב

מאמרים קשורים