הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

גישה אחורית לכריתה מיקרוכירורגית של גנגליונוירומה וונטרולטרלית צווארית: מקרה דווח ודוח טכני

159 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71914

⸱

4 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 2Department of Diagnostic Medicine, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 3Department of Pediatrics, Dell Medical School, The University of Texas at Austin, 4UT Health Austin Pediatric Neurosciences, Dell Children's Medical Center

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר למינקטומיה של צוואר הרחם האחורי במרכז עם שחזור למינופלסטיקה וכריתה מיקרוכירורגית של גנגליונוירומה אקסטרמדולרית אקסטר-מדולרית ונטרולטרלית אצל מטופל ילדים, ומספק מסגרת ניתוחית שכפולה לגידול נדיר זה.

תקציר

גנגליונוירומות של עמוד השדרה הצווארי הן גידולים נוירובלסטיים נדירים מאוד, מובחנים היטב. אנו מציגים את המקרה של אישה בת 4 עם היסטוריה של עייפות מתקדמת, חולשה בגפה העליונה הימנית וחוסר יציבות בהליכה, שבה MRI הראה גוש אקסטרמדולרי תוך-דורלי צווארי שמגביר באופן הומוגני וגורם ללחץ משמעותי על חוט השדרה הוונטרלי. גישה אחורית של קו אמצע עם למינופלסטיקה צווארית שתיים עד שש בוצעה תחת ניטור נוירופיזיולוגי מתמשך, מה שסיפק גישה רחבה לגב הנגע. כריתה מיקרוכירורגית של הגוש הוונטרולטרלי בוצעה באמצעות כריתה עכבישית מדויקת וניקוז נוזל מוח-שדרה להשגת כריתה כוללת לחלוטין, כאשר ההיסטופתולוגיה אישרה גנגליונוירומה בוגרת ללא טרנספורמציה ממאירה. MRI לאחר הניתוח הראה כריתה גסה כוללת של הגוש. במעקב של 6 חודשים, המטופל הראה התאוששות נוירולוגית משמעותית, עם כוח מלא בגפיים העליונות והליכה תקינה. מקרה זה מציע מסגרת פרוצדורלית ניתנת לשחזור עבור גידולים צוואריים תוך-דורליים באוכלוסיית ילדים, תוך הדגשת חשיבות התכנון הרב-תחומי, בחירת מסדרונות אחוריים מבוססת למינופלסטיקיה, וטכניקת מיקרוכירורגיה מדוקדקת.

מבוא

גנגליונוירומות הן גידולים נוירובלסטיים שפירים ומובחנים היטב, הנובעים מתאי גנגליון בוגרים ותאי שוואן במערכת העצבים הסימפתטית. הם מייצגים את הקצה הבוגר ביותר של ספקטרום הגידולים הנוירובלסטיים, הכולל גם נוירובלסטומה וגנגליונוירובלסטומה. גנגליונוירומות תוך-שדרתיות הן נדירות, ומהוות פחות מ-1% מכלל הגידולים בעמוד השדרה, ומעורבות צווארית היא נדירה במיוחד. רוב המקרים המדווחים מתרחשים אצל מבוגרים, מה שהופך את המצגת הפדיאטרית המתוארת כאן לחריגהבמיוחד 1,2.

מטרת השיטה הנוכחית היא להדגים גישה אחורית אמצעית שניתן לשחזור באמצעות למינופלסטיקה צווארית רב-רמתית לכריתה מיקרוכירורגית בטוחה של גנגליונורומה צווארית תוך-דורלית אקסטרמדולרית (IDEM) עם הארכה פורמית אצל מטופל ילדים. בגידולים עם מורפולוגיה זו, שבהם הגוש הדומיננטי הוא ונטרולטרלי ולא טהור וונטרלי, גישה אחורית מספקת גישה ישירה לרכיב הגדול ביותר של הגידול מבלי לדרוש ציוד קדמי או סיכונים נוספים של מסדרון קדמי, כולל דיספגיה, פגיעה חוזרת בעצב הגרון וחשיפה לעורק החוליות. בהשוואה לגישות צוואריות קדמיות, היתרון העיקרי של טכניקה זו הוא שהמסדרון האחורי מאפשר חשיפה של כל תעלת השדרה הצווארית הגבית 3,4,5. הלמינקטומיה ה-en bloc עם שחזור רצועת המתיחה האחורית המתוארת כאן שואפת לשמור על שלמות ביומכנית של עמוד השדרה ואולי להפחית את הסיכון ארוך הטווח לעיוות קיפוסי מתקדם אצל ילד מתבגר3. טכניקה זו עשויה להיות רלוונטית גם לגידולים צוואריים אחרים מסוג IDEM, כולל שוואנומה ונוירופיברומות, והמסגרת המדורגת מיועדת לסייע לנוירוכירורגים בתכנון וביצוע כריתת גידול צוואר הרחם המורכבת.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

פרוטוקול זה עוקב אחרי הנחיות מועצת הביקורת המוסדית של מרכז הרפואה לילדים דל ועומד בעקרונות הצהרת הלסינקי. התקבלה הסכמה מדעת מהורי המטופל לפרסום המקרה הזה.

1. תכנון טרום-ניתוחי והערכה רב-תחומית

  1. תעד היסטוריה מפורטת ובדיקה נוירולוגית בסיסית.
  2. השגת הדמיית תהודה מגנטית ברזולוציה גבוהה (MRI) של כל עמוד השדרה עם ובלי ניגוד גדול כדי לאפיין את מאפייני האות של הגידול, היקף המעורבות ורמת הלחץ על חוט השדרה.
  3. יש להשיג טומוגרפיה ממוחשבת ייעודית (CT) של עמוד השדרה כדי להעריך את האנטומיה העצמית ולסייע בתהליך הניתוח. שקול לבצע בדיקת CT (CTA) של הצוואר כדי לאפיין את מיקומם, קליבר ודומיננטיות העורק החולייתי ביחס לגידול.
  4. כינוס ועדה רב-תחומית לגידולים הכוללת נוירוכירורגיה ילדים, נוירו-אונקולוגיה ילדים, נוירורדיולוגיה ונוירופתולוגיה כדי לבחון את הדמיה ולקבוע אינדיקציות ומטרות ניתוחיות.
  5. תדרוך עם צוות הניתוח להכנת הכלים הנדרשים ותוספות ניתוחיות זמניות, כולל טכנאי ניתוח, אחות במחזור הדם, צוות ההרדמה, נציגי מכשירים רפואיים וצוות ניטור מוח.

2. הרדמה, ניטור נוירופיזיולוגי תוך ניתוחי ומיקום

  1. השרה של הרדמה אנדוטרכיאלית כללית באמצעות טכניקת הרדמה תוך-ורידית מלאה כדי לאפשר רכישת פוטנציאל מוטורי אמין (MEP). יש להשתמש בהזרקות פרופופול (100–200 מיקרוגם/ק"ג/דקה) ורמיפנטניל (0.1–0.5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה). הימנעו מחומרים חוסמים נוירומוסקולריים ארוכי טווח לאחר אינטובציה.
  2. תבקש מצוות הניטור הנוירולוגי למקם אלקטרודות מחט תת-עוריות עבור פוטנציאל סומטוסנסורי דו-צדדי בגפיים עליונות ותחתונות (SSEP) ו-MEP. הקלט צורות גל בסיסיות. פרמטרי גירוי MEP: סדרת 5–7 גירויים, מרווח בין-גירויים 2–4 מילישניות, עוצמת גירוי 100–200 וולט.
  3. רשמו גלי בסיס והגדירו קריטריוני אזעקה כהפחתה של מעל 50% במשרעת MEP או הארכה של יותר מ-10% של השהיה SSEP מהקו הבסיסי. יש לשים לב שבמקרים של מיאלופתיה חמורה לפני הניתוח, ייתכן שחסרים אותות בסיס בצד ימין; תתעד זאת במפורש ותנטר את האותות השלמים הנגדיים כהתייחסות ראשית.
    הערה: ניתן לשקול הקלטות גלי D גם לניטור חוט השדרה, אף על פי שהן לא שימשו במקרה הנוכחי.
  4. מניחים את המטופל במצב שכיבה על שולחן ג'קסון כאשר הראש מאובטח במהדק גולגולת תלת-נקודתי של מייפילד. כופף את הצוואר כדי לפתוח את החללים הבין-למינריים האחוריים. ודאו שהצוואר מיושר כראוי. בדוק שוב את אותות MEP ו-SSEP.
  5. ניתן לתת דקסמתאזון (4 מ"ג) וספאזולין (100 מ"ג/ק"ג) בווריד לפני חתך העור. לשמור על לחץ עורקי ממוצע (MAP) מעל 80 מ"מ כספית לאורך כל ההליך כדי למקסם את הפרפוזיה של חוט השדרה.

3. חשיפה לקו האמצעי האחורי, למינקטומיה בלוק C2–C6 ושחזור למינופלסטיקה

  1. תעשה חתך עור אחורי באמצע. העבירו את הדיסקציה דרך הרקמה התת-עורית והפאסיה הנוכלית לתהליכים הקוצניים באמצעות אלקטרוקוטריה. מבצעים ניתוח תת-פריוסטילי של השרירים הפרא-ספינליים מהתהליכים הקוצניים ולמינות דו-צדדיות מ-C2 ל-C6 תוך שמירה על קפסולות הפאה.
  2. לבצע למינקטומיה בלוק C2–C6 באמצעות סכין עצם אולטרסונית ליצירת אוסטאוטומיות פאראסגיטליות דו-צדדיות במפגש המסה הלמינה-לטרלי, תוך מזעור אובדן עצם.
    הערה: הלמינה שהוסרה נשמרת להשתלה מחדש (למינופלסטיקה), כפי שמתואר בסעיף 6.
  3. הרימו את כל הקומפלקס הלמינרי ליחידה אחת והניחו אותו בגזה לחה ספוגה במי מלח להשתלה מחודשת מאוחרת. לאחר למינקטומיה, יש לבצע אולטרסאונד תוך ניתוח כדי לאשר את נוכחות ומיקום הגוש התוך-דורלי, לאפיין את הזזת הטבור ולוודא את מידת הדקומפרסיה העצם.
  4. השגת המוסטזיס אפידורלי באמצעות אלקטרוקוטריה דו-קוטבית ופלדג'טים ספוגים בטרומבינים. בדקו את מרחב האפידורל לאיתור הארכת גידול אקסטרדורלי.

4. חשיפה תוך-דורלית

  1. בהגדלת מיקרוסקופ עוצמתית במיקרוסקופ, פתחו את הדורה בקו האמצע באמצעות סכין 15 להבים, ואז הארכו את הדורוטומיה לכיוון הרוסטרי והזנב באמצעות מיקרוסיסורים. הצמיד את קצוות הדורל לשרירים הפרהספינליים עם תפרים של 4-0 כדי למקסם את שדה הניתוח.
  2. חתכו את שכבת הארכנואיד האחורית בחדות בקו האמצע באמצעות מיקרוסיסר. שחרר לפחות 10 מ"ל נוזל מוח-שדרה (CSF) לאחר פתיחת שכבת הארכנואיד כדי להשיג הרפיית חוט השדרה.
    הערה: למרות שאינו בשימוש במקרה הנוכחי, מיקום ניקוז מותני עשוי להישקל לניקוז נוזלי נוזלי נוסף.
  3. זהה את הגידול והתחל לפתח מישור היקפי סביב קפסולת הגידול באמצעות דיסקציה מיקרוכירורגית חדה.

5. כריתת גידול מיקרוכירורגית

  1. לקרוש את קפסולת הגידול עם אלקטרוקוטריה דו-קוטבית ולפתוח אותה בחדות באמצעות מיקרו-מספריים. שלחו דגימה מתוכן הקפסולה לניתוח פתולוגי של חתך קפוא תוך ניתוח כדי להנחות את היקף הכריתה.
  2. לבצע דה-בולקינג פנימי באמצעות דיסקטורים של פנפילד ושאפירטור אולטרסוני בעוצמה נמוכה כדי להפחית את המסה בהדרגה. כאשר החלק המרכזי של הגידול מוסר, יש לצפות במדיאליזציה ודקומפרסיה מתקדמת של שק התקול, מה שמקל על הגישה להיקף הגידול.
  3. לאחר הסרת גוש פנימית מספקת של הרכיב התוך-דורלי, טפלו בהארכת הגידול הפוראמינלי. לקרוש את הרכיב הפוראמינלי של הקפסולה ולנתק באמצעות מיקרוסיסרים. הימנעו מקידוח צדדי בחור כדי למנוע פגיעה לא מכוונת בעורק החולייתי.
  4. לפני ובמהלך הדיסקציה הפוראמינית, השתמשו במיקרו-דופלר תוך ניתוח לאישור מיקום העורק החולייתי ולהגדרת גבולות ניתוח בטוחים.
    הערה: העורק החולייתי נמצא בסיכון מיוחד כאשר הוא עובד לרוחב לדופן המדיאלית של הפורמן טרנסוורסריום.
  5. לבצע אולטרסאונד סופי במהלך הניתוח להערכת היקף הכריתה, הרחבה מחדש של חוט השדרה, ושיקום חללי נוזל השריון המוחשי. בדקו את מיטת הגידול בהגדלה מיקרוסקופית בהספק גבוה לאיתור גידול או דימום שאריתי.
  6. השגת המוסטזיס עם קרישה דו-קוטבית עדינה במתח נמוך ושטתה את החלל התוך-דורלי במי מלח חמים נורמליים.

6. סגירת דורל ושחזור למינופלסטיקה

  1. בצע סגירת דורל אטומה למים ראשונית באמצעות תפר ניילון קלוע 4-0 על מחט מחודדת בצורה לא נעילה. בצע תמרון ולסלבה ב-40 ס"מ H2O כדי לוודא שהתיקון אטום למים. חזק את סגירת הדורום עם חומר איטום פיברין.
  2. מיקום מחדש של הקומפלקס הלמינרי השמור של C2–C6 ליישור אנטומי. אבטח את הבלוק הלמינרי דו-צדדית באמצעות מיניפלטות טיטניום "עצם כלב" (למשל, מערכת Stryker Lorenz 1.5 מ"מ) בצמתים המסה הצדדיים דו-צדדית.
  3. השתמש בברגים חד-קורטיקליים בקוטר 4 מ"מ המכוונים בניצב למשטח המסה הצידית. באופן אופציונלי, יש לאשר קיבוע תקין ומיקום למינרי אנטומי בפלואורוסקופיה תוך ניתוחית.
    הערה: יש למזער פלואורוסקופיה תוך ניתוחית בילדים כדי למנוע חשיפה מיותרת לקרינה למטופל.
  4. קירוב מחדש את שרירי הפרהספינל בשכבות מעל השחזור באמצעות תפרים מופרעים. סגור את הפאסיה בצורה אטומה למים.
  5. סגור את השכבה התת-עורית עם תפרים קבורים ואת העור עם תפר נספג שזורם. מרחי תחבושת סטרילית ואוקלוזית.

7. טיפול לאחר הניתוח

  1. תבקש מצוות ההרדמה להוציא את הצינור של המטופל אם זה מתאים ולהעביר אותו ליחידת טיפול נמרץ ילדים (PICU). הגדל את ה-MAP לקצה העליון של הפרמטרים הנורמליים המותאמים לגיל כדי למקסם את הפרפוזיה של חוט השדרה.
  2. בצע הערכות נוירולוגיות כל שעה במשך 12 השעות הראשונות, תוך תיעוד כוח מוטורי, תחושה ותפקוד שלפוחית השתן.
  3. נתן דקסמטסון תוך-ורידי עם הפחתה של 3 ימים. התחל בהערכת פיזיותרפיה וטיפול בעיסוק רשמית ביום הראשון לאחר הניתוח. שחרור יעד הביתה כאשר המטופל מראה ניידות בטוחה ושליטה מספקת בכאב.
  4. קבעו מעקב אמבולטורי לאחר שבועיים, חודש אחד, 6 חודשים ושנה עם MRI חוזר בגיל 6 חודשים ושנה למעקב אחר הישנה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

פרוטוקול זה בוצע בהצלחה אצל אישה בת 4 עם היסטוריה של עייפות מתקדמת, חולשה בגפיים העליונות הימנית וחוסר יציבות בהליכה. בדיקת הכוח שלה הייתה בולטת בשרירים הטרייספס הימניים, אחיזה, וכיפוף דו-צדדי של דורסיפלקציה וכף כף הרגל (פלנטרפלקסיה) ברמה 4/5 בסולם המועצה למחקר רפואי (MRC). ה-MRI שלה הראה גוש אקסטרמדולרי תוך-דורלי צווארי שמגביר באופן הומוגני וגורם ללחץ משמעותי על חוט השדרה הוונטרלי (איור 1). בוצעה גישה אחורית לקו האמצע עם כריתת למינקטומיה בלוק C2–C6 ושחזור ל...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

פרוטוקול זה ומקרה מייצג מספקים מדריך לגישה אחורית לגידולי IDEM צוואר הרחם הוונטרולטרליים באוכלוסיית ילדים, תוך הדגשת חשיבות התכנון הרב-תחומי, בחירה מבוססת למינופלסטיקה של המסדרון האחורי, וטכניקת מיקרוכירורגיה מדוקדקת. בחירת הגישה לגידולי צוואר הרחם ב-IDEM חייבת להיות מונחית על ידי המיקום הדומיננטי של הגידול בהדמיה אקסיאלית. בגידולים עם מרכז וונטרולטרלי או הארכה פוראמינית (כמו במקרה הנוכחי), הגישה האחורית מספקת גישה ישירה ביותר עם סיכון נמוך יותר לפגיעות כלי דם ווויסרליות. לעומת זאת, גידו...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים לחשוף.

תודות

המחברים מבקשים להכיר בתרומתם של צוות הטיפול המקיף, הכולל את האחיות, צוות חדר הניתוח, המנהלים, צוות IONM, צוות ההרדמה, הנוירורדיולוגיה ושירותי הנוירופתולוגיה במרכז הרפואי לילדים של דל. עבודה זו נתמכה על ידי המכונים הלאומיים לבריאות (K12 TR004529; K.K.K.), המחלקה לנוירוכירורגיה, בית הספר לרפואה דל באוניברסיטת טקסס באוסטין (K.K.K.).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
BK UltrasoundGE Healthcare2300-61אולטראסאונד תוך-ניתוחי המשמש להדמיית נגע לפני ואחרי כריתה
Mayfield Skull ClampIntegra LifeSciencesA1114מערכת קיבוע גולגולתית להצבת המטופל
Operative MicroscopeLeicaM530 OHXמיקרוסקופ תוך-ניתוחי המשמש לכריתת נגע
Sonopet iQStryker5500-050-000שואב אולטראסאונד המשמש לכריתה בלוקית של למינקטומיה והפחתת נגע
Universal Neuro IIIStryker53-34804צלחות וברגים מטיטניום המשמשים ללמינפלסטיקה

מקורות

  1. Maris JM. Recent advances in neuroblastoma. N Engl J Med. 2010;362(23):2202-2211.
  2. Yousefi O, et al. Spinal ganglioneuroma: A systematic review of the literature. World Neurosurg. 2023;180(7):163-168.e7.
  3. Steinmetz MP, Resnick DK. Cervical laminoplasty. Spine J. 2006;6(6):274-281.
  4. Lot G, George B. Cervical neuromas with extradural components: Surgical management in a series of 57 patients. Neurosurgery. 1997;41(4):813-820.
  5. Slin'ko EI, Al-Qashqish II. Intradural ventral and ventrolateral tumors of the spinal cord: Surgical treatment and results. Neurosurg Focus. 2004;17(1):1-8.
  6. Sala F, et al. Motor evoked potential monitoring improves outcome after surgery for intramedullary spinal cord tumors: A historical control study. Neurosurgery. 2006;58(6):1129-1143.
  7. Parker SL, et al. Ultrasonic BoneScalpel for osteoplastic laminoplasty in the resection of intradural spinal pathology: Case series and technical note. Neurosurgery. 2013;73(1 1 Suppl Operative):ons61-66.
  8. Montano N, et al. Results of TachoSil associated with fibrin glue as dural sealant in a series of patients with spinal intradural tumors surgery: Technical note with a review of the literature. J Clin Neurosci. 2019;61:88-92.
  9. Payer M. The anterior approach to anterior cervical meningiomas: Review illustrated by a case. Acta Neurochir (Wien). 2005;147(5):555-560.
  10. Abul-Kasim K, Thurnher MM, McKeever P, Sundgren PC. Intradural spinal tumors: Current classification and MRI features. Neuroradiology. 2008;50(4):301-314.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

רפואהגיליון 234גיליון 234ערך ריקגיליוןנוירוכירורגיה פדיאטריתנוירו-אונקולוגיהגידולי עמוד השדרהטכניקות נוירוכירורגיותנוירופתולוגיהנוירו-רדיולוגיה

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.