פרוטוקול זה מעריך את השימוש במגבה Alexis כשיטה לסגירה זמנית של הבטן בניתוחי בקרת נזקים (damage control surgery) ומשווה אותה לטכניקת שק בוגוטה (Bogotá bag), תוך התמקדות בזמן היישום, בקושי הטכני, בדרישות ההכשרה, בצורך בסיוע ובשונות התלויה במנתח, וזאת במודל אימון פרה-קליני.
מאמר שיטה
הערכה פרה-קלינית של רטראקטור Alexis כהתקן לסגירה זמנית של הבטן בניתוחי בקרת נזקים באמצעות מודל אימון של רקמה מתה
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
סגירה זמנית של הבטן (TAC) היא מרכיב קריטי בניתוחי בקרת נזקים. טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT), ובמיוחד כאשר הוא משולב עם מתיחה רציפה של הפציה, נחשב לאסטרטגיית ה-TAC המועדפת בשל שיעורי סגירה מאוחרים משופרים של הפציה. עם זאת, ציוד ייעודי, חומרים מתכלים ומומחיות טכנית עשויים להיות חסרים בסביבות צבאיות, הומניטריות, באירועי נפגעים המוניים או בסביבות עם משאבים מוגבלים, שבהן טכניקות פשוטות יותר, כגון שק בוגוטה (Bogotá bag), נותרות רלוונטיות. המגחב Alexis מספק רטרקציה היקפית והגנה על שולי הפצע, אך הוא לא הוערך בעבר כטכניקה ל-TAC.
מחקר השוואתי פרוספקטיבי של אימון על רקמה מתה (Dead Tissue Training - DTT) נערך באמצעות 12 מודלים של גופות חזירים. עשרים ותשעה משתתפים מקבוצת DCS רב-תחומית ביצעו TAC באמצעות שק בוגוטה (Bogotá bag) וסטורקטור Alexis לאחר הדרכה סטנדרטית. התוצאה העיקרית הייתה זמן היישום; התוצאות המשניות היו קושי נתפס, צורך בסיוע, דרישות אימון מוערכות והעדפה. זמן היישום הממוצע היה קצר יותר עם סטורקטור Alexis מאשר עם שק בוגוטה (122.1 ± 45.3 s לעומת 573.3 ± 265.5 s; p < 0.01). גם חציון הקושי הנתפס היה נמוך יותר (2.0 לעומת 6.0 בסולם של 0–10; p < 0.01). שלושה-עשר משתתפים לא נזקקו לסיוע, 10 נזקקו לסיוע רק עבור שק בוגוטה, ו-6 נזקקו לסיוע עבור שניהם (p = 0.02). רוב המשתתפים דיווחו כי מפגש אימון אחד הספיק עבור סטורקטור Alexis, ודרישות האימון המוערכות נבדלו בין הטכניקות (p = 0.012). הרוב העדיפו את סטורקטור Alexis. במודל פרה-קליני זה, סטורקטור Alexis הדגים יתרונות פרוצדורליים על פני שק בוגוטה, כולל יישום מהיר יותר, קושי נתפס נמוך יותר, צורך מופחת בסיוע ודרישות אימון מוערכות נמוכות יותר. הוא עשוי להוות אפשרות TAC הניתנת לפריסה מהירה כאשר NPWT אינה זמינה או אינה מעשית, אך אין לראות בו תחליף לאסטרטגיות מבוססות NPWT המומלצות בהנחיות. נדרשים מחקרים קליניים להערכת בטיחות ויסצרלית, סגירת פציה, דליפות, זיהומים ותוצאות מטופלים.
מבוא
בקרב חולי טראומה שאינם יציבים מבחינה המודינמית, שחזור כירורגי סופי ומיידי עלול להגביר את הסיבוכים. במצבים אלו, מיושם ניתוח בקרת נזקים (DCS). בניגוד לטיפול טראומה מלא, DCS מתעדף ייצוב פיזיולוגי על פני תיקון אנטומי סופי, על ידי טיפול מהיר בדימומים ובזיהומים המסכנים חיים1,2,3,4. המניעה מתמקדת במה שמכונה "המעוין הקטלני", המורכב מאסیدוזיס, היפותרמיה, מחסור בסידן וקוואגולופתיה. לכן, ייצוב מהיר הוא חיוני להפחתת התחלואה והתמותה1,2,3,4.
שיטה זו (DCS) פועלת בגישה מדורגת. השלב הראשון, ייצוב ראשוני, מתמקד בזיהוי ובשליטה של מצבים מסכני חיים באמצעות אמצעים זמניים ומהירים, כגון דחיסה לעצירת דימומים וזיהומים. השלב השני כולל סגירה זמנית, במהלכה נסגר הבטן באופן זמני ללא שאיפה לתיקון סופי. שלב זה מאפשר ייצוב פיזיולוגי תוך מניעת התפתחות תסמונת מדחקי בטן. השלב השלישי, החייאה, מתבצע ביחידה לטיפול נמרץ (ICU), שבה התפקוד הפיזיולוגי מוחזר באמצעות טיפול בנוזלים, רכיבי דם וניטור רציף. לבסוף, מבוצע ניתוח חוזר ברגע שהמטופל התייצב כדי להשיג תיקון אנטומי סופי. אסטרטגיה מדורגת זו שיפרה משמעותית את התוצאות במטופלים עם פגיעות חמורות5.
סיבוך מרכזי שנתקל בו במטופלים עם פגיעות קשות העוברים ניתוח לבקרת נזקים (damage control surgery) הוא תסמונת מדחף בבטן (ACS), העשויה לפגוע בפרפוזיה של האיברים ולהחמיר את חוסר היציבות הפיזיולוגית6.
כאשר מתפתח ACS, או כאשר קיים סיכון משמעותי להתרחשותו, נדרש סגירה זמנית של הבטן (TAC) כדי לאפשר דה-קומפרסיה של חלל הבטן. TAC עשוי להיות מומלץ גם במקרים של זיהום תוך-בטני חמור או כאשר נדרשת לפרוטומיה מתוכננת של "מבט שני" (second-look laparotomy). ככזה, TAC מהווה מרכיב קריטי בניתוח לבקרת נזקים (damage control surgery). טכניקת TAC אידיאלית צריכה להגן על התוכן התוך-בטני, לאפשר כניסה חוזרת קלה, להקל על ניטור סיבוכים ולאפשר תכנון של סגירה סופית של הבטן תוך מזעור הסיכון לזיהום6.
בין טכניקות ה-TAC הנפוצות ביותר ב-DCS הן שק בוגוטה (Bogotá bag) וטכניקת אריזת הוואקום. טכניקת שק בוגוטה משתמשת בשק עירוי סטרילי המתוחה בתפרים לעור או לפסציה כדי להשיג סגירה זמנית של הבטן7,8. הטכניקה פשוטה, זמינה באופן רחב וכלכלית. עם זאת, יש לה מספר מגבלות, כולל הצורך בתפירה וקיבולת ניקוז מוגבלת יחסית, מה שעלול להוביל להצטברות של נוזלים תוך-בטניים ולסיכון מוגבר לזיהום5,6,9.
טכניקת אריזת הוואקום (vacuum-pack), הידועה גם כטכניקת בארקר (Barker technique), כוללת הנחה של יריעת פוליאתילן מחוררת בין דופן הבטן למעיים, ולאחריה רפידות כירורגיות ונקזים המחוברים ללחץ שלילי. לאחר מכן, מיושם סביב הפצע כיסוי דביק (adhesive drape) כדי לאטום את הפצע ולשמור על הוואקום. בהשוואה לשק בוגוטה (Bogotá bag), טכניקה זו מספקת בדרך כלל ניקוז משופר ושומרת על הפציה, דבר שעשוי להקל על סגירה סופית של דופן הבטן בשלב מאוחר יותר.5,7,8,9(איור 1)השוואה בין טכניקות נפוצות אלו לסגירה זמנית של הבטן מסוכמת ב- טבלה 1.
הנחיות בינלאומיות עדכניות מציעות טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT), רצוי בשילוב עם מתיחה רציפה של הפסציה, כאסטרטגיה המועדפת לסגירה זמנית של הבטן, מכיוון שהיא קשורה לשיעורים גבוהים יותר של סגירה ראשונית דחורה של הפסציה10,11,12. עם זאת, טכניקה זו דורשת ציוד ייעודי, חומרים מתכלים ומומחיות טכנית, אשר עשויים שלא להיות זמינים תמיד בסביבות צבאיות, הומניטריות, במקרי נפגעים המוניים או בסביבות מוגבלות משאבים. בנסיבות אלה, טכניקות TAC פשוטות יותר, כגון שק בוגוטה (Bogotá bag), נשארות רלוונטיות מבחינה קלינית10. לכן, שק בוגוטה נבחר כטכניקה מייצגת עבור סביבות דלות משאבים, ולא כחלופה ל-NPWT בטיפול טראומה קונבנציונלי. בהתאם לכך, המדד להשוואה במחקר זה היה טכניקת ה-TAC הזמינה ביותר בסביבות דלות משאבים, ולא סטנדרט הטיפול המומלץ כיום על פי ההנחיות. הערכת שיטות חלופיות שניתן ליישם במהירות ובמינימום הכשרה עשויה להיות רלוונטית במיוחד בסביבות אלו.
החדשנות של השיטה המוצעת אינה טמונה בשימוש פרטני ברדיפות כירורגיות, נקזים או סמרטוטים דבקים, אלא בהפיכת מפריח פצע בעל קיבוע עצמי ממכשיר לחשיפה למערכת סגירה זמנית, ללא תפרים, הניתנת לפריסה מהירה.
מרחיב ה-Alexis הוא מכשיר כירורגי המורכב משתי טבעות המחוברות על ידי מעטפת פוליאוריטן המספקת הרחבה היקפית והגנה על שולי הפצע. הוא מאפשר חשיפה אופטימלית של שטח הניתוח תוך דרישה לחתך קטן יחסית בלבד. מחקרים קודמים הראו כי מרחיב ה-Alexis עשוי להפחית זיהומים באתר החתך ולשפר את הגישה הכירורגית בהשוואה למרחיבים קונבנציונליים13,14,15,16,17,18,19. בנוסף, עיצוב המכשיר עשוי לאפשר מיקום מהיר תוך הגנה סימולטנית על שולי הפצע ושמירה על הרחבה היקפית לא טראומטית.
בהינתן מאפיינים אלו, המסיח מסוג Alexis עשוי להוות חלופה מהירה ופשוטה מבחינה טכנית לסגירה זמנית של הבטן בניתוחי בקרת נזקים (damage control surgery). עם זאת, למרות השימוש הנרחב בו בהליכים בבטניים, יישומו כטכניקה לסגירה זמנית של הבטן (TAC) בהקשר זה טרם הוערך באופן שיטתי.
התפקיד המוצע של מפריח אלכסיס (Alexis retractor) הוא לספק אפשרות לסגירה זמנית ומהירה לאחר השלמת הליכי בקרת הנזקים הראשונית, ברגע שהושגה שליטה בדימום אך סגירה סופית של הבטן אינה מתאימה. טכניקה זו עשויה להיות רלוונטית במיוחד בסביבות צבאיות קשות, הומניטריות, במצבי נפגעים המוניים או בסביבות עם משאבים מוגבלים שבהן כוח האדם והציוד מוגבלים. עם זאת, היא עשויה להיות לא מתאימה כאשר נדרשת גישה ללא הגבלה לחלק העליון של הבטן, כגון במהלך בקרת דימום מתמשכת הכוללת את הכבד או הטחול, או כאשר צפויה ניהול ממושך של בטן פתוחה.
פרוטוקול זה מיועד למנתחי טראומה ומנתחים כלליים, וכן למתמחים בניתוחים המעורבים בניתוחי בקרת נזקים (damage control surgery), במיוחד במצבי חירום או בסביבות עם משאבים מוגבלים, כגון סביבות צבאיות או תנאי שטח קשים. הוא עשוי לשמש גם ככלי עזר ללמידה בתוכניות להכשרה כירורגית המשתמשות בסימולציות או במודלים מבוססי גופות.
לפיכך, המחקר הנוכחי מעריך טכניקה חדשה לסגירה זמנית של הבטן (TAC) באמצעות רתק Alexis ומשווה אותה לשק בוגוטה (Bogotá bag). יעילות, פשטות והעדפת המבצע הוערכו במודל אימון של רקמה מתה (Dead Tissue Training - DTT), כדי לקבוע האם רתק ה-Alexis מציע יתרונות פרוצדורליים על פני שק בוגוטה ועשוי להוות אפשרות ישימה לסגירה זמנית של הבטן בסביבות דלות משאבים או בתנאי שטח, שבהן מערכות המבוססות על טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT) אינן זמינות או אינן מעשיות. פרוטוקול זה מספק שיטה הניתנת לשחזור ליישום רתק ה-Alexis כטכניקת TAC ומאפשר השוואה ישירה לשק בוגוטה הקונבנציונלי.
פרוטוקול
כל ההליכים בוצעו בהתאם להנחיות של הפקולטה לרפואה וטרינרית של אוניברסיטת גנט. אישור רשמי מוועדת אתיקה לבעלי חיים לא היה נדרש מכיוון שהדגימות מהחזירים התקבלו מבעלי חיים שהורדמו עבור תוכנית הכשרה נפרדת על רקמות מתות למנתחים צבאיים, ולא הורדמו לצורך מחקר זה. בעלי החיים הורדמו והורגשו באמצעות ברביטורטים על ידי וטרינר, בהתאם לדרישות המקומיות לרווחת בעלי חיים. לא הוקרבו בעלי חיים במיוחד למטרת מחקר זה.
1. עיצוב המחקר ומדדי תוצאה
- קביעת מערך המחקר
- ביצוע מחקר השוואתי פרוספקטיבי באמצעות מודל אימון על רקמה מתה (DTT) של גופת חזיר, כדי להעריך את הביצועים הפרוצדורליים של סגירה זמנית של הבטן באמצעות ה-Alexis retractor ושקי בוגוטה (Bogotá bag)20.
- גיוס משתתפים מקבוצת ספקי ניתוחי בקרת נזקים (damage control surgery) רב-תחומית, הכוללת מתמכים לכירורגיה, רופאי חירום ומנתחים צבאיים. מתן הדרכה סטנדרטית על טכניקות לסגירה זמנית של הבטן לפני ביצוע הנהלים במחקר.
- כל משתתף יבצע סגירה זמנית של הבטן הן באמצעות שק בוגוטה והן באמצעות ה-Alexis retractor באופן צמוד, כדי לאפשר השוואה ישירה של הביצועים הפרוצדורליים בתוך אותו משתתף.
- הגדרה ותיעוד של מדדי התוצאה
- תיעוד משך הפרוצדורה כמדד התוצאה הראשוני. מדידת זמן היישום עבור כל טכניקה לסגירה זמנית של הבטן בהתאם לנקודות ההתחלה והסיום שהוגדרו מראש ואשר תוארו בסעיף 7.
- תיעוד הקושי הטכני הנתפס, הצורך בסיוע, דרישות האימון המוערכות והעדפה כללית לטכניקה כמדדי תוצאה משניים.
- הערכת הקושי הנתפס באמצעות סולם דירוג של 0–10, תיעוד השאלה האם נדרש סיוע נוסף במהלך כל טכניקה, ובקשה מהמשתתפים להעריך את מספר מפגשי האימון הדרושים להשגת מיומנות בכל טכניקה.
- תיעוד העדפת הטכניקה הכללית של המשתתף לאחר השלמת שני הנהלים לסגירה זמנית של הבטן. איסוף מדדי התוצאה באמצעות השאלון הסטנדרטי המתואר בסעיף 8.
2. הכנת המודל הניסויי
- הכנת מודל גופת חזיר
- ממקמים ומקבעים את דגימת החזיר במנח גב (supine) על שולחן ניתוחים כדי לדמות סביבת ניתוח מציאותית.
- הכנת החומרים והמכשירים הכירורגיים
- מכינים את החומרים הבאים לסגירה זמנית של הבטן: מכשיר הרחקה (retractor) לפצע, שקיות נוזלים סטריליות, פדים כירורגיים (45 cm × 45 cm), קטטרי ניקוז וסדיני הדבקה. מכינים מספר מספיק של פדים כירורגיים כדי לאפשר כיסוי מלא של איברי הבטן החשופים במהלך הסגירה הזמנית.
- מכינים מכשירים כירורגיים סטנדרטיים, כולל מספריים, סקלפלים, מחזיקי מחטים וחוטים, לצורך ביצוע הן של פרוצדורת שק בוגוטה (Bogotá bag) הקונבנציונלית והן של טכניקת Alexis.
הערה: מכשירים אלו נדרשים לביצוע הן של פרוצדורת שק בוגוטה הקונבנציונלית והן של טכניקת Alexis.
3. ביצוע לפרוטומיה ואימון בבקרת נזקים
- ביצוע גישה ובדיקה של חלל הבטן
- בצעו לפרוטומיה בדגימת החזיר ואפשרו למתמחים לבחון את חלל הבטן ואת האזורים הרטרו-פריטוניים כדי לדמות פרוצדורות של DCS.
4. סגירה זמנית של הבטן באמצעות רטרקטור Alexis
- החדרת מסיח הפצע וקיבועו
- החדר את הטבעת הפנימית הגמישה של מסיח הפצע אל חלל הבטן, מקם את הטבעת הגמישה באופן מלא מאחורי דופן הבטן בתוך החלל הפריטונאלי, וודא שתוכני המעי נותרים בתוך החלל הגלילי שנוצר על ידי המכשיר.
- גלגל את הטבעת החיצונית הקשיחה פנימה לכיוון דופן הבטן והמשך בגלגול עד שהמסיח מקובע ולהשגת חשיפה היקפית של חלל הבטן.
הערה: בשלב זה המכשיר מתפקד כמערכת הרחקה בעלת קיבוע עצמי המאפשרת DCS.
- המרה של המסיח לסגירה זמנית של הבטן
- הנח פדים כירורגיים מספיקים (45 cm × 45 cm) מעל המעיים כדי לכסות לחלוטין את איברי הבטן החשופים, ומקם שני קטטרים סטנדרטיים לשאיבה מ-PVC (CH 18 mm × 520 mm) מעל הפדים הכירורגיים.
- צור פתחים (fenestrations) נוספים בכל קטטר כדי למקסם את הניקוז. מספרם וגודלם של הפתחים הנוספים לא היו סטנדרטיים במהלך מפגשי ה-DTT.
- קיבוע ואיטום הסגירה
- פתח את מסיח הפצע הרחק מחלל הבטן, סובב את הטבעת החיצונית הקשיחה בתנועה מעגלית כדי להדק את התא שנוצר על ידי המכשיר, והשאר את קצוות הקטטר מחוץ לסגירה כדי להבטיח ניקוז תקין.
- הנח כיסוי דביק מעל אזור הפצע וודא שהסגירה אטומה למים ומאובטחת, כפי שמוצג ב-איור 2.
הערה: קטטרי הניקוז לא היו מחוברים למקור שאיבה פעיל במהלך הפרוצדורות הניסוייות.
5. סגירה זמנית שלeבטן באמצעות שקיבוגוטה (Bogotá Bag)
- הכינו את חלל הבטן
- הניחו מספיק ספיגי ניתוח (45 ס"מ × (45 ס"מ) בין המעיים לדופן הבטן כדי לכסות לחלוטין את איברי הבטן החשופים, ולהציב את קטטר השאיבה מ-PVC (בגודל CH 18 מ"מ) × (520 מ"מ) מעל הרפידות הכירורגיות כדי לאפשר ניקוז פסיבי של נוזלים תוך-בטניים.
- הכינו את שקית הנוזלים הסטרילית
- השיגו שק עירוי סטרילי (3 ליטר), גזרו את השק באמצעות מספריים סטריליים, והתאימו את גודל השק למימדי הפצע הבטני.
- הדק את סגירת שקי בוגוטה (Bogotá)
- מקמו את שק הנוזלים הסטרילי מעל הפתח הבטני ותפרו את השק לעור הפצע באמצעות תפר רציף משני הצדדים.
- יש לוודא שצינורות הניקוז נותרים ממוקמים כך שיאפשרו ניקוז פסיבי הולם, ושהסגירה הזמנית מוגדרת כפי שמוצג ב- איור 3.
הערה: טכניקת שקי בוגוטה (Bogotá bag) מייצגת טכניקה נפוצה לסגירה זמנית של הבטן בניתוחי בקרת נזקים (damage control surgery) 5,6,9. קטטר הניקוז לא היה מחובר למקור שאיבה פעיל במהלך ההליכים הניסויים.
6. מחקר ההתערבות
- ביצוע הליכי ההדרכה ואיסוף נתונים
- בצעו לפרוטומיה במודלים של חזירים במהלך מפגשי ההדרכה ובצעו סגירה זמנית של הבטן בסיום הפרוצדורה.
הערה: TAC מייצג את מוקד ההערכה הנוכחית. - תעדו נתונים כמותיים הכוללים את משך הפרוצדורה, דירוג קושי בסולם של 0–10, צורך בסיוע, טכניקה מועדפת ומספר מוערך של מפגשי הדרכה הנדרשים לשליטה בכל טכניקה.
- אספו נתונים איכותיים באמצעות שאלון עם שאלות פתוחות המבקשות להסביר מדוע נדרש סיוע ומדוע טכניקה אחת הועדפה על פני אחרת.
- בצעו לפרוטומיה במודלים של חזירים במהלך מפגשי ההדרכה ובצעו סגירה זמנית של הבטן בסיום הפרוצדורה.
7. מדידות תזמון
- סטנדרטיזציה של ההדרכה שלפני הפרוצדורה
- הדגימו את טכניקת Alexis באמצעות אותו מדריך לשם עקביות, ובקשו מהמשתתפים לדווח על היכרות מוקדמת עם טכניקת Bogotá bag לפני הסימולציה התזמנית.
- הדגימו את טכניקת Bogotá bag למשתתפים שדיווחו על היעדר היכרות מוקדמת עם הפרוצדורה.
הערה: גישה זו שימשה כדי לצמצם הטיית ביצועים הקשורה להיכרות מוקדמת לא שוויונית עם שתי הטכניקות.
- ביצוע סימולציות תזמניות
- אפשרו למשתתפים לבצע סגירה זמנית של הבטן לאחר שלב ההדרכה או ההדגמה, וספקו סיוע ממנתח אחר, אחות או מרשם כשנדרש.
- הנחו עשרים ותשעה משתתפים (n = 29) לבצע סימולציות תזמניות של סגירה זמנית של הבטן תוך שימוש הן ב-Bogotá bag והן בטכניקות של מסיח פצעים (wound retractor).
- תיעוד הזמנים עבור טכניקת Alexis
- הפעילו את הטיימר בעת הכנסת מסיח הפצעים והשגת חשיפה בטנית מספקת, ועצרו את הטיימר עם השלמת הסגירה הזמנית של הבטן.
הערה: תעדו את כל מדידות הזמן באמצעות מעריך עצמאי בגישה סטנדרטית.
- הפעילו את הטיימר בעת הכנסת מסיח הפצעים והשגת חשיפה בטנית מספקת, ועצרו את הטיימר עם השלמת הסגירה הזמנית של הבטן.
- תיעוד הזמנים עבור טכניקת Bogotá bag
- הפעילו את הטיימר בעת הנחת הפדים הכירורגיים בחלל הבטן ועצרו את הטיימר לאחר שתפר שק הנוזלים הסטרילי במקומו.
הערה: תעדו את כל מדידות הזמן באמצעות מעריך עצמאי בגישה סטנדרטית. משך הפרוצדורה מייצג את התוצאה הראשית כיוון שביצוע מהיר של סגירה זמנית של הבטן הוא חשוב ב-DCS ועשוי להשפיע על היעילות הכירורגית, ייצוב המטופל והישרדות21.
- הפעילו את הטיימר בעת הנחת הפדים הכירורגיים בחלל הבטן ועצרו את הטיימר לאחר שתפר שק הנוזלים הסטרילי במקומו.
8. מדידות סקר
- הפצת השאלון
- ספקו למשתתפים גישה לשאלון מקוון באמצעות קוד QR ואספו את התגובות באופן פרטני לאחר השלמת שתי הטכניקות.
- השתמשו בפלטפורמת Qualtrics לאירוח השאלון ולאפשר איסוף וניתוח אוטומטיים של נתונים סטטיסטיים.
- הערכת קושי נתפס
- בקשו מהמשתתפים לדרג את הקושי הנתפס של כל טכניקה באמצעות סולם של 0–10, כאשר 0 מעיד על "קל מאוד" ו-10 מעיד על "קשה מאוד או דורש רמה גבוהה של מומחיות".
- הערכת הצורך בסיוע
- שאלו את המשתתפים האם נדרש סיוע נוסף במהלך הפרוצדורה, ובמידה ונדרש סיוע, בקשו מהמשתתפים לציין את הסיבה.
- הערכת דרישות ההדרכה
- שאלו את המשתתפים איזו טכניקה דרשה יותר הדרכה ובקשו מהם להעריך את מספר המפגשים הדרושים לשליטה בכל אחת מהטכניקות.
הערה: תגובות אלו מספקות תובנה לגבי עקומת הלמידה והתועלת הקלינית של שתי הטכניקות22.
- שאלו את המשתתפים איזו טכניקה דרשה יותר הדרכה ובקשו מהם להעריך את מספר המפגשים הדרושים לשליטה בכל אחת מהטכניקות.
- תיעוד העדפת הטכניקה
- בקשו מהמשתתפים לבחור את טכניקת ה-TAC המועדפת עליהם באופן כללי לאחר ביצוע שתי הפרוצדורות.
- ספקו את אפשרויות התגובה המוגדרות מראש הבאות: העדפה חזקה מאוד ל-Alexis retractor, העדפה חזקה ל-Alexis retractor, העדפה מתונה ל-Alexis retractor, ניטרלי, העדפה מתונה ל-Bogotá bag, העדפה חזקה ל-Bogotá bag, והעדפה חזקה מאוד ל-Bogotá bag. תיעדו את כל התגובות לצורך ניתוח המשכי.
הערה: השאלון מכמת את חוויית המשתמש הסובייקטיבית, המהווה גורם חשוב בהערכת ההיתכנות והיישום22.
9. ניתוח סטטיסטי
- הכנת הנתונים והערכת נורמליות
- בצע את כל הניתוחים הסטטיסטיים באמצעות תוכנת SPSS וקבע מובהקות סטטיסטית ל- p < 0.05.
- סטנדרטי את כל ערכי משך הפרוצדורה לשניות והערך את הנורמליות באמצעות מבחן Shapiro-Wilk.
- השוואת משך הפרוצדורה
- צור משתנה הפרש המייצג את ההבדל במשך הפרוצדורה בין הטכניקות (Alexis − Bogotá).
- בצע מבחן t למדגמים מזווגים כדי להשוות את משך הפרוצדורה23,24,25 ואשר את התוצאות באמצעות מבחן Wilcoxon signed-rank.
- ניתוח נתוני הסקר
- נתח את נתוני הסקר באמצעות סטטיסטיקה תיאורית והסקתית, והערך את הנורמליות של ציוני הקושי באמצעות מבחן Shapiro-Wilk.
- השווה משתנים שאינם בעלי התפלגות נורמלית באמצעות מבחן Wilcoxon signed-rank.
- ניתוח משתנים קטגוריאליים
- נתח תוצאות קטגוריאליות הכוללות צורך בסיוע, מספר מפגשי ההדרכה הנדרשים והעדפה לטכניקה. החל ניתוח chi-square במידת הצורך והשתמש במבחן Fisher’s exact כאשר יותר מ-20% מהשכיחויות הצפויות נמוכות מחמישה26.
- סכם את העדפת הטכניקה באופן תיאורי.
תוצאות
משך הפרוצדורה
סך הכל 29 משתתפים, הכוללים רזידנטים להורגיה, רופאי רפואה דחופה ומנתחים צבאיים, ביצעו סגירה זמנית של הבטן באמצעות שתי הטכניקות במהלך מפגשי האימון על רקמות ללא חיים (Dead Tissue Training). רמות אישיות של הכשרה כירורגית, מאפיינים דמוגרפיים וניסיון קודם בניתוחי בקרת נזקים ובטכניקות של סגירה זמנית של הבטן לא תועדו באופן שיטתי. כל 29 המשתתפים השלימו בהצלחה את שני הלימודי TAC, דבר שאפשר הערכה צמודה של משך הפרוצדורה ותוצאות שדווחו על ידי המשתתפים, ובכך הוכיח יישום מוצלח של הפרוטוקול בסביבת ה-DTT.
זמן היישום היה שונה באופן מהותי בין שתי הטכניקות. זמן היישום הממוצע ± SD היה 573.3 ± 265.5 s עבור שק בוגוטה (Bogotá bag) ו-122.1 ± 45.3 s עבור המפריח של אלכסיס (Alexis retractor) (p < 0.01), מה שמעיד על יישום מהיר משמעותית של טכניקת אלכסיס. השונות בזמנים הייתה נמוכה יותר גם עבור המפריח של אלכסיס, מה שמרמז על פחות שונות בביצועים בין המנתחים (איור 4).
תוצאות הסקר
קושי נתפס
שקית Bogotá קיבלה ציון קושי חציוני של 6.0 (IQR 3.5–7.0), בעוד שמרחיב Alexis קיבל ציון חציוני של 2.0 (IQR 1.5–3.0; p < 0.01), מה שמעיד על כך שהמשתתפים תפסו את טכניקת Alexis כקלה יותר לביצוע (איור 5).
צורך בסיוע
מתוך 29 המשתתפים, 13 השלימו את שתי הטכניקות ללא סיוע. שישה משתתפים נזקקו לסיוע בשתי הטכניקות, בעוד ש-10 נזקקו לסיוע רק במהלך הפרוצדורה עם שק בוגוטה (Bogotá bag). אף משתתף לא נזקק לסיוע באופן בלעדי במהלך הפרוצדורה עם המרחיב של אלכסיס (Alexis retractor) (p = 0.02).
משתתפים שהזדקקו לסיוע במהלך הליך שק בוגוטה דיווחו בתדירות הגבוהה ביותר על קשיים הקשורים לשמירה על הרחקה של שק הנוזלים או לשליפת תפרים נוספים. משתתפים שהזדקקו לסיוע בשתי הטכניקות דיווחו על קשיים כגון מיקום הפדים הכירורגיים או טיפול במכשירים במהלך ההליך. אלו היו הקשיים המעשיים העיקריים שנתקלו בהם במהלך יישום הפרוטוקול.
דרישות הכשרה
מהמשתתפים התבקשו לציין איזו טכניקה דורשת הכשרה מרובה יותר לשליטה. התגובות שנבחרו בתדירות הגבוהה ביותר היו "נדרשת הכשרה מרובה יותר עבור שק בוגוטה" (8 משתתפים) ו"נדרשת הכשרה מרובה מעט יותר עבור שק בוגוטה" (7 משתתפים).
בעת הערכת מספר מפגשי האימון הנדרשים להשגת מיומנות, רוב המשתתפים בחרו ב-"1–5 מפגשים" עבור שק Bogotá (17 משתתפים), בעוד ש-7 בחרו ב-"מפגש אחד" ו-5 בחרו ב-"5–10 מפגשים". לעומת זאת, 20 משתתפים בחרו ב-"מפגש אחד" עבור רטרקטור Alexis, בעוד ש-8 בחרו ב-"1–5 מפגשים" ואחד בחר ב-"5–10 מפגשים" (p = 0.012).
העדפת טכניקה
אף משתתף לא העדיף את שקית בוגוטה (Bogotá bag). שני משתתפים ציינו העדפה ניטרלית, בעוד ש-18 משתתפים דיווחו על העדפה חזקה מאוד למגדיל (retractor) מסוג Alexis, 6 דיווחו על העדפה חזקה, ו-3 דיווחו על העדפה מתונה. הסיבות שניתנו להעדפת ה-Alexis retractor כללו יישום מהיר יותר, פשטות רבה יותר, ניהול נוזלים משופר, סגירה אטומה, צורך מופחת בתפירה, פחות כוח אדם נדרש, תפעול אינטואיטיבי ואמינות נתפסת. המשוב בנוגע לשקית בוגוטה כלל הן יתרונות מעשיים והן מגבלות שדווחו. סקירה של חמישה קריטריונים פרוצדורליים שהוערכו מוצגת ב-איור 6.
איור 1: מבנה מבני של מערכת סגירה זמנית של הבטן בשיטת ואקום (vacuum-pack). יריעת הפוליאתילן מגנה על המעיים ממגע ישיר עם דופן הבטן, בעוד שפדים כירורגיים וצינורות ניקוז מסייעים בפינוי נוזלים. כיסוי הדבק אוטם את הפצע ומאפשר טיפול רציף בלחץ שלילי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תצורה מבנית של טכניקת הסגירה הזמנית של חלל הבטן באמצעות רטראקטור Alexis. הטבעת הפנימית הגמישה של רטראקטור Alexis ממוקמת בתוך חלל הבטן, בעוד שהטבעת החיצונית הקשיחה מספקת מתיחה היקפית בשולי הפצע. רפידות כירורגיות וצינורות ניקוז מאפשרים ניקוז פסיבי של נוזלים, והפצע נסגר באמצעות כיסוי דביק. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3תצורה מבנית של טכניקת סגירה זמנית של הבטן באמצעות שק בוגוטה (Bogotá bag). שקית הנוזלים תוך-הורידיים הגזוזה נתפרת לדופן הבטן כדי ליצור מחסום זמני מעל האיברים הפנימיים. רפידות כירורגיות מגנות על המעיים, בעוד שצינורות ניקוז מסייעים בניקוז פסיבי פינוי נוזלים תוך-בטניים ללא שאיבה פעילה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: זמן יישום של טכניקות לסגירה זמנית של הבטן. תרשימי קופסה מציגים את זמן היישום (שניות) עבור שק בוגוטה (Bogotá bag) והרטרקטור של אלכסיס (Alexis retractor). הקו האופקי בתוך כל קופסה מייצג את החציון, הקופסה מייצגת את הטווח הבין-רבעוני (IQR; אחוזון 25–75), והשפם מייצג את הערכים הקיצוניים ביותר בטווח של 1.5 × IQR. הרטרקטור של אלכסיס הדגים זמני יישום קצרים באופן מובהק בהשוואה לשק בוגוטה. נא ללחוץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5: השוואה של הקושי הטכני הנתפס בין טכניקת שק בוגוטה (Bogotá bag) לבין טכניקת המגדיל (retractor) של Alexis. תרשימי קופסה (Boxplots) ממחישים את ציוני הקושי שדירגו המשתתפים בסולם של 0–10, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על קושי רב יותר. הקו האופקי בתוך כל קופסה מייצג את החציונה, הקופסה מייצגת את הטווח הבין-רבעוני (IQR; אחוזון 25–75), והשפם מייצג את הערכים הקיצוניים ביותר בטווח של 1.5 × IQR. עיגולים מציינים ערכים חריגים בין 1.5 ל-3 × IQR מהקופסה, וכוכביות מציינות ערכים חריגים קיצוניים מעל 3 × IQR מהקופסה. המגדיל של Alexis דורג כקל משמעותית לביצוע בהשוואה לשק בוגוטה. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: השוואה בין מסיח ה-Alexis לבין שק Bogotá לפי חמישה קריטריונים להערכה. תרשים הרדאר משתמש בסולם תצוגה משותף הנע בין 0–30. משך הפרוצדורה מייצג את זמן היישום הממוצע המומר משניות לדקות. רמת קושי מייצגת את חציון ציון הקושי שדירגו המשתתפים בסולם המקורי של 0–10. מספר ההדרכות מייצג את מספר מפגשי ההדרכה המוערך הממוצע הנדרש עבור כל טכניקה. סיוע מייצג את מספר המשתתפים שהיו זקוקים לסיוע במהלך כל טכניקה, והעדפה מייצגת את מספר המשתתפים שהביעו העדפה כללית לכל טכניקה; תשובות ניטרליות לא שויכו לאף אחת מהטכניקות. לא בוצעה נורמליזציה בין המשתנים; הערכים שורטטו על סולם התצוגה המשותף באמצעות היחידות או מדדי התגובה המתאימים להם. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| Bogotá-Bag | אריזה בוואקום | מפריח אלקסיס (Alexis retractor) | |
| בעל יעילות כלכלית | €6.07 | €94 ליום | €61.62 |
| זמינות חומרים | = | -- | = |
| נדרש תפירה | + | - | - |
| תזמון | -- | / | ++ |
טבלה 1: השוואה בין שק בוגוטה (Bogotá bag), טכניקת אריזה בוואקום (vacuum-pack) וסוגר אלכסיס (Alexis retractor). “+” מעיד על נוכחות של מאפיין בינארי, בעוד ש-“−” מעיד על היעדרו. להשוואות איכותיות, “++” מעיד על הביצועים המיטיבים ביותר ו-“−−” על הביצועים הפחותים ביותר עבור הקריטריון שצוין בין הטכניקות שהושוו. “=” מעיד על ביצועים או זמינות דומים, ו-“/” מעיד על כך שהקריטריון לא הוערך. הסמלים האיכותיים הם תיאוריים ואינם מייצגים מערכת ניקוד כמותית מבודקת.
דיון
המחקר הנוכחי העריך את ההיתכנות הפרוצדורלית ולא את היעילות הקלינית. מחקר זה מהווה את ההערכה הסיסטמטית הראשונה של מפריש Alexis כטכניקה לסגירה זמנית של הבטן במודל Dead Tissue Training שנועד לסמל ניתוח בקרת נזקים. טיפול בפצעים באמצעות לחץ שלילי, רצוי בשילוב עם מתיחה פסיאלית רציפה, נותר אסטרטגיית ה-TAC המועדפת מכיוון שהוא קשור לשיעורים גבוהים יותר של סגירה פסיאלית ראשונית מושהית ולתוצאות קליניות משופרות10,11,12. עם זאת, השימוש בו דורש ציוד ייעודי, חומרים מתכלים ומומחיות טכנית, אשר עשויים שלא להיות זמינים בקלות בסביבות צבאיות, הומניטריות, במצבי נפגעים המוניים או בסביבות עם משאבים מוגבלים. בנסיבות אלו, טכניקות TAC פשוטות יותר, כגון שקי בוגוטה (Bogotá bag), נותרות רלוונטיות. הממצאים הנוכחיים נוגעים להיתכנות הפרוצדורלית של מפריש Alexis בסביבות נבחרות אלו ואין לפרשם כראיה לשקילות קלינית ל-NPWT. מכיוון שלא נכללה קבוצת השוואה עם NPWT, לא ניתן להשתמש בממצאים הנוכחיים כדי להסיק על עדיפות, שקילות או אי-נחיתות ביחס לאסטרטגיות סגירה זמנית של הבטן המבוססות על NPWT. בהשוואה לשקי בוגוטה, מפריש Alexis הוחל במהירות רבה יותר, נתפס כפחות קשה, דרש פחות סיוע והיה בעל דרישות הכשרה מוערכות נמוכות יותר. מודל ה-DTT ממקור חזירים סיפק סביבה רלוונטית מבחינה אנטומית לתרגול פרוצדורות בקרת נזקים הכוללות את המדורים התוך-בטניים והרטרו-פריטוניים20. ממצאים אלו מרמזים כי מפריש Alexis עשוי להוות אפשרות TAC מעשית כאשר NPWT אינו זמין או אינו מעשי. סקירה מובנית של ההבדלים המעשיים בין שתי הטכניקות מוצגת ב-טבלה 1.
מספר שלבים בפרוטוקול הם קריטיים ליישום מוצלח של הטכניקה. מיקום נכון של הטבעת הפנימית הגמישה בתוך חלל הבטן חיוני כדי להבטיח שלולאות המעי יישארות כלואות בתוך התא הגלילי שנוצר על ידי המכשיר. מיקום הולם של רפידות כירורגיות וקתטרי ניקוז נחוץ כדי להקל על ספיגת נוזלים ופינויים, תוך הימנעות מלחץ מופרז על המעי שמתחתיהם. בנוסף, יש לגלגל את הטבעת החיצונית באופן אחיד כדי ליצור מתיחה היקפית ולהשיג סגירה זמנית יציבה. כישלון בביצוע שלבים אלו באופן נכון עלול לפגוע בשלמות הסגירה או להפחית את יעילות הניקוז. לא נבחנו באופן שיטתי תצורות אלטרנטיביות של Alexis או שינויי פתרון בעיות פורמליים במחקר הנוכחי.
זמן היישום הקצר יותר שנצפה במחקר זה עולה בקנה אחד עם הפריסה המפושטת של המגש (retractor) מסוג Alexis בהשוואה לטכניקת שק בוגוטה (Bogotá bag) העתירה בהכנות. שק בוגוטה דורש חיתוך ותפירה של שק נוזלים, בעוד שהמגש מסוג Alexis ניתן לפריסה בשלב אחד. בהקשר של DCS, שבו ייצוב מהיר הוא קריטי, קיצור זמן הניתוח עשוי להקל על מעבר מוקדם יותר לשלבי ההחייאה או ההסעה הבאים27. Gabrielsen וחב' תיארו את הצבת ה-Alexis כשיטה מהירה לגישה בטנית, בעוד ששק בוגוטה דווח בעקביות כאיטי יותר בשל שלבי ההכנה והתפירה הנוספים הנדרשים8,28. תגובות לסקר הדגישו עוד יותר את היתרונות המעשיים של המגש מסוג Alexis. המשתתפים דירגו בעקביות את הטכניקה כקל יותר לביצוע, כזו הדורשת פחות מפגשי הדרכה ופחות סיוע במהלך היישום. רוב המשיבים ציינו כי מפגש הדרכה אחד הספיק לשליטה בטכניקה, ואף אחד לא הביע העדפה לשק בוגוטה. ממצאים אלו מרמזים כי המכשיר עשוי להפחית את עומס העבודה תוך כדי הניתוח ואת התלות בצוות נוסף. הרטראקציה ההיקפית והחופשית מהידיים המסופקת על ידי המגש מסוג Alexis תורמת ככל הנראה לאפקט זה על ידי שמירה על מתיחות קבועה של דופן הבטן9,29. היבט רלוונטי נוסף הוא יכולתו של מערכת Alexis לספק חשיפה כירורגית אחידה תוך הגנה על שולי הרקמה. ממברנת הפוליאוריטן השקופה שומרת על פתיחת הפצע ומונעת התייבשות של רקמות חשופות. מחקרים קודמים בכירורגיה של מערכת העיכול דיווחו על הפחתה בזיהום הפצע ושיעורים נמוכים יותר של זיהומים באתר הניתוח כאשר נעשה שימוש במגני פצעים כגון מכשיר Alexis16,17,30. למרות שלא ניתן היה להעריך תוצאות זיהום במודל גופות חזירים הנוכחי, ממצאים אלו תומכים ברלוונטיות הקלינית הפוטנציאלית של המכשיר מעבר למהירות היישום.
יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, זה היה מודל DTT של פגר חזיר, ולכן לא שוחזרו דימום, בצקת במעיים, נפיחות של איברים פנימיים, זיהום, מתח של דופן הבטן או תנאי החייאה שוטפים הנלווים לניתוחי טראומה במציאות. שנית, קבוצת המשתתפים הייתה הטרוגנית. למרות שדבר זה משקף את ההרכב הרב-תחומי של צוותי ניתוחי בקרת נזקים, רמות אישיות של הכשרה כירורגית, חשיפה קודמת לטכניקות TAC וניסיון בניהול בטן פתוחה לא תועדו באופן שיטתי ועשויים היו להשפיע על ביצוע הפרוצדורה. שלישית, טכניקת ה-Alexis הודגמה באופן שיטמי לפני הבדיקה, בעוד שטכניקת שק בוגוטה (Bogotá bag) הודגמה רק למשתתפים שדיווחו על היעדר היכרות מוקדמת עם הפרוצדורה. למרות שגישה זו נועדה להפחית הטיות הקשורות להיכרות מוקדמת שאינה שוויונית, לא ניתן לשלול הטיות ביצוע מסוימות. רביעית, סדר יישום הטכניקות היה קבוע, ולכן אפקט למידה או עייפות עשוי היה להשפיע על התוצאות. חמישית, נקודות ההתחלה והסיום ששימשו לתזמון הפרוצדורה לא היו שקולות לחלוטין בין הטכניקות, מה שעלול היה להוביל להטיית מדידה לטובת אחת הגישות. neither שק בוגוטה nor המרווח Alexis אינם מספקים משיכה אקטיבית של הפסציה או מקדמים באופן ישיר סגירה ראשונית דחויות של הפסציה, ולכן יש לראות בשתי הטכניקות אפשרויות לתרחישים קליניים נבחרים ולא כתחליפים לאסטרטגיות מבוססות NPWT המומלצות בהנחיות. תצורת ה-Alexis המתוארת אינה כוללת שכבת הגנה ייעודית בין המעי לחומרי הספיגה הכירורגיים. למרות שהטכניקה מיועדת לשימוש לטווח קצר עד לבדיקה חוזרת מתוכננת, הסיכונים להיווצרות הידבקויות, פגיעה במעי והיווצרות פיסטולה אנטרו-קוטאנית מחייבים הערכה קלינית, במיוחד במהלך ניהול ממושך של בטן פתוחה. המרווח Alexis עשוי להיות בלתי מתאים כאשר נדרשת גישה ללא הגבלה לחלק העליון של הבטן, כגון במהלך בקרת דימום שוטפת הכוללת את הכבד או הטחול. לפיכך, תפקידו הפוטנציאלי הוא כאפשרות לסגירה זמנית לאחר השלמת הליכי בקרת הנזקים הראשוניים, ולא כתחליף אוניברסלי לטכניקות TAC מבוססות. לא היו זמינים נתונים על סגירת הפסציה, דליפות, זיהומים, פגיעה באיברים פנימיים או תוצאות מטופלים. מחקרים הכוללים רמות מומחיות מוגדרות מראש והשוואה קלינית ישירה עם vacuum-pack ואסטרטגיות אחרות מבוססות NPWT נותרים נחוצים.
למרות מגבלות אלו, הממצאים מדגישים את הערך הפוטנציאלי של המרית Alexis כטכניקה ל-TAC. היא אינה מוצעת כתחליף לניהול בטן פתוחה מבוסס NPWT במרכזי טראומה מודרניים, אלא כאפשרות ל-TAC שניתן להפעיל במהירות בסביבות דלות משאבים שבהן מערכות NPWT, מערכות מתיחה מתווכות רשת או חומרים מתכלים ייעודיים אינם זמינים. מחקרים קליניים עתידיים צריכים להשוות את המרית Alexis לאסטרטגיות TAC מבוססות NPWT, כולל מתיחת פסציה מתווכת רשת ומערכות סגירה בעזרת ואקום, כדי לקבוע אם ניתן להשיג שיעורי סגירת פסציה ופרופילי סיבוכים מקובלים בסביבות דלות משאבים. מחקרים כאלו יכולים להיות מתוכננים כניסויים של אי-נחיתות (non-inferiority trials) אם פשטות הפרוצדורה, העלות או היתרונות הלוגיסטיים ייחשבו כמספיקים כדי להצדיק ירידה קלה ביעילות.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
המחברים מאשרים את השימוש ב-ChatGPT (OpenAI, GPT-4) ככלי לסיוע בליטוש השפה ועריכה של כתב היד.
תודות
המחברים מודים לצוות המנהלי והפרא-רפואי של ההגנה הבלגית ולפקולטה לרפואה ווטרינרית של אוניברסיטת גנט על התמיכה שהוענקה במהלך מחקר זה. מימון עבור דגימות החזירים והחומרים המתכלים שנעשה בהם שימוש במהלך מפגשי האימון ברקמה מתה סופק על ידי משרד ההגנה הבלגי. אוניברסיטת גנט סיפקה את מתקני מעבדת הנתיחה של בעלי חיים. המחברים מאשרים את השימוש ב-ChatGPT (OpenAI, GPT-4) לצורך ליטוש השפה ולשיפור ויזואלי של איורי סכמה מקוריים שנוצרו על ידי המחברים. כל התוכן המדעי והאיורים הסופיים נסקרו ואושרו על ידי המחברים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| סדין כירורגי דביק | סמית׳ & אחיין | 4988 | משמש ליצירת אטימה הרמטית מעל הפצע |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp | גרסה 29.0 | תוכנה סטטיסטית ששימשה לניתוח הנתונים |
| שקית נוזלים תוך-ורידית (3 ליטר) | Baxter Healthcare SA | סימוכין 3KB7127 | בשימוש עבור Bogotá טכניקת השק; חיתוך והתאמה |
| מחזיק מחט | מאיו-הגאר (Mayo-Hegar) | ref BM066R | מכשיר כירורגי סטנדרטי |
| קטטר שאיבה מC polyvinyl chloride (PVC) (CH 18 × 520 מ"מ) | Teleflex Medical / Rüסכימה | סימוכין B-1A051218 | ביצוע פנסטרציה (יצירת חורים) ידנית לשיפור הניקוז |
| סכין ניתוח | סוואן-מונטון | לא רלוונטי | סטנדרט סכין מנתח מספר 24 |
| מספריים (כירורגיים) | מספריים כירורגיים של Vitry לחבישות ותחבושות | סיס 3538892892955 | משמש לחיתוך חומרים |
| פדי גזה כירורגיים סטריליים (45 × 45 ס"מ) | STS Medical Group AD | סימוכין 625105K | מונח מעל המעיים לצורך הגנה וספיגת נוזלים |
| תפרים | Ethicon Prolene גודל 1 מק"ט 8425H | סימוכין 8425H | משמש לקיבוע ה-Bogotá שקית |
| מכשיר למתיחת שולי פצע (מסוג Alexis) | Applied Medical | C8404 / גדול במיוחד | מסיח כפול-טבעת עם מעטפת פוליוריטן. גודל: Extra large |
מקורות
- Brock WB, Barker DE, Burns RP. Temporary closure of open abdominal wounds: the vacuum pack. Am Surg. 1995;61:30–5.
- Moore EE, et al. Trauma-induced coagulopathy. Nat Rev Dis Primers. 2021;7:30.
- Rotondo MF, et al. Damage control: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35:375–82.
- Wray JP, et al. The diamond of death: hypocalcemia in trauma and resuscitation. Am J Emerg Med. 2021;41:104–9.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 32: Injuries to the abdomen. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Deenichin GP. Abdominal compartment syndrome. Surg Today. 2008;38:5–19.
- Ribeiro MA Jr, et al. Comparative study of abdominal cavity temporary closure techniques for damage control. Rev Col Bras Cir. 2016;43:368–73.
- Ribeiro Junior MA, et al. Open abdomen in gastrointestinal surgery: which technique is the best for temporary closure during damage control? World J Gastrointest Surg. 2016;8:590–7.
- Brown LR, Rentea RM. Temporary abdominal closure techniques. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024.
- Coccolini F, et al. The open abdomen in trauma and non-trauma patients: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2018;13:7.
- Petersson P, Petersson U. Dynamic fascial closure with vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction treatment of the open abdomen: an updated systematic review. Front Surg. 2020;7:577104.
- Acosta S, Björck M, Petersson U. Vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction for open abdomen therapy: a systematic review. Anaesthesiol Intensive Ther. 2017;49(2):139–145.
- Galosi AB, et al. Does Alexis wound protector/retractor reduce the risk of surgical site infections after open radical cystectomy for bladder cancer? Results from a single center, comparative study. Urology. 2024;184:162–8.
- Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR. Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: a randomized clinical trial. Dis Colon Rectum. 2010;53:1374–80.
- Joshi BD, Koirala U, Upadhyaya AM, Joshi A, Dhital S. Bogota bag in abdominal compartment syndrome at Kathmandu Model Hospital. J Nepal Health Res Counc. 2017;15:159–63.
- Cheng KP, et al. Alexis O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for prevention of surgical site infections in colorectal resections. Colorectal Dis. 2012;14:e346–51.
- Horiuchi T, et al. Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. J Trauma. 2007;62:212–5.
- Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG. Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Ann Surg. 2012;256:53–9.
- Zhang L, Elsolh B, Patel SV. Wound protectors in reducing surgical site infections in lower gastrointestinal surgery: an updated meta-analysis. Surg Endosc. 2018;32:1111–22.
- Swindle MM, Makin A, Herron AJ, Clubb FJ Jr, Frazier KS. Swine as models in biomedical research and toxicology testing. Vet Pathol. 2012;49:344–56.
- Rotondo MF, Zonies DH. The damage control sequence and underlying logic. Surg Clin North Am. 1997;77:761–77.
- Peters JH, et al. Development and validation of a comprehensive program of education and assessment of the basic fundamentals of laparoscopic surgery. Surgery. 2004;135:21–7.
- Razali NM, Wah YB. Power comparisons of Shapiro-Wilk, Kolmogorov-Smirnov, Lilliefors and Anderson-Darling tests. J Stat Model Anal. 2011;2:21–33.
- Mishra P, et al. Descriptive statistics and normality tests for statistical data. Ann Card Anaesth. 2019;22:67–72.
- Bridge PD, Sawilowsky SS. Increasing physicians’ awareness of the impact of statistics on research outcomes: comparative power of the t-test and Wilcoxon rank-sum test in small samples applied research. J Clin Epidemiol. 1999;52:229–35.
- Kim HY. Statistical notes for clinical researchers: chi-squared test and Fisher’s exact test. Restor Dent Endod. 2017;42:152–5.
- Giannou C, Baldan M, Molde Å. War Surgery. Volume 5.8: The lethality of context: delay to treatment. Geneva: International Committee of the Red Cross; 2021.
- Gabrielsen J, Petrick A, Ibele A, Wood GC, Benotti P. A novel technique for wound protector deployment and efficient specimen extraction following laparoscopic sleeve gastrectomy. J Gastrointest Surg. 2014;18:1678–82.
- Dessy LA, Fallico N, Serratore F, Ribuffo D, Mazzocchi M. The use of the Alexis device in breast augmentation to improve outcomes: a comparative randomized case-control study. Gland Surg. 2016;5:287–94.
- Salgado-Nesme N, Morales-Cruz M, Navarro-Navarro A, Patino-Gomez TA, Vergara-Fernandez O. Usefulness of a circumferential wound retractor in emergency colorectal surgery as a preventive measure for surgical site infection. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2020;85:399–403.