דיווח מקרה

עarteritis של טקאיאסו בילד עם פרוקטיטיס כרונית פעילה שסיבתה אינה ידועה: דיווח על מקרה עם אתגרים אבחנאיים וסקירת ספרות

DOI:

10.3791/71957

⸱

21 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Rheumatology and Immunology Department, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, 2Spinal Orthopedics, Gaocheng People's Hospital of Shijiazhuang City, 3Case Statistics Department, Beijing Children's Hospital Baoding Hospital, 4Rheumatology Department, The First Affiliated Hospital of Hebei University of Traditional Chinese Medicine

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה מציג מקרה פדיאטרי של דלקת עורקים של טקאיאסו (Takayasu arteritis) עם דלקת במעיים וחשד למחלת בתוך (Behcet’s disease). הוא מדגיש תהליך עבודה אבחנתי רב-תחומי ואסטרטגיית טיפול מדורגת בתרופות ביולוגיות עבור מצבים מורכבים של חפיפה אוטואימונית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דלקת עורקים של טקאיاسو (TAK) היא וסקוליטיס נדירה של כלי דם גדולים בילדים. ילדה בת 14 הגיעה עם חום לסירוגין, מדדי דלקת גבוהים (חלבון C-reactive עד 117.63 mg/L ושער sedimentation של כדוריות דם אדומות של 93 mm/h), ואנגיוגרפיה במיטוטומיה ממוחשבת שהראתה עיבוי מפוזר של דופן קשת האאורטה וענפיה העיקריים. היא אובחנה בעבר עם קוליטיס כיבית; עם זאת, קולונוסקופיה וביופסיה חשפו פרוקטיטיס כרונית פעילה חמורה עם אי-סדירות ארכיטקטונית של בלוטות וקריפטיטיס מזדמנת, אך ללא מורסות בקריפטות או גרנולומות, והממצאים הכלליים לא היו מספיקים כדי לאשר קוליטיס כיבית או מחלת בהצ'ט במעי. מחלת בהצ'ט נשללה בשל היעדר כיבים בפה או באיברי המין, נגעים עיניים ומפגעי עור. המטופלת עמדה הן בקריטריוני הסיווג של EULAR/PReS/PRINTO משנת 2010 והן בקריטריוני ACR/EULAR משנת 2022 עבור TAK. טיפול ראשוני בפרדניזון ובאדלימומאב הוביל להשראת רמיסיה. התלקחות של המחלה ביוני 2025 (חלבון C-reactive, 53.43 mg/L; שער sedimentation של כדוריות דם אדומות, 50 mm/h; והחמרה בעיבוי דופן העורקים הקרוטידיים) נשלטה על ידי העלאת מינון הפרדניזון והוספת טוציליזומב. במעקב לאחר 10 חודשים, היא נותרה ללא תסמינים, עם ממצאים וסקולריים יציבים. מקרה זה מדגיש את החשיבות של יישום קריטריונים אבחנתיים קפדניים כדי למנוע אבחנה מוגזמת של מחלת בהצ'ט בילדים עם TAK ודלקת לא ספציפית במעיים.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

דלקת עורקים של טקאיאסו (TAK) היא וסקוליטיס כרונית גרנולומטוזית של כלי דם גדולים, הפוגעת בעיקר באורטה ובשלוחותיה העיקריות. למרות ש-TAK היא הוסקוליטיס הנפוצה ביותר של כלי דם גדולים באוכלוסיית ילדים, שיעור המקריות שלה בילדים נמוך ביותר, ומוערך בכ-0.4 למיליון שנות-אדם1. בהשוואה למחלה המופיעה בבגרות, TAK המופיעה בילדות קשורה למעורבות חמורה יותר של איברים, לשיעור הפעלה גבוה יותר של המחלה ולתוצאות ארוכות טווח גרועות יותר2,3,4. התצוגה הקלינית בילדים היא לעיתים קרובות הדרגתית ולא ספציפית, כאשר חום ללא הסבר, תחושת רע malaise, ירידה במשקל ועלייה ברכיבי שלב חריף הם ביטויים מוקדמים נפוצים, המובילים לעיתים קרובות לעיכובים באבחנה5,6.

השכיחות המשותפת של TAK עם מחלה דלקתית של המעי (IBD), ובמיוחד קולוניטיס כיבית (UC), זכתה להכרה גוברת בספרות המקצועית7,8,9. נתונים אפידמיולוגיים מצביעים על כך ש-UC מופיעה בכ-6.4% מהמטופלים עם TAK, וששני המצבים חולקים אתרי רגישות גנטיים, כולל HLA-B*52:01 ו-IL12B10. ייתכן ששתי המחלות חולקות גם מסלולים אימונופתולוגיים משותפים, הכוללים הפרעה בוויסות תאי B ונוכחות של נוגדנים עצמיים לקולטן חלבון C האנדותליאלי11. עם זאת, הופעה משולבת של TAK עם היסטוריה המרמזת על UC בילדים היא נדירה ביותר, ואתגרים אבחנאיים עולים כאשר הפתולוגיה של המעי אינה עומדת בקריטריונים ההיסטופתולוגיים הקלאסיים ל-UC.

מחלת בהצ'ט (BD) היא וסקוליטיס מערכתית העשויה לערב כלי דם גדולים וקטנים כאחד, ועלולה להתבטא באולcers במערכת העיכול ובדלקת כלי דם, מה שיוצר חפיפה אבחנתית עם TAK ו-UC12. עם זאת, BD מוגדרת על ידי אולcers חזרים בפה כקריטריון חובה, יחד עם לפחות שניים מהבאים: אולcers גניטליים, נגעים בעין, נגעים בעור או בדיקת פתרגיה (pathergy test) חיובית13. כאשר ילד מגיע עם דלקת מעיים ווסקוליטיס של כלי דם גדולים, BD נכנסת לעיתים קרובות לאבחנה מבדלת. לכן, הקפדה קפדנית על קריטריוני סיווג מתוקפים היא חיונית כדי למנוע אבחנה יתרה וטיפול מיותר.

במאמר זה אנו מדווחים על מטופלת בת 14 עם אבחנה קודמת של קולוניטיס כיבית (ulcerative colitis), שהתייצבה עם חום לסירוגין ובסופו של דבר אובחנה עם דלקת עורקים של טקאיאסו (Takayasu arteritis) ופרוקטיטיס כרונית פעילה מאטיולוגיה לא ידועה. מחלת בהצ'ט (BD) נשקלה באבחנה המבדלת אך נשללה באופן מוחלט בשל היעדר המאפיינים הקליניים המרכזיים שלה. מקרה זה מדגיש את האתגרים האבחנתיים בהבחנה בין דלקת עורקים של טקאיאסו לבין מחלת בהצ'ט וקולוניטיס כיבית בילדים, ומדגיש את החשיבות של יישום קריטריונים מסווגים ומאומתים.

הצגת מקרה:
המטופלת הייתה נערה בת 14 שנכנסה לבית החולים ב-15 בינואר 2025 עם היסטוריה של 20 ימים של חום przerywany. הטמפרטורה המקסימלית שנרשמה הייתה 38.1 °C, עם דפוס חום לא סדיר. במהלך אירועי החום, היא דיווחה על סחרחורת, בחילות וכאבי צוואר. כשנה לפני האשפוז, היא אובחנה עם colitis ulcerative במרכז הרפואי השביעי של בית החולים הכללי של ה-PLA הסיני עקב hematochezia. היא קיבלה טיפול נמרץ בבית החולים למשך 10 ימים, ונטלה גרנולות mesalazine דרך הפה (0.5 g פעמיים ביום) באופן קבוע במשך שנה לאחר השחרור. במהלך המעקב, בדיקות צואה ובדיקות תפקודי כבד וכליות נותרו בטווחים הנורמליים.

בעת הקבלה, סימני החיוניות שלה היו כדלקמן: temperatura, 37.1 °C; קצב לב, 112 beats/min; וקצב נשימה, 24 breaths/min. לחץ הדם נמדד במצב שכיבה באמצעות ספיגמומנומטר כספית סטנדרטי עם שרוול בגודל מתאים, באופן סדרתי בכל ארבע הגפיים. ב-18 בינואר 2025, המדידות היו 105/64 mmHg בגפה העליונה השמאלית, 106/64 mmHg בגפה העליונה הימנית, 104/73 mmHg בגפה התחתונה השמאלית, ו-102/67 mmHg בגפה התחתונה הימנית. לא נצפתה הפרש מתמיד בלחץ הדם בין הגפיים העולה על 20 mmHg. דופקים פריפריאליים היו מורגשים ללא ליקויים, ולא נמצאו רשרושי כלי דם (bruits). בדיקה גופנית לא העלתה כי ישנם כיבים בפה, כיבים גניטליים, נגעים בעור (כולל erythema nodosum או פוליקוליטיס), או הפרעות עיניות. במישוש נמצאה בלוטת לימפה צווארית ימנית רגישה בגודל של כ-1.5 × 1.0 cm עם ניידות טובה. בדיקות לב-ריאה, בטן, שלד-שריר ומערכת העצבים היו ללא ממצאים חריגים. רמת Serum amyloid A (SAA) נמדדה פעם אחת בבית חולים חיצוני לפני הקבלה, והתוצאה הייתה 307.71 mg/L (ערך ייחוס <10 mg/L); בדיקה זו לא חזרה במהלך המעקב.

אבחנה, הערכה ותוכנית:
ביצוע הערכה מעבדתית בוצע על דגימות שנאספו בתאריכים שונים. ב-15 בינואר 2025, ספירת דם מלאה הדגימה אנמיה קלה (hemoglobin, 108 g/L; ערכי ייחוס, 114–154 g/L) ותרומבוציטוזיס (ספירת טבקיות, 463 × 109/L; ערכי ייחוס, 150–407 × 109/L). רמת החלבון הריאקטיבי C (CRP) הייתה 93.19 mg/L (ערכי ייחוס, <10 mg/L), וקצב שקיעת כדוריות הדם (ESR) היה 90 mm/h (ערכי ייחוס, 0–20 mm/h). באותו יום, בדיקת נוגדנים עצמיים הייתה חיובית לנוגדנים perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA), בעוד שנוגדנים למגרעין (ANA), גורם שגשוגת (rheumatoid factor) ונוגדנים ל-anti-cyclic citrullinated peptide היו שליליים. רמות המשלים C3 (2.060 g/L; ערכי ייחוס, 0.850–1.930 g/L) ו-C4 (0.494 g/L; ערכי ייחוס, 0.120–0.360 g/L) היו מוגברות. רמות אימונוגלובולינים בסרום (IgG, IgA, IgM, ו-IgE) היו בטווח הנורמה. סריקת זיהומים הייתה שלילית, ובדיקות תפקודי כבד וכליות היו תקינות.

אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת (CTA) הדגימה עיבוי דיפוזי של דפנות קשת האביס והגזע בראכיוצפלי, וכן של העורקים הקרוטידיים המשותפים, הסובקלוביים והאקסילריים הדו-צדדיים, עם היצרות של הלומן שהייתה חמורה ביותר בעורקים הסובקלוביים. לא זוהו מפרסומים (איור 1). אולטרסונוגרפיית דופלר צבעונית ראשונית שבוצעה ב-18 בינואר 2025 אישרה עיבוי של העורקים הקרוטידיים המשותפים הדו-צדדיים (שמאל, 2.6 mm; ימין, 2.0 mm) ושל העורק הסובקלבי השמאלי (1.3 mm). קולונוסקופיה שבוצעה ב-6 בפברואר 2025 חשפה התנשאויות של רירית הרקטום עם כישורים (erosions). בדיקה היסטופתולוגית של ביופסיית הרקטום הדגימה פרוקטיטיס כרוני פעיל חמור, המאופיין בכישורים/כיבים מוקדיים של הרירית, אי-סדירות ארכיטקטונית של הגלנדים, חדירה לימפופלזמציטית ונויטרופילית בולטת, וקריפטיטיס מזדמנת; לא זוהו מורתי קריפט (crypt abscesses) או גרנולומות. ביופסיות מהאיליאום הטרמינלי, מהמעי העקבי (cecum) ומהמעי הסיגמואידי הראו רק שינויים דלקתיים כרוניים קלים ללא קריפטיטיס או מורתי קריפט. ריצוף כל האקסון (Whole-exome sequencing) לא זיהה וריאנטים פתוגניים הקשורים למחלות אוטואינפלמטוריות או אוטואימוניות מונוגניות.

המטופל עמד בקריטריוני הסיווג של 2010 של EULAR/PReS/PRINTO עבור ארטריטיס של טקאיאסו (Takayasu arteritis) עם התחלה בילדות, בהתבסס על ממצאים אנגיוגרפיים חריגים באורטה ובענפיה הראשיים, לצד רמות גבוהות של מרכיבי תגובה לשלב החריף (acute-phase reactants)2,14. לפיכך, נקבעה אבחנה של ארטריטיס של טקאיאסו.

מחלת בהצ'ט (BD) נשקלה באבחנה המבדלת בשל השילוב של דלקת מעיים (אבחנה קודמת של קוליטיס כיבית ופרוקטיטיס שאובחנה בביופסיה) וואסקוליטיס של כלי דם גדולים. עם זאת, המטופל לא עמד בקריטריונים של קבוצת המחקר הבינלאומית (ISG) למחלת בהצ'ט15.

האבחנה הקודמת של קוליטיס כיבית הוערכה מחדש לאחר מכן. בדיקה היסטופתולוגית הראתה אי-סדירות במבנה הגלנדולרי ודלקת פעילה ברקטום, כולל קריפטיס (cryptitis) מזדמנת, אך ללא מורסות קריפטה או גרנולומות. למרות שנוכחו גם שינויים דלקתיים כרוניים קלים באיליאום הטרמינלי, בעיוור (cecum) ובמעי הסיגמואידי, ההפצה הכללית והדפוס ההיסטופתולוגי לא היו ספציפיים מספיק כדי לאשש קוליטיס כיבית קלאסית. 

מבחינה היסטופתולוגית, הנגע ברקטום אובחן כפרוקטיטיס כרוני פעיל חמור. מכיוון שהממצאים הקליניים, האנדוסקופיים וההיסטופתולוגיים הכוללים לא היו מספיקים כדי לקבוע אתית ספציפית, המצב סווג בסופו של דבר כפרוקטיטיס כרוני פעיל בעל אתיה לא ידועה. ממצא זה עשוי לייצג צורה מוגבלת של מחלה דלקתית של המעי, דלקת לא ספציפית או ביטוי מעי של דלקת סיסטמית.

על בסיס שילוב של התוצאות הקליניות, ממצאי ההדמיה, תוצאות המעבדה והבדיקה ההיסטופתולוגית, האבחנות הסופיות היו (1) Takayasu arteritis מובהקת ו-(2) פרוקטיטיס כרונית פעילה (chronic active proctitis) מאטיולוגיה לא ספציפית.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

מחקר זה בוצע בהתאם לעקרונות הצהרת הלסינקי ואושר רשמית על ידי ועדת האתיקה של בית החולים באודינג של בית החולים לילדים בבייג'ינג של Capital Medical University (מספר אישור אתי: 2026-23). הסכמה מושכלת התקבלה מכל האפוטרופוסים החוקיים.

1. קבלת חולה והערכה קלינית

  1. המטופל אושפז במחלקה הפדיאטרית עם היסטוריה של חום לסירוגין למשך 20 ימים.
  2. בוצע בדיקה גופנית מקיפה, כולל הערכה של מדדי חיוניים (טמפרטורה, דופק וקצב נשימה) ומדידות לחץ דם בארבע הגפיים באמצעות ספיגמומנומטר כספית סטנדרטי עם שרוול בגודל מתאים, בעוד המטופל שהה במצב שכיבה.
  3. נבצע מישוש של דופקים פריפריאליים, והערכת רעשים וסקולריים (bruits) באמצעות האזנה לעורקים הקרוטידיים, הסובקלאביים, הבטניים והפמורליים.
  4. נלקח היסטוריה רפואית מפורטת, תוך התמקדות באבחנה קודמת של קוליטיס כיבית, משך התסמינים, היסטוריה תרופתית (mesalazine, 0.5 g פעמיים ביום למשך שנה), וסקירה של מערכות הגוף עם דגש מיוחד על כיבבים בפה ובאיברי המין, נגעים בעור, תסמינים עיניים, תלונות על המפרקים ותסמינים גסטרו-אינטסטינליים.

2. בדיקות מעבדה

  1. דגימות דם נאספו באמצעות דקירה של וריד למבחנות ואקום (מבחנות EDTA לספירת דם מלאה, מבחנות נתרן ציטראט לקצב שקיעת כדוריות דם אדומות, ומבחנות עם מפריד סרום לבדיקות כימיה ואימונולוגיה).
  2. ריכוז חלבון C-reactive protein נמדד בשיטת אימונו-טורבידימטריה, וקצב שקיעת כדוריות דם אדומות נקבע באמצעות שיטת וסטרגרן (Westergren).
  3. ספירת דם מלאה בוצעה באמצעות מנתח המטולוגיה אוטומטי.
  4. בוצעו בדיקות לנוגדנים עצמיים. נוגדנים ציטופלזמיים של נויטרופילים פרי-גרעיניים (Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody) זוהו באמצעות פלואורסצנציה עקיפה, נוגדנים גרעיניים (antinuclear antibody) באמצעות פלואורסצנציה עקיפה, גורם שגשוגת (rheumatoid factor) בשיטת אימונו-טורבידימטריה, ונוגדנים לפפטיד ציטרולינאט ציקלי (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) באמצעות בדיקת אימונובלוט.
  5. ריכוזי משלימה C3 ו-C4 נמדדו בשיטת נפלו מטריה.
  6. סריקת זיהומים בוצעה באמצעות בדיקת T-cell spot לשחפת (בדיקת enzyme-linked immunospot), פאנל חומצות גרעין של נגיפי נשימה (polymerase chain reaction), ובדיקת anti-streptolysin O (אימונו-טורבידימטריה).
  7. בדיקות תפקודי כבד וכליות בוצעו באמצעות מנתח ביוכימי אוטומטי.

3. הערכה באמצעות דימיון

  1. ביצועו של אנגיוגרפיית CT בוצע באמצעות סורק CT רב-גלאים בעל 64 שכבות. הסריקה כללה את העורקים הצוואריים, התת-בקרביים, החזיים, הבטניים, הכליתיים, המזנטריים והאובכיים. חומר ניגוד יוד לא-יוני (iohexol, 350 mg I/mL) ה diberikan בווריד במינון של 1.8 mL/kg למשקל גוף.
  2. עיבוי דופן כלי הדם, הישחקה של הלומן (luminal stenosis) והיווצרות מפרצת (aneurysm) הוערכו על ידי רדיולוג מנוסה.
  3. בדיקות אולטרסאונד דופלר צבעוניות סדרתיות בוצעו באמצעות מערכת אולטרסאונד המצוידת במתמר ליניארי של 7–15 MHz להערכת כלי הדם הצוואריים.

4. הערכה גסטרו-אינטסטינלית

  1. קולונוסקופיה בוצעה באמצעות קולונוסקופ וידאו לאחר הכנה סטנדרטית של המעי עם polyethylene glycol ותחת הרדמה שטחית (conscious sedation) עם midazolam ו-fentanyl. המעי כולו, מהחלק המרוקט ועד לאילאום הסופי (terminal ileum), נבדק.
  2. דגימות ביופסיה נלקחו מהאילאום הסופי, מהעקום (cecum), מהמעי הסיגמואידי ומהחלק המרוקט באמצעות מלקחי ביופסיה סטנדרטיים. לפחות דגימה אחת עד שתיים נלקחו מכל אתר וקיובעו באופן מיידי בפורמלין 10% בניטרול חוצץ (neutral-buffered formalin).
  3. דגימות הרקמה נטמעו בפרפין, נחתכו ונצבעו ב-hematoxylin ו-eosin.
    הערה: בדיקה היסטופתולוגית בוצעה כדי להעריך שינויים אפיתליאליים, את מבנה הקריפטות, חדירות דלקתיות (לימפוציטים, תאי פלזמה ונויטרופילים), ואת נוכחותם או הידרותם של מורסות קריפטה (crypt abscesses) או גרנולומות.

5. בדיקה גנטית

  1. בוצע ריצוף אקסום מלא (Whole-exome sequencing) על מנת להעריך קיום של מחלות אוטואינפלמטוריות ואוטואימוניות מונוגניות.

6. אינטגרציה אבחנתית

  1. ממצאים קליניים, מעבדותיים, דימותיים והיסטופתולוגיים שולבו יחד.
  2. מחלות זיהומיות, הפרעות מונוגניות ווסקוליטיס סיסטמיות אחרות נשללו על בסיס הממצאים הקליניים, המעבדותיים, הדימותיים והגנטיים.
  3. המטופל הוערך בהתאם לקריטריוני הסיווג של 2010 EULAR/PReS/PRINTO עבור Takayasu arteritis ולקריטריונים של ה-International Study Group עבור מחלת Behçet.

7. תחילת הטיפול

  1. טיפול התחלתי בפרדניזון (prednisone) שניתן דרך הפה במינון של 2 mg/kg/day (מקסימום 60 mg פעם ביום). המינון נשמר למשך 4 שבועות, ולאחר מכן הופחת ב-5 mg כל שבועיים עד להגעה ל-25 mg פעם ביום, ולאחר מכן הופחת ב-5 mg כל 4 שבועות.
  2. adalimumab ניתן תתי-עורית במינון של 40 mg כל שבועיים.
  3. הטיפול ב-mesalazine נמשך במינון של 0.5 g פעמיים ביום. נתנו calcium carbonate D3 (במינון 3 g/day), alfacalcidol (במינון 10 µg/day) ו-omeprazole (במינון 10 mg פעמיים ביום) כדי להפחית תופעות לוואי הקשורות לגלוקוקורטיקואידים.

8. ניטור ומעקב

  1. מדדי דלקת (C-reactive protein וקצב שקיעת כדוריות דם אדומות) נמדדו בכל ביקור מעקב (שבועיים, חודש אחד, אחת לחודש במשך 6 חודשים, וכל 2–3 חודשים לאחר מכן) באמצעות השיטות המתוארות בשלבים 2.1 ו-2.2.
  2. בדיקת אולטרסאונד כלי דם סדרתית בוצעה לאחר חודש, חודשיים, וכל 2–3 חודשים לאחר מכן, כדי להעריך את התגובה לטיפול על ידי מדידת עובי דופן העורק הקרוטיד המשותף והעורק הסובקלבי, כפי שמתואר בשלב 3.3.
  3. סימפטומים קליניים, כולל חום, כאבי צוואר, כאב ראש, סחרחורת, בחילה, שינויים בלחץ הדם ותסמינים גסטרו-אינטסטינליים, הוערכו בכל ביקור מעקב.

9. ניהול התפרצות המחלה

  1. הישנות של המחלה זוהתה על סמך כאבי צוואר חוזרים, עלייה במדדי דלקת (protein C-reactive וקצב שקיעת כדוריות דם אדומות), והגברה של עובי דופן כלי הדם בבדיקת אולטרסאונד.
  2. מינון ה-prednisone הועלה ל-1.5 mg/kg/day.
  3. Tocilizumab ניתן במינון של 8 mg/kg מדי 4 שבועות.

10. הערכת תוצאות

  1. נורמליזציה של סממנים דלקתיים נוטרה באמצעות מדידות סדרתיות של חלבון C ראקטיבי (C-reactive protein) וקצב שקיעת כדוריות דם אדומות, כפי שמתואר בשלב 8.1.
  2. יציבות של נגעים וסקולריים הוערכה באמצעות אולטרסאונד וסקולרי סדרתי, כפי שמתואר בשלב 8.2.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הטיפול הוחל באמצעות פרידניזון経経oral (2 mg/kg/day; מקסימום 60 mg פעם ביום) ואדלימומאב בתת-עור (40 mg מדי שבועיים), לאחר שבדיקת אנגיוגרפיית CT בבסיס הראתה עיבוי דיפוזי של דופן קשת האורטה וענפיה הראשיים (איור 1). החום חלף תוך מספר ימים מתחילת הטיפול.

ב-4 בפברואר 2025, רמת החלבון C-reactive protein (CRP) ירדה ל-1.38 mg/L (ערך ייחוס, <10 mg/L), ומהירות שקיעת כדוריות הדם (ESR) הייתה 15 mm/h (ערך ייחוס, 0–20 mm/h). עד 26 בפברואר 2025, רמת ה-CRP ירדה עוד יותר ל-<0.50 mg/L, וה-ESR ירדה ל-9 mm/h. ב-3 באפריל 2025, רמת ה-CRP נותרה <0.50 mg/L, וה-ESR הייתה 5 mm/h, כאשר שני הערכים היו בטווח הנורמה. אולטרסאונד כלי דם סדרתי הראה שיפור הדרגתי. ב-19 במרץ 2025, עובי הדופן של העורק הקרוטיד המשותף השמאלי נמדד כ-2.2 mm, ועובי הדופן של העורק הקרוטיד המשותף הימני נמדד כ-1.1 mm. ב-27 באפריל 2025, עובי הדופן של העורק הקרוטיד המשותף השמאלי ירד ל-1.0 mm, עובי הדופן של העורק הקרוטיד המשותף הימני ירד ל-0.9–1.0 mm, ועובי הדופן של העורק הסובקלאבי השמאלי ירד ל-0.9 mm.

ב-10 במאי 2025, רמת ה-CRP עלתה ל-6.22 mg/L, וה-ESR עלה ל-15 mm/h, דבר המעיד על התפרעות קלה של המחלה. ב-8 ביוני 2025, רמת ה-CRP עלתה עוד יותר ל-15.91 mg/L, בעוד ה-ESR נותר בטווח הנורמה ב-17 mm/h. ב-13 ביוני 2025, אולטרסאונד של כלי הדם הראה עובי דופן של 1.0 mm בעורק התהודי השמאלי (left common carotid artery), ללא עיבוי ניכר בעורק התהודי הימני, ועובי דופן של 0.7–0.9 mm בעורק התת-ב clavesי השמאלי (left subclavian artery). עם זאת, התפתח כאב צוואר חוזר, ובמהלך חודש יוני 2025 נשמעו רעשים כלי דם (bruits) באוסקולטציה. ב-6 ביולי 2025, רמת ה-CRP עלתה ל-53.43 mg/L, וב-15 ביולי 2025, ה-ESR עלה ל-50 mm/h. אולטרסאונד מעקב שבוצע ב-16 ביולי 2025 הראה החמרה במעורבות כלי הדם, כאשר עובי דופן העורק התהודי השמאלי עלה ל-2.6 mm ועובי דופן העורק התהודי הימני עלה ל-1.5 mm. עובי דופן העורק התת-ב clavesי השמאלי נמדד כ-1.4 mm, עם קוטר לומינלי של 2.4 mm, בעוד עובי דופן העורק התת-ב clavesי הימני נמדד כ-1.3 mm, עם קוטר לומינלי של 2.8 mm. בעקבות העדויות לחזרת המחלה, מנת prednisone הועלתה ל-1.5 mg/kg/day, והחל טיפול ב-tocilizumab במינון של 8 mg/kg בעירוי תוך-ורידי מדי 4 שבועות. כאבי הצוואר חלפו במהירות לאחר התאמת הטיפול.

ב-31 ביולי 2025, רמת ה-CRP ירדה ל-1.16 mg/L, וערך ה-ESR ירד ל-5 mm/h. עד 14 באוגוסט 2025, רמת ה-CRP ירדה עוד יותר ל-<0.20 mg/L. בדיקת אולטרסאונד למעקב שבוצעה ב-28 באוגוסט 2025 הראתה שיפור, כאשר עובי דופן העורק הקרוטיד המשותף השמאלי נמדד כ-1.6–1.9 mm, עובי דופן העורק הקרוטיד המשותף הימני נמדד כ-1.0–1.4 mm, עובי דופן העורק הסובקלבי השמאלי נמדד כ-1.4 mm, ועובי דופן העורק הסובקלבי הימני נמדד כ-1.1 mm.

ב-25 בספטמבר 2025, רמת ה-CRP נותרה <0.20 mg/L. בביקור המעקב ב-3 בנובמבר 2025, המטופל היה אסימפטומטי עם רמת CRP של <0.20 mg/L ו-ESR של 15 mm/h. אולטרסאונד כלי דם שבוצע באותו יום הראה עיבוי של דופן העורקים הקרוטידים המשותפים (common carotid artery) דו-צדדי בעובי של כ-1.7 mm, הכולל את העורקים התת-ב claves (subclavian arteries) וחלקים מהעורקים האקסילריים (axillary arteries), אם כי מידת העיבוי הייתה מופחתת באופן ניכר בהשוואה לזו שנצפתה בשלב הפעיל של המחלה. בדיקת אולטרסאונד המשכית שבוצעה ב-29 במרץ 2026 הראתה עיבוי קל ומתמשך של הדופן, כאשר העורק הקרוטידי המשותף השמאלי מדד 1.1–1.4 mm, העורק הקרוטידי המשותף הימני מדד 1.0–1.4 mm, והגזע הברכיוצפלי (brachiocephalic trunk) מדד 0.8–1.0 mm, ללא עיבוי משמעותי של העורקים התת-ב claves. במעקב הסופי, המטופל נותר יציב מבחינה קלינית ללא חום או כאב, והמדדים הדלקתיים נותרו בטווחים הנורמליים.

figure-results-1
איור 1: ממצאי אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת המדגימים מעורבות של כלי דם גדולים. (A) תמונה תלת-ממדית בשיטת volume-rendering של אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת של כל הגוף. נצפו עיבוי קיר קונצנטרי דיפוזי ודרגות משתנות של היצרות לומנלית בקשת האורטה, בגזע הבריוכפלי, בעורקי התריס המשותפים הדו-צדדיים, בעורקי התת-בריחובים ובעורקי הבית שחי, כאשר ההיצרות החמורה ביותר הייתה בעורקי התת-בריחובים הדו-צדדיים. לא נגלו מפרצת או התרחבות עורקית, ממצא העולה בקנה מידה עם Takayasu arteritis. (B) תמונה אקסיאלית של אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד בגובה הצוואר, המדגימה עיבוי של הדופן והיצרות קלה של עורקי התריס המשותפים הדו-צדדיים. התמונה האקסיאלית המקורית אפשרה הערכה מפורטת של מעורבות כלי הדם בצוואר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הוצג מקרה פדיאטרי של דלקת עורקים של טקאיאסו (TAK) ודאית בנערה בת 14, עם אבחנה קודמת של קולוניטיס כיבית (UC) ופרוקטיטיס כרונית פעילה שהוכחה בביופסיה. השילוב של דלקת במעיים ווסקוליטיס של כלי דם גדולים העלה בתחילה את האפשרות למחלת בהצ'ט (BD), אך יישום קפדני של קריטריונים מסווגים ומאומתים אפשר שלילה בטוחה של BD. מהמקרה זה עולים מספר לקחים חשובים.

האבחנה של TAK נקבעה בהתאם לקריטריוני הסיווג של EULAR/PReS/PRINTO משנת 2010, הדורשים חריגות אנגיוגרפיות חובה של האאורטה או ענפיה הראשיים, יחד עם לפחות אחד מחמישה קריטריונים משלימים14. המטופל ענה על קריטריון החובה בהתבסס על ממצאי אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת שהראו עיבוי דיפוזי של דופן קשת האאורטה וענפיה הראשיים, וכן ענה על הקריטריון המשליים של רמות גבוהות של מדדי דלקת (CRP, 117.63 mg/L; ESR, 93 mm/h). קריטריוני EULAR/PReS/PRINTO פותחו במיוחד עבור TAK הפוגעת בילדות, והם נותרו מסגרת הסיווג הסטנדרטית ל-TAK פדיאטרית במהלך העשור האחרון15. ראוי לציין כי למרות מעורבות וסקולרית נרחבת, לא היו למטופל ליקויי דופק או הבדלי לחץ דם משמעותיים בין הגפיים. במחלה דלקתית מוקדמת או פעילה, עיבוי דופן כלי הדם עשוי שלא לגרום עדיין להיצרות משמעותית מבחינה המודינמית, ומעורבות בילטרלית סימטרית עשויה לשמר לחץ דם תקין. שינויים דינמיים בעובי דופן העורקים שתועדו באולטרסאונד סדרתי, עם החמרה במהלך התפרצויות המחלה ושיפור בעקבות טיפול, תמכו עוד יותר באבחנה והדגימו את ערכו של האולטרסאונד ככלי לא פולשני לניטור המחלה.

שלילת מחלת בהצ'ט (Behçet's disease) מהווה היבט מרכזי במקרה זה. למרות ש-BD עלולה לערב הן את דרכי העיכול והן כלי דם גדולים, האבחנה דורשת כיבים חוזרים בפה כקריטריון חובה, על פי קריטריוני קבוצת המחקר הבינלאומית (ISG) והקריטריונים הבינלאומיים למחלת בהצ'ט (ICBD)13,16,17. למטופל לא היו כיבים בפה במהלך בדיקות גופניות חוזרות לאורך תקופת האשפוז והמעקב, ולא התפתחו אצלו כיבים גניטליים, נגעים עיניים או ביטויים עוריים אופייניים כגון erythema nodosum או פוליקוליטיס. לא בוצעה בדיקת פתרגיה (Pathergy testing). לפיכך, BD נשללה בביטחון גבוה. מקרה זה מדגיש כי ואסקוליטיס מבודדת של כלי דם גדולים, גם כאשר היא מלווה בדלקת מעיים לא ספציפית, אינה מצדיקה אבחנה של BD בהיעדרו של הביטויים הריריים-עוריים המגדירים אותה12.

האבחנה הקודמת של קוליטיס כיבית דרשה הערכה מחודשת על בסיס הממצאים ההיסטופתולוגיים שהתקבלו במהלך האשפז הנוכחי. קוליטיס כיבית מאופיינת היסטולוגית בדלקת רירית רציפה המתפשטת פרוקסימלית מהחלק האחורי של המעי הגס (rectum) והיא קשורה למשבצות (crypt abscesses), עיוות ארכיטקטוני של הקריפטות וחלחול דיפוזי של תאי דלקת18,19. בניגוד לכך, דלקת כרונית פעילה חמורה הייתה בולטת ביותר ברקטום, שם נצפו אי-סדירות ארכיטקטונית של בלוטות וקריפטיס (cryptitis) מזדמנת, אך לא זוהו משבצות או גרנולומות. ביופסיות מהאיליאום הטרמינלי, מהמעי העיוור (cecum) ומהמעי הסיגמואידי הראו שינויים דלקתיים כרוניים קלים בלבד ללא קריפטיס או משבצות. למרות שחלק מהחריגות ההיסטופתולוגיות חפפו למאפיינים שעשויים להופיע במחלה דלקתית של המעי, ההפצה הכללית והדפוס ההיסטולוגי לא היו ספציפיים מספיק כדי לאשר קוליטיס כיבית קלאסית. מחלת בצה럿 (BD) במעיים מתבטאת בדרך כלל באולcers עמוקים ובעלי מראה "ניקור" (punched-out), לרוב באזור האיליאו-צקאלי, ועשויה להראות וסקוליטיס סוב-מוקוזלית, מאפיינים שגם הם לא נצפו20. בהתאם לכך, הנגע הרקטלי אובחן היסטופתולוגית כפרוקטיטיס כרונית פעילה חמורה. לאחר שילוב הממצאים הקליניים, האנדוסקופיים וההיסטופתולוגיים, המצב במעי סווג כפרוקטיטיס כרונית פעילה שסיבתיותה אינה ידועה. נשקלה איסכמיה מזנטרית משנית ל-TAK; עם זאת, אנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת לא הראתה סטנוזה של העורקים המזנטריים. הסברים חלופיים כוללים צורה מוגבלת של מחלה דלקתית של המעי או תהליך דלקתי שאינו קשור.

התגובה לטיפול שנצפתה בחולה זה עקבית עם ההבנה הנוכחית של הפתופיזיולוגיה של TAK. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) ו-interleukin-6 (IL-6) הם מתווכים מרכזיים של דלקת כלי דם ב-TAK, וטיפולים ביולוגיים המכוונים לציטוקינים אלו התגלו כאפשרויות טיפול יעילות, במיוחד עבור חולים עם מחלה עמידה לטיפול או כאלה הזקוקים לאסטרטגיות להפחתת מינון הגלוקוקורטיקואידים21,22,23. החולה הגיע להסגה ראשונית לאחר טיפול ב-prednisone וב-adalimumab (טיפול anti-TNF-α). למרות שבהמשך התרחשה התפרקות של המחלה, הגדלת מינון הגלוקוקורטיקואידים והוספת tocilizumab (נוגדן מונוקלונלי נגד קולטן IL-6) הובילו לשיפור קליני ומעבדתי מהיר, עם נורמליזציה של רמות CRP ו-ESR והתייצבות של עיבוי דופן כלי הדם בבדיקות אולטרסאונד במעקב. אסטרטגיה ביולוגית מדורגת זו, המתחילה בטיפול anti-TNF-α וממשיכה לטיפול anti-IL-6 עבור מחלה עמידה, נתמכת על ידי מחקרים רב-מרכזיים וסקירות שיטתיות מהעת האחרונה24,25. התגובה הטיפולית החיובית תומכת גם היא באבחנה של TAK, שכן הפעלת נתיבי הסיגנל של TNF-α ושל IL-6 הוכחה במחלה פעילה26.

ראוי להדגיש גם את ערכה של בדיקת אולטרסאונד דופלקס צבעונית סדרתית לניטור פעילות המחלה. בחולה זה, עובי דופן העורק הקרוטיד היה מקביל באופן הדוק הן לתסמינים הקליניים והן לרמות הסמנים הדלקתיים, כאשר הוא עלה במהלך התפרצויות של המחלה וירד בעקבות הטיפול. הקונסנזוס של המומחים הסינים לשנת 2025 לאבחון וטיפול בארטריטיס של טקאיאסו בילדים ממליץ על אולטרסאונד דופלקס צבעוני כשיטה המועדפת להדמיה לצורך ניטור פעילות המחלה, וזאת בשל אופייה הבלתי פולשני, היעדר חשיפה לקרינה, יכולת הדיוק החוזרת (reproducibility) הגבוהה והיכולת להעריך את עובי דופן כלי הדם בזמן אמת2. הממצאים האולטרסאונד לאורך זמן המוצגים במקרה זה ממחישים בבירור את התועלת הקלינית של אסטרטגיית ניטור זו.

הכנת דיווח מקרה זה וסקירת הספרות התבצעו בהתאם לעקרונות הכתיבה הרפואית המובנית שתיארו Kasapçopur27. יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, לא בוצע טיפוס גנטי של HLA-B51 ו-HLA-B52. למרות שהיעדר כיבים חוזרים בפה שולל BD ללא קשר למצב ה-HLA, טיפוס גנטי היה יכול לספק מידע אימונו-גנטי נוסף28. שנית, הערכת הדימות הוגבלה לאנגיוגרפיה בטומוגרפיה ממוחשבת ולאולטרסאונד דופלקס צבעוני. לא בוצעה בדיקת MRI עם חומר ניגוד, שיכולה להעריך בצקת של דופן כלי הדם כסמן לדלקת פעילה, ומידת ההיצרות של הלומן נאמדה באופן איכותי ולא כומתה אנגיוגרפית. שלישית, לא הוקנה סיווג אנגיוגרפי פורמלי לפי Numano, ולא נעשה שימוש בכלי סטנדרטי להערכת פעילות המחלה, כגון מדד Takayasu Arteritis Score (ITAS) ההודי, לצורך הערכה אורךית. מגבלות אלו הגבילו את סיווג המחלה המפורט ואת ההערכה הכמותית של פעילות המחלה.

מקרה זה מדגיש את החשיבות של יישום קריטריוני סיווג מהודסים והערכה מחודשת קפדנית של אבחנות קודמות בילדים המציגים וסקוליטיס של כלי דם גדולים ודלקת במעיים. המטופל עמד בקריטריוני הסיווג של EULAR/PReS/PRINTO משנת 2010 לאבחנה ודאית של Takayasu arteritis, בעוד שמחלת Behçet נשללה בביטחון כיוון שהמאפיינים האבחנתיים ההכרחיים לא היו נוכחים. הערכה היסט פתולוגית מחודשת לא סיפקה ראיות מספיקות לאישור האבחנה הקודמת של colitis ulcerosa. הביופסיה מהרקטום הייתה תואמת ל-proctitis כרונית פעילה חמורה, ושילוב הממצאים הקליניים, האנדוסקופיים וההיסט פתולוגיים תמך בסיווג המצב המעי כ-proctitis כרונית פעילה בעלת אתיולוגיה לא ידועה. יחד, ממצאים אלו מדגישים את החשיבות של שילוב הערכה קלינית, הדמיה וסקולרית והערכה היסט פתולוגית כדי למנוע אבחנה שגויה ולהנחות ניהול טיפולי נכון של מטופלי ילדים עם Takayasu arteritis ודלקת לא ספציפית במעיים.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין הצהרות גילוי נזיקיות.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

למחברים אין תודות.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
הזרקת AdalimumabAbbVieN/Aנוגדן מונוקלונלי Anti-TNF-α, במינון 40 mg תת-עורי כל שבועיים
AlfacalcidolTeva (או מקביל)N/Aאנלוג לוויטמין D לתמיכה במטבוליזם של העצם
מערכת לגילוי נוגדנים עצמייםEUROIMMUN (או מקבילה)N/Aגילוי pANCA ונוגדנים עצמיים אחרים
גרנולות Calcium carbonate D3Bayer (או מקבילה)N/Aתוסף להגנה על העצם במהלך טיפול סטרואידי
מערכת לקולונוסקופיהOlympusN/Aהערכה אנדוסקופית של נגעים במעי
מערכת אולטרסאונד Color DopplerPhilips / GE HealthcareN/Aמשמשת לניטור דינמי של עובי דופן כלי הדם
מערכת CT angiography (CTA)Siemens / GE HealthcareN/Aמערכת דימות להערכת וסקוליטיס בכלי דם גדולים
מערכת לעיבוד היסטופתולוגיLeica BiosystemsN/Aעיבוד רקמות והערכה מיקרוסקופית
מנתח דם מעבדתיBeckman Coulter / SysmexN/Aמשמש לבדיקות CBC, CRP, ESR ובדיקות ביוכימיות
גרנולות Mesalazine בשחרור מושההDr. Falk Pharma (או מקבילה)N/Aטיפול תחזוקתי לדלקות במעי
קפסולות OmeprazoleAstraZeneca (או מקבילה)N/Aמעכב משאבת פרוטונים להגנה על הקיבה
ערכות גילוי PCR (פאנל נגיפי)ספקים שוניםN/Aגילוי EBV, influenza, RSV, Mycoplasma
טבליות PrednisonePfizer (או מקבילה)N/Aגלוקוקורטיקואיד דרך הפה המשמש לאינדוקציה ולשליטה בהסגות
הזרקת TocilizumabRocheN/Aנוגדן מונוקלונלי Anti-IL-6 receptor, במינון 8 mg/kg IV כל 4 שבועות
ערכת בדיקה T-SPOT.TBOxford ImmunotecN/Aסריקת שחפת
פלטפורמה לריצוף Whole-exomeIlluminaN/Aבדיקה גנטית לשלילת מחלה מונוגנית

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Aeschlimann FA, Yeung RSM, Laxer RM. An update on childhood-onset Takayasu arteritis. Front Pediatr. 2022;10:872313.
  2. Rheumatology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Immunology Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Association; Rheumatology, Immunology and Allergy Group, Pediatrics Branch, Chinese Medical Doctor Association; Childhood Rheumatology and Immunology Alliance. Expert consensus on diagnosis and treatment of childhood Takayasu arteritis (2025). Chin J Pediatr. 2025;63(12):1278-1286.
  3. Millan P, Gavcovich TB, Abitbol C. Childhood-onset Takayasu arteritis. Curr Opin Pediatr. 2022;34(2):223-228.
  4. Sahin S, et al. Childhood-onset Takayasu arteritis: A 15-year experience from a tertiary referral center. Int J Rheum Dis. 2019;22(1):132-139.
  5. Karabacak M, et al. Childhood-onset versus adult-onset Takayasu arteritis: A study of 141 patients from Turkey. Semin Arthritis Rheum. 2021;51(1):192-197.
  6. Somashekar A, Leung YT. Updates in the diagnosis and management of Takayasu's arteritis. Postgrad Med. 2023;135(Suppl 1):14-21.
  7. Pang X, Yang H, Wang C, Tian S. Exploring the causal relationship between Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease using Mendelian randomization. Immunol Res. 2024;72(4):707-713.
  8. İlgen U, Emmungil H, Tezel HA. On the coexistence of Takayasu arteritis and inflammatory bowel disease. J Clin Rheumatol. 2021;27(8 Suppl):S864.
  9. Terao C, et al. Two susceptibility loci to Takayasu arteritis reveal a synergistic role of the IL12B and HLA-B regions in a Japanese population. Am J Hum Genet. 2013;93(2):289-297.
  10. Khalaji A, Mahdian T, Eftekharsadat AT, Jafarpour M. Sudden onset of symptoms in concurrent Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A case report with neurological complications. Clin Case Rep. 2024;12(3):e8673.
  11. Shirai T. Common autoantibody among Takayasu arteritis and ulcerative colitis: A possible pathophysiology that includes the gut-vessel connection in vascular inflammation. JMA J. 2023;6(3):265-273.
  12. Lavalle S, et al. Behçet's disease: Pathogenesis, clinical features, and treatment approaches: A comprehensive review. Medicina (Kaunas). 2024;60(4):562.
  13. International Study Group for Behçet's Disease. Criteria for diagnosis of Behçet's disease. Lancet. 1990;335(8697):1078-1080.
  14. Ozen S, et al. EULAR/PRINTO/PRES criteria for Henoch-Schönlein purpura, childhood polyarteritis nodosa, childhood Wegener granulomatosis and childhood Takayasu arteritis: Ankara 2008. Part II: Final classification criteria. Ann Rheum Dis. 2010;69(5):798-806.
  15. de Graeff N, et al. European consensus-based recommendations for the diagnosis and treatment of rare pediatric vasculitides: The SHARE initiative. Rheumatology (Oxford). 2019;58(4):656-671.
  16. Davatchi F, et al. Behcet's disease: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. Expert Rev Clin Immunol. 2017;13(1):57-65.
  17. International Team for the Revision of the International Criteria for Behçet's Disease. The International Criteria for Behçet's Disease (ICBD): A collaborative study of 27 countries on the sensitivity and specificity of the new criteria. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014;28(3):338-347.
  18. Voelker R. What is ulcerative colitis? JAMA. 2024;331(8):716.
  19. Bhalla A, et al. Inflammatory bowel disease in children: Current diagnosis and treatment strategies. Cureus. 2025;17(2):e78462.
  20. Skef W, Hamilton MJ, Arayssi T. Gastrointestinal Behçet's disease: A review. World J Gastroenterol. 2015;21(13):3801-3812.
  21. Regola F, et al. Novel therapies in Takayasu arteritis. Front Med (Lausanne). 2021;8:814075.
  22. Mekinian A, et al. Efficacy and safety of TNF-α antagonists and tocilizumab in Takayasu arteritis: Multicentre retrospective study of 209 patients. Rheumatology (Oxford). 2022;61(4):1376-1384.
  23. Salvarani C, et al. Rescue treatment with tocilizumab for Takayasu arteritis resistant to TNF-α blockers. Clin Exp Rheumatol. 2012;30(1 Suppl 70):S90-S93.
  24. Sener S, et al. Treatment of childhood-onset Takayasu arteritis: Switching between anti-TNF and anti-IL-6 agents. Rheumatology (Oxford). 2022;61(12):4885-4891.
  25. Kang L, et al. Systematic review and meta-analysis of the current literature on tocilizumab in patients with refractory Takayasu arteritis. Front Immunol. 2023;14:1084558.
  26. Wen D, et al. Biomarkers in Takayasu arteritis. Int J Cardiol. 2023;380:413-417.
  27. Kasapçopur Ö. Tips for writing a medical review. Turk Arch Pediatr. 2026;61(2):92-94.
  28. de Menthon M, et al. HLA-B51/B5 and the risk of Behçet's disease: A systematic review and meta-analysis of case-control genetic association studies. Arthritis Rheum. 2009;61(10):1287-1296.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

MedicineTakayasu arteritisUlcerative colitisBeh et s diseasechildcase report

מאמרים קשורים