$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
נתוני הבדיקות של כל המטופלים שאובחנו פתולוגית עם אדנוקרצינומה קיבתית התקבלו ממאגר המעבדה שנאסף בין השנים 2024 ל-2025 בבית החולים העממי חואיאן מס' 1 של אוניברסיטת נאנג'ינג לרפואה. סרטן הקיבה העליון הוגדר כגידולים הממוקמים בשליש העליון של הקיבה או במפגש הוושט. ניתחנו בדיעבד את הנתונים שנאספו. הדגימות זוהו לפני השימוש ועברו עיבוד בהתאם לפרוטוקולים מוסדיים מאושרים שאושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים העממי מס' 1 המשויך של אוניברסיטת נאנג'ינג לרפואה (KY-2024-250-01). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המטופלים לפני ההרשמה. קריטריוני ההכללה כללו מטופלים שאובחנו עם אדנוקרצינומה קיבתית בניתוח ובבדיקה פתולוגית, שלא עברו רדיותרפיה או כימותרפיה טרום-ניתוחית, ותוצאות בדיקות המטולוגיה שגרתיות לפני הניתוח היו בטווח התקין. קריטריוני ההדרה כללו מצבים שאינם תואמים את קריטריוני ההכללה, כולל נתונים קליניים או מעבדתיים לא שלמים. שלב הגידול בוצע בהתאם למהדורה השמינית של מערכת הסטייגינג TNM של AJCC/UICC. לפי הגישה הכירורגית, המטופלים שובצו לקבוצת ניתוחים לפרוסקופיים או לקבוצת ניתוחים בסיוע רובוטי.
השוואת שלבי הניתוח ופרטי הניתוח בין קבוצת הניתוחים הלפרוסקופיים הקונבנציונלית לבין קבוצת הניתוחים בסיוע רובוטי
האינדיקציות לקסטרקטומיה פרוקסימלית (PG) במחקר זה כללו: (1) אדנוקרצינומה של הצומת הוושטית או בשליש העליון של הקיבה; (2) אפשרות להשגת כריתת R0 תוך שמירה על לפחות 5 ס"מ מהקיבה הרחוקה; ו-(3) היעדר גרורות בלוטות לימפה מגושמות לאורך ציר הצליאק (מס' 12a, 8a או 11). למטופלים עם מחלה בשלב מתקדם (שלב III), בוצע PG בהתאם להסכמה של צוות רב-תחומי (MDT), תוך מתן עדיפות לאיזון בין בטיחות אונקולוגית לשימור תזונתי לאחר הניתוח. מבין המטופלים שהשתתפו, 85.2% (n = 69) בקבוצת הניתוח הרובוטי ו-82.7% (n = 67) בקבוצת הניתוח הלפרוסקופי עברו כריתת R0 עם כוונה מרפאת. המטופלים הנותרים עברו ניתוח פליאטיבי להקלה על תסמינים מסכני חיים, כולל דימום הקשור לגידול או חסימת יציאת הקיבה. שוליים שליליים בניתוח אושרו בבדיקה פתולוגית לאחר הניתוח.
השחזור בוצע באמצעות טכניקת חפיפה צדדית מותאמת עם פונדופליקציה על ידי ימאשיטה (mSOFY). ראשית, נוצר חתך קטן בצד ימין של גדם הוושט ועל הדופן הקדמית של שארית הקיבה. לאחר מכן הוכנס מהדק חיתוך ליניארי בקוטר 45 מ"מ לפתחים המוכנים של הוושט והקיבה הנותרת. הוושט סובב ב-90° נגד כיוון השעון לאורך צירו כדי לאפשר אנסטומוזה בין דופן הוושט הימנית לקיבה הנותרת, ולאחר מכן דופן הקיבה תפרה לצד השמאלי של הוושט. הפתח המשותף בין הוושט לקיבה השארית נסגר לאחר מכן באמצעות תפרים הפוכים. הצד השמאלי והתחתון של הוושט נתפרו לאחר מכן לקיבה השארית כדי לשמור על מיקום קרוב של הוושט לדופן הקיבה. לאחר פתיחת הפתח המשותף התפור, הדופן האחורית של הקטע התחתון של הוושט נדחסה למבנה דמוי שסתום על ידי הלחץ שנוצר מהקונפיגורציה הפסאודו-פורניקס. אנסטומוזה תוך-גופית בוצעה בכל המטופלים שעברו את הליך mSOFY.
לאחר החזרת הפנוימופריטונאום, נחתכו שני הקרורות הסרעפתיים, ושתי פינות שארית הקיבה נתפרו והוקבעו לקרורה הסרעפתית המתאימה כדי להקל על הליך השיקום הבא. לכריתת גסטרקטומיה פרוקסימלית לפרוסקופית עם שחזור mSOFY, השתמשו בתצורה של חמישה פורטים. המטופלים הונחו במצב שכיבה עם רגל מפוצלת עם הטיית טרנדלנבורג הפוכה של 20° (ראש כלפי מעלה) והטיה צד ימין של 10° כדי להקל על חשיפת הבטן העליונה והחיבור הוושטית. לחץ הפנאומופריטונאום נשמר בין 10–15 מ"מ כספית בהתאם למצבו האישי של המטופל.
פריסת הטרוקר נקבעה בשיטת חמשת היציאות. טרוקר אינפר-אומביליקלי 12 מ"מ הוכנס כפורט מצלמה כדי לספק ויזואליזציה פנורמית לפרוסקופית. טרוקר בקוטר 12 מ"מ שהונח בקו האקסילרי הקדמי השמאלי מתחת לשוליים הצלעיים שימש כנמל הפעולה הראשי לקשירת כלי דם, לימפאדנקטומיה ואנסטומוזה. טרוקר בקוטר 5 מ"מ שהוצב בקו המרכז הבריחי השמאלי כ-3 ס"מ מעל הטבור שימש כפורט העזר השמאלי לטיפול בגדם הוושט ובאנסטומוזה. שני פורטים עוזרים הוקמו בצד ימין: טרוקר אחד בקוטר 5 מ"מ בקו האקסילרי הקדמי הימני מתחת לשוליים הצלעיים לצורך משיכת רקמות וחשיפת הרקמות, וטרוקר נוסף בקוטר 5 מ"מ בקו הבריח האמצעי הימני כ-3 ס"מ מעל הטבור, כדי לסייע בהליכים עדינים, כולל חיזוק אנסטומוטי ופונדופליקציה נגד רפוקס.
לפי המהדורה החמישית של הנחיות הטיפול בסרטן הקיבה שפורסמו על ידי האגודה היפנית לסרטן הקיבה, ניתוח סטנדרטי של בלוטות לימפה כלל D1+ ו-D2 לימפאדנקטומיה. כריתת בלוטות לימפה D1+ בוצעה בדרך כלל למטופלים עם סרטן קיבה עליונה מוקדם בשלב cT1N0. בוצעה דיסקציה של קשרי לימפה D2 עבור מטופלים עם גידולים מסוג cT2 או גבוה יותר או עם מחלה קלינית חיובית לבלוטות לימפה (cN+). ניתוח בלוטות הלימפה D1+ כלל תחנות בלוטות לימפה מס' 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7, 8a, 9 ו-11p, בעוד שניתוח בלוטות הלימפה D2 כלל תחנות מס' 1, 2, 3a, 4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 10, 11p ו-11d.
הדמיית פלואורסצנציה ירוקה אינדוציאנין לא שימשה במהלך הניתוח. מספר צוותי ניתוח השתתפו בהליכים; עם זאת, כל המנתחים המשתתפים עברו הכשרה מקצועית ומנוסים בניתוחי סרטן קיבה זעיר-פולשניים, מה שמבטיח איכות ניתוחית עקבית וסטנדרטים ניתוחיים בכל מקרים. ההליכים הכירורגיים ופרטי הניתוח הושוו בין קבוצת הניתוחים הלפרוסקופיים לבין קבוצת הניתוחים בסיוע רובוטי כדי להעריך את ההבדלים בין שתי הגישות הכירורגיות הזעיר-פולשניות.
ביצוע בדיקות שגרתיות דם על דגימות שנאספו במשך שנתיים
דגימות דם פריפריאליות בצום נאספו מכל המטופלים בחצוצרות נוגדי קרישה EDTA-K2 בשעה 8:00 בבוקר ביום הניתוח ובימים 3, 5 ו-7 לאחר הניתוח. הדגימות שנאספו נאטמו בשקיות הובלה סטריליות והועברו למעבדה לניתוח בטמפרטורת החדר. דגימות דם פריפריאליות נותחו באמצעות אנליז המטולוגיה אוטומטי. צוותי המעבדה היו עיוורים לקיבוצים כירורגיים, וכל הדגימות נבדקו בתנאי בקרת איכות סטנדרטיים. ספירת טסיות (×109/ליטר), ספירת לימפוציטים (×109/ליטר) וספירת נויטרופילים (×109/ליטר) נרשמה לכל מטופל. ה-SII המתאים חושב באמצעות משוואה 1, ו-NLR16 ו-PLR17 חושבו באמצעות המשוואות הבאות 2 ו-3, בהתאמה:
(2)
(3)
איסוף נתוני מטופלים מקבוצת הניתוחים הלפרוסקופיים ומקבוצת הניתוחים בסיוע רובוטי
כדי להשיג את מטרות המחקר, נאספו ונותחו נתונים קליניים מקיפים לפני הניתוח ואחריו עבור מטופלים הן בקבוצת הניתוחים הלפרוסקופיים והן בקבוצת ניתוחים בסיוע רובוטי. הפרמטרים שנאספו כללו מאפיינים דמוגרפיים (מין וגיל), פרופילים המטולוגיים (תוצאות ספירת דם מלאה), ומדדי התאוששות סביב הניתוח. מדדי ההחלמה המרכזיים לאחר הניתוח הוגדרו כך: (1) זמן עד הפלטות הראשונה, המוגדר כמרווח בין סיום הניתוח למעבר הגז הראשון לרקטום; (2) זמן עד העלייה הראשונה, המוגדר כמרווח שבין סיום הניתוח לפעילות הראשונה של המטופל מחוץ למיטה, בין אם בסיוע או בעצמאות; ו-(3) אשפוז לאחר הניתוח, המוגדר כמספר הימים הכולל מהניתוח לשחרור בהתאם לקריטריוני שחרור קליניים סטנדרטיים. סיבוכים לאחר הניתוח, כולל דליפה אנסטומוטית, ריפלוקס וושטי, היצרות אנסטומוטית, ניתוח חוזר ואשפוז חוזר, הוערכו במהלך האשפוז. חומרת הסיבוכים דורגה לפי שיטת הסיווג קלאביאן–דינדו. כל המטופלים עברו פרוטוקולי ניהול ושיקום סטנדרטיים לאחר הניתוח. מתן אנטיביוטיקה סביב הניתוח ופרוטוקולי טרומבופרופילקסיס הוסדרו גם הם בין הקבוצות. המחקר הנוכחי התמקד בתוצאות לאחר ניתוח ובבית חולים; לכן, מעקב ארוך טווח לאחר הניתוח לא נכלל בתכנון המחקר.
ניתוח סטטיסטי
כל הניתוחים הסטטיסטיים בוצעו באמצעות תוכנות ניתוח סטטיסטי ותוכנות גרף. מבחני t של תלמידים, מבחני כי-ריבוע וניתוח שונות במדידות חוזרות (ANOVA) שימשו להשוואות סטטיסטיות בין קבוצות ובין נקודות זמן לאחר הניתוח. הנתונים מוצגים כסטיית תקן ממוצעת ±. מבחן החי-ריבוע שימש לניתוח סטטיסטי של נתונים קליניים קטגוריים. בדיקות נורמליות בוצעו לפני ניתוחים פרמטריים. ערך P <0.05 נחשב מובהק סטטיסטית. נתונים חסרים או לא שלמים הוצאו מהניתוח.
(1)