פרוטוקול סריקה סטנדרטי ליד המיטה עבור רטינופתיה של פגים

סיכום

מאמר זה מפרט בעיקר את הפרוצדורה הסטנדרטית לסריקה לצד מיטת החולה של רטינופתיה של פגים (ROP), המסייעת באבחון מוקדם של ROP, ומאפשרת טיפול בזמן תוך הפחתת הסיכון לעיוורון.

תקציר

סריקה לאיתור רטינופתיה של פגים (ROP) היא תהליך קליני רב-תחומי תלוי-זמן, המאפשר זיהוי מוקדם של מחלה זו המסכנת את הראייה, תוך מזעור העקה הפיזיולוגית הנובעת מהבדיקה. מאמר זה מתאר זרימת עבודה מובנית לצד מיטת החולה עבור סריקת ROP, הכוללת הערכת זכאות, הכנה לפני הבדיקה, בדיקת רשתית, אבחנה מבדלת של ממצאים לא ודאיים, תיעוד, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה. תינוקות נבחרים לסריקה על פי קריטריונים של גיל גסטציוני ומשקל לידה, תוך התחשבות נוספת בתינוקות שאינם יציבים מבחינה קלינית ונחשבים כבסיכון על ידי צוות הנאונטולוגיה. לפני הבדיקה, מתבצעים תקשורת עם ההורים, ניטור קרדיורספיטורי, הרחבת אישונים פרמקולוגית ונקיטת אמצעים להגברת הנוחות בהתאם לזרימת העבודה של הסריקה. הערכת הרשתית מבוצעת בעיקר באמצעות an-ophthalmoscopy indirect binocular בשילוב עם לחיצת סקלרה, בעוד שתיעוד תמונות עזר נלקח כאשר הדבר זמין ומוצדק קלינית. ממצאי הבדיקה נרשמים על פי הסיווג הבינלאומי של רטינופתיה של פגים, מהדורה שלישית (ICROP3), כולל אזור (zone), שלב (stage) ומצב של מחלת פלוס (plus disease), כדי לתמוך בסיווג עקבי ובהשוואה לאורכית. מרווחי מעקב, סקירה על ידי רופא בכיר והפניה להערכת טיפול נקבעים לאחר מכן על פי קריטריונים מוגדרים מראש לקבלת החלטות. זרימת עבודה זו עשויה לשמש כמסגרת תפעולית מעשית לסריקת ROP לצד מיטת החולה ביחידות השואפות לתיעוד ולתכנון מעקב אחידים יותר.

מבוא

רטינופתיה של פגות (ROP) היא אחת הגורמים העיקריים לעיוורון בילדים שניתן למנוע ברחבי העולם, והיא פוגעת בעיקר בתינוקות שנולדו לפני המועד ובתינוקות עם משקל לידה נמוך¹. עם ההתקדמות ברפואה הפרינטלית ובטיפול נמרץ יילודים, מספר התינוקות ששורדים לידה מוקדמת מאוד ומשקל לידה נמוך מאוד הולך ועולה, ולפיכך נטל ה-ROP נותר משמעותי, במיוחד במדינות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית². ללא סקר והתערבות בזמן, ROP עלולה להתפתח להיפרדות רשתית tractional ולאובדן ראייה חמור ובלתי הפיך, והיא קשורה גם להשלכות עיניות ארוכות טווח כגון שגיאה רפרקטיבית, קוצרה (myopia) גבוהה, ששעיף (strabismus), עצלות עין (amblyopia) וסיבוכים מאוחרים ברשתית³. באופן חשוב, ניתן למנוע או להקל על תוצאות ראייה חמורות רבות הקשורות ל-ROP באמצעות סקרים סטנדרטיים, זיהוי מוקדם וטיפול בזמן.

ניהול ה-ROP כיום מתמקד בסריקה מבוססת סיכון, סיווג מחלה סטנדרטי, התערבות בזמן ומעקב ארוך טווח⁴. אופטלמוסקופיה עקיפה נותרת כסטנדרט הזהב הקליני לסריקה, ICROP3 מספק מסגרת סטנדרטית לתיעוד ודירוג המחלה, ופוטוקואגולציית לייזר וטיפול תוך-ויטראלי בנוגדי גורם לצמיחת כלי דם אנדותליאליים (anti-vascular endothelial growth factor) הן אפשרויות הטיפול העיקריות עבור ROP חמור^5,6. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, זרימת העבודה התפעולית המשמשת לביצוע סריקת ROP משתנה בין מוסדות שונים. מרכזים מסוימים מסתמכים בעיקר על אופטלמוסקופיה עקיפה לצד מיטת החולה המבוצעת לפי נהלים מקומיים, בעוד שמרכזים אחרים משתמשים בתיעוד מבוסס תמונה או בבדיקה בסיוע רפואה מרחוק כאשר ישנו מחסור ברופאי עיניים מומחים או במשאבים לצד המיטה^7,8. גישות אלו עשויות להיות שונות בדרישות כוח האדם, באיכות התיעוד, בעקביות זרימת העבודה וביכולת להשוואה לאורך זמן, במיוחד כאשר הסריקה מבוצעת על ידי מספר ספקים או לאורך תקופות מעקב ממושכות^9,10.

סבב עבודה מובנה לצד המיטה עשוי להציע יתרונות מעשיים על פני פרקטיקה לא סטנדרטית בצד המיטה על ידי הבהרת תפקידי הצוות, שיפור עקביות התיעוד, תמיכה בתכנון המעקב והקלה בתקשורת בין רפואי עיניים, נאטולוגים וצוותי סיעוד^9,10. סבב עבודה כזה עשוי להיות שימושי במיוחד במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים המבצעות בדיקות סקר חוזרות לצד המיטה, מקיימות מעקב ארוך טווח, או שואפות לחזק את ההכשרה ובקרת האיכות¹¹. במקביל, היישום תלוי בזמינותם של אנשי צוות מיומנים, ציוד ניטור וגישה לתיעוד תמונות משלים בעת הצורך. לפיכך, הפרוטוקול עשוי להיות רלוונטי ביותר במרכזים בעלי תשתית מבוססת לטיפול בילודים ותמיכה אופתלמולוגית, בעוד שייתכן שיהיה צורך בהתאמות בסביבות עם כוח אדם מוגבל, גישה מוגבלת לדימות או הסתמכות רבה יותר על בדיקות סקר בסיוע טלרפואה. בנוסף, מאפייניהם של תינוקות הנמצאים בסיכון ל-ROP עשויים להשתנות בין מערכות בריאות ואזורים גיאוגרפיים שונים. בסביבות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, ROP עשוי להופיע בתינוקות גדולים ובשלים יותר מאלו הנכללים בדרך כלל בתוכניות סקר במרכזים שלישוניים בעלי משאבים גבוהים¹². מסיבה זו, קריטריוני סקר, ארגון הצוות ונתיבי ההפניה עשויים לדרוש התאמה מקומית בהתאם לאוכלוסיית המטופלים, המומחיות הזמינה והמשאבים המוסדיים, במקום הסתמכות קשיחה על מודל תפעולי יחיד¹².

בהתאם לכך, מאמר זה מציג סבב עבודה מובנה לסריקת ROP לצד המיטה, הישים למחלקות יילודים וליחידות טיפול נמרץ יילודים (NICU). הפרוטוקול מתמקד בהערכת הזכאות לסריקה, הכנה לפני הבדיקה, אופתלמוסקופיה עקיפה דו-עינית בשילוב עם לחיצת לבע (scleral depression), תיעוד תמונות משלים במידת הצורך, תיעוד ודירוג מבוססי ICROP3, והחלטות לגבי מעקב והפניה. במקום להציע סטנדרט אבחנתי חדש, מאמר זה מספק מסגרת תפעולית מעשית שנועדה לתמוך ביישום עקבי יותר של סריקת ROP לצד המיטה ולהקל על ההכשרה, התיעוד והתיאום הרב-תחומי בפרקטיקה קלינית שגרתית.

פרוטוקול

פרוטוקול זה מתאר זרימת עבודה מובנית לסריקת ROP לצד מיטת החולה עבור מחלקות יילודים והיחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU). המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לילדים, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang (מזהה: 2021-IRB-026). כל הבדיקות בוצעו בהתאם לפרקטיקה קלינית שגרתית, והסכמה מדעת בכתב התקבלה מההורים או מהאפוטרופוסים החוקיים. טופס הסכמה מדעת סטנדרטי להורים המשמש בפרוטוקול זה מסופק בקובץ משלים 1.

1. קביעת ההתאמה לסריקה

1. זהו תינוקות המועמדים לבדיקה. סקרו את גיל ההיריון (GA), משקל הלידה (BW) ורשומות ניאונטליות. כללו תינוקות עם GA של ≤30 שבועות ו/או BW של ≤1500 g.
2. העריכו תינוקות שנמצאים מחוץ לספים השגרתיים. סקרו את המצב המערכתי של תינוקות שגיל ההיריון או משקל הלידה שלהם חורגים מהספים השגרתיים. התייעצו עם צוותי הניאונטולוגיה והאופתלמולוגיה וקבעו האם הבדיקה מומלצת.
3. קבעו את מועד הבדיקה הראשונה. קבעו את תזמון הבדיקה הראשונה בהתאם לגיל הפוסט-מנסטרואל (PMA) ולגיל לאחר הלידה. בדקו תינוקות שנולדו ב-GA של ≤27 שבועות בערך בשבוע 31 ל-PMA, ובדקו תינוקות שנולדו ב-GA של >27 שבועות בערך 4 שבועות לאחר הלידה¹³.
4. צרו את מרשם הבדיקות. רשמו את שם התינוק, מספר הזיהוי בבית החולים, GA, BW, PMA, המצב המערכתי הכללי, היסטוריית תמיכה בחמצן ותוצאות בדיקות אופתלמולוגיות קודמות. השתמשו במרשם לצורך תזמון, מעקב ותקשורת בין-דיסציפלינרית.

2. הכנה לבדיקה לצד המיטה

1. הכנת הצוות. יש לחלק את תחומי האחריות בזרימת העבודה בין רופא העיניים, צוות הנאונטולוגיה והצוות הסיעודי לפני תחילת הסקירה לצד המיטה. השלימו את ההכנה המנהלית, הרחבת האישונים והגדרת הניטור השגרתי מראש במידת האפשר, כדי שבדיקת הרשתית לצד המיטה תוכל להתבצע ביעילות עם הגעתו של רופא העיניים.
   1. הרכבת הצוות הרב-תחומי. זהו את רופא העיניים, את חבר צוות הנאונטולוגיה האחראי ואת הצוות הסיעודי המעורב בזרימת הסקירה. הקצו אחריות לבדיקת המרשם, הרחבת אישונים, הגדרת ניטור, בדיקה לצד המיטה, תיעוד ותקשורת למעקב לפני תחילת הבדיקה.
   2. אימות זהות התינוק. אשרו את זהות התינוק לצד המיטה באמצעות נהלי זיהוי קליניים סטנדרטיים. השלימו את אימות הזהות לפני מתן התרופות והגדרת הבדיקה.
   3. סקירת יציבות מערכתית. סקרו את קצב הלב, המצב הנשימתי, את רמת סטורציית החמצן ואת המצב המערכתי הכללי מיד לפני הבדיקה. העריכו מחדש את התוכנית במקרה של חוסר יציבות.
      הערה: לצורך פרוטוקול זה, חוסר יציבות או הידרדרות משמעותית מבחינה קלינית כוללים סטורציית חמצן <80%, קצב לב <100 פעימות/דקה, apnea, gasping או עלייה מתמשכת במאמץ הנשימתי.
   4. הכנת תמיכת חירום. הניחו ציוד להחייאה ותמיכה קרדיו-נשימתית לצד המיטה עבור תינוקות עם רזרבה מערכתית מוגבלת. ודאו זמינות מיידית לפני תחילת הבדיקה.
   5. הגדרת נוכחות לצד המיטה בהתאם לדרישות המשימה. בקשו מהצוות הסיעודי להשלים את שלבי ההכנה שאינם דורשים את נוכחות רופא העיניים לצד המיטה, כולל זיהוי התינוק, הגדרת ניטור שגרתי והרחבת אישונים מתוכננת. בקשו נוכחות של רופא נאונטולוגיה כאשר נדרשת הערכה מערכתית, ייצוב או תמיכה רפואית דחופה, במקום לדרוש נוכחות רציפה לצד המיטה לאורך כל רצף הסקירה.
2. הכנת המכשירים והחומרים
   1. הכנה וחיטוי של מכשירי הבדיקה. הכינו את האופתלמוסקופ העקיף הבינוקולרי, עדשת הריכוז (condensing lens), מפריח עפעפיים לתינוקות, מדפיס סקלרה (scleral depressor) ומכשירי סקירה נלווים. נקו וחטאו את כל המכשירים הרב-פעמיים לפני הבדיקה ושמרו על טיפול אספטי במהלך ההגדרה.
      הערה: השתמשו בחומרי מגע חד-פעמיים במידת האפשר.
   2. כיוון האופתלמוסקופ ועדשת הריכוז. מקמו את האופתלמוסקופ העקיף המוצב על הראש בצורה מאובטחת וכוונו את המרחק הבין-אישוני עד לקבלת תצפית בינוקולרית יציבה. בחרו את עדשת הריכוז המשמשת בפרוטוקול הסקירה המקומי והפחיתו את התאורה לרמה הנמוכה ביותר שעדיין מאפשרת ויזואליזציה אמינה של קרנית העין (fundus).
   3. הכנת ציוד דימות וניטור נלווה. הכינו דימות רשתית בשדה רחב לתיעוד והערכה נלווים כאשר הדבר זמין ומומלץ קלינית^14,15. חברו מכשירים לניטור רציף של קצב הלב וסטורציית חמצן לפני הבדיקה. מכשיר הדימות המשמש לתיעוד נלווה של קרנית העין מוצג ב-איור 1.
      הערה: בצעו דימות נלווה באמצעות עדשת שדה רחב פדיאטרית של 130° ובמצב הדימות הנאונטלי הסטנדרטי של היצרן.
   4. הכנת טפסי התיעוד. הניחו את טופס רישום הבדיקה הסטנדרטי ואת טופס הדיווח לצד המיטה לפני תחילת הבדיקה. רשמו את הממצאים במהלך הבדיקה או מיד אחריה.
   5. ביצוע היגיינת ידיים ונהלי מניעת זיהומים. בצעו היגיינת ידיים לפני מגע עם המטופל ולפני טיפול במכשירים. פעלו לפי נהלי מניעת הזיהומים המוסדיים לאורך כל זרימת העבודה לצד המיטה.
3. הכנת התינוק. השלימו את שלבי הכנת התינוק מראש במידת האפשר. בצעו הרחבת אישונים, ניטור שגרתי, אישור מרשם והגדרה לצד המיטה במקביל עבור יותר מתינוק אחד, כאשר עומס העבודה הקליני ודפוסי כוח האדם מאפשרים זאת.
   1. תקשורת עם ההורים או האפוטרופוסים החוקיים. הסבירו את המטרה, הפרוצדורה, אי-נוחות אפשרית ואמצעי בטיחות של סקירת ROP לצד המיטה. ענו על שאלות והשלימו הסכמה מדעת בכתב לפני הרחבת האישונים.
   2. סקירת התוויות נגד והיסטוריה תרופתית. סקרו התוויות נגד, היסטוריה של אלרגיות וגורמי סיכון מערכתיים רלוונטיים לפני מתן תרופות עיניות. ודאו היעדר תגובות שליליות ידועות לחומרי הרחבת אישונים (mydriatic agents) או לחומרי אלחוש מקומיים.
   3. ניטור סימנים חיוניים לפני ההרחבה. רשמו את קצב הלב, קצב הנשימה וסטורציית החמצן לפני מתן חומר הרחבת האישונים. המשיכו בניטור במהלך הרחבת האישונים והעריכו מחדש את התינוק מיד לפני תחילת הבדיקה העינית¹⁶.
      זהירות: הפסיקו את זרימת העבודה והעריכו מחדש את התינוק אם סטורציית החמצן יורדת מתחת ל-80%, אם קצב הלב יורד מתחת ל-100 פעימות/דקה, או אם מתרחשים apnea, עלייה בולטת במאמץ הנשימתי או הידרדרות משמעותית אחרת מבחינה קלינית.
   4. מתן חומרי הרחבת אישונים. טפטפו תמיסות משולבות של tropicamide (tropicamide 0.5% ו-phenylephrine 0.5%), טיפה אחת בכל עין, לפני הבדיקה. המתינו 30–40 דקות להרחבת האישונים לפני תחילת הבדיקה העינית. בקשו מהצוות הסיעודי לתת את חומר הרחבת האישונים בהתאם ללוח הזמנים של הסקירה. אם הרחבת האישונים נשארת לא מספקת לאחר תקופת ההמתנה, השהו את הסיווג והעריכו מחדש את התינוק בהתאם לזרימת העבודה האופתלמולוגית הנאונטלית המקומית.
   5. הכנת תמיכה לפני השטח של העין. טפטפו proparacaine hydrochloride 0.5%, טיפה אחת בעין, מיד לפני בדיקה בסיוע לחיצת סקלרה. המתינו דקה אחת עד שהאלחוש המקומי יפעיל את השפעתו, ואז התחילו בבדיקה. השתמשו בטיפות סיכוך או בדמעות מלאכותיות כאשר קיימת יובש בקרנית, שכבת דמעות לא יציבה או צלילות אופטית מופחתת.
   6. אספקת אמצעי נוחות. ספקו עטיפה, מוצץ/יניקה לא תזונתית וסוכרוז פומי במידת הצורך^17,18. בחרו את אסטרטגיית הנוחות בהתאם למצבו הקליני של התינוק ולפרקטיקת הטיפול הנאונטלית המקומית.
   7. אישור מוכנות לבדיקה. ודאו הרחבת אישונים מספקת לפני הכנסת מפריח העפעפיים ותחילת האופתלמוסקופיה העקיפה. הגדירו הרחבה מספקת כקוטר אישון של לפחות 5 mm או כהרחבה מספקת המאפשרת ויזואליזציה של הקוטב האחורי והפריפריה של הרשתית הנדרשת לסיווג.
   8. ייצוב התינוק. בקשו מהצוות הסיעודי לייצב את גוף התינוק ואת ראשו לפני תחילת הבדיקה. צמצמו ריסון מיותר וגירוי מופרז.

איור 1: מכשיר דימות המשמש לתיעוד משלים של קרקית העין בסריקת ROP לצד מיטת החולה. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

3. ביצוע בדיקת רשתית לצד מיטת המטופל

1. מיקום התינוק וניטור.
   1. מיקום התינוק. הניחו את התינוק בתנוחה גב (supine) באינקובטור או על מיטת חימום. חשפו את העיניים כראוי וצמצמו תנועות גוף מיותרות.
   2. התחלת ניטור פיזיולוגי רציף. נטרו את קצב הלב, את המצב הנשימתי ואת רמת סטורציית החמצן באופן רציף לאורך כל הבדיקה¹⁶. הפסיקו את הבדיקה באופן מיידי אם סטורציית החמצן יורדת מתחת ל-80%, אם קצב הלב יורד מתחת ל-100 beats/min, או אם מתפתחת חוסר יציבות נשימתי, כולל apnea, gasping או עלייה מתמשכת במאמץ הנשימתי.
2. פתיחת העפעפיים והגנה על פני השטח של העין.
   1. החדרת ספקולום לעפעפיים. טפטפו חומר אלחוש מקומי במידת הצורך והחדירו בעדינות ספקולום לעפעפיים של תינוקות. חשפו את הגלובוס ללא הפעלת לחץ מוגבר על העפעפיים.
   2. שמירה על צלילות פני השטח של העין. בחנו את פני השטח של העין לפני ההמשך. טפטפו טיפות סיכה או דמעות מלאכותיות לפי הצורך כדי לשמור על לחות הקרנייה ועל צלילות אופטית.
3. בדיקת הקוטב האחורי וכלי הדם של הרשתית.
   1. בדיקת העין הראשונה. בדקו תחילה את העין הימנית. זהו את הדיסקום האופטי ואת הקוטב האחורי, והעריכו את הדילטציה (הרחבה), הפתוליות (tortuosity) של כלי הדם ברשתית ושינויים וסקולריים מסוג pre-plus או plus.
   2. הערכת סיום כלי הדם והיקף הנגעים. זהו את נקודת הסיום של כלי הדם ברשתית וקבעו את ההיקף והמיקום של נגעים ברשתית. הגדירו את אזור הרשתית (retinal zone) ורשמו את הממצאים הרלוונטיים לסיווג השלב (stage classification).
   3. בדיקת הרשתית ההיקפית באמצעות לחיצת סקלירה (scleral depression). בצעו לחיצת סקלירה בעדינות ובחנו את הרשתית ההיקפית. זהו רשתית שאינה מכווסה בכלי דם (avascular retina), קו הפרדה (demarcation line), ridge והפרוליפרציה פיברו-וסקולרית חוץ-רשתיות, ובחנו את האזור סמוך ל-ora serrata במידת הצורך.
   4. בדיקת העין השנייה. חזרו על אותה סדרה בעין שמאל. רשמו בנפרד עבור עין זו את ממצאי הקוטב האחורי, סיום כלי הדם, היקף הנגעים וממצאי הרשתית ההיקפית.
4. השגת תמונות משלימות במידת הצורך.
   1. השגת תמונות משלימות. השגי תמונות משלימות כאשר קיים אחד או יותר מהתנאים הבאים: (1) שינויים וסקולריים בקוטב האחורי הדורשים תיעוד; (2) סיווג האזור או השלב נותר לא ודאי לאחר בדיקה לצד המיטה; (3) ממצאים ברשתית ההיקפית דורשים אישור תמונה; (4) צפוי ביקורת משנית או ייעוץ מרחוק; (5) נדרשת השוואה לרוחב זמן במעקב; או (6) תיעוד תמונה נדרש לפי פרוטוקול הסריקה המקומי.
      1. בצעו רכישת תמונה לאחר השלמת בדיקת הליבה לצד המיטה או במהלך הפסקה קצרה כאשר התינוק נשאר יציב מבחינה קלינית. השתמשו במצב הדמיה ניאונטלי סטנדרטי של המכשיר, אלא אם גודל האישון, צלילות המדיום או סבירות התינוק דורשים התאמה.
         ​הערה: בסריקה שגרתית של ניאונטים לצד המיטה, בדרך כלל לא נדרשה התאמה נוספת של פרמטרים, ורכישת התמונה בוצעה בדרך כלל באמצעות הגדרות ברירת המחדל הניאונטליות של היצרן, אלא אם גודל האישון, צלילות המדיום או סבירות התינוק הגבילו את איכות התמונה.
   2. הערכת הלימות התמונה לפני תמיכה בסיווג. ודאו שהתמונה מראה את הקוטב האחורי או את אזור המטרה ההיקפי עם פוקוס, תאורה וכיסוי שטח מספיקים לפני השימוש בה לתמיכה בסיווג או בתיעוד. חזרו על רכישת התמונה אם שולי כלי הדם מטושטשים, אם אזור העניין ברשתית לא נקלט במלואו, אם ארטיפקט תנועה מסתיר את הפרשנות, או אם התאורה אינה מספיקה להערכה.
5. פתרון בעיות של ראות מוגבלת וממצאים לא ודאיים.
   1. חזרה על הבדיקה כאשר הראות מוגבלת. חזרו על הבדיקה אם דילטציה דלה, יובש בקרנייה, עכירות במדיום, ארטיפקט תנועה או חוסר סבירות של התינוק מגבילים את הראות. שפרו את פני השטח של העין, מיקמו מחדש את התינוק וחזרו על התצפית לפני קביעת הסיווג.
   2. הסלמת ממצאים לא ודאיים. המשיכו לסיווג רק לאחר אישור כל הסעיפים הבאים: (1) דילטציית האישון נאותה לצורך ראות של הקוטב האחורי וההיקף הרשתי הדרוש לקביעת השלב; (2) כלי הדם ברשתית וגבולות הנגעים גלויים מספיק להערכת האזור והשלב; ו-(3) ניתן להעריך שינויים וסקולריים מסוג plus או pre-plus ללא אי-ודאות משמעותית.
      הערה: דחו את הסיווג הסופי ובקשו בדיקה חוזרת, הדמיה משלימה או ביקורת של בכיר אם אחד מקריטריונים אלה אינו מתקיים.

4. תיעוד וסיווג של המחלה

1. תעד את הממצאים בהתאם ל-ICROP3.
   1. תעד ממצאים דו-צדדיים. תעד את אזור הרשתית, השלב, מצב המחלה, ומצב של ROP אחורי אגרסיבי (AP-ROP) עבור כל עין בנפרד. מלא את טופס רישום הבדיקה הסטנדרטי לשתי העיניים (Supplementary Table 1).
   2. תעד מאפיינים רשתיים נוספים. תעד את ההיקף לפי שעות השעון, סיום כלי דם, רשתית אוואסקולרית, קו הפרדה (demarcation line), רכס (ridge), נאוואסקולריזציה חוץ-רשתית, ממצאים כליים בקוטב האחורי וממצאים רלוונטיים אחרים של קרנית העין במידה וקיימים.
      ​הערה: טופס הבדיקה צריך לאפשר רישום דו-צדדי של סיווג ICROP3, ממצאים כליים בקוטב האחורי, ממצאים רשתיים פריפריים, סטטוס רכישת תמונות וכל אי-ודאות הדורשת סקירה משנית.
2. סמן ואתרא את נתוני התמונות.
   1. סמן קבצי תמונות. סמן כל קובץ תמונה עם תאריך הבדיקה, PMA, צד (laterality), מספר מיטה או מספר זיהוי בית חולים, וסוג הסקר. השתמש בפורמט שמיכה עקבי בכל הבדיקות.
   2. אתרא קבצי תמונות. שמור את קבצי התמונות המסומנים בארכיון המיועד מיד לאחר הרכישה. ודא את הצלחת השמירה לפני המעבר למקרה הבא.
3. בצע סקירה משנית כאשר הפרשנות אינה ודאית.
   1. שלח מקרים לא ודאיים לסקירה משנית. שלח מקרים עם איכות תמונה נמוכה, ממצאים גבוליים או דירוג לא ודאי לאופתלמולוג שני לבדיקה. תעד את הסקירה המשנית ברשומה.
   2. העלה פרשנויות סותרות לטיפול. העבר פרשנויות סותרות לאופתלמולוג בכיר להכרעה סופית. עדכן את הסיווג הסופי לאחר ההכרעה.
4. הפק את הדוח הסטנדרטי.
   1. מלא את טופס הדוח. סכם את סיווג המחלה, מרווח המעקב המומלץ, סטטוס הפניה להערכת טיפול והצורך בסקירה מרחוק על ידי מומחה בטופס הדוח הסטנדרטי (Supplementary Table 2). סיים את הדוח במהירות לאחר הבדיקה.
      הערה: טופס הדוח צריך לסכם את הסיווג הסופי לכל עין, מרווח המעקב שנקבע, הצורך בסקירה של בכיר, הפניה להערכת טיפול, והאם תמונות נלוות תוארו וקושרו לרשומה הרפואית.
   2. קשר את הדוח לרשומה הרפואית. צרף את הדוח הסופי לרשומה הקלינית של התינוק. אשר את ההזנה המוצלחת לפני סיום זרימת העבודה של התיעוד.

5. תכנון המעקב וההפניה

1. קביעת מרווח המעקב
   1. קבעו מרווח מעקב בהתאם לחומרת המחלה. קבעו מעקב תוך שבוע אחד או פחות למחלה אחורית (posterior disease), מחלה באזור I (zone I disease), מחלה בשלב 3, מחלה בשלב pre-plus, מחלה בשלב plus, חשד ל-ROP אגרסיבי, או סיכון לא ברור להתקדמות. קבעו מעקב תוך 1–2 שבועות למחלה פחות חמורה באזור II או לווסקולריזציה לא בשלה ללא מאפיינים המצדיקים טיפול מיידי.
      1. קבעו מעקב תוך 2–3 שבועות למחלה קלה או נסוגה ללא מאפיינים בסיכון גבוה. החילו את אותם קריטריונים לקביעת המרווח באופן עקבי בכל הבדיקות כדי לשמור על תכנון מעקב אחיד.
   2. תיעוד מרווח המעקב. רשמו את המרווח שנקבע בטופס הדיווח הסטנדרטי והעבירו אותו לצוות הטיפול בילודים לפני סיום תהליך הסריקה. אשרו את התאריך המתוכנן או את חלון הזמן לבדיקה הבאה בעת התיעוד.
      ​הערה: התאימו את המרווח בהתאם למצבו הסיסטמי של התינוק ולהנחיות הסריקה המקומיות אם בדיקה חוזרת מוקדמת יותר נחוצה מבחינה קלינית.
2. זיהוי תינוקות הדורשים בדיקה חוזרת במרווח קצר.
   1. סימון תינוקות בסיכון גבוה. סמנו תינוקות לבדיקה חוזרת במרווח קצר כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים: וסקולריזציה אחורית לא בשלה, מחלה באזור I, ROP בשלב 3, מחלה בשלב pre-plus, חשד ל-ROP אגרסיבי, הדמיה לקויה של הרשתית, או ממצאים עם סיכון לא ברור להתקדמות.
   2. תיעדוף תזמון הבדיקה החוזרת. קבעו לתינוקות אלה בדיקה חוזרת מוקדמת וזהו אותם בבירור במרשם ובטופס הדיווח. העבירו את תוכנית המרווח הקצר ישירות לצוות הטיפול בילודים ולחבר צוות ofתלמידי העין האחראי.
3. זיהוי תינוקות הדורשים סקירה מיידית של רופא בכיר.
   1. הסלמה מיידית של ממצאים מדאיגים. הפנו את המקרה לאופתלמולוג בכיר באופן מיידי כאשר הבדיקה מראה שינויים וסקולריים אחוריים חמורים, חשד למחלת plus, אפשרות ל-ROP אחורי אגרסיביבי, מעורבות של אזור I אחורי או אזור II אחורי, הדמיה באיכות ירודה המגבילה דירוג אמין, או אי-ודאות מתמשכת בסיווג לאחר בדיקה חוזרת.
   2. תיעוד הסיבה להסלמה. רשמו את ההתוויה לסקירה של בכיר ברשומות הבדיקה ובטופס הדיווח. השלימו את הסיווג הסופי רק לאחר סקירה או הכרעה של רופא בכיר.
4. הפניה למקרים של מחלה המצדיקה טיפול.
   1. העברת מקרים המצדיקים טיפול למסלול הטיפול. זהו מחלה המצדיקה טיפול כאשר מופיע אחד או יותר מהממצאים הבאים: ROP באזור I עם מחלת plus בכל שלב, ROP באזור I שלב 3 ללא מחלת plus, או ROP באזור II שלב 2 או 3 עם מחלת plus.
   2. העברת התינוק למסלול הטיפול.
      העבירו תינוקות עם ממצאים המצדיקים טיפול למסלול הטיפול ללא עיכוב. התחילו הפניה להערכה טיפולית, תעדו את החלטת ההפניה ברשומה הרפואית, והעבירו את התוצאה ישירות לצוות הטיפול בילודים ולהורי התינוק.
   3. שימוש בתמיכה מובנית לקבלת החלטות. השתמשו במטריצת ההחלטות למעקב והפניה המופיעה ב-טבלה משלימה 3 כדי לסייע בקביעת המרווח, בהסלמה ובהפניה לטיפול. החילו את המטריצה יחד עם הממצאים לצד המיטה ומצבו הסיסטמי הנוכחי של התינוק.

6. ביצוע טיפול לאחר הבדיקה

1. יש לנטר את התינוק לאחר הבדיקה.
   1. המשך במעקב לאחר הבדיקה. יש להשגיח על התינוק עד שקצב הלב, המצב הנשימתי, רמת רוויית החמצן והסבילות הכללית יישארו יציבים. המשך את הניטור לצד המיטה באמצעות צוות הסיעוד לאחר סיום הבדיקה.
2. הגנה על פני השטח של העין.
   1. ביצוע טיפול בפני השטח של העין. יש להשתמש בטיפות סיכוך או בדמעות מלאכותיות לאחר הבדיקה במידה וקיימת חשיפה או גירוי של פני השטח של העין. יש להעריך מחדש את העין אם נעשה שימוש ממושך בספקולום או אם בוצעו מניפולציות חוזרות.
3. ניקוי וחיטוי המכשירים.
   1. עיבוד המכשירים הרב-פעמיים. יש לנקות ולחטא את כל המכשירים הרב-פעמיים מיד לאחר השימוש, בהתאם לנהלי הבקרת זיהומים של המוסד. השלם את עיבוד המכשירים לפני המעבר לתינוק הבא.
4. ארכוב נתונים והעלאת הדוח.
   1. ארכוב נתוני התמונה. ארכב את כל נתוני התמונה במערכת האחסון הייעודית. ודא שהאחסון בוצע בהצלחה לפני סיום זרימת העבודה.
   2. העלאת הדוח. העלה את הדוח הסטנדרטי הסופי למערכת הרשומות הרפואיות. ודא שההעלאה בוצעה בהצלחה לפני סגירת המקרה.

תוצאות

בקירוב 25 עיניים עברו סקר ROP לצד המיטה בכל שבוע. שיעור השלמת הבדיקות היה 100%, ומשך הבדיקה הממוצע היה 2–3 min לכל עין. הפקת דוחות סטנדרטיים הושלמה בכל המקרים שנסקרו, והקצאת מעקבים הושלמה עבור כל המקרים. אירועים חריגים, כולל apnea ותגובות אלרגיות, התרחשו לעיתים רחוקות בלבד, מה שמעיד על סבילות כללית טובה של זרימת העבודה לצד המיטה.

איור 2 מסכם את זרימת העבודה הכללית של סריקת ROP לצד מיטת החולה ומעקב במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים. תרשים הזרימה מפרט את הרצף החל מהערכת התאמה לסריקה והכנה לבדיקה, דרך בדיקת רשתית לצד מיטת החולה, סיווג המחלה, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה.

איור 3 מציג את הכנת הבודק לבדיקה ראשונית לצד מיטת החולה לאיתור רטינופתיה של פגות. הבודק נראה כשהוא עונד Oftalmoscope עקיף ומכין את עצמו לבדיקת רשתית. תמונה זו ממחישה את ההסדרה לצד מיטת המטופל לפני ביצוע Oftalmoscopy עקיפה.

איור 4 מציג תמונות רשתית מייצגות שהתקבלו במהלך הבדיקה. התמונות מראות ממצאים טיפוסיים של הקוטב האחורי וכלי הדם ברשתית הרלוונטיים להערכת ROP לצד מיטת החולה, כולל הדמיה של מורפולוגיית כלי הדם ברשתית ועקמומיות של כלי הדם. תמונות מייצגות אלו ממחישות את סוג מראה הרשתית שניתן לתעד במהלך תהליך הבדיקה.

איור 2: תרשים זרימה של תהליך הסריקה והמעקב של ROP לצ边מיטה. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.

איור 3: רופא עיניים עונד Ofthalmoscope עקיף דו-עיני ונערך לבדיקת התינוק. אנא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.

איור 4: תמונות קרnea (fundus) מייצגות של רטינופתיה של פגים שהתקבלו במהלך סריקה. (A) תמונת קרnea מייצגת המראה את הקוטב האחורי ואת המורפולוגיה של כלי הדם ברשתית ב-ROP. (B) תמונת קרnea מייצגת המדגימה עקמומיות (tortuosity) והרחבה מוגברת של כלי הדם בקוטב האחורי. (C) תמונת קרnea מייצגת המראה אזורים של דימום ברשתית. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה משלימה 1: טופס רישום בדיקה סטנדרטי לסריקת ROP לצד המיטה. הטבלה מסכמת את הטופס המובנה המשמש לתיעוד ממצאים רשתיים, סיווג ICROP3 ומידע הקשור לבדיקה עבור כל עין. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

טבלה משלימה 2: טופס דיווח סטנדרטי לסריקת ROP לצד המיטה. הטבלה מציגה את תבנית הדיווח המשמשת לסיכום סיווג המחלה, המלצות למעקב, סטטוס הפניה וארכוב תמונות לאחר כל בדיקה. אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

טבלה נלווית 3: מטריצת החלטות למעקב ולהפניה עבור סריקת ROP לצד המיטה. הטבלה מסכמת את מרווחי המעקב המומלצים ואת פעולות ההפניה בהתאם לממצאי הרשתית ולחומרת המחלה. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

קובץ משלים 1: הסכמה מדעת לבדיקת סריקת רטינופתיה של פגים (ROP). הקובץ מספק את התבנית ששימשה לקבלת הסכמה מההורה או מהאפוטרופוס החוקי לפני ביצוע סריקת רטינופתיה של פגים לצד מיטת המטופל. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

מאמר זה מתאר זרימת עבודה מובנית לצד המיטה עבור סריקת רטינופתיה של פגות (ROP) במחלקות יילודים וביחידות לטיפול נמרץ יילודים (NICUs). הפרוטוקול משלב הערכת זכאות לסריקה, הכנה לפני הבדיקה, בדיקת רשתית לצד המיטה, רכישת תמונות משלימות כאשר הדבר נדרש, תיעוד מבוסס ICROP3, תכנון מעקב, הפניה וטיפול לאחר הבדיקה, ככל רצף תפעולי אחד. במקום לבסס סטנדרט אבחנתי חדש, הפרוטוקול נועד לספק מסגרת מעשית ליישום אחיד יותר של עקרונות סריקת ROP מבוססים לצד המיטה.

בהשוואה לפרקטיקה לא-סטנדרטית לצד מיטת החולה, זרימת עבודה מובנית עשויה לסייע בהבהרת תפקידי הצוות, בשיפור שלמות התיעוד ובהפיכת תכנון המעקב לשקוף יותר. יתרון פוטנציאלי זה רלוונטי במיוחד בתוכניות שבהן אנשי צוות מרובים משתתפים בסריקה, במקרים שבהם מבוצעות בדיקות חוזרות לצד המיטה לאורך זמן, או כאשר סקירה שנייה וייעוץ מרחוק משולבים במסלול הקליני¹⁹. לעומת זאת, סריקה מבוססת תמונה או סריקה בסיוע טלרפואה עשויות לספק יתרונות במסגרות עם גישה מוגבלת לבודקים מיומנים לצד המיטה, בעוד שבדיקת אופטלמוסקופיה עקיפה דו-עינית ישירה עם לחיצת סקלרה נותרת שיטת הבדיקה הקלינית המרכזית לסיווג לצד המיטה ולקבלת החלטות טיפוליות. לפיכך, הפרוטוקול הנוכחי מציב את הדמיאות המשלימה ככלי תיעוד תומך ולא כתחליף לבדיקה המרכזית לצד המיטה.

ייתכן שיהיה צורך במספר התאמות מעשיות לשיטה בהתאם למסגרת המקומית. במרכזים עם נפח גבוה של מטופלים, חלק משלבי ההכנה, כגון הכנת הרישומים, הרחבת אישונים, הערכת מדדי חיוניות והגדרת תיקי המעקב, עשויים להתבצע במקביל עבור מספר תינוקות על ידי סגל סיעות, עוזרי רופא או רכזי ROP, לפני שהרופא לעיניים מתחיל את הבדיקה לצד המיטה. לעומת זאת, ביחידות עם נפח נמוך יותר, ניתן להשלים את כל זרימת העבודה באופן רצפי עבור תינוק אחד בכל פעם. באופן דומה, מידת המעורבות הישירה של רופא ילדים לרכך עשויה להשתנות בהתאם למבנה היחידה, לחומרת מצב המטופל ולדפוסי staffing מקומיים. התאמות אלו אינן משנות את רצף הבדיקה הבסיסי, אך הן עשויות לשפר את יעילות זרימת העבודה ולהפחית עיכובים מיותרים לצד המיטה.

פתרון בעיות הוא חשוב גם במהלך היישום לצד מיטת החולה. הרחבה לא מספקת של האישון, יובש בקרנית, עכירות של מצע העין, תנועת התינוק וחוסר יציבות סיסטמית עלולים להפחית את איכות הבדיקה או להפריע להשלמת הפרוטוקול. כאשר בעיות אלו מתרחשות, ייתכן שהבודק יצטרך לדחות את הסיווג, לשפר את בהירות שטח הפנים של העין, לחזור על הוויזואליזציה, לבקש הדמיה משלימה או להעביר את המקרה לבדיקה של רופא בכיר. קושי בשיפוט של מחלה בדרגה פלוס או הבחנה בין חוסר בשלות וסקולרית לבין שינוי וסקולרי פתולוגי עשויים לדרוש בדיקה חוזרת או הערכה מחודשת המבוססת על תמונות, במיוחד במקרים גבוליים²⁰. מסיבה זו, השימוש בקריטריונים מוגדרים מראש להפסקה, בקריטריונים להגדרת תקינות התמונה ובנתיבי ביקורת משנית הוא מרכיב תפעולי חשוב בזרימת העבודה.

הסבירה המעשית של פרוטוקול זה היא ככל הנראה הגבוהה ביותר במרכזים בעלי גישה לרופאי עיניים מיומנים, ניטור ניונוטלי, תמיכת סיעות ומערכות לתיעוד ומעקב סטנדרטיים. עם זאת, היישום עשוי להיות מאתגר יותר בסביבות עם כוח אדם מוגבל, גישה מוגבלת לדימות או כיסוי אופתלמולוגי חלקי. בהקשרים אלו, עשוי להיות נחוץ התאמה של ספי screening, מבנה הצוות או נתיבי התייעצות מבוססי תמונות. נקודה זו חשובה במיוחד מכיוון שתוכניות בדיקה ל-ROP עשויות להיות שונות באופן משמעותי בין מוסדות ומדינות, והתאמה מקומית נותרת חיונית ליישום בטוח ואפקטיבי. צורך זה בהתאמה מקומית רלוונטי במיוחד בסביבות בעלות הכנסה נמוכה ובינונית, שבהן האוכלוסייה הנבדקת, זמינות המשאבים ונתיבי הטיפול עשויים להיות שונים מהותית מאלו שבמרכזי הפניה שלישוניים. בחלק מהמוסדות, תינוקות בסיכון ל-ROP עשויים שלא לענות על ספי גיל גסטציוני או משקל לידה מסורתיים הנגזרים מסביבות בעלות משאבים גבוהים, והגישה לרופאי עיניים המוכשרים בבדיקת אופתלמוסקופיה עקיפה לצד מיטת החולה עשויה להיות מוגבלת. בנסיבות אלו, עשוי להיות נחוץ להתאים את קריטריוני הזכאות לבדיקה, להגדיר מחדש את אחריויות הצוות ולהסתמך יותר על סקירה מבוססת תמונות או התייעצות באמצעות רפואה מרחוק, כדי לשמר יישום מעשי ובטוח.

לפרוטוקול זה ישנם גם יישומים פוטנציאליים עתידיים מעבר לבדיקה שגרתית לצד המיטה. זרימת עבודה מובנית של סריקה עשויה לתמוך בפיתוח מערכות תיעוד עקביות יותר, להקל על ביקורת מרחוק על ידי מומחים, ולספק בסיס תפעולי להכשרת כוח אדם חדש בבדיקה ודיווח לצד המיטה. בנוסף, פרוטוקולים מסוג זה עשויים להועיל לשילוב של בדיקות לצד המיטה עם ארכוב דיגיטלי של תמונות, השוואה לאורך זמן ונתיבי ביקורת הנתמכים על ידי טלרפואה¹⁹. עבודות עתידיות צריכות להעריך את תוצאות היישום, כולל היתכנות, שיעורי השלמה, איכות התיעוד, בטיחות, הסכמה בין בוחנים וביצועי זרימת העבודה בסביבות קליניות שונות.

יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, כתב יד זה מתאר זרימת עבודה תפעולית ואינו קובע כשלעצמו עליונות על פני מודלים אחרים של סריקה. שנית, חלק מספי סריקה ופרטי זרימת העבודה עשויים להחשיש להתאמות מקומיות בהתאם לסטנדרטים של ניטור מוסדי, כוח אדם וציוד זמין. שלישית, הזמינות של דימות משלים והמומחיות של הבוחן עשויות להשתנות בין מרכזים שונים, דבר העשוי להשפיע על מידת היישום המלאה של הפרוטוקול. מסיבות אלו, יש לפרש את הפרוטוקול כמסגרת עבודה מובנית למיטת החולה, המבוססת על עקרונות סריקת ROP עדכניים, ולא כמודל קבוע ואוניברסלי.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
עדשת ריכוז 90D	VOLK Optical Inc.	V503085	משמשת לבדיקת רשתית לצד מיטת החולה באמצעות אופטלמוסקופ עקיף דו-עיני
אופטלמוסקופ עקיף דו-עיני (YZ25C)	Suzhou 66 Vision Technology Co., Ltd.	V150981	בדיקת רשתית לצד מיטת החולה
RetCam3	Natus Medical Incorporated	AZ23001062-0301	דימוי רשתית בשדה רחב