הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

פרוטוקולים להערכה לצד המיטה של תפקוד אוטונומי לקוי במחלת פרקינסון ובאטרופיה של מערכות מרובות

249 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71986

⸱

3 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurology, Gifu University Graduate School of Medicine

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מציג פרוטוקולים להערכה לצד מיטת החולה של תפקוד אוטונומי לקוי במטופלים עם מחלת פרקינסון (PD) ואטרופיה של מערכות מרובות (MSA). פרוטוקולים אלו מסווגים לשלוש רמות בהתבסס על פשטותם ועל הציוד הנדרש, והם מתוארים בגישה שלב-אחר-שלב. בנוסף, מאמר זה מספק פרשנות קלינית ופתרון בעיות.

תקציר

הערכה של תפקוד אוטונומי לקויה היא קריטית לניהול קליני של PD ו-MSA. תפקוד אוטונומי לקוי יכול לספק רמזים חשובים לאבחנה ולניהול קליני. יתרה מכך, הוא לעיתים קרובות מתפתח עם הזמן ומשפיע באופן משמעותי על איכות חייהם של המטופלים. לכן, חיוני לפתח פרוטוקולים להערכה קלינית לצד המיטה עבור תפקוד אוטונומי לקוי. מאמר זה מספק תיאור שלב-אחר-שלב להדגמת שיטת ההערכה. הן במסגרת מרפאתית והן לצד המיטה, יש להעריך את התפקוד האוטונומי באופן שיטתי: החל מראיון רפואי, ולאחריו בדיקה גופנית, ובמידת הצורך, שימוש בבדיקות מכשירionales פשוטות. ההערכה צריכה להדגיש תפקוד לקוי של מערכות הדם, הסודומטוריקה, השתן והמעיים. מאמר זה יסביר כל אחד מהסעיפים הבאים. הערכה של מערכת הדם: ראיון רפואי, הערכה של גפיים קרות ובעלות שינוי בצבע, מילוי קפילרי, מבחן עומס של מים קרים למשך 10 שניות, מבחן עמידה אקטיבי, מקדם השונות של מרווחי R-R, ובדיקת אוקסימטריה לילה ב-MSA לספקת הערכה מפורטת יותר. תסמינים סודומטוריים: ראיון רפואי, הערכת הזעה במנוחה ובמאמץ באמצעות מישוש, בדיקה חזותית ומבחן הכף, והתקמטות אצבעות לאחר טבילה במים חמים. הערכת מערכת השתן: תדירות מתן שתן, תחושה של ריקון שלפועל לא מלא של השלפוחית, יומני השתנה ומדידת נפח שתן שיורי (PVR). הערכת המעיים: ראיון רפואי, פיקול בטן ואולטרסאונד רקטלי. הערכה לצד המיטה מושפעת מניסיונו של הבוחן, מתרופות ומסביבת הבדיקה. בהתחשב במגבלות של הערכות לצד המיטה, יש לבצע במידת הצורך בחינות אבחנתיות מקיפות יותר. אנו מתארים גם את המאפיינים של תפקוד אוטונומי לקוי ב-PD וב-MSA. ניהול הולם של כל סוג של תפקוד אוטונומי לקוי הוא חיוני אף הוא.

מבוא

מטרת פרוטוקול זה היא לספק גישה מקיפה, שלב אחר שלב, להערכת התפקוד האוטונומי לצד מיטת החולה, תוך התמקדות במערכות הדם, ההזעה, השתן והמעיים. תפקוד אוטונומי לקוי הוא מאפיין מרכזי של PD ו-MSA, המספק מידע אבחנתי ופרוגנוסטי מכריע. בחולים עם PD ו-MSA, תפקוד אוטונומי לקוי משפיע על חיי היומיום ומתקדם עם הזמן. הפרעות בתקשורת עלולות להקשות על חולים לדווח על תסמינים. לפיכך, הכשרתו של הצוות בפרוטוקולים של הערכה לא פולשנית לצד המיטה עבור תפקוד אוטונומי לקוי היא נחוצה. עם זאת, הערכות לצד המיטה מבוצעות לעיתים קרובות באופן לא עקבי בפרקטיקה הקלינית. מספר מחקרים דיווחו על שיטות חדשות להערכה ולפירוש של תפקוד אוטונומי לקוי בחולים עם PD ו-MSA לצד המיטה. עם זאת, קשה לקלינאים להקיף את כולן בבת אחת ולהעריך את סדרי העדיפויות שלהן. מאמר זה, אם כן, סוקר ומסכם את הדיווחים הקיימים.

היתרונות המרכזיים של פרוטוקולים לצד המיטה בניהול הקליני של חולים עם PD ו-MSA הם נגישות וקיימות. קיימות שיטות שונות להערכה מפורטת של התפקוד האוטונומי; עם זאת, הן נתקלות לעיתים קרובות במגבלות של נגישות מוסדית, פולשניות ודרישות זמן. לדוגמה, מבחן הטיית הראש למעלה (head-up tilt test), שערכו רב להערכת השונות בלחץ הדם (BP), מחייב שימוש בשולחן הטיה1. עבור תפקוד סודומוטורי, מבחן זיעה תרמו-רגולטורי מחייב תא מיוחד, בעוד שמבחן רפלקס אקסון סודומוטורי כמותי מחייב קפסולת זיעה בעלת מספר תאים2. למרות ששיטות אלו מספקות תוצאות מהימנות מאוד, זמינותן המוגבלת הופכת ניטור לטווח ארוך לבלתי מעשי. יתרה מכך, על אף שבדיקה אורודינמית שימושית להערכת תפקוד לקוי של דרכי השתן התחתונות, היא פולשנית כיוון שהיא מחייבת קטטרזציה ודורשת מומחיות קלינית גבוהה להפעלה וכיול הציוד3. בהתחשב במגבלות אלו, ביצוע שגרתי של בדיקות אלו לניהול קליני של חולים עם PD או MSA נותר מאתגר. לפיכך, פיתוח פרוטוקולי הערכה מעשיים לצד המיטה הוא חיוני.

אף על פי ששיטות שונות להערכה של תפקוד אוטונומי לצד מיטת החולה דווחו באופן פרטני בספרות, אפילו ספרות מקיפה וספרי לימוד קיימים נוטים לעיתים קרובות להסתפק ברשימה ממצה של שיטות אלו. כתוצאה מכך, חסרה בהם מסגרת שיטתית המנחה קלינאים בתעדוף הבדיקות, דבר המותיר הליכים מפורטים רבים כלא ברורים4,5,6. יתרה מכך, פרוטוקולי מחקר קיימים מניחים בדרך כלל כי המטופלים יכולים להשלים את הבדיקות במלואן. לפיכך, הם חסרים הנחיות מקיפות לטיפול באתגרים קליניים, כגון מקרים שבהם לא ניתן להשלים את הבדיקות7,8, ציוד שאינו זמין, או צורך בפתרון בעיות. פרוטוקול זה נועד למלא פער זה על ידי שילוב של הערכות מחזור דם, השרזת (sudomotor), שלב השתן ומערכת העיכול לפרוטוקול שלב-אחר-שלב ולזרימת עבודה מדורגת (איור 1), הכוללים סינון בסיסי לצד מיטת החולה (Core), הערכה מכשירית אופציונלית לצד מיטת החולה (Optional), ובדיקות ברמה מתקדמת או ברמת הפניה (Advanced), המיועדות במיוחד למטופלים עם PD ו-MSA. בנוסף, הפרוטוקול מספק פרשנויות ספציפיות למחלה, התוויות נגד, מקורות נפוצים לשגיאות, פתרון בעיות וגישות חלופיות כאשר לא ניתן להשלים את ההליך. הפרוטוקול מבוסס על שיטות שנקבעו בעבר ועל קריטריונים אבחנתיים עדכניים; ככזה, תרומתו אינה הצגת בדיקה אבחנתית חדשה, אלא פיתוח מסגרת מעשית וניתנת לשחזור להערכה אוטונומית לצד מיטת החולה.

סריקת 'ליבה' (Core) מתייחסת למשימות סריקה חיוניות שניתן לבצע בכל מסגרת. טכניקות אלו אינן דורשות ציוד מיוחד מעבר לכלים הזמינים בכל המוסדות הרפואיים, כגון ספיגמומנומטרים, שהם חסכוניים ונגישים מבחינה טכנית. ההערכה ה'רשות' (Optional) כוללת שימוש בכלים מיוחדים; אף שבדיקות אלו אינן חובה באופן מוחלט, הן מומלצות מאוד לאבחון ולטיפול בחולים עם PD ו-MSA, וניתן לבצउन עם הכשרה מינימלית. לעומת זאת, בדיקות 'מתקדמות' (Advanced) כוללות בדיקות המועילות לניהול הטיפול ב-MSA וב-PD, אך אינן חיוניות באופן מוחלט. בדיקות אלו דורשות ציוד מיוחד ותקופת הכשרה משמעותית כדי להגיע לרמת מיומנות נאותה. למרות שתפקוד אוטונומי לקוי קשור למחלות ניוורו-דגנרטיביות שונות, מועד ההופעה, המאפיינים הקליניים וקריטריוני האבחון משתנים בין המחלות השונות.

במאמר זה, הפרוטוקולים והפרשנויות מתמקדים בתפקוד עצמאי לקוי הקשור למחלת הפרקינסון (PD) או לאטרופיה מערכתית מולטיפל (MSA); לפיכך, המאפיינים הקליניים והפרשנויות אינם חלים על כל המחלות הנוירודגנרטיביות. בכתב זה, הסעיף שכותרתו "פרוטוקול הערכה לצד מיטת החולה" מספק את הפרוטוקולים והשיטות לפרשנות. הסעיף שכותרתו "תוצאות מייצגות" מפרט שיקולים חשובים וכיצד ליישם את הממצאים בפרקטיקה קלינית ב-PD וב-MSA.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

כתב יד זה משמש אך ורק כהדגמה חינוכית ואינו מהווה מחקר קליני בבני אדם. השתתפותם של אנשי הצוות במחלקה לנוירולוגיה, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת גיפו (Gifu University Graduate School of Medicine), הייתה התנדבותית לחלוטין. כל משתתף סיפק הסכמה מדעת בכתב להשתתפות. רשימת החומרים ששימשו לפרוטוקול זה מופיעה בלוח החומרים.

1. הכנות לפני הבדיקה

  1. זהו את התלונות העיקריות של המטופלים ואת התנודות היומיות בתפקוד האוטונומי.
  2. אשש את הגורמים שעשויים להשפיע על התפקוד האוטונומי, כולל תרופות ומחלות נלוות כגון diabetes mellitus, מחלה פריפרית של כלי הדם, התייבשות, מחלה לבבית, מצבים של הפרוסטטה, הפרעות ברצפת האגן, מצבים דרמטולוגיים ונוירופתיה פריפרית.
  3. הסבר את מטרת הבדיקות ואת שיטות ביצוען.
  4. אשש את התרופות הנוכחיות של המטופל ואת התזמון של הארוחה והשתייה האחרונות שלו.
  5. הכן את כוח האדם והמכשירים הדרושים.
  6. החלט האם להפסיק את נטילת התרופות המפריעות.
    1. אשש את התרופות של המטופלים.
    2. הערך את הסיכונים הכרוכים בהפסקת התרופות: זיהה כי הפסקה פתאומית של חומרים עלולה להוביל לאירועים חריגים חמורים (טבלה 1)9,10.
    3. קבל החלטה קלינית פרטנית לגבי הפסקת התרופות.
      הערה: כאשר הפסקת התרופות אינה אפשרית, התאם את פרשנות ממצאי ההערכה בהתאם (טבלה 1)9,10.

2. פרוטוקול להערכה לצד המיטה

  1. הערכה של מערכת ההסעה
    1. ראיון רפואי (ליבה)
      ​הערה: הראיון הרפואי צריך להתמקד בסירקולציה פריפרית וביתרחשות של תסמונת ירידה בלחץ הדם בעמידה (OH).
      1. סירקולציה פריפריאלית.
        1. שאל לגבי אירועים של תחושת קור ושינויים בצבע העור של הידיים והרגליים.
        2. במידה וקיימים, זהו את הטמפרטורה ואת המצבים המגרים שינויים אלו.
        3. וודאו האם התסמינים משתפרים בעקבות חימום.
      2. hypotention אורתוסטטית (OH)
        1. שאלו לגבי תסמינים המופיעים בעמידה ונעלמים במצב שכיבה על הגב11, ובמיוחד עילפון, סחרחורת, אי-נוחות בראייה ובראש, עייפות וירידה בריכוז.
        2. יש לאשש את משך הזמן שחלף בין העמידה לבין הופעת התסמינים, וכן מצבים פוטנציאליים שעלולים להוביל להופעתם (למשל, לאחר ארוחות, רחצה וההטבה).
    2. קצוות גפיים בעל גוון משתנה עקב קור
      ​הערה: קצוות גפיים דהוייים מקור (Cold-discolored extremities) מתייחסים לתחושת קור ולשינויים בצבעי הידיים והרגליים הנגרמים כתוצאה מאי-ספיקת סירקולציה פריפריאלית12,13.
      1. בדיקה של הגפיים (ליבה)4,14
        1. בדוק האם העור מראה גוון סגלגל או חיוורון.
        2. בצע מישוש של כפות הידיים והרגליים והערך את קור skórן.
        3. הערך את ההבדלים בין הצד השמאלי לצד הימני, וכן בין הידיים לרגליים.
          הערה: מדחום דיגיטלי, יחד עם תרמוגרפיה, מספק הערכה אובייקטיבית יותר (מתקדם).
      2. מילוי קפילרי (ליבה)4,12
        1. הפעיל לחץ באמצעות האגודל על גב היד או על כף הרגל שלך (כביקורת בריאה), עד שפני העור ילבבנו.
        2. שחררו את הלחץ.
        3. מדוד את הזמן שלוקח לצבע העור לחזור למצבו המקורי (זמן מילוי נימיים).
        4. הפעיל את אותו גודל לחץ על גב כף היד או גב כף הרגל של המטופל.
        5. שחררו את הלחץ.
        6. מדוד את זמן מילוי הנימיים של המטופל.
        7. השווה את זמן מילוי הנימיים של המטופל לזה שלך.
          הערה: זמן מילוי קפילרי ממושך יותר אצל המטופל בהשוואה לקבוצת הביקורת הבריאה עשוי להעיד על חריגה.
      3. מבחן מאץ' של מים קרים למשך 10 שניות (רשות)15
        1. בדקו את ההתוויות נגד הבאות: תופעת ריינו (Raynaud's phenomenon), יתר לחץ דם חמור שאינו מאוזן, מחלות קרדיווסקולריות, מחלה פריפרית של כלי הדם והיסטוריה של כוויות קור בידיים.
        2. מדוד את טמפרטורת העור לאחר מנוחה של 15 דקות בחדר שמוגדר ב- 25 °C ולחות של 50%.
        3. טבול את אצבע המטופל ב- 4 °C מים למשך 10 שניות.
        4. הוצא את האצבע מהמים.
        5. מדוד את טמפרטורת העור בכל דקה למשך 15 דקות באמצעות מדחום דיגיטלי.
    3. מבחן עמידה פעילה (ליבה)4,5
      1. בצע את הבדיקה בבוקר בחדר שקט בטמפרטורה מבוקרת (20–25 °C) ולחות (40–60%).
      2. בחרו מד לחץ דם. מד לחץ דם אוטומטי עדיף; עם זאת, ניתן להשתמש גם במד לחץ דם ידני.
      3. יש לבחור בשרוול המכסה כ-80% מהזרוע העליונה16.
      4. חברו למטופל מדדי לחץ דם (BP) ודופק (HR).
      5. השאירו את המטופל במצב שכיבה גבנית למשך 10 דקות.
      6. מדוד את לחץ הדם (BP) וקצב הלב (HR).
      7. בקש מהמטופל לעמוד במהירות ממצב שכיבה על הגב (בתוך 3 שניות).
      8. תמכו בזרוע המטופל כדי להבטיח שהשרוול ממוקם בגובה העלייה הימנית (הזווית הסטרנלית).
      9. מדוד את לחץ הדם (BP) ודופק הלב (HR) מיד לאחר העמידה, ולאחר מכן בכל דקה למשך 10 דקות.
      10. יש להפסיק את הבדיקה באופן מיידי אם המטופל מפתח עייפות, חיוורון, היפר-וונטילציה או ירידה בלחץ הדם (BP) של ≥60 ממ"ך.
      11. סווג את ה-OH כראשוני, קלאסי או מאוחר. OH ראשוני מוגדר כירידה של >40 mmHg בלחץ דם סיסטולי (SBP) ו/או >20 mmHg בלחץ הדם הדיאסטולי (DBP) תוך 15 שניות מהעמידה. OH קלאסי מוגדר כירידה מתמשכת בלחץ הדם הסיסטולי (SBP) > 20 mmHg ו/או DBP > 10 mmHg בתוך 3 דקות מעמידה. OH מאוחר מוגדר כ-OH המתרחש יותר מ-3 דקות לאחר העמידה.
      12. כאשר ה-SBP פוחת ב- >20 mmHg, חשב את ה- Δמשאבי אנוש/Δיחס SBP. Δמשאבי אנוש/ΔSBP < 0.5 מרמז על OH נוירוגני17עם זאת, קריטריון זה אינו יכול להחלה על מטופלים הנוטלים חסמי בטא או על מטופלים עם קוצבי לב.
      13. בצע בדיקת שולחן נטוי אם קיים חשד ל-OH, גם כאשר תוצאות הבדיקה האורתוסטטית שליליות.
      14. בצעו ניטור לחץ דם אמבולטורי (ABPM) כדי להעריך, במידת הצורך, את השפעת השונות היומית ואירועים ספציפיים על לחץ הדם16.
    4. הערכות נוספות (CVR-R ואוקסימטריית לילה) (אופציונלי, מתקדם)
      הערה: לאחר ראיון רפואי הולם ובדיקה אורתוסטטית, מקדם השונות של מרווחי R-R ‏(CVR-R), ניטור לחץ דם אמבולטורי (ABPM) ואוקסימטריה לילה יכולים לספק הערכה מפורטת יותר של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית בכלי הדם. עם זאת, לבדיקות אלו מגבלות מוסדיות, מיקומיות וזמניות, שכן הן דורשות ציוד ייעודי וניטור ממושך, כולל הקלטות במהלך הלילה.
      1. CVR-R (אופציונלי)
        ​הערה: CVR-R משקף את השונות בקצב הדופק במצב מנוחה. הוא מושפע בעיקר ממערכת העצבים הפאראסימפתטית; עם זאת, גם מערכת העצבים הסימפתטית תורמת לכך באופן חלקי5,18.
        1. יש להשאיר את המטופל במצב מנוחה בשכיבה על הגב למשך 15 דקות בחדר השומר על טמפרטורה של 25 °C.
        2. הקליטו אלקטרוקרדיוגרם למשך 100 פעימות במצב מנוחה ובמהלך נשימה מבוקרת של שש נשימות עמוקות לדקה (5 שניות שאיפה ו-5 שניות נשיפה).
        3. חשבו את מרווחי R-R הממוצעים (mRR) ואת סטיית התקן של מרווחי R-R (RR-SD) באמצעות אלקטרוקרדיוגרם. חשבו את CVR-R לפי הנוסחה: RR-SD/mRR x 100(%).18.
        4. השוו את התוצאות לערכי ייחוס. ערכי CVR-R ממוצעים הם כדלקמן: בני 10–29 שנים, 6%; בני 30–59 שנים, 3.4%; ו- >60 שנה, 2.8%. Ten CVR-R < ערך של 2% במצב מנוחה נחשב לחריג בכל הגילאים. ה-CVR-R גבוה יותר במהלך נשימה עמוקה מאשר במצב מנוחה, מה שמעניק רגישות גבוהה יותר לזיהוי תפקוד אוטונומי לקוי.18.
        5. אין לפרש את תוצאות ה-CVR-R בחולים עם היסטוריה של מחלה איסכמית של הלב, הפרעות קצב בו-זמניות, או במטופלים הנוטלים תרופות המשפיעות על דופק הלב (למשל, חסמי בטא או תרופות אנטי-אריתמיות אחרות).5,18,19.
      2. אוקסימטריה לילית (מתקדם)20
        הערה: מדידת חמצן בלילה (oximetry) מעריכה את השונות בקצב הלב (HR variability) כמענה להיפוקסיה במהלך השינה.
        1. הניחו מד סטורציה (pulse oximeter) על אצבעו של המטופל והצמידו את מכשיר ההקלטה לפרק כף היד באמצעות הרצועה המצורפת.
        2. הקליטו שינויים במהלך הלילה ברוויית חמצן (SpO2)2) וקצב הדופק.
        3. אשש את מדד חסר החמצן (ODI) ואת מדד אירועי הדופק (PEI).
          ​הערה: ה-ODI מוגדר כמספר ה- >ירידות של 4% ב-SpO22 מהממוצע לשעה. ה-PEI הוא מספר ה- >ירידה של 6 פעימות לדקה (bpm) בקצב הדופק (PR) מהממוצע לשעה.
        4. חשב את היחס PEI/ODI. ערך <1 מרמז על תפקוד אוטונומי לקוי בחולים עם MSA20.
  2. הערכה סודומטורית6
    1. ראיון רפואי (ליבה)
      1. שאלו לגבי תסמיני הפרעות בהזעה, כולל הזעה מוגברת או מופחתת, פיזורה ומצבים מעוררי אותה.
      2. סווג את התסמינים כהיפוהידרוזיס (hypohidrosis), אנהידרוזיס (anhidrosis) והיפרהידרוזיס (hyperhidrosis).
      3. זהה את אזור ההזעה, בין אם היא מופיעה בכפות הידיים ובכפות הרגליים ובין אם בכל הגוף.
      4. בעת הערכת היפוהידרוזיס (hypohidrosis), יש לוודא האם ההזעה בתנאים העשויים כדרך לעורר הזעה (למשל, במהלך חום קיץ, לאחר פעילות גופנית או לאחר רחצה) פחתה ביחס למצב הבסיס של המטופל.
      5. יש לאשר האם ההיפוהידרוזיס (hypohidrosis) הוא כללי או סגמנטלי/חלקי, כולל הצורות החד-צדדיות, צורות הפוגעות בחלק התחתון של הגוף, צורות מוקדיות וצורות דיסטליות.
      6. בעת הערכת היפרהידרוזיס (הזעת יתר), זהה את התנאים המעוררים, כולל טמפרטורה, פעילות גופנית, לחץ רגשי וצריכת מזון.
      7. קבעו האם ההיפרהידרוזיס (הזעת יתר) היא כללית או חלקית.
    2. בדיקה וידוק של העור5,6 (ליבה)
      1. אפשרו למטופל לנוח במשך 10–15 דקות בחדר עם בקרת אקלים השומרת על טמפרטורה של 25 °C ומטה מ-40% לחות יחסית.
      2. געו והבחינו באזורים של היפוהידרוזיס (hypohidrosis), שעשויים להרגיש יבשים ולהיראות חלקים עקב לחות מופחתת.
        ​הערה: תוצאות בדימות אלו עשויות להיות מושפעות מגיל, טמפרטורת החדר, לחות, מצב הידרציה, תרופות, מצב מנטלי, מצב העור ופרשנות הבודק.
    3. מבחן הכף (ליבה)21,22
      1. החזיקו כף יבשה בין האגודל לאצבע המורה.
      2. העבירו בעדינות את גב הכף לאורך פני העור, בהתאם לקפלי העור.
      3. הפעילו מגע (Stroke) פעם אחת בכל אחד מהאזורים הבאים, הן בצד שמאל והן בצד ימין: המצח, הצוואר, החזה, האמה, גב כף היד, החלק הפרוקסימלי של הרגל וגב כף הרגל.
      4. בדוק האם הכף מפסיקה לזוז על העור.
      5. אם הכף מפסיקה לזוז, רשום את התוצאה כחיובית.
      6. באזורים שבהם הכף נדבקת לעור לח, ייבשו את האזור במהירות לפני המעבר לליטוף האתר הבא.
        הערה: למרות שבבדיקת הכף (spoon test) השונות הבין-בודקת היא נמוכה, היא נותרת הערכה איכותית21.
    4. השראה של הזעה באמצעות חשבון מנטלי (Core)
      1. הנחה את המטופל להמשיך להחסיר 7 מ-100.
      2. בחן האם הזעה מופעלת בכפות הידיים ובכפות הרגליים במהלך חישוב מנטלי.
      3. סיימו את הבדיקה לאחר הערכת ההזעה בכל הגפיים.
      4. הערך את ההבדלים בהזעה באזורי עור שונים, כולל אסימטריה והתפלגות אזורית. באזורים אנאידרוטיים (חסרי הזעה), נצפיות פסיפסים דמויי נמר של הזעה שנשמרה, המכונה הזעה מפוזרית (patchy sweating). באזורי היפרהידרוזיס (הזעת יתר), נצפים לחות עור מוגברת ו"הזעה חרוזית" (beaded sweat).
    5. בדיקת קמטות באצבעות (אופציונלי)24,25
      הערה: בדיקה זו מעריכה את תפקוד העצבים האוטונומיים הסובבים את בלוטות ההזיעה.
      1. טבול את יד המטופל ב- 40 °C מים למשך 30 דקות.
      2. הערך את דרגת הקמטות של כל 10 האצבעות.
      3. דרגו את התוצאה בקצות האצבעות לפי הסולם הבא25דרגה 0 - אין עדות לקמטות בעור; דרגה 1 - העור אינו חלק לחלוטין; דרגה 2 - שני קווי קמטות או פחות; דרגה 3 - שלושה קווי קמטות או יותר; דרגה 4 - קמטות המעוותות לחלוטין את מחסול האצבע. השוה את הדרגות בין היד השמאלית לימנית. (איור 2).
        הערה: בדיקה זו רגישה לגורמים כגון מצבים עוריים, ולכן יש לראותה כבדיקה משלימה בלבד.
  3. הערכת תפקוד השתן
    1. ראיון רפואי (ליבה)
      1. אחסון שתן
        1. יש לאשר את תדירות ההשתנה במהלך היום והלילה.
        2. יש לאשר האם התדירות היא מטרידה.
          ​הערה: בהשתנה יומית, תדירות של יותר מ-8 פעמים ביום מהווה קריטריון לירידה באיכות החיים (QOL)26,27במהלך הלילה, השתנה (יותר משני ריקונים בלילה) משפיעה לרעה על איכות החיים (QOL).28.
        3. יש לאשר דחיפות במתן שתן, שהיא דחף פתאומי ובלתי נסבל.
        4. אששו אי-שליטה במתן שתן, המתאפיינת בדחף חזק להטיל שתן ובדליפה בלתי רצונית של שתן.
      2. הפרעות במתן שתן
        1. יש לאשר עיכובים בתחילת ההשתנה ובזרימת השתן, צורך במאמץ בטני וזמן השתנה ממושך.
      3. העריכו גורמים המשפיעים הן על תפקוד האחסון והן על תפקוד ההשהייה, כולל תרופות, שינה, חרדה, לקות קוגניטיבית, תסמינים נוירולוגיים ובליעה של דיסק מותני (LDH).
    2. יומן השתנה29 (ליבה)
      1. הנחו את המטופלים לתעד את זמני ההשתנה, את רמת ההידרציה ואת מקרי אי-השליטה על הסוגיה.
      2. הנח את המטופל למדוד ולהקליט במדויק, במידת האפשר, את צריכת הנוזלים ואת תפוקת השתן שלו.
      3. הנחו את המטופלים לתעד תסמינים סובייקטיביים, כגון דחיפות במתן שתן.
      4. הנחו את המטופלים לרשום את שעת היקיצה, שעת ההליכה לישון ואת מועדי נטילת התרופות.
      5. הנחה את המטופל להמשיך בהקלטה למשך שלושה ימים לפחות.
    3. מדידה של PVR (ליבה, אופציונלי)
      הערה: הערכת נפח השתן השארי (PVR) חשובה לצורך הבחנה וניהול של הפרעות באגירה ובריקון. יש לבצע את ההערכה מיד לאחר הריקון.
      1. בדיקה בטנית להערכת נפח ה-PVR (ליבה)
        1. הניחו את המטופל בשכיבה על הגב (supine) עם ברכיים כפופות.
        2. יש להבחין בבליטה מעל עצם הש pubis (suprapubic distension), שעשויה להפוך לנראית כאשר נפח השלפוחית עולה על 500 מ"ל.
        3. בצעו מישוש והקשה של הבטן; ממצאים חריגים עשויים להתגלות כאשר הנפח עולה על 150-200 מ"ל30יש לבצע את הבדיקה בעדינות כדי למזער את גירוי שלפוחית השתן.
      2. סורק שלפוחית שתן אוטומטי (אופציונלי)31,32
        1. יש לבצע את הסריקה מיד לאחר ההטבה (בתוך 10 דקות).
        2. השכיבו את המטופל במצב שכיבה על הגב (supine).
        3. מרחו ג'ל על משטח המגע של המתמר.
        4. אתרו את הסימפיזיס הפוביס (pubic symphysis) באופן ידני.
        5. הנח את המתמר על הקו המרכזי, מעל לסריקה של הסימפיזה הפוביס (pubic symphysis).
        6. לחץ על ה- "התחלה/קביעה" כפתור
        7. הזז את המתמר לכיוון קרניאלי עד שנפח השלפוחית המקסימלי המוצג תואם לשיא הגרף.
        8. לחץ על ה- "התחלה/קביעה" כפתור במיקום זה.
        9. אין להזיז את הגשושה במהלך הסריקה.
        10. חזרו על הבדיקה לפחות פעמיים כדי להבטיח הערכה מדויקת.
          ​הערה: מדידות באמצעות סורק שלפוחית השתן עלולות להיות לא מדויקות במטופלים עם בצקת בבטן (ascites), ניתוח קודם באגן, קטטרים שפניים בדרכי השתן או השמנה31.
      3. שיטות נוספות למדידת נפח PVR (מתקדמות)31,32
        1. מדוד את הקטרים האורכיים, הרוחביים והקדמי-אחוריים של שלפוחית השתן באמצעות אולטרסאונד, או מדוד את נפח השתן השארי (PVR) באמצעות קטטר, כדי לחשב את נפח שלפוחית השתן במקרים שבהם סריקת שלפוחית השתן אינה מתאימה.
        2. יש להתייעץ עם מחלקת השתן אם לא ניתן לקבל את נפח ה-PVR או אם התוצאות אינן עקביות.
    4. הערכות אחרות (ליבה)
      הערה: הפרעות אורגניות עלולות אף הן לגרום לתפקוד שתן לקוי.
      1. בצעו בדיקה ויזואלית (inspection) ומישוש (palpation) של הבטן ומערכת השגירה כדי להעריך מצבים כגון בקעה גשמית (LDH), צניחת איברי אגן וליאומיומה רחמית.
      2. בצעו בדיקה רקטלית דיגיטלית כדי לזהות היפרטרופיה של הערמונית.
      3. בצעו בדיקות קוגניטיביות ונוירולוגיות כדי לזהות את המצבים הבסיסיים הגורמים לדליפת שתן תפקודית.
  4. הערכת תפקודי מעיים
    1. ראיון רפואי (ליבה)34,35
      1. וודא האם המטופל מודע לעצירות.
      2. ברר את מועד תחילת העצירה.
      3. יש לאשר את מספר הפעולות במעי בשבוע. עצירות של מעבר איטי (Slow-transit constipation) מוגדרת כפחות משלוש פעולות במעי בשבוע.
      4. בדוק את עקביות וצורת הצואה.
      5. יש לאשר האם יציאות מלוות בכאבים בבטן ובצואה רכה שאינם קשורים לשימוש בחומרים משלשלים, כדי לסייע בהבחנה בין עצירות לבין תסמונת המעי הרגיז עם עצירות.
      6. יש לאשר האם יציאות המעי מלוות בחסימה בפתח היציאה, מאמץ יתר, פינוי לא מלא ותמרונים ידניים.
      7. העריכו גורמים פרימקולוגיים לעצירות והיסטוריה של ניתוחים בבטן.
      8. סווגו את חומרת התסמינים הסובייקטיביים של עצירות בהתאם לסעיף העצירות בגרסה המעודכנת של סולם הדירוג המאוחד למחלת הפרקינסון, בחסות אגודת הפרעות התנועה (MDS-UPDRS).
        ​הערה: סולם הדירוג לפי MDS-UPDRS הוא: 0 - ללא עצירות, 1 - קיימת עצירות הדורשת מאמץ נוסף להפרשה, אך היא אינה מפריעה לחיי היומיום או גורמת לאי-נוחות, 2 - העצירות גורמת לבעיות מסוימות בחיי היומיום או לתחושות של אי-נוחות, 3 - העצירות גורמת לבעיות משמעותיות בחיי היומיום או לאי-נוחות ניכרת, אם כי המטופל אינו חסר יכולת לתפקד לחלוטין, 4 - נדרש בדרך כלל סיוע פיזי מאדם אחר (למשל, חליפות או פינוי ידני של צואה קשה) לצורך הפרשה36.
    2. יומן יציאות (ליבה)
      הערה: יומן התפנות הוא כלי יעיל להערכת תפקוד לקוי של המעי, בהתחשב בזמן המוגבל של ייעוץ במרפאה ובתנודתיות היומיומית של תסמיני המעי.
      1. הנח את המטופל לתעד את זמן הפעילות של המעי היבש (הסנקציה), נפח הצואה, עקביות הצואה ותסמינים במהלך הפעילות.
      2. סיווג אובייקטיבי של עקביות צואה על פי סולם בריסטול לצורת הצואה (Bristol Stool Form scale)37.
    3. בדיקה גופנית של הבטן (ליבה)
      הערה: בדיקות גופניות צריכות לכלול בדיקת בטן, בדיקה ויזואלית של הפרינאום (perineum) ובדיקה רקטלית דיגיטלית.
      1. הנח את המטופל במצב שכיבה על הגב (supine) כאשר הברכיים כפופות, כדי להרפות את שרירי הבטן.
      2. בצעו האזנה (auscultation) כדי להקשיב לקולות המעי המעידים על פריסטלטיקה של המעי.
      3. בצעו פרקוסיה של הבטן כדי לבדוק טימפניה, המעידה על נוכחות של גזים במעיים.
      4. בצעו מישוש של הבטן כדי לזהות נפיחות בטנית, רגישות ומסות. בחנו את הבטן כולה באופן שיטתי, כאשר אזורים הכרוכים בכאב או בתסמינים ייבחנו אחרונים.
      5. בצעו בדיקה של הפרינאום. בדקו אם קיימים נגעי פיגורס (perianal lesions), כגון טורידים, פיסורות אנאליות ובליטת רקטום.
      6. יש להבחין בירידה פרינאלית ובפתיחה אנאלית (anal gaping) בזמן מאמץ, תוך כדי דימות של פינוי המעי.
      7. בדיקה רקטלית דיגיטלית.
        1. הצב את המטופל במנח שכיבה על הצד כאשר הברכיים כפופות.
        2. הנחה את המטופל לנשוף באיטיות.
        3. הכנס בעדינות אצבע מאורה לתעלת פי הטבעת.
        4. בדוק את התכווצות טונוס הספינקטר ואת מסת הצואה ברקטום.
        5. הערכת הרפיית הספינקטר האנאלי במהלך סימולציה של פעולת מתג.
    4. אולטרסאונוגרפיה רקטלית (מתקדמת)
      ​הערה: אולטרסאונד רקטלי טרנס-אבדומינלי יכול להעריך באופן לא פולשני שימור צואה ברקטום, והוא מועיל לאבחון עצירות ולהערכת הטיפול38.
      1. בצעו אולטרסאונד רקטלי כאשר שלפוחית השתן מלאה.
      2. כוון את תדר האולטרסאונד ל-5 MHz ואת העומק ל-6–15 ס"מ.
      3. הנח את המתמר (מסוג קמורה) על הבטן התחתונה במצב שכיבה על הגב, באופן רוחבי.
      4. סרוקו לכיוון זנבי (caudally) כדי לזהות את המפל שבו שטח השלפוחית הוא maximal.
      5. בדקו את מראה החלק האחורי של הרחם (rectum): "סימן סהר" (Crescent sign), "סימן ירח מלא" (Full moon sign), או היעדר אזור היפראקוגני בולט 39.
        הערה: "סימן הסהר" (Crescent sign) מעיד על כמות קטנה של חומר צואי השאריות לאורך דופן הרקטום. "סימן הירח המלא" (Full-moon sign) מעיד על חומר צואי התופס את כל חלל הרקטום. בהיעדר צואה ברקטום, ניתן יהיה להבחין ברקטום מאחורי שלפוחית השתן ללא צל היפראקואי (hyperechoic shadow) נלווה. שיטה זו משמשת כהערכה תומכת לדחיסות צואה (fecal impaction), אך היא אינה מספיקה כדי לאבחן את האטיולוגיה שבבסיס העצירות. במקרים של השמנה, נפח שלפוחית שתן הקטן מ-100 מ"ל, ונוכחות גזים במערכת העיכול, דיוק ההערכה עלול לעיתים להיפגע.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

סעיף זה מסכם את פרשנות ממצאי ההערכה לצד המיטה ב-PD וב-MSA. פרשנות הממצאים מאורגנת בהתאם למאפיינים קליניים תומכים, ממצאי מחקר גששיים וקריטריונים אבחנתיים מתוקפים.

הערכה של מערכת הדם

קיצוניות גוף בעלי שינוי גוון בעקבות קור: קריטריונים אבחנאיים מתוקפים

בדיקת מקרי נתיחה לאחר המוות חשפה שכיחות של קיצוניות גוף עם שינויי צבע עקב קור; ב-MSA השכיחות הייתה 20.3%, ב-PD הייתה 5.7%, בשיתוק על-גרעיני פרוגרסיבי (PSP)-תס...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

פרוטוקולים אלו מספקים גישה להערכה של תפקוד אוטונומי לקויי לצד מיטת החולה. בהערכה של כל תחום, חיוני להחזיק בהיסטוריה רפואית מקיפה ולבצע ראיונות עם המטופל, ולאחריהם הערכה באמצעות הליכים קליניים מתאימים. היתרון המרכזי של פרוטוקולי הערכה אלו לצד מיטת החולה הוא נגישותם הגבוהה, המקלה על ניטור רציף. הדבר מאפשר זיהוי מוקדם של תפקוד אוטונומי לקוי, ובכך מספק הזדמנויות להתערבות קלינית בזמן. יתרה מכך, פרוטוקולים אלו נשארים רלוונטיים גם כאשר המטופלים עוברים מטיפול אמבולטורי לטיפול ביתי.

בעת יישום פרוטוקול ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין הצהרות על ניגודים בעניין כתב יד זה.

תודות

ברצוננו להודות ל-Editage על עריכת השפה האנגלית. אנו מודים לצוות של המחלקה לנוירולוגיה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת Gifu על שיתוף הפעולה בהקלטת הווידאו.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
Elemano2TERUMO228AHBZX00029
FCP-9800Fukuda Denshi303ADBZX00038000
GEL-SCAN-CAFUJIFILM66-0038-95
Lilium α-200Ozuka227ADBZX00146000
PULSOX-300iKONICA MINOLTA225AABZX00066000
Thermal Imager Mini2 V2  HIKMICREA3141976
Vscan AirGE healthcare JapanVA002001517

מקורות

  1. Fereshtehnejad SM, Lökk J. Orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and atypical parkinsonism. Parkinsons Dis. 2014;2014:475854.
  2. Illigens BM, Gibbons CH. Sweat testing to evaluate autonomic function. Clin Auton Res. 2009;19:79-87.
  3. Raz O, Tse V, Chan L. Urodynamic testing: physiological background, setting-up, calibration and artefacts. BJU Int. 2014;114:22-8.
  4. Campese N, Leys F, Wenning GK, Fanciulli A. Bedside assessment of autonomic dysfunction in multiple system atrophy. J Parkinsons Dis. 2022;12:2277-81.
  5. Japan Society of Neurovegetative Research. Diagnostic test of autonomic nervous function, 5th ed. Bunkodo; Tokyo; 2015.
  6. Hirayama K, editor. Neurological symptomatology with color illustrations. Rev. 2nd ed. Bunkodo; Tokyo; 2005.
  7. Zeng J, et al. The differences of orthostatic hypotension in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. Front Neurol. 2023 14:1070943.
  8. Oikonomou P, Koschel J, Altmann CF, Jost WH. Differences in prevalence of orthostatic hypotension between Parkinson's Disease motor subtypes. Neurol Neurochir Pol. 2025;59:188-90.
  9. Lipp A, et al. Ventilatory and cardiovascular responses to hypercapnia and hypoxia in multiple-system atrophy. Arch Neurol. 2010;67:211-6.
  10. Huang CC, Lai YR, Lien CY, Cheng BC, Kung CT, Chiang YF, et al. Effectiveness of different methods for baroreflex sensitivity assessment in determining the severity of cardiovascular autonomic neuropathy in patients with Parkinson's disease. Front Neurosci. 2022;16:833344.
  11. Kaufmann H, et al. The orthostatic hypotension questionnaire (OHQ): validation of a novel symptom assessment scale. Clin Auton Res. 2012;22:79-90.
  12. Klein C, Brown R, Wenning G, Quinn N. The cold hands sign in multiple system atrophy. Mov Disord. 1997;12:514-8.
  13. Shindo K, Tsuchiya M, Ichinose Y, Koh K, Hata T, Yamashiro N, et al. Pre- and postganglionic vasomotor dysfunction causes distal limb coldness in multiple system atrophy. J Neurol Sci. 2017;380:191-195.
  14. Reich SG. The cold hands sign in MSA. Multiple system atrophy. Neurology. 2003;60:719.
  15. Takahashi M, Hagiwara W, Itaya S, Abe K, Maeda T, Inaba A, et al. Ten-second cold water stress test differentiates Parkinson's disease from multiple system atrophy: a cross-sectional pilot study. Biomedicines. 2025;13:1585.
  16. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Amery A. A consensus view on the technique of ambulatory blood pressure monitoring. The fourth international consensus conference on 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Hypertension. 1995;26:912-8.
  17. Wenning GK, et al. The movement disorder society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37:1131-48.
  18. Miyamoto M, et al. The correlation between CVR-R and carotid atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus patients with diabetic neuropathy. J Physiol Anthropol. 2010;29:149-52.
  19. Lalanza JF, et al. Methods for heart rate variability biofeedback (HRVB): a systematic review and guidelines. Appl Psychophysiol Biofeedback. 2023;48:275-97.
  20. Ohshima Y, et al. Variation of respiratory and pulse events in multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2023;115:105817.
  21. Tsementzis SA, Hitchcock ER. The spoon test: a simple bedside test for assessing sudomotor autonomic failure. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1985;48:378-80.
  22. Khurana RK, Russell C. The spoon test: a valid and reliable bedside test to assess sudomotor function. Clin Auton Res. 2017;27:91-5.
  23. Shindo K, et al. Sympathetic sudomotor and vasoconstrictive neural function in patients with Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2008;14:548-52.
  24. Djaldetti R, Melamed E, Gadoth N. Abnormal skin wrinkling in the less affected side in hemiparkinsonism-a possible test for sympathetic dysfunction in Parkinson's disease. Biomed Pharmacother. 2001;55:475-8.
  25. Van Barneveld S, van der Palen J, van Putten MJ. Evaluation of the finger wrinkling test: a pilot study. Clin Auton Res. 2010;20:249-53.
  26. Coyne KS, et al. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health. 2004;7:455-63.
  27. Lukacz ES, et al. Urinary frequency in community-dwelling women: what is normal? Am J Obstet Gynecol. 2009;200:552.
  28. Tikkinen KA, et al. Auvinen A. Nocturia frequency, bother, and quality of life: how often is too often? A population-based study in Finland. Eur Urol. 2010;57:488-96.
  29. Panicker JN, et al. European Academy of Neurology (EAN)/European Federation of Autonomic Societies (EFAS)/International Neuro-Urology Society (INUS) Guidelines for practising neurologists on the assessment and treatment of neurogenic urinary and sexual symptoms (NEUROGED Guidelines). Eur J Neurol. 2025;32:e70119.
  30. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. Am Fam Physician. 2008;77:643-50.
  31. Prentice DM, et al. Discrepancies in measuring bladder volumes with bedside ultrasound and bladder scanning in the intensive care unit: A pilot study. J Intensive Care Soc. 2018;19(2):122-6.
  32. Agency for Clinical Innovation. Using a bladder scanner for adult patients: Clinician toolkit [Internet]. Chatswood: ACI; 2025 May [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://aci.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0019/191062/ACI-Bladder-scanner-clinician-toolkit.pdf
  33. Lilium Otsuka Co., Ltd. Lilium α-200 [Internet]. Tokushima: Lilium Otsuka Co., Ltd.; [n.d.] [cited 2026 Jul 20]. Available from: https://www.lilium-otsuka.co.jp/product/alpha-200/
  34. Drossman DA. Functional gastrointestinal disorders: what's new for Rome IV?. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2016;1:6-8.
  35. Bharucha AE, Lacy BE. Mechanisms, Evaluation, and Management of Chronic Constipation. Gastroenterology. 2020;158:1232-49.
  36. Goetz CG, et al. Movement Disorder Society-sponsored revision of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (MDS-UPDRS): scale presentation and clinimetric testing results. Mov Disord. 2008;23:2129-70.
  37. Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol. 1997;32:920-4.
  38. Matsumoto M, et al. Expert consensus document: diagnosis for chronic constipation with faecal retention in the rectum using ultrasonography. Diagnostics (Basel). 2022;12:300.
  39. Tanaka S, et al. Fecal distribution changes using colorectal ultrasonography in older people with physical and cognitive impairment living in long-term care facilities: a longitudinal observational study. Healthcare (Basel). 2018;6:55.
  40. Miki Y, et al. Identification of multiple system atrophy mimicking Parkinson's disease or progressive supranuclear palsy. Brain. 2021;144:1138-51.
  41. Cao B, et al. The cold hand sign in multiple system atrophy: frequency-associated factors and its impact on survival. Front Aging Neurosci. 2021;13:767211.
  42. Asahina M, et al. Skin temperature of the hand in multiple system atrophy and Parkinson's disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19:560-2.
  43. Augustis S, Saferis V, Jost WH. Autonomic disturbances including impaired hand thermoregulation in multiple system atrophy and Parkinson's disease. J Neural Transm (Vienna). 2017;124:965-72.
  44. Shibata M, et al. Cardiac parasympathetic dysfunction concurrent with cardiac sympathetic denervation in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 2009;276:79-83.
  45. Sakakibara R, et al. Bladder dysfunction as the initial presentation of multiple system atrophy: a prospective cohort study. Clin Auton Res. 2019;29:627-31.
  46. Fanciulli A, et al. Urinary retention discriminates multiple system atrophy from Parkinson's disease. Mov Disord. 2019;34:1926-8.
  47. Camacho M, et al. Early constipation predicts faster dementia onset in Parkinson's disease. NPJ Parkinsons Dis. 2021;7:45.
  48. Dupriez F, et al. Point-of-care ultrasound diagnostic accuracy for fecal impaction in the emergency department: a prospective study. Intern Emerg Med. 2025. Advance online publication.
  49. Bartels K, Esper SA, Thiele RH. Blood pressure monitoring for the anesthesiologist: a practical review. Anesth Analg. 2016;122:1866-79.
  50. Oyake K, et al. Comparison of the sit-up test and head-up tilt test for assessing blood pressure and hemodynamic responses in healthy young individuals. Blood Press Monit. 2022;27:79-86.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

הערכה של מערכתההסירקולציהתסמינים סודומוטורייםהערכה של מערכת השתןהערכה של מערכת העיכולמבחן עמידה פעילהשונות במרווחי R-R

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.