טיפול פרי-אופרטיבי המונחה על ידי פרוטוקול להשגחה מוגברת לאחר ניתוח (Enhanced Recovery after Surgery) במבוגרים עם שבריר פמור אינטרוטרוכנטריים: מחקר השוואתי פרוספקטיבי

Wenchao Fan; Yong Cai; Yunheng Tai; Wenkun Zhuo

doi:10.3791/71987

הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר מחקר

טיפול פרי-אופרטיבי המונחה על ידי פרוטוקול להשגחה מוגברת לאחר ניתוח (Enhanced Recovery after Surgery) במבוגרים עם שבריר פמור אינטרוטרוכנטריים: מחקר השוואתי פרוספקטיבי

163 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/71987

⸱

18 באוגוסט 2026

Wenchao Fan¹ , Yong Cai¹ , Yunheng Tai¹ , Wenkun Zhuo¹

¹Department of Orthopedics, The 960th Hospital of the PLA Joint Logistic Support Force

במאמר זה

סיכום

מאמר זה מתאר את היישום של נתיב טיפול פרי-אופרטיבי מונחה ERAS (השגחה משופרת לאחר ניתוח) עבור מבוגרים עם שברים פרי-טרוכנטריים של הפמור, תוך פירוט זרימת עבודה רב-תחומית מובנית שנועדה למטב את הניהול הפרי-אופרטיבי ולתמוך בהשגה מוקדמת של התאוששות תפקודית בפרקטיקה קלינית שגרתית.

תקציר

מבוגרים עם שברים אינטרוטרוכנטריים של הפמור מהווים אוכלוסייה בסיכון גבוה שבה הניהול הפרי-אופרטיבי נותר מאתגר, ומוביל לעיתים קרובות להתאוששות מאוחרת ולנטל מוגבר של סיבוכים. השבת תפקוד מואצת לאחר ניתוח (ERAS) מציעה גישה מובנית ורב-תחומית לאופטימיזציה של הטיפול הפרי-אופרטיבי; עם זאת, יישום גישה זו בטראומה אורתופדית גריאטרית דורש הבהרה נוספת. מחקר זה מעריך מסלול טיפול פרי-אופרטיבי סטנדרטי המודרך על ידי ERAS, שנועד לשפר את היעילות הקלינית ואת ההתאוששות התפקודית המוקדמת בפרקטיקה השגרתית. באמצעות נתונים קליניים מוסדיים, נותחו 80 מטופלים בני 70 ומעלה שעברו קיבוע תוך-מחמדי תחת שני מודלים של טיפול פרי-אופרטיבי: מסלול קונבנציונלי ומסלול מודרך ERAS. המסלול שילב הערכה אבחנתית מואצת, אופטימיזציה פרה-אופרטיבית ממוקדת, הרדמה וניהול נוזלים מכווני מטרה, אנלגזיה מולטי-מודאלית, תזונה פומית מוקדמת וניידות מוקדמת מובנית. יעילות פרי-אופרטיבית, יציבות פיזיולוגית, מסלולי כאב, התאוששות תפקודית וסיבוכים פוסט-אופרטיביים הוערכו באופן שיטתי. יישום מסלול ה-ERAS היה קשור למרווח קצר יותר בין האשפז להרדמה (26.3 ± 9.1 לעומת 47.8 ± 11.9 h, p < 0.001), ירידה מופחתת בהמוגלובין (16.1 ± 4.9 לעומת 21.1 ± 6.1 g/L, p < 0.001), ציוני כאב פוסט-אופרטיביים נמוכים יותר ב-24 h (3.8 ± 0.9 לעומת 4.6 ± 1.0, p < 0.001), ושיעור סיבוכים כללי מופחת (10.0% לעומת 32.5%, p = 0.014). לסיכום, מסלול פרי-אופרטיבי מובנה המודרך על ידי ERAS הוא בר-ביצוע ויש לו יישום קליני במבוגרים עם שברים אינטרוטרוכנטריים של הפמור, ומספק מסגרת הניתנת לשחזור התומכת בניהול פרי-אופרטיבי אופטימלי ומסייעת להתאוששות מוקדמת בפרקטיקה קלינית שגרתית.

מבוא

שברים פריטרוכנטריים (Intertrochanteric) של עצם הירך הם פגיעות שכיחות הנובעות משבריות אצל מבוגרים ומהווים אתגר מרכזי למערכות טראומה אורתופדיות, מכיוון שפגיעות אלו קשורות לעיתים קרובות לשבריות, למולטימורבידיות, לירידה תפקודית ולסיכון פריאופרטיבי משמעותי¹^,². למרות שאסטרטגיות קיבוע מודרניות שיפרו את ייצוב השברים, חולים מבוגרים נותרה פגיעים להחלמה מאוחרת, כיוון שההצלחה הכירורגית תלויה לא רק בבחירת השתל אלא גם באופטימיזציה פריאופרטיבית בזמן, בשימור דם, בשליטה בכאב, במניעת סיבוכים ובניידות מוקדמת³. קיבוע תוך-מחיתי (Intramedullary fixation) נמצא בשימוש נרחב לשברים אלו כיוון שטכניקה זו מספקת יציבות מכנית ותומכת בשיקום מוקדם, ומספר מחקרים העריכו טכניקות רדוקציה, תכנון מסמרים, קונפיגורציית ברגים וסיבוכים הקשורים לקיבוע באוכלוסייה זו⁴^,⁵^,⁶. עם זאת, גם עם קיבוע מוצלח מבחינה טכנית, אובדן דם נסתר פריאופרטיבי, החלמה תפקודית מאוחרת ושונות בשיקום לאחר הניתוח נותרו חסמים משמעותיים להחלמה מוקדמת⁷^,⁸.

המורכבות הקלינית של שברים בין-טרוכנטריים במבוגרים הופכת אוכלוסייה זו למתאימה במיוחד למסלול מובנה המודרך על ידי התאוששות משופרת לאחר ניתוח (ERAS). בניגוד למטופלי אורטופדיה אלקטיביים, מטופלים אלו דורשים בדרך כלל תיאום כירורגי דחוף לאחר אירוע שבר חריף, לעיתים קרובות במצב של כאב חריף, אנמיה, התייבשות, רזרבה קרדיו-פולמונרית מוגבלת וסבילות מופחתת לאימוביליזציה ממושכת. מחקרים קודמים שהשוו מכשירים אינטרא-מדולריים שונים ואסטרטגיות מבוססות ארתרופלסטיקה הראו כי בחירת השתל והטכניקה הניתוחית משפיעות על התוצאות הרדיולוגיות והקליניות, אך גורמים אלה לבדם אינם נותנים מענה מלא לפגיעות הפרי-אופרטיבית או להחלמה התפקודית המוקדמת⁹^,¹⁰^,¹¹. הישרדות והחלמה במטופלים קשישים מאוד מושפעות גם מהרזרבה הפיזיולוגית הבסיסית ומהניהול הפרי-אופרטיבי, מה שמדגיש את חשיבותו של מסלול מתואם מעבר לפרוצדורה הכירורגית עצמה¹². אסטרטגיות עזר כגון קיבוע סירקלאז', הגברה באמצעות הידרוקסיאפטיט או מעבר לארתרופלסטיקה עשויות להיות רלוונטיות לדפוסי שברים נבחרים או לכישלון בקיבוע, אך אסטרטגיות אלו אינן מחליפות את הצורך בטיפול פרי-אופרטיבי סטנדרטי בניהול שגרה של שברים גריאטריים¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶.

בעיה ספציפית שטרם נפתרה באוכלוסייה זו היא האם ניתן להטמיע זרימת עבודה פרי-אופרטיבית מלאה וניתנת לשחזור עבור טראומה אורתופדית גריאטרית דחופה, מבלי לעכב את הניתוח או לפגוע בבטיחות. טיפול קונבנציונלי למבוגרים עם שברים בין-טרוכנטריים עשוי לכלול הערכה פרי-אופרטיבית מקוטעת, פרקטיקות משתנות של צום ושיכוך כאבים, אופטימיזציה פיזיולוגית שאינה סטנדרטית, ניהול לא עקבי של טמפרטורה ונוזלים, עיכוב בספיגה דרך הפה ועיכוב בניידות. סוגיות אלו ברמת זרימת העבודה הן חשובות מבחינה קלינית מכיוון שתבניות שברים מורכבות, חוסר יציבות של הדופן הלטרלית, שינויים רוטציונליים לאחר קיבוע, סיכון לשבר חוזר בצד הנגדי ואובדן דם נסתר עלולים לסבך את ההחלמה ואת תכנון השחרור¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰. בנוסף, הראיות ההשוואתיות לגבי בחירות הקיבוע והיציבות הביומכנית התרחבו באופן משמעותי, אך פחות תשומת לב הוקדשה לשאלה האם מסלול פרי-אופרטיבי סטנדרטי יכול לשפר תוצאות החלמה מוקדמות לאחר קיבוע תוך-מחיתיים (intramedullary fixation) במטופלים קשישים בעולם האמיתי²¹^,²²^,²³.

לפיכך, המחקר הנוכחי מתאר ומעריך מסלול טיפול פרי-אופרטיבי סטנדרטי מונחה ERAS למבוגרים עם שברים פרי-טרוכנטריים של הפמור העוברים קיבוע תוך-מטערתי (intramedullary fixation). התוצאה הראשונית הייתה משך השהייה לאחר הניתוח, שנבחרה כאינדיקטור להתאוששות מוקדמת משולבת, הכוללת ייצוב פיזיולוגי, שליטה בכאב, מוכנות לניידות, יציבות הפצע, תזונה דרך הפה ומוכנות לשחרור. תוצאות משניות כללו את הזמן מקבלת הפנייה ועד להרדמה, איבוד דם תוך-ניתוחי, ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח, מדדי כאב, צריכת אופיאטים, אבני דרך של ניידות מוקדמת, מרחק הליכה, סיבוכים לאחר הניתוח והיצמדות לרכיבי הליבה של מסלול ה-ERAS. ההשערה הייתה כי יישום של מסלול מובנה מונחה ERAS יהיה קשור לקיצור משך האשפוז לאחר הניתוח ולשיפור ההתאוששות המוקדמת, ללא הגברת הסיכון הבטיחותי הפרי-אופרטיבי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

אישור אתי

כל ההליכים שכללו משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם לסטנדרטים האתיים של ועדת המחקר המוסדית ובהתאם להצהרת הלסינקי. אישור אתי התקבל מוועדת הבביקה המוסדית של בית החולים ה-960 של כוח התמיכה הלוגיסטי המשותף של ה-PLA (מזהה אישור: 2023–110). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים או מנציגים מורשים על פי חוק לפני הכללתם במחקר.

מערך המחקר

מחקר זה נערך במרכז טראומה אורתופדי אקדמי שלישוני, המסוגל לטפל בשברים גריאטריים מורכבים. במהלך התקופה שבין מאי 2023 למאי 2024, כל המבוגרים שהגיעו עם חשד לשברים פריטרוכנטריים של הפמור הערכו להם הערכה שיטתית באמצעות זרימת עבודה מאוחדת. חולים מתאימים גויסו באופן רצוף וטופלו על פי אחד משני נתיבי טיפול פרי-אופרטיביים: הנתיב הקליני הקונבנציונלי המקובל או נתיב ה-ERAS, שהוטמע במחלקה לאחרונה במהלך תקופה זו. שני הנתיבים השתמשו בטכניקות ניתוח ובשיטות קיבוע פנימי זהות, מה שאפשר השוואה תקפה של התהליכים הפרי-אופרטיביים. איסוף הנתונים היה סטנדרטי ובוצע באופן פרוספקטיבי בתוך הרשומה הרפואית הממוחשבת של המטופל במהלך הטיפול הקליני; לא בוצעה שחזור רטרוספקטי של תיקים רפואיים. כל ההליכים הכירורגיים בשני הנתיבים בוצעו על ידי צוות קבוע של שלושה מנתחי טראומה אורתופדיים בכירים, שכל אחד מהם ביצע יותר מ-200 הליכי קיבוע תוך-中使用ית (intramedullary) עצמאיים עבור שברים פריטרוכנטריים של הפמור לפני תקופת המחקר. שום מנתחים חדשים, עמיתים או מתמחים לא שימשו כמנתחים ראשיים במהלך המחקר. מבנה צוות ניתוח זהה נשמר לאורך התקופה ממאי 2023 עד מאי 2024, מה שהבטיח הומוגניות טכנית ומנע שונות הנובעת מניסיון המנתחים או משינויים בצוות. התוויות ניתוחיות סטנדרטיות, עקרונות רדוקציה וטכניקות קיבוע יושמו באופן אחיד בכל המקרים.

הבהרה של הקצאה לקבוצות ומיזעור של הטיית בחירה

מאחר שזה לא היה ניסוי אקראי, הקצאת הקבוצות הובהרה כהקצאה של זרימת עבודה מחלקתית מוגדרת מראש המבוססת על זמן. מטופלים לא הוקצו באופן פרטני למסלול הקונבנציונלי או למסלול ERAS על פי העדפת המנתח, העדפת המטופל, העדפת המשפחה, זמינות מיטות או מצב קליני בקו הבסיס. במקום זאת, מסלול הטיפול נקבע על פי השאלה האם המטופל אושפז לפני או אחרי הפעלתו הרשמית של מסלול ה-ERAS במחלקה. עיצוב זה צמצם את הבחירה השיקולית של הקלינאים, אך לא יכול היה לשלול לחלוטין השפעות סקולריות פוטנציאליות הקשורות לזמן. כדי להפחית סיכון זה, המחקר נערך במוסד יחיד לאורך תקופה מוגבלת של שנה אחת, עם אותו צוות ניתוחי בכיר, אסטרטגיית קיבוע זהה, כוח אדם פרי-אופרטיבי מאוחד, ניטור פוסט-אופרטיבי עקבי ואיסוף נתונים פרוספקטיבי סטנדרטי. מאפייני הבסיס הושוו בין הקבוצות, וניתוחי רגרסיה רב-משתנית בוצעו כדי להגדיר ולהתחשב במשתנים מתערבים (confounding) שנמדדו. מאחר שההקצאה מבוססת זרימת העבודה לא הייתה אקראית, לא ניתן היה לשלול לחלוטין משתנים מתערבים שיוריים. בפרט, עיתוי האשפוז, אשפוז ביום חול לעומת סוף שבוע, הזמן מפציעה לאשפוז, חומרת השבר, תנאי כוח האדם הפרי-אופרטיביים ושינויים זמניים בפרקטיקה המחלקתית עשויים היו להשפיע על תוצאות ההחלמה המוקדמת. גורמים אלו נשקלו, לפיכך, במהלך הערכת ההטיה. במידה והיו זמינים, נכללו בניתוחים המותאמים הזמן מהפציעה לאשפוז, חומרת השבר, גיל, מין, דירוג ה-American Society of Anesthesiologists, מדד Charlson Comorbidity Index, המוגלובין בקו הבסיס וניידות לפני הפציעה. עם זאת, ייתכן שנותרו משתנים מתערבים לא נמדדים הקשורים לזמן ולזרימת העבודה, ואלו הוכרו כמגבלות של המחקר.

סינון מטופלים, גיוס וקביעת זכאות

עם הגעתם, כל המטופלים עברו תיאש (triage) מיידי והערכה קלינית על ידי רופאים אורתופדים תורנים. הסינון כלל היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית, רדיוגרפיה סטנדרטית והערכה מעבדתית. מטופלים רשאיים להשתתפות היו בני 70 ומעלה בעת הקבלה, סבלו משבר תוך-טרוכנטרי של הפמור שאושר באמצעות רדיוגרפיות סטנדרטיות של הירך במבט קדמי-אחורי וצדי, ועברו בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת נוספת כאשר נדרש הבהרה של מורפולוגיית השבר או של שלמות הדופן הצידית. תנאי הסף כללו גם התאמה לטיפול ניתוחי באמצעות גישת קיבוע תוך-中使用ית סטנדרטית, קיבולת קוגניטיבית מספיקה כדי להבין הוראות פרי- ופוסט-אופרטיביות ולהשתתף בשיקום, השלמת אישורי התאמה לפני הגיוס, וקבלה וניהול טיפולי כולו בתוך תקופת המחקר המוגדרת. מטופלים הוצאו מהמחקר במקרה של שברים נוספים באזורים אנטומיים מרכזיים, כולל האגן, החוליות או הירך הסימטרית, או פוליטראומה קשה; שברים פתולוגיים עקב גידולים, גרורות, מחלה מטבולית של העצם או סיבות לא טראומטיות אחרות; תפקוד איברים לקוי קשה, כולל אי-ספיקת לב דה-קומפנסאית המסווגת כ-New York Heart Association class III–IV, אי-ספיקה כבדית מתקדמת, מחלה כלייתית בשלב סופי הדורשת דיאליזה, או מחלה ריאתית חסימה כרונית (COPD) קשה הדורשת חמסן ביתי; קואגולופתיה לא מאוזנת, הפרעות המטולוגיות, מחלה דלקתית סיסטמית או דיכוי חיסוני קשה; הפרעות פסיכיאטריות או נוירו-קוגניטיביות פעילות המונעות שיתוף פעולה מהימן עם הטיפול הפרי- ופוסט-אופרטיבי; סירוב לניהול ניתוחי; או רשומות קליניות חסרות עבור משתנים פרי- ופוסט-אופרטיביים מרכזיים. במהלך תקופת המחקר נעשה שימוש במודל ניהול קליני בעל נתיב כפול. המטופלים טופלו תחת נתיב הטיפול הקונבנציונלי (הפרקטיקה הסטנדרטית הקיימת) או תחת נתיב ה-ERAS שהוטמע לאחרונה.

נתיב טיפול קונבנציונלי

הנתיב השגרתי שיקף את הפרקטיקה המקומית המקובלת לניהול שברים אינטרוכנטריים ואופיין בתהליכים שאינם סטנדרטיים בשלבים הפרה-אופרטיביים, האינטרה-אופרטיביים והפוסט-אופרטיביים. בשלב הפרה-אופרטיבי, מטופלים הוכנסו דרך מיון שגרתי ועברו בדיקות מעבדה, בדיקות קרישה, צילום רדיוגרפי של בית החזה, אקג והערכה של מרדימיה ללא יעדי זמן מוגדרים מראש. צום ממוצקים מנוזלים החל בחצות לפני הניתוח, ואופטימיזציה פרה-אופרטיבית בוצעה לפי שיקול דעתה של הקליניקאית המטפלת בשל היעדר קריטריונים סטנדרטיים למוכנות. השליטה בכאב התבססס בעיקר על משככי כאבים תוך-ורידיים או תוך-שריריים במרווחי זמן, שניתנו רק כאשר המטופלים דיווחו בעל פה על כאב בינוני או חמור. במהלך השלב האינטרה-אופרטיבי, המרדימיה בחרה בהרדמה אזורית או כללית בהתאם לשיקול דעת קליני. ניהול הנוזלים התבסס על ניטור המודינמי שגרתי ללא שימוש באסטרטגיות מונחות-מטרה. בוצעה קיבוח תוך-מטרה סטנדרטי, ואמצעים לבקרת טמפרטורה הוחלו באופן לא עקבי. בשלב הפוסט-אופרטיבי, צריכה פהית נדחתה עד להחזרת תנועתיות המעיים, בדרך כלל 24–48 h לאחר הניתוח, והניידות נדחתה עד שהכאב הפך לנסבל והפצע נחשב ליציב. השיקום היה חסר קריטריונים מובנים להתקדמות, והסרת קטטרים או נקזים התבצעה לפי הפרקטיקה המקומית השגרתית ללא לוחות זמנים סטנדרטיים. ניטור סיבוכים היה תגובתי ולא מונחה-פרוטוקול.

מסלול קליני של ERAS

המרכיבים המרכזיים של נתיב ה-ERAS הותאמו מהמלצות ERAS שפורסמו לניתוחים אורתופדיים ומקווי מנחה מבוססי ראיות לטיפול בשברי ירך, כולל הדרכה טרום-ניתוחית, צום מקוצר, אלגזיה רב-מודאלית המפחיתה שימוש באופיואידים, ניהול נוזלים מונחה מטרה, תחילת תזונה経-oral מוקדמת, מניעת תרומבוזיס, מזעור של התקני ניטור, וניידות מוקדמת²¹^,²².

השלב הפרה-אופרטיבי של ERAS

במסלול ה-ERAS, המטופלים עברו תהליך טרום-ניתוחי יעיל ומואץ שהחל בזרימת עבודה אבחנתית של "נתיב ירוק", שבה צילומי רנטגן, CT במידת הצורך, ספירת דם מלאה, בדיקות קרישה, דימות חזה ואלקטרוקרדיוגרפיה הושלמו בתוך 4 h מהגעה לבית החולים. במהלך 24 h הראשונות, צוות רב-תחומי הכולל מנתחי אורתופדיה, מרשמי אלחטלה ומומחים לרפואה פנימית סקר את התחלואה הנלווית וגיבש תוכנית ניתוחית מותאמת אישית. לאחר מכן, אחות ERAS ייעודית העבירה מפגש הדרכה מובנה של 30–45 min בתוך 24–72 h, שעסק במאפייני השבר, במטרות הניתוח, בחשיבותה של ניידות מוקדמת, בכאב הצפוי ובאסטרטגיית האנלגזיה מולטי-מודאלית, בתרגילי נשימה והפעלת גפיים, בציפיות לאחר הניתוח ובהרגעה פסיכולוגית, תוך סיוע של תרשימים מאוירים ומדריכי תרגול מפושטים, ובשיתוף בני משפחה שאישרו את השלמת ההדרכה. אופטימיזציה פיזיולוגית טרום-ניתוחית בוצעה על ידי יועץ לרפואה פנימית, אשר העריך וייצב באופן שיטתי את התפקוד הקרדיווסקולרי, הנשימתי, הכליתי והמטבולי, כולל בקרת לחץ דם, גלוקוז ואלקטרוליטים, ייעוץ להפסקת עישון, התנייה ריאתית מבוססת ספירומטריה תמריצית, תיקון אנמיה עבור המוגלובין <110 g/L, הערכת סיכון לתסביך תסביב ורידי וסריקת תזונה לזיהוי שבריריות. ההכנה התזונתית התבססה על עקרונות ה-ERAS: ארוחות רגילות הותרתו עד 6–12 h לפני הניתוח, נוזלים צלולים עד 2 h לפני ההרדמה, ונמנעו צומות ממושכים אלא אם כן היו נחוצים מבחינה רפואית; מטופלים שבריריים קיבלו תמצית חלבון פומית להפחתת עקה קטבוליית והתנגדות לאינסולין לאחר הניתוח²¹^,²².

השלב האינטרה-אופרטיבי של ERAS

במהלך השלב האינטראופרטיבי של נתיב ה-ERAS, ניתנה הרדמה בהתאם לעקרונות סטנדרטיים ומכווני מטרה (goal-directed), אשר תיעדו עדיפות להרדמה אזורית כדי להפחית את הסיכון לדליריום לאחר ניתוח, עם סדציה שתוכננה בקפידה כדי למנוע הרדמה יתרה וחימום פעיל לשמירה על נורמותרמיה בין 36–37 °C. חסימות עצבים אזוריות שולבו בכל פעם שהדבר היה הולם כדי לתמוך באנלגזיה עם צמצום שימוש באופיואידים. ניהול הנוזלים התבצע לפי אסטרטגיה מכוונת מטרה תוך שימוש בניטור המודינמי דינמי, כולל וריאציה בנפח הפעימה (stroke volume variation), לחץ דם עורקי ממוצע ויעדי תפוקת שתן (≥ 0.5 mL/kg/h), תוך הבטחת הימנעות מהחייאה יתרה (over-resuscitation) ושימוש עקבי בתמיסות קריסטלואיד מאוזנות²¹^,²³. הניהול הכירורגי התבסס על טכניקת קיבוע תוך-מחיקית (intramedullary fixation) סטנדרטית ומינימליסטית, המאופיינת בחתכי עור קטנים, דיסקציה לא חודרנית של הרקמות הרכות, רדוקציה של השבר בהנחיית פלואורוסקופיה והחדרה מדויקת של המסמר להגנה על הדופן הלטרלית של הפמור. המוסטזה הובטחה באופן שיטתי לפני הסגירה, והימנעו מניקוזים מהפצע ככל שהדבר היה אפשרי. זמן הניתוח ואובדן דם אינטראופרטיבי תועדו בזמן אמת כדי להבטיח עקביות פרוצדורלית ובקרת איכות.

השלב הפו-ניתוחי של ERAS

בשלב הפוסט-אופרטיבי, אנלגזיה רב-מודאלית היוותה את הבסיס לבקרת הכאב. אלא אם כן היה זה מנוגד להתוויות, המטופלים קיבלו אנלגזיה בסיסית לא-אופיואידית לפי לוח זמנים, שכללה acetaminophen במינון 500 mg כל 6–8 שעות ומעכב cyclooxygenase–2 בהתאם לתפקוד הכליות, לסיכון הגסטרו-אינטסטינלי ולסיכון הקרדיו-וסקולרי. אנלגזיה אזורית, כולל חסום של מחיצת הפסציה האיליאקה (fascia iliaca compartment block) תחת הנחיית אולטרסאונד או חסום של העצב הפמורלי עם ropivacaine, בוצעה כאשר מצב הקרישה והמצב הקליני אפשרו זאת. אנלגזיה אופיואידית להצלה הוענקה רק כאשר הציון במדד הדירוג המספרי (NRS) נשאר ≥4 למרות הטיפול הבסיסי, תוך שימוש באופיואידים קצרי-פעולה שכוובנו לפי התגובה הקלינית. סדציה מופרזת ואופיואידים ארוכי-פעולה נמנעו כדי להפחית דליריום, דיכוי נשימתי, עצירות וסיכון לנפילה. הערכות כאב בוצעו בשעות 12, 24 ו-48, וחשיפה לאופיואידים הומרה למינון שווה-מורפין לצורך ניתוח. המובליזציה החלה בתוך שעות מהתאוששות מההרדמה, בהתאם להתקדמות מובנית: ביום הפוסט-אופרטיבי 0, המטופלים ביצעו תרגילי דחיסת קרסול (ankle pumps), כיווצי ארבע-ראשי, תרגילי איזומטריה של העכוז וישיבה לצד המיטה; ביום 1, המטופלים עמדו בעזרת סיוע והחלו הליכה בעזרת הלך; בימים 2–3, המטופלים התקדמו למרחקי הליכה ארוכים יותר ולאימון במדרגות במידת הצורך, כאשר העומס על הרגל נקבע באופן פרטני לפי יציבות השבר ופיזיותרפיסטים תיעדו אבני דרך פונקציונליות מדי יום. תזונה פומית מוקדמת הוכנסה בתוך 6 שעות לאחר הניתוח, החל מנוזלים צלולים והתקדמות לתזונה רכה ורגילה ככל שהדבר התקבל, מה שאיפשר הפחתה הדרגתית של נוזלים תוך-ורידיים ברגע שנקבעה צריכה פומית הולמת. אופטימיזציה ריאתית כללה ספירומטריית תמריץ כל 2 שעות, סיוע בשיעול ומיקום זקוף למשך לפחות 2 שעות ביום. מניעת תרומבoze התבצעה בהתאם לשיטות העבודה המומלצות של ERAS, עם תרופות שהחלו בתוך 12 שעות אלא אם כן היה זה מנוגד להתוויות, שימוש רציף במכשירי דחיסה מכנית עד להליכה עצמאית, והערכות גפיים יומיות. ניהול מכשירים הדגיש הסרה מוקדמת, כאשר קטטריים שפחתיים הוסרו בתוך 24–48 שעות ומניקוזים כירורגיים נמנעו במידת האפשר. המוכנות לשחרור אושרה כאשר המטופלים הראו סימנים חיוניים יציבים, צריכה פומית הולמת, כאב מבוקר שנוהל באמצעות תרופות פומיות, הליכה עצמאית בעזרת מכשירים מסייעים, פצע כירורגי נקי ויבש, והשלמת הדרכת שחרור הן למטופל והן למשפחתו²¹^,²²^,²⁴.

כדי להבטיח הדירות והצמדות קפדנית לעקרונות ERAS, נתיב הטיפול שילב סט סטנדרטי של מרכיבים חובה. זרימת עבודה אבחנתית מואצת, המכונה "המסלול הירוק" (green-channel), שימשה להשלמת בדיקות דימות ובדיקות מעבדה חיוניות בתוך 4 h מהקבלה לבית החולים, ולאחריהן הערכה רב-תחומית על ידי צוותי האורתופדיה, ההרדמה והרפואה הפנימית בתוך 24 h. אחות ERAS מוסמכת העבירה מפגש הדרכה מובנה של 30–45 דקות, שכלל ייעוץ פסיכולוגי ואימון ניידות. אופטימיזציה טרום-ניתוחית מקיפה כללה תיקון אנמיה, התניה ריאתית, ויסות גליקמי, ייצוב אלקטרוליטים וסקר שבריות ותזונה. משטר צום מקוצר התיר שתיית נוזלים צלולים עד שעתיים לפני השראת ההרדמה. הועדפה הרדמה אזורית שהושלמה על ידי חסימות עצבים כדי למזער את החשיפה לאופיואידים, בעוד שניהול נוזלים מונחה-מטרה, המבוסס על מדדים המודינמיים דינמיים, שימש לשמירה על אופולמיה (euvolemia). טכניקת קיבוע תוך-לשדית פולשנית מינימלית וסטנדרטית יושמה, תוך מתן תשומת לב מיוחדת לאיכות השחזור של השבר ולשימור הדופן הלטרלית של הירך. פרוטוקול האנלגזיה הרב-מודאלי שילב הערכות כאב מתוזמנות ב- 12, 24 ו-48 h לאחר הניתוח. תזונה פומית מוקדמת הותחלה בתוך 6 h מההתאוששות מההרדמה, וניידות מובנית החלה בישיבה לצד המיטה ביום הניתוח (יום 0 לאחר הניתוח). הסרה מוקדמת של מכשירים כללה הוצאת קטטר שתן בתוך 24–48 h במידה והדבר היה אפשרי. אבני דרך בפיזיותרפיה תועדו מדי יום באמצעות טפסי התקדמות שיקומיים סטנדרטיים. יישום אחיד של מרכיבים אלו הבטיח מתן התערבות זהה ומפרוטוקולת לכל המטופלים בקבוצת ה-ERAS.

מדדי תוצאה

מדדי התוצאה הוערכו באופן שיטתי לאורך תקופת האשפוז באמצעות קריטריונים סטנדרטיים ומוגדרים מראש כדי להבטיח הדירות ולמזער שונות בין בוחנים¹¹^,²⁵^,²⁶. כל ההערכות תועדו בו-זמנית ברשומה הרפואית הממוחשבת על ידי צוות קליני מיומן. התחומים שהוערכו כללו יעילות פרי-אופרטיבית, התאוששות פיזיולוגית פוסט-אופרטיבית, מסלולי כאב, יציבות המטולוגית, ניידות תפקודית ומעקב אחר סיבוכים פוסט-אופרטיביים. יעילות פרי-אופרטיבית הוערכה באמצעות שלושה מדדים מרכזיים. הזמן מאשפוזה של המטופל בבית החולים ועד לתחילת ההרדמה תועד באופן אוטומטי במערכת המידע של בית החולים ושימש להערכת היעילות של תהליך האבחון והאופטימיזציה הפרה-אופרטיבית. משך הניתוח הוגדר כפרק הזמן בין החתך בעור לסגירת הפצע ותועד באופן ממוחשב בחדר הניתוח. איבוד דם תוך-ניתוחי הוערך על ידי שקלול נפח מיבוב, לאחר הפחתת נוזלי שטיפה, יחד עם הערכה גרבימטרית של ספוגים כירורגיים באמצעות משקלים דיגיטליים מכויילים. ערכים סופיים נרשמו כממוצע של מדידות שדווחו באופן עצמאי הן על ידי אח/ות הכירורגיה והן על ידי אח/ות הניטור. התאוששות פיזיולוגית פוסט-אופרטיבית נוטרה באמצעות מדידות המוגלובין סדרתיות שבוצעו בתוך 6 h לפני הניתוח וחזרו 24–36 h לאחר הניתוח באמצעות מנתחי המטולוגיה אוטומטיים סטנדרטיים, מה שאיפשר חישוב של ירידת המוגלובין מוחלטת כמדד ליציבות המודינמית ולשימור דם פרי-אופרטיבי. עצימות הכאב הוערכה באמצעות סולם דירוג מספרי 0–10 בנקודות זמן קבועות של 12, 24 ו-48 h לאחר ההתאוששות מההרדמה. ההערכות בוצעו על ידי צוות סיעודי מיומן, והערכות כשירות שנתיות נערכו כדי להבטיח עקביות. משך האשפוז הפוסט-אופרטיבי הוגדר כמספר הימים מהניתוח ועד לשחרור, כאשר השחרור נקבע על ידי פאנל רב-תחומי בהתאם לאבני דרך סטנדרטיות של ניידות, שליטה בכאב, יציבות הפצע ומוכנות לשיקום. תוצאות ניידות תפקודית נמעקו באמצעות יומן פיזיותרפיה מובנה, שתיעד את הזמן לישיבה ראשונה, עמידה ראשונה בסיוע, והליכה ראשונה עם הלךר, וכן מרחקי הליכה שנמדדו במהלך ימים 1–3 לאחר הניתוח באמצעות מסלול הליכה מכויל במחלקה כדי להבטיח כימות מדויק ואובייקטיבי. בעת השחרור, המטופלים סווגו לרמות ניידות סטנדרטיות על סמך הערכת פיזיותרפיסט. קטגוריות אלו כללו הליכה עצמאית עם הלךר, הליכה תחת פיקוח והליכה בסיוע הדורשת תמיכה מלאה. סיווג זה אפשר השוואה עקבית של תוצאות תפקודיות בין המטופלים. סיבוכים פוסט-אופרטיביים נוטרו באופן רציף בהתאם לפרוטוקול אירועים חריגים כלל-מוסדי. אירועים קרדיו-pulmonaliים הוגדרו כדלקת ריאות, טלקטזיס, אי-ספיקת לב חריפה, הפרעות קצב או תסביב ריאתי. כל האבחנות בוצעו על פי קריטריונים מבוססי הנחיות מקובלות ואושרו על ידי מומחים לקרדיולוגיה או פולמונולוגיה. תסביב ורידי הוערך באמצעות אולטרסאונד דופלקס שבוצע בעת חשד קליני או אצל אנשים בסיכון גבוה. דליריום נסרק מדי יום באמצעות שיטת הערכת בלבול (CAM) על ידי צוות סיעודי מיומן, תוך תיעוד של תנודות קוגניטיביות והפרעות התנהגותיות. סיבוכי פצעים, כולל זיהום, המטומה וריפוי מושהה, הוערכו מדי יום על ידי הצוות האורתופדי, כאשר בדיקות דימות או בדיקות מעבדה נוספות בוצעו כאשר הדבר היה רלוונטי. אצירת שתן הוגדרה ככישלון בהשתנה לאחר הסרת קטטר הדורש החזרה של הקטטר, בעוד שהפרעות גסטרו-אינטסטינליות כגון עצירות או איליאוס אובחנו על סמך היעדר יציאות, חוסר סבילות לספיגה פומית או ממצאים רדיוגרפיים. כל הסיבוכים דורגו באמצעות סיווג Clavien–Dindo כדי להבטיח דיווח סטנדרטי על חומרת המצב בקרב קהל הנבדקים. כל התוצאות במחקר הנוכחי הוערכו במהלך האשפוז המקורי. לא בוצע מעקב שיטתי לאחר השחרור עבור סיבוכים לטווח בינוני, אשפזים חוזרים, מוסד, התאוששות תפקודית, איכות חיים או תמותה לאחר השחרור. לפיכך, הערכת התוצאות הוגבלה לשלב ההתאוששות הפרי-אופרטיבית המוקדמת בבית החולים.

סינוור והפחתת הטיות בהערכת תוצאות

בשל אופי ההתערבות בטיפול הפרי-אופרטיבי, לא ניתן היה לבצע סמיות עבור המטופלים, המנתחים, המרדימים, האחיות והפיזיותרפיסטים לגבי ההקצאה למסלול הטיפולי. מגבלה זו הייתה רלוונטית במיוחד עבור תוצאות סובייקטיביות, כגון מדדי כאב והערכת ניידות תפקודית. כדי להפחית הטיות של הצופה, הכאב הוערך באמצעות סולם דירוג מספרי סטנדרטי (Numerical Rating Scale) של 0–10 בנקודות זמן קבועות לאחר הניתוח על ידי צוות סיעודי מיומן, ואבני דרך תפקודיות תועדו באמצעות קריטריונים אופרטיביים שהוגדרו מראש ולא על סמך שיפוט גלובלי סובייקטיבי. הישיבה הראשונה, העמידה הראשונה בסיוע, ההליכה הראשונה בעזרת הליכון ומרחק ההליכה תועדו ביומני פיזיותרפיה מובנים, ומרחק ההליכה נמדד באמצעות מסלול הליכה מכויל במחלקה. תוצאות אובייקטיביות, כולל הזמן מהקבלה ועד להרדמה, משך הניתוח, ערכי המוגלובין, צריכת אופיואידים, משך האשפוז ותמותה, הופקו מרשומות רפואיות אלקטרוניות. סיבוכים הוגדרו באמצעות קריטריונים קליניים שנקבעו מראש ואומתו באמצעות סקירת מסמכי המקור. עם זאת, היעדר הסמיות עשוי היה להוביל להטיה של הצופה, ודבר זה נלקח בחשבון בעת פרשנות תוצאות ההחלמה הסובייקטיביות.

בקרת איכות ומהימנות בין צופים

מסגרת בקרת איכות רב-ממדית הוטמעה כדי להבטיח קפדנות מתודולוגית, עקביות פרוצדורלית ויכולת שחזור. כל המנתחי האורתופדיה שביצעו קיבוע תוך-מוחית השלימו יותר מ-200 פרוצדורות קודמות, מה שהבטיח מיומנות טכנית אחידה בכל המקרים. צוות הסיעוד של ERAS עבר הכשרה מובנית שכללה ייעוץ פסיכולוגי, העברת חינוך חולה סטנדרטי ודרישות ניטור לאחר ניתוח. פיזיותרפיסטים דבקו בפרוטוקולי שיקום מאוחדים ותיעדו את התקדמות המטופלים באמצעות טפסי הערכה יומיים סטנדרטיים; הדבקות לפרוטוקול נסקרה מדי שבוע על ידי המפקח על השיקום. אמינות איסוף הנתונים נשמרה באמצעות חילוץ כפול של כל המשתנים על ידי שני חוקרים עצמאיים, כאשר אי-הסכמות נפתרו על ידי בחינה מחודשת של מסמכי המקור המקוריים; ההסכמה בין צופים (interobserver agreement) עבור תוצאות קטגוריאליות עלתה על 95%. כדי להבטיח עוד יותר נאמנות למסלול ה-ERAS, נבחנה ההדבקות למסלול באמצעות 13 מרכיבי ERAS חובה שהוגדרו מראש. כל מרכיב תועד כ"הושלם", "לא הושלם", או "אינו רלוונטי" עקב התוויית נגד קלינית מתועדת. עבור כל מטופל, שיעור ההדבקות הכולל חושב כמספר מרכיבי ה-ERAS הרלוונטיים שהושלמו חלקי במספר הכולל של המרכיבים הרלוונטיים. הדבקות גבוהה הוגדרה כהשלמה של ≥90% מהמרכיבים הרלוונטיים, הדבקות בינונית כ-80–89%, וסטייה משמעותית מהפרוטוקול כהשלמה של <80% מהמרכיבים הרלוונטיים או השמטה של מרכיב קריטי לבטיחות ללא הצדקה מתועדת. מרכיבים קריטיים לבטיחות כללו הערכת סיכונים פרי-אופרטיבית, מניעת תסביכים של תסביב ורידי (venous thromboembolism prophylaxis), הערכת כאב מתוכננת, הערכת ניידות מוקדמת וניטור סיבוכים לאחר ניתוח. ביקורת חודשית נערכה על ידי ועדת פיקוח משותפת של אורתופדיה והרדמה כדי לבחון את שיעורי ההדבקות, לזהות סטיות, לתעד סיבות לאי-ציות ולספק משוב לצוות הקליני.

ניתוח סטטיסטי

הערכת גודל מדגם מוקדמת (A priori) בוצעה בהתבסס על התוצאה הפרי-אופרטיבית העיקרית של משך השהייה לאחר הניתוח. נתונים מוסדיים היסטוריים העידו כי יישום ERAS היה קשור להפחתה באשפוז לאחר הניתוח של כ-1.5 ימים, עם סטיית תקן מוערכת של 2.0 ימים. באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים דו-זנבי עם רמת α של 0.05 ועוצמה סטטיסטית (1 − β) של 0.80, חושב כי גודל המדגם המינימלי הנדרש הוא 34 משתתפים לכל קבוצה. קוהורט סופי של 80 חולים (40 לכל נתיב) עלה על דרישה זו, ובכך סיפק עוצמה מספקת לזיהוי הבדלים בעלי משמעות קלינית בכל התוצאות הראשוניות והמשניות²⁷.

ניתוחים סטטיסטיים בוצעו בהתאם לתוכנית אנליטית שהוגדרה מראש כדי להשוות בין כל תחומי התוצאה בין קבוצת ה-ERAS לקבוצת הטיפול הקונבנציונלי. כל הניתוחים בוצעו באמצעות תוכנה סטטיסטית מאושרת. עיבוד מקדים של הנתונים כלל הערכה של נורמליות ההתפלגות עבור כל המשתנים הרציפים באמצעות מבחן Shapiro–Wilk, יחד עם סינון חריגים באמצעות בדיקת boxplot כדי לזהות שגיאות הזנה פוטנציאליות או תרחישים קליניים חריגים. נתונים חסרים היו נדירים בשל תיעוד אלקטרוני בזמן אמת; כאשר היו קיימים, הוחל ניתוח מקרי שלמים (complete–case analysis) כדי למנוע הטיות הנובעות מהשלמה (imputation). משתנים רציפים סוכמו כממוצע ± סטיית תקן כאשר הם התפלגו נורמלית, והבדלים בין קבוצות נבחנו באמצעות מבחני t-test למדגמים בלתי תלויים. עבור משתנים שסטו מהנורמליות, נעשה שימוש במבחן Mann–Whitney U לא-פרמטרי. משתנים קטגוריאליים הוצגו כשכיחויות ואחוזים, והשוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחני chi–square או מבחן Fisher’s exact כאשר מספר התאים הצפוי היה נמוך. כל המבחנים היו דו-זנביים, וערך p < 0.05 פושר כמובהק סטטיסטית. היררכיית התוצאות הוגדרה מראש. משך השהייה לאחר הניתוח היה התוצאה הראשונית. תוצאות משניות כללו את הזמן מהקבלה להרדמה, איבוד דם תוך-ניתוחי, ירידה בהמוגלובין לאחר הניתוח, מדדי כאב, צריכת אופיואידים, אבני דרך בניידות, מרחק הליכה, סיבוכים לאחר הניתוח וההיצמדות לפרוטוקול ERAS. מכיוון שבוצעו הערכות של מספר תוצאות משניות במחקר זה, שהתמקד ביישום, לא הוחלה התאמה פורמלית לריבוי השוואות (multiplicity adjustment) על נקודות קצה משניות. לפיכך, ממצאי התוצאות המשניות פוצרו כחקרים מקדמיים ותומכים, תוך דגש על גדלי אפקט, כיוון ההערכות ועקביות בין תחומי התאוששות קשורים, ולא על ערכי p בודדים. רווחי סמך (CIs) חושבו ברמה של 95% במידת הצורך כדי לספק הערכות של דיוק האפקט. כדי להפחית התאמת יתר (overfitting) בקוהורט צנוה זו, ניתוחים מותאמים הוגבלו לתוצאה הראשונית ולתוצאות משניות רציפות נבחרות, ופוצרו כניתוחי רגישות חקרים. מודלים של רגרסיה ליניארית מותאמת השתמשו במערכת משתנים נלווים (covariates) מינימלית שנבחרה מראש, כולל גיל, סיווג ה-American Society of Anesthesiologists, המוגלובין בבסיס וחומרת השבר. מכיוון שמספר אירועי הסיבוכים בבית החולים היה מוגבל, לא הותאם מודל רגרסיה לוגיסטית רב-משתני מלא עבור סיבוכים כלליים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

התוצאות מוצגות בהתאם להיררכיית התוצאים שהוגדרה מראש. התוצא המרכזי היה משך השהייה לאחר הניתוח. תוצאים משניים מדווחים כתוצאים גששיים וכוללים מדדים של זרימת העבודה הפרי-אופרטיבית, מדדים המטולוגיים, מדדי כאב, צריכת אופיואידים, מדדי התאוששות תפקודית, סיבוכים והיצמדות למסלול הטיפולי. מכיוון שהוערכו מספר נקודות קצה משניות, יש לפרש ממצאים אלו תוך התחשבות בגדלי האפקט ובעקביות בין תחומים קשורים, ולא על בסיס ערכי p מבודדים.

מאפיינים קליניים, תפקודיים ומאפייני שברים בקו הבסיס של קהל המחקר...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

המחקר הנוכחי העריך מסלול פרי-ורפוסט-אופרטיבי מובנה המודרך על ידי פרוטוקול להשגבת התאוששות לאחר ניתוח (ERAS–enhanced recovery after surgery) עבור מבוגרים העוברים קיבוע תוך-לשכימי (intramedullary fixation) עבור שברים פרי-טרוכנטריים בעצם הירך. במחקר השוואתי פרוספקטיבי זה, הקצאה למסלול ה-ERAS הייתה קשורה למשך שהייה קצר יותר לאחר הניתוח, זמן קצר יותר מהקבלה ועד להרדמה, ירידה נמוכה יותר בהמוגלובין לאחר הניתוח, מדדי כאב נמוכים יותר במוקדם לאחר הניתוח, צריכה מופחתת של אופיואידים, מובליזציה מוקדמת יותר ופחות סיבוכים כלליים במהלך ...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים פיננסיים, אישיים או מוסדיים הקשורים לחומרים, לשיטות או לממצאים המוצגים במחקר זה.

תודות

הכרת תודה כנה מוענקת לצוות הסיעוד הקליני, לצוות הפיזיותרפיה ולמחלקת ההרדמה על תמיכתם המסורה ביישום נתיב הטיפול הפרי-אופרטיבי.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
עמדת הרדמה	Dräger	https://www.draeger.com/en_in/Products/Fabius-Plus	מתן הרדמה; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מנתח המטולוגיה אוטומטי	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hematology/xn-series/xn-1000	בדיקת המוגלובין; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מנתח ביוכימיה	Roche Diagnostics	04745914001	סריקה ביוכימית; מספר קטלוגי של היצרן עבור מודול cobas c 501
מנתח קרישה	Sysmex	https://www.sysmex.com/en-us/lab-solutions/hemostasis/sysmex-cs-5100	פרופיל קרישה; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
סורק CT	Siemens Healthineers	https://www.siemens-healthineers.com/en-us/computed-tomography/ecoline-refurbished-systems/somatomdefinitionas	הבהרת מורפולוגיה של שברים; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מערכת רדיוגרפיה דיגיטלית	GE HealthCare	https://landing1.gehealthcare.com/rs/005-SHS-767/images/Discovery%20XR656HD%20Product%20Datasheet.pdf	צילומי רנטגן של הירך במישורי AP/lateral לפני ניתוח; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מכשיר אלקטרוקרדיוגרפיה	Philips	860315	הערכה לבבית לפני ניתוח; מספר קטלוגי עבור cardiograph מדגם PageWriter TC70
מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות	Winning Health	https://www.winning.com.cn/	איסוף נתונים קליניים פרוספקטיבי; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
זרוע C לפלואורוסקופיה	Ziehm Imaging	https://www.ziehm.com/en/cn/products/ziehm-vision-rfd/	דימות תוך-ניתוחי; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מערכת חימום באוויר נדחף	Solventum	https://assets.solventum.com/is/content/mmmspinco/Bair-Hugger-Therapy-775-Service-Manual-Englishpdf	שמירה על נורמותרמיה; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
תוכנה לגרפיקה	GraphPad	https://www.graphpad.com/features	איורים וגרפים; סופק URL של המוצר מאחר שמספר קטלוגי אינו רלוונטי
ספירומטר תמריץ	Teleflex	8884719009	אופטימיזציה ריאתית; מזהה מוצר של היצרן
מערכת מקדחה חשמלית אורטופדית	Stryker	https://www.stryker.com/us/en/orthopaedic-instruments/products/system-8.html	קידוח והחדרת ברגים; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מערכת דימויי PACS	Neusoft	https://www.neusoft.com/products/healthcare/intelligent-hospital-products/	אחסון רדיולוגי ואחזור תמונות; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מערכת ניטור מטופלים	Mindray	https://www.mindray.com/en/products/patient-monitoring/continuous-patient-monitoring/benevision-n22-n19	ניטור סימנים חיוניים; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מד סטורציה נייד	Masimo	https://www.masimo.com/products/bedside-solutions/radical-7/	ניטור SpO2 רציף; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מערכת למניעת סיבוב של מסמר פמורלי פרוקסימלי	DePuy Synthes	https://pdf.medicalexpo.com/pdf/depuy-synthes/pfna/79814-91907.html	קיבוע תוך-מדולרי; סופק URL של המוצר מאחר שמספר הקטלוג המדויק של השתל לא צוין
תוכנת סטטיסטיקה SPSS	IBM	https://www.ibm.com/products/spss-statistics	ניתוח סטטיסטי; סופק URL של המוצר מאחר שמספר קטלוגי אינו רלוונטי
חוטי תפירה כירורגיים	Ethicon	https://www.ethicon.com/na/epc/search/platform/wound%20closure?lang=en-default	סגירת פצעים; סופק URL של המוצר מאחר שקוד התפירה המדויק תלוי בגודל ובסוג המחט
מערכת אולטרסאונד לחסימת עצבים	FUJIFILM SonoSite	https://www.fujifilm.com/br/en/healthcare/ultrasound/devices/edge2	הדרכה לחסימת עצבים ובדיקת אולטרסאונד כאשר הדבר מומלץ קלינית; סופק URL של המוצר מאחר שלא היה מספר קטלוגי פומבי זמין
מסגרת הליכה	Medline	MDS86410XWW	הליכה לאחר ניתוח; מספר קטלוגי של היצרן

מקורות

Aygün Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 2024;25(1):1051.
Hino M, et al. Does early administration of denosumab delay bone healing after intertrochanteric femoral fractures? J Orthop Sci. 2025;30(1):136–141.
Huang J, et al. Hip arthroplasty following failure of internal fixation in intertrochanteric femoral fractures: Classification decision–making for femoral stem selection and clinical validation. J Orthop Surg Res. 2024;19(1):671.
Huang X, et al. The use of intramedullary reduction techniques in the treatment of irreducible intertrochanteric femoral fractures with negative medial cortical support. Front Surg. 2024;11:1391718.
Kürüm H, et al. Intertrochanteric femoral fractures: A comparative analysis of clinical and radiographic outcomes between Talon intramedullary nail and Intertan nail. Cureus. 2023;15(12):e50877.
Vahabi A, et al. Comparative analysis of radiological outcomes among cephalomedullary nails: helical, screw, and winged screw. PeerJ. 2024;12:e18020.
Lou L, et al. Comprehensive assessment of risk factors and development of novel predictive tools for perioperative hidden blood loss in intertrochanteric femoral fractures: A multivariate retrospective analysis. Eur J Med Res. 2024;29(1):626.
Suh YS, et al. Midterm outcomes of intramedullary fixation of intertrochanteric femoral fractures using compression hip nails: Radiologic and clinical results. Clin Orthop Surg. 2023;15(3):373–379.
Yalın M, Golgelioglu F, Key S. Intertrochanteric femoral fractures: A comparison of clinical and radiographic results with the proximal femoral intramedullary nail (PROFIN), the anti–rotation proximal femoral nail (A–PFN), and the InterTAN nail. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):559.
Yang F, Li X, Zhao L, Yang Q. Dual–screw versus single–screw cephalomedullary nails for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review and meta–analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):607.
Chen WH, et al. Arthroplasty vs proximal femoral nails for unstable intertrochanteric femoral fractures in elderly patients: A systematic review and meta–analysis. World J Clin Cases. 2021;9(32):9878–9888.
Ergin Ön, et al. Prognostic factors affecting survival of patients with intertrochanteric femoral fractures over 90 years treated with proximal femoral nailing. Eur J Trauma Emerg Surg. 2020;46(3):663–669.
Gupta A, Bansal H, Kumar A, Mittal S, Trikha V. The effect on outcomes of the application of circumferential cerclage cable following intramedullary nailing in reverse intertrochanteric femoral fractures. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020;30(5):949.
Iwata H, et al. Effect of hydroxyapatite tubes on the lag screw intraoperative insertion torque for the treatment of intertrochanteric femoral fractures. Injury. 2021;52(11):3377–3381.
Jin Z, et al. Cemented hemiarthroplasty versus proximal femoral nail antirotation in the management of intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A case control study. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):846.
Morsi EMZ, Drwish AEE, Saber AM, Nassar IM, Zaki AEM. The use of standard cemented femoral stems in total hip replacement after failed internal fixation of intertrochanteric femoral fractures. J Arthroplasty. 2020;35(9):2525–2528.
Söylemez MS, Fidan F, Polat A, Kazdal C, Kurtan A. Proximal femoral lateral locking plate versus short cephalomedullary nails for treating AO/OTA 31 A3 intertrochanteric femoral fractures: A retrospective clinical study. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2021;88(3):196–203.
Wang D, Zhang K, Qiang M, Jia X, Chen Y. Computer–assisted preoperative planning improves the learning curve of PFNA–II in the treatment of intertrochanteric femoral fractures. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):34.
Wang R, et al. Intramedullary nails in combination with reconstruction plate in the treatment of unstable intertrochanteric femoral fractures with lateral wall damage. Int Orthop. 2021;45(11):2955–2962.
Yu S, et al. Risk factors for contralateral hip refractures in patients aged over 80 years with intertrochanteric femoral fractures. Front Surg. 2022;9:924585.
Chowdhury AK, Townsend O, Edwards MR. A comparison of hemiarthroplasty versus dynamic hip screw fixation for intertrochanteric femoral fractures: A systematic review. Hip Int. 2023;33(4):752–761.
Fei L, et al. The effect of compressive trabecular bone–cephalocervical implant relationship on stability in intertrochanteric femoral fractures: A clinical review and biomechanical research. Front Bioeng Biotechnol. 2025;13:1628529.
Lähdesmäki M, et al. Intramedullary nailing of intertrochanteric femoral fractures in a level I trauma center in Finland: What complications can be expected? Clin Orthop Relat Res. 2024;482(2):278–288.
Han C, Li X, Han Z, Dong Q. Rotational changes and associated risk factors following intramedullary nail fixation for intertrochanteric femoral fractures in elderly patients. Front Surg. 2025;12:1576336.
Hattori Y, et al. Effect of hydroxyapatite augmentation on femoral lag screw insertion in intertrochanteric femoral fractures in the elderly: A biomechanical study. Cureus. 2025;17(3):e81448.
Li J, et al. Effects and complications of hip arthroplasty after failure of internal fixation in stable and unstable intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(11):3262–3271.
Lu X, Zhu J, Zheng B, Wang J. Effect of denosumab combination with proximal femoral nail antirotation surgery in elderly patients with intertrochanteric femoral fractures: A comparative study. Bone Rep. 2025;26:101860.
Shaath MK, Page B, Nasir BA, Rechter G, Haidukewych GJ. Increased lag–screw slide and all–cause revision in a new–generation cephalomedullary nail after treatment of geriatric intertrochanteric femoral fractures. J Orthop Trauma. 2025;39(5):252–260.
Wang H, et al. Application of 3D–printed navigation templates in intertrochanteric femoral fractures: Technical optimization and prospective randomized controlled study. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2025;35(1):313.
Wang Z, et al. Intramedullary nail or primary arthroplasty? A systematic review and meta–analysis on the prognosis of intertrochanteric femoral fractures based on randomized controlled trials. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2022;13:21514593221118212.
Gonzalez CA, et al. Integrated dual lag screws have higher reoperation rates for fixation failure than single lag component cephalomedullary nails: A retrospective study of 2,130 patients with intertrochanteric femoral fractures. J Bone Joint Surg Am. 2024;106(18):1673–1679.
Sukchokpanich P, et al. Quality of life and depression status of caregivers of patients with femoral neck or intertrochanteric femoral fractures during the first year after fracture treatment. Orthop Surg. 2023;15(7):1854–1861.
Wu X, Lin Y, Xu Y, Yan L, Tu S. Application of the "3–2–1" body surface localization method in intertrochanteric femoral fractures: A technical note. Front Surg. 2024;11:1394575.
Zhu F, et al. Research on classification criteria for the reducibility and irreducibility of intertrochanteric femoral fractures. Orthop Surg. 2025;17(6):1852–1866.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

מסלול ERAS קיבוע תוך-לשדי אנלגזיה רב-מודית התניידות מוקדמת התאוששות תפקודית סיבוכים לאחר ניתוח