כתב יד זה סוקר את הגישה הכירורגית ואת השלבים לביצוע קיפול (plication) רובוטי של חציו הימני של הסרעפת בגישה טרנס-אבדומינלית.
מאמר שיטה
גישה לקיפול רובוטי טרנס-אבדומינלי של חציונית הסרעפת השמאלית
במאמר זה
סיכום
תקציר
פגיעה בכושר ההתכווצות של הסרעוף עלולה להתרחש כתוצאה משיתוק של הסרעוף. הסימנים והתסמינים של שיתוק הסרעוף משתנים בין המטופלים. חלקם עשויים להיות אסימפטומטיים והמצב יתגלה באופן מקרי, בעוד שאחרים יסבלו מדיספניאה (קוצר נשימה) עקב פגיעה באוורור. מטופלים הסובלים מתסמינים של שיתוק הסרעוף עשויים להפיק תועלת מהתערבות כירורגית של קיפול הסרעוף (diaphragm plication). קיימות גישות כירורגיות רבות לביצוע קיפול הסרעוף, כולל פרוצדורות פתוחות, תורקוסקופיות, לפרוסקופיות ופרוצדורות בעזרת רובוט. במאמר זה, אנו דנים בגישת השלבים שלנו לקיפול סרעוף רובוטי בגישה טראנס-אבדומינלית. פעולה זו בוצעה באישה בת 60 שהופיעה עם דיספניאה עקב שיתוק של חצי סרעוף שמאלי. הטכניקה כוללת השראה של פנאומותורקס יאטרוגני כדי ליצור שיווי לחצים בין החלל התורקאלי לחלל הפריטונאלי. לאחר מכן, קיפול הסרעוף מבוצע בגישה של שני שכבות, תוך שימוש בתפר רציף ראשוני ולאחר מכן בתפרי קיטוע מחזקים בשני צירים נפרדים, דהיינו הציר האחורי והציר הקדמי. לבסוף, תיקון הקיפול מאומת באמצעות פורט תורקאלי, המשמש לאחר מכן להחדרת צינור לניקוז הפלורה (tube thoracostomy).
מבוא
תפקוד לקוי של הסרעפת עלול לנבוע מפגיעה בתפקוד הסרעפת (paresis), שיתוק של הסרעפת, או במקרים נדירים יותר, בבליטה של הסרעפת (eventration)1. פגיעה בתפקוד או שיתוק של הסרעפת מתייחסים לאובדן חלקי או מלא של יכולת התכווצות הסרעפת, לרוב כתוצאה משנייה לנזק בעצב הפרינאלי, מה שעשוי להוביל להפרעה באוורור ולקוצר נשימה. עבור מטופלים סימפטומטיים עם שיתוק סרעפת מתמשך, קיפול סרעפת (diaphragm plication) הוא גישה כירורגית יעילה המובילה להפחתה משמעותית בקוצר הנשימה, לשיפור ניכר בבדיקות תפקודי ריאות (PFT) ולמצב תפקודי טוב יותר2,3.
טרם שקילת תיקון כירורגי, המטופל עובר הערכה קפדנית באמצעות בדיקות תפקודי ריאות (PFTs), בדיקת הרחה (sniff test) והדמיית CT של החזה. בירור זה חיוני כדי לשלול סיבות פוטנציאליות אחרות לדיספניאה או להפרעה באוורור. מטופלים עם תפקוד לקוי של הסרעוף יראו בדרך כלל ירידה של כ-30% בנפח הנשימה המאולץ (forced vital capacity) בבדיקות PFTs, וירידה של 20% עד 50% בנפח הריאות במעבר ממצב זקיף למצב שכיבה על הגב4,5. יש להעריך בקפידה מחלות רקע רפואיות והיסטוריה כירורגית של המטופל כדי לסייע בהכוונת הגישה הכירורגית ולהבטיח את היכולת לשאת הרדמה כללית. הערכת ההיסטוריה הכירורגית נחוצה כדי לקבוע את הסיכון למחלה דביקה (adhesive disease).
ניתן לגשת לתיקון הסרעפת בדרכים שונות3,4,6. אלו כוללות גישות טרנס-תורקאליות (דרך בית החזה) או טרנס-אבדומינליות (דרך הבטן), תוך שימוש בטכניקות זעיר-פולשניות או פתוחות לביצוע קיפול (plikation) של הסרעפת. הן טכניקות פתוחות והן טכניקות זעיר-פולשניות יכולות להוביל לקיפול מוצלח של הסרעפת ולשיפור בתסמינים. עם זאת, טכניקות זעיר-פולשניות נקשרו להפחתה בכאבים שלאחר הניתוח ובקיצור משך השהייה בבית החולים7.
קיפול הסרעוף (Diaphragm plication) מבוצע לרוב, ובשכיחות גוברת, באמצעות טכניקות זעיר-פולשניות, כולל גישות רובוטיות, תורקוסקופיות או לפרוסקופיות. מטא-אנליזה עדכנית לא זיהתה הבדל משמעותי בתוצאות הכירורגיות בין הטכניקות הזעיר-פולשניות8. ההחלטה בין גישה טרנס-אבדומינלית (דרך הבטן) לגישה טרנס-תורקלית (דרך בית החזה) תלויה במומחיותו של המנתח, כמו גם בהיסטוריה הכירורגית של המטופל ובמחלות הנלוות. בגישה טרנס-תורקלית נדרשת הרדמה עם הנשמה של ריאה אחת, דבר שעלול למנוע את הפרוצדורה בחלק מהמטופלים עם רזרבה קרדיו-פולמונרית נמוכה. מחלה דבקים במטופלים שעברו ניתוחים תורקליים קודמים עשויה להכתיב צורך בגישה טרנס-אבדומינלית, בעוד שמטופלים עם היסטוריה משמעותית של ניתוחים בבטן עשויים להפיק תועלת מרבית מגישות טרנס-תורקליות. עבור מטופלים עם שיתוק של חצי הסרעוף מימין, גישה טרנס-תורקלית עשויה להיות המועדפת, שכן הכבד עלול להגביל את מרחב הניתוח.
במאמר זה, אנו סוקרים את השלבים הטכניים לביצוע קיפול סרעפת (diaphragm plication) צד שמאל, בגישה טרנס-אבדומינלית ובסיוע רובוטי. הטכניקה שלנו כוללת ביצוע קיפול לאורך ציר אנכי בחלק האחורי וציר אופקי בחלק הקדמי. בעוד שקיימות ראיות התומכות בבטיחות ובהיתכנות של טכניקה זו, היא נותרה בלתי מדווחת יחסית בספרות ואינה מאומצת באופן נרחב על ידי מנתחי חזה. עם זאת, היא מהווה תוספת בעלת ערך לארסנל של מנתח החזה ועשויה להציע חלופה חשובה במצבים קליניים נבחרים.
הצגת מקרה
המטופלת היא אישה בת 60 שהגיעה לפולמונולוג בשל שיעוע עקשאי ו קוצר נשימה במאמץ. בדימות אבחנתית זוהה סרעוף שמאל מוגבה (איור 1). לאחר מכן היא הופנתה למרפאת כירורגיית חזה לבחינת אפשרות לביצוע פליקציה (plication).
אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול
הערכתה כללה בדיקות תפקודי ריאות (PFTs) בישיבה ובשכיבה, אשר הראו ירידה בנפח הנשיפה המאולצת בשנייה הראשונה (FEV1) ל-0.69 L בישיבה ו-0.48 L בשכיבה (ירידה של 11% מהערך החזוי) ובקיבולת חיונית מאולצת (FVC) ל-0.82 L בישיבה ו-0.56 L בשכיבה (ירידה של 10% מהערך החזוי). בדיקת הרחה (sniff test) לא הדגימה תנועה פרדוקסלית ולא תנועה כלפי מטה של הסרעוף השמאלי במהלך נשימה או הרחה. ממצאים אלו היו עקביים עם שיתוק של הסרעוף השמאלי. היא עברה שיקום ריאתי כחלק מהאופטימיזציה הפרה-אופרטיבית שלה בשל הפגיעה המשמעותית בתפקודי הריאות. ראוי לציין כי מדד מסת הגוף (BMI) שלה היה 26. לאחר תקופת השיקום המקדימה, היא המשיכה לסבול מתסמינים נשימתיים משמעותיים. בירור לבבי וריאתי לא העלה פתולוגיות נוספות. בעקבות זאת, התקבלה ההחלטה לבצע קיפול סרעוף (diaphragm plication) עבור שיתוק הסרעוף השמאלי הסימפטומטי שלה. בשל היסטוריה כירורגית קודמת של תורקוֹטומיה שמאלית עבור ליגציה של צינור דמעתי פתוח (patent ductus arteriosus), נבחרה גישה טרנס-אבדומינלית עבור מטופלת זו.
פרוטוקול
ביום הניתוח, התקבל מהמטופל הסכמה מדעת בכתב לביצוע הפרוצדורה, והסכמה בעל פה להקלטת הפרוצדורה בוידאו ולשימוש בנתונים אלו לצורך פרסום אפשרי. בהתאם להנחיות ועדת ההגנה על נבדקים האנושיים (IRB) של אוניברסיטת מינסוטה, פרויקט זה מסווג ככזה שאינו מהווה מחקר בבני אדם (NHSR). כל הנתונים הוצגו בפורמט אנונימי ובצורה שאינה מזוהה, כדי להבטיח שלא יתבצע מעקב ישיר או עקיף אחר נבדקים אנושיים. כל הפרוטוקולים האתיים לטיפול בנתונים ולפרטיות נשמרו בקפידה.
1. הערכה טרום-ניתוחית
- הערכה אבחנתית שגרתית לפני הניתוח כללה בדיקות תפקודי ריאות (PFTs) בישיבה ובשכיבה, צילומי רנטגן של החזה בשני היטלים, ובדיקת הרחה פלואורוסקופית להדמיות של תפקוד הסרעפת במהלך הנשימה.
- בוצעו בדיקות CT של החזה כדי לשלול סיבתיות מבלבלת אחרת. הדמיית CT יכולה לסייע גם בהבחנה בין בקע בסרעפת לבין עלייתו של הסרעפת.
הערה: בדיקות נוספות, כגון אולטרסאונד של הסרעפת ואלקטרומיוגרפיה, אינן נמצאות בשימוש שגרתי בפרקטיקה של המחברים. עם זאת, בדיקות אלו עשויות לסייע במקרים של אי-ודאות אבחנתית, בהתאם לנוהג המוסדי. - בדרך כלל, ההתוויה לניתוח היא עליית סרעפת סימפטומטית, וכל שאר הבדיקות הן עזרים בלבד.
2. אופטימיזציה טרום-ניתוחית
- לאחר שנקבע כי המטופלת סובלת משיתוק סרעפת סימפטומטי וכי עשויה להפיק תועלת מקיפלי סרעפת (diaphragm plication), טופלו בקפידה גורמים תורמים אחרים.
- בוצעה בדיקה קרדיו-pulmonary כדי לשלול פתולוגיות נלוות התורמות לדיספניאה.
- כל המטופלים עם BMI הגבוה מ-35 מופנים למרפאה לניהול משקל. מחקר מעקב ארוך טווח של מטופלים שעברו קיפלי סרעפת זיהה השמנה קיצונית (BMI > 35) כגורם התורם להפחתה או להיעדר שיפור בתסמינים לאחר הפרוצדורה9. ה-BMI של מטופלת זו היה 26, והיא נחשבה לאופטימלית מהבחינה הזו.
3. ייעוץ טרום-ניתוחי
- במהלך הביקור במרפאה לפני הניתוח, נדונו בפירוט הסיכונים והיתרונות של הפרוצדורה, כולל, אך לא רק, אירועים נשימתיים חמורים, הפרעות קצב, דימום, זיהום, צורך בניתוח חוזר, תסביב ריאתי, אירוע לבבי ומוות.
- מהלך האשפז בבית החולים נסקר עם המטופל, כולל התוכנית לשיכוך כאבים, ניהול צינור תורקוסטומיה ולוח הזמנים המשוער לאשפוז.
4. הגדרה ניתוחית
- השתמשו בהרדמה כללית עם צינור קנה נשימה בעל לומן בודד, כיוון שגישה טרנס-אבדומינלית לא הצריכה בידוד של הריאות.
- המטופל הונח בתנוחה גבנית (supine) על שולחן הניתוח כאשר זרועותיו פשוטות. לוח רגליים הותקן כדי לאפשר תמיכה בטוחה בתנוחת reverse Trendelenburg בזווית של 30°–45° במהלך הניתוח.
- הבטן, כמו גם בית החזה באותו הצד (ipsilateral), נכללו בשדה הניתוחי כדי לאפשר גישה דרך בית החזה.
- פרוצדורה זו בוצעה בגישה רובוטית. המכשירים מפורטים ב- טבלת חומרים.
- מיקום הפורט ועגינה
- הגישה לבטן בוצעה באמצעות מחט אינסופלציה בנקודת פאלמר (Palmer’s point), וטרוקר אופטי שימש לכניסה ראשונית לחלל הבטן (ראה טבלת חומריםהושתת פחמן דו-חמצני כדי להגיע ללחץ פנימו-פריטוני של 12 ממ"ה (mmHg) בקצב זרימה של 40 ל'/דקה.
- לאחר השגת זאת, הוכנסו הפורטים תחת ויזואליזציה ישירה באמצעות הלפרוסקופ. נדרשו ארבעה פורטים לפרוסקופיים במידה של 8 מ"מ ופורט עזר לפרוסקופי אחד. הפורטים הוצבו כ-10–12 ס"מ תחת התהליכס (xiphoid). פורט של 8 מ"מ הוכנס באזור הסופראומביליקלי (מעל הטבור).
- שלושה טרוקארים נוספים בקוטר 8 מ"מ הוכנסו לאחר מכן בקו אופקי לרוחב בטן המטופל לאורך אותו קו, מעט מעל גובה הטבור. הפתחים הומקמו במרכז הצד המיועד לקיפול (plication).
- פורט עזר של 12 מ"מ, ששימש בעיקר לרטרקציה נוספת, להחדרה והוצאה של תפרים וגזה, ולשאיבת נוזלים משדה הניתוח, הוצב תחתית ושמאלי-צדדי לטבור (איור 2). לאחר שמיקום הפורטים נחשב למספק, בוצע עיגון הרובוט.
- המצלמה הרובוטית הוצבה בפורט 3 והוטה בזווית של 30˚ למעלה. הכוון התבצע על ידי מרכוז על מרכז החלק של הסרעוף המיועד לפליקציה (קיפול). תפס ביפולרי הוצב בפורט 1, פינצטה רובוטית תופסת לאטראומטית בפורט 2, ותפס מחורר (fenestrated) בפורט 4.
- פורט תורסית אחד בקוטר 10 מ"מ הוצב ב-6נראה כי השארת הודעה ריקה או קצרה מדי. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית, ואשמח לבצע את התרגום המקצועי עבורך בהתאם להנחיות. או 7נראה שהטקסט שסיפקת אינו מכיל תוכן לתרגום. אנא שלח את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית. מרווח בין-צלעי לצורך אימות טרנסתורקלי עתידי של הכפילת (plication) עם סיום הפעולה. צוות ההרדמה התבקש להפסיק את ההנשמה למספר שניות ובהסתרת טרוקאר אופטי, הוכנס פורט לחלל בית החזה. זה שימש לאחר מכן להחדרה של נקב חזה (tube thoracostomy) לאחר השלמת התיקון.
- פנומותורקס יאטרוגני
הערה: בשל מצבו הפתולוגי של הסרעפת והלחץ התוך-בטני המוגבר שנגרם מהפנומופריטוניום (pneumoperitoneum), חצי הסרעפת נדחק לכיוון הראש (cephalad), דבר המקשה על תפיסתו וטיפולו לצורך התיקון (איור 3).- פגם קטן נוצר בכיפת הסרעפת כדי להשרות פנומטורקס (חזה אוורירי), להשוות את הלחצים בין חלל בית החזה לחלל הבטן, ולהפוך את הסרעפת לרפויה. באמצעות פינצטה, הסרעפת נתפסה ונמתחה לכיוון קודאלי (למטה).
- זוהה מיקום מתאים בכיפת הסרעפת. מיקום זה צריך להיות ניתן לשילוב בקו הקיפול (plication line) הסופי. באמצעות פינצטה ביפולרית, קוצירה חשמלית (electrocautery) והגדרת קואגולציה של 8, נוקב חור קטן, בגודל של כ-1 עד 2 ס"מ, עד להשגת ראות של חלל בית החזה.
הערה: אם קיים חשש לחיידק חזה עם מתח (tension pneumothorax), יש להפחית את לחץ הניפוח באופן מיידי. יצוין כי נוכחותו של הפורט התורקלי שהוצמד בתחילת הפרוצדורה מסייעת בהבטחת סביבה מבוקרת. זהו יכול לשמש כפורט פריקה ומאפשר למנתח לשלוט ביעילות בלחצים התורקליים.
- קיפול סרעפת אחורי
- את הסרעפת העודפת תפסו במיקומה האחורי ביותר והסיטו אותה כיוון קודאלי.
- פורט רובוטי 4 שימש להחדרת מחט. לאחר מכן נוצר כפל מהרקמה העודפת כדי לבצע קו קיפול (plication line) לאורך הציר האחורי (איור 4). באמצעות תפר מסוג barbed (בעל זיזים), ללא קשרים ולא סופג, במידה #0, בוצע קירוב והידוק של הסרעפת בתפירה רציפה ונועלת, החלה מהחלק הפרוקסימלי והתרחבה לכיוון האחורי (איור 5).
- קו הקיפול חוזק לאחר מכן באמצעות מספר תפריקי מטרס (mattress) אופקיים, מקוטעים, עם פלדג'טים (pledgets), מסוג Ti-Cron מספר 2 (איור 6). אלו הוצבו במרווחים של 1 עד 2 ס"מ. המספר הכולל של תפרי חיזוק אלו היה תלוי באורך קו הפליקציה (plikation line).
- קיפול הסרעפת הקדמי (Anterior diaphragm plication)
- הקיפול הקדמי (anterior plication) בוצע באופן דומה. באמצעות תפר בעל קוצים, ללא קשרים ולא ספיג, קופל הסרעפת לאורך ציר אנכי וחזקה בעזרת תפרי פוליאסטר לא ספיגים מספר 2 עם פלדגטים (pledgets). ראוי לציין כי קו קיפול זה משלב את הפגם הסרעפתי שנוצר בתחילת הפרוצדורה, ובכך מבטיח את סגירתו של הפגם.
- נבדקה מידת המתיחות של קיפול הסרעוף (diaphragm plication) לאורך קו התפר. לחץ ניפוח הבטן (abdominal insufflation) הופחת ללחץ של 8 mmHg. לאחר מכן, הסרעוף הוקש על ידי תופס (grasper) לאורך קו הקיפול, תוך וידוא שאינו נסוג מהשוליים הצלעיים (costal margin), דבר שיעיד על רפיון שיורי. ניתן להניח תפרי חיזוק נוספים במידת הצורך באזורים של רפיון.
- אימות טרנס-תורקלי של קיפול (פליקציה)
עם השלמת הקיפול, נבחנו שוב קווי הקיפול באמצעות הפורט התורקסי, כדי לוודא שרקמת הריאה חופשית ושהתיקון בוצע כראוי, במיוחד בחלק האחורי (איור 7). - החדרת נקז בית החזה:
במיקום של הפורט התורקסי, הוחדר נקז חזה מסיליקון במידה של 19 French לחלל הפלאורלי השמאלי, כדי לטפל בנאומותורקס שנותר ולהנקז כל נזילה שעלולה להצטבר בחלל החדש בתקופה שלאחר הניתוח (איור 8).
5. דגשים ונפוצות
- מיקום תלהפני (reverse Trendelenburg) תלול עם הטיה צדית קלה כלפי מעלה בצד המנתח הרחיק את המעיים וסיפק נראות טובה יותר.
זהירות: במהלך יצירת הפגם בסרעפת, הושם דגש על מניעת פגיעה באיברים תוך-חזיים, כולל פרנכימת הריאה והלב. - תקשורת עם צוות ההרדמה הייתה חיונית כדי לאפשר ניטור צמוד של לחץ הדם והוונטילציה לאורך כל המקרה, ובמיוחד במהלך יצירת הפנומטורקס האיאטרוגני. שיקולי בטיחות כללו קשיי וונטילציה והיפוטנזיה הנגרמים מעלייה בלחץ התוך-חזי.
- הפגם האיאטרוגני בסרעפת נכלל בתפרי הקיפול (plication) כדי לסגור את הפגם כחלק מההליך.
זהירות: יש לנקוט משנה זהירות כדי למנוע פגיעה במבנים סביבים במהלך הקיפול. אלו כוללים את פרנכימת הכבד, ורידי הכבד, הווריד הנinferior vena cava והוושח בקיפולים בצד ימין, ואת הקיבה, הטחול והמעי הגס בקיפולים בצד שמאל. - המנתח בדק מעת לעת את המתיחות לאורך מקור הסרעפת לשוליים הצלעיים כדי להבטיח שאין מתח מוגבר.
- ככל שהסרעפת הפכה למתוחה יותר, הופחתו לחצי האינסופלציה כדי להעריך מחדש את המתח ולקבוע באופן מדויק יותר את ההיקף הנדרש של קיפול נוסף.
- נראות טרנס-תורקית בסוף ההליך סייעה להעריך את יעילות הקיפול הפוסטריורי.
- המנתח התחשב בהיסטוריה הכירורגית של המטופל בעת בחירת הגישה הניתוחית, שכן הליכים קודמים בכל אחד מצדי הסרעפת עלולים להוביל להדבקות המפחיתות את הגמישות של הסרעפת ומגבילות קיפול יעיל.
- בגישה טרנס-אבדומינלית, סרעפת שאינה גמישה עשויה להעיד על הדבקות על פני השטח התורקיים. במקרים כאלו, הרחבת הפגם בסרעפת יכולה להקל על פירוק הדבקות בצד התורקי כדי לשפר את הניידות ולאפשר קיפול נאות. אם עדיין לא הושגו תוצאות מספקות, נשקלת המרה לגישה תורקית (למשל, תורקוטומיה).
6. טיפול לאחר הניתוח
- את נקז החזה מסירים ברגע שמאושרה התרחבות הולמת של הריאה ותפוקת הנוזלים היא פחות מ-300 mL בפרק זמן של 24-h. במטופל זה, הניקוז הוסר ביום ה-3 לאחר הניתוח.
- היגיינה ריאתית מסיבית הכוללת נשימה עמוקה, שיעול וספירומטריה תמריצית היא קריטית לטיפול הפוסט-אופרטיבי במטופל תורקסי. כמו כן, מומלצים מאוד שיכוך כאבים רב-מודאלי וניידות מוקדמת.
- הפליקציה מוערכת רדיולוגית באמצעות צילום רנטגן של החזה במישורי PA (פוסטרו-אנטריורי) ולטרלי לפני השחרור מהבית חולים.
- מיושם משטר יציאות מתוכנן כדי למנוע עצירות ומאמץ, שעלולים להוביל לשיבוש התיקון.
- המטופלים מקבלים הדרכה לגבי נושאים פוסט-אופרטיביים חשובים העשויים להצדיק הערכה דחופה, כולל החמרה של כאבי חזה וקוצר נשימה, הן במצב מנוחה והן במאמץ. ניתן לצפות לרמה מסוימת של דויה (dyspnea) עד חודשיים לאחר הניתוח, בעוד הריאה באותו צד מתרחבת שוב כדי למלא את החלל שנוצר מהפליקציה.
7. מעקב
- הקיפול מוערך בביקוריי מעקב לאחר חודש אחד ולאחר שנה אחת, באמצעות צילומי רנטגן של החזה במבט קדמי-אחורי וצדי, וכן בדיקות PFTs בישיבה ובשכיבה.
תוצאות
מהלך לאחר הניתוח
המטופל העמיד את הפרוצדורה היטב והועבר למחלקת הכירורגיה הכללית לטיפול פוסט-אופרטיבי שגרתי עם סיום הניתוח. הוא נזקק להשלמת חמצן באמצעות קנולה נחיתית עד ליום הפוסט-אופרטיבי (POD) 1, אך גומל ממנה לאחר שימוש בספירומטריה תמריצית. נקב חזה (Tube thoracostomy) נותר במקומו בשל נוכחות של דליפת אוויר קטנה ונזילה פלורלית קטנה בצד שמאל (איור 9). לא נצפה פנומותורקס בצילומי חזה יומיים. דליפת האוויר חלפה מעצמה, והנזילה הפלורלית השתפרה באיטיות אך עדיין הייתה נוכחת במועד ההסרה ב-POD 3 (איור 10). המטופל שלל תחושת קוצר נשימה במהלך שהותו בבית החולים, שהייתה אחד התסמינים שחווה כתוצאה מהרמה של הסרעפת השמאלית. תיקון הסרעפת נותר תקין בדימות צילומי חזה לאורך כל שהותו.
המהלך לאחר הניתוח הסתבך באירועים של כאבים בחזה ותחושת לחץ בחזה. אלו הוערכו באמצעות בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה, פאנל מטבולי בסיסי ובדיקות troponins ברגישות גבוהה, אקג וצילומי רנטגן של בית החזה. לא נרשמו אירועים לבביים או נשימתיים, ואירועי כאב אלו יוחסו לשליטה לקויה בכאב ולחרדה. המטופל סבל גם מאצירת שתן שדרשה הנחת קטטר שתן ביום הראשון לאחר הניתוח (POD 1). קטטר השתן נשאר במקומו עד השחרור. המטופל עבר ניסיון השתנה ביום ה-12 לאחר הניתוח (POD 12), והקטטר הוסר באותו זמן. המטופל לא סבל מסיבוכים נוספים.
המטופל היה מוכן מבחינה רפואית לשחרור ב-POD 4, אך נשאר בבית החולים עד POD 8 בזמן שהמתין לשיבוץ במסגרת טיפול מעברי.
במעקב לאחר חודש, המטופלת דיווחה על כאב ניתוחי מינימלי ועל שיפור בתסמינים. צילומי רנטגן של בית החזה בשני היבלטים הראו תפלילה פלאורלית שיורית קטנה מאוד בצד שמאל, אך מצבה השתפר במידה ניכרת בהשוואה לצילום הרנטגן בעת השחרור. הסרעפת השמאלית המקופלת (plicated) נותרה במיקום תקין (איור 11). המטופלת תעבור בדיקות תפקודי ריאה (PFTs) שנה לאחר הניתוח כדי להעריך שינויים בתפקוד הריאות.
איור 1: צילומי רנטגן של החזה לפני ניתוח המדגימים הרמה של הסרעפת השמאלית. צילומי רנטגן מייצגים של החזה במבט פוסטרו-אנטריורי וצדי שבוצעו לפני הניתוח, המראים הרמה של הסרעפת השמאלית התואמת לשיתוק של הסרעפת. (A) צילום רנטגן של החזה במבט צדי, (B) צילום רנטגן של החזה במבט פוסטרו-אנטריורי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: מיקום הפורטים עבור קיפול רובוטי של חצי הסרעפת השמאלי בגישה טרנס-אבדומינלית. איורים צילומיים ו סכמתיים המראים את מיקום הפורטים הרובוטיים, פורט העוזר ופורט החזה ששימשו במהלך ההליך. (A) איור צילומי של מיקום הפורטים הרובוטיים ופורט העוזר תוך כדי הניתוח, (B) איור סכמטי של מיקום הפורטים הרובוטיים, פורט העוזר ופורט החזה. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: מראה של חצי הסרעפת השמאלי לפני פליקציה (קיפול).תצפית תוך-ניתוחית המדגימה את חצי הסרעפת השמאלי המוגבה והעודף לפני ביצוע הפליקציה. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: צירי קיפול הסרעפת. דיאגרמה הממחישה את צירי הקיפול האחורי והקדמי המשמשים במהלך תיקון הסרעפת בשיטת שני הצירים. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 5: תפירה רציפה אחורית במהלך קיפול הסרעפת. תמונה תוך-ניתוחית המראה את מיקום התפר הרציף בעל הקוצים (barbed suture) המשמש להתחלת קו הקיפול האחורי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: קו פליקציה אחורי שהושלם. תמונה תוך-ניתוחית המציגה את הפליקציה האחורית שהושלמה וחויכה באמצעות תפרים מקוטעים עם פלדג'טים (pledgets). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 7: מבט טרנס-תורקסי (דרך בית החזה) של הפליקציה שהושלמה. תמונה תוך-ניתוחית טרנס-תורקסי המדגימה את קו הפליקציה האחורי הסופי ואימות של שלמות התיקון. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 8: צילום רנטגן מיידי של החזה לאחר ניתוח לקיפול הסרעפת (diaphragm plication). צילום רנטגן של החזה שבוצע באזור ההתאוששות, המדגים את מיקום נקז החזה (tube thoracostomy) ושיפור במיקום של חצי הסרעפת השמאלי לאחר הקיפול. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 9: צילום רנטגן של החזה ביום הראשון לאחר הניתוח. צילום רנטגן של החזה המראה את צינור התורקוסטומיה השמאלי ותפלילה פלורלית שמאלית קטנה עם טשטוש של הזווית הקוסטופרנית השמאלית. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 10: צילומי רנטגן של החזה ביום ה-6 לאחר הניתוח. צילומי רנטגן מייצגים של החזה במבט פוסטרו-אנטריורי וצדי, המראים שיפור במצב של תפליט פלאורלי שמאלי. (A) צילום רנטגן של החזה במבט צדי, יום 6 לאחר הניתוח, (B) צילום רנטגן של החזה במבט פוסטרו-אנטריורי, יום 6 לאחר הניתוח. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 11: צילומי רנטגן של בית החזה במעקב לאחר חודש. צילומי רנטגן מייצגים של בית החזה במבט אחורי-קדמי ובמבט צדי, המראים תפליות פלאורליות קטנות שנותרו, אך תיקון שנשמר של הרמת הסרעפת השמאלית לאחר קיפול (plication). (A) צילום רנטגן של בית החזה במבט צדי, חודש לאחר הניתוח. הסרעפת נשארת במיקום המתוקן. (B) צילום רנטגן של בית החזה במבט אחורי-קדמי, חודש לאחר הניתוח. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
דיון
קיפולי סרעף (Diaphragm plication) מהווים טיפול כירורגי יעיל לשיתוק הסרעף במטופלים סימפטומטיים. מטופלים עלולים לסבול מליקוי בתפקוד הנשימתי, כפי שמעידות בדיקות תפקודי ריאות (PFTs) ירודות וירידה באיכות החיים הנשימתית, כאשר הוכח ששני המדדים הללו משתפרים לאחר ביצוע קיפולי סרעף. מנתחים בבית החזה ניגשו באופן מסורתי לסרעף בגישה תורקית (transthoracic), הן באמצעות טכניקות פתוחות והן באמצעות טכניקות זעיר-פולשניות כגון ניתוח תורקוסקופי בסיוע וידאו (VATS) או ניתוח תורקוסקופי בסיוע רובוטי (RATS). גישות טראנס-אבדומינליות (דרך הבטן) לפרוסקופיות ורובוטיות מציגות תוצאות דומות לטכניקה הפתוחה בכל הנוגע לסיבוכים לאחר ניתוח ולהקלה בתסמינים3. חשוב לציין כי מרבית המחקרים הם דיווחי מקרה או סדרת מקרים ממוסדות בודדים. עם זאת, אלו מדגימים כי טכניקות זעיר-פולשניות משפרות תסמינים הקשורים לשיתוק הסרעף, ובמיוחד קוצר נשימה (dyspnea), ואת התפקוד הריאתי כפי שמוגדר על ידי קיבולת חיונית (vital capacity) וקיבולת חיונית מאולצת (forced vital capacity)10,11,12.
טכניקות זעיר-פולשניות, כולל גישות לפרוסקופיות ותורקוסקופיות, קשורות לשיפור בתסמינים, לרמות כאב נמוכות יותר לאחר הניתוח, לשיפור ב-PFT, לשיעורי סיבוכים נמוכים ולשיעורי הישנות דומים7,10,13. לגישה רובוטית יש יתרונות נוספים של זריזות משופרת וויזואליזציה טובה יותר של הסרעפת10,14. בנוסף, הליכים בעזרת רובוט נהנים ממפרקי שורש של המכשירים הרובוטיים, מה שמוביל לתפירה קלה ומהירה יותר10,14. לקיפול סרעפת טרנס-אבדומינלי בעזרת רובוט פרופיל סיבוכים דומה לגישות לפרוסקופיות וטרנס-תוראקליות. סיבוכים תוך-ניתוחיים עשויים לכלול פגיעה באיברים תוך-בטניים כגון המעי, הטחול, הכבד, או באיברים תוך-חזיים כגון הריאה. מיד לאחר הניתוח, הסיבוכים עשויים לכלול תפליט פלאורלי, דלקת ריאות והפרעות קצב. לבסוף, הסיבוך העיקרי לטווח ארוך הוא הישנות של העלאת הסרעפת.
בין אם התיקון מבוצע בגישה טרנס-תורקית (transthoracic) או טרנס-אבדומינלית (transabdominal), תוצאות המטופלים, הסיבוכים והתוצאות הכלליות דומים3. בחירה קפדנית של המטופל היא המפתח. מניסיונם של המחברים, גישה טרנס-אבדומינלית היא אפשרות הולמת עבור פליקציה (קיפול) של הסרעפת בצד שמאל, מכיוון שיש מרחב עבודה רב יותר בהשוואה לצד ימין, שם, בהתבסס על האנטומיה הנורמלית, הכבד עשוי להפריע לביצוע פליקציה אחורית מלאה יותר. יש לשקול את ההיסטוריה הניתוחית, שכן נוכחות של מחלה דבקית תורקית או אבדומינלית עלולה למנוע ניתוח בחלל הפגוע בשל אנטומיה בעייתית. ראוי לציין שבגישה טרנס-אבדומינלית הכוללת יצירה של פנומותורקס יאטרוגני, ניתן להרחיב את הפרפורציה של הסרעפת המבוצעת בתחילת הפרוצדורה כדי לגשת לחלל החזה ולהפריד דבקויות המקשרות את הריאה לסרעפת. דבר זה מבטיח שהפליקציה תבוצע בבטחה ומבלי לכלול רקמת ריאה בקו התפרים. יש לבחון בקפיפות מחלות נלוות של המטופל כדי להעריך את חוסר היכולת לשאת הרדמה כללית ופנומופריטוניום. במטופלים שאינם מסוגלים לשאת הנשמה של ריאה אחת, גישה טרנס-אבדומינלית עשויה להיות אפשרות חלופית בעלת ערך. במטופלים השמנים, יש לשקול גישה רובוטית לשיפור הארגונומיה הניתוחית15,16. ללא קשר לגישה שנבחרה, קריטי שהפליקציה תהיה מתוחה מספיק כדי להשיג את התוצאות התפקודיות האופטימליות, אך לא מתוחה מדי כדי למנוע קרע של הסרעפת. היכולת לזהות ניואנס זה מגיעה עם ניסיון ניתוחי. יתר על כן, חשוב לזהות ולטפל בכל עיוות של הפתח הוושטי (esophageal hiatus) לאחר תיקון הסרעפת, שכן הדבר עלול להוביל לתסמיני דיספגיה17.
המחברים שוקלים את השימוש ברשת במקרים שבהם הסרעפת דקה ושלמות הרקמה לקויה. במחקר חד-מרכזי שבדק 28 מטופלים שעברו פליקציה פשוטה או פליקציה עם רשת, שני מטופלים בקבוצת הפליקציה בלבד חוו סיבוכים לאחר הניתוח, כולל הישחזר אחד ובקע אחד. למרות שהסיבתיות לא הוכחה באופן ישיר, חלק מהמומחים טוענים כי שימוש ברשת עשוי לסייע בחיזוק הפליקציה ולהפחית את הסיכון להישחזר 18,19.
קיפולי סרעפת (Diaphragm plications) הם הליכים תובעניים מבחינה טכנית ומצריכים ביצוע שיטתי של השלבים שהוזכרו לעיל. על פי מומחיותם ודעתם של המחברים, השלבים הקריטיים להשגת הצלחה מרבית כוללים יצירה של פגם סרעפתי קטן, ביצוע התיקון בשתי שכבות נפרדות וגישת ציר כפול. השלב הראשון מאפשר מניפולציה קלה יותר של הסרעפת, מה שמוביל לאופטימיזציה של הקיפול עם שילוב קל יותר של רצועות רחבות ככל האפשר מהסרעפת העודפת. השלב הקריטי השני מתייחס לביצוע הקיפול בשתי שכבות. שימוש בתפר רציף עם קוצים (barbed suture) מאפשר למנתח לאסוף את הרקמה העודפת בעזרת התפר כדי לקרב ולהחזיק את הקיפולים יחד. השכבה השנייה כוללת שימוש בתפרי קטיעה עם פלגטים (pledgeted interrupted sutures), המחזקים את התיקון. המחברים מעדיפים להימנע משימוש בשכבה רציפה אחת בשל חשש שתפרי הקוצים יקרעו את רקמת הסרעפת כתוצאה מתנועות חוזרות ואולי מאומצות. לבסוף, השלב הקריטי השלישי הוא השימוש בגישת ציר כפול. בניסיון של המחברים, בשל רפיות הסרעפת העודפת ומבנה הסרעפת האחורית, ביצוע הקיפול האחורי באמצעות תפרי מזרן (mattress sutures) אופקיים מאפשר קיפול יעיל יותר באזור זה. קיפול בציר כפול מסייע בחלוקה שוויונית יותר של המתח לאורך הסרעפת ואוסף את הרקמה בצורה הדוקה יותר.
לסיכום, פרוטוקול זה מפרט גישה בטוחה ויעילה לקיפלוּת (plication) של חציו של הסרעפת השמאלית בגישה רובוטית טרנס-אבדומינלית. למרות שזוו אינה הגישה היחידה לקיפלוּת הסרעפת, היא מהווה אפשרות ניתוחית יעילה ובטוחה עבור מטופלים עם היסטוריה של ניתוחים תוראקיים קודמים ועבור אלו שאינם יכולים לשאת הנשמה של ריאה אחת (single-lung ventilation). מאמצי מחקר עתידיים צריכים להתמקד בתוצאות לטווח הקצר והארוך של גישות זעיר-פולשניות, טרנס-תוראקיות וטרנס-אבדומינליות, בהשפעתן על תוצאות המטופלים ועל עמידות הקיפלוּת.
גילויים
למחברים אין ניגודי אינטרסים.
תודות
לא נדרש מקור מימון עבור עבודה זו.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| טרוקר AirSeal Insufflator, ללא להב, 12x120mm | ConMed | IAS12-120LP | פורט עזר ללפרוסקופיה |
| מלקחי Cadière, 8mm, Endowrist | Intuitive Surgical | 471049 | |
| מיכל לניקוז חזה - Suction Dry Chest Water Seal Drain Shore | Alleva Medical Ltd. | ST381-0001 | |
| מערכת כירורגית da Vinci Xi | Intuitive Surgical | Model Number IS4000 | |
| אטם DaVinci Xi אוניברסלי 5-12MM | Intuitive Surgical | 470500 | |
| מפריד אנדו Kittner Cigarette Roll | Carefree Surgical Specialties | 15505/25 | |
| טרוקר Endo First Entry KII FIOS Z-thread, 5x100mm | Applied Medical | CTF03 | פורט עזר תורקסי |
| אלקטרודה בעלת להב מבודד | Medtronic | E1455 | אלקטרוכאוטרי |
| נקז עגול Jackson Pratt, 19 Fr | Cardinal Health | JP-HUR195 | |
| מלקחי תפיסת מעי לפרוסקופיים, 5mm | Stryker | 250-080-084 | |
| תופס ביפולרי ארוך | Intuitive Surgical | 471400 | |
| מחזיק מחטים Mega SutureCut, 8mm | Intuitive Surgical | 471309 | |
| חוט תפירה Monocryl, 4-0, PS-2, ללא צבע | Ethicon | Y426H | |
| מחט לאנסופלציה, 13 GA, 150mm | Applied Medical | C2202 | |
| פלטג'טים (Pledgets), פולימר TFE רך | Ethicon | D7044 | |
| חוט תפירה משי, #0, מחט SH | Ethicon | K834H | |
| חוט תפירה משי, #2-0, מחט SH | Ethicon | K833H | |
| קשירת משי, #0 | Ethicon | A306H | |
| להב כירורגי, #15 | Bard-Parker | 371115 | |
| סurgicel SNoW המוסטטי סופג | Ethicon | 2083 | |
| חוט תפירה Ti-Cron, #2, מחט טaper GS-21, קלוע, לא סופג | Covidien | 3146-81 | |
| תופס מחורר עם קצה הפונה למעלה (Tip-Up), 8mm | Intuitive Surgical | 470347 | |
| מערכת לשליפת רקמה, טרוקר מכניס 12mm | ConMed | TRS-ROBO-12 | |
| חוט תפירה Vicryl, #0, מחט UR6, VLT | Ethicon | VCP603H | |
| חוט תפירה Vicryl, #2-0, מחט SH, ללא צבע | Ethicon | J417H | |
| חוט תפירה V-Loc, #0, מחט GS-21, 9 inches, לא סופג | Medtronic | VLOCM0346 | |
| ערכת Wayne Pneumothorax, 29cm | Cook Medical | G56537 | קתטר תורקוסტომיה |
מקורות
- Kokatnur L, Vashisht R, Rudrappa M. Diaphragm Disorders. [Updated 2024 Jul 18]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470172/
- Gazala S, Hunt I, Bédard ELR. Diaphragmatic plication offers functional improvement in dyspnoea and better pulmonary function with low morbidity. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012;15(3):505-8.
- Gritsiuta AI, et al. Minimally invasive diaphragm plication for acquired unilateral diaphragm paralysis: A systematic review. Innovations. 2020;17(3):180-190.
- Groth SS, Andrade RS. Diaphragm plication for eventration or paralysis: A review of the literature. Ann Thorac Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.
- Kokatnur L and Rudrappa M. Diaphragmatic Palsy. Diseases. 2018;6(1):16.
- Podgaetz E, Garza-Castillon R, Andrade RS. Best approach and benefit of plication for paralyzed diaphragm. Thorac Surg Clin. 2016;26:333-346.
- Beshay M, et al. Minimally-Invasive Diaphragmatic Plication in Patients with Unilateral Diaphragmatic Paralysis. J Clin Med. 2023; 12(16):5301.
- Rahouma M, et al. Diaphragmatic plication for diaphragmatic paralysis: A systematic review and meta-analysis of surgical outcomes. Surgery. 2025;187:109640.
- Freeman RK, Van Woerkom J, Vyverberg A, Ascioti AJ. Long-term follow-up of the functional and physiologic results of diaphragm plication in adults with unilateral diaphragm paralysis. Ann Thorac Surg. 2009;88:1112-7.
- Roy SB,et al. Transabdominal robot-assisted diaphragmatic plication: a 3.5-year experience. Eur J Cardiothorac Surg. 2018;53(1):247-53.
- Le UT, et al. Robotic diaphragm plication: functional and surgical outcomes of a single-center experience. Surgical Endoscopy. 2023;37:4795-802.
- Marmor HN, et al. Short-term outcomes of robotic-assisted transthoracic diaphragmatic plication. J Thor Dis. 2023;15(4):1605-13.
- Welvaart WN, et al. Effects of diaphragm plication on pulmonary function and cardiopulmonary exercise parameters. Eur J Cardiothorac Surg. 2013;44:643-47.
- Zwischenberger BA, Kister N, Zwischenberger JB, Martin JT. Laparoscopic robot-assisted diaphragm plication. Ann Thorac Surg. 2016; 101(1):369-71.
- Dalsgaard T, et al. Robotic Surgery is less physically demanding than laparoscopic surgery: Paired Cross-Sectional Study. Ann Surg. 2020;271(1):106-113.
- Wee IJY, Kuo LJ, Ngu JCY. A systematic review of the true benefit of robotic surgery: Ergonomics. Int J Med Robot. 2020; 16(4):e2113.
- Tingquist ND and Gillaspie EA. Diaphragm Plication: Evaluation and Technique. Thorac Surg Clin. 2023;33:99-108.
- Ravasin A, et al. Robot-assisted thoracoscopic diaphragmatic plication with absorbable mesh: surgical technique. J Vis Surg. 2025;11:13.
- Balci AE and Ozyurtkan MO. Clinical and surgical specification of adult unilateral diaphragmatic eventration according to their aetiology in 28 patients. Importance of using diaphragmatic patch and minimal thoracotomy incision. Eur J Cardiothorac Surg. 2010;37(3):606-12.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
