פרוטוקול זה מתאר תהליך עבודה מודרך באולטרסאונד לבחירת גישה ורידית פריפרית, תחזוקת קטטר במעגל סגור והתאמה דינמית במטופלים בוגרים המאושפזים בבית החולים ונזקקים לטיפול בעירוי תוורידי.
מאמר שיטה
תהליך עבודה מודרך באולטרסאונד לבחירה, תחזוקה והתאמה דינמית של קטטר בגישה ורידית פריפריאלית במטופלים מאושפזים מבוגרים
במאמר זה
סיכום
תקציר
גישה ורידית פריפריאלית היא הפרוצדורה הפולשנית המבוצעת בתדירות הגבוהה ביותר בקרב מטופלים המאושפזים בבית החולים; עם זאת, ניהול מבוסס ניסיון קונבנציונלי הוא סובייקטיבי ומלווה בשיעורי סיבוכים גבוהים יותר וביעילות סיעודית נמוכה יותר. מחקר רטרוספקטיבי של מרכז בודד, במבנה של לפני ואחרי, העריך זרימת עבודה הניתנת לשחזור בהנחיית אולטרסאונד לבחירת גישה ורידית פריפריאלית, תחזוקתה והתאמה דינמית של הקטטר. סך של 113 מטופלים מאושפזים שקיבלו טיפול בעירוי תוורידי בין 1 במאי 2024 ל-31 באוגוסט 2025 נכללו במחקר. קבוצת הביקורת (n = 61) קיבלה טיפול סיעודי מסורתי, בעוד שקבוצת התצפית (n = 52) קיבלה מודל סיעודי אינטגרטיבי בהנחיית אולטרסאונד המשלב הערכה וסקולרית, קריטריונים מוגדרים מראש לבחירת הגישה, תחזוקה במעגל סגור והתאמה דינמית מבוססת פרוטוקול. התוצאים כללו ביצועי דקירה, זמן שהייה וניצול של הקטטר, סיבוכים, יעילות סיעודית, תוצאים כלכליים-בריאותיים ושביעות רצון של המטופלים. נתוני התוצאים הופקו מרשומות קליניות שגרתיות, והערכת תוצאים עיוורת לא הייתה khả thi מכיוון שההקצאה לקבוצות נקבעה על פי תקופת היישום. מאפייני הבסיס היו ברי השוואה בין הקבוצות (P > 0.05). בהשוואה לקבוצת הביקורת, קבוצת התצפית הראתה שיעור התאמה גבוה יותר בבחירת הגישה (86.5%; unadjusted P = 0.026), שיפור בהצלחת הדקירה בניסיון הראשון (88.5% לעומת 73.8%; unadjusted P = 0.049), כאב דקירה נמוך יותר (VAS 1.65 ± 0.84; P < 0.001), זמן שהייה ארוך יותר של הקטטר (P < 0.001), פחות גישות ורידיות למהלך הטיפול (1.04 ± 0.19 לעומת 1.64 ± 0.66; P < 0.001), שיעורי סיבוכים כוללים נמוכים יותר (11.5% לעומת 29.5%; unadjusted P = 0.020), גילוי וניהול מהירים יותר של סיבוכים (P ≤ 0.001), הפחתה בזמן הסיעודי היומי (14.73 ± 4.56 לעומת 27.64 ± 7.44 min; P < 0.001), עלויות רפואיות ישירות נמוכות יותר הקשורות לגישה ורידית, ושביעות רצון משופרת של המטופלים, בעוד שמשך האשפוז נותר ללא שינוי (P = 0.935). ממצאים אלו מעידים על כך ששילוב של אולטרסאונד וסקולרי לאורך נתיב הגישה הוורידית הפריפריאלית מספק זרימת עבודה סטנדרטית המשפרת תוצאים קליניים, מגבירה את היעילות הסיעודית ומפחיתה את הסיכון הרפואי.
מבוא
גישה ורידית היקפית היא המסלול הפולשני הבסיסי והחשוב ביותר לטיפול קליני. כ-70% עד 80% מהמטופלים המאושפזים זקוקים לטיפול בעירוי תוורידי, ומעל 90% מהליכי מתן התרופות מבוצעים דרך ורידים היקפיים1. איכות ניהול הגישה משפיעה ישירות על רציפות הטיפול, בטיחות המטופל ויעילות הסיעוד, מה שהופך אותה למרכיב מרכזי בבקרת איכות הסיעוד הקליני שאין להזניחו2. עם זאת, ניהול גישה ורידית היקפית מסורתי מסתמך לחלוטין על בדיקה חזותית ועל שיקול דעת ניסיוני של האחיות. כתוצאה מכך, הוא סובייקטיבי ביותר ולעתים קרובות משתנה במידה ניכרת מאדם לאדם3. נתונים קליניים הראו כי תחת הערכה חזותית בלבד, שיעור ההצלחה בניקור בניסיון הראשון הוא רק 62% עד 71%, ובמטופלים הסובלים מהשמנת יתר, קשישים, כאלה עם בצקות או בעלי מצב כלי דם לקוי, שיעור זה יורד מתחת ל-50%4. ניקור חוזר לא רק מגביר את אי-הנוחות של המטופל, אלא עלול לגרום גם לפגיעה ורידית בלתי הפיכה ולפגוע בטיפול ארוך טווח עוקב5. בנוסף, המחסור בנהלי תחזוקה סטנדרטיים לאחר הפרוצדורה ובמנגנוני הערכה דינמיים שמר על שיעור גבוה ומתמיד של סיבוכים הקשורים לגישה הוורידית. הדבר לא רק מגביר את הנטל הכלכלי על המטופלים, אלא גם מוסיף משמעותית לעומס העבודה הסיעודי6.
בשנים האחרונות, אולטרסאונד של כלי דם הוכנס בהדרגה לפרקטיקה של סיעוד קליני ושיפר את אחוזי ההצלחה בניקור אצל מטופלים עם גישה ורידית קשה7. במקביל, קונספט ניהול תהליכי מלא של "בחירה מדויקת - תחזוקה בלולאה סגורה - התאמה דינמית" החל למשוך תשומת לב, ומוסדות מסוימים ניסו ליישם אותו בניהול גישה ורידית פריפרית. עם זאת, מודל זה עדיין נמצא בשלב חקירה וטרם התפתח למערכת סטנדרטית בוגרת. בחלק מהדיווחים, למשל, שלושת המרכיבים שולבו פשוט במקביל, ללא אינטגרציה משמעותית או זרימת מידע יעילה ביניהם8. בדיווחים אחרים, נתוני הערכת אולטרסאונד שימשו בעיקר לבחירה לפני הניקור ולא הנחו ביעילות התאמה מאוחרת של תדירות התחזוקה או התרעה מוקדמת על סיבוכים9. בנוסף, נהלי העבודה משתנים במידה ניכרת בין מוסדות שונים, והיעדר תקני בקרת איכות מאוחדים הופכים את הממצאים שפורסמו לקשים לשחזור או להכללה10. מחקרים קיימים מוגבלים גם על ידי מסגרת הערכה צרה למדי. רובם התמקדו אך ורק בתוצאות בטיחות קלינית כגון הצלחת הניקור ושיעורי סיבוכים, בעוד שהערכה מקיפה של יעילות הסיעוד, תועלת כלכלית-בריאותית והחוויה של המטופלים ושל צוות הבריאות נותרת בלתי מספקת11,12.
כדי לתת מענה לפערים אלו, המחקר הנוכחי ביסס תהליך עבודה הניתן לשחזור ומודרך באולטרסאונד לבחירה, תחזוקה והתאמה דינמית של קטטרים בגישה ורידית פריפרית, המבוסס על תהליך סיעודי אינטגרטיבי של "בחירה מדויקת - תחזוקה בלולאה סגורה - התאמה דינמית". תהליך עבודה זה מיועד למטופלים בוגרים המאושפזים בבית החולים ומקבלים טיפול בעירוי, ובמיוחד לאלו עם גישה ורידית קשה או מצב וסקולרי לקוי, והוא תוכנן לשימוש על ידי אחיות מומחיות בטיפול תוורידי בעזרת אולטרסאונד או צוותי גישה וסקולרית במסגרת הטיפול השגרתי במחלקות האשפוז. מודל זה חורג מהתפיסה המסורתית לפיה אולטרסאונד משמש רק להנחיה בעת הדקירה, ובמקום זאת מיישם הערכה באולטרסאונד לאורך כל מחזור החיים של הגישה הוורידית. מדדים אובייקטיביים, הכוללים קוטר וריד, עובי דופן כלי הדם ומהירות זרימת הדם, כוונתו הייתה לכמת אותם כדי לנסח קריטריונים סטנדרטיים לבחירת הגישה. כמו כן, פותח מנגנון ניהול בלולאה סגורה לזיהוי מוקדם של סיבוכים, התערבות מדורגת ומעקב אחר תוצאות, בעוד שאסטרטגיית ניהול הגישה הותאמה בזמן אמת בהתאם לשינויים בתוכנית הטיפול של המטופל ובמצבו הוסקולרי. הערכה שיטתית של תהליך עבודה זה עשויה לספק ראיות מעשיות לניהול סטנדרטי ומלוטש של גישה ורידית פריפרית, ובמקביל לשאת השלכות קליניות להפחתת סיכונים סיעודיים, שיפור איכות השירות והקלתו של נטל המטופל.
פרוטוקול
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים הרביעי המסופח לאוניברסיטת סוצ'ו (מספר קוד אתי: 251264). מאחר שמדובר בניתוח רטרוספקטיבי, היתרה על הסכמה מדעת. המחקר נערך בהתאם קפדנית לעקרונות האתיים של הצהרת הלסינקי.
1. הכנת הצוות וההליך
- הקצה את זרימת העבודה לצוות סיעודי המתמחה בטיפול תוורידי, שחבריו השלימו הכשרה סטנדרטית והערכת כשירות. ודא שכל מפעיל מוסמך בהערכה באמצעות אולטרסאונד וסקולרי, התאמת קטטר לכלי דם, קנולציה מודרכת באולטרסאונד, דירוג פלביטיס וכיוונון קטטר מבוסס פרוטוקול.
- הכן את מערכת האולטרסאונד המפורטת בטבלת החומרים, קטטרים תוורידיים פריפריים, ג'ל אולטרסאונד סטרילי, כיסוי למתמר, חומר חיטוי לעור, תחבישים שקופים, תמיסת sodium chloride 0.9%, חומרי קיבוע ומכלי פסולת. ודא שמתמר האולטרסאונד, תפקוד הדופלר והסמנים האלקטרוניים פועלים כראוי לפני בדיקת המטופל.
הערה: השתמש רק במדדי קטטר עבורם זמין הקוטר החיצוני המדווח על ידי היצרן; אין להסיק את הקוטר החיצוני של הקטטר על סמך המדד הנומינלי בלבד. - מקם את המטופל בשכיבה על הגב או בישיבה בהתאם למצבו הקליני, והנח את הגפה העליונה המיועדת על תמיכה יציבה כאשר האמה מורחבת בנוחות. שמור על הגפה רפויה ועל אזור הסריקה והקנולציה המתוכנן חשוף לחלוטין.
2. הערכה באמצעות אולטרסאונד והתאמת הקטטר לכלי הדם
- מרחו ג'ל אולטרסאונד על האזור המטרה והניחו את המתמר בעדינות על העור. שמרו על מגע מספיק כדי לקבל תמונה ברורה מבלי לדחוס את הווריד השטחי.
- סרקו כל ווריד מועמד במבט ציר קצר (short-axis view) כדי לזהות את הווריד, את העורק הסמוך, את יכולת הדחיסות, את העומק ואת הרקמה שמסביב. סובבו את המתמר ב-90° והשתמשו במבט ציר ארוך (long-axis view) כדי לאשש את רצף כלי הדם, את הפתיחות תוך-לומנלית, את רגולריות הדופן ואת נתיב דקירה שאינו חסום.
- כמתו את כלי הדם המועמד
- הקפיאו תמונת ציר קצר כאשר הלומן הוורידי פתוח לחלוטין ומדדו את הקוטר הפנימי מדופן פנימית לדופן פנימית בנקודה הרחבה ביותר. חזרו על המדידה שלוש פעמים ללא דחיסה של המתמר ורשמו את ערך הממוצע.
- מדדו את עומק הווריד באופן אנכי מפני שטח העור ועד לדופן הקדמית של כלי הדם באותו מקטע. מדדו את עובי דופן כלי הדם שלוש פעמים בממשק הדופן הנראה בבירור ביותר ורשמו את ערך הממוצע.
- מקמו את נפח הדגימה של הדופלר במרכז הלומן ושמרו על זווית אינסונציה של ≤60°. רשמו את מהירות שיא זרימת הדם משלוש צורות גל יציבות רצופות והשוו את ערך הממוצע לזה של מקטע פרוקסימלי של אותו ווריד או לווריד ההומולוגי בצד הנגדי.
הערה: רשמו את המיקום האנטומי של המקטע שנמדד והשתמשו באותה תנוחת גפה, לחץ מתמר ושיטת מדידה במהלך הערכה חוזרת עוקבת.
- קבעו את התאמתו של כלי הדם ואת התאמתו של הקתטר.
- פסלו כל כלי דם עם עובי דופן ממוצע >0.5 mm, הד תוך-לומנלי של קריש (thrombotic echo), היצרות בולטת, דחיסות לקויה, או הפחתה במהירות שיא זרימת הדם של >30% ביחס למקטע הייחוס הפרוקסימלי או לצד הנגדי. מבין כלי הדם שנותרו, בחרו מקטע ישר ופתוח הממוקם הרחק ממפרק.
- חשבו את יחס הקתטר לכלי הדם באופן הבא: יחס קתטר לכלי דם (%) = קוטר חיצוני של הקתטר (mm)/קוטר וורידי פנימי ממוצע (mm) ×100. רשמו את הקוטר הוורידי שנמדד, את הקוטר החיצוני של הקתטר ואת היחס שחושב לפני הקנולציה.
- בחרו את גודל הקתטר (gauge) הקטן ביותר התואם את העירוי שהורה הרופא והשתמשו בכלי הדם שנבחר רק כאשר יחס הקתטר לכלי הדם הוא ≤45%. כאשר היחס עולה על 45%, בחרו בקתטר בעל קוטר חיצוני קטן יותר או בחרו כלי דם נהל אחר; השתמשו במכשיר גישה וסקולרית חלופי כאשר אף אחת מהאפשרויות אינה מתאימה קלינית.
3. קנולציה מונחית אולטרסאונד וטיפול לאחר הפרוצדורה
זהירות: יש להתייחס לדם ולכל החומרים המזוהמים בדם כאל סיכונים ביולוגיים, למחטים וסטילטים כאל סיכוני חודר עור (sharps), ולחומרי חיטוי לעור מבוססי אלכוהול או כלורהексиדין כאל סיכונים כימיים דליקים ומגרים. יש ללבוש כפפות ניטריל חד-פעמיות, חלוק בעל שרוולים ארוכים העמיד לנוזלים, מסכה כירורגית ומשקפי מגן או מגן פנים במהלך הכנת העור, הקניולציה, הסרת הקטטר וטיפול בפסולת מזוהמת; יש להרחיק את חומרי החיטוי ממקורות הצתה ולאפשר לעור המטופל להתייבש לחלוטין לפני הדקירה.
- חטאו את אזור הדקירה בהתאם לסטנדרט המוסדי והמתינו לייבוש מלא של החומר האנטיספטי. בצעו קניולציה מודרכת באולטרסאונד באמצעות טכניקת הציר הקצר (out-of-plane) או טכניקת הציר הארוך (in-plane), תוך אישור רציף של מיקום קצה המחט ביחס לווריד היעד.
- אשרו את מיקום הקטטר בתוך כלי הדם, קבעו את הקטטר וכסו את האתר בתחבושת שקופה. תעדו את הווריד שנבחר, את גודל (gauge) הקטטר וקוטרו החיצוני, את קוטר הווריד, את היחס בין קוטר הקטטר לקוטר כלי הדם, את מדידות האולטרסאונד, את מספר ניסיונות הדקירה, את זמן הפרוצדורה ואת מדד הכאב מהדקירה.
זהירות: אין להחזיר את המכסה, לכופף, לשבור או לנתק ידנית מחטים או סטיליים (stylets) משומשים; השליכו אותם מיד לתוך מכל חדים סגור, עמיד לנזילות ועמיד לדקירה. הניחו קטטרים משומשים, גזות מזוהמות בדם, תחבושות, כפפות ומגיני מתמר (probe covers) במכל פסולת ביולוגית מסומן; אספו חומר אנטיספטי שלא נוצל או שנשפך וחומרים סופגים מזוהמים כימית למכל פסולת כימית ייעודי, הניחו רק אריזות שאינן מזוהמות בפסולת כללית, ונקו וחטאו מתמרי אולטרסאונד וכבלים רב-פעמיים לאחר כל מטופל באמצעות חומר חיטוי בדרגת בית חולים התואם את הנחיות היצרן.
4. הערכה מחדש יומית וכוונון דינמי של הקטטר
- יש להנחות אח/ות לטיפול תוורידי המוסמכים בביצוע אולטרסאונד לבצע ולתעד הערכה מחדש יומית באולטרסאונד בשעה 8:00 בבוקר. על האח/ות שליד המיטה לבדוק את אתר הקטטר בכל משמרת ולבקש הערכה מחדש מיידית כאשר נצפים כאב, אריתמה, נפיחות, דליפה, התנגדות לשטיפה או חריגה אחרת הקשורה לקטטר.
- יש להעריך מחדש את מיקום הקטטר, עובי דופן הווריד, מהירות זרימת הדם בשיאה, דחיסות, מראה אתר הדקירה, תסמינים שדיווח עליהם המטופל ושלמות החבישה במקטע הוורידי שתועד בעבר. יש להשוות את המדידות לערכי הבסיס ולערכי הייחוס, ולהגביל את זמן השהייה השגרתי של הקטטר ל-96 h, אלא אם כן התקיים קריטריון להתאמה מוקדמת יותר.
- יש להחיל את קריטריוני התאמת הקטטר.
- יש לחזור על מדידת האולטרסאונד לאחר שחרור הלחץ של המתמר כאשר מזוהה חריגה בודדת באולטרסאונד. יש להפסיק את השימוש בקטטר ולהחליף את האתר לפני העירוי הבא כאשר עובי דופן הווריד עולה על 0.5 mm או כאשר מהירות זרימת הדם בשיאה פוחתת ב->30% ביחס לערך הבסיס או ערך הייחוס.
- יש להסיר את הקטטר באופן מיידי כאשר מזוהה פלביטיס בדרגה ≥2, חדירה (infiltration) או דליפה החוצה מהווריד (extravasation), דליפה מתמשכת, חסימה לא פתוחה של הקטטר, חשד לטרומבוזיס או חשד לזיהום הקשור לקטטר. יש להחליף את החבישה בלבד כאשר שלמותה נפגעה אך יציבות הקטטר, סטריליות אתר הדקירה והממצאים הוורידיים נותרים מקובלים.
- דירוג וטיפול בפלביטיס.
- יש להעריך ולתעד את דרגת הפלביטיס בכל בדיקה מתוזמנת או כזו שנוצרה בעקבות תסמינים. יש להעריך מחדש ולתעד את הדרגה לאחר כל התערבות.
הערה: הגדירו דרגה 0 כהיעדר סימנים או תסמינים; דרגה 1 כאריתמה באתר הגישה עם או ללא כאב; דרגה 2 ככאב באתר הגישה המלווה באריתמה ו/או בצקת; דרגה 3 ככאב, אריתמה ו/או בצקת המלווים בהיווצרות פסים (streak formation) וכבל ורידי מורגש במישוש; ודרגה 4 כממצאי דרגה 3 המלווים בכבל ורידי מורגש במישוש באורך >2.5 cm ו/או הפרשה מוגלתית. - עבור פלביטיס בדרגה 1, יש להשהות את העירוי, לספק טיפול מקומי ולחזור על ההערכה הקלינית והאולטרסאונד. עבור פלביטיס בדרגה ≥2, יש להסיר את הקטטר, ליצור גישה באתר אחר כאשר יש להמשיך בעירוי, לספק טיפול תסמיני בהתאם למדיניות המוסדית ולתעד מעקב עד להחלמה. פרטים מופיעים ב-Table 1.
- יש להעריך ולתעד את דרגת הפלביטיס בכל בדיקה מתוזמנת או כזו שנוצרה בעקבות תסמינים. יש להעריך מחדש ולתעד את הדרגה לאחר כל התערבות.
5. הערכת תוצאות וניתוח סטטיסטי
- גישה למדדי התאמת הבחירה ומדדים הקשורים לדקירה
- התאמת הבחירה הוגדרה כבחירה של כלי דם פתוח וניתן לדחיסה ללא עובי דופן ורידית של >0.5 mm, ללא תרומבוזה מקומית, סטנוזיס בולט, או הפחתה של >30% במהירות שיא של זרימת הדם, יחד עם יחס קטטר-כלי דם של ≤45%, שחושב כקוטר חיצוני של הקטטר בדיווח היצרן חלקי הקוטר הפנימי הממוצע של הווריד ×100.
- בחירה סווגה כבלתי תואמת כאשר קריטריון כלשהו לא מולא, או כאשר הקוטר החיצוני של הקטטר או קוטר הווריד הדרושים לחישוב היחס לא תועדו. בחירות שלא עמדו באחד מקריטריונים אלה, או שחסר להן תיעוד מספיק לצורך הכרעה, סווגו כבלתי תואמות.
- הכרעה רטרוספקטיבית בוצעה באמצעות רישומי הסיעוד והאולטרסאונד המקוריים; סמיות מלאה להקצאה לקבוצות לא הייתה ישימה כיוון שתיעוד האולטרסאונד היה חלק מההתערבות.
- מדדים הקשורים לדקירה כללו את שיעור הצלחת הדקירה בניסיון הראשון (הוגדר כאחוז הדקירות המוצלחות בניסיון הראשון מתוך כל הליכי הדקירה), שכיחות של ניסיונות דקירה שניים או מאוחרים יותר, זמן ממוצע להליך הדקירה (מהכנת החומרים ועד לדקירה וקיבוע מוצלחים), ומדד כאב של המטופל במהלך הדקירה, שהוערך באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS)13, שבו 0 מעיד על היעדר כאב, ו-10 מעיד על כאב עז.
- מדדים של זמן שהיית הקטטר וניצולו כללו את זמן השהייה בפועל של כל גישה ורידית, שיעורי הסרה מתוכננת ובלתי מתוכננת של הקטטר, והמספר הכולל של גישות ורידיות שנדרשו במהלך סבב טיפולי אחד.
- מדדים הקשורים לסיבוכים כללו את שיעור הסיבוכים הכולל; שכיחות של כל סיבוך ספציפי, כולל פלביטיס, דליפה/extravasation, חסימת קטטר, תרומבוזה וזיהום הקשור לקטטר; זמן להופעת הסיבוך (מדקירה מוצלחת ועד לסיבוך מאושר); זמן לגילוי הסיבוך (מתחילת הסיבוך ועד לזיהויו על ידי האחות); הזמן הממוצע הדרוש לניהול הסיבוך; מספר הדקירות הנוספות שנגרמו עקב סיבוכים; ותוצאות של סיבוכים חמורים.
- מדדי יעילות סיעודית חושבו ממערכת תזמון הסיעוד ומרישומי העבודה של האחיות וכללו זמן סיעודי ורידי יומי ממוצע למטופל (הכול דקירה, תחזוקה, ניהול סיבוכים וזמן העברה), המספר הממוצע של גישות ורידיות שנוהלו על ידי כל אחות בכל משמרת, עומס הסיעוד הנוסף שנגרם עקב הסרה בלתי מתוכננת של הקטטר, שכיחות של טעויות סיעודיות הקשורות לגישה ורידית, השעות הנוספות היומיות הממוצעות המיוחסות לבעיות בגישה ורידית, וזמן ההעברה הממוצע של הגישה הורידית בחילופי משמרות.
- מדדים כלכליים-בריאותיים כללו את העלות הרפואית הישירה הקשורה לגישה ורידית למטופל מנקודת מבטו של בית החולים, כולל קטטרים קבועים וחומרים מתכלים נלווים, תרופות ובדיקות ששימשו לניהול סיבוכים, ועלויות עבודת סיעוד שחושבו לפי זמן סיעוד מתועד של גישה ורידית ותקן השכר השעתי המקומי לצוות סיעודי. עלויות תקורה קבועות, פחת של ציוד, עלויות הובלת מטופלים, אובדן פריון ועלויות חברתיות עקיפות אחרות לא נכללו; לכן, הניתוח הכלכלי הוגבל לעלויות בית חולים ישירות הקשורות לגישה ורידית.
- שביעות רצון המטופלים הוערכה ביום השחרור באמצעות שאלון שביעות רצון סטנדרטי משירותי הסיעוד של בית החולים, שכיסה ארבעה ממדים: שביעות רצון כללית, טכניקת דקירה, ניהול כאב וגישת השירות. השאלון הועבר כחלק מסקר איכות סיעודי שגרתי בשחרור; עם זאת, מכיוון שהרישומים הרטרוספקטיביים לא אפשרו לאשר שכל השאלונים נאספו על ידי צוות שאינו מעורב בטיפול בקטטר לצד המיטה, תוצאות שביעות הרצון פורשו כמדדים תומכים המדווחים על ידי המטופלים.
- ניתוח סטטיסטי
- נתונים התואמים להתפלגות נורמלית בוצעו כביטוי של ממוצע ± סטיית תקן (‾χ ± s), והשוואות בין-קבוצתיות בוצעו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים; עם זאת, עבור משתני תהליך סיבוכים שנבחנו רק בקרב מטופלים שפיתחו סיבוכים, נעשה שימוש במבחני Mann-Whitney U, והערכים הוצגו כחציון [טווח בין-רבעוני] בשל גודל תתי-הקבוצות הקטן.
- אלא אם צוין אחרת, כל הניתוחים בין-קבוצתיים התבססו על קהל הניתוח המלא של 61 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-52 מטופלים בקבוצת התצפית.
- ניתוחים של זמן לגילוי סיבוכים, זמן הדרוש לניהול סיבוכים, דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים וניהול סיבוכים יעיל הוגבלו למטופלים שפיתחו לפחות סיבוך אחד הקשור לגישה ורידית, הכוללים 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית.
- נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית בוצעו כביטוי של חציון וטווח בין-רבעוני [M (P25, P75)] והושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. משתנים קטגוריים בוצעו כמספרים ואחוזים (n, %) והושוו באמצעות מבחן χ2 או מבחן Fisher המדויק. נתונים סדרתיים הושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U.
- כל המבחנים היו דו-זנביים, ו-P < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. מכיוון שהערכה גישושית זו כללה מספר נקודות קצה קליניות, תהליכיות וכלכליות, ערכי P דווחו ללא התאמה; לא הוחל תיקון רבויות פורמלי, וממצאים גבוליים פורשו בזהירות.
- לא בוצע חישוב גודל מדגם פורמלי a priori מכיוון שכל המטופלים הזכאים שטופלו במהלך תקופות טרום-ההטמעה ופוסט-ההטמעה שהוגדרו מראש נכללו.
- הערכת עוצמה תיאורית post-hoc המבוססת על שיעורי הצלחת דקירה בניסיון הראשון שנצפו של 73.8% ו-88.5% הצביעה על עוצמה של כ-52.6% ברמת אלפא דו-זנבית של 0.05; לכן, המחקר נחשב לגישושית, ותוצאות משניות או של תתי-קבוצות פורשרו בזהירות.
תוצאות
מערך המחקר והמשתפים
להערכת זרימת העבודה (workflow) זו, מחקר זה השתמש במערך רטרוספקטיבי של מרכז בודד בשיטת לפני ואחרי, המבוס על שינוי בפרקטיקה הסיעודית ברמת בית החולים. נכללו מטופלים רציפים מתאימים שטופלו במהלך התקופות שהוגדרו מראש לפני ההטמעה ואחריה, ונתוני התוצאות הופקו ממערכות מידע קליניות, סיעודיות ומערכות מידע של בית החולים. מטופלים המאושפזים שקיבלו טיפול בעירוי תוך-ורידי בבית החולים שלנו בין ה-1 במאי 2024 ל-31 באוגוסט 2025, נסרקו באמצעות מערכת הרשומות הרפואיות האלקטרונית של בית החולים, מערכת המידע הסיעודית ומערכת ניהול המידע של בית החולים.
החלוקה לקבוצות התבססה על המועד שבו מודל הסיעוד הוטמע רשמית בבית החולים שלנו, מכיוון שהקצאת הקבוצות נקבעה לפי תקופות בלוח השנה; לפיכך, לא ניתן היה לשלול לחלוטין שינויים עונתיים, מגמות חילופיות, שינויים בכוח האדם, השפעות של עקומת למידה ופעילויות מקבילות לשיפור האיכות כמקורות פוטנציאליים לשיבוש שאריתי (residual confounding). מטופלים שאושפזו בין 1 במאי 2024 ל-31 באוקטובר 2024 קיבלו טיפול סיעודי מסורתי להเข้าשה ורידית פריפרית והוקצו לקבוצת הביקורת. לאחר שבית החולים הטמיע באופן מלא את מודל הסיעוד המשולב המבוס על הערכת אולטרסאונד של כלי הדם ב-1 בנובמבר 2024, כל המטופלים שאושפזו לאחר מכן וקיבלו אסטרטגיית ניהול חדשה זו הוקצו לקבוצת התצפית.
על מנת להפחית הטיות בבחירה, נבחנו באופן רציף מטופלים מתאימים במהלך תקופות קבעו מראש של טרום-הטמעה ואחרי-הטמעה, תוך שימוש באותם קריטריונים להכללה ולהדרה. חמישה מקרים הוצאו מהמחקר במסגרת ניתוח מקרים מלאים (complete-case analysis) בשל חסרונם של נתונים קליניים מרכזיים, כולל רשומות חסרות של זמן הדקירה, סיבוכים או נתוני תוצאה. בסופו של דבר, 13 מטופלים נכללו בניתוח הסופי, מתוכם 61 בקבוצת הביקורת ו-52 בקבוצת התצפית. המעקב התחיל עם הקמתו הראשונה של גישה ורידית פריפרית במהלך האשפוז הנוכחי והסתיים עם סיום הטיפול בעירוי תוך-ורידי, או עם הסרת הקטטר בעת השחרור; אף מטופל לא אבד לפני נקודת סיום מעקב זו שנקבעה מראש.
קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: גיל 18–85 שנים; הקמה ראשונה של גישה ורידית פריפריאלית בגפיים העליונות במהלך האשפז הנוכחי; מהלך עירוי צפוי של ≥3 ימים ומשך עירוי בפועל של ≥2 ימים; הכרה צלולה ויכולת לשתף פעולה עם הטיפול והטיפול הסיעודי; ורשומות אבחנה קלינית, טיפול וסיעוד מלאות וניתנות למעקב.
קריטריוני הה exclusion היו כדלקמן: פגיעה בעור, זיהום, טראומה או מומים מולדים בגפיים העליונות; היסטוריה של תסביכי ורידים עמוקים או שטחיים בגפיים העליונות; הפרעות קרישה חמורות (INR >2.5 או ספירת טבקיות <50 × 109/L); קבלת טיפול נוגד קרישה סיסטמי או טיפול תרומבוליטי במהלך תקופת המחקר; אי-ספיקת לב, כבד או כליות חמורה (תפקוד לבבי NYHA class III-IV, Child-Pugh class C, או דרישה לדיאליזה); מחלה פסיכיאטרית או ליקוי קוגניטיבי שמנעו שיתוף פעולה עם הטיפול; העברה למחלקה אחרת, שחרור בניגוד להמלצה רפואית או מוות במהלך האשפוז; וחסר ברשומות סיעודיות או קליניות מרכזיות.
השתמשו בנהלי הסיעוד המקובלים להשגת גישה ורידית פריפרית עבור מטופלים המטופלים לפני יישום זרימת העבודה המונחית על-ידי אולטרסאונד. העריכו את תנאי כלי הדם באמצעות בדיקה ויזואלית ומישוש באצבעות לפני הדקירה, בחרו את אתר הדקירה ואת גודל הקטטר בהתאם לניסיון הקליני של האחות, ובצעו קנולציה ורידית פריפרית עיוורת שגרתית בהתאם לסטנדרט הסיעודי המוסדי לטיפול תו-ורידי. לאחר הקנולציה, העריכו את אתר הדקירה פעם אחת בכל בוקר בשעה 8:0 בבדיקה לאדמומיות, נפיחות, דימום, הפרשה, דליפה, כאב ואי-נוחות שדווחה על ידי המטופל. שטפו ונעלו את הקטטר עם זריקת 0.9% sodium chloride לאחר העירוי, החליפו תחבישים שקופים בכל 7 ימים, והחליפו את התחביש מוקדם יותר אם דימום, הפרשה, התרוממות קצוות, זיהום או הזעה מוגברת פוגעים בשלמות התחביש. טפלו בפלביטיס, חלחול, חסימת קטטר או סיבוכים אחרים הקשורים לקטטר בהתאם לסטנדרט המוסדי. הסירו את הקטטר ובצעו דקירה חוזרת כאשר נדרש עירוי רציף והשארת הקטטר אינה הולמת יותר מבחינה קלינית.
השוואה של מאפיינים קליניים בקו הבסיס בין שתי הקבוצות
לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות באף אחד מהמדדים הבסיים, כולל מאפיינים דמוגרפיים, ספקטרום של מחלות רקע, מדדים הקשורים לטיפול, ממצאים מעבדתיים ושימוש בתרופות נלוות (P > 0.05). לפיכך, שתי הקבוצות היו מאוזנות היטב, דבר שסיפק בסיס מהימן להשוואות הבאות בין הקבוצות (טבלה 2).
ניתוח של פרמטרי הערכה באולטרסאונד כלי דם והתאמה לבחירת גישה
לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בפרמטרים האנטומיים הבסיים של שלושת הוורידים העיקריים בגפה העליונה (P > 0.05). עם זאת, תהליך הבחירה הסטנדרטי המבוס על מדדי אולטרסאונד כמותיים הפחית את השרירותיות הקשורה לשיפוט מסורתי המבוס על ניסיון. שיעור התאמת בחירת נקודת הגישה בקבוצת הניסוי הגיע ל-86.5%, ערך שהיה גבוה יותר מזה של קבוצת הביקורת לפי מבחן Fisher's exact (unadjusted P = 0.026) (Table 3).
השוואה של מדדים הקשורים לדקירה של הגרעין
קבוצת התצפית השיגה שיעור הצלחה של ניקור בניסיון ראשון של 8.5%, בהשוואה ל-73.8% בקבוצת הביקורת (unadjusted P = 0.049). זמן הניקור הממוצע היה קצר יותר, ומד הכאב ב-VAS במהלך הניקור ירד ל-1.65 ± 0.84 (P < 0.01). בניתוח תתי-קבוצות לפי סיווג כלי דם טרום-פרוצדורלי, שיעורי ההצלחה בניסיון ראשון נטו להיות גבוהים יותר בקבוצת התצפית בוורידים בדרגות I, II ו-III, אך אף אחת מהשוואות תתי-קבוצות אלו לא הגיעה למשמעות סטטיסטית לאחר חישוב מחדש של נתוני המקור, ויש לפרש תוצאות אלו באופן תיאורי בשל הגודל הקטן של תתי-הקבוצות (טבלה 4).
ניתוח זמן השהייה של גישה ורידית וניצול כולל
זמן השהייה הממוצע של הגישה הורידית היה ארוך יותר בקבוצת הניסוי מאשר בקבוצת הביקורת (P < 0.01). בהתאם לכך, מספר הגישות הורידיות שנדרשו לסבב טיפולים בודד פחת מ-1.64 ± 0.6 בקבוצת הביקורת ל-1.04 ± 0.19 בקבוצת הניסוי (P < 0.01). גם שיעור זמן ההמתנה של הגישה ירד (P < 0.01), מה שמעיד על ניצול משאבים טוב יותר (טבלה 5).
ניתוח של שכיחות וחומרת סיבוכים הקשורים לגישה ורידית
מערכת ההגנה על התהליך המלא שהוקמה תחת מודל סיעודי משולב הפחיתה את הסיכון הכללי לסיבוכים הקשורים לגישה ורידית. באופן ספציפי, שיעור הסיבוכים הכולל בקבוצת הניסוי היה 1.5%, נמוך מ-29.5% שנרשמו בקבוצת הביקורת (unadjusted P = 0.020), אם כי יש לפרש תוצאה זו בזהירות מכיוון שלא הוחל תיקון ריבוי. בנוסף, לא נרשמו מקרים של תרומבוזה או חסימת קטטר בקבוצת הניסוי, אם כי ממצא זה עשוי להיות קשור בחלקו לגודל המדגם הקטן יחסית של המחקר הנוכחי (טבלה 6).
השוואה של תהליכי ניהול סיבוכים ותוצאותיהם
בזכות מנגנון ניהול הלולאה הסגורה של "הערכה - התערבות - הערכה חוזרת", קבוצת התצפית הראתה ביצועים טובים יותר בזיהוי ובניהול סיבוכים. בקרב מטופלים שפיתחו סיבוך אחד לפחות, הכוללים 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית, הזמן עד לגילוי הסיבוך היה קצר יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת [5.50 (4.25, 6.0) h לעומת 8.0 (8.00, 9.75) h; מבחן Mann–Whitney U, P = 0.01], והזמן שנדרש לניהול הסיבוך הצטמצם אף הוא [21.0 (18.25, 23.75) min לעומת 37.0 (32.50, 40.50) min; P < 0.01]. עם זאת, כל הסיבוכים נפתרו לאחר טיפול בשתי הקבוצות, ולא נמצא הבדל משמעותי במספר הדקירות הנוספות שנגרמו כתוצאה מהסיבוכים [0.50 (0.0, 1.0) לעומת 1.00 (1.0, 1.75); P = 0.110] (טבלה 7).
ניתוח של יעילות סיעודית ועלויות כוח אדם
זמן הסיעוד הוורידי היומי הממוצע למטופל ירד מ-27.64 ± 7.4 min ל-14.73 ± 4.56 min (P < 0.001), מה שאפשר לכל אחות לנהל יותר גישות ורידיות במהלך משמרת (P < 0.01). גם שעות נוספות שניתן היה לייחס לבעיות בגישה ורידית וזמן העברת המטופלים בחליפי משמרות הצטמצמו בהתאם (P < 0.01).
ניתוח של יתרונות כלכליים בתחום הבריאות
הערכה כלכלית-בריאותית הראתה כי העלות הרפואית הישירה הקשורה לגישה ורידית למטופל הייתה נמוכה יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת (P < 0.05), בעוד שעלויות כוח האדם של הסיעוד לא נבדלו באופן משמעותי למרות ההפחתה בזמן הסיעודי הוורידי המתועד. ניתוח נוסף של מרכיבי העלות העלה כי החיסכון נבע בעיקר מהפחתה בעלויות הטיפול בסיבוכים והוצאה נמוכה יותר על חומרים מתכלים לקטטרים קבועים. בנוסף, משך השהייה בבית החולים לא נבדל באופן משמעותי בין שתי הקבוצות (P = 0.935) (איור 1).
הערכת שביעות רצון המטופלים וניסיונם של צוות הסיעוד
הן המטופלים והן צוות הבריאות הפגינו רמה גבוהה של קבלה של מודל הסיעוד המשולב. ציון שביעות הרצון הכללי של המטופלים בקבוצת התצפית היה גבוה יותר מזה של קבוצת הביקורת, כאשר השיפורים הבולטים ביותר נצפו בטכניקת הדקירה ובניהול הכאב (P < 0.05) (איור 2).
פירוש של תוצאות מייצגות
בסיכומם, תוצאות מייצגות אלו מצביעות על יישום מוצלח של זרימת העבודה המונחית על ידי אולטרסאונד, כאשר שיפור בביצועי הגישה מלווה במיעוט סיבוכים הקשורים לקתטר, זמן סיעודי קצר יותר, עלויות רפואיות נמוכות יותר הקשורות לגישה ורידית ישירה ללא הארכה של השהות בבית החולים, ושביעות רצון גבוהה יותר בדיווח המטופלים, כפי שמוצג ב- איור 1, איור 2בעת יישום פרוטוקול זה, על הקוראים לפרש שיפורים תואמים ביעילות זרימת העבודה, בבקרת העלויות ובתוצאות הממוקדות במטופל כתוצאה מוצלחת מייצגת; לעומת זאת, עומס עבודה גבוה ומתמשך בניהול סיבוכים, עלויות גישה ללא שינוי או גבוהות יותר, היעדר שיפור בטכניקת הדקירה או בשביעות הרצון מניהול הכאב, או כל הפחתה ניכרת בעלויות הנלווית להתארכות תקופת האשפוז, צריכים להיחשב כתוצאה סוב-אופטימלית ולהוות סימן לבדיקה מחודשת של דיוק המדידה באולטרסאונד, התאמת הקטטר לכלי הדם, ההיצמדות להנחיות התחזוקה וקריטריונים להתאמה דינמית.
הנתונים הגולמיים ששימשו במחקר זה הועלו כ-קובץ משלים 1.
איור 1. השוואה של תוצאים כלכליים-בריאותיים בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. (A(עלויות רפואיות ישירות הקשורות לגישה ורידית היקפית למטופל.)Bעלויות חומרים מתכלים הקשורים לגישה ורידית פריפריאלית.C) עלויות ניהול סיבוכים. (D) עלויות כוח אדם סיעודי. (המשך השהייה בבית החולים. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). *P < 0.05, ns P > 0.05. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2. השוואה של תוצאי שביעות רצון מטופלים בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. (A) ציון שביעות רצון כללית. (B) ציון שביעות רצון מטכניקת הדקירה. (C) ציון שביעות רצון מניהול הכאב. (Dציון שביעות רצון מעמידת השירות. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). *P < 0.05. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| גרסה |
| הם עברו תוכנית הכשרה סטנדרטית של שבועיים שהתמקדה באנטומיה באולטרסאונד, מדידת קוטר ועובי דופן הווריד, הערכת מהירות זרימת דם, התאמה של הקתטר לכלי הדם, דירוג סיבוכים והתאמת אתר ההחדרה על בסיס פרוטוקול; הם הורשו לבצע את הפעולות באופן עצמאי רק לאחר מעבר הערכת כשירות המבוססת על סריקה והקטטרציה תחת פיקוח. |
| כל המטופלים עברו הערכת אולטרסאונד שיטתית של כלי הדם בגפיים העליונות תוך 30 min לפני הדקירה, וכל נתוני ההערכה נרשמו בטופס הערכת אולטרסאונד לגישה ורידית. נעשה שימוש במערכת אולטרסאונד דופלר צבעני ניידת (Philips Healthcare, Eindhoven, Netherlands; דגם CX50; תדר מתמצער לינארי 5–12 MHz). המטופלים הונחו במצב שכיבה על הגב, כאשר הגפה העליונה הובוערה ל-30° ונשמרה במצב רפוי טבעי. לאחר יישום אחיד של ג'ל צימוד לאולטרסאונד רפואי (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; מספר אצווה 20240428), נסרקו ברצף הווריד הצפלי (cephalic vein), הווריד הבזילי (basilic vein) והווריד המדיאלי הקוביטלי (median cubital vein) לאורך כל מסלולם מהשורש ועד 5 cm מעל הפוסה האנטקובייטלית (antecubital fossa). קוטר הווריד בחתך רוחבי, עובי דופן הווריד ומהירות זרימת הדם הסיסטולית המקסימלית נמדדו ונרשמו בעומק של 1–2 cm מתחת לפני השטח של העור. במקביל, הוערכו היישור הוסקולרי, וריאציות בענפים, תפקוד מסתמים ונוכחות או היעדר תרומבוזה או סטנוזיס בתוך הלומן. לאחר מכן בוצעה בחירת גישה סטנדרטית על פי ממצאי האולטרסאונד: קתטר ורידי פריפריאלי חד-פעמי 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; דגם Intima II) נבחר כאשר קוטר הווריד היה ≥3.0 mm ושימש להזרקה מהירה, עירוי דם והזרקה של חומרים מגרים כגון תרופות כימותרפיות ותרופות וזוואקטיביות; קתטר 2G נבחר כאשר הקוטר היה 2.0–2.9 mm ושימש לטיפול עירויי שגרתי; וקתטר 24G נבחר כאשר הקוטר היה 1.5–1.9 mm ונחשב למתאים למטופלים קשישים ולמטופלים עם מצב וסקולרי ירוד. |
| בוצעה דקירה במישור (in-plane) תחת הנחיית אולטרסאונד בזמן אמת. המחט הוכנסה בזווית של 15°–30° לעור, כאשר קצה המחט נראה בבירור בתמונת האולטרסאונד. ברגע שנצפתה חזרת דם, ה lower-הזווית הוקטנה והמחט הוקדמה ב-1–2 mm נוספים, ולאחר מכן הוקדמה הקנולה החיצונית אל תוך כלי הדם והסטיילט (stylet) הוצא. לאחר אישור חזרת דם חלקה, הקתטר קובע ללא מתיחה באמצעות תחבשה שקופה סטרילית (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; דגם Tegaderm 1624W). קצוות התחבשה נלחצו בחוזקה למקומם, והתאריך והשעה של הדקירה וכן מספר הזיהוי של המבצע סומנו בבירור בפינה הימנית התחתונה. זמן הפעולה עבור כל מקרה נשמר בתוך 15 min. |
| מדקירה מוצלחת ועד להסרת הקתטר, הוטמעה מערכת ניהול בלולאה סגורה של "הערכה כפולה יומית - התערות מדורגת - מעקב תוצאות", וכל רשומות ההערכה וההתערבות הוזנו למערכת המידע הסיעודית בזמן אמת. נהלי תחזוקה סטנדרטיים נשמרו בקפידה בפרקטיקה היומית. לפני כל עירוי, הקתטר נשטף עם 5 mL של זריקת נתרן כלורי 0.9% בטכניקה פולסטילית, והעירוי הוחל רק לאחר אישור פתוחות. לאחר העירוי, הקתטר נשטף עם 10 mL של זריקת נתרן כלורי 0.9% באותה טכניקה פולסטילית; כאשר נותרו 0.5–1 mL, הקתטר נסגר בעזרת קלמפ בעוד ההזרקה נמשכה כדי להשיג נעילה בלחץ חיובי. תחבשות שקופות הוחלפו באופן שגרתי כל 7 ימים והוחלפו מוקדם יותר כאשר דימום, הפרשה, התרוממות קצוות, זיהום או הזעה מרובה פגעו בשלמות התחבשה. כיסוי ההפרין הוחלף כל 3 ימים והוחלף מיד אם נצפתה שארית דם או זיהום. מדי יום בשעה 8:0 בבוקר, בוצעו הן הערכה קלינית והן הערכת אולטרסאונד. ההערכה הקלינית התמקדה באדמומיות, נפיחות, כאב, דימום, הפרשה באתר הדקירה, וניתוק או כיפוף של הקתטר. הערכת האולטרסאונד התמקדה בעביית דופן הווריד, סטנוזיס של הלומן, ירידה במהירות זרימת הדם והיווצרות מיקרו-תרומבוסים. כל הסיבוכים אובחנו ודורגו לפי תקני INS 2021. לאחר זיהוי, פרוטוקול הניהול התואם הופעל מיד: פלביטיס בדרגה I טופלה באמצעות קומפרס רטוב וחם המכיל 50% מגנזיום סולפט, שלוש פעמים ביום למשך 20 min בכל פעם; עבור פלביטיס בדרגה II ומעלה, הקתטר הוסר מיד ונמרח מקומית קרם מוקופוליסכריד פוליסולפט. נשמר רישום סיבוכים ייעודי עבור כל הסיבוכים, שתיעד את זמן ההתרחשות, הדרגה, אמצעי הניהול ותגובת הטיפול, כאשר הערכה חוזרת בוצעה כל 6 h עד להחלמה מלאה. |
| לאחר הערכה מקיפה בכל יום בשעה 8:00 בבוקר, אסטרטגיית הניהול הותאמה בזמן אמת בהתאם לתוכנית הטיפול של המטופל, למצב הוסקולרי ולתפקוד הגישה. כאשר השתנה משטר הטיפול, למשל מעירוי שגרתי למתן חומרים כימותרפתיים, תרופות וזוואקטיביות או תמיסות תזונתיות היפראוסמולריות, בוצעה הערכה מחודשת באולטרסאונד של כלי הדם באופן מיידי. אם הקוטר הפנימי של הגישה הקיימת היה <2.5 mm, תוכננה מראש החלפה לקתטר 20G. אם האולטרסאונד הראה סימנים מוקדמים לפגיעה וסקולרית, כגון עיבוי דופן הווריד >0.5 mm או ירידה של >30% במהירות זרימת הדם, אתר הדקירה הוחלף באופן אלקטיבי תוך 24 h גם בהיעדר תסמינים קליניים. אם תפקוד הגישה נותר נאות והטיפול עדיין היה נדרש להימשך, זמן השהייה השגרתי הוגבל ל-96 h אלא אם חלה אינדיקציה קלינית להסרה מוקדמת יותר. במקרים של חסימת קתטר, חלחול חמור או זיהום, הקתטר הוסר מיד והוקמה גישה חדשה. |
טבלה 1: רכיבים והליכי עבודה של זרימת העבודה הסיעודית המשולבת להשגת גישה ורידית פריפריאלית באמצעות אולטרסאונד כווסקולרי. טבלה תיאורית זו מסכמת את אחריות הצוות וההכשרה, בחירה מדויקת לפני הפרוצדורה, ביצוע סטנדרטי במהלך הפרוצדורה, תחזוקה במעגל סגור לאחר הפרוצדורה והתאמה דינמית לאורך התהליך; לא נכללה השוואה סטטיסטית.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 61) | קבוצת התצפית (n = 52) | ערך t/χ² | ערך p |
| גיל (שנים) | 57.0 ± 10.7 | 59.6 ± 9.1 | 1.363 | 0.176 |
| מין (זכר/נקבה) | 32/29 | 30/22 | 0.311 | 0.577 |
| BMI (ק"ג/מ²) | 23.2 ± 2.9 | 23.8 ± 3.0 | 1.058 | 0.292 |
| מצב משפחתי (נשוי/נשואה, רווק/ה, גרוש/ה, אלמן/ה) | 48/5/4/4 | 45/3/3/1 | 1.834 | 0.608 |
| היסטוריית עישון | 19 (31.1) | 14 (26.9) | 0.242 | 0.623 |
| היסטוריית צריכת אלכוהול | 15 (24.6) | 17 (32.7) | 0.908 | 0.341 |
| מחלות רקע | ||||
| סוכרת (Diabetes mellitus) | 17 (27.9) | 14 (26.9) | 0.013 | 0.911 |
| יתר לחץ דם | 22 (36.1) | 23 (44.2) | 0.781 | 0.377 |
| מחלה כלילית של הלב | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| מהלך עירוי (ד') | 4.9 ± 1.3 | 4.7 ± 1.0 | 1.051 | 0.295 |
| נפח עירוי יומי ממוצע (מ"ל) | 1260.5 ± 347.9 | 1195.5 ± 332.6 | 1.01 | 0.315 |
| דירוג חזותי של הווריד לפני הפרוצדורה (דרגה I/II/III) | 19/27/15 | 21/20/11 | 1.048 | 0.592 |
| היסטוריה של דקירה ורידית במהלך השנה האחרונה (מספר פעמים) | 6.6 ± 2.2 | 6.5 ± 2.2 | 0.383 | 0.703 |
| שימוש בנוגדי קרישה | 9 (14.8) | 6 (11.5) | 0.252 | 0.616 |
| שימוש בתרופות וזו-אקטיביות | 11 (18.0) | 13 (25.0) | 0.815 | 0.367 |
טבלה 2: השוואה של מאפיינים קליניים בקו הבסיס בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. משתנים רציפים, כולל גיל, מדד מסת גוף (BMI), מהלך עירוי, נפח עירוי יומי ממוצע והיסטוריה של ניקור ורידים בשנה האחרונה, מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), בעוד שמשתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%), יחסים או התפלגויות קטגוריות, לפי העניין. ערכי P מציינים השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים, מבחן χ2 או מבחן מדויק של פישר (Fisher’s exact test), לפי העניין.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 61) | קבוצת התבוננות (n = 52) | ערך t/χ² | ערך P |
| קוטר הווריד הצפלי (mm) | 2.32 ± 0.41 | 2.45 ± 0.38 | 1.68 | 0.096 |
| קוטר הווריד הבזילי (mm) | 2.71 ± 0.56 | 2.68 ± 0.49 | 0.303 | 0.762 |
| קוטר הווריד המרפקי החוצקי (mm) | 3.16 ± 0.70 | 3.18 ± 0.67 | 0.179 | 0.858 |
| עובי דופן הווריד (mm) | 0.4 ± 0.08 | 0.43 ± 0.07 | 0.761 | 0.48 |
| מהירות שיא של זרימת הדם (cm/s) | 12.46 ± 3.19 | 13.42 ± 3.20 | 1.58 | 0.17 |
| שיעור התאמה בבחירת הגישה | 41 (67.2) | 45 (86.5) | Fisher’s exact test | 0.026 |
טבלה 3: השוואה בין פרמטרי הערכת אולטרסאונד וסקולרי והתאמת בחירת נקודת הגישה בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. קוטר הווריד הצפלי (Cephalic vein), קוטר הווריד הבזילי (basilic vein), קוטר הווריד המדיאלי-קוביטלי (median cubital vein), עובי דופן הווריד ושיא מהירות זרימת הדם מוצגים כממוצע ± SD, בעוד ששיעור התאמת בחירת נקודת הגישה מוצג כ-n (%). ערכי P מציינים השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים או מבחן דיוק של פישר (Fisher’s exact test), לפי העניין.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 61) | קבוצת התצפית (n = 52) | סטטיסטי מבחן | ערך p |
| שיעור הצלחת דקירה בניסיון ראשון | 45 (73.8) | 46 (88.5) | χ² = 3.864 | 0.049 |
| זמן ממוצע לפרוצדורת הדקרה (דקות) | 6.69 ± 2.21 | 3.79 ± 1.14 | t = 8.535 | <0.001 |
| מדד VAS במהלך הדקירה | 2.46 ± 1.30 | 1.65 ± 0.84 | t = 3.841 | <0.001 |
| שיעור ההצלחה בניקור ראשון בורידים בדרגה I | 15/19 (78.9) | 18/21 (85.7) | מבחן התאימות המדויק של פישר | 0.689 |
| שיעור ההצלחה בדיקור בניסיון הראשון בוורידים מדרגה II | 19/27 (70.4) | 18/20 (90.0) | מבחן המדויק של פישר | 0.154 |
| שיעור ההצלחה בניקור ראשון בורידים בדרגה III | 11/15 (73.3) | 10/11 (90.9) | מבחן המדויק של פישר | 0.356 |
טבלה 4: השוואה של תוצאות ליבה הקשורות לדקירה בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. זמן ממוצע של הליך הדקירה ומדד סולם ויזואלי אנלוגי (VAS) במהלך הדקירה מוצגים כממוצע ± SD, שיעור הצלחת דקירה בניסיון הראשון מוצג כ-n (%), והצלחה בניסיון הראשון בתתי-קבוצות לפי דרגה וסקולרית טרום-פרוצדורלית מוצגת כדקירות מוצלחות/סך כל הדקירות (%). ערכי P מצביעים על השוואות בין קבוצות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים, מבחן χ2, או מבחן פישר המדויק, לפי העניין.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 61) | קבוצת התצפית (n = 52) | ערך t/χ² | ערך p |
| זמן שהייה ממוצע (שעות) | 53.21 ± 17.45 | 73.50 ± 16.89 | 6.251 | <0.001 |
| שיעור הסרות קטטרים לא מתוכננות | 15 (24.6) | 7 (13.5) | 2.217 | 0.137 |
| מספר הגישות הנדרשות לסב טיפולי אחד | 1.64 ± 0.66 | 1.04 ± 0.19 | 6.34 | <0.001 |
| שיעור זמן ההמתנה בגישה | 17.47 ± 4.90 | 8.18 ± 2.95 | 11.943 | <0.001 |
טבלה 5: השוואה של משך השהייה של הגישה הוורידית והניצול הכללי בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. משך השהייה ממוצע, מספר הגישות הנדרשות לסב טיפולים בודד ושיעור זמן השהיית הגישה מוצגים כממוצע ± SD, בעוד ששיעור הסרות קטטרים לא מתוכננות מוצג כ-n (%). ערכי P מציינים השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים או מבחן χ2, לפי העניין.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 61) | קבוצת תצפית (n = 52) | ערך t/χ² | ערך P |
| שכיחות פלביטיס | 7 (1.5) | 2 (3.8) | ||
| סינון/הדלפה | 4 (6.6) | 2 (3.8) | ||
| חסימת קטטר | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| תרומבוזה | 2 (3.3) | 0 (0.0) | ||
| זיהום הקשור לקטטר | 3 (4.9) | 2 (3.8) | ||
| שכיחות כוללת | 18 (29.5) | 6 (1.5) | 5.419 | 0.02 |
טבלה 6: השוואה של שיעורי הסיבוכים הקשורים לגישה ורידית בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. דלקת ורידים (Phlebitis), חדירה/נזילה (infiltration/extravasation), חסימת קטטר, תרומבוזה, זיהום הקשור לקטטר ושכיפות סיבוכים כללית מוצגים כ-n (%). ההשוואה הסטטיסטית המוצגת בטבלה מתייחסת לשכיפות הסיבוכים הכללית, וערך ה- P אינו מתוקנן.
| משתנה | קבוצת ביקורת (n = 18) | קבוצת התצפית (n = 6) | סטטיסטי המבחן | ערך P |
| זמן עד לגילוי סיבוכים (h) | 8.0 [8.0, 9.75] | 5.50 [4.25, 6.00] | U = 102.0 | 0.01 |
| הזמן הנדרש לטיפול בסיבוכים (min) | 37.0 [32.50, 40.50] | 21.0 [18.25, 23.75] | U = 106.50 | <0.001 |
| שיעור טיפול יעיל בסיבוכים | 18 (10.0) | 6 (100.0) | מבחן מדויק של פישר (Fisher’s exact test) | >0.9 |
| מספר דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים | 1.0 [1.0, 1.75] | 0.50 [0.0, 1.0] | U = 76.50 | 0.1 |
טבלה 7: השוואה של תהליכי הטיפול בסיבוכים ותוצאותיהם בקרב מטופלים שפיתחו לפחות סיבוך אחד הקשור לגישה ורידית, כולל 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית. הזמן עד לגילוי הסיבוך, הזמן שנדרש לטיפול בסיבוך, ומספר הדקירות הנוספות שנגרמו כתוצאה מהסיבוכים מוצגים כחציון [טווח בין-רבעוני, IQR], בעוד ששיעור הטיפול היעיל בסיבוכים מוצג כ-n (%). ערכי P מציינים השוואות בין קבוצות באמצעות מבחן Mann–Whitney U או מבחן Fisher המדויק, לפי העניין.
קובץ משלים 1: נתונים גולמייםאנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז רפואי יחיד במתכונת של לפני ואחרי, בחן את הערך הקליני של מודל סיעודי אינטגרטיבי של "בחירה מדויקת - תחזוקה במעגל סגור - התאמה דינמית" עבור גישה ורידית פריפרית המבוססת על הערכה באולטרסאונד של כלי הדם. הממצאים הראו כי מודל זה הציע יתרונות ברורים בשיפור איכות ניהול הגישה, הפחתת סיכונים רפואיים, אופטימיזציה של תהליכי הסיעוד ובקרת עלויות הבריאות, ובכך סיפק ראיות מעשיות חדשות לניהול סטנדרטי של גישה ורידית פריפרית. יישום מוצלח של זרימת עבודה זו תלוי במספר שלבים פרוצדורליים שיש לבצע באופן עקבי ולא באופן סלקטיבי. אלה כוללים הערכת אולטרסאונד סטנדרטית לפני הדקירה של קוטר הווריד, עומקו, עובי הדופן ומהירות זרימת הדם; קריטריונים מוגדרים מראש לבחירת הגישה כדי למנוע חוסר התאמה בין הקטטר לכלי הדם או שימוש בכלי דם עם פתולוגיה מבנית מוקדמת; הערכה חוזרת מתוזמנת לאחר הקניולציה של מיקום הקטטר, זרימת הדם, מצב אתר הדקירה ושלמות החבישה; והתאמת קטטר מבוססת פרוטוקול כאשר מזוהים עיבוי של דופן הווריד, ירידה במהירות זרימת הדם, כאב מתמשך, דליפה, כשל בחבישה או חשד לפלביטיס מוקדמת.
הערכה כמותית של כלי דם באמצעות אולטרסאונד הפחיתה באופן מהותי את הסובייקטיביות הגלומה בבחירת נקודת הגישה תחת המודל המסורתי. בחירת גישה קונבנציונלית תלויה במידה רבה בניסיונו האישי של האח או האחות וסובלת מחוסר בסטנדרטים אובייקטיביים מאוחדים, דבר המוביל לשונות משמעותית בין מפעילים בשיפוטים לגבי אותו כלי דם. דבר זה, בתורו, הוא אחת הסיבות העיקריות לבחירה לא נכונה של מכשור14,15. במחקר הנוכחי, מערכת בחירה סטנדרטית המבוססת על פרמטרים שהופקו מאולטרסאונד הפכה את השיפוט התלוי בניסיון לתהליך קבלת החלטות אובייקטיבי וניתן לשחזור. גישה זו סייעה להפחית, כבר בשלב הראשוני, פגיעות בכלי דם שנגרמו מחוסר התאמה בין גודל הקטטר למאפייני כלי הדם. ממצא זה נתמך על ידי מספר מחקרים קודמים. לדוגמה, חלק מהדיווחים הראו כי הערכה אובייקטיבית מבוססת אולטרסאונד יכולה לשפר את דיוק בחירת הגישה ב-20% עד 30%, במיוחד בחולים כגון אלו הסובלים מהשמנת יתר או קשישים, שאת מצב כלי הדם שלהם קשה להעריך באמצעות בדיקה חזותית בלבד16,17. השילוב בין בחירה מדויקת טרום-פרוצדורלית להנחיית אולטרסאונד בזמן אמת במהלך הדקירה מסביר ככל הנראה את השיפור הכולל בביצועי הדקירה18. הנחיית אולטרסאונד מאפשרת מעקב בזמן אמת אחר קצה המחט בתוך כלי הדם, ובכך מונעת גששים חוזרים ופגיעה מכנית בדופן כלי הדם במהלך דקירה עיוורת, בעוד שקטטר המותאם כראוי מפחית עוד יותר את קשיי הדקירה וממזער את הגירוי של האנדותל בכלי הדם. מנגנון זה נתמך על ידי גוף הולך וגדל של מחקרים בסיסיים וקליניים, המראים כי דקירה מונחית אולטרסאונד יכולה להפחית את נשירת תאי האנדותל ואת שחרור מתווכי דלקת, ובכך להוריד את הסיכון לסיבוכים הקשורים לדקירה19,20. ראוי לציין כי מחקרים מסוימים יישמו הנחיית אולטרסאונד לבדה ללא שילוב של בחירה מדויקת טרום-פרוצדורלית, והשיפור בשיעור הצלחת הדקירה במחקרים אלו היה בבירור פחות בולט מזה שנצפה כאן. דבר זה מרמז כי הסינרגיה בין בחירה טרום-פרוצדורלית להנחיה תוך-ניתוחית היא תנאי מוקדם חשוב למקסום השפעת ההתערבות21.
הקמתו של מערכת ניהול במעגל סגור לכל התהליך הייתה גורם מפתח נוסף שעמד בבסיס להפחתת הסיכון לסיבוכים ולהארכת אורך החיים של נתיב הגישה. ברוב המחקרים הקודמים, האולטרסאונד שימש בעיקר כעזר לדקירה, בעוד שתחזוקה לאחר הפרוצדורה והתאמה דינמית קיבלו תשומת לב מוגבלת; בהתאם לכך, ההשפעה על מניעת סיבוכים הייתה לרוב לא מספקת22,23. במחקר זה, הערכת האולטרסאונד הורחבה לכל מחזור החיים של נתיב הגישה. באמצעות סריקת אולטרסאונד יומית, ניתן היה לזהות מוקדם סימנים תת-קליניים לפגיעה, כגון עיבוי דופן הווריד וירידה במהירות זרימת הדם, מה שאפשר התערבות בזמן לפני הופעת תסמינים קליניים ברורים ובכך קטﻊ את התפתחות הסיבוכים24,25. במקביל, נהלי תחזוקה סטנדרטיים ומנגנון ניהול מדורג שיפרו עוד יותר את היעילות של הטיפול בסיבוכים והפחיתו את ההשפעה השלילית של הסיבוכים על אורך החיים של נתיב הגישה. כאשר זרימת עבודה זו מיושמת במסגרות קליניות שונות, עשויים להידרש מספר התאמות מעשיות מבלי לשנות את הלוגיקה המרכזית שלה. במחלקות עם משאבי אולטרסאונד מוגבלים, ניתן לתת עדיפות למטופלים עם גישה ורידית קשה, בצקת, השמנת יתר, גיל מתקדם, היסטוריה של דקירות חוזרות, עירויים גירויים, או מהלך עירויים צפוי של מספר ימים; במסגרות בעלות תפוקה גבוהה, ניתן לבצע סריקת סינון קצרה ולאחריה הערכה כמותית מלאה רק כאשר מזוהים תנאים וסקולריים לקויים. יש לטפל באופן שיטתי במספר נקודות כשל צפויות. כאשר הדמיית הווריד לקויה, על המפעילים להפחית את הלחץ של המתמר, לשנות את מיקום הגפה, להתאים את כיוון המתמר ואת עומק ההדמיה, להשוות מקטעים פרוקסימליים ומקבילים בצד הנגדי, ולבחור כלי דם חלופי במקום לדקור שוב ושוב וריד שולי. כאשר הקוטר הוורידי שנמדד נראה לא עקבי עם מראה כלי הדם או משתנה באופן משמעותי בין מדידות חוזרות, על המפעיל לחזור למבט בציר קצר, לוודא שהלומן פתוח לחלוטין, לשחרר דחיסה חיצונית, לחזור על שלוש מדידות מדופן פנימית לדופן פנימית באותו מקטע, ולהשתמש בערך הממוצע לפני חישוב התאמת הקטטר. כאשר היחס בין הקטטר לכלי הדם עולה על הסף שהוגדר מראש, על המפעיל לבחור קטטר בעל קוטר חיצוני קטן יותר או לבחור כלי דם מתאים אחר במקום להמשיך עם קטטר שאינו תואם. לבסוף, אם הוחמצה הערכה יומית מתוכננת או שהתיעוד אינו מראה אם נבחנו עובי הדופן, מהירות זרימת הדם, כאב, דליפה ושלמות החבישה, אין להמשיך בשימוש בקטטר באופן אוטומטי; על האחות האחראית לטיפול תוורידי להשלים ולתעד את ההערכה לפני העירוי הבא, בעוד שביקורת תקופתית של רשימות תיוג והסלמה של הערכות שאיחרו עשויות לסייע במניעת השמטות חוזרות. לכן, הכשרה מדורגת, הערכת כשירות, טפסי תיעוד סטנדרטיים ובדיקה קבועה של עקביות המדידה, התאמת הקטטר לכלי הדם והדבקות בהערכה חוזרת עשויים לסייע בשמירה על נאמנות לפרוטוקול תוך מתן אפשרות להתאמה לתנאי כוח האדם והציוד המקומיים.
השיפור ביעילות הסיעודית והרווחים בתוצאות הכלכלה הבריאותית היו, במהותם, תוצאה של אופטימיזציה כללית של זרימת העבודה. יש הטוענים כי הערכה באמצעות אולטרסאונד עלולה להגביר את עומס העבודה הסיעודי26, אך תוצאות המחקר הנוכחי אינן תומכות בדעה זו. סיבה סבירה לכך היא שבמחקרים כאלו נספרה לעיתים קרובות רק עלות הזמן של הערכת האולטרסאונד עצמה, בעוד שהוזנחה העבודה הרבה שנחסכה מאוחר יותר הודות להפחתה בניהול סיבוכים, הסרה לא מתוכננת של קטטרים ודקירות חוזרות. הממצאים הנוכחיים מצביעים על כך שהזמן המושקע מראש בהערכת אולטרסאונד יכול להיות מקוזז על ידי הפחתה בעבודה סיעודית בלתי יעילה בעקבותיה, מה שמוביל בסופו של דבר לשיפור כללי ביעילות הסיעודית; עם זאת, זמן סיעוד פנוי זה לא תורגם להפחתה מובהקת סטטיסטית בעלויות העבודה הסיעודית המחושבות, ככל הנראה משום שעלויות כוח האדם במחלקה היו במידה רבה קבועות והזמן שנחסך הוקצה מחדש למשימות קליניות אחרות במקום להפחית באופן מיידי את הוצאות השכר. מנקודת מבט של כלכלה בריאותית, שיעור הסיבוכים הנמוך יותר ואורך החיים הממושך יותר של הגישה הפחיתו ישירות את צריכת החומרים ואת עלויות הטיפול בסיבוכים, בעוד ששהות קצרה יותר בבית החולים הפחיתה עוד יותר את ההוצאה הרפואית הכוללת. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם ממצאים של מספר מחקרים בכלכלה בריאותית27,28.
עם זאת, למחקר זה היו מספר מגבלות חשובות. ראשית, מערך ה"לפני ואחרי" השתמש בביקורות היסטוריות, ושתי הקבוצות גויסו בתקופות לוח שונות ובמשכים לא שווים; לכן, לא ניתן היה לשלול לחלוטין וריאציות עונתיות במאפייני המקרים (case-mix), תנאי בקרת זיהומים ברקע, רמות כוח אדם, מגמות חליפיות, התערבויות מקבילות שלא תועדו והשפעות של עקומת למידה לאחר יישום הפרוטוקול. מכיוון שמאגר הנתונים הרטרוספקטיבי לא כלל משתנים של כוח אדם חודשי, התערבויות מקבילות או תאריכי אשפוז המתאימים לניתוח סדרות זמן קטועות (interrupted time-series) או להתאמת מדד נטייה (propensity-score), גורמים זמניים אלו טופלו כמשתנים מבלבלים שיוריים ויש להביאם בחשבון בעת פרשנות התוצאות. שנית, גודל המדגם הסופי סיפק עוצמה סטטיסטית מוגבלת עבור מספר נקודות סיום משניות, ובמיוחד עבור ניתוחים של תהליכי סיבוכים שכללו רק מטופלים שפיתחו סיבוכים; לכן, ממצאים לא מובהקים, כולל דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים והסרה לא מתוכננת של הקטטר, לא צריכות להתפרש כראיה להיעדר השפעה. שלישית, לא ניתן היה לשלול לחלוטין הטיות ביצוע והטיות תיעוד, כיוון שאחיות לצד המיטה השתתפו בטיפול השגרתי ובתיעוד. בנוסף, הזמן הקצר יותר לגילוי סיבוכים בקבוצת התצפית עשוי לשקף בחלקו מעקב תכוף יותר ומסייע באולטרסאונד, ולא רק חומרה קלינית נמוכה יותר, והערכת שביעות רצון המבוססת על השחרור מהבית חולה עשויה הייתה להיות מושפעת מהטיית רצון חברתי. לכן, היכולת להכליל את הממצאים דורשת אימות נוסף במחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים בעלי עוצמה מספקת. בנוסף, כל הנתונים נגזרו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של בית החולים, וחלק מהמדדים הסובייקטיביים עשויים היו להיות מושפעים מהטיית זיכרון או מתיעוד חסר. יתרה מכך, תקופת המעקב במחקר זה הייתה קצרה יחסית, ולכן לא הוערכה ההשפעה ארוכת הטווח של מודל זה על התפקוד הווסקולרי. כמו כן, לא נבחנו ההשפעות הממתנות האפשריות של סוגים שונים של תרופות עירוי ושל רמות שונות של הסמכות צוות סיעודי על השפעת ההתערבות, וסוגיות אלו מצדיקות חקירה נוספת במחקרים עתידיים.
לסיכום, מחקר גישוש זה של לפני ואחרי מצביע על כך שמודל סיעודי משולב של "בחירה מדויקת - תחזוקה במעגל סגור - התאמה דינמית" עבור גישה ורידית פריפרית המבוססת על הערכה באולטרסאונד של כלי הדם עשוי לסייע בטיפול בכמה מגבלות של ניהול מסורתי המבוסס על ניסיון. על ידי יישום הערכת אולטרסאונד לאורך כל מחזור החיים של הגישה הורידית, המודל מאפשר ניהול סטנדרטי ומדויק יותר של גישה ורידית פריפרית. מודל זה יכול לא רק לשפר את התוצאות הקליניות אצל מטופלים, אלא גם להגביר את היעילות הסיעודית ולהפחית עלויות בריאות. לפיכך, יש לו פוטנציאל קליני מבטיח, אם כי יש לאשש את יעילותו ואת היכולת להשליכו על אוכלוסיות רחבות יותר באמצעות מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים בעלי עוצמה סטטיסטית מספקת לפני הטמעה רחבה.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
המחברים לא קיבלו מימון ספציפי עבור עבודה זו.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| הזרקת Sodium Chloride בריכוז 0.9% | Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China) | / | תמיסה לשטיפה ונעילה שגרתית לאחר עירוי תוורידי |
| קתטר תוורידי סגור חד-פעמי | Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD) | / | משמש ליצירת גישה ורידית פריפרית בגפיים העליונות |
| ערכה לעירוי תוורידי חד-פעמי | Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd. | / | מפרט של 0.7 mm × 25 mm; מוצר מתכלה מיוחד למתן תרופות תוורידי קליני |
| חבישה שקופה סטרילית חד-פעמית | 3M China Co., Ltd. | 1624W | קיבוע והגנה על נקודת הדקירה הורידית, החלפה שגרתית מדי 7 ימים |
| מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMR) | Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd. | version 6.0 | שליפת נתוני אבחנה וטיפול קליני של המטופל, בדיקות מעבדה, מחלות רקע ורישומי טיפול תרופתי משולב |
| מערכת מידע בית חולים (HIS) | Donghua Medical Technology Co., Ltd. | version 5.0 | שליפת מידע בסיסי על המטופל, רשומות אבחנה וטיפול, ונתוני עלויות רפואיות ישירות הקשורות לגישה ורידית |
| טיימר רפואי אלקטרוני | Shanghai Medical Device Co., Ltd. | JS-03 | תיעוד מדויק של מדדי זמן כגון זמן פעולת הדקירה, זמן טיפול בסיבוכים וזמן העברה |
| מערכת מידע סיעודית (NIS) | Weining Health Technology Group Co., Ltd. | version 4.5 | שליפת תזמון סיעודי, פעולות טיפול בגישה ורידית, טיפול בסיבוכים ורישומי העברה |
| מכשיר אולטרסאונד צבעי דופלר נייד | Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd. | M7 | הערכה כמותית של קוטר כלי דם ורידי פריפרי, עובי הדופן, מהירות זרימת הדם והנחיה בזמן אמת לדקירה |
| תוכנת סטטיסטיקה SPSS | IBM Corp. (Armonk, New York, USA) | version 26 | ניתוח סטטיסטי של כל נתוני המדידה, הספירה והנתונים הסדרתיים למחקר |
| סרגל מדד כואב ויזואלי (VAS) | Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd. | YV-01 | משמש להערכה כמותית של רמת הכאב של המטופל במהלך הדקירה |
מקורות
- Ray-Barruel G, Alexander M. CE: Evidence-Based Practice for Peripheral Intravenous Catheter Management. Am J Nurs. 2023;123(1):32–7.
- Zingg W, et al. Best practice in the use of peripheral venous catheters: A scoping review and expert consensus. Infection prevention in practice. 2023;5(2):100271.
- Blanco-Mavillard I, et al. Implementation of a knowledge mobilization model to prevent peripheral venous catheter-related adverse events: PREBACP study–a multicenter cluster-randomized trial protocol. Implement Sci. 2018;13(1):100.
- van Loon FHJ, et al. The Modified A-DIVA Scale as a Predictive Tool for Prospective Identification of Adult Patients at Risk of a Difficult Intravenous Access: A Multicenter Validation Study. J Clin Med. 2019;8(2).
- Plohal A. A Qualitative Study of Adult Hospitalized Patients With Difficult Venous Access Experiencing Short Peripheral Catheter Insertion in a Hospital Setting. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2021;44(1):26–33.
- Marsh N, et al. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: A systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76(12):3346–62.
- Poulsen E, Aagaard R, Bisgaard J, Sørensen HT, Juhl-Olsen P. The effects of ultrasound guidance on first-attempt success for difficult peripheral intravenous catheterization: a systematic review and meta-analysis. European journal of emergency medicine: official journal of the European Society for Emergency Medicine. 2023;30(2):70–7.
- Rickard CM, et al. Integrated versus nonintegrated peripheral intravenous catheter in hospitalized adults (OPTIMUM): A randomized controlled trial. J Hosp Med. 2023;18(1):21–32.
- Ray-Barruel G, Pather P, Schults JA, Rickard CM. Handheld Ultrasound Devices for Peripheral Intravenous Cannulation: A Scoping Review. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):75–95.
- Høvik LH, et al. Aligning peripheral intravenous catheter quality with nursing culture-A mixed method study. J Clin Nurs. 2024;33(7):2593–608.
- Cho S, Kim EM. Quality Improvement Interventions for Peripheral Intravenous Catheter Nursing Practices: A Systematic Review. J Nurs Care Qual. 2025;40(3):225–31.
- Omkar Prasad R, Chew T, Giri JR, Hoerauf K. Patient Experience with Vascular Access Management Informs Satisfaction With Overall Hospitalization Experience. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2022;45(2):95–103.
- Bjelkarøy MT, et al. Measuring pain intensity in older adults. Can the visual analogue scale and the numeric rating scale be used interchangeably? Progress in neuro-psychopharmacology & biological psychiatry. 2024;130:110925.
- Bahl A, Alsbrooks K, Zazyczny KA, Johnson S, Hoerauf K. An Improved Definition and SAFE Rule for Predicting Difficult Intravascular Access (DIVA) in Hospitalized Adults. Journal of infusion nursing: the official publication of the Infusion Nurses Society. 2024;47(2):96–107.
- Takahashi T, et al. Automatic vein measurement by ultrasonography to prevent peripheral intravenous catheter failure for clinical practice using artificial intelligence: development and evaluation study of an automatic detection method based on deep learning. BMJ open. 2022;12(5):e051466.
- Lisova K, et al. The selection of the suitable long peripheral catheter in DIVA patients: The significance of ultrasonography. J Vasc Access. 2024;25(6):1775–9.
- Foor JS, Moureau NL, Gibbons D, Gibson SM. Investigative study of hemodilution ratio: 4Vs for vein diameter, valve, velocity, and volumetric blood flow as factors for optimal forearm vein selection for intravenous infusion. J Vasc Access. 2024;25(1):140–8.
- Smith E, Irimia V. Evaluation of extended-length cannula inserted using ultrasound guidance in patients with difficult IV access. Br J Nurs. 2023;32(14):S14–S20.
- Berlanga-Macías C, et al. Ultrasound-guided versus traditional method for peripheral venous access: an umbrella review. BMC Nurs. 2022;21(1):307.
- Tran QK, et al. Efficacy of Ultrasound-Guided Peripheral Intravenous Cannulation versus Standard of Care: A Systematic Review and Meta-analysis. Ultrasound in medicine & biology. 2021;47(11):3068–78.
- Tada M, et al. Ultrasound guidance versus landmark method for peripheral venous cannulation in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2022;12(12):Cd013434.
- Kleidon TM, Schults J, Rickard CM, Ullman AJ. Techniques and Technologies to Improve Peripheral Intravenous Catheter Outcomes in Pediatric Patients: Systematic Review and Meta-Analysis. J Hosp Med. 2021;16(12):742–50.
- Dobrescu A, et al. Effectiveness and Safety of Measures to Prevent Infections and Other Complications Associated with Peripheral Intravenous Catheters: A Systematic Review and Meta-analysis. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2024;78(6):1640–55.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Sanada H. Incidence, risk factors, and assessment of induration by ultrasonography after chemotherapy administration through a peripheral intravenous catheter. Jpn J Nurs Sci. 2020;17(3):e12329.
- Abe-Doi M, Murayama R, Komiyama C, Tateishi R, Sanada H. Effectiveness of ultrasonography for peripheral catheter insertion and catheter failure prevention in visible and palpable veins. J Vasc Access. 2023;24(1):14–21.
- Smith C. Should nurses be trained to use ultrasound for intravenous access to patients with difficult veins? Emergency nurse: the journal of the RCN Accident and Emergency Nursing Association. 2018;26(2):18–24.
- Gala S, Alsbrooks K, Bahl A, Wimmer M. The economic burden of difficult intravenous access in the emergency department from a United States' provider perspective. Journal of research in nursing: JRN. 2024;29(1):6–18.
- Bahl A, Xing Y, Gibson SM, DiLoreto E. Cost effectiveness of a vascular access education and training program for hospitalized emergency department patients. PloS one. 2024;19(10):e0310676.