תהליך עבודה מודרך באולטרסאונד לבחירה, תחזוקה והתאמה דינמית של קטטר בגישה ורידית פריפריאלית במטופלים מאושפזים מבוגרים

סיכום

פרוטוקול זה מתאר תהליך עבודה מודרך באולטרסאונד לבחירת גישה ורידית פריפרית, תחזוקת קטטר במעגל סגור והתאמה דינמית במטופלים בוגרים המאושפזים בבית החולים ונזקקים לטיפול בעירוי תוורידי.

תקציר

גישה ורידית פריפריאלית היא הפרוצדורה הפולשנית המבוצעת בתדירות הגבוהה ביותר בקרב מטופלים המאושפזים בבית החולים; עם זאת, ניהול מבוסס ניסיון קונבנציונלי הוא סובייקטיבי ומלווה בשיעורי סיבוכים גבוהים יותר וביעילות סיעודית נמוכה יותר. מחקר רטרוספקטיבי של מרכז בודד, במבנה של לפני ואחרי, העריך זרימת עבודה הניתנת לשחזור בהנחיית אולטרסאונד לבחירת גישה ורידית פריפריאלית, תחזוקתה והתאמה דינמית של הקטטר. סך של 113 מטופלים מאושפזים שקיבלו טיפול בעירוי תוורידי בין 1 במאי 2024 ל-31 באוגוסט 2025 נכללו במחקר. קבוצת הביקורת (n = 61) קיבלה טיפול סיעודי מסורתי, בעוד שקבוצת התצפית (n = 52) קיבלה מודל סיעודי אינטגרטיבי בהנחיית אולטרסאונד המשלב הערכה וסקולרית, קריטריונים מוגדרים מראש לבחירת הגישה, תחזוקה במעגל סגור והתאמה דינמית מבוססת פרוטוקול. התוצאים כללו ביצועי דקירה, זמן שהייה וניצול של הקטטר, סיבוכים, יעילות סיעודית, תוצאים כלכליים-בריאותיים ושביעות רצון של המטופלים. נתוני התוצאים הופקו מרשומות קליניות שגרתיות, והערכת תוצאים עיוורת לא הייתה khả thi מכיוון שההקצאה לקבוצות נקבעה על פי תקופת היישום. מאפייני הבסיס היו ברי השוואה בין הקבוצות (P > 0.05). בהשוואה לקבוצת הביקורת, קבוצת התצפית הראתה שיעור התאמה גבוה יותר בבחירת הגישה (86.5%; unadjusted P = 0.026), שיפור בהצלחת הדקירה בניסיון הראשון (88.5% לעומת 73.8%; unadjusted P = 0.049), כאב דקירה נמוך יותר (VAS 1.65 ± 0.84; P < 0.001), זמן שהייה ארוך יותר של הקטטר (P < 0.001), פחות גישות ורידיות למהלך הטיפול (1.04 ± 0.19 לעומת 1.64 ± 0.66; P < 0.001), שיעורי סיבוכים כוללים נמוכים יותר (11.5% לעומת 29.5%; unadjusted P = 0.020), גילוי וניהול מהירים יותר של סיבוכים (P ≤ 0.001), הפחתה בזמן הסיעודי היומי (14.73 ± 4.56 לעומת 27.64 ± 7.44 min; P < 0.001), עלויות רפואיות ישירות נמוכות יותר הקשורות לגישה ורידית, ושביעות רצון משופרת של המטופלים, בעוד שמשך האשפוז נותר ללא שינוי (P = 0.935). ממצאים אלו מעידים על כך ששילוב של אולטרסאונד וסקולרי לאורך נתיב הגישה הוורידית הפריפריאלית מספק זרימת עבודה סטנדרטית המשפרת תוצאים קליניים, מגבירה את היעילות הסיעודית ומפחיתה את הסיכון הרפואי.

מבוא

גישה ורידית היקפית היא המסלול הפולשני הבסיסי והחשוב ביותר לטיפול קליני. כ-70% עד 80% מהמטופלים המאושפזים זקוקים לטיפול בעירוי תוורידי, ומעל 90% מהליכי מתן התרופות מבוצעים דרך ורידים היקפיים¹. איכות ניהול הגישה משפיעה ישירות על רציפות הטיפול, בטיחות המטופל ויעילות הסיעוד, מה שהופך אותה למרכיב מרכזי בבקרת איכות הסיעוד הקליני שאין להזניחו². עם זאת, ניהול גישה ורידית היקפית מסורתי מסתמך לחלוטין על בדיקה חזותית ועל שיקול דעת ניסיוני של האחיות. כתוצאה מכך, הוא סובייקטיבי ביותר ולעתים קרובות משתנה במידה ניכרת מאדם לאדם³. נתונים קליניים הראו כי תחת הערכה חזותית בלבד, שיעור ההצלחה בניקור בניסיון הראשון הוא רק 62% עד 71%, ובמטופלים הסובלים מהשמנת יתר, קשישים, כאלה עם בצקות או בעלי מצב כלי דם לקוי, שיעור זה יורד מתחת ל-50%⁴. ניקור חוזר לא רק מגביר את אי-הנוחות של המטופל, אלא עלול לגרום גם לפגיעה ורידית בלתי הפיכה ולפגוע בטיפול ארוך טווח עוקב⁵. בנוסף, המחסור בנהלי תחזוקה סטנדרטיים לאחר הפרוצדורה ובמנגנוני הערכה דינמיים שמר על שיעור גבוה ומתמיד של סיבוכים הקשורים לגישה הוורידית. הדבר לא רק מגביר את הנטל הכלכלי על המטופלים, אלא גם מוסיף משמעותית לעומס העבודה הסיעודי⁶.

בשנים האחרונות, אולטרסאונד של כלי דם הוכנס בהדרגה לפרקטיקה של סיעוד קליני ושיפר את אחוזי ההצלחה בניקור אצל מטופלים עם גישה ורידית קשה⁷. במקביל, קונספט ניהול תהליכי מלא של "בחירה מדויקת - תחזוקה בלולאה סגורה - התאמה דינמית" החל למשוך תשומת לב, ומוסדות מסוימים ניסו ליישם אותו בניהול גישה ורידית פריפרית. עם זאת, מודל זה עדיין נמצא בשלב חקירה וטרם התפתח למערכת סטנדרטית בוגרת. בחלק מהדיווחים, למשל, שלושת המרכיבים שולבו פשוט במקביל, ללא אינטגרציה משמעותית או זרימת מידע יעילה ביניהם⁸. בדיווחים אחרים, נתוני הערכת אולטרסאונד שימשו בעיקר לבחירה לפני הניקור ולא הנחו ביעילות התאמה מאוחרת של תדירות התחזוקה או התרעה מוקדמת על סיבוכים⁹. בנוסף, נהלי העבודה משתנים במידה ניכרת בין מוסדות שונים, והיעדר תקני בקרת איכות מאוחדים הופכים את הממצאים שפורסמו לקשים לשחזור או להכללה¹⁰. מחקרים קיימים מוגבלים גם על ידי מסגרת הערכה צרה למדי. רובם התמקדו אך ורק בתוצאות בטיחות קלינית כגון הצלחת הניקור ושיעורי סיבוכים, בעוד שהערכה מקיפה של יעילות הסיעוד, תועלת כלכלית-בריאותית והחוויה של המטופלים ושל צוות הבריאות נותרת בלתי מספקת^11,12.

כדי לתת מענה לפערים אלו, המחקר הנוכחי ביסס תהליך עבודה הניתן לשחזור ומודרך באולטרסאונד לבחירה, תחזוקה והתאמה דינמית של קטטרים בגישה ורידית פריפרית, המבוסס על תהליך סיעודי אינטגרטיבי של "בחירה מדויקת - תחזוקה בלולאה סגורה - התאמה דינמית". תהליך עבודה זה מיועד למטופלים בוגרים המאושפזים בבית החולים ומקבלים טיפול בעירוי, ובמיוחד לאלו עם גישה ורידית קשה או מצב וסקולרי לקוי, והוא תוכנן לשימוש על ידי אחיות מומחיות בטיפול תוורידי בעזרת אולטרסאונד או צוותי גישה וסקולרית במסגרת הטיפול השגרתי במחלקות האשפוז. מודל זה חורג מהתפיסה המסורתית לפיה אולטרסאונד משמש רק להנחיה בעת הדקירה, ובמקום זאת מיישם הערכה באולטרסאונד לאורך כל מחזור החיים של הגישה הוורידית. מדדים אובייקטיביים, הכוללים קוטר וריד, עובי דופן כלי הדם ומהירות זרימת הדם, כוונתו הייתה לכמת אותם כדי לנסח קריטריונים סטנדרטיים לבחירת הגישה. כמו כן, פותח מנגנון ניהול בלולאה סגורה לזיהוי מוקדם של סיבוכים, התערבות מדורגת ומעקב אחר תוצאות, בעוד שאסטרטגיית ניהול הגישה הותאמה בזמן אמת בהתאם לשינויים בתוכנית הטיפול של המטופל ובמצבו הוסקולרי. הערכה שיטתית של תהליך עבודה זה עשויה לספק ראיות מעשיות לניהול סטנדרטי ומלוטש של גישה ורידית פריפרית, ובמקביל לשאת השלכות קליניות להפחתת סיכונים סיעודיים, שיפור איכות השירות והקלתו של נטל המטופל.

פרוטוקול

מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים הרביעי המסופח לאוניברסיטת סוצ'ו (מספר קוד אתי: 251264). מאחר שמדובר בניתוח רטרוספקטיבי, היתרה על הסכמה מדעת. המחקר נערך בהתאם קפדנית לעקרונות האתיים של הצהרת הלסינקי.

1. הכנת הצוות וההליך

1. הקצה את זרימת העבודה לצוות סיעודי המתמחה בטיפול תוורידי, שחבריו השלימו הכשרה סטנדרטית והערכת כשירות. ודא שכל מפעיל מוסמך בהערכה באמצעות אולטרסאונד וסקולרי, התאמת קטטר לכלי דם, קנולציה מודרכת באולטרסאונד, דירוג פלביטיס וכיוונון קטטר מבוסס פרוטוקול.
2. הכן את מערכת האולטרסאונד המפורטת בטבלת החומרים, קטטרים תוורידיים פריפריים, ג'ל אולטרסאונד סטרילי, כיסוי למתמר, חומר חיטוי לעור, תחבישים שקופים, תמיסת sodium chloride 0.9%, חומרי קיבוע ומכלי פסולת. ודא שמתמר האולטרסאונד, תפקוד הדופלר והסמנים האלקטרוניים פועלים כראוי לפני בדיקת המטופל.
   הערה: השתמש רק במדדי קטטר עבורם זמין הקוטר החיצוני המדווח על ידי היצרן; אין להסיק את הקוטר החיצוני של הקטטר על סמך המדד הנומינלי בלבד.
3. מקם את המטופל בשכיבה על הגב או בישיבה בהתאם למצבו הקליני, והנח את הגפה העליונה המיועדת על תמיכה יציבה כאשר האמה מורחבת בנוחות. שמור על הגפה רפויה ועל אזור הסריקה והקנולציה המתוכנן חשוף לחלוטין.

2. הערכה באמצעות אולטרסאונד והתאמת הקטטר לכלי הדם

1. מרחו ג'ל אולטרסאונד על האזור המטרה והניחו את המתמר בעדינות על העור. שמרו על מגע מספיק כדי לקבל תמונה ברורה מבלי לדחוס את הווריד השטחי.
2. סרקו כל ווריד מועמד במבט ציר קצר (short-axis view) כדי לזהות את הווריד, את העורק הסמוך, את יכולת הדחיסות, את העומק ואת הרקמה שמסביב. סובבו את המתמר ב-90° והשתמשו במבט ציר ארוך (long-axis view) כדי לאשש את רצף כלי הדם, את הפתיחות תוך-לומנלית, את רגולריות הדופן ואת נתיב דקירה שאינו חסום.
3. כמתו את כלי הדם המועמד
   1. הקפיאו תמונת ציר קצר כאשר הלומן הוורידי פתוח לחלוטין ומדדו את הקוטר הפנימי מדופן פנימית לדופן פנימית בנקודה הרחבה ביותר. חזרו על המדידה שלוש פעמים ללא דחיסה של המתמר ורשמו את ערך הממוצע.
   2. מדדו את עומק הווריד באופן אנכי מפני שטח העור ועד לדופן הקדמית של כלי הדם באותו מקטע. מדדו את עובי דופן כלי הדם שלוש פעמים בממשק הדופן הנראה בבירור ביותר ורשמו את ערך הממוצע.
   3. מקמו את נפח הדגימה של הדופלר במרכז הלומן ושמרו על זווית אינסונציה של ≤60°. רשמו את מהירות שיא זרימת הדם משלוש צורות גל יציבות רצופות והשוו את ערך הממוצע לזה של מקטע פרוקסימלי של אותו ווריד או לווריד ההומולוגי בצד הנגדי.
      ​הערה: רשמו את המיקום האנטומי של המקטע שנמדד והשתמשו באותה תנוחת גפה, לחץ מתמר ושיטת מדידה במהלך הערכה חוזרת עוקבת.
4. קבעו את התאמתו של כלי הדם ואת התאמתו של הקתטר.
   1. פסלו כל כלי דם עם עובי דופן ממוצע >0.5 mm, הד תוך-לומנלי של קריש (thrombotic echo), היצרות בולטת, דחיסות לקויה, או הפחתה במהירות שיא זרימת הדם של >30% ביחס למקטע הייחוס הפרוקסימלי או לצד הנגדי. מבין כלי הדם שנותרו, בחרו מקטע ישר ופתוח הממוקם הרחק ממפרק.
   2. חשבו את יחס הקתטר לכלי הדם באופן הבא: יחס קתטר לכלי דם (%) = קוטר חיצוני של הקתטר (mm)/קוטר וורידי פנימי ממוצע (mm) ×100. רשמו את הקוטר הוורידי שנמדד, את הקוטר החיצוני של הקתטר ואת היחס שחושב לפני הקנולציה.
   3. בחרו את גודל הקתטר (gauge) הקטן ביותר התואם את העירוי שהורה הרופא והשתמשו בכלי הדם שנבחר רק כאשר יחס הקתטר לכלי הדם הוא ≤45%. כאשר היחס עולה על 45%, בחרו בקתטר בעל קוטר חיצוני קטן יותר או בחרו כלי דם נהל אחר; השתמשו במכשיר גישה וסקולרית חלופי כאשר אף אחת מהאפשרויות אינה מתאימה קלינית.

3. קנולציה מונחית אולטרסאונד וטיפול לאחר הפרוצדורה

זהירות: יש להתייחס לדם ולכל החומרים המזוהמים בדם כאל סיכונים ביולוגיים, למחטים וסטילטים כאל סיכוני חודר עור (sharps), ולחומרי חיטוי לעור מבוססי אלכוהול או כלורהексиדין כאל סיכונים כימיים דליקים ומגרים. יש ללבוש כפפות ניטריל חד-פעמיות, חלוק בעל שרוולים ארוכים העמיד לנוזלים, מסכה כירורגית ומשקפי מגן או מגן פנים במהלך הכנת העור, הקניולציה, הסרת הקטטר וטיפול בפסולת מזוהמת; יש להרחיק את חומרי החיטוי ממקורות הצתה ולאפשר לעור המטופל להתייבש לחלוטין לפני הדקירה.

1. חטאו את אזור הדקירה בהתאם לסטנדרט המוסדי והמתינו לייבוש מלא של החומר האנטיספטי. בצעו קניולציה מודרכת באולטרסאונד באמצעות טכניקת הציר הקצר (out-of-plane) או טכניקת הציר הארוך (in-plane), תוך אישור רציף של מיקום קצה המחט ביחס לווריד היעד.
2. אשרו את מיקום הקטטר בתוך כלי הדם, קבעו את הקטטר וכסו את האתר בתחבושת שקופה. תעדו את הווריד שנבחר, את גודל (gauge) הקטטר וקוטרו החיצוני, את קוטר הווריד, את היחס בין קוטר הקטטר לקוטר כלי הדם, את מדידות האולטרסאונד, את מספר ניסיונות הדקירה, את זמן הפרוצדורה ואת מדד הכאב מהדקירה.
   זהירות: אין להחזיר את המכסה, לכופף, לשבור או לנתק ידנית מחטים או סטיליים (stylets) משומשים; השליכו אותם מיד לתוך מכל חדים סגור, עמיד לנזילות ועמיד לדקירה. הניחו קטטרים משומשים, גזות מזוהמות בדם, תחבושות, כפפות ומגיני מתמר (probe covers) במכל פסולת ביולוגית מסומן; אספו חומר אנטיספטי שלא נוצל או שנשפך וחומרים סופגים מזוהמים כימית למכל פסולת כימית ייעודי, הניחו רק אריזות שאינן מזוהמות בפסולת כללית, ונקו וחטאו מתמרי אולטרסאונד וכבלים רב-פעמיים לאחר כל מטופל באמצעות חומר חיטוי בדרגת בית חולים התואם את הנחיות היצרן.

4. הערכה מחדש יומית וכוונון דינמי של הקטטר

1. יש להנחות אח/ות לטיפול תוורידי המוסמכים בביצוע אולטרסאונד לבצע ולתעד הערכה מחדש יומית באולטרסאונד בשעה 8:00 בבוקר. על האח/ות שליד המיטה לבדוק את אתר הקטטר בכל משמרת ולבקש הערכה מחדש מיידית כאשר נצפים כאב, אריתמה, נפיחות, דליפה, התנגדות לשטיפה או חריגה אחרת הקשורה לקטטר.
2. יש להעריך מחדש את מיקום הקטטר, עובי דופן הווריד, מהירות זרימת הדם בשיאה, דחיסות, מראה אתר הדקירה, תסמינים שדיווח עליהם המטופל ושלמות החבישה במקטע הוורידי שתועד בעבר. יש להשוות את המדידות לערכי הבסיס ולערכי הייחוס, ולהגביל את זמן השהייה השגרתי של הקטטר ל-96 h, אלא אם כן התקיים קריטריון להתאמה מוקדמת יותר.
3. יש להחיל את קריטריוני התאמת הקטטר.
   1. יש לחזור על מדידת האולטרסאונד לאחר שחרור הלחץ של המתמר כאשר מזוהה חריגה בודדת באולטרסאונד. יש להפסיק את השימוש בקטטר ולהחליף את האתר לפני העירוי הבא כאשר עובי דופן הווריד עולה על 0.5 mm או כאשר מהירות זרימת הדם בשיאה פוחתת ב->30% ביחס לערך הבסיס או ערך הייחוס.
   2. יש להסיר את הקטטר באופן מיידי כאשר מזוהה פלביטיס בדרגה ≥2, חדירה (infiltration) או דליפה החוצה מהווריד (extravasation), דליפה מתמשכת, חסימה לא פתוחה של הקטטר, חשד לטרומבוזיס או חשד לזיהום הקשור לקטטר. יש להחליף את החבישה בלבד כאשר שלמותה נפגעה אך יציבות הקטטר, סטריליות אתר הדקירה והממצאים הוורידיים נותרים מקובלים.
4. דירוג וטיפול בפלביטיס.
   1. יש להעריך ולתעד את דרגת הפלביטיס בכל בדיקה מתוזמנת או כזו שנוצרה בעקבות תסמינים. יש להעריך מחדש ולתעד את הדרגה לאחר כל התערבות.
      הערה: הגדירו דרגה 0 כהיעדר סימנים או תסמינים; דרגה 1 כאריתמה באתר הגישה עם או ללא כאב; דרגה 2 ככאב באתר הגישה המלווה באריתמה ו/או בצקת; דרגה 3 ככאב, אריתמה ו/או בצקת המלווים בהיווצרות פסים (streak formation) וכבל ורידי מורגש במישוש; ודרגה 4 כממצאי דרגה 3 המלווים בכבל ורידי מורגש במישוש באורך >2.5 cm ו/או הפרשה מוגלתית.
   2. עבור פלביטיס בדרגה 1, יש להשהות את העירוי, לספק טיפול מקומי ולחזור על ההערכה הקלינית והאולטרסאונד. עבור פלביטיס בדרגה ≥2, יש להסיר את הקטטר, ליצור גישה באתר אחר כאשר יש להמשיך בעירוי, לספק טיפול תסמיני בהתאם למדיניות המוסדית ולתעד מעקב עד להחלמה. פרטים מופיעים ב-Table 1.

5. הערכת תוצאות וניתוח סטטיסטי

1. גישה למדדי התאמת הבחירה ומדדים הקשורים לדקירה
   1. התאמת הבחירה הוגדרה כבחירה של כלי דם פתוח וניתן לדחיסה ללא עובי דופן ורידית של >0.5 mm, ללא תרומבוזה מקומית, סטנוזיס בולט, או הפחתה של >30% במהירות שיא של זרימת הדם, יחד עם יחס קטטר-כלי דם של ≤45%, שחושב כקוטר חיצוני של הקטטר בדיווח היצרן חלקי הקוטר הפנימי הממוצע של הווריד ×100.
   2. בחירה סווגה כבלתי תואמת כאשר קריטריון כלשהו לא מולא, או כאשר הקוטר החיצוני של הקטטר או קוטר הווריד הדרושים לחישוב היחס לא תועדו. בחירות שלא עמדו באחד מקריטריונים אלה, או שחסר להן תיעוד מספיק לצורך הכרעה, סווגו כבלתי תואמות.
   3. הכרעה רטרוספקטיבית בוצעה באמצעות רישומי הסיעוד והאולטרסאונד המקוריים; סמיות מלאה להקצאה לקבוצות לא הייתה ישימה כיוון שתיעוד האולטרסאונד היה חלק מההתערבות.
   4. מדדים הקשורים לדקירה כללו את שיעור הצלחת הדקירה בניסיון הראשון (הוגדר כאחוז הדקירות המוצלחות בניסיון הראשון מתוך כל הליכי הדקירה), שכיחות של ניסיונות דקירה שניים או מאוחרים יותר, זמן ממוצע להליך הדקירה (מהכנת החומרים ועד לדקירה וקיבוע מוצלחים), ומדד כאב של המטופל במהלך הדקירה, שהוערך באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS)¹³, שבו 0 מעיד על היעדר כאב, ו-10 מעיד על כאב עז.
2. מדדים של זמן שהיית הקטטר וניצולו כללו את זמן השהייה בפועל של כל גישה ורידית, שיעורי הסרה מתוכננת ובלתי מתוכננת של הקטטר, והמספר הכולל של גישות ורידיות שנדרשו במהלך סבב טיפולי אחד.
3. מדדים הקשורים לסיבוכים כללו את שיעור הסיבוכים הכולל; שכיחות של כל סיבוך ספציפי, כולל פלביטיס, דליפה/extravasation, חסימת קטטר, תרומבוזה וזיהום הקשור לקטטר; זמן להופעת הסיבוך (מדקירה מוצלחת ועד לסיבוך מאושר); זמן לגילוי הסיבוך (מתחילת הסיבוך ועד לזיהויו על ידי האחות); הזמן הממוצע הדרוש לניהול הסיבוך; מספר הדקירות הנוספות שנגרמו עקב סיבוכים; ותוצאות של סיבוכים חמורים.
4. מדדי יעילות סיעודית חושבו ממערכת תזמון הסיעוד ומרישומי העבודה של האחיות וכללו זמן סיעודי ורידי יומי ממוצע למטופל (הכול דקירה, תחזוקה, ניהול סיבוכים וזמן העברה), המספר הממוצע של גישות ורידיות שנוהלו על ידי כל אחות בכל משמרת, עומס הסיעוד הנוסף שנגרם עקב הסרה בלתי מתוכננת של הקטטר, שכיחות של טעויות סיעודיות הקשורות לגישה ורידית, השעות הנוספות היומיות הממוצעות המיוחסות לבעיות בגישה ורידית, וזמן ההעברה הממוצע של הגישה הורידית בחילופי משמרות.
5. מדדים כלכליים-בריאותיים כללו את העלות הרפואית הישירה הקשורה לגישה ורידית למטופל מנקודת מבטו של בית החולים, כולל קטטרים קבועים וחומרים מתכלים נלווים, תרופות ובדיקות ששימשו לניהול סיבוכים, ועלויות עבודת סיעוד שחושבו לפי זמן סיעוד מתועד של גישה ורידית ותקן השכר השעתי המקומי לצוות סיעודי. עלויות תקורה קבועות, פחת של ציוד, עלויות הובלת מטופלים, אובדן פריון ועלויות חברתיות עקיפות אחרות לא נכללו; לכן, הניתוח הכלכלי הוגבל לעלויות בית חולים ישירות הקשורות לגישה ורידית.
6. שביעות רצון המטופלים הוערכה ביום השחרור באמצעות שאלון שביעות רצון סטנדרטי משירותי הסיעוד של בית החולים, שכיסה ארבעה ממדים: שביעות רצון כללית, טכניקת דקירה, ניהול כאב וגישת השירות. השאלון הועבר כחלק מסקר איכות סיעודי שגרתי בשחרור; עם זאת, מכיוון שהרישומים הרטרוספקטיביים לא אפשרו לאשר שכל השאלונים נאספו על ידי צוות שאינו מעורב בטיפול בקטטר לצד המיטה, תוצאות שביעות הרצון פורשו כמדדים תומכים המדווחים על ידי המטופלים.
7. ניתוח סטטיסטי
   1. נתונים התואמים להתפלגות נורמלית בוצעו כביטוי של ממוצע ± סטיית תקן (‾χ ± s), והשוואות בין-קבוצתיות בוצעו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים; עם זאת, עבור משתני תהליך סיבוכים שנבחנו רק בקרב מטופלים שפיתחו סיבוכים, נעשה שימוש במבחני Mann-Whitney U, והערכים הוצגו כחציון [טווח בין-רבעוני] בשל גודל תתי-הקבוצות הקטן.
   2. אלא אם צוין אחרת, כל הניתוחים בין-קבוצתיים התבססו על קהל הניתוח המלא של 61 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-52 מטופלים בקבוצת התצפית.
   3. ניתוחים של זמן לגילוי סיבוכים, זמן הדרוש לניהול סיבוכים, דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים וניהול סיבוכים יעיל הוגבלו למטופלים שפיתחו לפחות סיבוך אחד הקשור לגישה ורידית, הכוללים 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית.
   4. נתונים שאינם תואמים להתפלגות נורמלית בוצעו כביטוי של חציון וטווח בין-רבעוני [M (P25, P75)] והושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. משתנים קטגוריים בוצעו כמספרים ואחוזים (n, %) והושוו באמצעות מבחן χ² או מבחן Fisher המדויק. נתונים סדרתיים הושוו באמצעות מבחן Mann-Whitney U.
   5. כל המבחנים היו דו-זנביים, ו-P < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. מכיוון שהערכה גישושית זו כללה מספר נקודות קצה קליניות, תהליכיות וכלכליות, ערכי P דווחו ללא התאמה; לא הוחל תיקון רבויות פורמלי, וממצאים גבוליים פורשו בזהירות.
   6. לא בוצע חישוב גודל מדגם פורמלי a priori מכיוון שכל המטופלים הזכאים שטופלו במהלך תקופות טרום-ההטמעה ופוסט-ההטמעה שהוגדרו מראש נכללו.
   7. הערכת עוצמה תיאורית post-hoc המבוססת על שיעורי הצלחת דקירה בניסיון הראשון שנצפו של 73.8% ו-88.5% הצביעה על עוצמה של כ-52.6% ברמת אלפא דו-זנבית של 0.05; לכן, המחקר נחשב לגישושית, ותוצאות משניות או של תתי-קבוצות פורשרו בזהירות.

תוצאות

מערך המחקר והמשתתפים

לצורך הערכת זרימת העבודה זו, מחקר זה השתמש במערך רטרוספקטיבי של מרכז בודד לפני ואחרי, המבוסס על שינוי בפרקטיקה הסיעודית ברמת בית החולים. נכללו מטופלים רצופים מתאימים שטופלו במהלך תקופות טרום-היישום ואחרי-היישום שהוגדרו מראש, ונתוני התוצאים הופקו ממערכות מידע קליניות, סיעודיות ומערכות מידע של בית החולים. מטופלים מאושפזים שקיבלו טיפול בעירוי תוורידי בבית החולים שלנו בין ה-1 במאי 2024 ל-31 באוגוסט 2025 נסרקו באמצעות מערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של בית החולים, מערכת המידע הסיעודית ומערכת ניהול המידע של בית החולים.

החלוקה לקבוצות התבססס על המועד שבו מודל הסיעוד הוטמע רשמית בבית החולים שלנו; מכיוון שההקצאה לקבוצות נקבעה לפי תקופת לוח השנה, לא ניתן היה לשלול לחלוטין השפעות של שינויים עונתיים, מגמות ארוכות טווח, שינויים בצוות, אפקטים של עקומת למידה ופעילויות מקבילות לשיפור האיכות כמקורות פוטנציאליים למשתנים מתערבים שאינם נשלטים. חולים שאשפרו בין 1 במאי 2024 ל-31 באוקטובר 2024 קיבלו טיפול סיעודי מסורתי להחדרת קטטר ורידי פריפרי, והוקצו לקבוצת הביקורת. לאחר שהבית חולים הטמיע באופן מלא את מודל הסיעוד המשולב המבוסס על הערכה באמצעות אולטרסאונד של כלי דם ב-1 בנובמבר 2024, כל החולים שאשפרו לאחר מכן וקיבלו אסטרטגיה ניהולית חדשה זו הוקצו לקבוצת התצפית.

כדי להפחית הטיות בחירה, נסרקו מטופלים רלוונטיים עוקבים במהלך תקופות קביעות מוגדרות מראש של לפני ובדיקה אחרי היישום, תוך שימוש באותם קריטריוני הכללה והדרה. חמישה מקרים הוחדרו באמצעות ניתוח מקרי שלמים (complete-case analysis) בשל חסרונם של נתונים קליניים מרכזיים, כולל רשומות חסרות של זמן הדקירה, סיבוכים או נתוני תוצאה. בסופו של דבר, 113 מטופלים נכללו בניתוח הסופי, מתוכם 61 בקבוצת הביקורת ו-52 בקבוצת התצפית. המעקב החל עם הקמת הגישה הוורידית הפריפריאלית הראשונה במהלך האשפוז הנוכחי והסתיים עם השלמת הטיפול בעירוי תוורידי, או כאשר הקטטר הוסר בעת השחרור; אף מטופל לא אבד לפני נקודת סיום מעקב זו שהוגדרה מראש.

קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: גיל 18–85 שנים; הקמה ראשונית של גישה ורידית פריפרית בגפה העליונה במהלך האשפוז הנוכחי; מהלך עירוי צפוי של ≥3 ימים ומשך עירוי בפועל של ≥2 ימים; הכרה צלולה ויכולת לשתף פעולה עם הטיפול והטיפול הסיעודי; וכן רשומות אבחנה קלינית, טיפול וסיעוד מלאות וניתנות למעקב.

קריטריוני ההחרגה היו כדלקמן: פגיעה בעור, זיהום, טראומה או מום מולד בגפיים העליונות; היסטוריה של תרומבוזה ורידית עמוקה או שטחית בגפיים העליונות; הפרעות קרישה חמורות (INR >2.5 או ספירת טבקיות <50 × 10⁹/L); קבלת טיפול נוגד קרישה סיסטמי או טיפול תרומבוליטי במהלך תקופת המחקר; אי-ספיקת לב, כבד או כליות חמורה (תפקוד לבבי NYHA class III-IV, Child-Pugh class C, או צורך בדיאליזה); מחלה פסיכיאטרית או ליקוי קוגניטיבי שמנעו שיתוף פעולה עם הטיפול; העברה למחלקה אחרת, שחרור בניגוד לעצתו של הרופא, או מוות במהלך האשפוז; וכן חסר ברשומות קליניות או סיעודיות מרכזיות.

יש להשתמש בנהלי הסיעוד המקובלים לגישה ורידית פריפרית עבור מטופלים המטופלים לפני יישום זרימת העבודה המונחית אולטראסאונד. יש להעריך את תנאי כלי הדם באמצעות בדיקה ויזואלית ומישוש באצבעות לפני הדקירה, לבחור את אתר הדקירה ואת גודל הקטטר בהתאם לניסיון הקליני של האחות, ולבצע קניולציה ורידית פריפרית עיוורת שגרתית בהתאם לסטנדרט הסיעודי המוסדי לטיפול תוורידי. לאחר הקניולציה, יש להעריך את אתר הדקירה פעם אחת בכל בוקר בשעה 8:00 בבדיקה לאדמומיות, נפיחות, דימום, הפרשה, דליפה, כאב ואי-נוחות שדווחה על ידי המטופל. יש לשטוף ולנעול את הקטטר עם הזרקת 0.9% sodium chloride לאחר העירוי, להחליף תחבישים שקופים כל 7 ימים, ולהחליף את התחביש מוקדם יותר אם דימום, הפרשה, התרוממות השוליים, זיהום או הזעה מוגברת פוגעים בשלמות התחביש. יש לטפל בפלביטיס, חדירה (infiltration), חסימת קטטר או סיבוכים אחרים הקשורים לקטטר בהתאם לסטנדרט המוסדי. יש להסיר את הקטטר ולבצע דקירה חוזרת כאשר נדרש עירוי ממושך והשארת הקטטר אינה הולמת עוד מבחינה קלינית.

השוואה של מאפיינים קליניים בבסיס בין שתי הקבוצות

לא נרשמו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שתי הקבוצות באף אחד מהמדדים הבסיסיים, כולל מאפיינים דמוגרפיים, קשת המחלות הבסיסיות, מדדים הקשורים לטיפול, ממצאים מעבדתיים ושימוש בתרופות נלוות (P > 0.05). לפיכך, שתי הקבוצות היו מאוזנות היטב, דבר שסיפק בסיס מהימן להשוואות בין-קבוצתיות בהמשך (טבלה 2).

ניתוח פרמטרים של הערכה באולטרסאונד וסקולרי והתאמה לבחירת נתיב גישה

לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות בפרמטרים האנטומיים הבסיסיים של שלושת הוורידים העיקריים בגפה העליונה (P > 0.05). עם זאת, תהליך הבחירה הסטנדרטי המבוסס על מדדי אולטרסאונד כמותיים הפחית את השרירותיות הכרוכה בשיפוט מסורתי המבוסס על ניסיון. שיעור התאמת בחירת נקודת הגישה בקבוצת התצפית הגיע ל-86.5%, נתון שהיה גבוה יותר מזה של קבוצת הביקורת לפי מבחן Fisher המדויק (unadjusted P = 0.026) (טבלה 3).

השוואה של מדדים הקשורים לדקירה של הליבה

קבוצת התצפית השיגה שיעור הצלחה בדקירה בניסיון הראשון של 88.5%, בהשוואה ל-73.8% בקבוצת הביקורת (unadjusted P = 0.049). זמן הליך הדקירה הממוצע היה קצר יותר, ומדד הכאב VAS במהלך הדקירה ירד ל-1.65 ± 0.84 (P < 0.001). בניתוח תתי-קבוצות לפי סיווג כלי דם טרום-פרוצדורלי, שיעורי ההצלחה בניסיון הראשון נטו להיות גבוהים יותר בקבוצת התצפית בוורידים מדרגה I, II ו-III, אך אף אחת מהשוואות תתי-הקבוצות הללו לא הגיעה למשמעות סטטיסטית לאחר חישוב מחדש של מערך הנתונים הגולמי, ויש לפרש תוצאות אלו באופן תיאורי בשל גודלן הקטן של תתי-הקבוצות (טבלה 4).

ניתוח משך השהייה של גישה ורידית וניצול כולל

זמן השהייה הממוצע של הגישה הוורידית היה ארוך יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת (P < 0.001). בהתאם לכך, מספר הגישות הוורידיות שנדרשו עבור סדרת טיפול בודדת פחת מ-1.64 ± 0.66 בקבוצת הביקורת ל-1.04 ± 0.19 בקבוצת התצפית (P < 0.001). שיעור זמן הבטלה של הגישה ירד אף הוא (P < 0.001), מה שמעיד על ניצול טוב יותר של המשאבים (טבלה 5).

ניתוח השכיחות והחומרה של סיבוכים הקשורים לגישה ורידית

מערכת ההגנה על התהליך המלא שהוקמה תחת מודל הסיעוד המשולב הפחיתה את הסיכון הכולל לסיבוכים הקשורים לגישה ורידית. באופן ספציפי, שיעור הסיבוכים הכולל בקבוצת התצפית היה 11.5%, נמוך מה-29.5% שנרשמו בקבוצת הביקורת (unadjusted P = 0.020), אם כי יש לפרש תוצאה זו בזהירות כיוון שלא הוחל תיקון למרובי השוואות. בנוסף, לא נרשמו מקרים של תרומבוזה או חסימת קטטר בקבוצת התצפית, אם כי ממצא זה עשוי להיות קשור בחלקו לגודל המדגם הקטן יחסית של המחקר הנוכחי (טבלה 6).

השוואה של תהליך ניהול סיבוכים ותוצאותיהם

בזכות מנגנון ניהול הלולאה הסגורה של "הערכה - התערבות - הערכה חוזרת", קבוצת התצפית הראתה ביצועים טובים יותר בזיהוי וניהול סיבוכים. בקרב מטופלים שפתחו לפחות סיבוך אחד, כולל 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית, הזמן עד לגילוי הסיבוך היה קצר יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת [5.50 (4.25, 6.00) h לעומת 8.00 (8.00, 9.75) h; מבחן Mann–Whitney U, P = 0.001], והזמן שנדרש לניהול הסיבוך פחת אף הוא [21.00 (18.25, 23.75) min לעומת 37.00 (32.50, 40.50) min; P < 0.001]. עם זאת, כל הסיבוכים נפתרו לאחר טיפול בשתי הקבוצות, ולא נמצא הבדל משמעותי במספר הדקירות הנוספות שנגרמו עקב סיבוכים [0.50 (0.00, 1.00) לעומת 1.00 (1.00, 1.75); P = 0.110] (טבלה 7).

ניתוח של יעילות סיעודית ועלויות עבודה

זמן הסיעוד הוורידי היומי הממוצע למטופל פחת מ-27.64 ± 7.44 min ל-14.73 ± 4.56 min (P < 0.001), מה שאיפשר לכל אח/אחות לנהל יותר גישות ורידיות לכל משמרת (P < 0.001). גם שעות נוספות הנובעות מבעיות בגישה ורידית וזמן העברת המטופלים עם חילופי המשמרות פחתו בהתאם (P < 0.001).

ניתוח של יתרונות כלכליים-בריאותיים

הערכה כלכלית-בריאותית הראתה כי העלות הרפואית הישירה הקשורה לגישה ורידית למטופל הייתה נמוכה יותר בקבוצת התצפית מאשר בקבוצת הביקורת (P < 0.05), בעוד שעלויות כוח האדם הסיעודי לא נבדלו באופן משמעותי למרות הירידה בזמן הסיעודי הרשום עבור הגישה הורידית. ניתוח נוסף של מרכיבי העלות העלה כי החסכון נבע בעיקר מהפחתה בעלויות הטיפול בסיבוכים ומהוצאה נמוכה יותר על חומרים מתכלים עבור קטטרים קבועים. בנוסף, משך השהייה בבית החולים לא נבדל באופן משמעותי בין שתי הקבוצות (P = 0.935) (איור 1).

הערכת שביעות רצון המטופלים וניסיון צוות הסיעוד

הן המטופלים והן צוות הבריאות הראו רמה גבוהה של קבלה של מודל הסיעוד המשולב. ציון שביעות הרצון הכללי של המטופלים בקבוצת ההשגחה היה גבוה יותר מאשר בקבוצת הביקורת, כאשר השיפורים הבולטים ביותר נצפו בטכניקת הדקירה ובניהול הכאב (P < 0.05) (איור 2).

פירוש תוצאות מייצגות

במבט כולל, תוצאות מייצגות אלו מעידות על יישום מוצלח של זרימת העבודה המודרכת באולטרסאונד, כאשר שיפור בביצועי הגישה מלווה בפחות סיבוכים הקשורים לקטטר, זמן סיעודי קצר יותר, עלויות רפואיות נמוכות יותר הקשורות ישירות לגישה ורידית ללא הארכה של השהות בבית החולים, ושביעות רצון גבוהה יותר בדיווח של המטופלים, כפי שמוצג ב-איור 1, איור 2. בעת יישום פרוטוקול זה, על הקוראים לפרש שיפורים עקביים ביעילות זרימת העבודה, בבקרת העלויות ובתוצאות הממוקדות במטופל כתוצאה מוצלחת ומייצגת; לעומת זאת, עומס עבודה גבוה באופן עקבי בניהול סיבוכים, עלויות גישה ללא שינוי או מוגברות, היעדר שיפור בטכניקת הדקירה או בשביעות הרצון מניהול הכאב, או כל הפחתה נראית לעין בעלויות המלווה באשפוז ממושך יותר, צריכים להיחשב כתוצאות תת-אופטימליות ואמורים להוביל לבדיקה של דיוק מדידות האולטרסאונד, התאמת הקטטר לכלי הדם, ההיצמדות להנחיות התחזוקה וקריטריוני התאמה דינמיים.

הנתונים הגולמיים ששימשו במחקר זה הועלו כקובץ משלים 1.

איור 1. השוואה של תוצאות כלכלה-בריאותית בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. (A( עלויות רפואיות ישירות הקשורות לגישה ורידית פריפרית למטופל. (B(עלויות חומרים מתכלים הקשורות לגישה ורידית פריפרית.)C(עלויות ניהול סיבוכים.)D) עלויות כוח אדם סיעודי. (הפרוטוקול שסופק אינו מכיל טקסט לתרגום. נא לספק את הטקסט המקורי באנגלית כדי שאוכל לתרגם אותו לעברית בהתאם להנחיות.) משך השהות בבית החולים. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD).P < 0.05, ns P > 0.05. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.

איור 2. השוואת תוצאות שביעות רצון המטופלים בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. (A) ציון שביעות רצון כללית. (B) ציון שביעות רצון מטכניקת הדקירה. (C) ציון שביעות רצון מניהול הכאב. (D) ציון שביעות רצון מיחס השירות. הנתונים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD). *P < 0.05. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

גרסה

הם עברו תוכנית הכשרה סטנדרטית של שבועיים שהתמקדה באנטומיה באולטרסאונד, מדידת קוטר ועובי דופן הווריד, הערכת מהירות זרימת הדם, התאמת קטטר לכלי דם, דירוג סיבוכים והתאמת אתר הדקירה על בסיס פרוטוקול; הם הורשו לבצע את הפעולות באופן עצמאי רק לאחר מעבר הערכת כשירות המבוססת על סריקה והחדרת קטטר תחת פיקוח.

כל המטופלים עברו הערכת אולטרסאונד שיטתית של כלי דם בגפיים העליונות תוך 30 min לפני הדקירה, וכל נתוני ההערכה נרשמו בטופס הערכת אולטרסאונד לגישה ורידלית. נעשה שימוש במערכת אולטרסאונד דופלר צבע ניידת (Philips Healthcare, Eindhoven, Netherlands; דגם CX50; תדר מתמר מערך ליניארי 5–12 MHz). המטופלים הונחו בתנוחת שכיבה על הגב, כאשר הגפה העליונה מופנית החוצה בזווית של 30° ונשארת רפויה באופן טבעי. לאחר מריחה אחידה של ג'ל צימוד לאולטרסאונד רפואי (Tianjin Yajie Medical Materials Co., Ltd., Tianjin, China; מספר אצווה 20240428), נסרקו באופן עוקב הווריד הצפלי (cephalic vein), הווריד הבזילי (basilic vein) והווריד המדיאלי של המרפק (median cubital vein) לאורך כל מסלולם מהשורש ועד 5 cm מעל הגומחה המרפקית. קוטר הווריד בחתך רוחבי, עובי דופן הווריד ומהירות זרימת הדם הסיסטולית השיא נמדדו ונרשמו בעומק של 1–2 cm מתחת לפני העור. במקביל, הוערכו היישור של כלי הדם, וריאציות בענפים, תפקוד השסתומים ונוכחות או היעדר תרומבוזה או סטנוזיס בתוך הלומן. בחירת גישה סטנדרטית בוצעה לאחר מכן בהתאם לממצאי האולטרסאונד: קטטר ורידי פריפריאלי חד-פעמי 20G (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA; דגם Intima II) נבחר כאשר קוטר הווריד היה ≥3.0 mm ושימש לעירוי מהיר, עירוי דם ועירוי של חומרים מגריים כגון תרופות כימותרפיות ותרופות וסואקטיביות; קטטר 22G נבחר כאשר הקוטר היה 2.0–2.9 mm ושימש לטיפולי עירוי שגרתיים; וקטטר 24G נבחר כאשר הקוטר היה 1.5–1.9 mm ונחשב למתאים למטופלים קשישים ולאלה עם מצב וסקולרי לקוי.

בוצעה דקירה במישור (in-plane) מודרכת באולטרסאונד בזמן אמת. המחט הוכנסה בזווית של 15°–30° לעור, כאשר קצה המחט נראה בבירור בתמונת האולטרסאונד. ברגע שנצפתה חזרת דם, הוקטנה זווית ההחדרה והמחט הוכנסה 1–2 mm נוספים, לאחר מכן הוקדמה הקנולה החיצונית אל תוך כלי הדם והמדריך (stylet) הוצא. לאחר אישור חזרת דם חלקה, הקטטר קובע ללא מתיחה באמצעות תחבשה סטרילית שקופה (3M Healthcare, St. Paul, MN, USA; דגם Tegaderm 1624W). קצוות התחבשה נלחצו בחוזקה למקומם, והתאריך והשעה של הדקירה וכן מספר הזיהוי של המבצע סומנו בבירור בפינה הימנית התחתונה. זמן הפעולה לכל מקרה נשמר בטווח של 15 min.

מהדקירה המוצלחת ועד להסרת הקטטר, הוטמעה לאורך כל התהליך מערכת ניהול במעגל סגור של "הערכה כפולה יומית - התערבות מדורגת - מעקב תוצאות", וכל רישומי ההערכה וההתערבות הוזנו למערכת המידע הסיעודית בזמן אמת. נהלי תחזוקה סטנדרטיים נשמרו בקפידה בפרקטיקה היומית. לפני כל עירוי, הקטטר נשטף עם 5 mL של זריקת 0.9% sodium chloride באמצעות טכניקת דחיפה פולסטילית, והעירוי התחיל רק לאחר אישור פטומיות. לאחר העירוי, הקטטר נשטף עם 10 mL של זריקת 0.9% sodium chloride באותה טכניקה פולסטילית; כאשר נותרו 0.5–1 mL, הקטטר נסגר בעזרת תפס בעוד ההזרקה נמשכת כדי להשיג נעילה בלחץ חיובי. תחבשות שקופות הוחלפו באופן שגרתי מדי 7 ימים והוחלפו מוקדם יותר כאשר דימום, הפרשה, התרוממות קצוות, זיהום או הזעה מרובה פגעו בשלמות התחבשה. מכסה ההפרין הוחלף מדי 3 ימים והוחלף מיד אם נמצאו שאריות דם או זיהום. בכל יום בשעה 8:00 בבוקר, בוצעו הן הערכה קלינית והן הערכת אולטרסאונד. ההערכה הקלינית התמקדה באדמומיות, נפיחות, כאב, דימום, הפרשה באתר הדקירה, וניתוק או כיפוף של הקטטר. הערכת האולטרסאונד התמקדה בעיבוי דופן הווריד, סטנוזיס של הלומן, ירידה במהירות זרימת הדם והיווצרות מיקרו-תרומבוסים. כל הסיבוכים אובחנו ודורגו לפי תקני INS 2021. עם זיהוים, פרוטוקול הטיפול המתאים הופעל באופן מיידי: פלביטיס בדרגה I טופלה באמצעות קומפרס רטוב וחם המכיל 50% magnesium sulfate, שלוש פעמים ביום למשך 20 min בכל פעם; עבור פלביטיס בדרגה II ומעלה, הקטטר הוסר מיד ונמרח מקומית קרם mucopolysaccharide polysulfate. נשמר מרשם סיבוכים ייעודי לכל הסיבוכים, שתיעד את זמן ההתרחשות, הדרגה, אמצעי הטיפול ותגובת הטיפול, כאשר הערכה חוזרת בוצעה מדי 6 h עד להחלמה מלאה.

לאחר הערכה מקיפה בכל יום בשעה 8:00 בבוקר, אסטרטגיית הניהול הותאמה בזמן אמת בהתאם לתוכנית הטיפול של המטופל, למצב הוסקולרי ולתפקוד הגישה. כאשר השתנה משטר הטיפול, למשל מעירוי שגרתי למתן חומרים כימותרפויים, תרופות וסואקטיביות או תמיסות תזונה היפראוסמולריות, בוצעה הערכה חוזרת של כלי הדם באולטרסאונד באופן מיידי. אם הקוטר הפנימי של הגישה הקיימת היה <2.5 mm, תוכננה מראש החלפה לקטטר 20G. אם האולטרסאונד הראה סימנים מוקדמים של פגיעה וסקולרית, כגון עיבוי דופן הווריד >0.5 mm או ירידה של >30% במהירות זרימת הדם, אתר הדקירה הוחלף באופן אלקטיבי תוך 24 h גם בהיעדר תסמינים קליניים. אם תפקוד הגישה נשאר הולם והטיפול עדיין נדרש להימשך, זמן השהייה השגרתי הוגבל ל-96 h, אלא אם כן הסרה מוקדמת הייתה מוצדקת קלינית. במקרים של חסימת קטטר, חלחול (infiltration) חמור או זיהום, הקטטר הוסר מיד והוקמה גישה חדשה.

טבלה 1: מרכיבים ונהלי עבודה של זרימת עבודת סיעוד משולבת להחדרת קטטר ורידי היקפי בהנחיית אולטרסאונד כלי דם. טבלה תיאורית זו מסכמת את אחריות הצוות וההכשרה, בחירה מדויקת טרם הפרוצדורה, תפעול סטנדרטי במהלך הפרוצדורה, תחזוקה במעגל סגור לאחר הפרוצדורה והתאמה דינמית לאורך התהליך; לא נכללה השוואה סטטיסטית.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 61)	קבוצת תצפית (n = 52)	ערך t/χ²	ערך P
גיל (שנים)	57.0 ± 10.7	59.6 ± 9.1	1.363	0.176
מין (זכר/נקבה)	32/29	30/22	0.311	0.577
BMI (kg/m²)	23.2 ± 2.9	23.8 ± 3.0	1.058	0.292
מצב משפחתי (נשוי/לא נשוי/גרוש/אלמן)	48/5/4/4	45/3/3/1	1.834	0.608
היסטוריה של עישון	19 (31.1)	14 (26.9)	0.242	0.623
היסטוריה של צריכת אלכוהול	15 (24.6)	17 (32.7)	0.908	0.341
מחלות רקע
סוכרת	17 (27.9)	14 (26.9)	0.013	0.911
יתר לחץ דם	22 (36.1)	23 (44.2)	0.781	0.377
מחלת לב כלילית	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
משך תקופת העירוי (d)	4.9 ± 1.3	4.7 ± 1.0	1.051	0.295
נפח עירוי יומי ממוצע (mL)	1260.5 ± 347.9	1195.5 ± 332.6	1.01	0.315
דירוג וריד חזותי טרום-פרוצדורה (דרגה I/II/III)	19/27/15	21/20/11	1.048	0.592
היסטוריה של דקירה ורידית בשנה האחרונה (פעמים)	6.6 ± 2.2	6.5 ± 2.2	0.383	0.703
שימוש בנוגדי קרישה	9 (14.8)	6 (11.5)	0.252	0.616
שימוש בתרופות וזו-אקטיביות	11 (18.0)	13 (25.0)	0.815	0.367

טבלה 2: השוואת מאפיינים קליניים בבסיס בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. משתנים רציפים, כולל גיל, מדד מסת הגוף (BMI), מהלך העירוי, נפח עירוי יומי ממוצע והיסטוריה של דקירה ורידית בשנה האחרונה, מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), בעוד שמשתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%), יחסים או התפלגויות קטגוריאליות, לפי העניין. ערכי P מציינים השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים, מבחן χ² או מבחן מדויק של פישר, לפי העניין.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 61)	קבוצת התצפית (n = 52)	ערך t/χ²	ערך P
קוטר הווריד הצפלי (mm)	2.32 ± 0.41	2.45 ± 0.38	1.68	0.096
קוטר הווריד הבזילי (mm)	2.71 ± 0.56	2.68 ± 0.49	0.303	0.762
קוטר הווריד המרפקי החצקי (mm)	3.16 ± 0.70	3.18 ± 0.67	0.179	0.858
עובי דופן הווריד (mm)	0.44 ± 0.08	0.43 ± 0.07	0.761	0.448
מהירות שיא של זרימת דם (cm/s)	12.46 ± 3.19	13.42 ± 3.20	1.58	0.117
שיעור התאמה של בחירת הגישה	41 (67.2)	45 (86.5)	מבחן מדויק של פישר (Fisher’s exact test)	0.026

טבלה 3: השוואה של פרמטרי הערכה באולטרסאונד וסקולרי והתאמת בחירת נקודת הגישה בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. קוטר הווריד הצפלי (cephalic vein), קוטר הווריד הבזילי (basilic vein), קוטר הווריד המדיאלי קובטלי (median cubital vein), עובי דופן הווריד ושיא מהירות זרימת הדם מוצגים כממוצע ± SD, בעוד ששיעור התאמת בחירת נקודת הגישה מוצג כ-n (%). ערכי P מציינים השוואות בין קבוצות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים או מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test), לפי העניין.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 61)	קבוצת התצפית (n = 52)	סטטיסטיקת מבחן	ערך P
שיעור הצלחת דקירה בניסיון הראשון	45 (73.8)	46 (88.5)	χ² = 3.864	0.049
זמן ממוצע לפרוצדורת הדקירה (min)	6.69 ± 2.21	3.79 ± 1.14	t = 8.535	<0.001
מדד VAS במהלך הדקירה	2.46 ± 1.30	1.65 ± 0.84	t = 3.841	<0.001
הצלחת דקירה בניסיון הראשון בורידים בדרגה I	15/19 (78.9)	18/21 (85.7)	מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test)	0.689
הצלחת דקירה בניסיון הראשון בורידים בדרגה II	19/27 (70.4)	18/20 (90.0)	מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test)	0.154
הצלחת דקירה בניסיון הראשון בורידים בדרגה III	11/15 (73.3)	10/11 (90.9)	מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test)	0.356

טבלה 4: השוואה של תוצאות מרכזיות הקשורות לדקירה בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. זמן ממוצע של הליך הדקירה וציון סולם אנלוגי חזותי (VAS) במהלך הדקירה מוצגים כממוצע ± SD, שיעור הצלחת הדקירה בניסיון הראשון מוצג כ-n (%), והצלחה בניסיון הראשון בחלוקה לתתי-קבוצות לפי דרגת כלי דם טרום-פרוצדורלית מוצגת כדקירות מוצלחות/סך הדקירות (%). ערכי P מצביעים על השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים, מבחן χ² או מבחן Fisher המדויק, לפי העניין.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 61)	קבוצת תצפית (n = 52)	ערך t/χ²	ערך P
זמן שהייה ממוצע (h)	53.21 ± 17.45	73.50 ± 16.89	6.251	<0.001
שיעור הסרות קטטר לא מתוכננות	15 (24.6)	7 (13.5)	2.217	0.137
מספר הגישות הנדרש לסבב טיפול בודד	1.64 ± 0.66	1.04 ± 0.19	6.34	<0.001
פרופורציית זמן השהיה של הגישה	17.47 ± 4.90	8.18 ± 2.95	11.943	<0.001

טבלה 5: השוואה בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית באורך זמן השהייה של הגישה הורידית ובשימוש הכולל. זמן שהייה ממוצע, מספר הגישות שנדרשו לסבב טיפולי בודד ושיעור זמן השהייה של הגישה מוצגים כממוצע ± SD, בעוד ששיעור הסרת הקטטרים הבלתי מתוכנן מוצג כ-n (%). ערכי P מציינים השוואות בין קבוצות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים או מבחן χ², לפי העניין.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 61)	קבוצת התצפית (n = 52)	ערך t/χ²	ערך P
שכיחות פלביטיס	7 (11.5)	2 (3.8)
הסננה/דליפה (extravasation)	4 (6.6)	2 (3.8)
חסימת קטטר	2 (3.3)	0 (0.0)
תרומבוזה	2 (3.3)	0 (0.0)
זיהום הקשור לקטטר	3 (4.9)	2 (3.8)
שכיחות כוללת	18 (29.5)	6 (11.5)	5.419	0.02

טבלה 6: השוואת שיעורי הסיבוכים הקשורים לגישה ורידית בין קבוצת הביקורת לקבוצת התצפית. פלביטיס, חדירה/דליפה, חסימת קטטר, תרומבוזה, זיהום הקשור לקטטר ושכיחות סיבוכים כללית מוצגים כ-n (%). ההשוואה הסטטיסטית המוצגת בטבלה מתייחסת לשכיחות הסיבוכים הכללית, וערך ה- P אינו מותאם.

משתנה	קבוצת ביקורת (n = 18)	קבוצת תצפית (n = 6)	סטטיסטיקת מבחן	ערך P
זמן עד לגילוי סיבוך (h)	8.00 [8.00, 9.75]	5.50 [4.25, 6.00]	U = 102.000	0.001
הזמן הנדרש לטיפול בסיבוך (min)	37.00 [32.50, 40.50]	21.00 [18.25, 23.75]	U = 106.500	<0.001
שיעור טיפול יעיל בסיבוכים	18 (100.0)	6 (100.0)	מבחן פישר המדויק (Fisher’s exact test)	>0.999
מספר דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים	1.00 [1.00, 1.75]	0.50 [0.00, 1.00]	U = 76.500	0.11

טבלה 7: השוואה של תהליכי ניהול סיבוכים ותוצאות בקרב מטופלים שפיתחו סיבוך אחד לפחות הקשור לגישה ורידית, כולל 18 מטופלים בקבוצת הביקורת ו-6 מטופלים בקבוצת התצפית. הזמן עד לגילוי הסיבוך, הזמן הנדרש לניהול הסיבוך ומספר הדקירות הנוספות שנגרמו כתוצאה מהסיבוכים מוצגים כחציוני [טווח בין-רבעוני, IQR], בעוד ששיעור ניהול הסיבוכים האפקטיבי מוצג כ-n (%). ערכי P מצביעים על השוואות בין-קבוצתיות באמצעות מבחן Mann–Whitney U או מבחן Fisher המדויק, לפי העניין.

קובץ משלים 1: נתונים גולמייםאנא לחץ כאן כדי להוריד קובץ זה.

דיון

מחקר רטרוספקטיבי זה, שנערך במרכז רפואי יחיד במתכונת של לפני ואחרי, בחן את הערך הקליני של מודל סיעודי אינטגרטיבי של "בחירה מדויקת - תחזוקה במעגל סגור - התאמה דינמית" עבור גישה ורידית פריפרית המבוססת על הערכה באולטרסאונד של כלי הדם. הממצאים הראו כי מודל זה הציע יתרונות ברורים בשיפור איכות ניהול הגישה, הפחתת סיכונים רפואיים, אופטימיזציה של תהליכי הסיעוד ובקרת עלויות הבריאות, ובכך סיפק ראיות מעשיות חדשות לניהול סטנדרטי של גישה ורידית פריפרית. יישום מוצלח של זרימת עבודה זו תלוי במספר שלבים פרוצדורליים שיש לבצע באופן עקבי ולא באופן סלקטיבי. אלה כוללים הערכת אולטרסאונד סטנדרטית לפני הדקירה של קוטר הווריד, עומקו, עובי הדופן ומהירות זרימת הדם; קריטריונים מוגדרים מראש לבחירת הגישה כדי למנוע חוסר התאמה בין הקטטר לכלי הדם או שימוש בכלי דם עם פתולוגיה מבנית מוקדמת; הערכה חוזרת מתוזמנת לאחר הקניולציה של מיקום הקטטר, זרימת הדם, מצב אתר הדקירה ושלמות החבישה; והתאמת קטטר מבוססת פרוטוקול כאשר מזוהים עיבוי של דופן הווריד, ירידה במהירות זרימת הדם, כאב מתמשך, דליפה, כשל בחבישה או חשד לפלביטיס מוקדמת.

הערכה כמותית של כלי דם באמצעות אולטרסאונד הפחיתה באופן מהותי את הסובייקטיביות הגלומה בבחירת נקודת הגישה תחת המודל המסורתי. בחירת גישה קונבנציונלית תלויה במידה רבה בניסיונו האישי של האח או האחות וסובלת מחוסר בסטנדרטים אובייקטיביים מאוחדים, דבר המוביל לשונות משמעותית בין מפעילים בשיפוטים לגבי אותו כלי דם. דבר זה, בתורו, הוא אחת הסיבות העיקריות לבחירה לא נכונה של מכשור^14,15. במחקר הנוכחי, מערכת בחירה סטנדרטית המבוססת על פרמטרים שהופקו מאולטרסאונד הפכה את השיפוט התלוי בניסיון לתהליך קבלת החלטות אובייקטיבי וניתן לשחזור. גישה זו סייעה להפחית, כבר בשלב הראשוני, פגיעות בכלי דם שנגרמו מחוסר התאמה בין גודל הקטטר למאפייני כלי הדם. ממצא זה נתמך על ידי מספר מחקרים קודמים. לדוגמה, חלק מהדיווחים הראו כי הערכה אובייקטיבית מבוססת אולטרסאונד יכולה לשפר את דיוק בחירת הגישה ב-20% עד 30%, במיוחד בחולים כגון אלו הסובלים מהשמנת יתר או קשישים, שאת מצב כלי הדם שלהם קשה להעריך באמצעות בדיקה חזותית בלבד^16,17. השילוב בין בחירה מדויקת טרום-פרוצדורלית להנחיית אולטרסאונד בזמן אמת במהלך הדקירה מסביר ככל הנראה את השיפור הכולל בביצועי הדקירה¹⁸. הנחיית אולטרסאונד מאפשרת מעקב בזמן אמת אחר קצה המחט בתוך כלי הדם, ובכך מונעת גששים חוזרים ופגיעה מכנית בדופן כלי הדם במהלך דקירה עיוורת, בעוד שקטטר המותאם כראוי מפחית עוד יותר את קשיי הדקירה וממזער את הגירוי של האנדותל בכלי הדם. מנגנון זה נתמך על ידי גוף הולך וגדל של מחקרים בסיסיים וקליניים, המראים כי דקירה מונחית אולטרסאונד יכולה להפחית את נשירת תאי האנדותל ואת שחרור מתווכי דלקת, ובכך להוריד את הסיכון לסיבוכים הקשורים לדקירה^19,20. ראוי לציין כי מחקרים מסוימים יישמו הנחיית אולטרסאונד לבדה ללא שילוב של בחירה מדויקת טרום-פרוצדורלית, והשיפור בשיעור הצלחת הדקירה במחקרים אלו היה בבירור פחות בולט מזה שנצפה כאן. דבר זה מרמז כי הסינרגיה בין בחירה טרום-פרוצדורלית להנחיה תוך-ניתוחית היא תנאי מוקדם חשוב למקסום השפעת ההתערבות²¹.

הקמתו של מערכת ניהול במעגל סגור לכל התהליך הייתה גורם מפתח נוסף שעמד בבסיס להפחתת הסיכון לסיבוכים ולהארכת אורך החיים של נתיב הגישה. ברוב המחקרים הקודמים, האולטרסאונד שימש בעיקר כעזר לדקירה, בעוד שתחזוקה לאחר הפרוצדורה והתאמה דינמית קיבלו תשומת לב מוגבלת; בהתאם לכך, ההשפעה על מניעת סיבוכים הייתה לרוב לא מספקת^22,23. במחקר זה, הערכת האולטרסאונד הורחבה לכל מחזור החיים של נתיב הגישה. באמצעות סריקת אולטרסאונד יומית, ניתן היה לזהות מוקדם סימנים תת-קליניים לפגיעה, כגון עיבוי דופן הווריד וירידה במהירות זרימת הדם, מה שאפשר התערבות בזמן לפני הופעת תסמינים קליניים ברורים ובכך קטﻊ את התפתחות הסיבוכים^24,25. במקביל, נהלי תחזוקה סטנדרטיים ומנגנון ניהול מדורג שיפרו עוד יותר את היעילות של הטיפול בסיבוכים והפחיתו את ההשפעה השלילית של הסיבוכים על אורך החיים של נתיב הגישה. כאשר זרימת עבודה זו מיושמת במסגרות קליניות שונות, עשויים להידרש מספר התאמות מעשיות מבלי לשנות את הלוגיקה המרכזית שלה. במחלקות עם משאבי אולטרסאונד מוגבלים, ניתן לתת עדיפות למטופלים עם גישה ורידית קשה, בצקת, השמנת יתר, גיל מתקדם, היסטוריה של דקירות חוזרות, עירויים גירויים, או מהלך עירויים צפוי של מספר ימים; במסגרות בעלות תפוקה גבוהה, ניתן לבצע סריקת סינון קצרה ולאחריה הערכה כמותית מלאה רק כאשר מזוהים תנאים וסקולריים לקויים. יש לטפל באופן שיטתי במספר נקודות כשל צפויות. כאשר הדמיית הווריד לקויה, על המפעילים להפחית את הלחץ של המתמר, לשנות את מיקום הגפה, להתאים את כיוון המתמר ואת עומק ההדמיה, להשוות מקטעים פרוקסימליים ומקבילים בצד הנגדי, ולבחור כלי דם חלופי במקום לדקור שוב ושוב וריד שולי. כאשר הקוטר הוורידי שנמדד נראה לא עקבי עם מראה כלי הדם או משתנה באופן משמעותי בין מדידות חוזרות, על המפעיל לחזור למבט בציר קצר, לוודא שהלומן פתוח לחלוטין, לשחרר דחיסה חיצונית, לחזור על שלוש מדידות מדופן פנימית לדופן פנימית באותו מקטע, ולהשתמש בערך הממוצע לפני חישוב התאמת הקטטר. כאשר היחס בין הקטטר לכלי הדם עולה על הסף שהוגדר מראש, על המפעיל לבחור קטטר בעל קוטר חיצוני קטן יותר או לבחור כלי דם מתאים אחר במקום להמשיך עם קטטר שאינו תואם. לבסוף, אם הוחמצה הערכה יומית מתוכננת או שהתיעוד אינו מראה אם נבחנו עובי הדופן, מהירות זרימת הדם, כאב, דליפה ושלמות החבישה, אין להמשיך בשימוש בקטטר באופן אוטומטי; על האחות האחראית לטיפול תוורידי להשלים ולתעד את ההערכה לפני העירוי הבא, בעוד שביקורת תקופתית של רשימות תיוג והסלמה של הערכות שאיחרו עשויות לסייע במניעת השמטות חוזרות. לכן, הכשרה מדורגת, הערכת כשירות, טפסי תיעוד סטנדרטיים ובדיקה קבועה של עקביות המדידה, התאמת הקטטר לכלי הדם והדבקות בהערכה חוזרת עשויים לסייע בשמירה על נאמנות לפרוטוקול תוך מתן אפשרות להתאמה לתנאי כוח האדם והציוד המקומיים.

השיפור ביעילות הסיעודית והרווחים בתוצאות הכלכלה הבריאותית היו, במהותם, תוצאה של אופטימיזציה כללית של זרימת העבודה. יש הטוענים כי הערכה באמצעות אולטרסאונד עלולה להגביר את עומס העבודה הסיעודי²⁶, אך תוצאות המחקר הנוכחי אינן תומכות בדעה זו. סיבה סבירה לכך היא שבמחקרים כאלו נספרה לעיתים קרובות רק עלות הזמן של הערכת האולטרסאונד עצמה, בעוד שהוזנחה העבודה הרבה שנחסכה מאוחר יותר הודות להפחתה בניהול סיבוכים, הסרה לא מתוכננת של קטטרים ודקירות חוזרות. הממצאים הנוכחיים מצביעים על כך שהזמן המושקע מראש בהערכת אולטרסאונד יכול להיות מקוזז על ידי הפחתה בעבודה סיעודית בלתי יעילה בעקבותיה, מה שמוביל בסופו של דבר לשיפור כללי ביעילות הסיעודית; עם זאת, זמן סיעוד פנוי זה לא תורגם להפחתה מובהקת סטטיסטית בעלויות העבודה הסיעודית המחושבות, ככל הנראה משום שעלויות כוח האדם במחלקה היו במידה רבה קבועות והזמן שנחסך הוקצה מחדש למשימות קליניות אחרות במקום להפחית באופן מיידי את הוצאות השכר. מנקודת מבט של כלכלה בריאותית, שיעור הסיבוכים הנמוך יותר ואורך החיים הממושך יותר של הגישה הפחיתו ישירות את צריכת החומרים ואת עלויות הטיפול בסיבוכים, בעוד ששהות קצרה יותר בבית החולים הפחיתה עוד יותר את ההוצאה הרפואית הכוללת. מסקנה זו עולה בקנה אחד עם ממצאים של מספר מחקרים בכלכלה בריאותית^27,28.

עם זאת, למחקר זה היו מספר מגבלות חשובות. ראשית, מערך ה"לפני ואחרי" השתמש בביקורות היסטוריות, ושתי הקבוצות גויסו בתקופות לוח שונות ובמשכים לא שווים; לכן, לא ניתן היה לשלול לחלוטין וריאציות עונתיות במאפייני המקרים (case-mix), תנאי בקרת זיהומים ברקע, רמות כוח אדם, מגמות חליפיות, התערבויות מקבילות שלא תועדו והשפעות של עקומת למידה לאחר יישום הפרוטוקול. מכיוון שמאגר הנתונים הרטרוספקטיבי לא כלל משתנים של כוח אדם חודשי, התערבויות מקבילות או תאריכי אשפוז המתאימים לניתוח סדרות זמן קטועות (interrupted time-series) או להתאמת מדד נטייה (propensity-score), גורמים זמניים אלו טופלו כמשתנים מבלבלים שיוריים ויש להביאם בחשבון בעת פרשנות התוצאות. שנית, גודל המדגם הסופי סיפק עוצמה סטטיסטית מוגבלת עבור מספר נקודות סיום משניות, ובמיוחד עבור ניתוחים של תהליכי סיבוכים שכללו רק מטופלים שפיתחו סיבוכים; לכן, ממצאים לא מובהקים, כולל דקירות נוספות שנגרמו עקב סיבוכים והסרה לא מתוכננת של הקטטר, לא צריכות להתפרש כראיה להיעדר השפעה. שלישית, לא ניתן היה לשלול לחלוטין הטיות ביצוע והטיות תיעוד, כיוון שאחיות לצד המיטה השתתפו בטיפול השגרתי ובתיעוד. בנוסף, הזמן הקצר יותר לגילוי סיבוכים בקבוצת התצפית עשוי לשקף בחלקו מעקב תכוף יותר ומסייע באולטרסאונד, ולא רק חומרה קלינית נמוכה יותר, והערכת שביעות רצון המבוססת על השחרור מהבית חולה עשויה הייתה להיות מושפעת מהטיית רצון חברתי. לכן, היכולת להכליל את הממצאים דורשת אימות נוסף במחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים בעלי עוצמה מספקת. בנוסף, כל הנתונים נגזרו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של בית החולים, וחלק מהמדדים הסובייקטיביים עשויים היו להיות מושפעים מהטיית זיכרון או מתיעוד חסר. יתרה מכך, תקופת המעקב במחקר זה הייתה קצרה יחסית, ולכן לא הוערכה ההשפעה ארוכת הטווח של מודל זה על התפקוד הווסקולרי. כמו כן, לא נבחנו ההשפעות הממתנות האפשריות של סוגים שונים של תרופות עירוי ושל רמות שונות של הסמכות צוות סיעודי על השפעת ההתערבות, וסוגיות אלו מצדיקות חקירה נוספת במחקרים עתידיים.

לסיכום, מחקר גישוש זה של לפני ואחרי מצביע על כך שמודל סיעודי משולב של "בחירה מדויקת - תחזוקה במעגל סגור - התאמה דינמית" עבור גישה ורידית פריפרית המבוססת על הערכה באולטרסאונד של כלי הדם עשוי לסייע בטיפול בכמה מגבלות של ניהול מסורתי המבוסס על ניסיון. על ידי יישום הערכת אולטרסאונד לאורך כל מחזור החיים של הגישה הורידית, המודל מאפשר ניהול סטנדרטי ומדויק יותר של גישה ורידית פריפרית. מודל זה יכול לא רק לשפר את התוצאות הקליניות אצל מטופלים, אלא גם להגביר את היעילות הסיעודית ולהפחית עלויות בריאות. לפיכך, יש לו פוטנציאל קליני מבטיח, אם כי יש לאשש את יעילותו ואת היכולת להשליכו על אוכלוסיות רחבות יותר באמצעות מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים בעלי עוצמה סטטיסטית מספקת לפני הטמעה רחבה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
הזרקת Sodium Chloride בריכוז 0.9%	Sichuan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. (Chengdu, China)	/	תמיסה לשטיפה ונעילה שגרתית לאחר עירוי תוורידי
קתטר תוורידי סגור חד-פעמי	Becton Dickinson Medical Devices (Shanghai) Co., Ltd. (BD)	/	משמש ליצירת גישה ורידית פריפרית בגפיים העליונות
ערכה לעירוי תוורידי חד-פעמי	Shandong Weigao Group Medical Polymer Products Co., Ltd.	/	מפרט של 0.7 mm × 25 mm; מוצר מתכלה מיוחד למתן תרופות תוורידי קליני
חבישה שקופה סטרילית חד-פעמית	3M China Co., Ltd.	1624W	קיבוע והגנה על נקודת הדקירה הורידית, החלפה שגרתית מדי 7 ימים
מערכת רשומות רפואיות אלקטרוניות (EMR)	Beijing Jiahui Hemkang Information Technology Co., Ltd.	version 6.0	שליפת נתוני אבחנה וטיפול קליני של המטופל, בדיקות מעבדה, מחלות רקע ורישומי טיפול תרופתי משולב
מערכת מידע בית חולים (HIS)	Donghua Medical Technology Co., Ltd.	version 5.0	שליפת מידע בסיסי על המטופל, רשומות אבחנה וטיפול, ונתוני עלויות רפואיות ישירות הקשורות לגישה ורידית
טיימר רפואי אלקטרוני	Shanghai Medical Device Co., Ltd.	JS-03	תיעוד מדויק של מדדי זמן כגון זמן פעולת הדקירה, זמן טיפול בסיבוכים וזמן העברה
מערכת מידע סיעודית (NIS)	Weining Health Technology Group Co., Ltd.	version 4.5	שליפת תזמון סיעודי, פעולות טיפול בגישה ורידית, טיפול בסיבוכים ורישומי העברה
מכשיר אולטרסאונד צבעי דופלר נייד	Shenzhen Mindray Biomedical Electronics Co., Ltd.	M7	הערכה כמותית של קוטר כלי דם ורידי פריפרי, עובי הדופן, מהירות זרימת הדם והנחיה בזמן אמת לדקירה
תוכנת סטטיסטיקה SPSS	IBM Corp. (Armonk, New York, USA)	version 26	ניתוח סטטיסטי של כל נתוני המדידה, הספירה והנתונים הסדרתיים למחקר
סרגל מדד כואב ויזואלי (VAS)	Jiangsu Yuyue Medical Equipment Co., Ltd.	YV-01	משמש להערכה כמותית של רמת הכאב של המטופל במהלך הדקירה