מחקר זה מעריך פילינג כימי של חומצות תרכובות במטופלים עם אקנה וולגריס (acne vulgaris) בדרגה בינונית. בניסוי של 30 מטופלים בשיטת חציית פנים (split-face), הטיפול הפחית את ציוני ה-Global Acne Grading System, את אדמומיות העור, את רמות הפורפירינים ואת הביטוי של IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β ו-TLR2. מגוון המיקרוביום של העור פחת, ובמיוחד של Staphylococcus, ללא דיווחים על תופעות לוואי במהלך המעקב.
מאמר מחקר
יעילות של קילוף כימי באמצעות חומצה רב-מרכיבית בחולים עם אקנה בינונית: מחקר פרוספקטיבי עם הערכה פנימית מקיפה של הפנים
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
פילינג כימי של חומצות משולבות נמצא בשימוש נרחב לטיפול באקנה וולגריס (AV), אך המנגנונים הביולוגיים העומדים בבסיס השפעותיו הקליניות עדיין אינם מובנים במלואם. שיערנו כי פילינג כימי של חומצות משולבות ישפר את חומרת האקנה ויהיה קשור לשינויים במיקרוביום של העור ולהפחתה בתגובות דלקתיות מקומיות במטופלים עם AV בינוני. מחקר זה נועד לבחון את ההשפעות הקליניות, המיקרוביולוגיות והדלקתיות של פילינג חומצות משולבות באוכלוסייה זו. ביצענו ניסוי פרוספקטיבי, אקראי, בשיטת פניים מפוצלות (split-face), שבו השתתפו 30 מטופלים עם AV בינוני. צד אחד של הפנים קיבל פילינג של חומצות משולבות פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות (6 מפגשים בסך הכל), ולאחריו תקופת תצפית של 9 שבועות. הצד השני של הפנים לא קיבל טיפול ב-3 השבועות הראשונים ולאחר מכן עבר את אותו פרוטוקול פילינג למשך 3 שבועות, עם מעקב של 6 שבועות. מדדי התוצאה כללו את מערכת הדירוג הגלובלית של אקנה (GAGS), הערכה עצמית של המטופלים, דימות פנים סטנדרטי, ביופסיית עור עם אימונוהיסטוכימיה, מיצוי DNA בקטריאלי, הגברת PCR וריצוף הגן 16S rRNA. המטופלים הראו שיפור מובהק סטטיסטית במדדי GAGS (P < 0.001). ניתוח דימות הפנים העלה ירידה באדמומיות ובקריאות הפורפירין. נצפתה הפחתה בצביעה אימונוהיסטוכימית עבור אינטרלוקין (IL)-1α, IL-6, IL-17, גורם גדילה טרנספורמטיבי-בטא (TGF-β) וקולטן דמוי-טול 2 (TLR2). השונות (alpha diversity) של מיקרוביום העור פחתה, עם ירידה בולטת בשכיחות היחסית של Staphylococcus (P < 0.05). לאורך המחקר לא דווחו תופעות לוואי. פילינג של חומצות משולבות היה יעיל ונסבל היטב במהלך תקופת התצפית, והיה קשור לשינויים במיקרוביום של העור ובצביעה של סממני דלקת מקומיים.
מבוא
אקנה וולגריס (Acne vulgaris - AV), המכונה בדרך כלל אקנה, היא הפרעה דלקתית כרונית של העור המשפיעה בעיקר על זקיקי השערה ובלוטות החלב. היא מאופיינת בהופעת פפולות, פוסטולות, קשריות וציסטות, בעיקר בפנים, בחזה ובגב. בעוד שאקנה משפיעה בעיקר על בני נוער ובני צעירים, היא יכולה להופיע בכל גיל, כאשר השכיחות העולמית נאמדת בין 70% ל-87% בקרב אנשים בגילאי 12 עד 24 שנים1,2. ראוי לציין כי אקנה יכולה להימשך לבגרות, במיוחד אצל נשים, כאשר נצפתה שכיחות עולה בקרב אנשים בני 25 ומעלה. התפתחות האקנה מושפעת מגורמים מרובים, כולל ייצור מוגבר של סבון (sebum)3, היפרקרטיניזציה פוליקולרית4, קולוניזציה חיידקית5 ודלקת6. Cutibacterium acnes (C. acnes) ו-Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) הם שני חיידקים מרכזיים במיקרוביוטה של העור הממלאים תפקידים מכריעים בוויסות התגובה הדלקתית. נמצא כי האיזון בין C. acnes ל- S. epidermidis הוא קריטי לשמירה על תגובה דלקתית תקינה בעור5. כאשר האיזון בין השניים מופר, הדבר מפעיל סמנים הקשורים לדלקת המעוררים אקנה.
אסטרטגיות נוכחיות לטיפול באקנה כוללות אפשרויות טופיות ומערכתיות השואפות לטפל בהיבטים שונים של המצב. אלה כוללות רטינואידים טופיים, benzoyl peroxide7, אנטיביוטיקה טופית, וחומרים מערכתיים כגון אנטיביוטיקה דרך הפה ו-isotretinoin למקרים חמורים יותר8. בשנים האחרונות, קילוף כימי הגיח כטיפול מבטיח עבור אקנה. טכניקה זו כוללת יישום של חומצות ספציפיות כדי להסיר תאי עור מתים (אקספוליאציה), לשפר את מרקם העור, ולהפחית את מראה נגעי האקנה והצלקות9. חומצות הנפוצות בשימוש בקילוף כימי כוללות אלפא-הידרוקסי חומצות (AHAs), כגון glycolic acid, ובטא-הידרוקסי חומצות (BHAs), כגון salicylic acid. חומצות אלו פועלות באמצעות מנגנונים שונים, כולל הפחתת דלקת ומניעת היווצרות קומדונים. בפרט, פורמולציות של חומצות משולבות, המשלבות מספר סוגי חומצות או ריכוזים משתנים של חומצה אחת, משכו תשומת לב בשל יתרונותיהן הטיפוליים הפוטנציאליים. היתרון העיקרי של חומצות משולבות הוא יכולתן להשפיע בו-זמנית על מספר מסלולים המעורבים בפתוגנזה של אקנה10.
מחקרים קליניים שבחנו את יעילותו של קילוף חומצות משולב לטיפול באקנה הראו תוצאות מבטיחות, הכוללות הפחתה משמעותית בחומרת האקנה ובמספר הנגעים, כמו גם שיפור במרקם העור בקרב מטופלים שקיבלו את הטיפול11. למרות שמחקרים קודמים דיווחו על היתרונות הקליניים של קילופים כימיים לאקנה, רוב הראיות הזמינות התמקדו בפורמולציות של חומצה אחת או בתוצאות קליניות כגון מספר הנגעים וחומרת האקנה. בעוד שקיימת השערה כי השילוב של תכונות פילינג, תכונות אנטי-דלקתיות ותכונות אנטי-מיקרוביאליות של חומצות אלו תורם ליעילותן, המסלולים המולקולריים המדויקים המעורבים בכך טרם הובהרו במלואם. למיטב ידיעתנו, זהו המחקר הראשון שבוחן את השפעתן של חומצות משולבות על הרכב המיקרוביוטה של העור ועל תגובות דלקתיות באנשים הסובלים מאקנה בדרגה בינונית.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר נסקר ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הראשון המסופח לאוניברסיטה הרפואית של צ'ונקינג (מס' 2024-020-01). המחקר נרשם באופן פרוספקטיבי במאגר הלאומי למחקר רפואי בסין (מספר רישום: MR-50-24-036087; תאריך רישום: 6 בספטמבר 2024). הסכמה מדעת בכתב התקבלה מכל המשתתפים לפני הגיוס, כולל הסכמה לפרסום תצלומי פנים שזוהו מהם פרטים מזהים. המחקר נערך בהתאם להצהרת הלסינקי.
מבנה המחקר
זהו מחקר קליני פרוספקטיבי, אקראי, במבנה של split‑face, שנמשך 12 שבועות. פילינג החומצות המשולב ששימש במחקר זה הכיל AHA (4%), חומצה סליצילית (2%) וחומצה אזלאית (1.5%), בריכוז חומצה כולל של כ-7.5%. ה-pH של הפורמולציה היה 3.6. לפני תחילת המחקר, נקבעה הקצאת המשתתפים לקבוצת הטיפול ולקבוצת הביקורת באמצעות רצף אקראי שהופק בגיליון אלקטרוני על ידי סטטיסטיקאי מסוכך ויושם על ידי רופא מסוכך. הצד המטופל קיבל פילינג חומצות משולב פעמיים בשבוע למשך 3 שבועות (שש פגישות בסך הכל). אזור הטיפול נוקה בעדינות עם חומר ניקוי עדין שאינו שומני ויובש לחלוטין, ולאחר מכן הוחל הפילינג בשכבה דקה ואחידה (~2 mL לכל חצי פנים). הפורמולציה הוחלה ברצף סטנדרטי מהמצח והרקות אל הלחיים, האף, האזור הפרי-אוראלי והסנטר, תוך הימנעות מעפעפיים, שפתיים, ריריות ועור פגום. המוצר הושאר במגע עם העור למשך 15 min, ולאחר מכן נוטרל באמצעות מים. נקודת הסיום הקלינית הייתה אריתמה קלה ואחידה עם תחושת עקצוץ או חמימות נסבלת, וללא שריפה מוגברת, אדמה, שלפוחיות או frosting נרחב. לאחר ההסרה, הוחלה מסכה מרגיעה ולחוחה למשך 15 min.
המשתתפים הונחו להימנע משימוש במוצרים טופקליים מגירים, מקילוף, מפריקת עור ומחשיפה ישירה לשמש, ולהשתמש בקרם הגנה רחב-ספקטרום במהלך היום. לאחר שלב טיפול זה שנמשך 3 שבועות, נערכה תקופת מעקב של 9 שבועות. צד הבקרה לא קיבל שום התערבות במהלך 3 השבועות הראשונים. לאחר תקופת המתנה ראשונית זו, צד הבקרה קיבל את אותו קורס של פילינג חומצות תרכובות למשך 3 שבועות, ולאחריו מעקב של 6 שבועות. חמישה מפגשים לכל חצי פנים בוצעו על ידי צוות רפואי מיומן בבית החולים, בעוד שמפגש אחד לכל חצי פנים בוצע על ידי המשתתף בבית, על פי הנחיות סטנדרטיות שסופקו על ידי החוקרים. למשתתף סופקו הנחיות כתובות ומילוליות סטנדרטיות בנוגע לכמות ופיזור המוצר, רצף היישום ואזור הטיפול, זמן החשיפה שנקבע והליך ההסרה. סקירה סכמטית של עיצוב המחקר ושל זרימת העבודה הניסויית מוצגת ב-איור 1.
גיוס מטופלים
שלושים מטופלים בגילאי 18–60 עם אבחנה קלינית של אקנה וולגריס (AV) בדרגה בינונית גויסו למחקר. משתתפים מתאימים היו מכל מין ועמדו בקריטריונים האבחנתיים לאקנה בינונית, התואמים לדרגה 2 (31–50 נגעים, כולל קומדונים, פפולות ופוסטולות) או לדרגה 3 (51–100 נגעים, כולל פפולות ופוסטולות רבות, נגעים דלקתיים גדולים מדי פעם, ופחות משלושה קשריים). מטופלים הוחרגו אם הייתה להם עור רגיש לאור או אם השתמשו בתרופות המעלות רגישות לאור במהלך 4 השבועות שקדמו למחקר; אם הייתה להם היסטוריה של חשיפה אינטנסיבית לשמש במהלך החודש הקודם או אם צפו חשיפה משמעותית לשמש בתוך חודש לאחר הטיפול; אם היו להם צלקות, זיהום פעיל או פצעים שאינם מחלימים באתר הטיפול; אם אובחנה להם הפרעה של תסמונת חסר חיסוני; אם הייתה להם הפרעה חמורה בתפקודי הלב, הכבד או הכליות; או אם הייתה להם מחלה פסיכיאטרית מתועדת. כל 30 המשתתפים המתאימים השלימו את המחקר ונכללו בניתוח הסופי.
הערכת תוצאות
הערכות אובייקטיביות
ניתוח אריתמה ופורפירין
תחת תנאים סביבתיים סטנדרטיים (טמפרטורה, לחות ותאורה קבועות), נעשה שימוש במערכת לדימות פנים כדי לצלם תמונות של המצח משני הצדדים, הלחיים, קו הלסת ואזורים פגועים אחרים בנקודת הבסיס ובכל ביקור מעקב. מערכת זו אפשרה כימות אובייקטיבי של עוצמת האריטמה ושל רמות הפורפירין.
דגימת מיקרוביוטה ואימונוהיסטוכימיה
פרופיל המיקרוביום של העור בוצע על סוואבים מיקרוביאליים שנאספו מהצד המטופל לפני הטיפול ובשבוע 3. DNA מיקרוביאלי הופק מהסוואבים באמצעות ערכת ההפקה שצוינה, בהתאם לפרוטוקול היצרן, ולאחר מכן נמדדה כמות ה-DNA שהופק. אזור ה-16S rRNA הבקטריאלי הועשיר באמצעות הפריימרים האוניברסליים 341F (5’-CCTACGGGNGGCWGCAG-3’) ו-805R (5’-GACTACHVGGGTATCTAATCC-3’). ההעשרה החלה בדנטורציה ב-98 °C למשך 30 s, ולאחריה 32 מחזורים של 98 °C למשך 10 s, 54 °C למשך 30 s, ו-72 °C למשך 45 s. שלב הארכה סופי בוצע ב-72 °C למשך 10 min.
אמפליקונים של PCR טוהרו באמצעות החרוזים שצוינו וכומתו לפני הערכת הספרייה. איכות המוצר נבדקה באמצעות bioanalyzer וערכה ל-quantitative PCR, ולאחר מכן אמפליקונים מתאימים נקבצו לריצוף. הקריאות הגולמיות לאחר דה-מולטיפלקס (demultiplexed) עובדו תחילה על ידי הסרת רצפי הפריימרים באמצעות Cutadapt. קריאות זוגיות (Paired-end reads) הורכבו ב-FLASH, ו-fqtrim שימש להסרת קריאות עם ציוני איכות נמוכים מ-20, אורכים קצרים מ-100 bp, או בסיסים מעומתים המהווים יותר מ-5% מהרצף. תגים נקיים שעברו את סינון האיכות נשמרו לניתוחים המשכיים. כימרות הוסרו באמצעות Vsearch, ו-DADA2 שימש להסרת רעשים (denoise) מהקריאות שנותרו וליצירת וריאנטים של רצפי אמפליקונים (ASVs).
ביצוע השיוך של המינים (Species annotation) הושלם ב-QIIME2 באמצעות תוסף ה-feature-classifier מול מאגרי המידע SILVA ו-NT-16S. QIIME2 שימש גם לחישוב מדדי גיוון אלפא ובטא. הרכב החיידקים הוערך על סמך פרופילי שפע יחסי (relative-abundance). הבדלים בשפע ברמת הסוג (genus) נבחנו באמצעות מבחן Wilcoxon, כאשר P < 0.05 נחשב למשמעותי. ניתוח גודל אפקט של אנליזה מבדילה ליניארית (Linear discriminant analysis effect size) בוצע באמצעות nsegata-lefse, תוך שימוש ב-LDA ≥3.0 ו-P < 0.05 כספי הסף.
מבין המשתתפים שהגויסו, נבחרו באופן אקראי 10 מטופלים לצורך ניתוח אימונוהיסטוכימי של מתווכי דלקת, כולל IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β ו-TLR2. דגימות ביופסיית עור (2 mm) נאספו מנגעי אקנה פעילים בנקודת הבסיס (שבוע 0) ובשבוע 3, לאחר חיטוי באמצעות יודופור. הדגימות קובעו ב-4% paraformaldehyde, נטמנו בפרפין ונחתכו לחתכים של 4‑μm. חתכים הטמונים בפרפין (4 μm) עברו דפרפיניזציה ורהידרטציה. שחזור אנטיגן בוצע באמצעות EDTA buffer (pH 9.0) בחימום במיקרוגל. פראוקסידאז אנדוגני נחוסה באמצעות 3% H2O2, ולאחר מכן טופלו החתכים ב-3% סרום עיזים כדי להפחית קישור לא ספציפי של נוגדנים. לאחר מכן, החתכים הובאו לאינקובציה עם הנוגדנים הראשוניים למשך לילה ב-4 °C: IL-1α (1:400), IL-6 (1:400), IL-17A (1:400), TGF-β (1:400) ו-TLR2 (1:300). לאחר מכן, החתכים הובאו לאינקובציה עם ערכה של נוגדן שני Polymer-HRP למשך 30 min בטמפרטורת החדר, ולאחריה זיהוי באמצעות כרומוגן DAB וצביעת נגד בהמטוקסילין. ביקורות שליליות הובאו לאינקובציה עם PBS במקום נוגדנים ראשוניים. תמונות נרכשו באמצעות סורק דיגיטלי בהגדלה של 400×. חמישה שדות נבחרו באופן אקראי לכל חתך, והניקוד בוצע על ידי שני רופאי עור בסמיות.
הערכות סובייקטיביות
הערכה גלובלית של החוקר
בנקודת הבסיס ובשבוע 12, רופא עור שהיה מסומן (blinded) להקצאת הטיפול העריך את חומרת האקנה בכל הפנים באמצעות מערכת הדירוג הגלובלית לאקנה (GAGS).
הערכה עצמית של המטופל
בסיום תקופת הטיפול והמעקב, המשתתפים דירגו את השיפור הקליני כפי שנתפס על ידם באמצעות סולם הערכה עצמית בן ארבע נקודות. הציונים הוגדרו באופן הבא: 0, ללא שיפור או החמרה; 1, שיפור קל; 2, שיפור בינוני; ו-3, שיפור ניכר.
הערכת תוצאות עיוורת
כדי להפחית הטיות בהערכה, רופא עור שלא היה מודע להקצאת הטיפולים העריך באופן עצמאי את השיפור הקליני באמצעות תצלומי בסיס.
ניטור בטיחות
אירועים חריגים הוערכו בכל ביקור מעקב כדי לבחון את בטיחות הטיפול.
ניתוח סטטיסטי
לפני תחילת המחקר, נאמד גודל המדגם כדי לזהות שינוי במדד ה-GAGS של הפנים כולן מקו הבסיס ועד לשבוע 12. חישוב גודל המדגם התבסס על מחקר פיילוט של פילינג בחומצה مرکב, בהנחה של גודל אפקט סטנדרטי בתוך-נבדק של 0.60, רמת מובהקות דו-צדדית של 0.05 ועוצמה של 80%, נדרשו 24 משתתפים שניתן להעריכם. בהתחשב בשיעור נשירה של 20%, יעד הגיוס היה 30 משתתפים.
ניתוח סטטיסטי בוצע באמצעות תוכנה סטטיסטית ותוכנה לשרטוט גרפים (ראו טבלת חומריםנתונים רציפים תוארו בהתאם להתפלגותם. משתנים שהתפלגותם הייתה קרובה לנורמלית דווחו כממוצע ± סטיית תקן, בעוד שמשתנים בעלי התפלגות שאינה נורמלית סוכמו כחציון עם טווח בין-רבעוני או טווח, לפי העניין. נתונים קטגוריאליים הוצגו כמספרים ואחוזים.
התפלגות הנתונים הוערכה באמצעות מבחן Shapiro-Wilk ונתמכה בביקורת חזותית של היסטוגרמות וגרפי Q-Q. מכיוון שגודל המדגם היה קטן ומספר משתנים לא הקיפו התפלגות נורמלית, הניתוחים העיקריים בוצעו באמצעות מבחנים לא-פרמטריים. תוצאים עיקריים, כולל ציוני GAGS, שטח אדום ורמות פורפירין, נותחו באמצעות מבחן Wilcoxon signed-rank למדגמים מזווגים.
גודלי אפקט ומרווחי בר סמך של 95% חושבו עבור התוצאים הקליניים העיקריים. עבור השוואות לא-פרמטריות של זוגות, נעשה שימוש במקדם המתאם הביסריאלי של דירוג זוגות תואמים כמדד לגודל האפקט. מתאם דירוג של Spearman יושם כדי להעריך קשרים בין משתנים רציפים או סדוריים. הבדיקות הסטטיסטיות היו דו-זנביות, ותוצאות נחשבו למשמעותיות כאשר P < 0.05.
ניתוחי מיקרוביום בוצעו על דגימות מצד הטיפול שנאספו מאותם משתתפים. גיוון אלפא (Alpha diversity) הוערך באמצעות מדדי Shannon ו-Simpson. שינויים במדדי גיוון האלפא בין דגימות הבסיס לדגימות שלאחר הטיפול נבחנו באמצעות מבחן סימני הדירוג של Wilcoxon למדגמים מזווגים.
הרכב קהילת החיידקים סוכם לפי שפע יחסי ברמות המערכה (phylum), המשפחה והסוג. טקסונים בעלי שפע נמוך או שכיחות נמוכה נשמרו לצורך ניתוח תיאורי. הבדלים בשפע היחסי של טקסונים ספציפיים בין דגימות הבסיס לדגימות לאחר הטיפול הוערכו באמצעות מבחנים לא-פרמטריים מזווגים. עבור ניתוחי מיקרוביום, הבדיקות ברמת הטקסון היו גישושיות, ודווחו ערכי P לא מתוקננים. כל המבחנים היו דו-זנביים, עם סף מובהקות של P < 0.05.
תוצאות
מאפייני בסיס של המטופלים
שלושים מטופלים גויסו והשלימו את כל הליכי המחקר. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בבסיס סוכמו בטבלה 1.
ניתוח עור באמצעות VISIA
טיפול בקילוף חומצות מרוכב הוביל לשיפור נראה בנגעי אקנה בשני חצאי הפנים. ניתוח VISIA אישר ירידה משמעותית ברמות האריתמה והפורפירין במעקב בשבוע 12. מדד השטח האדום ירד מ-32.34 ± 6.32 בנקודת ההתחלה ל-18.34 ± 8.32 בשבוע 12, מה שמעיד על הפחתה בדלקת העורית. ערכי הפורפירין ירדו מ-34.24 ± 9.53 ל-17.34 ± 8.43 (P < 0.05). שינויים מייצגים באריתמה מוצגים באיור 2.
תוצאות יעילות קלינית
בשבוע 12, מדדי GAGS לפנים כולל היו נמוכים באופן מובהק בהשוואה למצב הבסיס (P < 0.01; איור 3). תוצאות ההערכה העצמית של המטופלים הראו כי 3.3% מהמטופלים דירגו את השיפור שלהם כקל (ציון 1), 83.3% כבינוני (ציון 2), ו-13.3% כניכר (ציון 3) (טבלה 2). הערכה סמייה של החוקר הניבה תוצאות דומות כמעט לחלוטין: 83.3% שיפור בינוני ו-16.7% שיפור ניכר. לא נצפו תופעות לוואי, כולל היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית, שלפוחיות, קשריות, קשקשת, צלקות היפרטרופיות או היווצרות קלואיד.
שינויים ב-α‑diversity של מיקרוביוטת העור
קילוף חומצי רב-מרכיבי היה קשור להפחתה משמעותית במדדי שאנון (Shannon) וסימפסון (Simpson) (P < 0.05; איור 4), דבר המעיד על ירידה במגוון המיקרוביאלי בתוך הדגימה לאחר הטיפול.
מודולציה של מבנה המיקרוביוטה בעור
ריצוף של הגן 16S rRNA העלה כי המיקרוביוטה של העור בחולים עם AV הייתה מורכבת בעיקר מחמשה גביעים עיקריים: Proteobacteria, Actinobacteria, Firmicutes, Bacteroidetes ו-Cyanobacteria (איור 5A). השפעיות היחסית של Proteobacteria הראתה מגמת עלייה מובהקת לאחר הטיפול (P < 0.05).
ברמת המשפחה, הטקסונים הדומיננטיים כללו את Burkholderiaceae, Staphylococcaceae, Corynebacteriaceae ו-Neisseriaceae (איור 5B). השכיחות היחסית של Cutibacterium (בעבר Propionibacterium) ושל Staphylococcus פחתה באופן משמעותי לאחר הטיפול (P < 0.05). ניתוח מתאם ספירמן עבור 30 הסוגים השכיחים ביותר מוצג ב-איור 6.
ביטוי של סמני דלקת
צביעה אימונוהיסטוכימית הראתה צביעה נמוכה יותר של IL‑1α, IL‑6, IL‑17, TGF‑β ו-TLR2 בנגעי עור מטופלים בהשוואה לקו הבסיס (איור 7).
קילוף חומצות משולב התגלה כהתערבות יעילה וסבירה לסיבול עבור אקנה וולגריס (acne vulgaris) בדרגה מתונה במהלך תקופת התצפית. השיפור הקליני לווה בשינויים במיקרוביומ העור ובהפחתה בצביעת סממנים דלקתיים. נדרש מחקר נוסף כדי להבהיר את השתלבות הפעולה (crosstalk) המולקולרית המדויקת בין המודולציה המיקרוביאלית לבין הוויסות החיסוני בעקבות הקילוף, במטרה לדייק את הפרוטוקולים הטיפוליים לשימוש קליני שגרתי.
זמינות נתונים:
המאגרי נתונים שנוצרו ו/או נותחו במהלך המחקר הנוכחי אינם זמינים לציבור עקב הגבלות אתיות ושמירה על פרטיות המשתתפים, אך הם זמינים מהמחבר המקשר על פי בקשה סבירה.
איור 1סכמה סכמטית של תכנון המחקר ושל זרימת העבודה הניסויית. קיצורים: GAGS = מערכת דירוג אקנה גלובלית (Global Acne Grading System); IHC = אימונוהיסטוכימיה. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.
איור 2הערכת אריתמה של חצאי הפנים השמאלי והימני. (A) בקו הבסיס ו- (Bשבוע 12 במטופלת בת 25. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3ציוני GAGS של הפנים כולו בקו הבסיס ובשבוע 12 (n = 30). הקבוצות הושוו באמצעות מבחן סימני הדרגות של וילקוקסון למדגמים מזווגים; ***P < 0.01. קיצור: GAGS = מערכת דירוג אקנה גלובלית (Global Acne Grading System). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4מדדי גיוון לפני ואחרי הטיפול. (A) שאנון ו(B) מדדי גיוון סימפסון (n = 30). הנתונים מוצגים כחציונים, וסטיות התקן (error bars) מייצגות את הטווח הבין-רבעוני (IQR). הקבוצות הושוו באמצעות מבחן הדירוגים המסומנים של וילקוקסון למדגמים מזווגים; P = 0.021. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 5שכיחות יחסית של חיידקים לפני ואחרי טיפול (n = 30). (A) מעמדות של חיידקים ו(Bמשפחות לפני ואחרי הטיפול. הבדלים בשפע היחסי הוערכו באמצעות מבחן סיגני-ראנק של וילקוקסון למדגמים מזווגים (paired Wilcoxon signed-rank test). השפע היחסי של Proteobacteria עלה באופן מובהק לאחר הטיפול (P = 0.024). אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6מפת חום (Heatmap) של מתאם ספירמן עבור 30 הסוגים השכיחים ביותר. סולם הצבעים נע בין 1- ל-1. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של דמות זו.
איור 7צביעה אימונוהיסטוכימית מייצגת (A) קו בסיס ו(B) שבוע 3 לאחר הטיפול בתת-הקבוצה של 10 מטופלים עם ביופסיה. השורות מציגות IL-6, IL-17, TGF-β, TLR2 ו-IL-1α. סרגי קנה מידה = 100 µmקיצורים: IL = אינטרלוקין; TGF-β = גורם גדילה טרנספורמטיבי בטא; TLR2 = קולטן דמוי טול 2. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטר | ממוצע ± SD (חציון; טווח) או n (%) |
| גיל (שנים) | 23.7 ± 6.50 (18–42) |
| מין | |
| נקבה | 18 (62%) |
| זכר | 12 (38%) |
| סוג עור לפי סולם פיצפטריק (Fitzpatrick) | |
| III | 2 (73%) |
| IV | 8 (27%) |
| משך המחלה (חודשים) | 29.80 ± 9.56 |
טבלה 1: מאפייני בסיס של מטופלים עם acne vulgaris. הערכים מוצגים כממוצע ± SD (טווח) או n (%). קיצורים: n = מספר המשתתפים; SD = סטיית תקן.
| מדד | 0 (ללא שיפור או החמרה) | 1 (שיפור קל) | 2 (שיפור בינוני) | 3 (שיפור ניכר) | Mean ± SD |
| מטופלים (n) | 0 | 1 | 25 | 4 | 2.10 ± 0.40 |
טבלה 2: ציוני הערכה עצמית של המטופלים. קיצורים: n = מספר המשתתפים; SD = סטיית תקן.
דיון
הממצאים שלנו מספקים תובנות חדשות לגבי ההשפעות הטיפוליות של טיפול בקילוף באמצעות חומצות משולבות בניהול של AV בינונית. לאחר הטיפול, החולים הראו שיפור בולט במדדי ה-GAGS שלהם. שיפורים נרשמו גם במדדי ה-VISIA, ובמיוחד עבור האזור האדום והפורפירין. בנוסף, רמות הביטוי של סממנים דלקתיים מרכזיים, כולל IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β, ו-toll-like receptor 2, פחתו ברקמת העור לאחר הטיפול. יתרה מכך, חלה ירידה הן בעושר והן באחידות של המיקרוביום העורי, בליווי הפחתה משמעותית בשיעור ה-Staphylococcus. ראוי לציין כי לא נצפו תגובות לוואי לאורך כל המחקר. שיפורים אלה מרמזים כי טיפול בקילוף באמצעות חומצות משולבות לא רק מפחית ביעילות נגעים גלויים של אקנה, אלא גם מטפל בדלקת הבסיס שלעיתים קרובות מלווה את האקנה.
המיקרוביום העורי ממלא תפקיד קריטי בהתפתחות אקנה, וחוסר איזון בקהילה מיקרובית זו עלול להחמיר את המחלה. מחקרים קודמים הראו כי עור הנוטה לאקנה מאופיין לעיתים קרובות בצמיחה יתר של C. acnes ובירידה בחיידקים מועילים. חוסר איזון מיקרובי זה תורם לדלקת ולהפרשת סבום, ובכך מאיץ עוד יותר את התקדמות האקנה. ספרות קודמת מדגישה את העלייה ב-Proteobacteria בעור פגוע מאקנה ואת הקשר הפוטנציאלי שלה להתפתחות המחלה. Proteobacteria קשורות למצבים עוריים בשל יכולתן להפעיל מסלולי דלקת, ובכך להחמיר את האקנה12,13. עלייה בקבוצה בקטריאלית זו עשויה לשקף שינוי במיקרוביום העור, שייתכן וקשור לשינויים מושרי טיפול המכוונים לחיידקים הקשורים לאקנה, או לשינויים בסביבת העור בעקבות הפחתת נגעי האקנה.
יתרה מכך, הירידה במדדי Shannon ו-Simpson לאחר הטיפול מעידה על כך שפילינג בחומצות תרכובות עשוי לפשט ביעילות את המורכבות המיקרוביאלית של העור. מעבר זה לעבר סביבה מיקרוביאלית יציבה יותר עשוי לתרום להצלחה הטיפולית של הטיפול. הדומיננטיות שנצפתה של מערכות בקטריאליות מסוימות תומכת עוד יותר בסברה שטיפול באקנה עשוי להיות מלווה במודולציה מיקרוביאלית14. העלייה ב-Proteobacteria עשויה לשקף שינוי במבנה הקהילה המיקרוביאלית עקב השפעות הטיפול, באופן העולה בקנה אחד עם מחקרים קודמים15,16. מערכה זו כוללת בקטריות שונות, שחלקן ידועות כקשורות למצבים עוריים. עלייה בקבוצה זו עשויה להצביע על תגובה לטיפול או להיות קשורה לשינויים בסביבת העור בעקבות הפחתת נגעי האקנה17.
דלקת ממלאת תפקיד מרכזי בפתוגנזה של אקנה. כאשר Cutibacterium acnes (לשעבר Propionibacterium acnes) גדל יתר על המידה בזקיקי השיער, הוא מעורר תגובה חיסונית המובילה לשחרור ציטוקינים פרו-דלקתיים כגון IL-1α, IL-6 ו-IL-177,18. דלקת זו תורמת להיווצרות נגעי אקנה כגון פפולות, פוסטולות וציסטות. דלקת כרונית עלולה להוביל גם לצלקות ולנזקי עור, מה שהופך אותה למטרה מרכזית בטיפול באקנה. TGF-β מעורב בתהליכי תיקון עור שונים19, בעוד ש-TLR-2 קשור לתגובה החיסונית לפתוגנים של העור20. הניתוח הראה כי לאחר הטיפול, עוצמת הצביעה של גורמים דלקתיים אלו הייתה נמוכה באופן משמעותי, מה שמעיד על ירידה ברמות הביטוי שלהם21. אפקט אנטי-דלקתי זה עשוי לשפר את תגובת הריפוי של העור ואולי מהווה מנגנון מפתח שדרכו פילינג חומצות משולב מפעיל את יתרונותיו הטיפוליים22,23.
הפתוגנזה של acne vulgaris קשורה קשר הדוק לאינטראקציות לא מווסתות בין C. acnes לבין תגובות המערכת החיסונית של המארח. בפרט, זנים וירולנטיים של C. acnes פועלים כמניעים מיקרוביאליים מרכזיים של דלקת על ידי הפעלת סיגנלינג של TLR-2/4 בקרטינוציטים ובסבוציטים24,25, מה שמעורר קסקדות פרו-דלקתיות במורד הזרם המאופיינות ברמות מוגברות של IL-1α, IL-6, IL-17 ו-TGF-β. בהתאמה למנגנון זה, התוצאות שלנו חשפו הפחתה משמעותית בשכיחות של C. acnes בעקבות טיפול בפילינג כימי תרכוב. חשוב לציין כי שינוי מיקרוביאלי זה לווה בירידה בביטוי הרקמתי של TLR-2 ובציטוקינים הקשורים אליו (IL-1α, IL-6, IL-17, TGF-β) בביופסיות של עור מהאזור שסביב הנגעים, מה שמרמז כי היעילות הטיפולית של פילינג כימי תרכוב עשויה להיות מיוחסת בחלקה לדיכוי של היפראקטיבציה של TLR-2/4 המתווכת על ידי C. acnes. ממצאים אלו מראים כי שינויים מיקרוביאליים ודלקתיים התרחשו במקביל לאחר הטיפול; קשרי סיבתיות דורשים מחקר נוסף.
ציון GAGS נמוך יותר מעיד על הפחתה בחומרת האקנה בקרב המטופלים. תוצאות אלו תומכות ביעילות הטיפול בניהול AV ומצביעות על כך שהוא מתקבל בחיוב על ידי המטופלים. ההלימה בין ההערכה העצמית להערכה הקלינית עשויה להעיד על כך שהמדד תקף ומהימן עבור מחקרים עתידיים.
בנוגע למנגנון של טיפולי קילוף באמצעות חומצות משולבות, טיפולים אלו מציעים גישה רב-גונית לניהול אקנה. פורמולציות של חומצות משולבות, שהמרכיבים הפעילים שלהן כוללים α-hydroxy acid, חומצה סליצילית וחומצה אזלאית, עשויות להפעיל השפעות אנטי-אקנה משלימות על ידי פגיעה במספר גורמים פתוגניים. α-hydroxy acid עשויה לקדם קילוף אפידרמלי, להפחית את ההיצמדות של קורניוציטים ולשפר קרטיניזציה פוליקולרית חריגה, ובכך לסייע בהקלה על חסימת זקיקים ועל היווצרות קומדונים24. חומצה סליצילית היא beta-hydroxy acid ליפופילית שיכולה לחדור ליחידה הפוליקולרית ולהפעיל השפעות קרטוליטיות, קומדוליטיות ואנטי-דלקתיות. חומצה אזלאית עשויה לתרום עוד יותר באמצעות השפעותיה על הקרטיניזציה, על הצמיחה המיקרוביאלית ועל דלקת עורית. ב-AV, קשירה חריגה של קרטינוציטים גורמת לחסימה פוליקולרית, דבר היוצר סביבה המעודדת היווצרות קומדונים ונגעים דלקתיים. על ידי קידום קילוף והפחתת ייצור סבום עודף, טיפולים בחומצות משולבות יכולים לסייע בהקלה על חסימות אלו. בנוסף, התכונות האנטי-דלקתיות של חומצות אלו מפחיתות את ביטוי הציטוקינים ומעכבות מסלולים דלקתיים, כולל אלו המערבים TLR2 ו-TGF-β25. הדבר מוביל להפחתה בדלקת ולשיפור במראה העור. כמו כן, החומצות המשולבות מקדמות את תחלופת התאים האפידרמליים, מסייעות בסילוק תאי עור מתים ומחדשות את רקמת העור. תהליך זה משפר את המרקם והחלקות הכללית של העור, ומסייע בהפחתת היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית, תוצאה נפוצה של נגעי אקנה. נראה כי הטיפול מסייע גם בשיקום האיזון המיקרוביאלי על ידי הפחתת הגדילה המוגברת של C. acnes, ובכך מטפל בדיסביוזה מיקרוביאלית ובהשפעותיה הדלקתיות.
עם זאת, למחקר זה יש מגבלות, הכוללות גודל מדגם קטן, תקופת מעקב קצרה, והשפעה אפשרית של "אפקט זמן" על הממצאים. קבוצת הביקורת, שלא קיבלה טיפול במהלך 3 השבועות הראשונים, עשויה הייתה לחוות שיפור טבעי עם הזמן, דבר שעלול להשפיע על התוצאות. נתוני חומרה קלינית ספציפיים לחצי פנים לא נרשמו לפני ההחלפה (crossover); לכן, לא ניתן לפרש את תוצאות ה-GAGS של הפנים כולן כהשוואה ישירה בין חצי הפנים המטופל לחצי הפנים ששימש כביקורת. כדי לאשש את היעילות והבטיחות ארוכות הטווח של טיפול זה, חיוני לבצע מחקרים נוספים עם תקופות מעקב ממושכות וקבוצות ביקורת מקיפות יותר.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
מחקר זה נתמך על ידי הקרן הלאומית למדעים טבעיים של סין (מס' 82573987).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| Agilent 2100 Bioanalyzer | Agilent, USA | ||
| AMPure XP beads | Beckman Coulter Genomics, Danvers, MA, USA | ||
| מנקח ביופסיה | 2 mm | ||
| פילינג חומצות משולב | XIMEIEN | A363 | חומצה אלפא-הידרוקסית 4%, חומצה סליצילית 2%, וחומצה אזלאית 1.5%; ריכוז נומינלי כולל של חומצות פעילות כ-7.5%; pH: 3.6, 12 g |
| cutadapt (v1.9) | הסרת פריימרים של ריצוף | ||
| DADA2 | ניקוי רעשים (denoising) ויצירת וריאנטים של רצפי אמפליקונים | ||
| חרוזי ניקוי DNA | Vazyme | VAHTS DNA Clean Beads; משמש לטיהור תוצרי PCR | |
| ערכה למיצוי DNA | TIANGEN | DP302-02 | ערכת DNA לרקמות עור |
| ערכה למדידת כמות DNA | Invitrogen | Quant-iT PicoGreen dsDNA Assay Kit | |
| מערכת דימות פנים | מערכת VISIA; דגם/גרסה לא צוינו | ||
| FLASH (v1.2.8) | מיזוג קריאות מקצה לקצה (paired-end reads) | ||
| fqtrim (v0.94) | קיצוף קריאות המכילות >5% רשומות N | ||
| ערכות כמותיות לספריות Illumina | Kapa Biosciences, Woburn, MA, USA | ||
| נוגדנים לאימונוהיסטוכימיה | Proteintech; Youpin Biology | 66148-1-Ig; YP-Ab-01185; YP-Ab-04780; YP-Ab-16022; YP-Ab-01522; YP-Ab-15931 | תיאורים מסופקים: נוגדן מונוקלונלי IL-17A; נוגדן פוליקלונלי TLR2; נוגדן מונוקלונלי לעכבר TGF-β (1F12); נוגדן פוליקלונלי IL-6; נוגדן פוליקלונלי IL-1α |
| איודופור | Lierkang, Shandong, China | משמש לחיטוי אתרי ביופסיה | |
| סורק דיגיטלי KF-PRO-120 | Jiangfeng Bio | ||
| מיקרוסקופ אור | משמש לבדיקת חתכים של אימונוהיסטוכימיה | ||
| nsegata-lefse | LDA effect size | ||
| NT-16S | מאגר נתונים ליישור רצפים | ||
| פלטפורמת ריצוף מקצה לקצה (Paired-end) | Illumina (LC-Bio Technology Co., Ltd., Hangzhou, China) | NovaSeq 6000 SP Reagent Kit | ריצוף מקצה לקצה של 250-bp |
| פראפין | משמש להטמעת דגימות ביופסיה | ||
| פראפורמאלדהיד | תמיסה בריכוז 4% המשמשת לקיבוע דגימות ביופסיה | ||
| פריימרים ל-PCR 338F ו-806R | 338F: 5′-ACTCCTACGGGAGGCAGCA-3′; 806R: 5′-GGACTACHVGGGTWTCTAAT-3′ | ||
| מסכה לאחר פילינג | XIMEIEN | C85Y | מסכה מרגיעה ומלחחת; 28 mL × 6 יחידות |
| QIIME2 | יישור רצפים לצורך אנוטציה של מינים | ||
| Qubit | Invitrogen, USA | מדידת כמות DNA | |
| ערכת ריאגנטים לריצוף | Illumina | NovaSeq 6000 SP Reagent Kit | משמשת לריצוף מקצה לקצה (paired-end) |
| SILV A | מאגר נתונים ליישור רצפים | ||
| תוכנה לגרפים | Origin Software Inc. | Origin 2021 | תוכנה ליצירת גרפים |
| תוכנה סטטיסטית | IBM | SPSS 27.0 | תוכנה לניתוח סטטיסטי |
| תוכנת Vsearch (v2.3.4) | סינון רצפים כימריים |
מקורות
- Machiwala AN, Kamath G, Vaidya TP. Knowledge, belief, and perception among youths with acne vulgaris. Indian J Dermatol. 2019;64(5):389-91.
- Tayel K, Attia M, Agamia N, Fadl N. Acne vulgaris: prevalence, severity, and impact on quality of life and self-esteem among Egyptian adolescents. J Egypt Public Health Assoc. 2020;95(1):30.
- Cong TX, et al. From pathogenesis of acne vulgaris to anti-acne agents. Arch Dermatol Res. 2019;311(5):337-49.
- Erdei L, et al. TNIP1 regulates Cutibacterium acnes-induced innate immune functions in epidermal keratinocytes. Front Immunol. 2018;9:2155.
- Grech I. Susceptibility profiles of Propionibacterium acnes isolated from patients with acne vulgaris. J Glob Antimicrob Resist. 2014;2(1):35-8.
- Podwojniak A, et al. Acne and the cutaneous microbiome: a systematic review of mechanisms and implications for treatments. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2025;39(4):793-805.
- Argenziano G, et al. Review: expert opinion on antibiotics and antibiotic resistance in dermatology. Dermatol Pract Concept. 2024;14(4):e2024282.
- Li Y, et al. Acne treatment: research progress and new perspectives. Front Med (Lausanne). 2024;11:1425675.
- Măgerușan ȘE, Hancu G, Rusu A. A comprehensive bibliographic review concerning the efficacy of organic acids for chemical peels treating acne vulgaris. Molecules. 2023;28(20):7219.
- Calvisi L. Efficacy of a combined chemical peel and topical salicylic acid-based gel combination in the treatment of active acne. J Cosmet Dermatol. 2021;20 Suppl 2:2-6.
- Shao X, et al. Effect of 30% supramolecular salicylic acid peel on skin microbiota and inflammation in patients with moderate-to-severe acne vulgaris. Dermatol Ther (Heidelb). 2023;13(1):155-68.
- Kistowska M, et al. Propionibacterium acnes promotes Th17 and Th17/Th1 responses in acne patients. J Invest Dermatol. 2015;135(1):110-8.
- Jahns AC, et al. An increased incidence of Propionibacterium acnes biofilms in acne vulgaris: a case-control study. Br J Dermatol. 2012;167(1):50-8.
- Thompson KG, et al. Comparison of the skin microbiota in acne and rosacea. Exp Dermatol. 2021;30(10):1375-80.
- Li CX, et al. Skin microbiome differences relate to the grade of acne vulgaris. J Dermatol. 2019;46(9):787-90.
- Guo Z, et al. New insights into the characteristic skin microorganisms in different grades of acne and different acne sites. Front Microbiol. 2023;14:1167923.
- Boyanova L. Cutibacterium acnes, formerly Propionibacterium acnes: friend or foe? Future Microbiol. 2023;18:235-44.
- ElAttar Y, et al. Study of interleukin-1 beta expression in acne vulgaris and acne scars. J Cosmet Dermatol. 2022;21(10):4864-70.
- Tan JKL, Stein Gold LF, Alexis AF, Harper JC. Current concepts in acne pathogenesis: pathways to inflammation. Semin Cutan Med Surg. 2018;37(3S):S60-2.
- Rodighiero E, et al. Do acne treatments affect insulin-like growth factor-1 serum levels? A clinical and laboratory study on patients with acne vulgaris. Dermatol Ther. 2020;33(3):e13439.
- Huang L, et al. Association of different cell types and inflammation in early acne vulgaris. Front Immunol. 2024;15:1275269.
- Platsidaki E, Dessinioti C. Recent advances in understanding Propionibacterium acnes (Cutibacterium acnes) in acne. F1000Res. 2018;7:1953.
- Esen M. Effect of isotretinoin treatment on inflammatory and hematological parameters in patients with acne vulgaris. Cutan Ocul Toxicol. 2024;43(1):27-32.
- Handog EB, Datuin MS, Singzon IA. Chemical peels for acne and acne scars in Asians: evidence-based review. J Cutan Aesthet Surg. 2012;5(4):239-46.
- Lekakh O, et al. Treatment of acne vulgaris with salicylic acid chemical peel and pulsed dye laser: a split-face, rater-blinded, randomized controlled trial. J Lasers Med Sci. 2015;6(4):167-70.