מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה (n = 120) מצא כי טיפול משלים במוקסיבוסטיונ (moxibustion) בשילוב עם חליטת ניקוי (detoxification enema) שיפר באופן משמעותי את תפקוד הכליות והפחית את מדדי התסמינים לפי הרפואה הסינית המסורתית במטופלים עם מחלה כלית כרונית, כתוספת לטיפול בלוסרטן (losartan).
מאמר מחקר
שילוב של מוקסבוסטיון וחליטת פינוי רעלים רקטלית מקל על תסמינים ומשפר את התפקוד הכליתי במחלת כליות כרונית: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי
במאמר זה
סיכום
תקציר
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה העריך את היעילות הקלינית של מוקסובוסטיה משלימה בשילוב עם חליטת ניקוי (detoxification enema) בחולים עם מחלה כרונית של הכליות (CKD). נתונים קליניים נאספו באופן רטרוספקטיבי מחולים עם CKD שטופלו בין ינואר 2020 למאי 2024. כל המטופלים קיבלו losartan potassium (50 mg פעם ביום) וטיפול תומך כללי. קבוצת הטיפול קיבלה בנוסף מוקסובוסטיה בשילוב עם חליטת ניקוי. התוצאים הוערכו בנקודת הבסיס ולאחר 60 ימים. התוצא המרכזי היה השינוי בפינוי קריאטינין (Ccr) נמדד, כאשר הוערכו גם פרמטרים של תפקוד כלייתי ומדדי תסמינים של רפואה סינית מסורתית (TCM). ה-Ccr עלה מ-24.38 ± 7.21 mL/min/1.73 m2 ל-32.16 ± 5.68 mL/min/1.73 m2 בקבוצת הטיפול ומ-26.15 ± 8.04 mL/min/1.73 m2 ל-29.86 ± 6.29 mL/min/1.73 m2 בקבוצת הביקורת. ההבדל בין הקבוצות ב-Ccr לאחר הטיפול, מותאם לנקודת הבסיס, היה 2.29 mL/min/1.73 m2 (95% CI, 0.31–4.27; p = 0.024), לטובת קבוצת הטיפול. רמות הקריאטינין בנסיוב, חנקן שלאוריאה בדם, חומצת שתן ומדדי תסמינים של TCM ירדו אף הם לאחר הטיפול. מוקסובוסטיה משלימה, בשילוב עם חליטת ניקוי, הייתה קשורה לשיפור בתפקוד הכליות בטווח הקצר ולהפחתה במדדי התסמינים של TCM. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים כדי לתקף ממצאים אלו.
מבוא
CKD היא מצב פתולוגי המתפתח באופן פרוגרסיבי ומאופיין באובדן בלתי הפיך של תפקוד הכליות, המוביל להצטברות של פסולת מטבולית ונוזלים בגוף, וכן להפרעות במאזן האלקטרוליטים ומאזן החומצה-בסיס1. עם התקדמות המחלה, מטופלים עלולים לפתח סדרה של סיבוכים כגון אנמיה, מחלות עצם ומחלות קרדיווסקולריות, המשפיעות קשות על איכות החיים ועל שיעור ההישרדות של המטופלים2,3. מציאת שיטות טיפול יעילות לעיכוב התקדמות האי-ספיקה הכלייתית הכרונית ולשיפור הפרוגנוזה של המטופלים היא בעלת חשיבות מיוחדת.
הרפואה המסורתית ממלאת תפקיד משמעותי בטיפול ב-CKD. להופעה ולהתפתחות של CKD יש קשר לתפקוד לקוי של הכליות, הטחול, הריאות וה-qi transformation של ה-triple burner, דבר המוביל לחוסר איזון באיברי ה-zang-fu של הגוף ומאפשר לגורמים פתוגניים להישאר בפנים, מה שגורם לפגיעה ב-kidney qi transformation4. לפיכך, יש להסתמך על כוחות חיצוניים כדי להוציא גורמים פתוגניים מהגוף כדי להגן ביעילות על תפקוד הכליות הנותר. מוקסוסטרפיה (Moxibustion) וחליטת ניקוי (detoxification enema) הם טיפולים חיצוניים נפוצים ב-TCM והם שיטות טיפוליות רחבות בשימוש. מוקסוסטרפיה היא תרפיה שמקורה בסין העתיקה, המגרה נקודות דיקור ספציפיות באמצעות החום והפעולה התרופתית הנוצרת משריפת לענה (mugwort) כדי להשיג את ההשפעות של הרמוניזציה של qi ודם, וחימום של המרידיאנים5. מחקרים מודרניים מצביעים על כך שמוקסוסטרפיה יכולה לווסת את מערכת החיסון ולשפר את זרימת הדם, ולהראות השפעות טיפוליות מסוימות על מחלות כרוניות שונות6. חליטת ניקוי, לעומת זאת, היא שיטה לניקוי המעיים על ידי הזרקת נוזלים למעי הגס, במטרה להסיר רעלים ופסולת מהגוף, לשפר את תפקוד המעיים ולעודד את חילוף החומרים7. שיטה זו נחשבת ככזו המקלה על נטל הניקוי של הכליות במקרים מסוימים, ובכך משפיעה לחיוב על חולים עם אי-ספיקת כליות כרונית.
למרות שמוקסבוסטיות (moxibustion) וחליטת ניקוי למעי הגס (detoxification enema) הדגימו השפעות טיפוליות פוטנציאליות באופן נפרד, הראיות לגבי יישומן המשולב בחולים עם CKD נותרו מוגבלות. השערנו כי מוקסבוסטיות בשילוב עם חליטת ניקוי למעי הגס, כאשר אלו מתווספים לטיפול סטנדרטי בחוסמי קולטני אנגיוטנסין (ARB), יהיו קשורי לשיפורים משמעותיים יותר בתפקוד הכליות ובמדדי התסמינים הקליניים מאשר טיפול סטנדרטי ב-ARB לבדו. לפיכך, מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה העריך את הקשר בין מוקסבוסטיות משלימה בשילוב עם חליטת ניקוי למעי הגס לבין תפקוד הכליות ותוצאות תסמיני TCM בחולים עם CKD.
פרוטוקול
נבדקי המחקר
מחקר זה אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים לרפואה סינית מסורתית בצ'אנג'ג'ו (מספר אישור: 2020-0305w). כל הליכי המחקר שכללו משתתפים אנושיים תואמו עם הסטנדרטים האתיים של הצהרת הלסינקי (מהדורת 2013). לאור התכנון רטרוספקטיבי והשימוש בנתונים קליניים אנונימיים, ועדת האתיקה ויתרה על הצורך בהסכמה מדעת פרטנית. נתונים קליניים נאספו באופן רטרוספקטיבי מחולים עם CKD שטופלו בבית החולים לרפואה סינית מסורתית בצ'אנג'ג'ו בין ינואר 2020 למאי 2024.
עיינו בטבלת החומרים לקבלת פרטים על החומרים והציוד ששימשו במחקר זה.
תהליך סינון ובחירת המטופלים מסוכם ב-איור 1. בקצרה, 386 מקרי CKD נשלפו בתחילה ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות באמצעות קוד ICD-10 N18.9 במהלך תקופת המחקר (ינואר 2020 עד מאי 2024). לאחר יישום רצפי של קריטריוני הכללה והחרגה — שלב CKD (3–4), גיל (18–70 שנים), תבנית תסמונית של TCM (חסר yang של הטחול והכליות עם חסימת לחות ועכירות), סינון מחלות רקע/התוויות נגד ואימות שלבשלמות הנתונים — 120 מטופלים נכללו בניתוח הסופי (60 לכל קבוצה).
זה היה מחקר עוקבה תצפיתי רטרוספקטיבי: כל הטיפולים ניתנו כחלק מהטיפול הקליני השגרתי בין ינואר 2020 למאי 2024, והנתונים הופקו לאחר מכן ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות. לא בוצעו גיוס פרוספקטיבי, הקצאת טיפול או התערבות ניסויית. המחקר עומד בהנחיות STROBE לדיווח על מחקר תצפיתי. נתוני מחקר זה הושגו ממערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של בית החולים שלנו. מקרי CKD נשלפו באמצעות קוד ICD-10 (N18.9), ובוצע דגימה רצופה בתוך כל קבוצת טיפול; לא הוחל התאמה נוספת או בחירה ידנית מעבר לקריטריוני ההכללה וההחרגה שהוגדרו מראש. קריטריונים אבחנתיים ל-CKD8,9: נזק לכליות למשך ≥3 חודשים, המתייחס לליקויים במבנה או בתפקוד הכליות, עם או ללא ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי (GFR), המתבטא באחד מהבאים: ליקויים פתולוגיים; או אינדיקטורים לנזק כלייתי, כולל ליקויים במרכיבי הדם או השתן, או ממצאי דימות חריגים. GFR <60 mL/min/1.73 m2 למשך ≥3 חודשים, עם או ללא נזק כלייתי, ענה אף הוא על הקריטריון האבחנתי. אבחנה הייתה יכולה להתבסס כאשר אחד מהקריטריונים התמלא. למרות ש-eGFR חושב באופן משני לצורך תיאור בסיס, תוצאת תפקוד הכליות העיקרית הייתה ס clearance של קריאטינין (Ccr) נמדד. ה-eGFR חושב באמצעות משוואת CKD‑EPI 2009 מנורמלת ל-1.73 m2 ולמטרות התייחסות תיאורית בלבד, בהתבסס על קריאטינין בנסיוב שנמדד בשיטת Jaffe. לאחר אימות הנתונים, ה-eGFR בבסיס נע בין 15.2 ל-58.7 mL/min/1.73 m2 בשתי הקבוצות, מה שאישר שכל המטופלים עמדו בקריטריון ההכללה לשלבי CKD 3–4 (15–59 mL/min/1.73 m2). המטופלים נבחרו באופן רצוף בתוך כל קבוצת טיפול בהתאם לטיפול שקיבלו בפועל במהלך תקופת המחקר; לא בוצעה התאמה או סינון ידני. אף מטופל לא אבד למעקב לאחר ההכללה כיוון שנתוני תוצאה מלאים נדרשו לצורך התאמה).
קריטריוני הכללה והחרגה
קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: (1) גיל 18–70 שנים; (2) אבחנה של חסר היאנג של הטחול והכליות עם חסימה פנימית של לחות ועכירות בהתאם לקריטריוני האבחנה של TCM; (3) אבחנה של CKD בשלב 3 או 4 (GFR, 15–59 mL/min/1.73 m2); ו-(4) ללא טיפול בדיאליזה. גורמים מחמירים הפיכים, כולל זיהום, חמצת והפרעות אלקטרוליטיות, היו חייבים להיות תחת שליטה נאותה.
קריטריוני הדרה: (1) גיל מתחת ל-18 או מעל 70, נשים בהריון או נשים מניקות. (2) מטופלים עם מחלות ראשוניות קשות של הלב, המוח, הכבד ומערכת ההמטופואטית, נטייה אלרגית, או כאלו האלרגיים לתרופות מרובות. (3) הדרה של לופוס נפריטיס פעיל (SLEDAI > 4 נקודות) ותסמונת נפרוטית ראשונית. כאלו שאינם מסוגלים לשתף פעולה, כגון מטופלים עם מחלה נפשית. (4) מטופלים עם היסטוריה של מצבים קריטיים בשישה חודשים האחרונים, כגון יתר לחץ דם ממאיר, אוטם שריר הלב, אירועים צרברו-וסקולריים וחמצת קטונית סוכרתית. (5) לופוס נפריטיס בשלב הפעיל של הלופוס; מטופלים עם CKD שלב 1, 2 או 5, או כאלו שעברו המודיאליזה. (6) מטופלים עם התוויות נגד לטיפול קולוני, כגון גידולי מעי הגס, טסורימים חמורים, פיסטולות אנאליות וכדומה.
שיטות
כל המטופלים בשתי הקבוצות קיבלו טבליות losartan potassium (Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd., 50 mg/tablet, מספר אצווה 0000065700) במינון של 50 mg פעם ביום כטיפול בסיסי להגנה על הכליות, יחד עם טיפול סימפטומטי כללי. הטיפול הסימפטומטי הכללי כלל: תזונה דלה במלח, דלה בזרחן ועשירה בחלבון איכותי במינון יומי של 0.6 g חלבון לקילוגרם משקל גוף (לדוגמה, עבור מטופל במשקל 60 kg, צריכת החלבון היומית הייתה ≤36 g, בעיקר חלבון איכותי); בקרה של לחץ דם עם יעד של ≤125/70 mmHg (אם היעד לא הושג באמצעות losartan לבדו, נוסף amlodipine באופן מועדף על פני תרופות ACEI כדי למנוע השפעה על הערכת תפקוד הכליות); ניטור קבוע של המוגלובין עם התחלת טיפול ב-erythropoietin כאשר ה-Hb היה <100 g/L; בדיקות דו-שבועיות של אלקטרוליטים (K⁺, Na⁺, Ca2⁺) לשמירה על מאזן חומצה-בסיס; וטיפול אנטי-זיהומי במקרה של זיהום, תוך הימנעות מתרופות נפרולוטוקסיות. קבוצת הביקורת קיבלה losartan בתוספת טיפול סימפטומטי כללי. קבוצת הטיפול קיבלה losartan בתוספת טיפול סימפטומטי כללי, moxibustion בשילוב עם חליטת ניקוי (detoxification enema). כך, ההשוואה בחנה את היעילות המוספת של טיפולי ה-TCM החיצוניים מעבר לטיפול הסטנדרטי ב-ARB.
קבוצת הטיפול עברה טיפול במוקסיבוסטיה (moxibustion) בשילוב עם חליטת ניקוי למעיים (detoxification enema). מוקסיבוסטיה: המוקסיבוסטיה בוצעה באמצעות מקלו מוקסה של לענה טהורה (18 mm × 200 mm; Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd.). נקודות הדיקור היו: Pishu (BL20, דו-צדית, 1.5 cun לטרלית לגבול התחתון של zog T11), Shenshu (BL23, דו-צדית, 1.5 cun לטרלית לגבול התחתון של zog L2), Mingmen (GV4, קו אמצע, מתחת ל-zog L2), ו-Guanyuan (CV4, קו אמצע, 3 cun מתחת למרכז הטבור). המטופלים הוצבו במצב שכיבה על הבטן עבור BL20, BL23 ו-GV4, ובמצב שכיבה על הגב עבור CV4. לאחר הדלקת קצה אחד של מקל המוקסה באמצעות מצת, הוחזק הקצה הבוער בגובה 2–3 cm מעל נקודת הדיקור, תוך שמירה על תחושת חמימות נעימה ללא כוויות. כל נקודה טופלה במשך 10 min. צבע העור נבדק מדי 2–3 min כדי לזהות אריתמה מוקדמת; במקרה של אי-נוחות או תחושת צריבה, מקל המוקסה הורחק מיד, והטיפול הופסק במידת הצורך. בחדר הטיפולים נעשה שימוש באוורור מכני. הפרוצדורה בוצעה על ידי רופאי TCM מורשים עם ניסיון קליני של 5 שנים לפחות. משך הטיפול (10 min לנקודה) היה קבוע; רק המרחק (בטווח של 2–3 cm) הותאם באופן אישי כדי להשיג תחושת חמימות, והמרחק המותאם נרשם ביומן הטיפולים. לאחר המוקסיבוסטיה, מקל המוקסה כובה במגש אפר. אזור המוקסיבוסטיה נוקה ונשמר יבש. המטופלים הונחו להימנע מרחצה או מחשיפה לזרמי אוויר מיד לאחר המוקסיבוסטיה. תגובות ותחושות לאחר המוקסיבוסטיה נרשמו כדי להנחות התאמות במהלך המפגש הבא. המוקסיבוסטיה הוענקה פעם ביום, 5 ימים בשבוע, למשך 60 ימים. מפגש טיפולי כלל את כל ארבע נקודות הדיקור (BL20, BL23, GV4, CV4), עם 10 min לנקודה. קריטריונים להפסקה: הטיפול הופסק מיד אם המטופל חווה כאב חמור, שלפוחיות בעור או אי-נוחות בלתי נסבלת; כל אירוע כזה נרשם כאירוע חריג (adverse event). ההיענות לפרוטוקול המוקסיבוסטיה, שהוגדרה כהשלמה של ≥80% מהמפגשים המתוכננים (כלומר, ≥32 מתוך 40 מפגשים), הייתה 86.5% בקבוצת הטיפול.
טיפול בחליטה לפינוי רעלים: המרשם כלל Ostreae Concha (צדפה) 60 g, Rhei Radix et Rhizoma (רוברב) 60 g, Sanguisorbae Radix (שורש Sanguisorba) 60 g, Serissae Herba (June snow) 60 g, Sophorae Flos (פרח sophora גולמי) 15 g, Polygonati Rhizoma (yellow essence) 15 g, Astragali Radix (Astragalus) 30 g, ו-Salviae Miltiorrhizae Radix et Rhizoma (salviorrhiza) 15 g. כל חומרי הגלם עמדו בדרישות ה-Pharmacopoeia of the People's Republic of China, מהדורת 2020. לצורך הכנת התבשיל, הצמחים הושרו בכ-1,200 mL של מים (בכיסוי של 2–3 cm מעל הצמחים) למשך 1 h, הורתחו במשך 15 min, ולאחר מכן נוסף הרוברב הגולמי שהושרה מראש והורתח למשך 5 min נוספים; התבשיל סונן דרך נפה של 200-mesh וצומצם לנפח סופי של 150 mL. התמיסה קוררה ל-39–41 °C לפני השימוש. חסון השהייה בוצע באמצעות קטטר פולי (Foley) מסיליקון במידה 16 Fr שהוכנס לעומק של 15–20 cm, כאשר המטופל נמצא בתנוחת שכיבה צידית שמאלית; העירוי ניתן לאורך 10–15 min. השהייה של ≥30 min אומתה על ידי דיווח של המטופל. ננקטו אמצעי בקרת זיהומים סטנדרטיים (היגיינת ידיים, כפפות סטריליות, קטטר לשימוש חד-פעמי וחיטוי פריאנלי). קריטריונים להפסקת הטיפול כללו כאב בטן חמור, דימום רקטלי או אי-נוחות מתמשכת. המטופלים קיבלו את החסון במשך 10 ימים רצופים ולאחריהם הפסקה של 5 ימים, כאשר כל תקופה של 15 ימים מהווה סבב טיפולי אחד.
במידה ויעד לחץ הדם לא הושג באמצעות לוסרטן לבדה, הותר שימוש בתרופות נוגדות יתר לחץ דם נוספות: אמלודיפין (5 mg ביום) בקבוצת ההשוואה (12 מקרים, 20%) והידרוכלורותיאזיד (25 mg ביום) בקבוצת הטיפול (10 מקרים, 16.7%). השימוש הכולל בתרופות נוגדות יתר לחץ דם נוספות לא היה שונה באופן מובהק בין הקבוצות (p = 0.68, מבחן χ2). התערבויות משלימות אלו נכללו כמשתנים תלווים (covariates) במודל הרגרסיה הרב-משתנית, ואנליזת רגישות שהוציאה 22 מטופלים אלו הניבה תוצאות עקביות (הפרש בין-קבוצתי מתוקנן עבור Ccr: 2.21 mL/min/1.73 m2, 95% CI: 0.18 עד 4.24, p = 0.033). לפיכך, ההצהרה ש"הפרעה תרופתית נשללה" הוסרה והוחלפה בהתאמה אנליטית זו. משך הטיפול הכולל היה 60 ימים. מוקסבוסטיה הוענקה פעם ביום בנקודות האקופונקטורה הייעודיות (10 דקות לנקודה), 5 ימים בשבוע, במשך 60 יום (40 מפגשים בסך הכל). חליטת חסם (retention enema) הוענקה פעם ביום במהלך בלוק הטיפול של 10 ימים בכל סבב, כאשר הושלמו ארבעה סבבים (40 חליפות בסך הכל). התוצאים הוערכו בנקודת הבסיס ובסיום היום ה-60. ההיענות לטיפול במוקסבוסטיה ובחליטה, שהוגדרה כהשלמה של ≥80% מהמפגשים המתוכננים, הייתה 86.5% בקבוצת הטיפול.
קריטריוני הערכה ומדדים תצפיתיים
כל ציוני התסמינים תועדו באופן פרוספקטיבי בטפסי הערכת תסמונת TCM סטנדרטיים במהלך טיפול קליני שגרתי בנקודת הבסיס ובסיום הטיפול, והופקו רטרוספקטיבית מרשומות רפואיות. הדירוג בוצע באופן עצמאי על ידי שני עוסקים בכירים ב-TCM (בעלי ניסיון של ≥10 שנים בנפרולוגיה). עבור כל פריט תסמין, הציוון הסופי חושב כממוצע האריתמטי של ציוני השלמים האישיים של שני המדרגים, תוך מתן אפשרות לעליית חצאי נקודות כדי לשקף הבדלים דקים בהערכה הקלינית. ההסכמה בין המדרגים נבדקה באמצעות quadratic‑weighted kappa עם κ = 0.82 (95% CI, 0.74–0.90; p < 0.001), מה שמעיד על הסכמה גבוהה בין המדרגים. שני המדרגים היו מסווגים בשיטת סמיות ביחס להקצאה לקבוצת הטיפול ולנקודת הזמן של ההערכה במהלך תהליך הדירוג. אם הציונים נבדלו ב->1 נקודה, ההערכה נבחנה על ידי עוסק בכיר שלישי ב-TCM עם ניסיון של לפחות 15 שנים. לחץ דם, המוגלובין ורמות אלקטרוליטים נוטרו כחלק מטיפול קליני שגרתי ומדווחים באופן תיאורי כתוצאות ניטור בטיחות גששיות; הם לא הוגדרו מראש כנקודות קצה ראשוניות או משניות של יעילות.
תפקוד כליות: רמת קריאטינין בנסיוב (Scr) נמדדה בשיטת Jaffe, עם טווח ייחוס של 30–106 µmol/L עד 44–133 µmol/L; נדגמו דגימות דם ממטופלים לבדיקת חומצה שופית (UA) וחנקן של השתן בדם (BUN), כאשר ערך הייחוס הנורמלי עבור UA הוא 90–420 µmol/L. ערך הייחוס הנורמלי עבור BUN הוא 2.9–7.5 mmol/L (8–21 mg/dl). סקרת קריאטינין נמדדת (Ccr) נקבעה באופן הבא: לאחר דיאטה דלה בחלבון למשך 3 ימים (<40 g/day) תוך הימנעות מפעילות גופנית מאומצת ומבשר, נאסף שתן למשך 24 שעות ביום הרביעי עם מדידה מדויקת של נפח השתן, ובמקביל נלקחה דגימת דם של 2 mL. רמות הקריאטינין בשתן ובנסיוב נמדדו בשיטת Jaffe. Ccr חושב באופן הבא: Ccr (mL/min) = [urinary creatinine (µmol/L) × urine volume (mL)] / [serum creatinine (µmol/L) × 1440 min], ותוקן לשטח פנים סטנדרטי של הגוף של 1.73 m2 באמצעות נוסחת Du Bois. טווח הייחוס הנורמלי עבור Ccr בסין הוא 80–120 mL/min/1.73 m2. בנוסף, eGFR חושב מקריאטינין בנסיוב באמצעות משוואת CKD‑EPI 2009 (מנורמל ל-1.73 m2) למטרות תיאוריות בלבד, אך התוצאה הכלית העיקרית היא Ccr נמדד. התוצאה העיקרית הוגדרה כשינוי ב-Ccr נמדד מקו הבסיס עד ליום ה-60; שינויים ב-BUN, UA ובציוני התסמינים של TCM הוגדרו כתוצאות משניות.
סטנדרטים לניקוד תסמונת TCM: קריטריוני הניקוד לתסמיני TCM נוסחו בהתבסס על ה-"Guiding Principles for Clinical Research of New Traditional Chinese Medicine Drugs" ועל הסכמת מומחים קליניים. מסגרת התסמינים עקבית עם מרכיבי התסמונת במסד הנתונים TCMSSD10. קריטריוני ניקוד לבצקת: ללא בצקת 0 נקודות, בצקת קלה (נפיחות קלה של העפעפיים או הגפיים התחתונות) נקודה אחת, בצקת בינונית (נפיחות בולטת של העפעפיים או הגפיים התחתונות) 2 נקודות, בצקת חמורה (בצקת כללית, במקרים חמורים עם תסליק פלאורלי ובטני) 3 נקודות. קריטריוני ניקוד לכאבים וחולשה בגב התחתון: ללא כאבים וחולשה בגב התחתון 0 נקודות, כאבים וחולשה קלים בגב התחתון (כאבי גב תחתון מזדמנים, שאינם משפיעים על הפעילויות היומיות) נקודה אחת, כאבים וחולשה בינוניים בגב התחתון (כאבי גב תחתון תכופים, המשפיעים על הפעילויות היומיות) 2 נקודות, כאבים וחולשה חמורים בגב התחתון (כאבים עזים בגב התחתון, קושי בביצוע פעילויות יומיות) 3 נקודות. קריטריוני ניקוד לניקוריה (השתנה לילה): ללא ניקוריה 0 נקודות, ניקוריה קלה (קימה להשתנה 1-2 פעמים בלילה) נקודה אחת, ניקוריה בינונית (קימה להשתנה 3-4 פעמים בלילה) 2 נקודות, ניקוריה חמורה (קימה להשתנה יותר מ-5 פעמים בלילה) 3 נקודות. קריטריוני ניקוד לאי-עיכול: ללא אי-עיכול 0 נקודות, אי-עיכול קל (אובדן תיאבון מזדמן, נפיחות בבטן, שלשולים וכו') נקודה אחת, אי-עיכול בינוני (אובדן תיאבון תכוף, נפיחות בבטן, שלשולים וכו', המשפיעים על התזונה היומית) 2 נקודות, אי-עיכול חמור (אובדן תיאבון חמור, נפיחות בבטן, שלשולים וכו', המשפיעים קשות על חיי היומיום) 3 נקודות. קריטריוני ניקוד לגירוד בעור: 0 = ללא; 1 = קל (גירוד מזדמן, ללא סימני גירוד); 2 = בינוני (גירוד תכוף, סימני גירוד, ללא פגיעה בשינה); 3 = חמור (גירוד רציף, פגיעה בעור, הפרעה בשינה). ההערכה הכללית של התסמינים ב-TCM מבוססת על הניקוד המצטבר של חמישה תסמינים: בצקת, כאבי גב תחתון, ניקוריה, אי-עיכול וגירוד בעור. כל תסמין מקבל ניקוד של 0 עד 3 נקודות, כאשר הניקוד הכולל נע בין 0 ל-15 נקודות. ככל שהניקוד גבוה יותר, כך התסמינים חמורים יותר.
שיטות סטטיסטיות
כל ניתוחי הנתונים בוצעו באמצעות SPSS. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± SD, כאשר הנורמליות נבדקה באמצעות מבחן Shapiro–Wilk. משתנים קטגוריאליים הושוו באמצעות מבחן χ2. שינויים בתוך קבוצה לפני ואחרי הטיפול נותחו באמצעות מבחני t למדגמים מזווגים או מבחני Wilcoxon signed‑rank. הניתוח העיקרי בין הקבוצות היה ניתוח שונות משותפת (ANCOVA) על ערכי לאחר-הטיפול, כאשר קבוצת הטיפול שימשה כגורם קבוע וערכי הבסיס כמשתנה שיתופי (covariate); התוצאות מדווחות כהפרשי ממוצעים מתואמים עם רווחי סמך (CI) של 95% וערכי p מדויקים. עבור UA, SCr ו-BUN, השוואות בתוך קבוצה לפני ואחרי הטיפול בוצעו באמצעות מבחני t למדגמים מזווגים, והשוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים. השוואות מרובות עבור תוצאות משניות, כולל BUN, UA ומדדי סימפטומים של TCM, תואמו באמצעות פרוצדורת Benjamini–Hochberg לשיעור גילויים שגוי (FDR). מדדי סימפטומים של TCM בודדים הושוו בתוך קבוצות באמצעות מבחני Wilcoxon signed-rank ובין קבוצות באמצעות מבחני Mann–Whitney U. הציון הכולל של סימפטומי TCM נותח באמצעות ANCOVA, כאשר הציון הכולל לאחר-הטיפול שימש כמשתנה התלוי, קבוצת הטיפול כגורם קבוע והציון הכולל בבסיס כמשתנה שיתופי. ערך p דו-זנבי של < 0.05 נחשב למשמעותי סטטיסטית. מכיוון שנצפתה חוסר איזון שיורי בתפקוד הכליות בערכי הבסיס, ההשוואה העיקרית בין הקבוצות עבור Ccr לאחר-הטיפול תואמה עוד יותר עבור Ccr בבסיס באמצעות ANCOVA; ההפרש המתואם בין הקבוצות (עם 95% CI) מדווח ב-טבלה 2. בנוסף, מודל רגרסיה ליניארית רב-משתני תואם לגיל, מין, Ccr בבסיס, שלב CKD, אבחנה כלייתית ראשונית, סוכרת, לחץ דם סיסטולי, המוגלובין ותרופות נוגדות יתר לחץ דם נוספות (amlodipine/hydrochlorothiazide). הנחות המודל נבחנו באמצעות אבחון נורמליות של השאריות, הומוסקדסטיות ומולטי-קוליניאריות. השאריות היו בעלות התפלגות נורמלית (מבחן Shapiro–Wilk, p = 0.21), הומוסקדסטיות נתמכה על ידי מבחן Breusch–Pagan (p = 0.34), ומקדמי ניפוח השונות (VIF) נעו בין 1.08 ל-2.21. מקדמי המודל המלא, טעויות תקן, 95% CIs וערכי P מופיעים ב-טבלה משלימה 1.
גודל מדגם וניתוח עוצמה
כמחקר רטרוספקטיבי, גודל המדגם (n = 60 לכל קבוצה) נקבע על פי כל המטופלים העומדים בקריטריונים עם נתונים מלאים הזמינים מינואר 2020 עד מאי 2024, ולא באמצעות חישוב מוקדם (a priori). ניתוח בדיעבד (two-sided t-test, α = 0.05) הראה כי המדגם שהושג סיפק עוצמה של >98% עבור SCr (d = 0.782) ו-BUN (d = 1.810), עוצמה של >99% עבור הניקוד הכולל של TCM (d = 4.177), ועוצמה של 58.6% עבור UA (d = 0.401). עבור נקודת הסיום הראשונית של Ccr, ניתוח ANCOVA (בתיקון ל-Ccr בבסיס) הניב הבדל מובהק בין הקבוצות של 2.29 mL/min/1.73 m2 (95% CI: 0.31–4.27, p = 0.024), עם עוצמה שהושגה של 82.5%; גודל האפקט המינימלי שניתן לזיהוי בעוצמה של 80% היה Cohen's d = 0.516 (≈2.27 mL/min/1.73 m2).
תוצאות
השוואה של נתוני בסיס קליניים בין שתי הקבוצות
הגיל הממוצע בקבוצת הטיפול היה 46.8 שנים, ובקבוצת ההשוואה הוא היה 46.5 שנים. קבוצת הטיפול כללה 31 גברים ו-29 נשים, בעוד שקבוצת ההשוואה כללה 33 גברים ו-27 נשים. משך המחלה הממוצע בקבוצת הטיפול היה 6.7 שנים, ובקבוצת ההשוואה הוא היה 6.6 שנים. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות מבחינת גיל, מגדר או משך המחלה. הגורמים הבסיסיים בשתי הקבוצות היו בעיקר glomerulonephritis (45%) ונזק כלייתי על רקע יתר לחץ דם (30%); כל מקרי ה-lupus nephritis שנכללו היו בשלב לא פעיל (SLEDAI ≤ 4) ללא ביטויים סיסטמיים פעילים; כל מקרי התסמונת הנפרוטית היו משניים לנפתופתיה סוכרתית בסיסית או ל-chronic glomerulonephritis ולא תסמונת נפרוטית ראשונית. לא גויסו מטופלים עם מחלות אוטואימוניות פעילות או תסמונת נפרוטית ראשונית. לא היה הבדל משמעותי בין שתי הקבוצות בסיבוכים או בחלוקה של המחלה הבסיסית. לא נמצאו הבדלים משמעותיים בין שתי הקבוצות במדדים שלעיל (p > 0.05), מה שמעיד על השוואתיות כללית של נתוני הבסיס; עם זאת, נרשם הבדל צנוע בין הקבוצות ב-Ccr בבסיס (standardized mean difference (SMD) = 0.23), אשר לאחר מכן תוקנן בניתוח הראשוני באמצעות ANCOVA ורגרסיה רב-משתנית. רמת BP בבסיס בקבוצת הטיפול: 142.3 ± 12.5/85.6 ± 8.2 mmHg; בקבוצת ההשוואה: 140.8 ± 11.7/86.1 ± 7.9 mmHg. לאחר הטיפול, ערכים אלו ירדו ל-128.5 ± 10.3/78.2 ± 6.8 mmHg ול-130.2 ± 11.1/79.5 ± 7.1 mmHg, בהתאמה (כל ה-p < 0.05). רמת Hb בבסיס הייתה 98.5 ± 12.3 g/L בקבוצת הטיפול ו-97.2 ± 11.8 g/L בקבוצת ההשוואה. לאחר הטיפול, ערכים אלו עלו ל-112.4 ± 10.5 g/L ול-105.6 ± 12.2 g/L, בהתאמה (p < 0.01 בקבוצת הטיפול ו-p < 0.05 בקבוצת ההשוואה). לא היה הבדל משמעותי בסידן בדם (Ca2⁺), זרחן בדם (P3⁻) ואשלגן בדם (K⁺) בבסיס בין שתי הקבוצות (p > 0.05). לאחר הטיפול, Ca2⁺ עלה מעט, בעוד ש-P3⁻ ו-K⁺ נותרו ללא שינוי משמעותי: בקבוצת הטיפול, Ca2⁺ היה 2.34 ± 0.12 mmol/L, P3⁻ היה 1.62 ± 0.28 mmol/L, ו-K⁺ היה 4.20 ± 0.38 mmol/L; בקבוצת ההשוואה, Ca2⁺ היה 2.31 ± 0.11 mmol/L, P3⁻ היה 1.65 ± 0.27 mmol/L, ו-K⁺ היה 4.16 ± 0.40 mmol/L (כל ה-p > 0.05 לעומת הבסיס). משקל הגוף בבסיס היה 62.3 ± 8.7 kg בקבוצת הטיפול ו-61.5 ± 9.1 kg בקבוצת ההשוואה. ה-BMI היה 23.1 ± 2.8 kg/m2 ו-22.9 ± 3.2 kg/m2, בהתאמה (שניהם p > 0.05), ולא חל שינוי משמעותי לאחר הטיפול (p > 0.05). לאחר ביקורת חוזרת של נתוני המקור, ה-Ccr המתוקן בבסיס היה 24.38 ± 7.21 mL/min/1.73 m2 (חציון 23.1, IQR 18.2–30.5, טווח 15.2–57.8) בקבוצת הטיפול ו-26.15 ± 8.04 mL/min/1.73 m2 (חציון 25.4, IQR 19.8–32.2, טווח 15.4–58.7) בקבוצת ההשוואה. התפלגות שלבי ה-CKD הייתה 41 בשלב 3 / 19 בשלב 4 בקבוצת הטיפול ו-44 בשלב 3 / 16 בשלב 4 בקבוצת ההשוואה. ההבדל בין הקבוצות ב-Ccr בבסיס לא היה מובהק סטטיסטית (t = 1.24, p = 0.218, SMD = 0.23). ראו טבלה 1.
החשיפה לתרופות וההיענות לטיפול היו מאוזנות היטב בין שתי הקבוצות. כל 120 המטופלים בשתי הקבוצות קיבלו losartan potassium 50 mg פעם ביום לאורך תקופת המחקר בת 60 ימים, עם משך טיפול ממוצע של 53.0 ± 2.7 ימים בקבוצת הטיפול ו-52.0 ± 3.1 ימים בקבוצת הביקורת. היענות, שהוגדרה כהשלמה של ≥80% מהמינונים שנרשמו על סמך רישומי חידוש מרשמים ממערכת בית המרקחת של בית החולים, הושגה ב-88.3% מקבוצת הטיפול וב-86.7% מקבוצת הביקורת. תרופות נוגדות יתר לחץ דם נוספות נדרשו עבור 10 מטופלים (16.7%) בקבוצת הטיפול (hydrochlorothiazide 25 mg מדי יום) ועבור 12 מטופלים (20.0%) בקבוצת הביקורת (amlodipine 5 mg מדי יום), ללא הבדל מובהק בין הקבוצות (χ2 = 0.17, p = 0.68). טיפול ב-Erythropoietin הוחל לפי הפרוטוקול עבור Hb <100 g/L ב-8 מטופלים (13.3%) מקבוצת הטיפול וב-12 מטופלים (20.0%) מקבוצת הביקורת (p = 0.34). כל ההתערבויות הנלוות הללו נכללו כמשתנים שיתופים (covariates) בניתוח הרגרסיה הרב-משתנית כדי למזער השפעות של משתנים מתערבים פוטנציאליים.
השוואה של תפקוד הכליות בין שתי הקבוצות
רמת ה-UA בקבוצת הטיפול הייתה 568.11 ± 82.66 לפני הטיפול וירדה ל-513.40±87.50 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד על שיפור משמעותי; רמת ה-UA בקבוצת הביקורת הייתה 571.92 ± 98.37 לפני הטיפול וירדה ל-548.46 ± 27.36 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד אף הוא על שיפור משמעותי. רמת ה-SCr בקבוצת הטיפול הייתה 497.79 ± 83.96 לפני הטיפול וירדה ל-345.71 ± 62.91 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד על שיפור משמעותי; רמת ה-SCr בקבוצת הביקורת הייתה 488.81 ± 77.95 לפני הטיפול וירדה ל-397.34 ± 69.07 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד אף הוא על שיפור משמעותי. בקבוצת הטיפול, ה-Ccr עלה מ-24.38 ± 7.21 ל-32.16 ± 5.68 mL/min/1.73 m2 (paired t-test, p < 0.05), בעוד שבקבוצת הביקורת הוא עלה מ-26.15 ± 8.04 ל-29.86 ± 6.29 mL/min/1.73 m2 (p < 0.05). ההבדל בין-קבוצתי לאחר הטיפול, המתואם לבסיס (ANCOVA), היה 2.29 mL/min/1.73 m2 (95% CI: 0.31 to 4.27, p = 0.024), לטובת קבוצת הטיפול. ההבדל בין-קבוצתי שלא תואם ב-Ccr לאחר הטיפול היה 2.29 mL/min/1.73 m2, והיה מובהק (p < 0.05); ההבדל המתואם לבסיס היה זהה (2.29, 95% CI 0.31–4.27, p = 0.024). רמת ה-BUN בקבוצת הטיפול הייתה 29.38 ± 5.30 לפני הטיפול וירדה ל-16.21 ± 1.12 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד על שיפור משמעותי; רמת ה-BUN בקבוצת הביקורת הייתה 27.58 ± 5.13 לפני הטיפול וירדה ל-20.59 ± 3.23 לאחר הטיפול, p < 0.05, מה שמעיד אף הוא על שיפור משמעותי. ראו טבלה 2.
השוואה של מדדי תסמינים ב-TCM
לפני הטיפול, מדדי התסמינים ב-TCM עבור מטופלים בקבוצת הטיפול היו גבוהים יחסית, מה שמעיד על כך שתסמיניהם היו חמורים יחסית. הציונים עבור בצקת, כאבי גב תחתון וחולשה, ניקטוריה (השתנה לילה), אי-עיכול וגירוד בעור היו 2.23 ± 0.26, 2.17 ± 0.21, 2.26 ± 0.23, 2.22 ± 0.23 ו-2.16 ± 0.22, בהתאמה. לאחר הטיפול, מדדי התסמינים ב-TCM בקבוצת הטיפול ירדו באופן משמעותי, מה שמעיד על הקלה יעילה בתסמינים. הציונים עבור בצקת, כאבי גב תחתון וחולשה, ניקטוריה, אי-עיכול וגירוד בעור ירדו ל-1.34 ± 0.12, 1.31 ± 0.12, 1.34 ± 0.15, 1.36 ± 0.17 ו-1.32 ± 0.15, בהתאמה. בהשוואה למצב לפני הטיפול, ירידות אלו היו כולן מובהקות סטטיסטית (p < 0.05). בהשוואה לקבוצת הביקורת לאחר הטיפול, מדדי התסמינים ב-TCM עבור קבוצת הטיפול היו נמוכים יותר, עם הבדלים מובהקים סטטיסטית (p < 0.05). הדבר מרמז כי שיטת הטיפול של קבוצת הטיפול הייתה קשורה לשיפור רב יותר בהקלת התסמינים מאשר זו של קבוצת הביקורת. לפני הטיפול, מדדי התסמינים ב-TCM עבור מטופלים בקבוצת הביקורת היו דומים לאלו של קבוצת הטיפול, מה שמעיד גם הוא על כך שתסמיניהם היו חמורים יחסית. הציונים עבור בצקת, כאבי גב תחתון וחולשה, ניקטוריה, אי-עיכול וגירוד בעור היו 2.21 ± 0.25, 2.19 ± 0.22, 2.25 ± 0.21, 2.19 ± 0.22 ו-2.18 ± 0.23, בהתאמה. לאחר הטיפול, מדדי התסמינים ב-TCM עבור קבוצת הביקורת ירדו אף הם, אך במידה פחותה מזו של קבוצת הטיפול. הציונים עבור בצקת, כאבי גב תחתון וחולשה, ניקטוריה, אי-עיכול וגירוד בעור ירדו ל-1.68 ± 0.13, 1.79 ± 0.15, 1.82 ± 0.16, 1.85 ± 0.18 ו-1.78 ± 0.16, בהתאמה. בהשוואה למצב לפני הטיפול, גם ירידות אלו היו מובהקות סטטיסטית (p < 0.05). ראו טבלה 3.
בטיחות
אירועים חריגים הקשורים לטיפול הוערכו מתוך הרשומות הרפואיות של כל 120 המטופלים. לא תועדו אירועים חריגים חמורים בשתי הקבוצות, כולל כוויות, דימומים רקטליים, צניחת רקטום, התייבשות, הפרעות אלקטרוליטים, זיהום, פגיעה כלייתית חריפה, הפסקת טיפול, אשפוז או מוות. אדמומיות מקומית קלה בעור באתר המוקסבוסטיה הופיעה אצל 2 מטופלים (3.3%) בקבוצת הטיפול וחלפה באופן ספונטני ללא התערבות. אי-נוחות פריאנלית קלה במהלך החזקת החליטה דווחה על ידי 3 מטופלים (5.0%) בקבוצת הטיפול; אף מטופל לא נדרש להפסיק את הטיפול. לא תועדו אירועים חריגים בקבוצת הביקורת.
זמינות נתונים:
הנתונים הגולמיים התומכים בממצאי מחקר זה (מערך נתונים ברמת המשתתף ללא פרטים מזהים) ותחביר ניתוח ה-SPSS סופקו בתיקיית הנתונים הגולמיים הנלווים (קובץ משלים).
איור 1: תרשים זרימה STROBE של סריקה ובחירה של מטופלים. סך הכל נסרקו 386 רשומות רפואיות אלקטרוניות, ו-120 מטופלים עמדו בקריטריוני ההסמכה והיו בעלי נתוני בסיס ונתוני תוצאה מלאים ליום ה-60. מתוכם, 60 מטופלים נכללו בקבוצת הטיפול ו-60 בקבוצת ההשוואה. אף מטופל לא אבד למעקב לאחר ההכללה. קיצורים: CKD = מחלת כליות כרונית; TCM = רפואה סינית מסורתית. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| קבוצת השוואה (n = 60) | סטטיסטיקת מבחן | ערך p |
| 46.5 ± 3.1 | 0.556 | p = 0.579 |
| 33/27 | 0.134 | 0.714 |
| 6.6 ± 1.2 | 0.438 | 0.662 |
| 2.148 | 0.828 | |
| 22 | ||
| 10 | ||
| 9 | ||
| 9 | ||
| 6 | ||
| 4 | ||
| 0.036 | 0.85 | |
| 22 | ||
| 38 | ||
| 140.8 ± 11.7 | 0.679 | 0.499 |
| 86.1 ± 7.9 | −0.340 | 0.734 |
| 97.2 ± 11.8 | 0.591 | 0.556 |
| 2.19 ± 0.13 | 0.78 | 0.437 |
| 1.68 ± 0.29 | −0.538 | 0.592 |
| 4.28 ± 0.41 | 0.509 | 0.612 |
| 22.9 ± 3.2 | 0.364 | 0.716 |
| 26.15 ± 8.04 | 1.24 | 0.218 |
| 25.4 (19.8–32.2) | – | – |
| 15.4–58.7 | – | – |
| 49.67 ± 8.82 | – | – |
| 44 / 16 | 0.42 | 0.517 |
טבלה 1: השוואה של מאפיינים קליניים בקו הבסיס בין קבוצת הטיפול לקבוצת ההשוואה. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± SD אלא אם צוין אחרת; משתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n. קיצורים: BMI = מדד מסת הגוף; BP = לחץ דם; Ca = סידן; Ccr = סקרננין; CKD = מחלת כליות כרונית; eGFR = קצב סינון גלומרולרי מוערך; Hb = המוגלובין; IQR = טווח בין-רבעוני; K = אשלגן; SD = סטיית תקן; SLEDAI = מדד פעילות מחלה של לופוס אריתמטוזי סיסטמי.
| ניתוח שתן (UA)μmol/L) | קריאטינין בנסיוב (SCr (μmol/L) | Ccr (מ"ל/דקה/1.73 מטר רבוע)²) | BUN (ממול/ליטר) | ||
| קבוצת טיפול (n = 60) | טיפול מקדים | 568.11 ± 82.66 | 497.79 ± 83.96 | 24.38 ± 7.21 | 29.38 ± 5.30 |
| לאחר הטיפול | 513.40 ± 87.50 | 345.71 ± 62.91 | 32.16 ± 5.68 | 16.21 ± 1.12 | |
| קבוצת השוואה (n = 60) | טיפול מקדים | 571.92 ± 98.37 | 488.81 ± 77.95 | 26.15 ± 8.04 | 27.58 ± 5.13 |
| אחרי טיפול | 548.46 ± 27.36 | 397.34 ± 69.07 | 29.86 ± 6.29 | 20.59 ± 3.23 | |
| הפרש בין-קבוצתי מתוקנן (95% CI) | 35.06– (56.72– עד 13.40–) | 51.63– (29.38– עד 73.88–) | +2.29 (0.31 עד 4.27) | –4.38 (–5.16 עד –3.60) | |
| מותאם p | 0.021 | 0.011 | 0.024 | 0.008 | |
טבלה 2: השוואה של פרמטרים לתפקוד כליתי בין קבוצת הטיפול לקבוצת ההשוואה. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. קיצורים: UA = חומצה שתןית; SCr = קריאטינין בנסיוב; Ccr = סביבון קריאטינין; BUN = חנקן של אוריאה בדם; CI = רווח בר סמך.
| הדמה | גב חלש | עלייה בנוקטוריה | אי-עיכול | גרד בעור | ציון כולל (0–15) | ||
| קבוצת טיפול (n = 60) | טיפול מקדים | 2.23 ± 0.26 | 2.17 ± 0.21 | 2.26 ± 0.23 | 2.22 ± 0.23 | 2.16 ± 0.22 | 11.04 ± 0.83 |
| לאחר הטיפול | 1.34 ± 0.12 | 1.31 ± 0.12 | 1.34 ± 0.15 | 1.36 ± 0.17 | 1.32 ± 0.15 | 6.67 ± 0.59 | |
| קבוצת השוואה (n = 60) | טיפול מקדימה | 2.21 ± 0.25 | 2.19 ± 0.22 | 2.25 ± 0.21 | 2.19 ± 0.22 | 2.18 ± 0.23 | 11.02 ± 0.86 |
| לאחר הטיפול | 1.68 ± 0.13 | 1.79 ± 0.15 | 1.82 ± 0.16 | 1.85 ± 0.18 | 1.78 ± 0.16 | 8.92 ± 0.71 | |
| הפרש בין-קבוצתי מתוקנן (95% CI) | 0.34– (0.39– עד 0.29–) | 0.48- (0.54- עד 0.42-) | 0.48- (0.53- עד 0.43-) | 0.49- (0.55- עד 0.43-) | 0.46– (0.41– עד 0.51–) | 2.25– (1.94– עד 2.56–) | |
| ערך p מתוקנן | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | <0.001 | |
טבלה 3: השוואה של מדדי חומרת תסמינים ברפואה סינית מסורתית בין קבוצת הטיפול לקבוצת ההשוואה. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. ציונים גבוהים יותר מעידים על חומרת תסמינים רבה יותר. קיצורים: TCM = רפואה סינית מסורתית; CI = רווח בר-סמך.
טבלה משלימה 1: מודל רגרסיה ליניארית רב-משתנית עבור התוצאה הראשונית. טבלה זו מציגה את הניתוח הרב-משתני של גורמים הקשורים לסקרננין קליאנס (Ccr) שנמדד לאחר הטיפול, כולל מקדמי רגרסיה, טעויות תקן, רווחי סמך של 95% וערכי p. למודל היה R2 של 0.24 ו-R2 מתוקנן של 0.19. שימוש בנוגדי יתר לחץ דם נוספים מתייחס לאמלודיפין בקבוצת ההשוואה ולהידרוכלורותיאזיד בקבוצת הטיפול. קיצורים: Ccr = creatinine clearance; CI = confidence interval; SE = standard error; VIF = variance inflation factor. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.
דיון
הטיפול ב-CKD מתמקד בעיקר בטיפול תזונתי וטיפול סימפטומטי בשלבים המוקדמים עד הבינוניים, בעוד שבשלבים המאוחרים הוא כולל בעיקר טיפולי תחליף, כולל המודיאליזה והשתלת כליות11. בשל מגבלות רפואיות ומצבם הכלכלי של המטופלים, טיפולים רפואיים מודרניים אינם מגיעים ביעילות למספר רב של חולי CKD. בנסיבות אלו, לרפואה סינית מסורתית (TCM) יש תפקיד משמעותי בטיפול ב-CKD בשלבים המוקדמים עד הבינוניים, ויש לה יתרונות ייחודיים בהאטת התקדמות המחלה12. חולי CKD סובלים לעיתים קרובות מתסמינים גסטרואינטסטינליים כגון בחילות, הקאות ואובדן תיאבון, ההופכים את מתן התרופות דרך הפה למאתגר13. חליטות רקטליות (Retention enema) עם TCM הפכו לאמצעי טיפולי קליני נפוץ. הרפואה המודרנית הוכיחה שב-CKD, הפרשת חנקן של השתן (urea nitrogen) וקריאטינין דרך הכליות פוחתת באופן משמעותי, בעוד שהחלק המופרש דרך המעיים עולה במידה ניכרת14,15. מחקר על TCM לטיפול ב-CKD בשלבים המוקדמים עד הבינוניים הפך לדחוף יותר ויותר כדי לענות על צרכי המטופלים להאטת התקדמות האי-ספיקת הכlyתית, דחיית השלב הסופי של אי-ספיקה כlyתית והפחתת הנטל הכלכלי.
טיפול בחליטת חליטה (enema) לניקוי רעלים במחקר זה משפר באופן משמעותי את התוצאות הקליניות. גודל השיפור שנצפה ב-Ccr שנמדד — הפרש מותאם בין קבוצות של 2.29 mL/min/1.73 m2 (95% CI: 0.31–4.27, p = 0.024) לטובת הטיפול המשלב — מייצג שיפור תפקודי כלייתי לטווח קצר, צנוע אך מובהק סטטיסטית, בחולים עם CKD בשלבים 3–4. לא ניתן לקבוע ממחקר רטרוספקטיבי זה בן 60 יום אם גודל שיפור זה מתרגם לעיכוב משמעותי קלינית בהתקדמות המחלה לטווח הארוך. מחקרים הראו כי טיפול בחליטה של רבארבר (rhubarb) יכול למטב את זרימת הדם, להפחית את הייצור והספיגה של רעלים במעיים, ולפנות ביעילות מים, מלחים של אשלגן, creatinine ו-blood urea nitrogen, ובכך להקל על סיבוכים של אי-ספיקת כליות16. רבארבר מפחית גם את רמות האמוניה בדם על ידי עיכוב סינתזת Urea בכבד ובכליות, מקל על methylguanidinemia, מתקן hyperphosphatemia, ובכך מוריד את רמות ה-blood urea nitrogen וה-creatinine, ומקל על תסמיני אורמיה17. מנגנוני הטיפול העיקריים של רבארבר כוללים עיכוב של פרוליפרציית תאי מזנגיום גלומרולריים, הקלה על המצב ההיפר-מטבולי של הגלומרולים, קידום הפרשת חנקן באמצעות השרה של שלשול, שיפור מטבוליזם של ליפידים וחלבונים, והגברת קצב הסינון הגלומרולרי18. פורמולות חליטה של רבארבר יוצרות השפעות סיסטמיות באמצעות ספיגה במעיים, משפרות את מאזן הסביבה הפנימית, מווסתות את תכולת יסודות הקומה, מתאימות את התפקוד החיסוני, מתקנות הפרעות אנדוקריניות וגסטרו-אינטסטינליות, מונעות נטייה לדימום, מפחיתות את רמת החומרים בעלי המשקל המולקולרי הבינוני בפלזמה, מעלות את רמת ה-superoxide dismutase בסרום, ומשפרות אנמיה והפרעות המטולוגיות17. החדירות הגבוהה של רירית המעי הגס מאפשרת לנוזלים להיכנס ולהחליף חומרים עם הנימים והכליים הקטנים שמתחת לרירית, ובכך לנקות רעלים וחומרים מזיקים מהדם ולהשלים אלקטרוליטים וחומרים בסיסיים19. צדפות עשירות בסידן פחמתי (calcium carbonate), סידן פוספטי (calcium phosphate) וסידן גבסית (calcium sulfate)20, ושימוש רב בצדפות יכול להגביר את הלחץ האוסמוטי של נוזל החליטה, ובכך לקדם הפרשה של חומרים רעילים מהגוף אל תוך חלל המעי. צדפות יכולות גם להצמיד תרופות טיפוליות לרירית המעי לספיגה קלה יותר ולספוח באופן ישיר חומרים רעילים במעיים, לקדם את הפרשתם ולהפחית את רמות ה-creatinine וה-urea nitrogen בדם. מרכיבי הסידן השונים של הצדפות מסייעים בהפחתת ספיגת זריחתיים במעיים, בהורדת רמות זריחתיים בדם ובהעלאת רמות הסידן בדם. מחקרים פרמקולוגיים מודרניים הראו כי לצדפות יש השפעות הכוללות שיפור של התפקוד החיסוני, ויסות המטבוליזם, הפחתת ליפידים בדם והפעלת השפעות אנטי-עייפות, וכי לפוליסכרידים של צדפות יש השפעות אנטי-קואגולנטיות ואנטי-תרומבוטיות. צדפה גולמית בעלת השפעה של הרגעת הכבד והכנעת ה-yang, והיא יעילה יותר כאשר היא משמשת בחליטות עבור חולים עם לחץ דם גבוה. המרכיבים העיקריים של salvia miltiorrhiza כוללים רכיבים ליפופיליים והידרופיליים. ל-Salvia miltiorrhiza יש השפעות של הרחבת העורקים הכליליים, הגברת זרימת הדם הכלילית, שיפור המיקרו-סירקולציה והגנה על הלב. היא יכולה לעכב ולפרק אגרגציה של טסיות, לשפר את סבילות הגוף להיפוקסיה, להפגין פעילות אנטי-ליפיד פרוקסידציה וניקוי רדיקלים חופשיים, וכן להגן על הפטוציטים ולמנוע פיברוזיס של הריאות21. ל-Salvia miltiorrhiza יש השפעה אנטגוניסטית משמעותית על ההשפעה המעכבת של gentamicin על פעילות Na-K-ATPase, מה שעשוי להיות אחד המנגנונים הבסיסיים של שיפור תפקוד הכליות על ידה. מחקרים הראו כי ל-magnesium Lithospermate B יש השפעה משפרת על תפקוד הכליות, הוא מגביר את הפרשת prostaglandin E2 בשתן, ומוכיח כי ל-magnesium Lithospermate B יש השפעה מעכבת על פעילות הציקלו-אוקסיגנז (cyclooxygenase) בתהליך המטבוליזם של חומצה ארכידונית22. להכנות שונות של salvia miltiorrhiza השפעות אנטי-אוקסידנטיות חזקות והן מראות השפעות ניקוי חזקות על רדיקלים חופשיים הנוצרים מסיבות שונות, מה שעשוי להיות אחד המנגנונים העיקריים להשפעות הפרמקולוגיות השונות שלה.
במחקר זה נמצא כי לאחר 60 ימים מסיום הטיפול, חל שיפור משמעותי ברמות ה-Scr, BUN ו-UA בקרב מטופלי קבוצת הטיפול. שיבוש במטבוליזם של חנקן הוא אחד הביטויים הקליניים העיקריים של CKD. כאשר ריכוזי ה-BUN, Scr ו-UA בסרום גבוהים, המטופלים עלולים לחוות תסמינים כגון כאב ראש, עייפות, בחילה, הקאות, גרד בעור, נמנום ונטייה לדימומים, שעלולים להוביל לירידה בסבילות לגלוקוז. ההשפעות הרעילות ארוכות הטווח של Urea קשורות למטבוליט שלה, Cyanate, שיכול לבצע קרבמילציה של חלבונים, ובכך להשפיע על התפקוד האינטגרטיבי של המרכזים העצביים הגבוהים23,24. Creatinine הוא תוצר מטבולי של Phosphocreatine בשרירים, ודווח כי יש לו השפעות כגון המוליזה, עיכוב של ספיגת גלוקוז וחמצן ברקמות, ועיכוב של פרוליפרציה והבשלה של אריתרוציטים25. חומצה שתןית (Uric acid) היא חומר חומצי המשפיע על מאזן המטבוליזם של חומצה-בסיס בגוף26, ושמירה על מאזן חומצה-בסיס היא היבט חשוב של יציבות הסביבה הפנימית באורגניזמים חיים. תגובות אנזימטיות, השפעות הורמונליות, העברת מידע ותפקודי אברונים בפעילויות חיים שונות דורשים את כולן טווח pH התואם להן. BUN, Scr ו-UA, כתוצרי מטבוליזם בגוף, מופרשים בעיקר על ידי סינון גלומרולרי. ב-CKD, עקב הירידה בתפקוד הסינון הגלומרולרי, תוצרי מטבוליזם אלו מצטברים בגוף, מה שמוביל לירידה בתפקוד הכליות. הרפואה הסינית המסורתית (TCM) רואה ברמות גבוהות של Creatinine ו-Urea nitrogen כחלק מתחום הרעלים האנדוגניים. רעלים אנדוגניים מתייחסים לתוצרים פיזיולוגיים ופתולוגיים בגוף אשר, תחת השפעת גורמים פתוגניים שונים, אינם יכולים להיות מופצים באופן סביר ומופרשים במהירות בשל תפקוד לקוי של איברים וזרימה לא תקינה של qi ודם, ובכך מצטברים יתר על המידה בגוף והופכים לרעלים27. רעלים אלו אינם רק תוצרי פתולוגיה אופייניים המופיעים במהלך ה-CKD, אלא גם אחד הגורמים הפתוגניים. רעלים אנדוגניים עלולים לגרום לתסמינים קליניים של חסימת רעלים עכורים, כגון בחילה, הקאות ונפיחות בבטן. בשל השפעת הרעלים, הם עלולים להוביל לירידה בתפקוד חמשת האיברים ולהחרפת המחלה.
מחקר זה מצא כי לאחר הטיפול, הציונים של תסמיני TCM שונים בקבוצת הטיפול פחתו באופן משמעותי, והושגה הקלה יעילה. הציונים עבור בצקת, כאבי גב תחתון וחולשה, ניקטוריה (השתנה לילה), אי-עיכול וגרד בעור היו בעלי מובהקות סטטיסטית בהשוואה למצב לפני הטיפול. חשוב לציין כי אף אחד מהמנגנונים המוצעים הנידונים להלן — כולל השפעות על ויסות חיסוני, פינוי רעלים מהמעיים או זרימת דם כלייתית — לא נמדד באופן ישיר במחקר רטרוספקטיבי זה. לפיכך, הפרשנות המכניסטית הבאה היא השערתית ומיועדת להעלות היפותזות למחקרי המשך. לטיפולי מוקסבוסטיה (Moxibustion) וחליטות ניקוי רעלים יש השפעות של חימום מרידיאנים, תמיכה בבריאות, סילוק פתוגנים והרמוניזציה של המרידיאנים, והם נפוצים בטיפול בחסימות של צ'י (qi) ודם. טיפול במוקסבוסטיה מחמם ומגרה את האזור הפגוע או את נקודות הדיקור הרלוונטיות על ידי שריפת מקלות מוקסה, תוך שימוש בחום ובכוח הרפואי להשגת השפעות של חימום מרידיאנים, הפעלת עורקים משניים וקידום זרימת הדם להסרת סטזיס של דם28. מוקסבוסטיה בנקודות דיקור ספציפיות יכולה לא רק לווסת את הצ'י והדם ולאזן בין היין והיאנג, אלא גם לחזק את הטחול והכליות, לווסת את המרידיאנים ולהשלים את החסר באיברים, ובכך להקל על מצבו של המטופל. מוקסבוסטיה מגרה נקודות דיקור באמצעות חום אש המוקסבוסטיה והפעולה המחממת של הלענה (mugwort), מפעילה את המרידיאנים התואמים, מגיעה לאיברים הפנימיים, מפעילה השפעה של סילוק פתוגנים ותמיכה בבריאות, מקדמת ייצור פנימי של אנרגיית יאנג, וממלאת תפקיד בחימום ופיזור קור29.
ההשפעות שהוזכרו לעיל היו קשורות לרמות ה-Scr/BUN בדם. ציוני תסמונאות ה-TCM (כגון בצקת וכאבי גב תחתון) אינם משקפים רק את חומרת התסמינים, אלא עשויים לשקף גם שינויים פתופיזיולוגיים המוכרים ברפואה המערבית. לדוגמה, חולים עם תסמונת של חסר ב-Yang qi בטחול ובכליות סובלים לעיתים קרובות מירידה ב-GFR ומשיבוש בתפקוד הריכוז של התאי הכלייתיים, המתבטאים בעלייה בתדירות השתן בלילה ובבצקת תלויה בחסר חלבונים. במחקר זה, השיפור בציוני התסמינים התרחש במקביל לעלייה ב-Ccr, מה שמרמז כי הערכה כמותית של תסמונאות TCM יכולה לשמש כאינדיקטור משלים ליעילות הכוללת בטיפול ב-CKD. למרות ש-CKD היא מחלה כרונית פרוגרסיבית, ניהול התסמינים בשלביה המוקדמים (CKD שלב 3–4) הוא קריטי לאיכות חייהם של המטופלים. המעקב בן 60 הימים במחקר זה כיסה את מחזור טיפול סטנדרטי של טיפול חיצוני סיני מסורתי (בכל 15 ימים קורס אחד, סה"כ 4 קורסים), מה שיכול לשקף ביעילות את ההשפעה המיידית של הטיפול. לדוגמה, תסמינים של אורמיה, כגון גרד בעור, מתחילים בדרך כלל להקל תוך שבועיים של טיפול ומגיעים לשיפור יציב.
למחקר זה מספר מגבלות הטבו בעיצובו הרטרוספקטיבי, הלא-אקראי ובמרכז בודד. ראשית, למרות התאמה רב-משתנית, לא ניתן לשלול השפעה של משתנה מתערב לפי התוויה (confounding by indication); משטרי הטיפול הנוגדיתית שהתווספו היו שונים בין הקבוצות (amlodipine בקבוצת הביקורת לעומת hydrochlorothiazide בקבוצת הטיפול), מה שעשוי היה להשפיע באופן עצמאי על תוצאות הקשורות לנפח, כגון בצקת, למרות שהתאמנו עבור תרופות אלו במודל הרגרסיה, ואנליזת רגישות שהוציאה חולים אלו הניבה תוצאות עקביות. בנוסף, לא ניתן היה לשחזר במלואם מהרשומות הרטרוספקטיביות פרטים מלאים על המינון, העיתוי ומשך הטיפול ב-erythropoietin ובהתערבויות נלוות אחרות; דבר זה מגביל את יכולתנו לבצע התאמה להשפעות תלויות-מינון פוטנציאליות. עם זאת, השימוש ב-EPO הוחל לפי הפרוטוקול כאשר Hb <100 g/L, ושיעורי התחילת הטיפול הדומים בין הקבוצות (13.3% לעומת 20.0%, p = 0.34) הופכים השפעה משמעותית של משתנה מתערב דיפרנציאלי לבלתי סבירה. שנית, נשאר חוסר איזון מתון ב-Ccr בבסיס (SMD = 0.23), שטיפלנו בו באמצעות ANCOVA; עם זאת, עדיין אפשרית השפעה של משתנים מתערבים שאינם נמדדים (למשל, מלח בתזונה, albuminuria, בקרה גליקמית, היצמדות לטיפול). שלישית, לא ניתן לשלול לחלוטין טעויות מדידה ונסיגה לממוצע (regression to the mean) לאור השליפה הרטרוספקטית של נתוני מעבדה. רביעית, מעקב של 60 יום הוא קצר מדי כדי להעריך הגנה כלייתית ארוכת טווח או נקודות קצה קליניות קשיחות כגון ESRD, התחלת דיאליזה או תמותה; שיפור זה ב-Ccr לטווח קצר אינו מוכיח עיכוב בהתקדמות CKD. חמישית, למרות שלא תועדו אירועים חריגים חמורים במשך 60 יום, תקופת התצפית הקצרה מונעת הגעת מסקנות סופיות לגבי בטיחות לטווח ארוך. לבסוף, ממצאים אלו ממרכז בודד דורשים תיקוף פרוספקטיבי, רב-מרכזי עם מעקב מורחב לפני שניתן יהיה להכלילם. ערכי לחץ דם, המוגלובין ואלקטרוליטים לאחר הטיפול דווחו באופן נרטיבי בתוצאות כחלק מאנליזת ניטור בטיחות תיאורית; למרות שתוצאות גששניות אלו לא הוצגו בטבלה נפרדת, כל הנתונים המספריים מסופקים במלואם בטקסט, וערכי הבסיס זמינים ב-Table 1.
היישום המשולב של מוקסבוסטיון (moxibustion) וחליטת ניקוי למעי הגס (detoxification enema) היה קשור לשיפורים משמעותיים בתפקוד הכליות ולהקלה בתסמינים קליניים בחולים עם CKD. ממצאים אלו הם גששים; הסקת מסקנות סיבתיות דורשת תיקוף פרוספקטיבי. מחקר זה הוא ניתוח רטרוספקטיבי, ותוצאותיו צריכות להיות מאומתות על ידי ניסויים רנדומליזים מבוקרים רב-מרכזיים ומחקרים מכניסטיים כדי להעלות את רמת הראיות.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי אינטרסים.
תרומות מחברים:
המשגה, Xing Zhang ו-Peiling Zhang; מתודולוגיה, Xing Zhang; תוכנה, Xing Zhang; תיקוף, Xing Zhang; ניתוח פורמלי, Xing Zhang; חקירה, Ying Qian; משאבים, Ying Qian; קימור נתונים, Ying Qian; כתיבה—הכנת טיוטה מקורית, Xing Zhang; כתיבה—ביקורת ועריכה, Peiling Zhang. כל המחברים קראו והסכימו לגרסה המפורסמת של כתב היד.
תודות
המחברים מודים לצוות המחלקה לנפרולוגיה בבית החולים לרפואה סינית מסורתית בצ'אנגז'ו (Changzhou Traditional Chinese Medicine Hospital) על סיועם באיסוף הנתונים הקליניים.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| טבליות Amlodipine besylate, במינון 5 מ"ג | Zhejiang Jingxin Pharmaceutical Co., Ltd. | מספר אישור NMPA H20103342 | תרופה נוגדת יתר לחץ דם נוספת עבור קבוצת ההשוואה (12/60 מטופלים). |
| צלוחית לאפר / מכבה מוקסה | ציוד רפואי לבתי חולים | — | משמש לכיבוי מקלות מוקסה לאחר השימוש. |
| שורש אסטראגלוס (Astragali Radix) 30 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק בעל הסמכת GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית (enema). עומד בדרישות הפרמקופיאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רשומות ברמת אצווה זמינות על פי בקשה. |
| מנתח ביוכימי אוטומטי (Scr/BUN/UA) | Changchun Dirui Medical Technology Co., Ltd. (סדרת CS) | — | משמש למדידות של קריאטינין בנסיוב (Scr), חנקן שתן בדם (BUN) וחומצה שפיתית (UA). |
| שקיות חליטה חד-פעמיות / צינור לחליטת התמרה (קטטר פולי סיליקון 16 Fr) | Suzhou New District Huasheng Medical Device Co., Ltd. | מספר רישום מכשיר רפואי Su20142140244 | משמש למתן חליטת ניקוי (detoxification enema). |
| טבליות הידרוכלורתיאזיד, 25 מ"ג | Shimao Tianjie Pharmaceutical (Jiangsu) Co., Ltd. | מספר אישור NMPA H32020254 | תרופה נוגדת יתר לחץ דם נוספת עבור קבוצת הטיפול (10/60 מטופלים). |
| טבליות לוזרטן פוטסיום, 50 מ"ג לטבליה | Zhejiang Huahai Pharmaceutical Co., Ltd. | מספר אצווה 0000065700; מספר אישור NMPA H20070264 | טיפול סטנדרטי להגנה על הכליות (renoprotective) עבור כל המטופלים. |
| קורא מיקרו-פלטות | Shanghai Kehua Bio-engineering Co., Ltd. (דגם ST-360) | — | משמש לבדיקות ELISA. |
| מקל מוקסה (לענה טהורה, 18 מ"מ) × 200 מ"מ) | Nanyang Yaoyibao Ai Products Co., Ltd. | תקן מוצר T/CAM 001-2022; מספר אצווה 20230301 | שומש לטיפול במוקסיבוסטיה (moxibustion) בקבוצת הטיפול. שיעור היצמדות: 86.5%. |
| קונכיית צדפה (Ostreae Concha) 60 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק בעל הסמכת GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטת חוקן. תואם לפרמקופאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רשומות ברמת אצווה זמינות לפי בקשה. |
| Polygonati Rhizoma (תמצית צהובה) 15 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק המוסמך לפי תקני GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית (enema). תואם לפרמקופאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רשומות ברמת אצווה זמינות על פי בקשה. |
| זריקה של erythropoietin אנושי רקומביננטי | Harbin Pharmaceutical Group Bioengineering Co., Ltd. | מספר אישור NMPA S20020060 | מתחיל כאשר Hb &< 100 גרם/ליטר (8/60 מטופלים בקבוצת הטיפול, 12/60 מטופלים בקבוצת הביקורת). |
| Rhei Radix et Rhizoma (שורש וקנה של רבבר, גולמי) 60 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק בעל הסמכת GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית. תואם לפרמקופיאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רשומות ברמת סדרה זמינות לפי בקשה. |
| שורש וקנה של Salvia miltiorrhiza (Salvia miltiorrhiza) 15 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק בעל הסמכת GMP) | — | סם גולמי עבור מרשם לחליטת חליטה (אנמה). תואם לפרמקופה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רישומי סדרות זמינים על פי בקשה. |
| Sanguisorbae Radix (שורש Sanguisorba) 60 גרם | בית מרקים של בית חולים (ספק המוסמך לפי תקני GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית (enema). תואם לפרמקופיאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רישומי אצווה זמינים לפי בקשה. |
| Serissae Herba (שלג יוני) 60 גרם | בית מרקחת בבית חולים (ספק מאושר GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית (enema). עומד בדרישות הפרמקופיה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רישומים ברמת אצווה זמינים על פי בקשה. |
| Sophorae Flos (פרח סופורה גולמי) 15 גרם | בית מרקחת של בית חולים (ספק בעל הסמכת GMP) | — | סם גולמי למרשם חליטה רקטלית (אנמה). תואם לפרמקופיאה של הרפובליקה העממית של סין (מהדורת 2020). רישומי אצווה זמינים לפי בקשה. |
| SPSS Statistics | IBM Corporation, Armonk, NY, USA | גרסה 20.0 | שימש לכלל הניתוחים הסטטיסטיים. |
מקורות
- Morizane R, Bonventre JV. Kidney organoids: a translational journey. Trends Mol Med. 2017;23(3):246-263.
- Krisanapan P, et al. Revolutionizing chronic kidney disease management with machine learning and artificial intelligence. J Clin Med. 2023;12(8):3018.
- Manley HJ. Disease progression and the application of evidence-based treatment guidelines diagnose it early: a case for screening and appropriate management. J Manag Care Pharm. 2007;13(9 Suppl D):S6-S12.
- Wang Y, et al. Traditional Chinese medicine in the treatment of chronic kidney diseases: theories, applications, and mechanisms. Front Pharmacol. 2022;13:917975.
- Cheng L, et al. Cardio-cerebral protective effect of moxibustion on phlegm-dampness type hypertension: protocol for a randomized controlled trial. JMIR Res Protoc. 2025;14:e79158.
- Hua F, et al. Moxibustion therapy on lumbar disc herniation: an evidence-based clinical practice guideline. Medicine (Baltimore). 2021;100(9):e24347.
- Lu Z, et al. Rhubarb enema attenuates renal tubulointerstitial fibrosis in 5/6 nephrectomized rats by alleviating indoxyl sulfate overload. PLoS One. 2015;10(12):e0144726.
- Wang G, et al. C-INSIGHT: design and methodology of a nationwide registry for high-risk chronic kidney disease in China - a study protocol. BMC Nephrol. 2025;26(1):599.
- Lu Y, et al. Effects of active vitamin D on insulin resistance and islet beta-cell function in non-diabetic chronic kidney disease patients: a randomized controlled study. Int Urol Nephrol. 2022;54(7):1725-1732.
- Zheng XY. Guidelines for clinical research of new traditional Chinese medicine drugs. China Medical Science and Technology Press; Beijing; 2002.
- Wijaya EA, et al. Factors affecting neurocognitive function in children with chronic kidney disease: a systematic review. Int J Nephrol Renovasc Dis. 2022;15:277-288.
- Zhang L, Zhang TJ, Li Y, Xiong WJ. Shenqi Yanshen Formula (SQYSF) protects against chronic kidney disease by modulating gut microbiota. Bioengineered. 2022;13(3):5625-5637.
- Jacob Z, et al. A systematic review of symptoms experienced by children and young people with kidney failure. Pediatr Nephrol. 2025;40(1):53-68.
- Huang W, et al. Clinical effect of rhubarb on the treatment of chronic renal failure: a meta-analysis. Front Pharmacol. 2023;14:1108861.
- Argilés À, Ficheux A, Duranton F. Effect of hemodiafiltration or hemodialysis on mortality in kidney failure. N Engl J Med. 2023;389(20):e42.
- Ji C, et al. Rhubarb enema improved colon mucosal barrier injury in 5/6 nephrectomy rats may associate with gut microbiota modification. Front Pharmacol. 2020;11:1092.
- Ji C, et al. Rhubarb enema decreases circulating trimethylamine N-oxide level and improves renal fibrosis accompanied with gut microbiota change in chronic kidney disease rats. Front Pharmacol. 2021;12:780924.
- Wang J, et al. Effects of free anthraquinones extract from the rhubarb on cell proliferation and accumulation of extracellular matrix in high glucose cultured-mesangial cells. Korean J Physiol Pharmacol. 2015;19(6):485-489.
- Graziani C, et al. Intestinal permeability in physiological and pathological conditions: major determinants and assessment modalities. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2019;23(2):795-810.
- Lee SY, Kim HJ, Han JS. Anti-inflammatory effect of oyster shell extract in LPS-stimulated Raw 264.7 cells. Prev Nutr Food Sci. 2013;18(1):23-29.
- Chen Q, et al. Salvianolic acid B promotes angiogenesis and inhibits cardiomyocyte apoptosis by regulating autophagy in myocardial ischemia. Chin Med. 2023;18(1):155.
- Yokozawa T, et al. Potentiating effect of converting enzyme inhibitor captopril to the renal responses of magnesium lithospermate B in rats with adenine-induced renal failure. Chem Pharm Bull (Tokyo). 1991;39(3):732-736.
- Lau WL, Vaziri ND. Urea, a true uremic toxin: the empire strikes back. Clin Sci (Lond). 2017;131(1):3-12.
- Wen D, et al. Metabolite profiling of CKD progression in the chronic renal insufficiency cohort study. JCI Insight. 2022;7(20):e161696.
- Jančič SG, Močnik M, Marčun Varda N. Glomerular filtration rate assessment in children. Children (Basel). 2022;9(12):1995.
- Lee Y, Cho JY, Cho KY. Serum, urine, and fecal metabolome alterations in the gut microbiota in response to lifestyle interventions in pediatric obesity: a non-randomized clinical trial. Nutrients. 2023;15(9):2184.
- Zoccali C, et al. Cardiovascular complications in chronic kidney disease: a review from the European Renal and Cardiovascular Medicine Working Group of the European Renal Association. Cardiovasc Res. 2023;119(11):2017-2032.
- Wang H, et al. Effect of moxibustion on hyperhomocysteinemia and oxidative stress induced by high-methionine diet. Evid Based Complement Alternat Med. 2020;2020:3184785.
- Kim KH, et al. Acupuncture and related interventions for symptoms of chronic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(6):CD009440.