מחקר רטרוספקטיבי זה ניתח 150 מטופלות עם היריון חוצבי כדי לזהות גורמים מנבאים לקרע של החסון. היסטוריה של מחלה דלקתית של האגן (PID), רמת serum human chorionic gonadotropin (β-hCG) > 3,000 IU/L, יחס נויטרופילים ללימפוציטים (NLR) ≥ 4, וזיהוי של שק חלמון בבדיקת אולטרסאונד היו גורמי סיכון בלתי תלויים.
מאמר מחקר
גורמים לניבוי קרע בחצוצרה בהריון חוץ-שחלותי: ניתוח רטרוספקטיבי של גורמים קליניים ומעבדתיים
במאמר זה
סיכום
תקציר
קרע בחסון הוא גורם מרכזי לדימום תוך-בטני ולתמותת אימהות בשלבים מוקדמים של ההיריון. זיהוי מוקדם של מטופלות בסיכון גבוה הוא בעל חשיבות קלינית; עם זאת, כלים חיזוייים סטנדרטיים המשלבים מדדים רב-ממדיים נותרו מוגבלים, במיוחד באוכלוסיות סיניות. מטרת מחקר זה הייתה לבחון מדדים קליניים, מעבדתיים ואולטרסאונד לחיזוי קרע בחסון בהיריון חוץ-רחמי ולספק ראיות להערכת סיכון מוקדמת. מחקר רטרוספקטיבי זה כלל 150 מטופלות עם היריון בחסון שטופלו בניתוח או בטיפול תרופתי בבית החולים שלנו בין ינואר 2023 לדצמבר 2025. בהתבסס על ממצאים תוך-ניתוחיים או אבחנה באולטרסאונד, המטופלות סווגו לקבוצת קרע (n = 51) ולקבוצה ללא קרע (n = 99). נותחו מאפיינים קליניים, מדדים מעבדתיים [גונדוטרופין כוריוני אנושי בסרום (β-hCG), פרוגסטרון, המוגלובין, ויחס נויטרופילים ללימפוציטים (NLR)], ומאפייני אולטרסאונד. בוצעו ניתוחי רגרסיה לוגיסטית חד-משתנית ורב-משתנית כדי לזהות גורמי סיכון בלתי תלויים לקרע בחסון. למטופלות בקבוצת הקרע היו שיעורים גבוהים משמעותית של היסטוריה של מחלה דלקתית באגן (PID) וכאבי בטן בדרגה בינונית עד חמורה (P < 0.05). רמות β-hCG בסרום ו-NLR היו גבוהות משמעותית בקבוצת הקרע (P < 0.05). ממצאי אולטרסאונד הראו קוטר גדול יותר של מסה נספחת (adnexal mass), עומק רב יותר של נוזל באגן, ושיעור גבוה יותר של פעילות לב עוברית במקרים של קרע (P < 0.05). רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית זיהתה היסטוריה של PID (יחס סיכויים [OR] = 2.983, רווח בר סמך [CI] של 95%: 1.306–6.811, P = 0.009), serum β-hCG > 3,000 IU/L (OR = 4.119, 95% CI: 1.661–10.214, P = 0.002), NLR ≥ 4 (OR = 3.597, 95% CI: 1.613–8.023, P = 0.002), וזיהוי של שק חלמון באולטרסאונד (OR = 2.506, 95% CI: 1.015–6.190, P = 0.046) כגורמי סיכון בלתי תלויים לקרע בחסון. גורמים אלו עשויים לסייע בסיווג סיכונים קליני מוקדם ובקבלת החלטות.
מבוא
הריון חוץ-רחמי מתייחס להשתרשות והתפתחות של ביצית מופרית מחוץ לחלל הרחם, כאשר כ-95% מהמקרים מתרחשים בחצוצרות1. הריון חוץ-רחמי הוא סיבה נפוצה למצבי חירום בטניים חריפים באובסטטריה וגינקולוגיה, עם שכיחות של כ-1%–2% בקרב נשים בגיל הפוריות2. למרות השימוש הנרחב באולטרסאונד וגינלי ברזולוציה גבוהה (TVUS) וניטור דינמי של רמות β-hCG בנסיוב בשנים האחרונות, שאפשרו אבחנה מוקדמת וטיפול שמרני (כגון מתותרקサート או מעקב צפוי) עבור רוב מקרי ההריון החוץ-רחמי, קרע בחצוצרה נותר הסיבוך החמור והקטלני ביותר של הריון חוץ-רחמי3,4,5.
כאשר דופן חצוצרת הביצה נקרעת עקב פלישת טרופובלסטים וצמיחת עוברים, הדבר עלול להוביל לדימום תוך-בטני חמור, הלם המורגי ואף למוות של האם. על פי נתונים סטטיסטיים, מקרי מוות הנגרמים מקרע של הריון חוץ-שומרי מהווים 6% עד 13% מכלל מקרי המוות של אימהות בהריון מוקדם6. לפיכך, בניהול הקליני של הריון חוץ-שומרי, זיהוי מדויק ומהיר של מטופלות בסיכון גבוה לקרע לפני התרחשותו הוא אתגר מרכזי העומד בפני מחלקות מיון למיילדות וגינקולוגיה. חיזוי מדויק יכול לסייע לרופאים לקבוע אם נדרשת התערבות כירורגית דחופה, תוך הימנעות מטיפול יתר מיותר במטופלות בסיכון נמוך ושמירה על הפוריות7. מחקרים קודמים הראו כי התרחשותו של קרע בהריון חוץ-שומרי היא תהליך פתופיזיולוגי מורכב המערב גורמים מרובים, כולל המאפיינים האנטומיים של אתר השתרשות הביצית המופרית, יכולת הפלישה של הטרופובלסטים, המיקרו-סביבה המקומית בגוף המטופלת והתגובה הדלקתית-חיסונית המערכתית8,9.
גורמי הסיכון המסורתיים לקרע כוללים בעיקר אמונוריאה ממושכת, היסטוריה של הריון חוץ-רחמי, רמות גבוהות של β-hCG בנסיוב, וממצאי אולטרסאונד של מסות נספחות (adnexal masses) גדולות או נוכחות של קטבי עובר ודפיקות לב. עם זאת, הרגישות והספציפיות של מדד בודד בניבוי קרע בחסון הן לרוב מוגבלות. נכון להיום, מחקרים רבים בחנו את גורמי הניבוי לקרע בחסון, אך התוצאות אינן עקביות לחלוטין. חלק מהמחקרים מצביעים על כך שרמות β-hCG בנסיוב קשורות לסיכון לקרע10, בעוד שאחרים לא מצאו קשר כזה. בנוסף, מאפיינים קליניים וממצאי אולטרסאונד כגון כאבי בטן, הצטברות נוזלים באגן וגודל המסה נחשבים לגורמי ניבוי פוטנציאליים11. בשנים האחרונות נמצא כי גם מספר מדדי דלקת, כגון היחס בין נויטרופילים ללימפוציטים (NLR) והיחס בין טסיות ללימפוציטים, קשורים לקרע בחסון12.
בשנים האחרונות, השימוש במדדי תגובה דלקתית מערכתית לניבוי מצבים בטניים חריפים וסיבוכים מיילדותיים משך תשומת לב רבה. ביניהם, ה-NLR, כסמן אימונו-דלקתי מערכתי לא ספציפי, הוכח במחקרים מרובים כקשור קשר הדוק להתקדמות הפתולוגית של הריון חוץ-רחמי, וזאת בשל קלות השגתו, עלותו הנמוכה ויכולתו לשקף ברגישות את המצב הדלקתי של הגוף13. פלישת טרופובלסטים לשכבה השרירית של חצוצרה עלולה לגרום לתגובות דלקתיות מקומיות ולנמק רקמתי. שחרור ציטוקינים כתוצאה מנזק מקומי זה עשוי להעלות את רמת הנויטרופילים במחזור הדם ולהפחית את רמת הלימפוציטים. עם זאת, עדיין קיימים מעט מחקרים רחבי היקף וסיסטמטיים על הערך המקיף של מדדים מעבדתיים כגון NLR בשילוב עם אולטרסאונד מסורתי ומאפיינים קליניים בניבוי קרע של הריון חוץ-רחמי, במיוחד באוכלוסיות סיניות, ומסקנות המחקרים הקיימות עדיין שנויות במחלוקת14,15,16.
אף על פי שמספר מחקרים בחנו גורמי סיכון לקרע בחצוצרה, רבים מהם היו מוגבלים בשל גדלי מדגם קטנים, הערכה של סמן ביולוגי בודד, או ראיות מוגבלות מאוכלוסיות סיניות. היחס בין נויטרופילים ללימפוציטים (NLR) הוא סמן ביולוגי דלקתי זמין שלא הוערך באופן שיטתי לצד תסמינים קליניים ופרמטרים של אולטרסאונד בקוהורטות סיניות. בהתאם לכך, מחקר זה ניתח באופן רטרוספקטיבי נתונים קליניים, מעבדתיים ונתוני אולטרסאונד של 150 מטופלות עם הריון חוצבי בבית החולים שלנו בין ינואר 2023 לדצמבר 2025. המטרה הייתה לזהות גורמים הקשורים לקרע בחצוצרה באמצעות רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית ולספק ראיות לתמיכה בהערכת סיכונים מוקדמת ובקבלת החלטות קליניות.
פרוטוקול
פרוטוקול המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המרכזי בעיר ג'ינחואה (2026, אישור אתי מספר 277). בשל עיצוב המחקר הרטרוספקטיבי, הדרישה להסכמה מדעת בוטלה. איסוף הנתונים והניתוח הרטרוספקטיבי בוצעו בהתאם להצהרת הלסינקי17. המחקר השתמש ברשומות רפואיות אנונימיות ולא כלל קשר ישיר עם המשתתפים.
נבדקי המחקר
זיהוי וסינון מטופלים
במחקר רטרוספקטיבי זה נסקרה מערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של בית החולים עבור רשומות שסומנו כהריון שפשורי (International Classification of Diseases, 10th Revision [ICD-10] code O00.1) מינואר 2023 עד דצמבר 2025. החיפוש הראשוני זיהה 187 רשומות שעשויות להיות מתאימות. שני בוחנים מיומנים סיננו באופן עצמאי את כל הרשומות בהתאם לקריטריוני ההכללה וההחרגה, ומחלוקות נפתרו על ידי רופא בכיר. בסך הכל, 150 מטופלות עמדו בכל הקריטריונים ושולבו במחקר (איור 1).
סיווג לקבוצות עם קרע וללא קרע
המטופלים סווגו באמצעות ויזואליזציה תוך-ניתוחית ישירה כסטנדרט הייחוס העיקרי עבור מקרים שטופלו בניתוח. עבור מטופלים שטופלו בניתוח, קרע הוגדר כפגם נראה בעובי מלא בדופן החצוצרה עם דימום פעיל או המופריטונאום (hemoperitoneum) המוערך ב-≥500 mL שדרש המוסטזיס. חצוצרה ללא קרע הוגדרה כחצוצרה שלמה ללא פגם בדופן, ללא קשר להתרחבות או גודש. עבור מטופלות שטופלו בתחילה באופן שמרני, קרע הוגדר רק כאשר בדיקת אולטרסאונד הראתה מסה עם גבולות לא ברורים עם נפח גדול של נוזל חופשי (עומק >3 cm), חוסר יציבות המודינמית (מדד הלם ≥ 1.0), וניתוח חירום עוקב. מטופלות סווגו כללא קרע כאשר המסה נותרה שלמה ללא הצטברות נוזלים פרוגרסיבית, והן טופלו במתותרקסת או בניהול תצפיתי, ואחריהם נרשמה ירידה של β-hCG לרמות שאינן של הריון ללא ניתוח. כאשר ממצאי הניתוח וממצאי האולטרסאונד היו סותרים, ממצאי התוך-ניתוח גברו. שני רופאים בכירים הכריעו במקרים מעומעמים.
קריטריונים להכללה
מטופלות נכללו במחקר אם הריון שפשורי אושש באמצעות בדיקה פתולוגית לאחר ניתוח או באמצעות שילוב של ממצאים קליניים, תוצאות β-hCG בנסיוב ובדיקת אולטרסאונד טרנס-וגינלי (TVUS). נדרשו רשומות מלאות של היסטוריה קלינית ובדיקה גופנית בעת הקבלה. נדרשו מדידות של ספירת דם מלאה, תפקודי קרישה, β-hCG בנסיוב ופרוגסטרון שנבצעו בתוך 24 h מהקבלה. נדרשה בדיקת אולטרסאונד גינקולוגית טרנס-וגינלית או טרנס-אבדומינלית שבוצעה בתוך 24 h מהקבלה.
עבור מטופלות שטופלו בגישה שמרנית, היריון חצוצרה אושש על ידי שלושת הקריטריונים הבאים: רמת β-hCG בנסיוב מעל אזור ההבחנה המוסדי (>1,500 IU/L) עם עלייה תת-אופטימלית (<66% לאחר 48 h); TVUS שהראה מסה באדנקס הנפרדת מהשחלה ללא שק היריון תו-רחמי; ותסמינים קליניים התואמים היריון חוץ-רחמי. מטופלות עם β-hCG < 1,500 IU/L אובחנו באמצעות מדידות רצופות של β-hCG שהראו קינטיקה לא תקינה, יחד עם ממצאי אולטרסאונד המצביעים על היריון חוץ-רחמי, כולל מסה באדנקס, רחם ריק ו/או נוזל חופשי.
קריטריונים להדרה
מטופלות עם הריון חוץ-שומפאלון צווארי, שחלאי, בטני, בקרן שרידית (rudimentary horn), הטרוטופי או סוגים אחרים של הריון חוץ-שומפאלון שאינם בחסון הובדלו מהמחקר. מטופלות הודרו אם היו להן מחלות נלוות שעלולות להשפיע על סממנים דלקתיים או על סיכון לדימום, כולל תפקוד כבדי לקוי (alanine aminotransferase או aspartate aminotransferase >3 פעמים הגבול העליון של הנורמה), תפקוד כליתי לקוי (creatinine >2.0 mg/dL), אי-ספיקת לב דרגה III או IV לפי סיווג New York Heart Association, גידול ממאיר פעיל, או הפרעה המטולוגית (hemoglobin <7 g/dL או ספירת טסיות <50 × 109/L). מטופלות עם מחלות זיהומיות חריפות או כרוניות, כגון דלקת ריאות או גסטרואנטריטיס חריפה, או מחלות אוטואימוניות שעלולות להשפיע על ספירת תאי הדם הלבנים הפריפריים, הודרו מהמחקר. מטופלות שקיבלו תרופות מדכאות חיסון, גלוקוקורטיקואידים או עירוי דם בתוך שבועיים לפני האשפוז הודרו מהמחקר. מטופלות שחסר עבורן משתנה מפתח כלשהו הנדרש לניתוח, כולל ציון סולם אנלוגי חזותי (visual analog scale) בעת האשפוז, serum β-hCG, מדדי ספירת דם מלאה (ספירת תאי דם לבנים, ספירת נויטרופילים מוחלטת וספירת לימפוציטים מוחלטת), או מדידות אולטרסאונד (קוטר מסת הסימפליקס ועומק נוזל באגן), הודרו לפני חלוקתן לקבוצות.
איסוף נתונים והגדרות מדדים
מאפיינים דמוגרפיים והיסטוריה רפואית
המשתנים שנרשמו היו גיל, מדד מסת הגוף (BMI), משך האמנוריאה, מספר לידות (parity), היסטוריה של מחלה דלקתית של האגן (PID), היסטוריה של הריון חוץ-רחמי, היסטוריה של ניתוח באגן או בבטן, שימוש בטכנולוגיות רבייה מסייעות להפריה, ועישון. היסטוריה של PID הוגדרה כאבחנה קלינית מתועדת ברשומה הרפואית ולא רק על בסיס דיווח עצמי של המטופלת. עישון הוגדר ככל שימוש בטבק בתוך 3 חודשים לפני האשפוז, ללא קשר לכמות היומית.
ביטויים קליניים
חומרת כאבי הבטן הוערכה באמצעות סולם אנלוגי חזותי (VAS)18,19, עם ציון >5 המעיד על כאב בינוני עד חמור20האחות המקבלת רשמה את ציון ה-VAS בתוך שעתיים מההגעה באמצעות קו אופקי באורך 10 ס"מ, כאשר 0 סימן היעדר כאב ו-10 סימן את הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין. דימום נרתיקי נרשם כקיים או כנפקד על סמך בדיקת הקבלה; דימום קיים הוגדר כדימום פעיל שנצפה במהלך בדיקה בספקולום או לאובדן דם נרתיקי שדווח על ידי המטופלת ב-24 השעות שקדמו לבדיקה, כולל כתמים מינימליים. מדד ההלם (SI) חושב כקצב הלב חלקי לחץ הדם הסיסטולי, תוך שימוש בסימנים החיוניים הראשונים שתועדו בעת הקבלה. מאחר ש-SI ≥ 0.81 נקשר לקרע21, מספר המטופלים עם SI > 0.8 נרשם בכל קבוצה.
בדיקות מעבדה
הוצאו תוצאות בדיקות דם ורידיות מהביקור במיון או מהאשפוז הראשוני. דגימות דם ורידיות פריפריאליות נלקחו בתוך 30 min מהקבלה. פרמטרים של ספירת דם מלאה נמדדו במבחנות עם נוגד קרישה dipotassium ethylenediaminetetraacetate (K₂-EDTA) באמצעות מנתח המטולוגיה אוטומטי. דגימות סרום לניתוח β-hCG ופרוגסטרון הושגו במבחנות הפרדה, נשמרו בטמפרטורת החדר למשך 30 min כדי לאפשר היווצרות קריש, ולאחר מכן סובבו בצנטריפוגה ב-1500 × g למשך 10 min בתנאי סביבה. רמות β-hCG ופרוגסטרון בסרום נמדדו באמצעות מנתח immunoassay מסוג electrochemiluminescence. המשתנים שנרשמו כללו β-hCG בסרום, פרוגסטרון בסרום, המוגלובין (Hb), ספירת תאי דם לבנים כוללת (WBC), ספירה מוחלטת של נויטרופילים (NEU), ספירה מוחלטת של לימפוציטים (LYM), ו-NLR, שחושב כ-NEU/LYM. כיול יומי ובקרות איכות פנימיות בשלוש רמות בוצעו עם כל סדרה עבור שני המנתחים. מקדמי השונות הכוללים היו ≤4.2% עבור β-hCG ו-≤5.1% עבור פרוגסטרון במהלך תקופת המחקר. טווח המדידה של בדיקת β-hCG היה 0.100–10,000 IU/L; דגימות שערכן עלה על 10,000 IU/L דוללו באופן אוטומטי ונבדקו שוב. טווחי הייחוס של המעבדה היו Hb 110–150 g/L, WBC 3.5–9.5 × 109/L, NEU 1.8–6.3 × 109/L, LYM 1.1–3.2 × 109/L, β-hCG < 5 IU/L במטופלות שאינן בהיריון, ופרוגסטרון 0.2–1.5 ng/mL בשלב הפוליקולרי. מחקרים קודמים דיווחו על סיכון מוגבר לקרע בחשסון כאשר רמת β-hCG בסרום הייתה > 3,000 IU/L22 ו-NLR ≥ 423; לפיכך, ספי זה נרשם עבור שתי הקבוצות.
ניטור β-hCG בסרום
רמות β-hCG בסרום נמדדו בעת הקבלה בכל המטופלות עם חשד להריון ectopic. עבור מטופלות שקיבלו טיפול שמרני (expectant management) או טיפול במטותטרקサート, בוצעו מדידות סדרתיות בימים 4 ו-7 ולאחר מכן מדי פעם בשבוע עד שהריכוז ירד ל-<5 IU/L, בהתאם לפרוטוקול המוסדי. ירידה של <15% בין ימים 4 ל-7, או התייצבות (plateau) או עלייה, הובילו להערכה מחדש ושקילת ניתוח. עבור מטופלות שעברו ניתוח מיידי, רק ערך ה-β-hCG הבסיסי שימש לניתוח. כל המדידות בוצעו באמצעות אותו מכשיר electrochemiluminescence immunoassay עם טווח של 0.100–10,000 IU/L; דגימות שערכן עלה על 10,000 IU/L דוללו באופן אוטומטי ונבדקו שוב.
מאפייני דימוי באולטרסאונד
נבחן דוח האולטרסאונד הגניקולוגי הראשון שהתקבל בעת הקבלה. הפרמטרים שתועדו היו הקוטר המקסימלי של המסה באדנ')", עומק הנוזל החופשי באגן, זיהוי של שק חלמון וזיהוי של קוטב עוברי עם פעילות לבבית. הקוטר המקסימלי של המסה באדנקס תועד כממד הליניארי הגדול ביותר מבין שלושה מישורים אורתוגונליים. עומק הנוזל באגן נמדד כקוטר האנטרו-פוסטריורי המקסימלי של מקבץ נוזלים אנכואי או אקוגני בכיס דוגלס במבט סגיטלי. זיהוי שק חלמון ופעילות לבבית עוברית תועדו כמשתנים בינאריים. פעילות לבבית עוברית הוגדרה כפעימה נראית ב- > 100 beats/min אשר אוששה באמצעות מצב תנועה (motion mode) או דופלר צבעוני. כל הדימויים נשמרו במערכת לארכיון ותקשורת תמונות (PACS). מדגם אקראי של 20% נמדד שוב באופן לא מקוון על ידי בודק שני מסווג (blinded); מקדם המתאם תוך-מעמדי (intraclass correlation coefficient) היה >0.90.
חילוץ נתונים ובקרת איכות
שני סוקרים מיומנים חילצו נתונים באופן עצמאי באמצעות טופס דיווח מקרה סטנדרטי, והם היו מסווגים (blinded) לקבוצת התוצאה במהלך החילוץ. הסוקרים השלימו מפגש הדרכה של 2 h שכלל מילוי טפסים, הגדרות של משתנים וניווט במסמכי המקור. ההסכמה בין הסוקרים הוערכה במדגם אקראי של 10% (κ ≥ 0.90 עבור כל המשתנים הקטגוריאליים). רשומות שאינן תואמות נפתרו באמצעות סקירה של רשומות המקור, עם הכרעה על ידי רופא בכיר כאשר חילוקי הדעות נמשכו; פחות מ-5% מהמשתנים דרשו הכרעה.
ניתוח סטטיסטי
הנחות ההתפלגות עבור משתנים רציפים הוערכו באמצעות מבחן Kolmogorov-Smirnov. משתנים שהראו התפלגות נורמלית סוכמו כממוצע ± סטיית תקן והושוו בין קבוצות באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים. משתנים שלא היו בעלי התפלגות נורמלית בוטאו כחציון (רבעון ראשון [Q1], רבעון שלישי [Q3]) ונותחו באמצעות מבחן Mann-Whitney U. משתנים קטגוריאליים הוצגו כ-n (%) והוערכו באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן מדויק של Fisher, בהתאם לתדירויות בתאים. מנבאים פוטנציאליים לקרע בחסון נבחנו באמצעות רגרסיה לוגיסטית חד-משתנית ורב-משתנית. מובהקות סטטיסטית הוגדרה כערך P דו-צדדי < 0.05.
מכיוון שמטופלים שחסרו להם משתני מפתח הוצאו מהמחקר בהתאם לקריטריוני ההדרה, לא נדרש ביצוע השלמה של נתונים (ניתוח מקרים מלאים). משתנים מנבאים פוטנציאליים עם P < 0.05 בניתוח חד-משתני הוכנסו למודל רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. מקדם הגדלת השונות (VIF) חושב כדי להעריך מולטיקוליניאריות, וערכים הנמוכים מ-5 פורשו כמעידים על היעדר קוליניאריות משמעותית בין המנבאים.
תוצאות
מאפיינים בקו הבסיס
מחקר זה כלל 150 מטופלות עם היריון חוצבי, מתוכן 51 (34.0%) בקבוצת הקרע ו-9 (6.0%) בקבוצה ללא קרע. כפי שמוצג ב- טבלה 1לא נמצאו הבדלים בעלי מובהקות סטטיסטית בין הקבוצות בגיל, במד מסת הגוף (BMI), במספר ההריונות, בבריות (parity), במשך האמנוריאה, בהיסטוריה של הריון חוץ-רחמי, בהיסטוריה של ניתוח אגן או בטן, בשימוש בטכנולוגיות פריון מסייעות או בעישון (P > 0.05). עם זאת, שיעור המטופלות עם היסטוריה של PID היה גבוה באופן מובהק בקבוצה עם הקרע לעומת הקבוצה ללא הקרע (P = 0.036).
ביטויים קליניים ומדדי חיוניות
כפי שמוצג ב- טבלה 2, כאב בטן בדרגה בינונית עד חמורה (מדד VAS > 5) היה שכיח יותר בקבוצת הקרע מאשר בקבוצה ללא קרע (58.8% לעומת 40.4%, P = 0.032). שכיחות הדימום הוגינלי הייתה דומה בין שתי הקבוצות (P = 0.919), בעוד שמדד ההלם (shock index) בעת הקבלה היה מוגבר באופן מובהק בחולות עם קרע בחסון (P < 0.001).
פרמטרים מעבדתיים
כפי שמוצג ב טבלה 3הריכוז הממוצע של $\beta$-hCG בסרום היה גבוה באופן מובהק בקבוצה עם הקריעה מאשר בקבוצה ללא הקריעה (P < 0.01). רמת הפרוגסטרון בסרום הייתה נמוכה במעט בקבוצה עם הקרע, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית (P = 0.065). רמת ההמוגלובין הייתה נמוכה באופן מובהק בקבוצה עם הקרע (P = 0.029). לקבוצה עם הקרע היו גם מספר נויטרופילים גבוה יותר, מספר לימפוציטים נמוך יותר ו-NLR גבוה יותר מאשר לקבוצה ללא הקרע (כל ה-P < 0.05).
מאפייני דימות אולטרסאונד
טבלה 4 משווה בין ממצאי אולטרסאונד טרנס-וגינלי לטרנס-אבדומינלי. הקוטר המקסימלי של המסה האדנקסלית היה גדול יותר בקבוצה שבה חלה קרע מאשר בקבוצה ללא קרע (P = 0.06). עומק הנוזל החופשי באגן היה גם הוא גדול יותר בקבוצת הקרע (P = 0.02), וזיהוי שק חלמון ופעילות לבבית עוברית היו שכיחים יותר בקבוצת הקרע (שנייה P < 0.05).
גורמים ניבויים לקרע בחצוצרה
ניתוח רגרסיה לוגיסטית חד-משתני
קרע בחצוצרה הוזן כמשתנה התלוי (קרע = 1). רגרסיה לוגיסטית חד-משתנית זיהתה 1 משתנים הקשורים לקרע: היסטוריה של PID, כאב בטן בדרגה בינונית עד חמורה, SI > 0.8, β-hCG > 3,0 IU/L, WBC, LYM, NLR ≥ 4, קוטר מקסימלי של מסה אדנקסלית, עומק נוזל באגן, זיהוי שק חלמון ופעילות לב עוברית (Table 5; כל ה-P < 0.05).
ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית
כל המשתנים שבהם P < 0.05 בניתוח רגרסיה לוגיסטית של גורם בודד נכללו במודל רגרסיה לוגיסטית רב-גורמי, ונעשה שימוש בשיטת Backward: LR לקבלת התוצאות הבאות (טבלה 6): היסטוריה של PID (OR = 2.983, 95% CI: 1.306–6.811, P = 0.009), β-hCG > 3,0 IU/L (OR = 4.19, 95% CI: 1.61–10.214, P = 0.02), NLR ≥ 4 (OR = 3.597, 95% CI: 1.613–8.023, P = 0.02), וזיהוי של שקיק חלמון בבדיקת אולטרסאונד (OR = 2.506, 95% CI: 1.015–6.190, P = 0.046) היו גורמי סיכון בלתי תלויים לקרע בחסון (טבלה 6).
הצהרה על זמינות נתונים
הנתונים המטומענים התומכים בממצאי מחקר זה מופיעים בקובץ משלים 1.
איור 1תרשים זרימה של המחקר. סך הכל 187 מטופלות עם הריון חצוצרה זוהו במערכת הרשומות הרפואיות האלקטרוניות מינואר 2023 עד דצמבר 2025. לאחר החרגת 37 מטופלות, גויסו 150 מטופלות שסווגו לקבוצת הקרע (n = 51) ולקבוצה ללא קרע (n = 9). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
| משתנים | קבוצת הקריעה (n=51) | קבוצה ללא קרע (n=9) | χ²/t/Z | P |
| גיל (שנים) | 29.4±3.2 | 28.7±4.8 | 1.126 | 0.262 |
| BMI (ק"ג/מ²) | 22.3±2.6 | 21.9±2.4 | 0.859 | 0.392 |
| משך האמנוריאה (בימים) | 51.5±6.6 | 49.9±7.1 | 1.299 | 0.196 |
| מספר הריונות (פעמים) | 2 (1, 3) | 2 (1, 2) | 0.801 | 0.423 |
| זמני אספקה (זמנים) | 1 (0, 1) | 0 (0, 1) | 0.833 | 0.405 |
| היסטוריית ה-PID | 22 (43.1) | 26 (26.3) | 4.405 | 0.036 |
| היסטוריה של היריון חוץ-רחמי | 8 (15.7) | 12 (12.1) | 0.37 | 0.543 |
| היסטוריה של ניתוחים בבטן ובאגן | 10 (19.6) | 18 (18.2) | 0.045 | 0.832 |
| השגחיה באמצעות IVF-ET (הפריה חוץ-גופית והעברת עוברים) | 5 (9.8) | 9 (9.1) | 0.024 | 0.878 |
| היסטוריית עישון | 4 (7.8) | 6 (6.1) | 0.005 | 0.945 |
טבלה 1: מאפיינים בסיים [ממוצע ± SD, n (%), או חציון (Q1, Q3)]. נתונים רציפים מסוכמים כממוצע ± סטיית תקן או כחציון (רבעון ראשון [Q1], רבעון שלישי [Q3]), בעוד שנתונים קטגוריאליים מדווחים כ-n (%). השוואות בין קבוצות בוצעו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים, מבחן Mann-Whitney U, מבחן חי-ריבוע או מבחן פישר המדויק, לפי העניין. קיצורים: SD = סטיית תקן; Q1 = רבעון ראשון; Q3 = רבעון שלישי; BMI = מדד מסת הגוף; PID = מחלה דלקתית של האגן; IVF-ET = הפריה חוץ גופית והעברת עוברים.
| משתנים | קבוצת הקריעה (n=51) | קבוצת ללא קרע (n=9) | χ²/t | P |
| כאב בטן בדרגה בינונית עד חמורה (VAS>5) | 30 (58.8) | 40 (40.4) | 4.588 | 0.032 |
| דימום נרתיקי | 38 (74.5) | 73 (73.7) | 0.01 | 0.919 |
| לחץ דם סיסטולי (מ"ז) | 105.1±7.8 | 108.6±6.8 | 2.766 | 0.006 |
| פעימות לדקה (פעמים) | 86.2±7.7 | 82.7±7.4 | 2.626 | 0.01 |
| SI | 0.824±0.095 | 0.765±0.083 | 3.916 | <0.001 |
| SI>0.8 | 29 (56.9) | 34 (34.3) | 7.007 | 0.008 |
טבלה 2: סימפטומים קליניים ומדדים חיוניים [ממוצע ± SD או n (%)]. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD או n (%). קיצורים: SD = סטיית תקן; VAS = סולם אנלוגי חזותי; SBP = לחץ דם סיסטולי; SI = מדד הלם.
| משתנים | קבוצת קרע (n=51) | קבוצה ללא קרע (n=9) | χ²/t | P |
| β-hCG (IU/L) | 3818.1±76.6 | 3167.5±9.5 | 4.07 | <0.01 |
| β-hCG>300 IU/L | 43 (84.3) | 5 (5.6) | 12.291 | <0.01 |
| פרוגסטרון (ng/mL) | 12.5±4.8 | 14.2±5.6 | 1.862 | 0.065 |
| Hb (g/L) | 105.4±15.6 | 10.5±12.2 | 2.2 | 0.029 |
| WBC (×109/L) | 9.8±2.5 | 9.0±1.8 | 2.232 | 0.027 |
| NEU (×109/L) | 7.4±1.9 | 6.8±1.4 | 2.428 | 0.016 |
| LYM (×109/L) | 1.8±0.6 | 2.2±0.5 | 3.152 | 0.02 |
| NLR | 4.7±2.6 | 3.4±1.2 | 4.3 | <0.01 |
| NLR≥4 | 26 (51.0) | 2 (2.2) | 12.793 | <0.001 |
טבלה 3: מדדים מעבדתיים [ממוצע ± SD או n (%)]. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD או n (%). קיצורים: SD = סטיית תקן; β-hCG = beta-human chorionic gonadotropin; Hb = המוגלובין; WBC = ספירת תאי דם לבנים; NEU = ספירה מוחלטת של נויטרופילים; LYM = ספירה מוחלטת של לימפוציטים; NLR = יחס נויטרופילים-לימפוציטים.
| משתנים | קבוצת הקריעה (n=51) | קבוצה ללא קרע (n=9) | χ²/t | P |
| הקוטר המקסימלי של מסה אדנקסלית (סמ') | 3.6±0.9 | 3.3±0.8 | 2.803 | 0.006 |
| עומק תלישת אגן (ס"מ) | 3.9±1.5 | 3.3±0.6 | 3.218 | 0.002 |
| שקיק חלמון זוהה | 16 (31.4) | 16 (16.2) | 4.641 | 0.031 |
| זוהתה פעימות לב עובריות | 9 (17.7) | 5 (5.1) | 4.911 | 0.027 |
טבלה 4: מאפייני דימות באולטרסאונד [ממוצע ± SD או n (%)]. נתונים רציפים מדווחים כממוצע ± סטיית תקן, בעוד שנתונים קטגוריאליים מבוטאים כ-n (%). קיצור: SD = סטיית תקן.
| 95% CI עבור OR | |||||||
| B | SE | Wald | P | OR | גבול תחתון | גבול עליון | |
| היסטוריה של PID | 0.756 | 0.363 | 4.328 | 0.037 | 2.130 | 1.045 | 4.343 |
| כאבי בטן בדרגה בינונית עד חמורה | 0.745 | 0.351 | 4.520 | 0.03 | 2.107 | 1.060 | 4.189 |
| SI>0.8 | 0.924 | 0.353 | 6.849 | 0.09 | 2.520 | 1.261 | 5.035 |
| β-hCG>30 IU/L | 1.459 | 0.435 | 1.247 | 0.01 | 4.300 | 1.83 | 10.085 |
| WBC | 0.186 | 0.086 | 4.694 | 0.030 | 1.204 | 1.018 | 1.425 |
| LYM | -0.956 | 0.321 | 8.85 | 0.03 | 0.384 | 0.205 | 0.722 |
| NLR≥4 | 1.292 | 0.370 | 12.193 | <0.01 | 3.640 | 1.763 | 7.517 |
| קוטר מקסימלי של מסה באדנקסון | 0.578 | 0.215 | 7.240 | 0.07 | 1.783 | 1.170 | 2.716 |
| עומק תסריס באגן | 0.542 | 0.181 | 8.98 | 0.003 | 1.719 | 1.206 | 2.450 |
| זיהוי שק חלמון | 0.863 | 0.407 | 4.502 | 0.034 | 2.371 | 1.068 | 5.265 |
| זיהוי פעימות לב עובריות | 1.393 | 0.58 | 5.619 | 0.018 | 4.029 | 1.273 | 12.75 |
טבלה 5: ניתוח רגרסיה לוגיסטית חד-משתנית. כל מנבא פוטנציאלי הוכנס למודל בנפרד. P < 0.05 נחשב למובהק סטטיסטית. קיצורים: OR = יחס סיכויים; CI = רווח בר-סמך.
| רווח סמך (CI) של 95% עבור יחס סיכויים (OR) | |||||||
| B | סטטוס חירום (SE) | וולד | P | או | נמוך יותר | עליון | |
| ההיסטוריה של PID | 1.093 | 0.421 | 6.727 | 0.009 | 2.983 | 1.306 | 6.811 |
| β-hCG>30 IU/L | 1.416 | 0.463 | 9.338 | 0.002 | 4.119 | 1.661 | 10.214 |
| NLR≥4 | 1.28 | 0.409 | 9.783 | 0.002 | 3.597 | 1.613 | 8.023 |
| שקיק חלמון זוה | 0.919 | 0.461 | 3.967 | 0.046 | 2.506 | 1.015 | 6.19 |
| קבוע | -2.705 | 0.495 | 29.839 | <0.001 | 0.067 | - | - |
טבלה 6: ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. Nagelkerke R2 = 0.273; χ2 = 5.218; df = 6; P = 0.516. קיצורים: OR = odds ratio; CI = רווח בר-סמך; df = דרגות חופש.
קובץ משלים 1. נתונים ברמת המטופל ללא פרטים מזהים ששימשו בניתוחים. גיליון הנתונים מכיל משתנים דמוגרפיים, קליניים, מעבדתיים וממראי אולטרסאונד עבור 150 מטופלות עם הריון חצתי. קבוצה קודדה כ-1 = קרע ו-0 = ללא קרע; משתנים בינאריים קודדו כ-1 = כן/קיים ו-0 = לא/חסר. קיצורים: BMI = מדד מסת גוף; PID = מחלה דלקתית של האגן; IVF-ET = הפריה חוץ גופית והעברת עוברים; SBP = לחץ דם סיסטולי; SI = מדד הלם; β-hCG = גונדוטרופין כוריוני אנושי; Hb = המוגלובין; WBC = ספירת תאי דם לבנים; NEU = ספירה מוחלטת של נויטרופילים; LYM = ספירה מוחלטת של לימפוציטים; NLR = יחס נויטרופילים-לימפוציטים. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
דיון
ניתוח רב-משתני במחקר זה הראה כי רמת β-hCG בסרום > 3,000 IU/L היא גורם סיכון עצמאי לקרע של הריון חוצבי. β-hCG מופרש על ידי סינציטיוטרופובלסטים עובריים, וריכוזו בסרום עשוי לשקף את פעילות השגשוג והרמה המטבולית של הטרופובלסטים24. בהריון תומי רחם תקין, האנדומטריום עובר תגובת דצידואליזציה מספקת, היוצרת מחסומים פיזיים וחיסוניים המגבילים פלישה מוגברת של טרופובלסטים. עם זאת, רירית החסון חסרה שכבה סוב-מוקוזלית מלאה ורקמה דצידואלית, ולכן אינה יכולה להתנגד ביעילות לשחיקה של הטרופובלסטים9. מחקרים הראו כי רמות גבוהות של β-hCG מלוות לעיתים קרובות בביטוי גבוה של מטריקס מטלופרוטאינזים (MMPs, ובמיוחד MMP-2 ו-MMP-9). MMPs יכולים לפרק ביעילות את המטריקס החוץ-תאי (ECM) של דופן החסון, מה שמוביל לנזק חמור לשריר החסון ולסיבי השריר החלק25. כאשר β-hCG > 3,000 IU/L, תאי טרופובלסט פעילים מאוד אינם רק חודרים במהירות דרך שכבת השריר החלשה של החסונים, אלא גם פולשים לרשת כלי הדם בתוך המזוסאלפינקס. דימומים מיקרוסקופיים מקומיים הנגרמים משחיקה של דופן כלי הדם עשויים להגביר עוד יותר את הלחץ התוך-לומנלי ולתרום לקרע של החסון26,27. נתון זה מרמז כי על קליניקאים לשקול את הסיכון לקרע במטופלות עם הריון חוץ-רחמי ו-β-hCG > 3,000 IU/L, גם כאשר המסה שנצפתה באולטרסאונד קטנה, ולהעריך בקפידה את ההתאמה לטיפול שמרני או תרופתי.
במחקר זה, NLR ≥ 4 זוהה כסמן המטולוגי חשוב לקרע בחצוצרה. ה-NLR, כסמן דלקתי מערכתי זמין וזול, משך תשומת לב ניכרת בשנים האחרונות בהערכה הפרוגנוסטית של גידולים ממאירים, מחלות קרדיווסקולריות ובטן חריפה.28NLR נותר במודל הרב-משתני הסופי, בעוד שספירת תאי דם לבנים (WBC) ומדד השוק לא נותרו. ייתכן ש-NLR משקף חוסר איזון חיסוני ודלקתי מערכתי בצורה מקיפה יותר מאשר WBC לבדו. במהלך התפתחות של הריון חצוצרה, השתחלה וצמיחה אקטופית של העובר עלולות לגרום לאיסכמיה מקומית, נמק וקרע מיקרו-וסקולרי בחצוצרות. רקמות נמק אלו משתחררות אל זרם הדם כתבניות מולקולריות הקשורות לנזק (DAMPs), ובכך מעוררות תגובות מערכתיות חריפות של שלב חריף (acute phase reactions).29נויטרופילים משחררים כמויות גדולות של אלסטאז ומיני חמצן רבתיביים (ROS), אשר לא רק מחמירים את נזקי הרקמה לדופן החסון, אלא גם מחלישים את שלמות כלי הדם.30מאידך, ככל שהכאב, הדימום והמתח הפסיכולוגי מתגברים, מערכת העצבים הסימפתטית של הגוף מופעלת, והפרשת קורטיזול אנדוגנית עולה, מה שמוביל להאצה של אפופטוזיס של לימפוציטים ולירידה במספר המוחלט של לימפוציטים בדם הפריפרי.31,32לפיכך, עלייה משמעותית ב-NLR ≥ 4 אינה מעידה רק על נמק רקמה חמור ותגובות של שרשרת דלקתית בחצוצרות המקומיות, אלא משקפת גם את תגובת הלחץ הפיזיולוגית של הגוף לפני קרע או בשלביו המוקדמים. ממצאים אלו תומכים בשקילת ה-NLR כסמן מסייע בהערכת סיכונים דחופה עבור מטופלות עם הריון חוץ-רחמי.
ניתוח רב-משתני הראה כי היסטוריה של PID היא גורם סיכון בלתי תלוי לקרע בחסון (OR = 2.983, 95% CI: 1.306–6.811). פגיעה בחסון המושרה על ידי PID מהווה בסיס פתולוגי חשוב להריון חוץ-רחמי. מחקרים קודמים הראו כי נזק לרירית החסון, ליקוי בתפקוד השרירים השרישתיים (ciliary function) והצמדות לומנליות לא רק מגבירים את הסיכון להשתרשות חוץ-רחמית, אלא עשויים גם להחליש את עמידות דופן החסון לפלישת טרופובלסט. Sivalingam et al.33 דיווחו כי היסטוריה של PID הגבירה את הסיכון להריון בחסון והייתה קשורה לקרע בחסון. לפיכך, מטופלות עם היסטוריה של PID עשויות להזדקק להערכה קלינית צמודה יותר.
ניתוח רב-משתני במחקר זה הראה כי זיהוי של שק חלמון (yolk sac) באולטרסאונד היה גורם סיכון עצמאי לקרע בחסון (OR = 2.506). הופעתו של שק חלמון מסמנת שלב ספציפי בהתפתחות העוברית, המעיד על התפתחות עוברית מתמשכת ופרוליפרציה טרופובלסטית34. בהקשר של היריון חוצתי בחסון, התפתחות עוברית פעילה מלווה לרוב בפעילות פולשנית רבה יותר של טרופובלסטים, ובכך מגבירה את הסיכון לקרע בדופן החסון. בשנים האחרונות, תפקידו של הדימות באולטרסאונד בהערכת הסיכון להיריון חוצבי הוכר יותר ויותר35. מספר מחקרים שפורסמו בין 2020 ל-2025 בחנו את הקשר בין מאפייני אולטרסאונד שונים לבין קרע בחסון. מחקר פרוספקטיבי של אולטרסאונד בנקודת הטיפול (point-of-care ultrasound) במקרי חירום הראה כי זיהוי נוזל חופשי בכיס מוריסון (Morison's pouch; ה-hepatorenal recess) הוא בעל יחס סבירות חיובי גבוה להיריון חוצבי הדורש התערבות כירורגית (112, 95% CI: 15–831)36. למרות שגודל מדגם המחקר היה מוגבל (n = 242), תוצאותיו הדגישו את תפקידו המכריע של האולטרסאונד בזיהוי מהיר של מטופלות בסיכון גבוה לקרע. במחקר זה, עומק הנוזל החופשי באגן היה גדול יותר בקבוצת הקרע (P = 0.002), ממצא העולה בקנה אחד עם הממצאים לעיל. זיהוי שק חלמון קשור קש own לפעילות לב עוברית. במחקר זה, שיעור זיהוי דופק עוברי בקבוצת הקרע היה 17.7%, גבוה משמעותית מ-5.1% בקבוצה ללא קרע (P = 0.027). פעילות לב עוברית מעידה על התפתחות עוברית מתמשכת ועל עלייה בפעילות טרופובלסטית, בהתאמה למכניזם הפתופיזיולוגי העומד בבסיס רמות β-hCG מוגברות37. בקבלת החלטות קלינית, זיהוי של שק חלמון או פעילות לב עוברית עשוי להצדיק הערכה צמודה יותר בעת בחירה בין ניהול תומך (expectant), רפואי או כירורגי38.
יש לשקול מספר מגבלות. ראשית, הניתוח היה רטרוספקטיבי ובוצע במרכז רפואי יחיד, והקוהורט כלל 150 חולים בלבד. שנית, תקופת המחקר הייתה מינואר 2023 עד דצמבר 2025, והמעקב עבור חלק מהחולים עשוי להיות מוגבל. שלישית, בדיקות האולטרסאונד בוצעו על ידי רופאים שונים; למרות שנעשה שימוש בקריטריונים אחידים, תלות במבצע הבדיקה עשויה הייתה להשפיע על העקביות. רביעית, NLR עשוי להיות מושפע ממצבים זיהומיים או חיסוניים. חולים עם זיהומים חריפים או מחלות אוטואימוניות הוצאו מהמחקר, אך לא ניתן היה לשלוט באופן מלא בדלקות סוב-קליניות.
מחקרים עתידיים צריכים לתקף ממצאים אלה בקוהורטות פרוספקטיביות רב-מרכזיות כדי לאשר את היכולת להכליל את המנבאים שזוהו. ניתן להשתמש בגישות אנליטיות חלופיות, כגון אלגוריתמים של למידת מכונה, כדי לשלב מנבאים רב-ממדיים ולפתח כלי מדויק יותר לסיווג סיכונים מבלי להסתמך על ערכי סף שנקבעו מראש עבור משתנים רציפים. בנוסף, מדידות סדרתיות של serum β-hCG, NLR ופרמטרים של אולטרסאונד לאורך זמן עשויות לשקף טוב יותר את התהליך הדינמי המוביל לקרע ולהביא לשיפור בביצועי הניבוי. מחקרי גילוי של ביומרקרים המשלבים ציטוקינים דלקתיים או סמני עיצוב מחדש של המטריקס החוץ-תאי (למשל, MMP-2, MMP-9) עשויים להבהיר עוד יותר את המנגנונים העומדים בבסיס אובדן השלמות של דופן החשסון ולזהות מטרות טיפוליות חדשות למניעת קרע. לסיכום, מחקר זה זיהה היסטוריה של PID, serum β-hCG > 3,000 IU/L, NLR ≥ 4 וזיהוי של שק חלמון באולטרסאונד כגורמי סיכון עצמאיים לקרע בחשסון. ממצאים אלה עשויים לסייע בזיהוי מוקדם של מטופלות בסיכון גבוה ובקבלת החלטות טיפוליות.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מנתח המטולוגיה אוטומטי | Sysmex Corporation, Kobe, Japan | XN-9000 | משמש למדידות של ספירת דם מלאה |
| מנתח למבחני אימונו-אסאי באלקטרו-כימילומינסנציה | Roche Diagnostics, Mannheim, Germany | Cobas e601 | משמש למדידות של β-hCG ופרוגסטרון בסרום |
| מבחנה לוואקום לאיסוף דם עם K2-EDTA | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer K2-EDTA | משמשת לאיסוף דם לספירת דם מלאה |
| תוכנה לחישוב גודל מדגם | Heinrich Heine University, Düsseldorf, Germany | G*Power, version 3.1.9.7; RRID: SCR_013726 | משמשת להערכת גודל מדגם |
| מבחנה למפריד סרום | Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ, USA | Vacutainer SST | משמשת לאיסוף β-hCG ופרוגסטרון מהסרום |
| תוכנה סטטיסטית | IBM Corp., Armonk, NY, USA | SPSS Statistics, version 25.0; RRID: SCR_002865 | משמשת לניתוחים סטטיסטיים |
| מערכת אולטרסאונד | GE Healthcare, Milwaukee, WI, USA | Voluson E8 | מצוידת במ probes טרנס-וגינלי RIC5-9-D (5-9 MHz) וב-probe קמור טרנס-אבדומינלי C1-5-D (3.5-5 MHz) |
מקורות
- Marion LL, Meeks GR. Ectopic pregnancy: history, incidence, epidemiology, and risk factors. Clin Obstet Gynecol. 2012;55(2):376-86.
- Taran FA et al. The diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2015;112(41):693-703; quiz 704-5.
- ACOG Practice Bulletin No. 193: tubal ectopic pregnancy. Obstet Gynecol. 2018;131(3):e91-103.
- Panelli DM, Phillips CH, Brady PC. Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review. Fertil Res Pract. 2015;1:15.
- Elson CJ et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. BJOG. 2016;123(13):e15-55.
- Bobdiwala S et al. Diagnostic protocols for the management of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. BJOG. 2019;126(2):190-8.
- Hajenius PJ et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD000324.
- Shaw JL, Dey SK, Critchley HOD, Horne AW. Current knowledge of the aetiology of human tubal ectopic pregnancy. Hum Reprod Update. 2010;16(4):432-44.
- Li C et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a multi-center case-control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2015;15:187.
- Goksedef BP et al. Risk factors for rupture in tubal ectopic pregnancy: definition of the clinical findings. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;154(1):96-9.
- Li PC, Lin WY, Ding DC. Risk factors and clinical characteristics associated with a ruptured ectopic pregnancy: a 19-year retrospective observational study. Medicine (Baltimore). 2022;101(24):e29514.
- Abdulla TN, Abid SJ, Khalid SJ. The value of white blood cells and platelets indices in prediction of tubal ectopic pregnancy rupture. J Nat Sci Biol Med. 2025;16(2):27-36.
- Dekel N et al. The role of inflammation for a successful implantation. Am J Reprod Immunol. 2014;72(2):141-7.
- Kirk E, Bottomley C, Bourne T. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Hum Reprod Update. 2014;20(2):250-61.
- Condous G et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;20(5):1404-9.
- Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;13(4):259-66.
- Wen B et al. The 2024 revision of the Declaration of Helsinki: a modern ethical framework for medical research. Postgrad Med J. 2025;101(1194):371-82.
- Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2(7889):1127-31.
- Aun C, Lam YM, Collett B. Evaluation of the use of visual analogue scale in Chinese patients. Pain. 1986;25(2):215-21.
- Cho S et al. Cut-off points between pain intensities of the postoperative pain using receiver operating characteristic curves. BMC Anesthesiol. 2021;21(1):29.
- Jaramillo SR et al. The utility of the shock index to predict a ruptured ectopic pregnancy [abstract]. Fertil Steril. 2010;94(4 Suppl):S219.
- Fukami T et al. Rupture risk factors of fallopian tubal pregnancy. Clin Exp Obstet Gynecol. 2016;43(6):800-2.
- Donmez EE et al. Importance of inflammatory markers in predicting rupture in ectopic pregnancies. Eurasian J Med Oncol. 2018;2(4):198-202.
- Barnhart KT et al. Effect of an active vs expectant management strategy on successful resolution of pregnancy among patients with a persisting pregnancy of unknown location: the ACT or NOT randomized clinical trial. JAMA. 2021;326(5):390-400.
- Xu P et al. Expression of matrix metalloproteinase-2, -9, and -14, tissue inhibitors of metalloproteinase-1, and matrix proteins in human placenta during the first trimester. Biol Reprod. 2000;62(4):988-94.
- Dinc K, Issın G. Novel marker to predict rupture risk in tubal ectopic pregnancies: the systemic immune-inflammation index. Ginekol Pol. 2023;94(4):320-5.
- Faraji Darkhaneh R, Asgharnia M, Farahmand Porkar N, Alipoor AA. Predictive value of maternal serum β-hCG concentration in the ruptured tubal ectopic pregnancy. Iran J Reprod Med. 2015;13(2):101-6.
- Forget P et al. What is the normal value of the neutrophil-to-lymphocyte ratio? BMC Res Notes. 2017;10(1):12.
- Matias ML et al. Progesterone and vitamin D downregulate the activation of the NLRP1/NLRP3 inflammasomes and TLR4-MyD88-NF-κB pathway in monocytes from pregnant women with preeclampsia. J Reprod Immunol. 2021;144:103286.
- Xie T, Hou D, Wang J, Zhao S. Neutrophil-to-lymphocyte ratio and platelet-to-lymphocyte ratio as predictive markers in hepatoblastoma. Front Pediatr. 2023;11:904730.
- Smith LK, Cidlowski JA. Glucocorticoid-induced apoptosis of healthy and malignant lymphocytes. Prog Brain Res. 2010;182:1-30.
- Gambo Mustapha S, Nasir Hussain M. Cortisol signaling in stress-induced pathophysiology: molecular mechanism and therapeutic implication. Advances in Modern Biomedicine. 2025;1(4):1-14.
- Sivalingam VN et al. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. J Fam Plann Reprod Health Care. 2011;37(4):231-40.
- Su N et al. Novel ultrasound classification of tubal ectopic pregnancy: exploring underlying connections among sonographic and serum markers. Insights Imaging. 2025;16(1):195.
- Jones DD, Kummer T, Schoen JC. Ruptured ectopic pregnancy with an intrauterine device: case report and sonographic considerations. Clin Pract Cases Emerg Med. 2020;4(4):559-63.
- Moore CL, Todd WM, O’Brien E, Lin H. Free fluid in Morison’s pouch on bedside ultrasound predicts need for operative intervention in suspected ectopic pregnancy. Acad Emerg Med. 2007;14(8):755-8.
- Obaid M et al. Treatment of left tubal pregnancy with foetal cardiac activity using a two-dose methotrexate regimen. Prz Menopauzalny. 2022;21(2):138-41.
- Hendriks E, Rosenberg R, Prine L. Ectopic pregnancy: diagnosis and management. Am Fam Physician. 2020;101(10):599-606.