אנגיוסרקומה אפיתליאואידית ראשונית של השחלה עם גרורות נרחבות בקשרי הלימפה: דיווח על מקרה וסקירת ספרות

Zhenzhen Wu; Zengqiang Yang; Yueyuan Wang; Qing Liu

doi:10.3791/72232

הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

דיווח מקרה

אנגיוסרקומה אפיתליאואידית ראשונית של השחלה עם גרורות נרחבות בקשרי הלימפה: דיווח על מקרה וסקירת ספרות

66 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72232

⸱

14 באוגוסט 2026

Zhenzhen Wu^*¹ , Zengqiang Yang^*² , Yueyuan Wang³ , Qing Liu¹

¹Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, ²Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, ³Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

^* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

אנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה היא גידול וסקולרי זלוב, אגרסיבי ונדיר במיוחד, עם אתגר משמעותי באבחנה הפרה-אופרטיבית. דיווח זה מתאר גרורות נרחבות בקשרי לימפה של האגן והסביב-אאורטאי, והפצה תוך-בטנית דיפוזית, אשר אובחנו באמצעות היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה. ניתן היה לבצע ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה, אך הפרוגנוזה נותרה גרועה, דבר המדגיש את הצורך בטיפולים משופרים ברחבי העולם.

תקציר

אנגיוסרקומה אפיטלואידית שחלתית ראשונית (EAS) היא גידול וסקולרי זדוני נדיר ביותר ואגרסיבי מאוד, שדווחו עליו רק מקרי בודדים בספרות. בשל התצוגה הקלינית הבלתי ספציפית ומאפיינים רדיולוגיים חופפים, האבחנה טרום-ניתוחית היא מאתגרת ביותר ולעתים קרובות היא מדמה גידולים גינקולוגיים שכיחים יותר. כתוצאה מכך, הראיות בנוגע לאבחנה וטיפול אופטימיים נותרות מוגבלות.

אישה בת 61 לאחר גיל המעבר הגיעה עם כאבים בבטן ומסה גדלה במהירות באגן. בדיקת אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיה באמצעות תהודה מגנטית הראו גידול ענקי היקוואסקולרי (בעל כלי דם רבים) באגן עם לימפאדנופתיה נרחבת באגן ובסביב האורטה, דבר שהרמז בתחילה על סרקומה של הרחם. רמות ה-CA125 וה-lactate dehydrogenase בנסיף היו גבוהות. בלפרוטומיה חוקרת זוהה גידול היקוואסקולרי דומיננטי בשחלה ימין עם התפשטות פריטוניאלית דיפוזית וגרורות נodales נרחבות באגן ובסביב האורטה. הערכה קלינית, רדיולוגית, תוך-ניתוחית, פתולוגית גסה, היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית מקיפה הוכיחה מקור ראשוני בשחלה, ללא עדות לאנגיוסרקומה ראשונית מחוץ לשחלה. המטופלת עברה ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי, הכולל היסטרקטומיה רבלית, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומי, אפנדקטומי, כריתה של נגעים גרורתיים גלויים ולימפאדנאקטומי סיסטמטית של האגן והסביב האורטלי, ובכך הושגה ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה. בדיקה היסטופתולוגית הראתה תאי גידול אפיטליואידיים עם דיפרנציאציה ואסופורמטית, בעוד שאימונוהיסטוכימיה הראתה חיוביות חזקה ודיפוזית ל-CD31, CD34 ו-FLI1, מה שאישר אנגיוסרקומה אפיטליואידית ראשונית של השחלה. המטופלת סירבה לכימותרפיה משלימה, פיתחה התקדמות מהירה של המחלה לאחר הניתוח, ונפטרה כחודשיים לאחר הניתוח.

מקרה זה מדגיש את האתגרים האבחנתיים הבולטים ואת ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית ביותר של EAS שרירי ראשוני בשחלה, עם גרורות נרחבות בקשרי הלימפה של האגן והסביב-אאורטליים והפצה תו-בטנית דיפוזית. אבחנה מדויקת דרשה קורלציה קליניקה-פתולוגית מקיפה הנתמכת בהערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית. למרות שציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה וכריתה סיסטמטית של קשרי לימפה היו ישימות מבחינה טכנית, לא ניתן להסיק את תועלתם הטיפולית ממקרה בודד. דיווח זה מרחיב את הספרות המוגבלת ומדגיש את הצורך באסטרטגיות אבחנתיות משופרות, איסוף נתונים שיתופי וטיפולים סיסטמיים יעילים יותר עבור ממאירות נדירה זו.

מבוא

אנגיוסרקומה אפיתליואידית (EAS) היא ניאופלזמה וסקולרית ממאירה נדירה ואגרסיבית מאוד ממקור מזנכ'ימי עם דיפרנציאציה אנדותליאלית, המהווה כ-1%–2% מכלל הסרקומות של הרקמות הרכות¹. אנגיוסרקומה אפיתליואידית היא וריאנט היסטולוגי מובחן של אנגיוסרקומה, המתאפיין בתאי אנדותל ממאירים בעלי מורפולוגיה אפיתליואידית, אטיפיה ציטולוגית ניכרת ודיפרנציאציה וזופורמטית (vasoformative), כפי שמוכר בסיווג הנוכחי של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לגידולי רקמות רכות ועצמות². אנגיוסרקומה אפיתליואידית דווחה מאז במספר מיקומים אנטומיים, כולל העור, השד, הכליה, מערכת העיכול, הריאה והפלוירה³^,⁴^,⁵^,⁶. תיאורים נדירים דווחו גם באתרים לא שכיחים, כגון באורטה לאחר תיקון אנדווסקולרי ובאזור הגולגולת, שם הגידול עשוי להופיע כהמטומה סובדורלית עקב מעורבות של הגולגולת⁷^,⁸.

אנגיוסרקומה (Angiosarcoma) מאופיינת בהתנהגות ביולוגית אגרסיבית, התקדמות מהירה, גרורות מוקדמות ושיעורי הישרדות נמוכים. כריתה כירורגית נותרת אבן הפינה בטיפול במחלה מקומית וניתנת לכריתה, שכן היא מספקת הן רקמה לאבחנה והן ציטורדוקציה (cytoreduction) טיפולית, בעוד שהערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית נותרת חיונית לאבחנה סופית⁹^,¹⁰. ניתן לשקול ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה במטופלים נבחרים עם מחלה מתקדמת הניתנת לכריתה, כדי להשיג את הסרת הגידול המקסימלית ולהשיג רקמה מספקת לאבחנה פתולוגית סופית; עם זאת, הראיות התומכות בתועלת טיפולית של ציטורדוקציה נרחבת או לימפדנאקטומיה (lymphadenectomy) סיסטמטית באנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה נותרו מוגבלות ביותר בשל נדירות המחלה¹¹^,¹²^,¹³.

אנגיוסרקומה שחלאנית ראשונית היא גידול ממאיר נדיר ביותר, כאשר רק מקרים בודדים דווחו בספרות⁹^,¹⁰. התת-סוג האפיתליואידי נדיר במיוחד ומקושר למהלך קליני אגרסיבי במיוחד. מקרים שדווחו הראו תסמינים הטרוגניים, אסטרטגיות טיפול משתנות ותוצאות עניימות באופן עקבי¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,¹⁶^,¹⁷^,¹⁸^,¹⁹^,²⁰^,²¹^,²². מכיוון שהביטויים הקליניים וממצאי הדימות אינם ספציפיים, EAS שחלאני מאובחן לעיתים קרובות באופן שגוי לפני הניתוח כקרצינומה שחלאנית אפיתלית, מחלה גרורתית או סרקומה רחמית⁹^,¹⁰^,¹⁹^,²². בנוסף, יש לשקול אנגיוסרקומה גרורתית המערבת את השחלה באבחנה המבדלת, מה שהופך קורלציה קליניו-רדיולוגית, תוך-ניתוחית, היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית מקיפה לחיונית לקביעת מקור שחלאני ראשוני. אי-ודאות אבחנתית זו מסבכת את התכנון הכירורגי ואת קבלת ההחלטות במהלך הניתוח, במיוחד בנוגע להיקף הניתוח לציטורדוקציה וטיפול בקשרי לימפה חשודים קלינית במחלה בשלב מתקדם.

המטרה הכללית של דיווח זה היא להרחיב את העדויות הקליניקופתולוגיות המוגבלות בנוגע ל-EAS שחללי השחלה ראשוני ולספק תובנה נוספת לגבי האתגרים האבחנתיים, ההתנהגות המטסטטית, הניהול הכירורגי והתוצאות הקליניות שלו. אנו מציגים מקרה נדיר של אנגיוסרקומת אפיתליואידית ראשונית של השחלה עם גרורות נרחבות בבלפתו והלימפה פארא-אורטלית, שאובחנה בתחילה באופן שגוי כסרקומת רחמית, יחד עם סקירה של מקרים שפורסמו בעבר. האבחנה של אנגיוסרקומת אפיתליואידית ראשונית של השחלה נתמכה על ידי נוכחותו של מסה דומיננטית בשחלה ימין, הקשר המאקרוסקופי והמיקרוסקופי של הגידול לרקמת השחלה, התפזורת של המחלה המטסטטית, והערכה קלינית ורדיולוגית מקיפה שהראתה שאין עדות לאנגיוסרקומת ראשונית באתר אנטומי אחר. הרציונל להצגת מקרה זה טמון בהתרחשות הנדירה ביותר של גרורות נרחבות בקשרי לימפה והפצה תו-בטנית דיפוזית, מאפיינים המתועדים במעט בספרות הנוכחית. למרות שציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה עם לימפדנאקטומיה סיסטמטית של האגן והאזור הפארא-אורטלי הייתה khảשימה מבחינה טכנית בחולה זו, הדיווח הנוכחי אינו מרמז על יתרון טיפולי או יתרון בהישרדות של גישה זו; אדרבה, הוא ממחיש את תפקידה בהשגת כריתה גסה מלאה, הערכה פתולוגית מדויקת ותיעוד של היקף המחלה. על ידי הצבת מקרה זה בהקשר של גוף הספרות המפורסמת הרחב יותר, אנו שואפים לסייע לקליניקאים ומנתחים בזיהוי תרחישים קליניים שבהם יש לשקול EAS של השחלה באבחנה מבדלת של גידולי אגן היפרו-וסקולריים הגדלים במהירות עם מעורבות נרחבת של קשרי לימפה.

הצגת מקרה

אישה לאחר גיל המעבר, בת 61, פנתה למחלקה לגינקולוגיה בבית החולים למשפחה ולילדים של מחוז גנסו (Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital) במרץ 2023, עם היסטוריה של שבועיים של כאבים בבטן המופיעים לסירוגין והגדלה פרוגרסיבית של הבטן. בדיקה גופנית חשפה מסה גדולה באזור הבטן והאגן המתרחבת כ-10 cm מעל הטבור. בדיקות מעבדה הדגימו רמות גבוהות של CA125 בנסיוב (156.1 U/mL) ושל lactate dehydrogenase (257 U/L), בעוד שסמני גידולים גינקולוגיים אחרים שנבדקו באופן שגרתי היו בטווח הנורמה.

בדיקת אולטרסאונד של האגן, טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד והדמיה באמצעות תהודה מגנטית (MRI) הראו מסה היפרו-וסקולרית גדולה בנספח הימני (adnexal mass) עם לימפדנופתיה נרחבת באגן ובסמיכות לאבי העורקים (para-aortic), דבר שהעלה חשד לממאירות גינקולוגית מתקדמת, אשר נחשדה בתחילה כסרקומה של הרחם. הדמיה טרום-ניתוחית מקיפה לא הראתה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.

המטופלת עברה לפרוטומיה חוקרת במטרה להשיג ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה ואבחנה סופית. במהלך הניתוח זוהה גידול היפרו-וסקולרי דומיננטי בשחלה ימין עם הפצה פריטוניאלית דיפוזית ומעורבות נרחבת של קשרי לימפה באגן וסביב אבי העורקים (para-aortic), ובוצע ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי. האבחנה הסופית של אנגיוסרקומה אפיטלואידית ראשונית של השחלה נקבעה באמצעות הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית. למרות התאוששות ראשונית לא מסובכת לאחר הניתוח, המטופלת סירבה לכימותרפיה משלימה, פיתחה מחלה גרורתית עם התקדמות מהירה ונפטה כ-2 חודשים לאחר הניתוח. המהלך הקליני הכולל מסוכם ב-טבלה 1.

אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול

המטופלת הגיעה עם מסה גדלה במהירות באזור הבטן והאגן, כאבי בטן, רמות גבוהות של CA125 ולאקטט דהידרוגנאז בסרום, וממצאי דימות המצביעים על ממאירות גינקולוגית מתקדמת. אולטרסאונד של האגן, טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד ובדיקת תהודה מגנטית הראו מסה היפרו-וסקולרית גדולה בסימכיים מימין, עם לימפדנופתיה נרחבת באגן ובסביב העורק האורטואלי. דימות מקיף לפני הניתוח לא הראה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.

האבחנה המבדלת כללה סרקומה רחמית, קרצינומה אפיתליאלית של השחלה, קרצינומה גרורתית וסרקומה גינקולוגית ראשונית אחרת, וכן נשגרי כלי דם ונשגרי אפיתליואידיים פחות נפוצים. מכיוון שהממצאים הרדיולוגיים היו לא ספציפיים, לא ניתן היה לקבוע אבחנה פרה-אופרטיבית סופית. בהתחשב במחלה הנרחבת אך בעלת פוטנציאל לכריתה, בוצע לפרוטומיה חוקרת במטרה להשיג ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה ואבחנה פתולוגית סופית. לא בוצעה בדיקת נתיכה קפואה תוך-ניתוחית, מכיוון שהממצאים הניתוחיים הצביעו על כך שיהיה צורך בניתוח ציטורדוקטיבי מיידי ללא קשר לממצא הפתולוגי.

המטופלת עברה היסטרקטומיה מלאה, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של נגעים מטאסטטיים גלויים, ולנפדקטומיה סיסטמטית של קשרי הלימפה באגן ובסביב האורטה, ובכך הושגה ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה. הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית אישרה את האבחנה של אנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה. כימותרפיה עזר הומלצה בשל אופי המחלה האגרסיבי והמעורבות המטאסטטית הנרחבת; עם זאת, המטופלת סירבה לטיפול נוסף, ולאחר מכן התפתחה מחלה עם התקדמות מהירה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הניהול הכירורגי בוצע בהתאם להנחיות האתיות המוסדיות והלאומיות. דיווח המקרה והפרוטוקול הכירורגי נבדקו ואושרו על ידי וועדת האתיקה המוסדית של בית החולים לבריאות אם וילד של מחוז גנסו. הסכמה מדעת בכתב לטיפול ולפרסום פרטי המקרה והתמונות הנלוות התקבלה מהמטופל לפני פטירתו.

1. הערכה קלינית טרום-ניתוחית

הערכה קלינית ראשונית
1. המטופלת עברה הערכה קלינית מפורטת לאחר שהתייצבה עם כאבים בטןים לסירוגין והגדלה פרוגרסיבית של הבטן. נלקח היסטוריומדיקלי מקיף, הכולל היסטוריה גינקולוגית, כירורגית, קרדיו-וסקולרית, משפחתית, תעסוקתית וסביבתית.
2. בוצע בדיקה גופנית להערכת נפיחות הבטן, מאפייני מסה מורגשת וראיות למחלה גרורתית.
3. ההערכה הקלינית כללה גם בדיקה של מאפיינים קליניים המעלים חשד לממאירות ראשונית מחוץ לשחלה. לא נמצאו ממצאים קליניים המצביעים על נאופלזיה וסקולרית ראשונית מחוץ למערכת הרבייה הנשית, וגם הערכות רדיולוגיות ואינטרה-אופרטיביות לאחר מכן לא הראו עדות לאנגיוסרקומה ראשונית אחרת.
בדיקות מעבדה
1. בוצעו בדיקות המטולוגיות וביוכימיות בבסיס, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, אלקטרוליטים בנסיב ופרופיל קרישה.
2. הערכת סמני גידול כללה רמות של CA125, lactate dehydrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, carcinoembryonic antigen (CEA) ו-human epididymis protein 4 (HE4) בנסיב, כדי לסייע באבחנה מבדלת של ממאירות גינקולוגית.
  הערה: למרות שרמות ה-CA125 וה-LDH בנסיב היו גבוהות, ביומרקרים אלו פורש כאינדיקטורים לא ספציפיים לעומס הגידולי, למעורבות הפריתולית ולמחלה תוך-בטנית נרחבת, ולא כביומרקרים אבחנתיים של אנגיוסרקומה אפיתליאואידית שחלאית ראשונית.
הערכה רדיולוגית
1. בשלב ראשון בוצע אולטרסאונד של האגן כדי לאפיין את המסת הגבסית ולהעריך את הווסקולריות הפנימית. ממצאים אולטרסונוגרפיים מייצגים מוצגים ב-Supplementary Figure 1.
2. בשלב הבא בוצעו בדיקות CT ו-MRI עם חומר ניגוד של הבטן והאגן כדי לקבוע את מקור הגידול, פלישה מקומית, מעורבות של קשרי לימפה והפצה תוך-בטנית. CT עם חומר ניגוד הראה מסה היפרו-וסקולרית בסינור השמאלי (adnexal) מימין עם קשרי לימפה מוגדלים באגן ובסביב האורטה (Supplementary Figure 2).
  הערה: כל בדיקות הדימיון נסקרו באופן עצמאי על ידי רדיולוגים מומחים בדימיון של אונקולוגיה גינקולוגית.
3. האולטרסאונד הראה ממדי גידול מקסימליים של כ-31 cm × 28 cm, בעוד שה-MRI הראה נגב שנמדדה כ-19.5 cm × 20.1 cm במישור האקסיאלי. הבדלים אלו שיקפו וריאציות בשיטת הדימיון, במישור המדידה ובטכניקת ההערכה.
4. דימיון רב-מימדי מקיף לא הראה עדות לאנגיוסרקומה ראשונית או לממאירות וסקולרית אחרת באתר אנטומי אחר, מה שתומך במקור שחלאי ראשוני.

2. תכנון אבחנתי טרום-ניתוחי

הערכה אבחנתית מבדלת
1. בהתבסס על המצג הקליני, הבדיקות המעבדה והדימות הרב-מודאלי, האבחנה המבדלת כללה סרקומה רחמית, קרצינומה שפיתלית של השחלה, קרצינומה גרורתית וסרקומה גינקולוגית ראשונית אחרת.
2. שיקולים פחות נפוצים כללו אנגיוסרקומה גרורתית, סרקומה אפיתליואידית, מלנומה ממאירה, המנגיואנדותליומה אפיתליואידית, גידולי מילריאן (Müllerian neoplasms), גידולי חבלי-סטרומה וגידולי כלי דם אפיתליואידיים אחרים.
3. דימות פרה-אופרטיבי מקיף לא הראה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.
  הערה: מכיוון שהממצאים הרדיולוגיים היו לא ספציפיים וחפפו לממצאים של מספר ממאירות גינקולוגיות, לא ניתן היה לקבוע אבחנה פרה-אופרטיבית סופית.
קבלת החלטות כירורגיות
1. מקרה המטופלת נבחן על ידי צוות רב-תחומי לאונקולוגיה גינקולוגית. בהתבסס על הממצאים הקליניים, בדיקות הדימות ונוכחות של מחלה בשלב מתקדם אך פוטנציאלית ניתנת לכריתה, הומלץ על לפרוטומיה חוקרת.
2. המטרות העיקריות של הניתוח היו קביעת אבחנה סופית באמצעות הערכה פתולוגית והשגת ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה כאשר הדבר אפשרי מבחינה טכנית.

3. פרוצדורה ניתוחית

לפרוטומיה חוקרת
1. תחת הרדמה כללית, בוצעה לפרוטומיה חוקרת דרך חתך קו אמצע בבטן. חלל הבטן נבדק באופן שיטתי כדי לקבוע את מקור הגידול ואת היקף ההפצה המטסטטית.
2. הסריקה השיטתית כללה הערכה של חלל הפריטונאום, פני הכבד, הסרעפת, האומנטום, המעי, המסנเตอร์ום, איברי האגן, הרטרו-פריטונאום והאזור הפרא-אאורטלי.
3. השם דגש מיוחד על זיהוי אתר הגידול הדומיננטי ושלילת אנגיוסרקומה ראשונית או ממאירות וסקולרית אחרת במיקום אנטומי אחר. ממצאים רדיולוגיים מיידיים לפני הניתוח וממצאים תוך-ניתוחיים מוצגים ב- איור 1.
4. במהלך הסריקה התוך-בטנית השיטתית לא נמצאו עדויות לאנגיוסרקומה ראשונית מחוץ לשחלה.
  הערה: לא בוצעה בדיקת נתח קפוא תוך-ניתוחית כיוון שההפצה התוך-בטנית הנרחבת, מחלת קשרי הלימפה הגדולה באגן ובאזור הפרא-אאורטלי, ועומס הגידול שניתן להסירה מבחינה טכנית, הצדיקו ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי מיידי כדי להשיג כריתה מאקרוסקופית מלאה ולהשיג רקמה מספקת לאבחנה היסטופתולוגית סופית.
הערכת הגידול תוך-ניתוחית
1. הגידול הראשוני זוהה ככזה הנובע מהשחלה הימנית והראה וסקולריות בולטת עם אי-סדירות קשרית של הפני השטח. הגידול הדומיננטי היה ממוקם במרכז השחלה הימנית ושמר על רציפות מאקרוסקופית עם רקמת השחלה.
2. הערכה תוך-ניתוחית תיעדה מעורבות מטסטטית של השחלה השמאלית, הסרוזה של הרחם, צוואר הרחם, הפריטונאום של האגן, מסנเตอร์ום הסיגמואיד, התהליים (appendix), וקשרי לִימפה באגן ובאזור הפרא-אאורטלי. היקף ההפצה המטסטטית תועד באופן שיטתי לפני הכריתה, ונחשב כי ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה ניתנת להשגה מבחינה טכנית.
ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי
1. בהמשך בוצע ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי שכלל היסטרക്ടומיה מלאה, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של כל הנגעים המטסטטיים הגלויים, ולמפדנקטומיה שיטתית של האגן והאזור הפרא-אאורטלי.
2. הלמפדנקטומיה של האגן כללה את תחומי קשרי הלימפה האיליאקים החיצוניים, האיליאקים הפנימיים, האובטורטוריים והאיליאקים המשותפים דו-צדדית, בעוד שהלמפדנקטומיה הפרא-אאורטלית השתרעה מהפיצול האאורטלי ועד לרמה של העורק המזנטרי התחתון.
3. הכריתה הכירורגית נמשכה עד להשגת ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה (CC-0). ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה אוששה על ידי בדיקה ומישוש שיטתיים של חלל הבטן עם סיום הניתוח, ללא שאריות נראות של הגידול.
  הערה: מטרת הלמפדנקטומיה השיטתית במטופלת זו הייתה להקל על שלב פתולוגי מדויק וכריתה של קשרי לִימפה מטסטטיים גדולים, ולא להרמיז על תועלת טיפולית או הישרדותית מוכחת.
ניטור וניהול תוך-ניתוחי
1. אובדן דם מוערך ומשך הניתוח תועדו לאורך הפרוצדורה. ניטור המודינמי רציף, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה, לחץ דם עורקי, סטורומטריה (pulse oximetry), פחמן דו-חמצני בסוף הנשימה ופליטת שתן, שמר על תקינות בהתאם לפרקטיקה אנסטטית סטנדרטית.
2. החלפת נוזלים קריסטלואידיים תוך-ורידיים ניתנה בהתאם להתוויה קלינית.

4. הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית

עיבוד רקמות
1. דגימות כירורגיות שהוצאו קובעו בפורמלין 10% בעל pH ניטרלי למשך 24–48 h, עובדו באמצעות פרוטוקולי עיבוד רקמות אוטומטיים סטנדרטיים, ונטמנו בפרפין בהתאם לנהלי היסטופתולוגיה שגרתיים.
2. חתכי רקמה מייצגים הוסרו מהגידול השחלאי הראשוני, מהנספחים (adnexa) הדו-צדדיים, מהרחם, צוואר הרחם, פריטונאום אגן, מזנטרה של הסיגמואיד, התה Conduit (appendix), האומנטום וכל קשרי הלימפה שהוסרו.
3. בלוקי רקמה מקובעים בפורמלין ונטמנו בפרפין (FFPE) נחתכו בעובי של כ-4 µm, ובוצעה צביעת hematoxylin-eosin (HE) לצורך הערכה מיקרוסקופית.
4. הערכה פתולוגית מאקרוסקופית כללה מדידה של ממדי הגידול ומשקלו, הערכת מעורבות של פני השחלה, דימום, נמק גידולי, סטטוס של שוליים כירורגיים, פלישה לימפו-וסקולרית וגרורות בקשרי לימפה אזוריים.
בדיקה היסטופתולוגית
1. בדיקה מיקרוסקופית העריכה את ארכיטקטורת הגידול, אטיפיה ציטולוגית, פעילות מיטוטית, דיפרנציאציה וסופורמטיבית, יצירת תעלות כלי דם ומעורבות גרורתית של הרקמות וקשרי הלימפה שהוסרו.
2. הערכה היסטופתולוגית תימקה בנוסף תעלות כלי דם אנסטומוזיות לא סדירות, לומנָים תוך-ציטופלזמיים המכילים אריתרוציטים, נמק גידולי, פלישה לימפו-וסקולרית, מעורבות של פני השחלה וסטטוס של שוליים כירורגיים.
3. פעילות מיטוטית כומתה על ידי ספירת דמויות מיטוטיות ב-10 שדות ראייה בהגדלה גבוהה (HPFs) עוקבים.
4. קשרי לימפה אזוריים נבדקו בנפרד כדי לקבוע את מספר קשרי הלימפה עם גרורות, את גודל הפיקדונות הגרורתיים ואת קיומה או היעדרה של התפשטות מחוץ לקשר הלימפה (extranodal extension).
5. דירוג פתולוגי (staging) נקבע לפי מסגרת הדירוג של FIGO לקרצינומה שחלאית ומסווג ה-TNM של AJCC (מהדורה 8).
ניתוח אימונוהיסטוכימי
1. צביעה אימונוהיסטוכימית בוצעה באמצעות סמנים אנדותליים, כולל CD31, CD34 ו-FLI1. סמנים נוספים, כולל cytokeratin (AE1/AE3), antigen ממברנה אפיתליאלית (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentin, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 ו-p53, הובחנו כדי לשלול אבחנות חלופיות ולאשר דיפרנציאציה אנדותליאלית.
  1. הצביעה בוצעה על חתכי רקמה מקובעים בפורמלין ונטמנו בפרפין תוך שימוש בנוגדנים קליניים מתוקפים, בהתאם להמללויות היצרן לאחר שחזור אנטיגן בהשראת חום.
  2. ביקרות רקמה חיוביות ושליליות חיצוניות מתאימות נכללו בכל סבב צביעה. צביעה ממברנלית הובחנה עבור CD31 ו-CD34; צביעה גרעינית עבור FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 ו-p53; וצביעה ציטופלזמית ו/או ממברנלית עבור cytokeratin (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 ו-vimentin, בהתאם למיקום הצפוי של כל סמן.
  3. תגובתיות אימונולוגית הובחנה באופן עצמאי על ידי שני פתולוגים מנוסים. עצימות הצביעה דורגה כ-0 (שלילית), +1 (חלשה), +2 (בינונית) או +3 (חזקה), ואחוז התאים הגידוליים החיוביים תועד.
    הערה: מידע מפורט לגבי שיבוטי נוגדנים, יצרנים, מספרי קטלוג (במידה וקיימים), דילול עבודה, תנאי שחזור אנטיגן, מערכת זיהוי ופלטפורמת צביעה מופיעים ב-טבלת החומרים המצורפת.

5. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

טיפול פוסט-אופרטיבי מיידי
1. בעקבות הניתוח, המטופלת עברה ניטור פוסט-אופרטיבי שגרתי, שכלל הערכה של סימנים חיוניים, בדיקה גופנית של הבטן, ניהול כאב, מאזן נוזלים ובדיקות מעבדה.
2. בדיקות ספירת דם מלאה סדרתיות, ביוכימיה של הסרום ומדידות המוגלובין פוסט-אופרטיביות בוצעו בהתאם לפרוטוקולים הפוסט-אופרטיביים של המוסד.
3. רמות של CA125 ולבטאת דהידרוגנאז (LDH) בסרום הוערכו מחדש במהלך המעקב הפוסט-אופרטיבי.
תכנון טיפול עזר (Adjuvant)
1. כימותרפיה סיסטמית כטיפול עזר הומלצה בשל המחלה הגרורה הנרחבת וההתנהגות הביולוגית האגרסיבית מאוד של האנגיוסרקומה האפיתליאואידית השחלאית הראשונית.
2. בעקבות סקירה רב-תחומית של גינקולוגיה אונקולוגית לגבי האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית, גרורות נרחבות בקשרי הלימפה של האגן והסביב-אאורטליים, ושלב מתקדם של המחלה, הומלץ על כימותרפיה סיסטמית פוסט-אופרטיבית.
3. אפשרויות הטיפול הזמינות, התועלות הצפויות, תופעות לוואי פוטנציאליות והפרוגנוזה הגרועה הקשורה לממאירות זו נדונו באופן מקיף עם המטופלת ובני משפחתה.
  הערה: למרות ייעוץ מפורט, המטופלת סירבה לטיפול אונקולוגי סיסטמי נוסף.
הערכת תוצאות קליניות
1. המעקב הקליני כלל הערכה של סיבוכים פוסט-אופרטיביים, תגובה ביוכימית וראיות להתקדמות המחלה.
2. הערכת המעקב כללה בדיקה קלינית סדרתית, בדיקות מעבדה והערכה רדיולוגית כאשר הדבר היה מצוין קלינית.
3. מחלה גרורית תוך-בטנית מתקדמת אוששה במהלך המעקב, על בסיס הידרדרות קלינית וממצאים רדיולוגיים.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

בעקבות הערכה פרה-אופרטיבית מתאימה ולפרוטומיה חוקרת, זוהה במהלך הניתוח גידול היפרו-וסקולרי דומיננטי שמקורו בשחלה הימנית. נצפתה הפצה מטאסטטית נרחבת הכוללת את השחלה הקונטרלטרלית, הסרוזה של הרחם, צוואר הרחם, פריטונאום אגנבי, מזנטרום של הסיגמואיד, התוספתן וקשרי לימפה באגן ובסמיכות לאבי העורקים (para-aortic). איור 1 ממחיש את הממצאים הרדיולוגיים הפרה-אופרטיביים ואת הממצאים הכירורגיים תוך-ניתוחיים. בוצע בהצלחה ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי, שכלל היסטרקטומיה טוטאלית, סלפינגו-אוופורקטומי בילטראלית, אומנטק...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

אנגיוסרקומה שחלאנית ראשונית היא ממאירות נדירה ביותר ואגרסיבית מאוד ממקור אנדותליות של כלי דם. הניתוח הקליני-פתולוגי הגדול ביותר דווח על ידי Nielsen וחב' ¹¹, שתיארו שבעה מקרי אנגיוסרקומה שחלאנית והדגישו את ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית ואת הפרוגנוזה הרעה הקשורה לישות זו. דיווחים מאוחרים יותר ¹¹^,¹²^,¹³^,¹⁴^,¹⁵^,^16<...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

הכותבים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.

תודות

עבודה זו נתמכה בחלקית על ידי Natural Science Foundation of Gansu Province (מענק מס׳ 24JRRA621) ועל ידי Natural Science Foundation of Gansu Province (מענק מס׳ 22JR5RA718) ועל ידי ה-General Project of Scientific Research Fund של בית החולים לנשים וילדים של מחוז גנסו (Gansu Provincial Central Hospital) (מענק מס׳ GMCCH2025-3-2)

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
פורמלין ניטרלי בבפר (10%)	Sigma-Aldrich (Merck)	HT501128	קיבוע רקמות
מעבד רקמות אוטומטי	Leica Biosystems	ASP300 S	עיבוד רקמות
Autostainer Link 48	Agilent (Dako)	Autostainer Link 48	אימונוהיסטוכימיה
נוגדן BCOR	Santa Cruz Biotechnology	sc-514576	1:100 (דילול)
נוגדן CD10	Leica Biosystems	PA0270	1:100 (דילול)
נוגדן CD31 (JC70A)	Agilent/Dako	M0823	1:100 (דילול)
נוגדן CD34 (QBEnd/10)	Agilent/Dako	M7165	1:100 (דילול)
cellSens Standard	Olympus	cellSens	ניתוח תמונות
CK AE1/AE3	Agilent/Dako	M3515	1:200 (דילול)
סורק CT	Siemens Healthineers	SOMATOM	CT עם חומר ניגוד
נוגדן D2-40	Agilent/Dako	M3619	1:100 (דילול)
כרומוגן DAB	Agilent (Dako)	K3468	כרומוגן
מצלמת DP74	Olympus	DP74	רכישת תמונות
נוגדן EMA (E29)	Agilent/Dako	M0613	1:200 (דילול)
ערכת גילוי EnVision FLEX HRP	Agilent (Dako)	K8002	גילוי פולימר HRP
נוגדן ERG (EP111)	Cell Marque	280M	1:100 (דילול)
נוגדן FLI1 (MRQ-1)	Cell Marque	249M	1:100 (דילול)
נוגדן HMB45	Agilent/Dako	M0634	1:100 (דילול)
IBM SPSS Statistics v26	IBM	v26	ניתוח סטטיסטי
נוגדן Ki-67	Agilent/Dako	M7240	1:100 (דילול)
המטוקסילין של מאייר (Mayer's Hematoxylin)	Agilent (Dako)	S3309	צביעה נגדית
מיקרוטום RM2235	Leica Biosystems	RM2235	חיתוך נתחים של 4 μm בשיטת FFPE
סורק MRI	Siemens Healthineers	MAGNETOM	MRI פרה-אופרטיבי
מיקרוסקופ Olympus BX53	Olympus	BX53	היסטופתולוגיה
נוגדן p53	Agilent/Dako	M7001	1:100 (דילול)
תווך הטמעה בפרפין	Leica Biosystems	39601095	הטמעה בפרפין
נוגדן PAX8	Cell Marque	363M	1:100 (דילול)
שקופיות מיקרוסקופ עם מטען חיובי	Thermo Fisher Scientific	J1800AMNZ	הצמדת נתחי רקמה
נוגדן SMARCA4 (BRG1)	Abcam	ab110641	1:100 (דילול)
נוגדן TFE3	Cell Marque	367M	1:100 (דילול)
מערכת אולטרסאונד	GE Healthcare	LOGIQ E9	אולטרסאונד דופלר צבעוני
נוגדן וימנטין (Vimentin)	Agilent/Dako	M0725	1:200 (דילול)
אמבט מים	Leica Biosystems	HI1210	ציפה של נתחים
נוגדן WT1	Agilent/Dako	M3561	1:100 (דילול)

מקורות

Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

CD31