דיווח מקרה

אנגיוסרקומה אפיתליאואידית ראשונית של השחלה עם גרורות נרחבות בקשרי הלימפה: דיווח על מקרה וסקירת ספרות

DOI:

10.3791/72232

⸱

14 באוגוסט 2026

 ,  ,  , 
1Department of Gynecology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 2Department of Gastrointestinal Surgery, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital, 3Department of Pathology, Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה היא גידול וסקולרי זלוב, אגרסיבי ונדיר במיוחד, עם אתגר משמעותי באבחנה הפרה-אופרטיבית. דיווח זה מתאר גרורות נרחבות בקשרי לימפה של האגן והסביב-אאורטאי, והפצה תוך-בטנית דיפוזית, אשר אובחנו באמצעות היסטופתולוגיה ואימונוהיסטוכימיה. ניתן היה לבצע ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה, אך הפרוגנוזה נותרה גרועה, דבר המדגיש את הצורך בטיפולים משופרים ברחבי העולם.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנגיוסרקומה אפיטלואידית שחלתית ראשונית (EAS) היא גידול וסקולרי זדוני נדיר ביותר ואגרסיבי מאוד, שדווחו עליו רק מקרי בודדים בספרות. בשל התצוגה הקלינית הבלתי ספציפית ומאפיינים רדיולוגיים חופפים, האבחנה טרום-ניתוחית היא מאתגרת ביותר ולעתים קרובות היא מדמה גידולים גינקולוגיים שכיחים יותר. כתוצאה מכך, הראיות בנוגע לאבחנה וטיפול אופטימיים נותרות מוגבלות.

אישה בת 61 לאחר גיל המעבר הגיעה עם כאבים בבטן ומסה גדלה במהירות באגן. בדיקת אולטרסאונד, טומוגרפיה ממוחשבת והדמיה באמצעות תהודה מגנטית הראו גידול ענקי היקוואסקולרי (בעל כלי דם רבים) באגן עם לימפאדנופתיה נרחבת באגן ובסביב האורטה, דבר שהרמז בתחילה על סרקומה של הרחם. רמות ה-CA125 וה-lactate dehydrogenase בנסיף היו גבוהות. בלפרוטומיה חוקרת זוהה גידול היקוואסקולרי דומיננטי בשחלה ימין עם התפשטות פריטוניאלית דיפוזית וגרורות נodales נרחבות באגן ובסביב האורטה. הערכה קלינית, רדיולוגית, תוך-ניתוחית, פתולוגית גסה, היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית מקיפה הוכיחה מקור ראשוני בשחלה, ללא עדות לאנגיוסרקומה ראשונית מחוץ לשחלה. המטופלת עברה ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי, הכולל היסטרקטומיה רבלית, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומי, אפנדקטומי, כריתה של נגעים גרורתיים גלויים ולימפאדנאקטומי סיסטמטית של האגן והסביב האורטלי, ובכך הושגה ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה. בדיקה היסטופתולוגית הראתה תאי גידול אפיטליואידיים עם דיפרנציאציה ואסופורמטית, בעוד שאימונוהיסטוכימיה הראתה חיוביות חזקה ודיפוזית ל-CD31, CD34 ו-FLI1, מה שאישר אנגיוסרקומה אפיטליואידית ראשונית של השחלה. המטופלת סירבה לכימותרפיה משלימה, פיתחה התקדמות מהירה של המחלה לאחר הניתוח, ונפטרה כחודשיים לאחר הניתוח.

מקרה זה מדגיש את האתגרים האבחנתיים הבולטים ואת ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית ביותר של EAS שרירי ראשוני בשחלה, עם גרורות נרחבות בקשרי הלימפה של האגן והסביב-אאורטליים והפצה תו-בטנית דיפוזית. אבחנה מדויקת דרשה קורלציה קליניקה-פתולוגית מקיפה הנתמכת בהערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית. למרות שציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה וכריתה סיסטמטית של קשרי לימפה היו ישימות מבחינה טכנית, לא ניתן להסיק את תועלתם הטיפולית ממקרה בודד. דיווח זה מרחיב את הספרות המוגבלת ומדגיש את הצורך באסטרטגיות אבחנתיות משופרות, איסוף נתונים שיתופי וטיפולים סיסטמיים יעילים יותר עבור ממאירות נדירה זו.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנגיוסרקומה אפיתליואידית (EAS) היא ניאופלזמה וסקולרית ממאירה נדירה ואגרסיבית מאוד ממקור מזנכ'ימי עם דיפרנציאציה אנדותליאלית, המהווה כ-1%–2% מכלל הסרקומות של הרקמות הרכות1. אנגיוסרקומה אפיתליואידית היא וריאנט היסטולוגי מובחן של אנגיוסרקומה, המתאפיין בתאי אנדותל ממאירים בעלי מורפולוגיה אפיתליואידית, אטיפיה ציטולוגית ניכרת ודיפרנציאציה וזופורמטית (vasoformative), כפי שמוכר בסיווג הנוכחי של ארגון הבריאות העולמי (WHO) לגידולי רקמות רכות ועצמות2. אנגיוסרקומה אפיתליואידית דווחה מאז במספר מיקומים אנטומיים, כולל העור, השד, הכליה, מערכת העיכול, הריאה והפלוירה3,4,5,6. תיאורים נדירים דווחו גם באתרים לא שכיחים, כגון באורטה לאחר תיקון אנדווסקולרי ובאזור הגולגולת, שם הגידול עשוי להופיע כהמטומה סובדורלית עקב מעורבות של הגולגולת7,8.

אנגיוסרקומה (Angiosarcoma) מאופיינת בהתנהגות ביולוגית אגרסיבית, התקדמות מהירה, גרורות מוקדמות ושיעורי הישרדות נמוכים. כריתה כירורגית נותרת אבן הפינה בטיפול במחלה מקומית וניתנת לכריתה, שכן היא מספקת הן רקמה לאבחנה והן ציטורדוקציה (cytoreduction) טיפולית, בעוד שהערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית נותרת חיונית לאבחנה סופית9,10. ניתן לשקול ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה במטופלים נבחרים עם מחלה מתקדמת הניתנת לכריתה, כדי להשיג את הסרת הגידול המקסימלית ולהשיג רקמה מספקת לאבחנה פתולוגית סופית; עם זאת, הראיות התומכות בתועלת טיפולית של ציטורדוקציה נרחבת או לימפדנאקטומיה (lymphadenectomy) סיסטמטית באנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה נותרו מוגבלות ביותר בשל נדירות המחלה11,12,13.

אנגיוסרקומה שחלאנית ראשונית היא גידול ממאיר נדיר ביותר, כאשר רק מקרים בודדים דווחו בספרות9,10. התת-סוג האפיתליואידי נדיר במיוחד ומקושר למהלך קליני אגרסיבי במיוחד. מקרים שדווחו הראו תסמינים הטרוגניים, אסטרטגיות טיפול משתנות ותוצאות עניימות באופן עקבי11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. מכיוון שהביטויים הקליניים וממצאי הדימות אינם ספציפיים, EAS שחלאני מאובחן לעיתים קרובות באופן שגוי לפני הניתוח כקרצינומה שחלאנית אפיתלית, מחלה גרורתית או סרקומה רחמית9,10,19,22. בנוסף, יש לשקול אנגיוסרקומה גרורתית המערבת את השחלה באבחנה המבדלת, מה שהופך קורלציה קליניו-רדיולוגית, תוך-ניתוחית, היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית מקיפה לחיונית לקביעת מקור שחלאני ראשוני. אי-ודאות אבחנתית זו מסבכת את התכנון הכירורגי ואת קבלת ההחלטות במהלך הניתוח, במיוחד בנוגע להיקף הניתוח לציטורדוקציה וטיפול בקשרי לימפה חשודים קלינית במחלה בשלב מתקדם.

המטרה הכללית של דיווח זה היא להרחיב את העדויות הקליניקופתולוגיות המוגבלות בנוגע ל-EAS שחללי השחלה ראשוני ולספק תובנה נוספת לגבי האתגרים האבחנתיים, ההתנהגות המטסטטית, הניהול הכירורגי והתוצאות הקליניות שלו. אנו מציגים מקרה נדיר של אנגיוסרקומת אפיתליואידית ראשונית של השחלה עם גרורות נרחבות בבלפתו והלימפה פארא-אורטלית, שאובחנה בתחילה באופן שגוי כסרקומת רחמית, יחד עם סקירה של מקרים שפורסמו בעבר. האבחנה של אנגיוסרקומת אפיתליואידית ראשונית של השחלה נתמכה על ידי נוכחותו של מסה דומיננטית בשחלה ימין, הקשר המאקרוסקופי והמיקרוסקופי של הגידול לרקמת השחלה, התפזורת של המחלה המטסטטית, והערכה קלינית ורדיולוגית מקיפה שהראתה שאין עדות לאנגיוסרקומת ראשונית באתר אנטומי אחר. הרציונל להצגת מקרה זה טמון בהתרחשות הנדירה ביותר של גרורות נרחבות בקשרי לימפה והפצה תו-בטנית דיפוזית, מאפיינים המתועדים במעט בספרות הנוכחית. למרות שציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה עם לימפדנאקטומיה סיסטמטית של האגן והאזור הפארא-אורטלי הייתה khảשימה מבחינה טכנית בחולה זו, הדיווח הנוכחי אינו מרמז על יתרון טיפולי או יתרון בהישרדות של גישה זו; אדרבה, הוא ממחיש את תפקידה בהשגת כריתה גסה מלאה, הערכה פתולוגית מדויקת ותיעוד של היקף המחלה. על ידי הצבת מקרה זה בהקשר של גוף הספרות המפורסמת הרחב יותר, אנו שואפים לסייע לקליניקאים ומנתחים בזיהוי תרחישים קליניים שבהם יש לשקול EAS של השחלה באבחנה מבדלת של גידולי אגן היפרו-וסקולריים הגדלים במהירות עם מעורבות נרחבת של קשרי לימפה.

הצגת מקרה

אישה לאחר גיל המעבר, בת 61, פנתה למחלקה לגינקולוגיה בבית החולים למשפחה ולילדים של מחוז גנסו (Gansu Provincial Maternal and Child Health Hospital) במרץ 2023, עם היסטוריה של שבועיים של כאבים בבטן המופיעים לסירוגין והגדלה פרוגרסיבית של הבטן. בדיקה גופנית חשפה מסה גדולה באזור הבטן והאגן המתרחבת כ-10 cm מעל הטבור. בדיקות מעבדה הדגימו רמות גבוהות של CA125 בנסיוב (156.1 U/mL) ושל lactate dehydrogenase (257 U/L), בעוד שסמני גידולים גינקולוגיים אחרים שנבדקו באופן שגרתי היו בטווח הנורמה.

בדיקת אולטרסאונד של האגן, טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד והדמיה באמצעות תהודה מגנטית (MRI) הראו מסה היפרו-וסקולרית גדולה בנספח הימני (adnexal mass) עם לימפדנופתיה נרחבת באגן ובסמיכות לאבי העורקים (para-aortic), דבר שהעלה חשד לממאירות גינקולוגית מתקדמת, אשר נחשדה בתחילה כסרקומה של הרחם. הדמיה טרום-ניתוחית מקיפה לא הראתה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.

המטופלת עברה לפרוטומיה חוקרת במטרה להשיג ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה ואבחנה סופית. במהלך הניתוח זוהה גידול היפרו-וסקולרי דומיננטי בשחלה ימין עם הפצה פריטוניאלית דיפוזית ומעורבות נרחבת של קשרי לימפה באגן וסביב אבי העורקים (para-aortic), ובוצע ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי. האבחנה הסופית של אנגיוסרקומה אפיטלואידית ראשונית של השחלה נקבעה באמצעות הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית. למרות התאוששות ראשונית לא מסובכת לאחר הניתוח, המטופלת סירבה לכימותרפיה משלימה, פיתחה מחלה גרורתית עם התקדמות מהירה ונפטה כ-2 חודשים לאחר הניתוח. המהלך הקליני הכולל מסוכם ב-טבלה 1.

אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול

המטופלת הגיעה עם מסה גדלה במהירות באזור הבטן והאגן, כאבי בטן, רמות גבוהות של CA125 ולאקטט דהידרוגנאז בסרום, וממצאי דימות המצביעים על ממאירות גינקולוגית מתקדמת. אולטרסאונד של האגן, טומוגרפיה ממוחשבת עם חומר ניגוד ובדיקת תהודה מגנטית הראו מסה היפרו-וסקולרית גדולה בסימכיים מימין, עם לימפדנופתיה נרחבת באגן ובסביב העורק האורטואלי. דימות מקיף לפני הניתוח לא הראה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.

האבחנה המבדלת כללה סרקומה רחמית, קרצינומה אפיתליאלית של השחלה, קרצינומה גרורתית וסרקומה גינקולוגית ראשונית אחרת, וכן נשגרי כלי דם ונשגרי אפיתליואידיים פחות נפוצים. מכיוון שהממצאים הרדיולוגיים היו לא ספציפיים, לא ניתן היה לקבוע אבחנה פרה-אופרטיבית סופית. בהתחשב במחלה הנרחבת אך בעלת פוטנציאל לכריתה, בוצע לפרוטומיה חוקרת במטרה להשיג ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה ואבחנה פתולוגית סופית. לא בוצעה בדיקת נתיכה קפואה תוך-ניתוחית, מכיוון שהממצאים הניתוחיים הצביעו על כך שיהיה צורך בניתוח ציטורדוקטיבי מיידי ללא קשר לממצא הפתולוגי.

המטופלת עברה היסטרקטומיה מלאה, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של נגעים מטאסטטיים גלויים, ולנפדקטומיה סיסטמטית של קשרי הלימפה באגן ובסביב האורטה, ובכך הושגה ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה. הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית אישרה את האבחנה של אנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה. כימותרפיה עזר הומלצה בשל אופי המחלה האגרסיבי והמעורבות המטאסטטית הנרחבת; עם זאת, המטופלת סירבה לטיפול נוסף, ולאחר מכן התפתחה מחלה עם התקדמות מהירה.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הניהול הכירורגי בוצע בהתאם להנחיות האתיות המוסדיות והלאומיות. דיווח המקרה והפרוטוקול הכירורגי נבדקו ואושרו על ידי וועדת האתיקה המוסדית של בית החולים לבריאות אם וילד של מחוז גנסו. הסכמה מדעת בכתב לטיפול ולפרסום פרטי המקרה והתמונות הנלוות התקבלה מהמטופל לפני פטירתו.

1. הערכה קלינית טרום-ניתוחית

  1. הערכה קלינית ראשונית
    1. המטופלת עברה הערכה קלינית מפורטת לאחר שהתייצבה עם כאבים בטןים לסירוגין והגדלה פרוגרסיבית של הבטן. נלקח היסטוריומדיקלי מקיף, הכולל היסטוריה גינקולוגית, כירורגית, קרדיו-וסקולרית, משפחתית, תעסוקתית וסביבתית.
    2. בוצע בדיקה גופנית להערכת נפיחות הבטן, מאפייני מסה מורגשת וראיות למחלה גרורתית.
    3. ההערכה הקלינית כללה גם בדיקה של מאפיינים קליניים המעלים חשד לממאירות ראשונית מחוץ לשחלה. לא נמצאו ממצאים קליניים המצביעים על נאופלזיה וסקולרית ראשונית מחוץ למערכת הרבייה הנשית, וגם הערכות רדיולוגיות ואינטרה-אופרטיביות לאחר מכן לא הראו עדות לאנגיוסרקומה ראשונית אחרת.
  2. בדיקות מעבדה
    1. בוצעו בדיקות המטולוגיות וביוכימיות בבסיס, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות תפקודי כבד וכליות, אלקטרוליטים בנסיב ופרופיל קרישה.
    2. הערכת סמני גידול כללה רמות של CA125, lactate dehydrogenase (LDH), CA19-9, CA15-3, carcinoembryonic antigen (CEA) ו-human epididymis protein 4 (HE4) בנסיב, כדי לסייע באבחנה מבדלת של ממאירות גינקולוגית.
      ​הערה: למרות שרמות ה-CA125 וה-LDH בנסיב היו גבוהות, ביומרקרים אלו פורש כאינדיקטורים לא ספציפיים לעומס הגידולי, למעורבות הפריתולית ולמחלה תוך-בטנית נרחבת, ולא כביומרקרים אבחנתיים של אנגיוסרקומה אפיתליאואידית שחלאית ראשונית.
  3. הערכה רדיולוגית
    1. בשלב ראשון בוצע אולטרסאונד של האגן כדי לאפיין את המסת הגבסית ולהעריך את הווסקולריות הפנימית. ממצאים אולטרסונוגרפיים מייצגים מוצגים ב-Supplementary Figure 1.
    2. בשלב הבא בוצעו בדיקות CT ו-MRI עם חומר ניגוד של הבטן והאגן כדי לקבוע את מקור הגידול, פלישה מקומית, מעורבות של קשרי לימפה והפצה תוך-בטנית. CT עם חומר ניגוד הראה מסה היפרו-וסקולרית בסינור השמאלי (adnexal) מימין עם קשרי לימפה מוגדלים באגן ובסביב האורטה (Supplementary Figure 2).
      הערה: כל בדיקות הדימיון נסקרו באופן עצמאי על ידי רדיולוגים מומחים בדימיון של אונקולוגיה גינקולוגית.
    3. האולטרסאונד הראה ממדי גידול מקסימליים של כ-31 cm × 28 cm, בעוד שה-MRI הראה נגב שנמדדה כ-19.5 cm × 20.1 cm במישור האקסיאלי. הבדלים אלו שיקפו וריאציות בשיטת הדימיון, במישור המדידה ובטכניקת ההערכה.
    4. דימיון רב-מימדי מקיף לא הראה עדות לאנגיוסרקומה ראשונית או לממאירות וסקולרית אחרת באתר אנטומי אחר, מה שתומך במקור שחלאי ראשוני.

2. תכנון אבחנתי טרום-ניתוחי

  1. הערכה אבחנתית מבדלת
    1. בהתבסס על המצג הקליני, הבדיקות המעבדה והדימות הרב-מודאלי, האבחנה המבדלת כללה סרקומה רחמית, קרצינומה שפיתלית של השחלה, קרצינומה גרורתית וסרקומה גינקולוגית ראשונית אחרת.
    2. שיקולים פחות נפוצים כללו אנגיוסרקומה גרורתית, סרקומה אפיתליואידית, מלנומה ממאירה, המנגיואנדותליומה אפיתליואידית, גידולי מילריאן (Müllerian neoplasms), גידולי חבלי-סטרומה וגידולי כלי דם אפיתליואידיים אחרים.
    3. דימות פרה-אופרטיבי מקיף לא הראה עדות לממאירות וסקולרית ראשונית מחוץ לאגן.
      הערה: מכיוון שהממצאים הרדיולוגיים היו לא ספציפיים וחפפו לממצאים של מספר ממאירות גינקולוגיות, לא ניתן היה לקבוע אבחנה פרה-אופרטיבית סופית.
  2. קבלת החלטות כירורגיות
    1. מקרה המטופלת נבחן על ידי צוות רב-תחומי לאונקולוגיה גינקולוגית. בהתבסס על הממצאים הקליניים, בדיקות הדימות ונוכחות של מחלה בשלב מתקדם אך פוטנציאלית ניתנת לכריתה, הומלץ על לפרוטומיה חוקרת.
    2. המטרות העיקריות של הניתוח היו קביעת אבחנה סופית באמצעות הערכה פתולוגית והשגת ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה כאשר הדבר אפשרי מבחינה טכנית.

3. פרוצדורה ניתוחית

  1. לפרוטומיה חוקרת
    1. תחת הרדמה כללית, בוצעה לפרוטומיה חוקרת דרך חתך קו אמצע בבטן. חלל הבטן נבדק באופן שיטתי כדי לקבוע את מקור הגידול ואת היקף ההפצה המטסטטית.
    2. הסריקה השיטתית כללה הערכה של חלל הפריטונאום, פני הכבד, הסרעפת, האומנטום, המעי, המסנเตอร์ום, איברי האגן, הרטרו-פריטונאום והאזור הפרא-אאורטלי.
    3. השם דגש מיוחד על זיהוי אתר הגידול הדומיננטי ושלילת אנגיוסרקומה ראשונית או ממאירות וסקולרית אחרת במיקום אנטומי אחר. ממצאים רדיולוגיים מיידיים לפני הניתוח וממצאים תוך-ניתוחיים מוצגים ב- איור 1.
    4. במהלך הסריקה התוך-בטנית השיטתית לא נמצאו עדויות לאנגיוסרקומה ראשונית מחוץ לשחלה.
      הערה: לא בוצעה בדיקת נתח קפוא תוך-ניתוחית כיוון שההפצה התוך-בטנית הנרחבת, מחלת קשרי הלימפה הגדולה באגן ובאזור הפרא-אאורטלי, ועומס הגידול שניתן להסירה מבחינה טכנית, הצדיקו ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי מיידי כדי להשיג כריתה מאקרוסקופית מלאה ולהשיג רקמה מספקת לאבחנה היסטופתולוגית סופית.
  2. הערכת הגידול תוך-ניתוחית
    1. הגידול הראשוני זוהה ככזה הנובע מהשחלה הימנית והראה וסקולריות בולטת עם אי-סדירות קשרית של הפני השטח. הגידול הדומיננטי היה ממוקם במרכז השחלה הימנית ושמר על רציפות מאקרוסקופית עם רקמת השחלה.
    2. הערכה תוך-ניתוחית תיעדה מעורבות מטסטטית של השחלה השמאלית, הסרוזה של הרחם, צוואר הרחם, הפריטונאום של האגן, מסנเตอร์ום הסיגמואיד, התהליים (appendix), וקשרי לִימפה באגן ובאזור הפרא-אאורטלי. היקף ההפצה המטסטטית תועד באופן שיטתי לפני הכריתה, ונחשב כי ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה ניתנת להשגה מבחינה טכנית.
  3. ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי
    1. בהמשך בוצע ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי שכלל היסטרക്ടומיה מלאה, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של כל הנגעים המטסטטיים הגלויים, ולמפדנקטומיה שיטתית של האגן והאזור הפרא-אאורטלי.
    2. הלמפדנקטומיה של האגן כללה את תחומי קשרי הלימפה האיליאקים החיצוניים, האיליאקים הפנימיים, האובטורטוריים והאיליאקים המשותפים דו-צדדית, בעוד שהלמפדנקטומיה הפרא-אאורטלית השתרעה מהפיצול האאורטלי ועד לרמה של העורק המזנטרי התחתון.
    3. הכריתה הכירורגית נמשכה עד להשגת ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה (CC-0). ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה אוששה על ידי בדיקה ומישוש שיטתיים של חלל הבטן עם סיום הניתוח, ללא שאריות נראות של הגידול.
      הערה: מטרת הלמפדנקטומיה השיטתית במטופלת זו הייתה להקל על שלב פתולוגי מדויק וכריתה של קשרי לִימפה מטסטטיים גדולים, ולא להרמיז על תועלת טיפולית או הישרדותית מוכחת.
  4. ניטור וניהול תוך-ניתוחי
    1. אובדן דם מוערך ומשך הניתוח תועדו לאורך הפרוצדורה. ניטור המודינמי רציף, כולל אלקטרוקרדיוגרפיה, לחץ דם עורקי, סטורומטריה (pulse oximetry), פחמן דו-חמצני בסוף הנשימה ופליטת שתן, שמר על תקינות בהתאם לפרקטיקה אנסטטית סטנדרטית.
    2. החלפת נוזלים קריסטלואידיים תוך-ורידיים ניתנה בהתאם להתוויה קלינית.

4. הערכה היסטופתולוגית ואימונוהיסטוכימית

  1. עיבוד רקמות
    1. דגימות כירורגיות שהוצאו קובעו בפורמלין 10% בעל pH ניטרלי למשך 24–48 h, עובדו באמצעות פרוטוקולי עיבוד רקמות אוטומטיים סטנדרטיים, ונטמנו בפרפין בהתאם לנהלי היסטופתולוגיה שגרתיים.
    2. חתכי רקמה מייצגים הוסרו מהגידול השחלאי הראשוני, מהנספחים (adnexa) הדו-צדדיים, מהרחם, צוואר הרחם, פריטונאום אגן, מזנטרה של הסיגמואיד, התה Conduit (appendix), האומנטום וכל קשרי הלימפה שהוסרו.
    3. בלוקי רקמה מקובעים בפורמלין ונטמנו בפרפין (FFPE) נחתכו בעובי של כ-4 µm, ובוצעה צביעת hematoxylin-eosin (HE) לצורך הערכה מיקרוסקופית.
    4. הערכה פתולוגית מאקרוסקופית כללה מדידה של ממדי הגידול ומשקלו, הערכת מעורבות של פני השחלה, דימום, נמק גידולי, סטטוס של שוליים כירורגיים, פלישה לימפו-וסקולרית וגרורות בקשרי לימפה אזוריים.
  2. בדיקה היסטופתולוגית
    1. בדיקה מיקרוסקופית העריכה את ארכיטקטורת הגידול, אטיפיה ציטולוגית, פעילות מיטוטית, דיפרנציאציה וסופורמטיבית, יצירת תעלות כלי דם ומעורבות גרורתית של הרקמות וקשרי הלימפה שהוסרו.
    2. הערכה היסטופתולוגית תימקה בנוסף תעלות כלי דם אנסטומוזיות לא סדירות, לומנָים תוך-ציטופלזמיים המכילים אריתרוציטים, נמק גידולי, פלישה לימפו-וסקולרית, מעורבות של פני השחלה וסטטוס של שוליים כירורגיים.
    3. פעילות מיטוטית כומתה על ידי ספירת דמויות מיטוטיות ב-10 שדות ראייה בהגדלה גבוהה (HPFs) עוקבים.
    4. קשרי לימפה אזוריים נבדקו בנפרד כדי לקבוע את מספר קשרי הלימפה עם גרורות, את גודל הפיקדונות הגרורתיים ואת קיומה או היעדרה של התפשטות מחוץ לקשר הלימפה (extranodal extension).
    5. דירוג פתולוגי (staging) נקבע לפי מסגרת הדירוג של FIGO לקרצינומה שחלאית ומסווג ה-TNM של AJCC (מהדורה 8).
  3. ניתוח אימונוהיסטוכימי
    1. צביעה אימונוהיסטוכימית בוצעה באמצעות סמנים אנדותליים, כולל CD31, CD34 ו-FLI1. סמנים נוספים, כולל cytokeratin (AE1/AE3), antigen ממברנה אפיתליאלית (EMA), ERG, D2-40, PAX8, WT1, HMB45, TFE3, CD10, vimentin, SMARCA4 (BRG1), BCOR, Ki-67 ו-p53, הובחנו כדי לשלול אבחנות חלופיות ולאשר דיפרנציאציה אנדותליאלית.
      1. הצביעה בוצעה על חתכי רקמה מקובעים בפורמלין ונטמנו בפרפין תוך שימוש בנוגדנים קליניים מתוקפים, בהתאם להמללויות היצרן לאחר שחזור אנטיגן בהשראת חום.
      2. ביקרות רקמה חיוביות ושליליות חיצוניות מתאימות נכללו בכל סבב צביעה. צביעה ממברנלית הובחנה עבור CD31 ו-CD34; צביעה גרעינית עבור FLI1, ERG, PAX8, WT1, TFE3, SMARCA4, BCOR, Ki-67 ו-p53; וצביעה ציטופלזמית ו/או ממברנלית עבור cytokeratin (AE1/AE3), EMA, D2-40, HMB45, CD10 ו-vimentin, בהתאם למיקום הצפוי של כל סמן.
      3. תגובתיות אימונולוגית הובחנה באופן עצמאי על ידי שני פתולוגים מנוסים. עצימות הצביעה דורגה כ-0 (שלילית), +1 (חלשה), +2 (בינונית) או +3 (חזקה), ואחוז התאים הגידוליים החיוביים תועד.
        ​הערה: מידע מפורט לגבי שיבוטי נוגדנים, יצרנים, מספרי קטלוג (במידה וקיימים), דילול עבודה, תנאי שחזור אנטיגן, מערכת זיהוי ופלטפורמת צביעה מופיעים ב-טבלת החומרים המצורפת.

5. טיפול ומעקב לאחר הניתוח

  1. טיפול פוסט-אופרטיבי מיידי
    1. בעקבות הניתוח, המטופלת עברה ניטור פוסט-אופרטיבי שגרתי, שכלל הערכה של סימנים חיוניים, בדיקה גופנית של הבטן, ניהול כאב, מאזן נוזלים ובדיקות מעבדה.
    2. בדיקות ספירת דם מלאה סדרתיות, ביוכימיה של הסרום ומדידות המוגלובין פוסט-אופרטיביות בוצעו בהתאם לפרוטוקולים הפוסט-אופרטיביים של המוסד.
    3. רמות של CA125 ולבטאת דהידרוגנאז (LDH) בסרום הוערכו מחדש במהלך המעקב הפוסט-אופרטיבי.
  2. תכנון טיפול עזר (Adjuvant)
    1. כימותרפיה סיסטמית כטיפול עזר הומלצה בשל המחלה הגרורה הנרחבת וההתנהגות הביולוגית האגרסיבית מאוד של האנגיוסרקומה האפיתליאואידית השחלאית הראשונית.
    2. בעקבות סקירה רב-תחומית של גינקולוגיה אונקולוגית לגבי האבחנה ההיסטופתולוגית הסופית, גרורות נרחבות בקשרי הלימפה של האגן והסביב-אאורטליים, ושלב מתקדם של המחלה, הומלץ על כימותרפיה סיסטמית פוסט-אופרטיבית.
    3. אפשרויות הטיפול הזמינות, התועלות הצפויות, תופעות לוואי פוטנציאליות והפרוגנוזה הגרועה הקשורה לממאירות זו נדונו באופן מקיף עם המטופלת ובני משפחתה.
      ​הערה: למרות ייעוץ מפורט, המטופלת סירבה לטיפול אונקולוגי סיסטמי נוסף.
  3. הערכת תוצאות קליניות
    1. המעקב הקליני כלל הערכה של סיבוכים פוסט-אופרטיביים, תגובה ביוכימית וראיות להתקדמות המחלה.
    2. הערכת המעקב כללה בדיקה קלינית סדרתית, בדיקות מעבדה והערכה רדיולוגית כאשר הדבר היה מצוין קלינית.
    3. מחלה גרורית תוך-בטנית מתקדמת אוששה במהלך המעקב, על בסיס הידרדרות קלינית וממצאים רדיולוגיים.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

בעקבות הערכה טרום-ניתוחית מתאימה ולפרוטומיה חוקרת, זוהה במהלך הניתוח גידול היפרו-וסקולרי דומיננטי שמקורו בשחלה הימנית. נצפתה הפצה מטאסטטית נרחבת הכוללת את השחלה הקונטרלטרלית, את הסרוזה של הרחם, צוואר הרחם, פריטוניאום אגני, מזנטרום של הסיגמואיד, תוספתן, וקשרי לימפה אגניים ופארא-אאורטיים. איור 1 ממחיש את הממצאים הרדיולוגיים הטרום-ניתוחיים ואת הממצאים הכירורגיים התוך-ניתוחיים. בוצע בהצלחה ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי, הכולל היסטרקטומיה טוטאלית, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של נגעי מטאסטזה נראים, ולימפדנאקטומיה סיסטמטית של קשרי לימפה אגניים ופארא-אאורטיים, תוך השגת ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה (CC-0) ללא מחלה שיורית נראית לעין. משך הניתוח היה כ-210 min, עם איבוד דם מוערך של כ-1,000 mL, ולא התרחשו סיבוכים תוך-ניתוחיים משמעותיים. איור 1 ממחיש את הממצאים הרדיולוגיים הטרום-ניתוחיים ואת הממצאים הכירורגיים התוך-ניתוחיים, כולל המסה האגנית הגדולה, קשרי לימפה פארא-אאורטיים מוגדלים, גידול היפרו-וסקולרי בשחלה ימנית, ושדה הניתוח לאחר הלימפדנאקטומיה.

בדיקה פתולוגית מאקרוסקופית הראתה כי השחלה הימנית הוחלפה בגידול מוצק המורכב ממספר קשריים עם דימומים, בממדים של 29.8 cm × 27.1 cm × 15.4 cm ובמשקל של 3,850 g. הגידול הפגין פני שטח חיצוניים לא סדירים עם מעורבות של פני השחלה, קרע קפסולרי מוקדי, דימום נרחב, משטחי חתך פריכים בצבע לבן-חום, ונמק גיאוגרפי מולטי-פוקאלי המקיף כ-35% מהגידול. בבדיקה מיקרוסקופית, הניאופלזמה הורכבה מיריעות ומקני תאים אפיתליואידיים בעלי ציטופלזמה אאוזינופילית שופעת, אטיפיה גרעינית בולטת, תעלות וסקולריות אנסטומוזיות לא סדירות, לומינים תוך-ציטופלזמיים המכילים אריתרוציטים התואמים לדיפרנציאציה ואסופורמטיבית, ופעילות מיטוטית תכופה (18 מיטוזות ל-10 שדות בהגדלה גבוהה). נצפתה פלישה לימפו-וסקולרית, בעוד שכל שולי הכריתה הכירורגיים היו נקיים מגידול, כאשר השוליים הקרובים ביותר ברק הרך היו במרחק של 6 mm. בדיקה היסטופתולוגית אישרה מעורבות גרורתית של השחלה קונטרלטרלית, סרוזה רחמית עם פלישה מיומטריאלית שטחית, צוואר הרחם, הפריתונאום של האגן, מזנטרום הסיגמואיד, התוספתן ובלטות לימפה אזוריות. בסך הכל נבחנו 30 בלטות לימפה, מתוכן 11 הכילו גרורות של הגידול, כולל 5 מתוך 16 בלטות לימפה של האגן ו-6 מתוך 14 בלטות לימפה פארא-אאורטליות. המשקע הגדול ביותר בבלטת לימפה גרורתית היה בממדים של 2.1 cm בתוך בלטה לימפה פארא-אאורטלית, וזוהתה התפשטות חוץ-בלטתית (extranodal extension) בשתי בלטות לימפה פארא-אאורטליות. ממצאים אלו תאמו לשלב FIGO stage IIIC (לפי שיטת הדירוג של FIGO לקרצינומה של השחלה) ולסיווג AJCC TNM (מהדורה 8): pT3c pN1 M0. הממצאים המאקרוסקופיים, המיקרוסקופיים, האימונוהיסטוכימיים, ממצאי בלטות הלימפה והדירוג המלאים מסוכמים ב-טבלה 2 ובטבלה 3.

בדיקה היסטופתולוגית הדגימה גיליונות וקינים של תאי גידול אפיתלואידיים עם אטיפיה גרעינית בולטת, תעלות וסקולריות לא סדירות, ולומנה אינטרציטופלזמית המכילה אריתרוציטים, ממצאים התואמים לדיפרנציאציה וזופורמטיבית. ניתוח אימונוהיסטוכימי הדגים ביטוי חזק ודיפוזי (3+) של הסמנים האנדותליאליים CD31 (95%), CD34 (92%), ו-FLI1 (90%), המאשרים דיפרנציאציה אנדותליאלית ואת האבחנה של אנגיוסרקומה אפיתלואידית ראשונית של השחלה. Vimentin (98%), SMARCA4 (88%), ו-CD10 (72%) הדגימו גם הם תגובתיות אימונולוגית חיובית (2+), בעוד ש-p53 הראה ביטוי יתר גרעיני אברנטי ודיפוזי (3+) המערב כ-80% מתאי הגידול, ומדד השגחה (proliferation index) של Ki-67 היה כ-45%, המעיד על פעילות פרוליפרטיבית גבוהה. לעומת זאת, ERG, cytokeratin (AE1/AE3), epithelial membrane antigen (EMA), PAX8, WT1, D2-40, HMB45, TFE3, ו-BCOR היו שליליים, ובכך נשללו נאופלזיות אפיתליאליות, מילריאניות, מלנוציטיות, לימפטיות ואפיתלואידיות אחרות. הפרופיל האימונוהיסטוכימי המלא, כולל עוצמת הצביעה ואחוז תאי הגידול החיוביים, מסוכם ב-טבלה 3. ממצאים היסטופתולוגיים ואימונוהיסטוכימיים מייצגים מוצגים ב-איור 2, בעוד ש-איור משלים 3 מדגים את הפרופיל האימונופנוטי הרחב יותר ששימש לשלילת אבחנות חלופיות. מתאם של המאפיינים ההיסטומורפולוגיים עם הפרופיל האימונופנוטי אישש את האבחנה של אנגיוסרקומה אפיתלואידית ראשונית של השחלה.

בשלב הפוסט-אופרטיבי, רמות ה-CA125 בסרום ירדו מ-156.1 U/mL לפני הניתוח ל-65.21 U/mL שבועיים לאחר הניתוח, בעוד שרמת ה-LDH ירדה מ-257 U/L ל-180 U/L, מה שמשקף הפחתה זמנית בעומס הגידולי ולא תגובה של ביומרקר ספציפי למחלה. המטופלת החלימה ללא סיבוכים פוסט-אופרטיביים משמעותיים ושוחררה במצב קליני יציב. עם זאת, למרות כריתה מקרוסקופית מלאה, חלה התקדמות מהירה של המחלה לאחר שהמטופלת סירבה לכימותרפיה סיסטמית עזרית, והיא נפטרה כחודשיים לאחר הניתוח. סיכום השוואתי של מקרים שדווחו בעבר של אנגיוסרקומה שחלתית ראשונית ושל המקרה הנוכחי מוצג ב-Table 49,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. מהלך קליני זה מדגיש את ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית ביותר של אנגיוסרקומה אפיטליואידית שחלתית ראשונית ואת היעילות המוגבלת של ניתוח בלבד בשליטה על מחלה גרורתית מתקדמת.

figure-results-1
איור 1: ממצאים רדיולוגיים ותוך-ניתוחיים. (A) דימות תהודה מגנטית (MRI) בחתך סגיטלי המראה מסה היפרו-וסקולרית בנספח הימני בגודל 19.5 × 20.1 cm (חץ), אשר פורשה בתחילה כסרקומה של הרחם בשל גודלה הרב וקשריה האנטומיים לרחם. (B) MRI בחתך קורונלי המראה קשרי לימפה מוגדלים באגן ובסביב האורטה (חצים), התואמים למעורבות קשרית גרורתית. (C) תצלום תוך-ניתוחי המראה את הגידול ההיפרו-וסקולרי הדומיננטי הנובע מהשחלה ימנית עם מורפולוגיה חיצונית קשרית. (D) דגימה של קשר לימפה פרא-אאורטלית שהוסרה, המראה מחלה קשרית גרורתית נרחבת. (E) שדה הניתוח לאחר ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה (CC-0), הכוללת כריתת רחם מלאה, כריתה דו-צדדית של השחלות והחצוצרות, אומנטקטומיה, אפנדקטומיה, כריתה של נגעים גרורתיים גלויים, וכריתה סיסטמטית של קשרי לימפה באגן ובסביב האורטה. אנא לחצו כאן לצפייה בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: ממצאים היסטופתולוגיים ואימונוהיסטוכימיים. (A) צביעת Hematoxylin and eosin (H&E) (הגדלה מקורית ×200; סרגל קנה מידה = 50 µm) המדגימה לוחות וקני של תאי גידול אפיתליואידיים עם תעלות כלי דם אנסטומוטיות לא סדירות, אטיפיה גרעינית בולטת, ולומנאות תוך-ציטופלזמיות המכילות אריתרוציטים, התואמים לדיפרנציאציה וזופורמטיבית. (B) צביעה אימונוהיסטוכימית ל-CD31 (×200; סרגל קנה מידה = 50 µm) המדגימה פוזיטיביות ממברנלית חזקה ודיפוזית. (C) צביעה אימונוהיסטוכימית ל-CD34 (×200; סרגל קנה מידה = 50 µm) המדגימה פוזיטיביות ממברנלית חזקה ודיפוזית. (D) צביעה אימונוהיסטוכימית ל-FLI1 (×200; סרגל קנה מידה = 50 µm) המדגימה פוזיטיביות גרעינית חזקה ודיפוזית, המאששת דיפרנציאציה אנדותליאלית. הפרופיל האימונוהיסטוכימי המלא של המקרה הנוכחי מסוכם ב-טבלה 3, וממצאים אימונוהיסטוכימיים נציגים נוספים מוצגים ב-איור משלים 3. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: מקרים מפורסמים של אנגיוסרקומה שחלאית ראשונית והשוואה למקרה הנוכחי. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: ציר זמן של אירועים קליניים מההצגה הראשונית ועד לתוצאה הקלינית הסופית. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 3: פרופיל אימונוהיסטוכימי של המקרה הנוכחי. קיצורים: AJCC, הוועדה המשותפת האמריקאית לסרטן; FIGO, הפדרציה הבינלאומית של גינקולוגיה ומיילנות; HPF, שדה ראייה בהגדלה גבוהה. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 4: ממצאים פתולוגיים גסים, מיקרוסקופיים, ממצאי קשרי לימפה ושלב פתולוגי של המקרה הנוכחי. קיצורים: BSO, כריתת שחלות וחצוצרות דו-צדדית; MAID, mesna, doxorubicin (adriamycin), ifosfamide, ו-dacarbazine; TAH, כריתת רחם בטןית מלאה.*שלב IIIC צריך להישמר רק אם זה היה השלב הפתולוגי המוסדי. †גודל גידול פתולוגי. אולטרסאונד טרום-ניתוחי מדד 31 cm × 28 cm, בעוד ש-MRI מדד 19.5 cm × 20.1 cm. אנא לחץ כאן להורדת טבלה זו.

איור משלים 1: ממצאי אולטרסאונד דופלר צבע. אולטרסאונד דופלר צבע המדגים מסה אגנית גדולה, הטרוגנית ומעורבת-הד (mixed-echogenic), במידות של כ- 31 × 28 cm, הממוקמת מעל הרחם, עם וסקולריזציה פנימית בולטת התואמת לנאופלזמה היפרו-וסקולרית.אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

איור משלים 2: ממצאי סי.טי עם חומר ניגוד. בדיקת סי.טי (CT) של הבטן והאגן עם חומר ניגוד המראה מסה היפרו-וסקולרית גדולה בנספח הימני, שחשד ראשוני הורה כי מדובר בסרקומה של הרחם, יחד עם קשרי לימפה מוגדלים רבים באגן ובסביב האבדה (para-aortic) העקביים למעורבות גרורתית. לא זוהו ראיות רדיולוגיות לממאירות וסקולרית ראשונית באתר אנטומי אחר.אנא לחצו כאן להורדת הקובץ.

איור משלים 3: פרופיל אימונוהיסטוכימי מורחב של המקרה הנוכחי. צביעות אימונוהיסטוכימיות מייצגות המדגימות ביטוי חיובי של CD31 (A), CD34 (B), FLI1 (C), vimentin (E), CD10 (F), Ki-67 (G; מדד פרוליפרציה של כ-45%), p53 (H; ביטוי גרעיני חריג ומפוזר הכולל כ-80% מתאי הגידול), ו-SMARCA4 (I). תאי הגידול היו שליליים ל-ERG (D), cytokeratin (AE1/AE3) (J), epithelial membrane antigen (EMA) (K), HMB45 (L), TFE3 (M), D2-40 (N), PAX8 (O), WT1 (P), ו-BCOR (Q), ובכך שללו נאו פלזמות אפיתליאליות, מילריאניות, מלנוציטיות, לימפטיות ומספר נאו פלזמות אפיתליואידיות אחרות. כל התמונות צולמו באותה הגדלה מקורית (×200); סרגל קנה מידה = 50 µm.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

אנגיוסרקומה שחלאנית ראשונית היא ממאירות נדירה ביותר ואגרסיבית מאוד ממקור אנדותליות של כלי דם. הניתוח הקליני-פתולוגי הגדול ביותר דווח על ידי Nielsen וחב' 11, שתיארו שבעה מקרי אנגיוסרקומה שחלאנית והדגישו את ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית ואת הפרוגנוזה הרעה הקשורה לישות זו. דיווחים מאוחרים יותר 11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22 הרחיבו עוד את הספרות המוגבלת, והראו ביטויים קליניים הטרוגניים אך תוצאות עקביות שאינן חיוביות. הסקירה המעודכנת של המקרים שפורסמו מדגימה עוד כי רוב המטופלים מגיעים עם מחלה בשלב מתקדם, גרורות נרחבות מחוץ לשחלה ושיעורי הישרדות נמוכים למרות טיפול מולטימודלי, מה שמדגיש את היעדרה של אסטרטגיה אבחנתית וטיפולית סטנדרטית עבור ממאירות נדירה זו.

אנגיוסרקומה באופן כללי מאופיינת בהתקדמות מהירה, בפיזור מוקדם ובסיכויי הישרדות נמוכים23. הן עשויות להיווצר de novo או באופן משני לגורמים טריגרים, כולל בצקת לימפטית כרונית, הקרנות קודמות, חשיפה לקרינוגנים סביבתיים ותסמונות גנטיות כגון נוירופיברומטוזיס מסוג 1, הפרעות הקשורות ל-BRCA ותסמונת מאפוצ'י23,24,25. ההיסטוגנזה של אנגיוסרקומה ששריאנית ראשונית עדיין אינה מובנת במלואה. מנגנונים מוצעים כוללים טרנספורמציה ממאירה של תאי אנדותל וסקולריים ששריאניים, דיפרנציאציה מתאי סטרומה מזנכימליים פלוריפוטנטיים, וטרנספורמציה ממאירה בתוך נגעים ששריאניים קיימים, כגון טרטומה קיסטית בשלה או גידולים ששריאניים אחרים11,12,19. מספר מקרי אנגיוסרקומה ששריאנית שדווחו התפתחו בהקשר של טרטומה קיסטית בשלה, גידולים אפיתליאליים או גידולי תאי נבט מעורבים11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. בניגוד לכך, בדיקה היסטופתולוגית מקיפה במקרה הנוכחי לא זיהתה גידול ששריאני נלווה, דבר התומך באבחנה של אנגיוסרקומה אפיתליואידית ששריאנית ראשונית שהתפתחה de novo.

שיעורי ההישרדות דווחו לטווח של 31% עד 43% לחמש שנים, עם הישרדות חציונית שבין 16 ל-42 חודשים, תלוי במיקום הגידול ובשלבו בעת הגישה לטיפול26,27,28,29. ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית של angiosarcoma מומחשת עוד יותר בדיווחים על angiosarcomas epithelioid פלאורליים, גסטרו-אינטסטינליים, מזנטריים וקרניאליים, שכולם הדגימו התקדמות מהירה ופוטנציאל גרורי גבוה30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41. המטופל במחקר זה הציג באופן דומה מספר מאפיינים פרוגנוסטיים שליליים, כולל גידול שחלה ענק, הפצה תוך-בטנית דיפוזית, וגרורות נרחבות בבלוטות הלימפה של האגן והסביבה הפרה-אאורטלית, ולאחר מכן התקדמות מהירה לאחר הניתוח למרות ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה; ממצאים אלו עולים בקנה אחד עם ההתנהגות הביולוגית האגרסיבית מאוד שדווחה במחקרים קודמים. הפלישה הלימפו-וסקולרית הנרחבת, המעורבות של פני השחלה, ההתרחבות החוץ-קשרית (extranodal extension), פעילות מיטוטית גבוהה (18/10 שדות ראיה בהגדלה גבוהה), מדד פרוליפרציה מוגבה של Ki-67 (45%), וביטוי יתר דיפוזי ואבנורמלי של p53 שנצפו במקרה הנוכחי, תומכים עוד יותר בהתנהגות הביולוגית האגרסיבית מאוד של ovarian epithelioid angiosarcoma.

מהבחינה ההיסטולוגית, אנגיוסרקומה אפיתליואידית מייצגת תת-סוג מובחן המתאפיין במורפולוגיה אפיתליואידית, אטיפיה ציטולוגית בולטת ודיפרנציאציה וזופורמטיבית (vasoformative)25,31. ממצאים מיקרוסקופיים אופייניים כוללים לוחות וקיני תאי גידול אפיתליואידיים עם ציטופלזמה אאוזינופילית שופעת, תעלות וסקולריות לא סדירות, פעילות מיטוטית עזה ולומנס אינטרציטופלזמיים המכילים אריתרוציטים31. אנליזה אימונוהיסטוכימית נותרת חיונית לאבחנה מובהקת, כאשר חיוביות חזקה לסממנים אנדותליאליים הכוללים CD31, CD34, ERG ו-FLI1 תומכת בדיפרנציאציה וסקולרית32,35. בין סממנים אלה, CD31 נחשב לסממן האנדותליאלי הרגיש והספציפי ביותר32. במקרה הנוכחי, ביטוי דיפוזי של CD31, CD34 ו-FLI1 אישר דיפרנציאציה אנדותליאלית, בעוד שהיעדרו של סממנים אפיתליאליים, מילריאניים (Müllerian), מלנוציטיים, לימפטיים וסממני שורי-מטריצה (sex cord-stromal) שלל קרצינומה גרורתית, סרקומה אפיתליואידית, מלנומה ממאירה, גידולי מילריאן, גידולי שורי-מטריצה, המנגיואנדותליומה אפיתליואידית ונאופלזמות וסקולריות אפיתליואידיות אחרות. דפוס הביטוי האנומלי של p53 ומדד הפרוליפרציה המוגבר של Ki-67 תמכו עוד יותר בהתנהגות הביולוגית האגרסיבית מאוד של הגידול. למרות ש-ERG נחשב לסממן אנדותליאלי רגיש, דווח על מקרים מזדמנים של אנגיוסרקומה אפיתליואידית שלילית ל-ERG, ולכן האבחנה צריכה להישען על הפרופיל המורפולוגי והאימונופנוטיפייפי הכולל ולא על סממן בודד32. מחקרים מולקולריים עדכניים זיהו בנוסף שינויים גנטיים חוזרים המערבים את PTPRB, PLCG1, CIC, KDR והגברה (amplification) של MYC, התורמים להבנה משופרת של הפתוגנזה של אנגיוסרקומה וליעדים טיפוליים פוטנציאליים33,42,43.

מבחינה קלינית, אנגיוסרקומה של השחלה מתבטאת לעיתים קרובות בתסמינים לא ספציפיים כגון כאבים בבטן, נפיחות בבטן, אנמיה או מסה מורגשת באגן, מה שמוביל לאבחנה מאוחרת11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. ממצאים בדימות הם באופן דומה לא ספציפיים ועשויים לדמות קרצינומה אפיתליאלית של השחלה, מחלה גרורתית או סרקומה רחמית11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. במקרה הנוכחי, בדימות טרום-ניתוחית העלתה בתחילה חשד לסרקומה רחמית עם גרורות בבלטות לימפה, דבר המשקף את חוסר הוודאות האבחנתית שתוארה בדיווחים קודמים. בדיקות CT ו-MRI מקיפות טרום-ניתוח, יחד עם סריקה תוך-ניתוחית קפדנית, הדגימו מסה דומיננטית בשחלה ימנית ללא עדות לאנגיוסרקומה ראשונית באתר אנטומי אחר, ובכך תמכו במקור ראשוני בשחלה ולא בגרורה משנית לשחלה. לעמימות זו יש השלכות חשובות על התכנון הניתוחי, שכן היקף הפצה המלא של המחלה מזוהה לעיתים קרובות רק במהלך הניתוח. בדיקת נתיחה קפואה (frozen section) תוך-ניתוחית לא בוצעה, כיוון שנכחות של מסה אגית היפרו-וסקולרית גדולה עם הפצה רחבה בתוך הבטן ומחלה שניתן להסירה קלינית הובילה לביצוע מיידי של ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי כדי להשיג כריתה מקרוסקופית מלאה ולהשיג רקמה מספקת לאבחנה היסטופתולוגית סופית. לסממנים ביולוגיים בנסיב (Serum) יש גם תועלת אבחנתית מוגבלת. רמות גבוהות של CA125 דווחו במקרים נבחרים של אנגיוסרקומה של השחלה, כולל אלו שתוארו על ידי Ye et al.9 ו-Yaqoob et al.19, אם כי חשיבותם הפרוגנוסטית נותרה לא ברורה. באופן דומה, הרמות המוגברות של CA125 ולאקטאט דהידרוגנאז שנצפו במטופל שלנו שיקפו ככל הנראה עומס גידולי נרחב, מעורבות פריטונאלית דיפוזית, נמק של רקמות ותגובות דלקתיות לא ספציפיות, ולא סממנים ביולוגיים ספציפיים למחלה. הירידה ברמות אלו לאחר הניתוח בעקבות הסרת הגידול (debulking) תומכת בתועלת הפוטנציאלית שלהם לניטור עומס המחלה, אך אין לפרש אותם כסממנים אבחנתיים או פרוגנוסטיים לאנגיוסרקומה של השחלה.

מנקודת מבט כירורגית, אנגיוסרקומ (angiosarcoma) מראה התנהגות גרורתית אגרסיבית עם הפצה הן המטוגנית והן לימפתית23,26,27,28,29. גרורות בקשרי לימפה, למרות שמתועדות לעיתים רחוקות באנגיוסרקומ של השחלה, מהוות נתיב חשוב להפצת המחלה19,22,36. למרות שהראיות הספציפיות לאנגיוסרקומ של השחלה מוגבלות, מחקרים באונקולוגיה גינקולוגית הדגימו באופן דומה כי מעורבות של קשרי לימפה באגן משקפת ביולוגיה תמورية אגרסיבית ויש לה השלכות חשובות על השלב הכירורגי (staging) והערכת המחלה46. במטופלת שלנו, זוהו גרורות נרחבות בקשרי לימפה באגן ובסביב אבי העורקים (para-aortic) בשילוב עם הפצה פריטוניאלית דיפוזית, תמונה קלינית שתוארה לעיתים רחוקות במקרי שחלה שדווחו בעבר11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. דפוסי גרורות דומים בקשרי לימפה ובאתרים מרוחקים נצפו באנגיוסרקומות אפיתליואידיות של מערכת העיכול והפלאורה, שבהן התוצאות נותרו גרועות במיוחד24,34,36. למרות שlympheadenectomy סיסטמטית באגן ובסביב אבי העורקים אפשרה ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה ושלב פתולוגי מקיף במקרה הנוכחי, התקדמותה המהירה של המטופלת לאחר הניתוח ומותה בתוך חודשיים מעידים כי אין לפרש מקרה בודד זה כראיה לכך ש-lympheadenectomy משפרת את ההישרדות. במקום זאת, ניתן לשקול lymphadenectomy כאשר קיימת מחלה קשרית נרחבת (bulky nodal disease) כדי להקל על שלב מדויק, הפחתת נטל הגידול והשגת כריתה מאקרוסקופית מלאה, בעוד שתרומתה להישרדות נשארת אינו ודאית.

כריתה כירורגית נותרה אבן היסוד של הטיפול במחלה מקומית או כזו שניתן לכריתתה23,26,37. ציטורדוקציה מאקרוסקופית מלאה נחשבת לאחד הגורמים הפרוגנוסטיים החשובים ביותר בסרקומה בדרגה גבוהה ובגידולים ממאירים מתקדמים בבטן37. דיווחים קודמים על אנגיוסרקומה של השחלה הדגישו בעקביות ניהול כירורגי אגרסיבי בכל פעם שהדבר היה בר ביצוע מבחינה טכנית11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22. במקרה הנוכחי, ניתוח ציטורדוקטיבי רדיקלי, שכלל היסטרקטומיה, סלפינגו-אוופורקטומיה דו-צדדית, אומנטקטומיה, אפנדקטומי ולימפדנאקטומיה סיסטמטית של האגן והסביב-אאורטלי, השיג כריתה מאקרוסקופית מלאה של הגידול. עם זאת, למרות הפרוצדורה המוצלחת להסרת מסת הגידול, התקדמות מהירה לאחר הניתוח בעקבות סירוב לכימותרפיה עזרית מדגישה את המגבלות של ניתוח בלבד בשליטה במחלה סיסטמית ומדגישה את חשיבותו של ניהול פוסט-אופרטיבי רב-תחומי בכל פעם שהדבר מתאפשר. מחקרים אחרונים באונקולוגיה גינקולוגית הדגישו גם את חשיבותה של אופטימיזציה פרי-אופרטיבית, כולל מצב תזונתי והתאוששות חיסונית לאחר הניתוח, כגורמים שעשויים להשפיע על ההתאוששות מהניתוח ועל הסבילות לטיפול סיסטמי עוקב, אם כי עדיין לא הוערכו ראיות אלו באופן ספציפי באנגיוסרקומה של השחלה44,45.

טיפול סיסטמי עזר נחקר באמצעות מספר משטרי כימותרפיה, כולל paclitaxel, doxorubicin, ifosfamide, vincristine, cyclophosphamide ופרוטוקול מבוסס MAID38,39,40,41,42. Wu et al.20 דיווחו באופן בולט על נסגה מלאה למשך 11 חודשים לאחר כימותרפיה בשיטת MAID באנגיוסרקומה שחלאבית מתקדמת, אם כי תגובות ממושכות נותרות נדירות. ניתוחים משולבים של הארגון האירופי למחקר וטיפול בסרטן (EORTC) הראו כי כימותרפיה מבוססת anthracycline עשויה להשיג שיעורי תגובה דומים לאלו שנצפו בסרקומה של רקמות רכות אחרות42. בשל המקור הוסקולרי של האנגיוסרקומה, טיפולים אנטי-אנגיוגניים וטיפולים ממוקדים עוררו אף הם עניין גובר24,43. עם זאת, מחקרים אקראיים שהעריכו את bevacizumab בשילוב עם paclitaxel לא הצליחו להדגים יתרון משמעותי בהישרדות ודיווחו על רעילות מוגברת46. טיפול תומך נותר גם הוא מרכיב חשוב בטיפול הסיסטמי באונקולוגיה גינקולוגית, במיוחד בחולי קשישים המקבלים כימותרפיה ציטוטוקסית, שבה אופטימיזציה של רעילות הקשורה לטיפול עשויה לשפר את הסבילות לטיפול ואת איכות החיים47. לאחרונה, מעכבי mTOR כגון everolimus הראו פעילות פוטנציאלית באנגיוסרקומה אפיתליואידית חוזרת, אם כי הראיות התומכות נותרות מוגבלות48. מחקרים חדשים הבודקים מעכבי נקודת בקרה חיסונית (immune checkpoint inhibitors) וטיפולים ממוקדים מולקולרית עשויים להרחיב עוד את אפשרויות הטיפול בעתיד; עם זאת, הראיות הספציפיות לאנגיוסרקומה שחלאבית ראשונית נותרות בלתי מספיקות כדי לתמוך בשימוש קליני שגרתי.

מקרה זה מדגיש מספר שיקולים קליניים וכירורגיים חשובים. ראשית, אנגיוסרקומה אפיתליואידית ראשונית של השחלה נשארת אתגר אבחנתי מרכזי בשל ביטויים קליניים לא ספציפיים וחפיפה רדיולוגית עם גידולים גינקולוגים שכיחים יותר. שנית, מקרה זה מדגים את ההיתכנות הטכנית של ציטורדוקציה מקרוסקופית מלאה וכריתת קשרי לימפה שיטתית מאזור האגן והסביב-אאורטלית בנוכחות מחלה קשרית נרחבת, אך אינה קובעת תועלת הישרדותית טיפולית לנהלים אלו. שלישית, למרות כריתה מקרוסקופית מלאה, הפרוגנוזה נותרת גרועה ביותר, דבר המדגיש את הצורך הדחוף בטיפולים סיסטמיים יעילים יותר ובגישות המכוונות מולקולרית.

סקירה של הספרות הקיימת מאשרת את היעדרה של פרוטוקולי טיפול סטנדרטיים ואת היעילות המוגבלת של הטיפולים הסיסטמיים הזמינים כיום. הגברת המודעות לישות נדירה זו, יחד עם צבירת נתונים קליניקופתולוגיים ומולקולריים נוספים, חיונית לשיפור דיוק האבחנה, אופטימיזציה של אסטרטגיות טיפוליות ושיפור תוצאות המטופלים. שיתוף פעולה רב-מרכזי ודיווח מקיף על מקרים עתידיים יהיו חשובים לשיפור ההבנה של המאפיינים הקליניקופתולוגיים, הביולוגיה המולקולרית והניהול האופטימלי של אנגיוסרקומה אפיתליאואידית שחלאנית ראשונית. מחקרים נוספים נחוצים כדי להבהיר את תפקידם של טיפולים נלווים ולבחון גישות טיפוליות חדשניות המכוונות למולקולות, אנטי-אנגיוגניות ואימונו-תרפויטיות עבור סרטן אגרסיבי זה.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הכותבים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

עבודה זו נתמכה בחלקית על ידי Natural Science Foundation of Gansu Province (מענק מס׳ 24JRRA621) ועל ידי Natural Science Foundation of Gansu Province (מענק מס׳ 22JR5RA718) ועל ידי ה-General Project of Scientific Research Fund של בית החולים לנשים וילדים של מחוז גנסו (Gansu Provincial Central Hospital) (מענק מס׳ GMCCH2025-3-2)

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
פורמלין ניטרלי בבפר (10%)Sigma-Aldrich (Merck)HT501128קיבוע רקמות
מעבד רקמות אוטומטיLeica BiosystemsASP300 Sעיבוד רקמות
Autostainer Link 48Agilent (Dako)Autostainer Link 48אימונוהיסטוכימיה
נוגדן BCORSanta Cruz Biotechnologysc-5145761:100 (דילול)
נוגדן CD10Leica BiosystemsPA02701:100 (דילול)
נוגדן CD31 (JC70A)Agilent/DakoM08231:100 (דילול)
נוגדן CD34 (QBEnd/10)Agilent/DakoM71651:100 (דילול)
cellSens StandardOlympuscellSensניתוח תמונות
CK AE1/AE3Agilent/DakoM35151:200 (דילול)
סורק CTSiemens HealthineersSOMATOMCT עם חומר ניגוד
נוגדן D2-40Agilent/DakoM36191:100 (דילול)
כרומוגן DABAgilent (Dako)K3468כרומוגן
מצלמת DP74OlympusDP74רכישת תמונות
נוגדן EMA (E29)Agilent/DakoM06131:200 (דילול)
ערכת גילוי EnVision FLEX HRPAgilent (Dako)K8002גילוי פולימר HRP
נוגדן ERG (EP111)Cell Marque280M1:100 (דילול)
נוגדן FLI1 (MRQ-1)Cell Marque249M1:100 (דילול)
נוגדן HMB45Agilent/DakoM06341:100 (דילול)
IBM SPSS Statistics v26IBMv26ניתוח סטטיסטי
נוגדן Ki-67Agilent/DakoM72401:100 (דילול)
המטוקסילין של מאייר (Mayer's Hematoxylin)Agilent (Dako)S3309צביעה נגדית
מיקרוטום RM2235Leica BiosystemsRM2235חיתוך נתחים של 4 μm בשיטת FFPE
סורק MRISiemens HealthineersMAGNETOMMRI פרה-אופרטיבי
מיקרוסקופ Olympus BX53OlympusBX53היסטופתולוגיה
נוגדן p53Agilent/DakoM70011:100 (דילול)
תווך הטמעה בפרפיןLeica Biosystems39601095הטמעה בפרפין
נוגדן PAX8Cell Marque363M1:100 (דילול)
שקופיות מיקרוסקופ עם מטען חיוביThermo Fisher ScientificJ1800AMNZהצמדת נתחי רקמה
נוגדן SMARCA4 (BRG1)Abcamab1106411:100 (דילול)
נוגדן TFE3Cell Marque367M1:100 (דילול)
מערכת אולטרסאונדGE HealthcareLOGIQ E9אולטרסאונד דופלר צבעוני
נוגדן וימנטין (Vimentin)Agilent/DakoM07251:200 (דילול)
אמבט מיםLeica BiosystemsHI1210ציפה של נתחים
נוגדן WT1Agilent/DakoM35611:100 (דילול)

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Khalil MF, Thomas A, Aassad A, Rubin M, Taub RN. Epithelioid angiosarcoma of the small intestine after occupational exposure to radiation and polyvinyl chloride: a case report and review of the literature. Sarcoma. 2005;9(3–4):161–164.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. International Agency for Research on Cancer (IARC); Lyon; 2020.
  3. Fariña MC, et al. Epithelioid angiosarcoma of the breast involving the skin: a highly aggressive neoplasm readily mistaken for mammary carcinoma. J Cutan Pathol. 2003;30(2):152–156.
  4. Singh C, Xie L, Schmechel SC, Manivel JC, Pambuccian SE. Epithelioid angiosarcoma of the kidney: a diagnostic dilemma in fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2012;40(Suppl 2):E131–E139.
  5. Zhou N, et al. Primary gastric epithelioid angiosarcoma: a case report of diagnostic biopsy pitfall. Medicine (Baltimore). 2024;103(40):e39719.
  6. Yang P, Wu Q, Zhou Y, Li Y. Primary epithelioid angiosarcoma of the jejunal mesentery causing abdominal bleeding: a case report and literature review. Onco Targets Ther. 2024;17:327–338.
  7. Zeng A, South A, Slevin M, Lim K. Persistent pain and fever unmasking aortic angiosarcoma at the site of previous endovascular aortic repair. BMJ Case Rep. 2025;18(1):e263591.
  8. Yamada Y, et al. Subdural hematoma caused by epithelioid angiosarcoma originating from the skull. Head Neck Pathol. 2013;7(2):159–162.
  9. Ye H, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a rare and recognizable ovarian tumor. J Ovarian Res. 2021;14(1):21.
  10. Bösmüller H, et al. Primary angiosarcoma of the ovary with prominent fibrosis of the ovarian stroma. Case report of an 81-year-old patient. Diagn Pathol. 2011;6:65.
  11. Nielsen GP, Young RH, Prat J, Scully RE. Primary angiosarcoma of the ovary: a report of seven cases and review of the literature. Int J Gynecol Pathol. 1997;16(4):378–382.
  12. Furihata M, et al. Primary ovarian angiosarcoma: a case report and literature review. Pathol Int. 1998;48(12):967–973.
  13. Platt JS, Rogers SJ, Flynn EA, Taylor RR. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol. 1999;73(3):443–446.
  14. Quesenberry CD, Li C, Chen AH, Zweizig SL, Ball HG 3rd. Primary angiosarcoma of the ovary: a case report of Stage I disease. Gynecol Oncol. 2005;99(1):218–221.
  15. Davidson B, Abeler VM. Primary ovarian angiosarcoma presenting as malignant cells in ascites: case report and review of the literature. Diagn Cytopathol. 2005;32(5):307–309.
  16. Vavilis D, et al. Primary ovarian angiosarcoma—review of the literature and report of a case with coexisting chylothorax. Eur J Gynaecol Oncol. 2007;28(4):287–289.
  17. Bradford L, Swartz K, Rose S. Primary angiosarcoma of the ovary complicated by hemoperitoneum: a case report and review of the literature. Arch Gynecol Obstet. 2010;281(1):145–150.
  18. Iljazović E, et al. Angiosarcoma of the ovary in an 11-year-old girl: case report and review of the literature. Bosn J Basic Med Sci. 2011;11(2):132–136.
  19. Yaqoob N, et al. Ovarian angiosarcoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2014;8:47.
  20. Wu PC, Yue CT, Huang SC. Complete response after MAID treatment for advanced primary ovarian angiosarcoma: case report and literature review. Eur J Gynaecol Oncol. 2014;35(3):318–321.
  21. Darré T, et al. Primary ovarian angiosarcoma in a 12-year-old girl: a case report of an exceptional localization in a context of limited resources country. BMC Clin Pathol. 2017;17:16.
  22. Zhou Y, Sun YW, Liu XY, Shen DH. Primary ovarian angiosarcoma: two case reports and review of literature. World J Clin Cases. 2023;11(21):5122–5128.
  23. Young RJ, Brown NJ, Reed MW, Hughes D, Woll PJ. Angiosarcoma. Lancet Oncol. 2010;11:983–991.
  24. Young RJ, Woll PJ. Anti-angiogenic therapies for the treatment of angiosarcoma: a clinical update. Memo. 2017;10(4):190–193.
  25. Shon W, Billings SD. Epithelioid vascular tumors: a review. Adv Anat Pathol. 2019;26(3):186–197.
  26. Tai CM, et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submucosal tumor. J Formos Med Assoc. 2007;106(11):961–964.
  27. Buehler D, et al. Angiosarcoma outcomes and prognostic factors: a 25-year single-institution experience. Am J Clin Oncol. 2014;37(5):473–479.
  28. Fayette J, et al. Angiosarcomas: a heterogeneous group of sarcomas with site-specific behavior. Ann Oncol. 2007;18(12):2030–2036.
  29. Wang X, et al. Characteristics and outcomes of primary pleural angiosarcoma: a retrospective study of 43 cases. Medicine (Baltimore). 2022;101(6):e28785.
  30. Wu N, Hong SK, Huang WF. Unexpected cause of anemia: primary small intestinal angiosarcoma. J Gastrointest Surg. 2023;27(3):633–635.
  31. Perez-Atayde AR, Achenbach H, Lack EE. High-grade epithelioid angiosarcoma of the scalp: an immunohistochemical and ultrastructural study. Am J Dermatopathol. 1986;8(5):411–418.
  32. Miettinen M, et al. ERG transcription factor as an immunohistochemical marker for vascular endothelial tumors and prostatic carcinoma. Am J Surg Pathol. 2011;35(3):432–441.
  33. Cao J, Wang J, He C, Fang M. Angiosarcoma: a review of diagnosis and current treatment. Am J Cancer Res. 2019;9(11):2303–2313.
  34. Zhu C, Yang N, Yao J, Du X. Primary pleural epithelioid angiosarcoma with lung and bone metastases: a case report. Case Rep Oncol. 2024;17(1):101–106.
  35. Fukunaga M. Expression of D2-40 in lymphatic endothelium and vascular tumors. Histopathology. 2005;46(4):396–402.
  36. Yu JH, Cao LL, Qian J. Multiple epithelioid angiosarcoma of stomach and small intestine with lymph node metastases: a case report. Medicine (Baltimore). 2023;102(25):e34024.
  37. Raaf HN, Raaf JH. Sarcomas related to the heart and vasculature. Semin Surg Oncol. 1994;10(5):374–382.
  38. Nai Q, et al. Primary small intestinal angiosarcoma: epidemiology, diagnosis, and treatment. J Clin Med Res. 2018;10(4):294–301.
  39. Tamura K, et al. Endoscopic diagnosis of small intestinal angiosarcoma: a case report. DEN Open. 2021;2(1):e24.
  40. Ryu DY, et al. Primary angiosarcoma of small intestine presenting as gastrointestinal bleeding. Korean J Gastroenterol. 2005;46(5):404–408.
  41. Castro EC, et al. Primary mesenteric angiosarcoma in a child: a case report. Pediatr Dev Pathol. 2008;11(6):482–486.
  42. Young RJ, et al. First-line anthracycline-based chemotherapy for angiosarcoma: pooled EORTC analysis. Eur J Cancer. 2014;50(18):3178–3186.
  43. Goerdt LV, Schneider SW, Booken N. Cutaneous angiosarcomas: molecular pathogenesis and therapeutic approaches. J Dtsch Dermatol Ges. 2022;20(4):429–443.
  44. Sun X, He L, Wang S. Risk factors for pelvic lymph node metastasis in cervical cancer: a retrospective analysis of 186 patients. Front Oncol. 2025;15:1525946.
  45. Sun X, et al. Preoperative malnutrition predicts poor early immune recovery following gynecologic cancer surgery: a retrospective cohort study and risk nomogram development. Front Immunol. 2025;16:1681762.
  46. Ray-Coquard IL, et al. Paclitaxel with or without bevacizumab in advanced angiosarcoma: a randomized phase II trial. J Clin Oncol. 2015;33:2797–2802.
  47. Yao F, He L, Sun X. Predictive factors of chemotherapy-induced nausea and vomiting in elderly patients with gynecological cancer undergoing paclitaxel and carboplatin therapy: a retrospective study. Oncol Lett. 2025;29(4):167.
  48. Zhang SL, Liang L, Ji Y, Wang Z, Zhou Y. Everolimus in recurrent epithelioid angiosarcoma: case reports and literature review. Oncotarget. 2017;8(55):95023–95029.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

CD31

מאמרים קשורים