דיווח מקרה

זיהום רקמה רכה נמקית בגפה התחתונה הקשורה ל-Corynebacterium minutissimum בנער: דיווח על מקרה וניהול כירורגי

0 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72323

⸱

25 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 2Zhejiang Key Laboratory of Intelligent Rehabilitation and Translational Neuroelectronics, Department of Orthopedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

נער בן 14 פיתח זיהום נמק של רקמות רכות בגפה התחתונה, ממנו בודד Corynebacterium minutissimum. דהברידמנט בשלבים, השמה מקומית של צמנט טעון באנטיביוטיקה ושחזור באמצעות פלפ פסציה עם גבעול (pedicled fascial flap) הובילו לריפוי הפצע. המקרה מדגיש את חוסר הוודאות האבחנתי כאשר מבודד חיידק קומנסאל של העור מפצע נמק.

תקציר

Corynebacterium minutissimum (C. minutissimum) נחשב בדרך כלל לחיידק קומנסאלי של העור והוא מוכר בעיקר כגורם למחלת האריתראסמה (erythrasma). אף שזיהומים פולשניים הנגרמים על ידי אורגניזם זה הם נדירים, המשמעות הקלינית שלו עשויה להיות קשה לקביעה כאשר הוא מבודד מדגימות פצעים. כאן, אנו מציגים מקרה של נער בן 14 עם כיבוב מתקדם, נפיחות, ריח רע והרס של רקמות רכות ברגל השמאלית התחתונה. בדיקה תוך-ניתוחית חשפה אזורים של פציה שאינה חיונית ורקמות רכות סמוכות עם הפרשה מוגלתית, ואבחנה של זיהום נמק של רקמות רכות (NSTI) נקבעה על בסיס הממצאים התוך-ניתוחיים. בוצע דהברידמנט כירורגי להסרת רקמות שאינן חיוניות באופן גלוי, ולאחריו טיפול זמני בפצע באמצעות צמנט עצם טעון באנטיביוטיקה. מדגם מוגלתי עמוק שהושג במהלך הניתוח גדל C. minutissimum, בעוד שתרביות אנאירוביות ופטריות לא הראו צמיחה. לאחר שהושגה שליטה בזיהום המקומי, המטופל עבר דהברידמנט חוזר ושחזור באמצעות פלפ פציה מחובר (pedicled fascial flap), עם ריפוי פצעים מספק וללא עדות לזיהום חוזר במהלך המעקב. למרות שבידוד של C. minutissimum נחשב לרלוונטי מבחינה קלינית במקרה זה, לא ניתן היה לאשר את תפקידו כאורגניזם הגורם היחיד מכיוון שזמינה הייתה תרבית חיובית אחת בלבד וחסרות ראיות מיקרוביולוגיות נוספות. מקרה זה ממחיש את האתגרים בפירוש של אורגניזמים נדירים הקשורים לעור המבודדים מפצעים מורכבים, ומדגיש כי יש להעריך תוצאות מיקרוביולוגיות יחד עם מאפייני הדגימה, הממצאים הניתוחיים, המהלך הקליני והתגובה לטיפול. דהברידמנט כירורגי מוקדם ושחזור מדורג נותרים חיוניים להשגת שליטה בזיהום והחלמה תפקודית בחולים עם NSTI.

מבוא

Corynebacterium minutissimum הוא מין של Corynebacterium שאינו גורם לדיפתריה, המוכר בעיקר כגורם למחלת האריתראסמה (erythrasma). הוא גורם בדרך כלל לזיהומים שטחיים באזורים לחים של קפלי עור, ועל כן נחשב לעיתים קרובות כקומונסאל של העור בעל וירולנציה נמוכה או כאורגניזם קולוניזטור, ולא כפתוגן פולש1. עם זאת, שיפורים בטכניקות הזיהוי המיקרוביולוגיות וצבירת דיווחים קליניים הראו כי ניתן לעיתים לבודד C. minutissimum מזיהומים עמוקים, כולל בקטרמיה, זיהום תוך-בטני לאחר ניתוח, אוסטאומיאליטיס ודלקת מפרקים ספטית2,3,4. תצפיות אלו מרמזות כי בנסיבות קליניות מסוימות, אורגניזם זה עשוי לתרום למחלה פולשנית, אם כי יש לפרש את המשמעות הקלינית שלו תמיד בהקשר של הממצאים המיקרוביולוגיים והקליניים.

זיהום נמק של רקמות רכות הוא מצב חירום כירורגי המתקדם במהירות וכרוך בתחלואה ותמותה משמעותיות. אבחנה מוקדמת נותרת מאתגרת מכיוון שהביטויים הקליניים עשויים להיות לא ספציפיים בשלב הראשוני, בעוד שהתערבות כירורגית מאוחרת קשורה באופן עקבי לתוצאות גרועות יותר5,6. המצב נגרם בדרך כלל על ידי β-hemolytic streptococci, Staphylococcus aureus, חיידקים גרם-שליליים או זיהום פולימיקרוביאלי7,8. לעומת זאת, דיווחים הכוללים את C. minutissimum הם נדירים ביותר. כאשר אורגניזם זה מבודד מדגימות פצעים, הבחנה בין זיהום אמיתי לקולוניזציה או זיהום חיצוני (קונטמינציה) עשויה להיות קשה, במיוחד בהעדר ראיות מיקרוביולוגיות מאתרים סטריליים בדרך כלל או מתרביות חוזרות.

אנו מדווחים על מקרה של נער עם זיהום רקמות רכות נמקית בגפה התחתונה, שבו בוצע בידוד של C. minutissimum מדגימת פצע שנלקחה במהלך ההליך הכירורגי הראשוני2,9. במקום לייחס את הזיהום לאורגניזם זה בלבד, דיווח זה מתאר כיצד פירשו את הממצאים המיקרוביולוגיים לצד הממצאים הניתוחיים, המהלך הקליני והתגובה לטיפול. בנוסף, המקרה מדגים אסטרטגיה כירורגית מדורגת הכוללת דהברידמנט רדיקלי, כיסוי זמני של מלט עצם טעון אנטיביוטיקה, ושחזור מאוחר באמצעות כיסב פציה על גבעול (pedicled fascial flap) לניהול פצע מורכב בגפה התחתונה.

הצגת מקרה
נער בן 14 אושפז בבית החולים המשפחתי הראשון של בית הספר לרפואה באוניברסיטת Zhejiang בדצמבר 2025, בשל היסטוריה של 5 ימים של כיבוב (ulceration) פרוגרסיבי ברגל השמאלית התחתונה. הנגע התרחב במהירות והיה מלווה באריתמה, נפיחות, ריח רע והפרשה מוגלתית. המטופל שלל חום, צמרמורות, כאבי בטן, בחילה, הקאות או תסמינים סיסטמיים אחרים. ההיסטוריה הרפואית שלו הייתה ללא ממצאים חריגים, ללא היסטוריה של סוכרת, אי-ספיקה חיסונית, מחלה כרונית בעור או ניתוחים קודמים בגפה המעורבת. לאחר הניתוח הראשוני ושליטה מספקת בזיהום המקומי, הוא אושפז שנית 34 ימים מאוחר יותר לצורך שחזור מתוכנן של הפצע.

בעת האשפוז, ספירת כדוריות הדם הלבנות הייתה 6.58 × 109/L, עם 53.2% נויטרופילים ו-40.7% לימפוציטים. בדיקות קרישה שגרתיות, בדיקות תפקודי כבד וכליות ובדיקת סקר לזיהומים טרום ניתוח היו כולן בגבולות הנורמה. הרס רקמה רכה התקדמות במהירות העלה חשש לזיהום נמק של הרקמות הרכות, ובשל כך בוצע חיפוש כירורגי מיידי ללא עיכוב בטיפול לצורך בדיקות דימות נוספות.

במהלך הניתוח, זוהו אזורים של פציה שטחית שאינה חיונית ורקמה רכה סמוכה, יחד עם הפרשה מוגלתית. בוצע דהברידמנט רדיקלי עד להגעה לרקמה בריאה ומדממת. הפצע כוסה באופן זמני בבטון גרמי טעון באנטיביוטיקה. לא ניתן סוכן אנטימיקרובי לפני איסוף הדגימות תוך כדי הניתוח. לפני שטיפת הפצע ומתן האנטימיקרוביים, נלקח דגימה מוגלתית עמוקה בתנאים סטריליים לצורך צביעת גרם, תרבית חיידקים אירובית, תרבית אנאירובית ותרבית פטרייתית. צביעת גרם לא גילתה אורגניזמים או לוקוציטים נראים. בתרבית האירובית צמח C. minutissimum, בעוד שהתרביות האנאירוביות והפטרייתיות היו שליליות. הממצאים המיקרוביולוגיים פורשו יחד עם הממצאים האינטרה-אופרטיביים והמהלך הקליני שלאחר מכן.

המהלך הפוסט-אופרטיבי היה ללא סיבוכים. המטופל קיבל טיפול שוטף בפצע, תמיכה תזונתית ואנלגזיה. הפצע הפך לנקי בהדרגה, ללא עדות לנמק מתקדם של רקמות רכות. שלושים וארבעה ימים לאחר הניתוח הראשוני, הוא שב לצורך ההליך המתוכנן בשלב השני. עם האשפוז החוזר, ספירת כדוריות הדם הלבנות ירדה ל-5.29 × 109/L, עם 50.2% נויטרופילים ו-44.5% לימפוציטים. מיטת הפצע הראתה רקמת גרנולומה בריאה, והזיהום המקומי נחשב למבוקר מספיק לצורך שחזור סופי.

במהלך הניתוח השני, הוסר מלט העצם הטעון באנטיביוטיקה והפצע נבחן מחדש. זוהו והוסרו אזורים קטנים של גיד שאינו חיוני שנותרו, ולאחר מכן בוצע דהברידמנט נוסף עד לחשיפת רקמה חיונית. לאחר מכן נלקח שflap פאשיה עם פדקול (pedicled fascial flap) והועבר כדי לספק כיסוי עמיד של הפגם. ההחלמה לאחר השחזור הייתה ללא סיבוכים. ה-flap שרד במלואו, הפצע ריפא באופן משביע רצון, ולא נצפתה עדות קלינית לזיהום חוזר במהלך המעקב.

אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול
האבחנה של זיהום נמק ברקמות רכות (NSTI) התבססה על ההתקדמות הקלינית וממצאים תוך-ניתוחיים. המטופל הגיע עם כיבובים המתקדמים במהירות ברגל השמאלית התחתונה, המלווים באריתמה, נפיחות, ריח רע והפרשה מוגלתית. למרות שתגובות דלקתיות סיסטמיות היו מוגבלות וספירת תאי הדם הלבנים נותרה בטווח הנורמה, ההתקדמות המהירה של הרס הרקמה המקומית עוררה חשש לזיהום עמוק ברקמות הרכות הדורש הערכה כירורגית דחופה.

בוצעו בדיקות טרום-ניתוח שגרתיות, כולל ספירת דם מלאה, בדיקות קרישה, בדיקות תפקודי כבד וכליות ובדיקות סקר לזיהומים. לא זוהו חריגות מעבדתיות משמעותיות. האבחנה לא התבססה על מדד LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) או על מערכת ניקוד פורמלית אחרת, שכן לא נעשה שימוש במערכת ניקוד כזו להנחיית קבלת ההחלטות הקלינית במקרה זה. בהינתן הפוטנציאל להתדרדרות מהירה ולנזק בלתי הפיך לרקמות הקשור ל-NSTI, בוצע חקר כירורגי באופן מיידי בהתבסס על הממצאים הקליניים, ללא עיכוב של הטיפול לצורך הליכים אבחנתיים נוספים או הדמיה.

במהלך החקירה הכירורגית, זוהו הפרשה מוגלתית ואזורים של פציה שטחית שאינה חיונית ורקמות רכות סמוכות, ממצאים שתמכו באבחנה של NSTI. לפני הניתוח, האבחנות המבדלות כללו צלוליטיס חמורה, מורסה עמוקה ברקמות הרכות וזיהומים מסובכים אחרים של פצעים. עם זאת, הממצא האינטרה-אופרטיבי של נמק פשייאלי והרס נרחב של רקמות תמכו ב-NSTI כאבחנה המתאימה ביותר.

אסטרטגיית הטיפול הראשונית כללה דהברידמנט רדיקלי דחוף של כל הרקמות שאינן חיות, איסוף של דגימות עמוקות תוך-ניתוח להניתוח מיקרוביולוגי, וניהול זמני של הפצע באמצעות צמנט עצם טעון באנטיביוטיקה. גישה מדורגת זו נבחרה כדי להשיג שליטה נאותה בזיהום תוך שימור רקמות חיות ומתן אפשרות לשחזור לאחר ייצוב מצב הפצע. לאחר שהושגה שליטה בזיהום המקומי והתפתח מיטת פצע בריאה, בוצעו דהברידמנט חוזר ושחזור באמצעות מחסום פציה (pedicled fascial flap) כדי לספק כיסוי סופי של הרקמות הרכות.

פרוטוקול

מחקר זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המסופח הראשון, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang (מס' 2024-0844). מהמטופל התקבלה הסכמה מדעת בכתב.’אפוטרופוס חוקי לצורך השתתפות ופרסום. פרטיהם של כל החומרים והציוד ששימשו במחקר מפורטים ב- טבלת חומרים.

1. הערכה ראשונית וקבלת החלטות כירורגיות

  1. הערכה קלינית
    1. המטופל נבדק בשל כיבוב (ulceration) מתקדם במהירות ברגל השמאלית התחתונה.
    2. הפצע נבדק מבחינת גודל, אריתמה מקומית, נפיחות, ריח רע, הפרשה מוגלתית ונמק של הרקמה. בוצעה הערכה של המצב הנוירו-וסקולרי הדיסטלי.
    3. המטופל’נבדקו ההיסטוריה הרפואית של המטופל, טיפולים קודמים וגורמי סיכון רלוונטיים.
  2. הערכה מעבדתית
    1. בוצעו בדיקות מעבדה טרום-ניתוחיות, שכללו ספירת דם מלאה, בדיקות קרישה, בדיקות תפקודי כבד וכליות ובדיקות לאיתור זיהומים.
    2. תוצאות המעבדה נבחנו כדי לאתר עדות לתגובה דלקתית סיסטמית. למרות שמספר תאי הדם הלבנים נותר בטווח הנורמה, ההתקדמות המהירה של הרס רקמות מקומי העלתה חשש לזיהום נמק של רקמות רכות (NSTI).
  3. תכנון כירורגי
    1. האבחנה של NSTI התבססה על התקדמות קלינית ומאפייני הפצע, ולא על מדד ה-LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) או על מערכת ניקוד פורמלית אחרת.
    2. בוצעו חקירות כירורגיות דחופות ללא המתנה להליכים אבחנתיים נוספים, בשל הסיכון להרס רקמות נוסף.

2. בדיקה כירורגית ראשונית ודהברידמנט

  1. הכנה כירורגית והרדמה
    1. ההליך הכירורגי הראשוני בוצע תחת הרדמה כללית תוך-ורידית עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
    2. הכנה סטנדרטית של העור וכיסוי סטרילי בוצעו לפני החקירה הכירורגית.
  2. הערכה תוך-ניתוחית
    1. הפצע נחקר, והעור המעורב, הרקמה התת-עורית, הפסציה והרקמות הרכות הסובבות נבחנו.
    2. זוהו הפרשות מוגלתיות ואזורים של פסציה ורקמה רכה סמוכה שאינן חיוניות, דבר שתומך באבחנה של NSTI.
  3. איסוף דגימות ובדיקה מיקרוביולוגית
    1. לא ניתן סוכן אנטימיקרוביאלי לפני איסוף הדגימות התוך-ניתוחי.
    2. דגימה מוגלתית עמוקה נאספה בתנאים סטריליים לפני שטיפת הפצע ומתן אנטימיקרוביאליים. הדגימה הועברה לבדיקה מיקרוביולוגית.
    3. בוצעו תרבית חיידקים אירובית וזיהוי, תרבית אנאירובית ותרבית פטרייתית.
    4. התרבית האירובית זיהתה C. minutissimum., בעוד שבתרביות האנאירוביות והפטרייתיות לא נצפתה צמיחה.
      הערה: פרטי פלטפורמת הזיהוי, מצעי התרבית, תנאי הדגירה ומשך הדגירה לא היו זמינים ברשומות הקליניות.

3. ניהול פצעים בשלב ראשון

  1. דהברידמנט כירורגי
    1. בוצע דהברידמנט כירורגי להסרת רקמה נמקית שאינה חיונית הנראית לעין.
    2. מבנים תפקודיים חיוניים, כולל כלי דם, עצבים וגידים, נשמרו במידת האפשר.
  2. ניהול זמני של הפצע
    1. לאחר הדהברידמנט, הפצע שוטף שוב ושוב ונבדק מחדש.
    2. מלט עצם טעון באנטיביוטיקה הוחל כדי לספק אספקה מקומית של חומרי anitmicrobial וכיסוי זמני של פגמי הפצע.

4. שחזור שלב שני

  1. תזמון והערכה לפני השחזור
    1. שחזור מתוכנן בשלב שני בוצע 34 ימים לאחר הדהברידמנט הראשוני.
    2. ההחלטה להמשיך בשחזור סופי התבססה על שיפור במצב הפצע המקומי, שליטה בהתפשטות הזיהום, ונוכחות של רקמה חיונית המתאימה לכיסוי רקמה רכה.
  2. דהברידמנט חוזר
    1. ההליך בשלב השני בוצע תחת הרדמה כללית תוך-ורידית עם אינטובציה אנדוטרכאלית.
    2. צמנט העצם הטעון אנטיביוטיקה שהוחדר קודם לכן הוסר, ומצע הפצע הוערך מחדש.
    3. רקמה לא חיונית שנותרה, כולל רקמת גיד נמקית מקומית, הוסרה עד לקבלת מצע פצע חיוני.
  3. שחזור באמצעות פלפ פשיה עם גבעול (Pedicled fascial flap)
    1. פלפ פשיה עם גבעול תוכנן וסובב כדי לכסות את פגם העצם החשוף.
    2. הפלפ סיפק כיסוי של רקמה רכה מועורקת לאחר השליטה בזיהום ואפשר שחזור של פגם הפצע המורכב.
    3. לאחר סיבוב והחדרת הפלפ, הפצע נסגר והוחדר רצועת ניקוז.
      הערה: הרישומים הניתוחיים תיעדו שימוש בפלפ פשיה עם גבעול אך לא פירטו את מקורו האנטומי המדויק.

5. ניהול פוסט-אופרטיבי ומעקב

  1. ניטור הפצע והשflap
    1. הפצע לאחר הניתוח נוטר באמצעות בדיקה קלינית ותיעוד צילומי.
    2. ריפוי הפצע הוערך על פי סגירת הפצע, אפיתליזציה, ניקוז ויציבות הרקמה הרכה.
    3. חיוניות ה-flap הוערכה על פי צבע ה-flap, מרקם, פרפוזיה ונוכחות של נמק או גודש.
  2. מעקב אחר זיהומים והערכה תפקודית
    1. חזרת הזיהום הוערכה על ידי בחינת אדמומיות מקומית, נפיחות, הפרשה מוגלתית, פתיחה של הפצע וסימנים קליניים אחרים של זיהום.
    2. ההתאוששות התפקודית הוערכה על פי תפקוד הגפה התחתונה ויכולתו של המטופל’ לבצע פעילויות יומיומיות.
  3. תוצאות המעקב
    1. המטופל עקב במשך 3 חודשים לאחר השחזור.
    2. במעקב הסופי, הפצע המשוחזר נותר יציב ללא עדות לזיהום חוזר או פתיחה של הפצע.

תוצאות

המטופל עבר חקירה כירורגית דחופה עקב הרס פרוגרסיבי של הרקמות הרכות ברגל השמאלית התחתונה. המהלך הקליני הכולל, הכולל את ההצגה הראשונית, הטיפול הכירורגי בשלבים, ההערכה המיקרוביולוגית, השחזור והמעקב, מסוכם ב-איור 1. חקירה תוך-ניתוחית זיהתה הפרשה מוגלתית ורקמה רכה שאינה חיונית הדורשת דהברידמנט כירורגי. דהברידמנט בוצע כדי להסיר רקמה שאינה חיונית באופן נראה לעין. תיעוד צילומי זמין מההליך הכירורגי הראשוני מוצג ב-איור 2.

דגימות מפצע עמוק שנאספו במהלך הפרוצדורה הכירורגית הראשונית הועברו לבדיקה מיקרוביולוגית. תרבית חיידקים אירובית וזיהוי חשפו C. minutissimum. בתרבית אנרובית לא נצפתה צמיחה, ובתרבית פטריות לא נצפתה צמיחה של פטריות. הממצאים המיקרוביולוגיים פורשו יחד עם התמונה הקלינית, הממצאים הכירורגיים והתגובה לטיפול.

לאחר הדbridement הראשוני, בוצע טיפול זמני בפצע באמצעות מלט עצם טעון באנטיביוטיקה. מצב הפצע נוטר לפני השחזור הסופי. שלושים וארבעה ימים לאחר ההליך הראשוני, בוצעה ניתוח שלב שני לאחר שליטה בזיהום מקומי ושיפור של מיטת הפצע. במהלך הליך זה, הוסר מלט העצם שהוצב קודם לכן, רקמה לא חיונית שנותרה נכרתה, וטרנספר של flap פשייתי עם גבעול בוצע כדי לכסות את פגם העצם החשוף. תיעוד צילומי זמין של הליך השלב השני מוצג ב-איור 3.

לאחר הניתוח, העשב נותר חי ללא עדות לפגיעה בכלי הדם. המטופל עקב במשך 3 חודשים לאחר השחזור. במהלך המעקב, הפצע השיג כיסוי רקמה רכה יציב ללא זיהום חוזר, פירוק של הפצע או התערבות כירורגית נוספת. חיות העשב נשמרה, והמטופל היה מסוגל לבצע פעילויות יומיומיות עם התאוששות תפקודית מספקת. המראה הקליני של הפצע המשוחזר במעקב של 3 חודשים מוצג ב-איור 4.

figure-results-1
איור 1: ציר זמן של התווייגות קליניות, ניהול כירורגי בשלבים והחלמה לאחר הניתוח. ציר הזמן מסכם את המהלך הקליני של המטופל עם זיהום נקרוטי של רקמות רכות בגפיים התחתונות הקשור ל- C. minutissimum. המטופל הגיע בתחילה עם כיבוב (ulceration) פרוגרסיבי וזיהום מקומי של רקמות רכות בשוק השמאלית. בוצעו חקירה כירורגית דחופה ודהברידמנט רדיקלי, ולאחריהם טיפול זמני בפצע באמצעות צמנט עצם טעון באנטיביוטיקה. בדיקה מיקרוביולוגית של הדגימה האינטרה-אופרטיבית זיהתה C. minutissimum. לאחר שליטה בזיהום המקומי ושיפור במצב הפצע, עבר המטופל דהברידמנט חוזר ושחזור באמצעות פלפ פציה עם גבעול (pedicled fascial flap) 34 ימים לאחר הדהברידמנט הראשוני. מעקב הראה ריפוי יציב של הפצע ללא עדות קלינית לזיהום חוזר. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-2
איור 2: ממצאים קליניים ותוך-ניתוחיים במהלך ההליך הכירורגי הראשוני. תמונות קליניות מאקרוסקופיות; סרגלי קנה מידה אינם רלוונטיים. (A) נגעי פצע מוקדיים ראשוניים בשוק השמאלית (חץ). (B) חומר מוגלתי שנמצא במהלך סקירה כירורגית (חצים). (C) מראה האזור הפגוע במהלך ההליך הכירורגי הראשוני (חץ). אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: דהברידמנט בשלב השני ושחזור באמצעות פלפ פשיה על גבעול. תצלומים קליניים גולמיים תוך-ניתוחיים; סרגי מידה אינם רלוונטיים. (A) מראה הפצע 34 ימים לאחר הדהברידמנט הראשוני והנחתו הזמנית של צמנט עצם טעון אנטיביוטיקה, לפני השחזור הסופי. (B) הסרה תוך-ניתוחית של צמנט העצם הטעון אנטיביוטיקה 34 ימים לאחר הנחתו והערכה מחודשת של מיטת הפצע. רקמה לא חיונית שנותרה זוהתה והוסרה לפני השחזור. (C) מראה הפצע לאחר השלמת הליך השחזור בשלב השני. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4: ריפוי פצעים לאחר טיפול כירורגי בשלבים. תצלום קליני גס שצולם במעקב לאחר 3 חודשים מהניתוח, לאחר דברידמנט בשלבים ושחזור רקמות רכות. הפצע המשוחזר הראה כיסוי יציב של רקמות רכות ללא עדות לזיהום חוזר או להתפרקות הפצע. הגפה הפגועה נשמרה, עם התאוששות תפקודית מספקת. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

דיון

C. minutissimum נחשב בדרך כלל כחיידק קומנסאלי של העור והוא מוכר בעיקר כהגורם למחלת האריתראזמה (erythrasma)10. דיווחים על זיהומים פולשניים נותרו נדירים והתמקד בעיקר בבקטרימיה, זיהום פצעים לאחר ניתוח, אוסטאומייליטיס ודלקת מפרקים ספטית3,11. במקרה של המטופל שלנו, C. minutissimum בודד מדגימה עמוקה שנלקחה במהלך ניתוח מאזור של נמק נרחב של הפסציה והרקמות הרכות. לא בודדו מיקרואורגניזמים מתרביות אנארוביות או פטרייתיות. למרות שממצאים אלה מרמזים כי C. minutissimum עשוי היה לתרום לתהליך הזיהומי, הם אינם מספיקים כדי לקבוע כי הוא הפתוגן היחיד2.

על כן, יש לפרש את הממצאים המיקרוביולוגיים בזהירות. רק דגימה תוך-ניתוחית אחת הניבה C. minutissimum, בעוד שצביעת גרם לא הראתה לויקוציטים או חיידקים נראים לעין12. מספר גורמים עשויים להסביר את הפער בין צביעת הגרם השלילית לתרבית החיובית, כולל עומס חיידקי נמוך ומגבלות בדגימת הרקמה. חשיפה קודמת לאנטימיקרוביאליים לא נשקלה כהסבר אפשרי במקרה זה, מכיוון שלא ניתן טיפול אנטימיקרוביאלי לפני איסוף הדגימה התוך-ניתוחית11. בנוסף, תרביות חוזרות, בדיקה היסטופתולוגית, זיהוי מולקולרי ובדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים לא היו זמינים. בנסיבות אלו, יש לשקול את תוצאת התרבית לצד הממצאים הניתוחיים, ההתקדמות הקלינית והתגובה לטיפול, במקום לפרש אותה באופן מבודד.

האבחנה במטופל זה התבססה בעיקר על התוצאות הקליניות והממצאים תוך כדי הניתוח13. התקדמות מהירה של הפצע וראיות תוך-ניתוחיות למעורבות של הפסציה וזיהום מוגלתי של הרקמות הרכות תמכו באבחנה של זיהום נמק של הרקמות הרכות14. לעומת זאת, ממצאים דלקתיים סיסטמיים היו קלים יחסית, וספירת כדוריות הדם הלבנות נותרה בטווח הנורמה בעת ההצגה. תצפית זו מדגישה כי זיהום חמור של הרקמות הרכות עשוי להתרחש גם בהיעדר חריגות מעבדתיות בולטות. מכיוון שאישור היסטופתולוגי לא היה זמין, החלטנו כי האבחנה של זיהום נמק של הרקמות הרכות היא הולמת יותר מאשר השמה של תת-סוג פתולוגי ספציפי יותר.

הניהול המוצלח היה תלוי בעיקר בטיפול כירורגי בזמן. הניתוח הראשוני התמקד בדbridement של כל הרקמה הבלתי חיונית, ולאחריו ניהול זמני של הפצע באמצעות צמנט עצם טעון באנטיביוטיקה כדי לשלוט בסביבת הפצע המקומית לפני שחזור סופי15. הגישה המתוכננת בשלבים תועדה גם ברישומים הניתוחיים. לאחר שהזיהום המקומי נשלט ומצע פצע בריא התפתח, בוצעו debridement חוזר ושחזור באמצעות flap פציה על גבעול. דחיית השחזור הסופי עד שהחיוניות של הרקמה התבהרה הפחיתה את הסיכון לזיהום מתמשך ואפשרה כיסוי יציב של רקמות רכות.

תפקידה של הטיפול האנטימיקרוביאלי במקרה זה נותר לא ודאי. לא ניתן סוכן אנטימיקרוביאלי לפני איסוף הדגימות תוך כדי הניתוח. רשומות האשפוז הזמינות לא סיפקו מידע מספיק כדי לשחזר באופן מהימן את משטר הטיפול האנטימיקרוביאלי הסיסטמי הספציפי שניתן בין איסוף הדגימות לבין השחרור. בעקבות דהברידמנט כירורגי ובקרת זיהום מקומית, המטופל שוחרר ב-2 בינואר 2026, עם גרנולות של faropenem sodium (במינון של 0.1 g פעם ביום דרך הפה; נרשמו 12 מנות, המקבילות לטיפול של 12 ימים אם נלקחו לפי ההנחיות). דוח התרבית הסופי המזהה C. minutissimum התקבל ב-6 בינואר 2026, לאחר השחרור; לפיכך, faropenem נרשם באופן אמפירי ולא נבחר על בסיס תוצאת התרבית הסופית. שום שינוי עוקב בטיפול האנטימיקרוביאלי לא תועד ברשומות הרפואיות הזמינות. לא בוצע בדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים, ולכן לא ניתן היה לקבוע אם ה-C. minutissimum שבודד היה רגיש ל-faropenem. סביר יותר שהתוצאה הקלינית החיובית נבעה מהדהברידמנט כירורגי, הערכה חוזרת של חיות הרקמה ושחזור בשלבים מאשר מכל סוכן אנטימיקרוביאלי ספציפי. במקרים עתידיים תהיה תועלת מהשגת מספר דגימות מרקמות עמוקות, תרביות חוזרות במהלך הליכים עוקבים ובדיקת רגישות לאנטימיקרוביאליים כדי להגדיר טוב יותר את המשמעות המיקרוביולוגית של בידודים לא שגרתיים ולהנחות את בחירת הטיפול האנטימיקרוביאלי.

יש להכיר במספר מגבלות. זהו מקרה בודד, ולא ניתן לקבוע בוודאות קשר סיבתי בין C. minutissimum לבין הזיהום. רק דגימה תוך-ניתוחית עמוקה אחת הניבה C. minutissimum, בעוד שצביעת גרם לא הראתה neither לוקוציטים ולא חיידקים נראים לעין. בנוסף, דגימות מיקרוביולוגיות חוזרות, בדיקה היסטופתולוגית, אישור מולקולרי ובדיקת רגישות לאנטיביוטיקה לא היו זמינים. זיהומי C. minutissimum פולשניים שדווחו בעבר כללו בעיקר בקטרימיה, זיהום בטני לאחר ניתוח, אוסטאומייליטיס, דלקת מפרקים ספטית וזיהומים עמוקים אחרים, בעוד שמעורבות בזיהום נמק של רקמות רכות תוארה לעיתים רחוקות2. למרות שהתפקיד הפתוגני של C. minutissimum נותר לא ודאי במקרה הנוכחי, דיווח זה מדגיש את הצורך לפרש ממצאים מיקרוביולוגיים חריגים יחד עם איכות הדגימה, הממצאים הניתוחיים והמהלך הקליני הכללי. הוא גם תומך בעיקרון לפיו דהברידמנט רדיקלי מוקדם, ולאחריו שחזור בשלבים לאחר שהזיהום המקומי נשלט, נותר הבסיס לניהול מוצלח של זיהומי נמק מורכבים של רקמות רכות.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין להם ניגשים competing interests.

תודות

מחקר זה לא קיבל מענק ספציפי מכל סוכנות מימון במגזר הציבורי, המסחרי או ללא מטרות רווח.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת לתרבית זיהוי חיידקים אירובייםמעבדה מוסדית למיקרוביולוגיה קליניתN/Aתרבית אירובית וזיהוי של C. minutissimum.
מערכת לתרבית אנאירוביתמעבדה מוסדית למיקרוביולוגיה קליניתN/Aתרבית אנאירובית של דגימה מוגלתי עמוקה.
מערכת לצילום קלינימערכת מוסדית לצילום קליניN/Aתיעוד פצעים לפני, במהלך ואחרי הניתוח ובמעקב.
רצועת ניקוזספק מוסדי של חדר הניתוחN/Aניקוז לאחר ניתוח בעקבות השתלת השור והסגרת הפצע.
צינור סיבוב קנה (Endotracheal tube)ספק מוסדי של חדר הניתוחN/Aניהול נתיב אוויר במהלך הרדמה כללית.
מערכת לתרבית פטריותמעבדה מוסדית למיקרוביולוגיה קליניתN/Aתרבית פטריות של דגימה מוגלתי עמוקה.
ריאגנטים לצביעת גרםמעבדה קלינית מוסדיתN/Aצביעת גרם ישירה של דגימה מוגלתי עמוקה.
מכשור לשחזור באמצעות שור פאשיה עם גבעול (Pedicled fascial flap)מחלקה מרכזית לעיקר בבית החוליםHand-surgery instrument pack No. 012הסרת שור, סיבוב, השתלה והסגרת פצע.
תמיסס להכנת העורShanghai Likang Disinfectant Hi-Tech Co., Ltd. (מוצר נפוץ בבית החולים)0.5% povidone-iodine solution, 500 mL/bottle; batch number variesחיטוי העור לפני הניתוח.
סדיני סטרילייםמחלקה מרכזית לעיקר בבית החוליםערכה כירורגית מוסדיתשמירה על שדה ניתוח סטרילי.
מכל דגימה סטריליספק מוסדי של מעבדה קליניתN/Aאיסוף והובלה של דגימה מוגלתי עמוקה.
מכשור לדהברידמנט כירורגימחלקה מרכזית לעיקר בבית החוליםHand-surgery instrument packs No. 010 and No. 012הסרת רקמה נמקית ולא חיונית הנראית לעין.
תמיס לשטיפת פצעיםCisen Pharmaceutical Co., Ltd. (מוצר נפוץ בבית החולים)0.9% sodium chloride solution, 500 mL/bag; batch number variesשטיפה חוזרת של הפצע לאחר דהברידמנט.

מקורות

  1. Forouzan P, Cohen PR. Erythrasma revisited: diagnosis, differential diagnoses, and comprehensive review of treatment. Cureus. 2020;12(9):e10733.
  2. Shin JY, Lee WK, Seo YH, Park YS. Postoperative abdominal infection caused by Corynebacterium minutissimum. Infect Chemother. 2014;46(4):261-263.
  3. Ansari A et al. Corynebacterium minutissimum as a rare cause of tibial osteomyelitis: a case report and literature review. Cureus. 2024;16(12):e75885.
  4. Akkaya S et al. First case report of Corynebacterium minutissimum septic arthritis associated with an indwelling device. Future Microbiol. 2025;20(3):183-188.
  5. Wei XK, Huo JY, Yang Q, Li J. Early diagnosis of necrotizing fasciitis: imaging techniques and their combined application. Int Wound J. 2024;21(1):e14379.
  6. Goh T, Goh LG, Ang CH, Wong CH. Early diagnosis of necrotizing fasciitis. Br J Surg. 2014;101(1):e119-e125.
  7. Guliyeva G, Huayllani MT, Sharma NT, Janis JE. Practical review of necrotizing fasciitis: principles and evidence-based management. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024;12(1):e5533.
  8. Misiakos EP, et al. Current concepts in the management of necrotizing fasciitis. Front Surg. 2014;1:36.
  9. Aperis G, Moyssakis I. Corynebacterium minutissimum endocarditis: a case report and review. J Infect. 2007;54(2):e79-e81.
  10. Sebaratnam DF, Lee S. Corynebacterium minutissimum infection: erythrasma. Med J Aust. 2017;207(5):189.
  11. Dalal A, Likhi R. Corynebacterium minutissimum bacteremia and meningitis: a case report and review of literature. J Infect. 2008;56(1):77-79.
  12. Miller JM, et al. Guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infectious diseases: 2024 update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2024:ciae104.
  13. Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014;59(2):e10-e52.
  14. Zhou L, Li H, Luo G. Consensus on the diagnosis and treatment of adult necrotizing fasciitis (2025 edition). Burns Trauma. 2025;13:tkaf031.
  15. McDermott J, et al. Necrotizing soft tissue infections: a review. JAMA Surg. 2024;159(11):1308-1315.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

זיהום בגפה התחתונהדברידמנט כירורגיהרס רקמות רכותניהול פצעיםצמנט עצם עם אנטיביוטיקהשחזור באמצעות שflap פשיההפרשה מוגיליתבקרת זיהום
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.