מאמר סקירה

ניתוחים אנדוסקופיים למחלות כרוניות של האוזן התיכונה: סקירה נרטיבית של טכניקות כירורגיות ותוצאות

41 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72334

⸱

8 בספטמבר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, CHUV, University of Lausanne, 2The Sense Innovation and Research Center, 3Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, 4Department of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 5Alma Mater Studiorum - Università di Bologna

במאמר זה

סיכום

ניתוח אוזן אנדוסקופי הוא גישה בטוחה, יעילה ורב-גונית לטיפול במגוון מחלות של האוזן התיכונה, המציעה תוצאות אודיולוגיות דומות לטכניקות מיקרוסקופיות מסורתיות תוך הפחתת התחלואה ושיפור הוויזואליזציה של אזורים קשים גישה באוזן התיכונה.

תקציר

ניתוח אוזן אנדוסקופי (EES) משנה את הפרקטיקה האוטיולוגית העכשווית על ידי מתן גישה טרנס-קנאלית זעיר-פולשנית ושיפור הוויזואליזציה של אנטומיית האוזן התיכונה. סקירה נרטיבית זו מסכמת שיקולים טכניים נוכחיים, יישומים קליניים וראיות אחרונות בנוגע ל-EES בניתוחי טימפנופלסטיה, אוסיקולפלסטיה וניתוחי כולסטאטומה. גורמים טכניים המשפיעים על הבטיחות והיעילות כוללים שימוש באנדוסקופים זוויתיים, ניהול הסיכון התרמי ממקורות אור, המוסטאזיס, טכניקות אנדוסקופיות תת-מימיות ומערכות מתקדמות לשיפור תמונות דיגיטליות. בטימפנופלסטיה מסוג I, גישות אנדוסקופיות ומיקרוסקופיות משיגות קליטה דומה של השתל ותוצאות שמיעה דומות, בעוד ש-EES עשוי להפחית את זמן הניתוח, את הכאב לאחר הניתוח, סיבוכים הקשורים לפצע ותחלואה הקשורה לגישה, במיוחד בהשוואה לניתוח מיקרוסקופי פוסט-אוריקולרי. אוסיקולפלסטיה אנדוסקופית מראה גם היא תוצאות אודיולוגיות דומות לשחזור מיקרוסקופי, עם יתרונות פוטנציאליים ביעילות הניתוח ובהחלמה לאחר הניתוח הן באוכלוסייה הבוגרת והן באוכלוסייה הפדיאטרית. בניתוח כולסטאטומה, EES מספק ויזואליזציה רחבת זווית וגישה למבנים נסתרים, ומטה-אנליזות מצביעות על שיעורי מחלה שאריתית או חוזרת נמוכים יותר בהשוואה לגישות מיקרוסקופיות מסורתיות. עם זאת, התפשטות המחלה, ובמיוחד מעורבות של המסטואיד, נותרת גורם מכריע בקביעת האסטרטגיה הכירורגית. באופן כללי, EES היא טכניקה בטוחה, יעילה וורסטילית לטיפול במחלות כרוניות של האוזן התיכונה, המציעה תוצאות קליניות ואודיולוגיות מצוינות עם תחלואה כירורגית מינימלית.

מבוא

במהלך שני העשורים האחרונים, ניתוח אוזן אנדוסקופי (EES) עיצב מחדש את הפרקטיקה האוטולוגית על ידי שיפור הוויזואליזציה של האוזן התיכונה. התקדמויות טכניות אפשרו גישה טרנס-קנאלית אנדוסקופית מלאה למחלות של האוזן התיכונה. למרות ש-EES אומץ בתחילה רק על ידי מספר קבוצות חלוציות, הוא זכה לפופולריות הולכת וגוברת וכיום הוא נמצא בשימוש נרחב במרכזים אותולוגיים מובילים ברחבי העולם. מעבר ליישומיו המקובלים באוזן התיכונה, נבחנה ההיתכנות של EES לגישה למסדרונות נבחרים של בסיס הגולגולת הלטרלי, כולל גישות אינפרא-קוכלאריות, סופרה-גניקולטיות וטרנס-פרומונטוריות1. אינדיקציות חדשות פוטנציאליות ומודיפיקציות טכניות של גישות אנדוסקופיות או גישות לבסיס הגולגולת הלטרלי בסיוע אנדוסקופ ממשיכות להיחקר, כולל הרחבת הגישה הטרנס-פרומונטורית ואסטרטגיות מולטי-פורטליות לשימור השמיעה2,3.

Tarabichi ו-Arsiwala מתארים שלושה גלים עוקבים של האבולוציה האנדוסקופית: שלב ראשוני שבו האנדוסקופ שימש אך ורק לאבחנה ולתיעוד, שלב שני שאופיין בשימוש עזר לסייע בהסרת המחלה, בעוד שהמיקרוסקופ נשאר הכלי הכירורגי העיקרי, וגל שלישי שבו האנדוסקופ הפך למרכזי בפרוצדורה הכירורגית4. בסקירה זו, EES מוגדרת כפרוצדורה טרנס-קנלית אנדוסקופית מלאה, המובחנת מניתוח בסיוע אנדוסקופ, שבו האנדוסקופ משלים גישה מיקרוסקופית או טרנס-מסטואידלית בעיקרה. היתרונות המרכזיים של EES כוללים ויזואליזציה משופרת של מבני האוזן התיכונה5, צורך מופחת בקנלופלסטיה6,7, תוצאות קוסמטיות משופרות6,7, כאב פוסט-אופרטיבי מופחת8, וזמן ניתוח קצר יותר6,9. בהשוואה לטכניקה המיקרוסקופית המסורתית, EES הראתה תוצאות דומות בנוגע לפער אוויר-עצם (ABG) לאחר הניתוח וקליטת הש transplanted בטימפנופלסטיה10. EES נקשרה גם לשיעורים נמוכים יותר של כולסטאטומה שאריתית או חוזרת11. בנוסף, הוויזואליזציה המשותפת המסופקת על ידי אנדוסקופיה מציעה יתרונות חינוכיים, המאפשרים הדרכה בזמן אמת ומדגימים תוצאות עדיפות להוראת אנטומיה של האוזן התיכונה ומיומנויות כירורגיות בהשוואה לטכניקות מיקרוסקופיות12. עם זאת, ל-EES יש גם מגבלות, ובמיוחד הצורך בטכניקה כירורגית של יד אחת, סיכון לפגיעה תרמית, אובדן תפיסת עומק והמוסטזיס מאתגר יותר בתוך שדה כירורגי צר, שיידونو במאמר זה.

סקירה נרטיבית זו מספקת סקירה משולבת של EES למחלות כרוניות של האוזן התיכונה. היא מאורגנת לשני חלקים משלימים: הראשון עוסק בשיקולים טכניים ובבטיחות כלליים הרלוונטיים לכל הפרוצדורות האנדוסקופיות, בעוד שהשני מסכם ראיות ספציפיות לפרוצדורות של טימפנופלסטיה, אוסיקולופלסטיה וניתוחים להסרת כולסטאטומה.

סקירת ספרות בוצעה ב-PubMed/MEDLINE באמצעות מחרוזת החיפוש הבאה: (endoscopic ear surgery OR transcanal endoscopic ear surgery OR TEES) AND (tympanoplasty OR myringoplasty OR ossiculoplasty OR cholesteatoma). כותרות ותקצירים נסרקו כדי לבחון את רלוונטיותם, ולאחר מכן בוצעה הערכה של הטקסט המלא עבור מאמרים שעשויים להיות רלוונטיים. החיפוש הורחב באמצעות סריקה ידנית של רשימות המקורות בפרסומים רלוונטיים ועל ידי הכללה של מחקרים בעלי רלוונטיות קלינית שזוהו באמצעות מומחיותו של הכותב הבכיר. בהתחשב במבנה הנרטיבי של הסקירה, מטרת החיפוש הייתה לזהות את הספרות הרלוונטית ביותר ולא לאסוף באופן שיטתי כל מחקר זמין.

סקירה ופרספקטיבה

חלק I. שיקולים טכניים ובטיחותיים כלליים
בטיחות כללית
למרות שעלו חששות בטיחותיים במהלך האימוץ המוקדם של הטכניקה, ניסיון קליני מאוחר יותר הוכיח את הבטיחות והאמינות של EES בלעדי. בסדרה רטרוספקטיבית גדולה של 825 פרוצדורות EES בלעדיות, Marchioni ואח' לא מצאו סיבוכים תוך-ניתוחיים משמעותיים, כולל פגיעות דורליות, וסקולריות או פגיעות מתמשכות בעצב הפנים. סיבוכים תוך-ניתוחיים קלים התרחשו ב-4.1% מהמקרים, בעוד שסיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח דווחו רק ב-1.3%. סיבוכים מאוחרים השפיעו על פחות מ-1% מהמטופלים, מה שמחזק את הבטיחות והאמינות הכללית של EES כאשר הוא מבוצע על ידי מנתחים מנוסים13.

אנדוסקופים זוויתיים
לבחירת זווית האנדוסקופ יש השפעה משמעותית על הוויזואליזציה של תתי-אזורים באוזן התיכונה. בעוד שרוב הפרוצדורות מבוצעות עם אנדוסקופים של 0° ו-30°, חלק מהמנתחים נעזרים באנדוסקופים בעלי זוויות חדות יותר, כגון 45°, 70°, ואפילו 90°, כדי להרחיב עוד יותר את שדה הראייה. ב-איור 1, אנו מציגים הגדרה טיפוסית עם אנדוסקופ של 0 מעלות, מיקום המנתח והמסך. Bennett et al. הדגימו, באמצעות מודל תלת-ממדי שהופק מסריקות של עצם הרקה, כי אנדוסקופ של 0 מעלות מספק ויזואליזציה טובה משמעותית מזו של המיקרוסקופ כמעט בכל תתי-האזורים של האוזן התיכונה, למעט האנטרום (antrum). אנדוסקופים זוויתיים מגדילים עוד יותר את שטח הפנים הנראה בהשוואה לאנדוסקופים ישרים ולמיקרוסקופיה, ללא קשר לשאלה אם העצמיקים נוכחים או חסרים. מבין האנדוסקופים הזוויתיים, אנדוסקופ של 45° מציע ויזואליזציה עדיפה של מספר תתי-אזורים, דבר התומך בערכו לבדיקה של אזורים מוסתרים אנטומית כגון האפיתימפנום (epitympanum), הרטרוטימפנום (retrotympanum) ומערות אחרות שעלולות להיות קשות להערכה באמצעות ויזואליזציה מיקרוסקופית קובית קונבנציונלית5.

השימוש באנדוסקופ בעל זווית של 70° במהלך EES טרנס-תעלתי הוא פחות נפוץ מאשר סקופים זוויתיים אחרים, אך הוא תואר אף הוא. מספר מחברים דיווחו על יעילותו להסרה של כולסטאטומת Pars flaccida14. עם זאת, חשוב להדגיש כי בתצורות אנטומיות מסוימות של המרחב הרטרו-טימפני, לא ניתן להשיג ראות מלאה אפילו עם שימוש בסקופים זוויתיים של 70°, ויש להתייחס לכך כמגבלה של EES טרנס-תעלתי15. יש לנקוט זהירות מרבית בעת החדרת אנדוסקופים זוויתיים כדי למנוע פגיעה במבנים עדינים של האוזן התיכונה. הדבר חשוב במיוחד ליד הסטאפס (stapes), שבו מגע מקרי עלול להעביר טראומה לאוזן הפנימית.

בטיחות תרמית
בטיחות תרמית היא שיקול טכני חשוב ב-EES, מכיוון שההארה מועברת בקרבה רבה למבני האוזן התיכונה. עוצמת אור מוגברת עלולה להעלות את הסיכון לפגיעה תרמית16. המלצות נפוצות מציינות כי יש לכוון את עוצמת אורו של נורת xenon ל-50% מההספק המקסימלי במהלך EES17. בעת שימוש במקור אור LED, חלק מהכותבים המליצו להפחית את עוצמת האור לכ-30% מהפלט המקסימלי18. חשוב לציין כי אף שימוש משולב בלייזר ובהארה אנדוסקופית במהלך פרוצדורות כגון ניתוח סטאפס אנדוסקופי דוּחַ כבטוח כאשר מיושמים הגדרות לייזר וטכניקה כירורגית מתאימות, עם שיעורי סיבוכים הדומים לאלה שנצפו בגישה המיקרוסקופית19,20.

ניהול דימומים
דימומים נותרים אתגר מרכזי בניתוחי אוזן אנדוסקופיים, שכן אפילו כמויות קטנות של דם עלולות לפגוע בראות בשדה הניתוחי הצר, ללכלך את האנדוסקופ ולאיים על המשכיות הפרוצדורה. לפיכך, אסטרטגיות המוסטטיות יעילות הן קריטיות לשמירה על הראות, למניעת מעבר לגישה מיקרוסקופית ולתמיכה בבטיחות הפרוצדורה. דווח כי התעלה השמיעתית החיצונית בחלקה הפוסטרו-סופריוריור היא אתר הדימום השכיח ביותר, ולכן הומלץ על הזרקת epinephrine מדולל באזור זה לפני חיתוך העור21. בתעלה השמיעתית החיצונית, ניתן לטפל במקורות דימום מתמידים באמצעות קויה (cautery) מונופולרית או ביפולרית. במהלך הרמת הלשונית הטימפנו-מיאטלית, כאשר נדרשת שאיבה, יש להימנע משאיבה ישירה של לשונית העור. במקום זאת, ניתן להניח cottonoid ספוג ב-epinephrine מדולל כדי לעודד כיווץ כלי דם ולהפחית את הסיכון לקריעה יאטרוגנית של הלשונית. עם ההגעה לאוזן התיכונה, יש להשתמש בטכניקות המוסטטיות בצורה שמרנית יותר, מכיוון שהסיכון לפגיעה יאטרוגנית עולה21. לכן, יישום זהיר של cottonoid, סבלנות וניקוי חוזר של השדה הניתוחי חיוניים להתקדמות הניתוח. Alicandri-Ciufelli וחב' העריכו רטרוספקטיבית 90 מקרים של EES טרנס-קנאלי ומצאו כי מתן epinephrine באמצעות הזרקה מקומית מדוללת לעור התעלה השמיעתית החיצונית ובאמצעות cottonoids ספוגים מקומית בריכוז 1:1000 לא היה קשור לאירועים קרדיווסקולריים משמעותיים, לשיתוק הפנים או לדימומים המגבילים את הניתוח22.

טכניקה תת-מימית
ניתוח אוזן אנדוסקופי תת-מימי (UWEES) הוא טכניקה שבה פרוצדורות אנדוסקופיות של האוזן מבוצעות תחת שטיפה רציפה בנוזלים, דבר היוצר שדה ניתוחי נקי ומאפשר ויזואליזציה משופרת של מבני האוזן התיכונה. היא הוצעה לראשונה בשנת 2014 על ידי Yamauchi ועמיתיו23 כדי להתגבר על חלק מהמגבלות של ניתוח אוזן אנדוסקופי קונבנציונלי, ובמיוחד פגיעה בויזואליזציה עקב דימומים ואבקת עצם, כמו גם הצורך בניקוי חוזר של האנדוסקופ. גישה זו שימשה מאז בגישות ניתוחיות שונות, הכוללות את האוזן החיצונית, התיכונה והפנימית. בסקירה שיטתית של 9 מחקרים שכללו 173 אוזניים, Acharya ואחרים הראו שאחת מההתוויות המרכזיות ל-UWEES היא תיקון פיסטולה של המבוך, אך היא יושמה גם בקנלו-פלסטיה, כולסטאטומה של העלייה (attic) והמסטואיד, וסתימה של דהיסצנציה של התעלה החצי-מעגלית העליונה. בנוגע לנתונים ניתוחיים, הם דיווחו כי ספי העברה של הולכה גרמית נותרו יציבים במידה רבה (שינוי של +0.5 dB בקנלו-פלסטיה, הסטות בדרך כלל <10 dB בחולי פיסטולה של המבוך), וכי ה-ABG השתפר במקרי כולסטאטומה, כולל מ-24.8 ל-18.2 dB במחלה של העלייה, וב-20.1 dB ו-11.7 dB במעורבות של ה-antrum/mastoid. בניתוח של תיקון דהיסצנציה של התעלה החצי-מעגלית, UWEES הראו תוצאות הולכה גרמית בתדרים גבוהים טובות יותר לטווח ארוך מאשר במיקרוסקופיה (−5 לעומת +16 dB) עם סגירה דומה של ה-ABG (בטווח של 10–12 dB)24. תוצאות אלו מדגישות את היתרונות הפוטנציאליים של טכניקה זו בהתוויות נבחרות.

שיפור תמונה דיגיטלי
כדי לשפר את הוויזואליזציה האנדוסקופית ואת גילוי המחלה, פותחו טכנולוגיות דיגיטליות לשיפור אות התמונה המוצג על המסך הניתוחי25. שיפור תמונה דיגיטלי (DIE) יושם גם תוך כדי ניתוח בכירוגיה אנדוסקופית של כולסטאטומה26,27. במחקר מבוסס שאלונים שבו השתתפו 51 מנתחי אוזן שהעריכו 12 תמונות תוך-ניתוחיות, Spectra B, חלק ממערכת Storz Professional Image Enhancement System (SPIES), הראה את הרגישות הגבוהה ביותר לגילוי שאריות כולסטאטומה בהשוואה ל-Clara ו-Spectra A25. ממצאים אלו מצביעים על כך ש-Spectra B עשוי להוות עזר מועיל במהלך EES כדי להפחית את הסיכון להשמטת שאריות כולסטאטומה, אם כי נדרש תיקוף קליני נוסף לפני שניתן יהיה להמליץ על שימוש שגרתי.

חלק II. יישומים ותוצאות ספציפיים לפרוצדורה
טימפנופלסטיה אנדוסקופית מסוג I
הראיות הנוכחיות מצביעות על כך שטימפנופלסטיה אנדוסקופית מסוג I משיגה שיעור קליטה של הש transplanted ותוצאות אודיולוגיות דומות לאלו של טימפנופלסטיה מיקרוסקופית מסוג I. היתרונות כוללים הפחתה בתחלואה הכירורגית ושיפור בתוצאות הממוקדות במטופל. Crotty ועמיתיו ביצעו מטא-אנליזה של תשעה ניסויים אקראיים שכללו 540 מטופלים, בהם השוו בין טימפנופלסטיה מסוג I אנדוסקופית למיקרוסקופית. שתי הגישות הראו שיעורי הצלחה דומים של הש transplanted (89.6% אנדוסקופית לעומת 91.1% מיקרוסקופית) ושיפור בשמיעה (הפרש ממוצע ב-ABG לאחר הניתוח בין שתי הקבוצות היה 0.57 dB) עם חומרי השתלה תואמים. עם זאת, טימפנופלסטיה אנדוסקופית הייתה קשורה לזמן ניתוח קצר משמעותית יותר, בכ-25 min, מה שמעיד על יעילות פרוצדורלית גבוהה יותר10. בהתאמה לממצאים אלה, סקירה שיטתית ומטא-אנליזה משנת 2024 של 43 מאמרים, כולל ניסויים מבוקרים אקראיים, מחקרים רטרוספקטיביים ומחקרים פרוספקטיביים, הציעו כי הגישה האנדוסקופית צריכה להיות הפרוצדורה המועדפת בטימפנופלסטיה מסוג I. זאת התבסס על קליטת השתלה דומה (Odds Ratio (OR) 0.831) ושיפור ב-ABG (הפרש בממוצעים -0.666 dB), זמן ניתוח קצר יותר (20 min), שיעורים נמוכים יותר של קנלופלסטיה (OR 0.065), תוצאות קוסמטיות גבוהות יותר בדירוג עצמי (OR 87.323), וכאב פוסט-אופרטיבי נמוך יותר (הפרש בממוצעים בסולם כאב אנלוגי ויזואלי -2.513 points)28.

עם זאת, נראה כי גודל התועלת תלוי בסוג הגישה המיקרוסקופית. למרות שזמן הניתוח לרוב נוטה לטובת הגישה האנדוסקופית, ניתוח של תת-קבוצה שהשווה בין טימפנופלסטיה מיקרוסקופית דרך התעלה לבין טימפנופלסטיה אנדוסקופית במטא-אנליזה שנערכה על ידי Gkrinia לא מצא הבדל משמעותי בזמן הניתוח9. ממצא זה עולה בקנה אחד עם מחקר פרוספקטיבי אקראי בסימוי בודד משנת 2025, אשר הראה כי אין הבדל משמעותי בין טימפנופלסטיה מסוג I מיקרוסקופית דרך התעלה לבין טימפנופלסטיה אנדוסקופית דרך התעלה בסגירת ABG, בסף זיהוי הדיבור, בזמן הניתוח או במדדי תוצאה המדווחים על ידי המטופל, כולל כאב29. בדיקות אלו מצביעות על כך שהימנעות מגישה פוסט-אוריקולרית (מאחורי האוזן) היא המפתח להפחתת התחלואה הפרי-אופרטיבית. בהינתן יכולות הוויזואליזציה המשופרות של האנדוסקופ, ניתן לטפל במקרים רבים יותר באמצעות טכניקה דרך התעלה מאשר בגישה מיקרוסקופית, שבה לעיתים קרובות קשה להגיע לחלק הקדמי של עור הגרוב. בהשוואה ספציפית לטימפנופלסטיה מיקרוסקופית פוסט-אוריקולרית, טכניקות אנדוסקופיות מראות פחות סיבוכים לאחר הניתוח עם שיעורים נמוכים יותר של זיהום פצע לאחר ניתוח (OR -1.72), דיסגיוזיה (OR -1.47), אוטיטיס אקסטרנה (OR -1.96) ואילחוס של האוזן (OR -2.56)9.

ראיות דומות עולות גם באוכלוסיית ילדים, על אף שהנתונים הזמינים נותרו מוגבלים יותר. במחקר השוואתי משנת 2025 שכלל 118 מטופלים בגילאי 3–15 שנים, שיעורי הסגירה (91.76% לעומת 69.7%) והתוצאות האודיומטריות (חציון של -9 dB ב-PTA לאחר ניתוח לעומת -5 dB) היו גבוהים יותר לאחר טימפנופלסטיקה מסוג I באמצעות EES בהשוואה לטכניקות מסורתיות30. מגמה דומהK הפגינו Fink et al. במחקר רטרוספקטיבי מסוג מקרה-ביקורת על 78 אוזניים של 50 ילדים שעברו טימפנופלסטיקה מסוג I-III, אם כי ללא הגעה למשמעות סטטיסטית31. באופן ספציפי, עבור טימפנופלסטיקה מסוג I, שיעור קליטת השתל היה 91.66% עבור EES, בהשוואה ל-58.33% בטכניקה המיקרוסקופית.

בטימפנופלסטיה מסוג I, טכניקת ה-underlay היא באופן היסטורי עמוד השדרה של הפרוצדורה, והיא הראתה תוצאות אנטומיות ופונקציונליות מהימנות בגישה אנדוסקופית. לדוגמה, מחקר פרוספקטיבי רנדומלי משנת 2018 שכלל 60 מטופלים והשווה בין טכניקת ה-underlay בגישה אנדוסקופית לעומת גישה מיקרוסקופית, מצא שיעורי קליטה של השתל של 90% ו-96.6%, בהתאמה32. תוצאות מצוינות תוארו גם בטכניקות over-under, שבהן השתל ממוקם מעל ידית הפטיש (malleus handle) ומתחת לטבעת העור (annulus). במחקר השוואתי עם 95 מטופלים, טכניקת ה-over-under הראתה שיעור סגירה של עור התוף גבוה משמעותית (94.4%) בהשוואה לטכניקת ה-underlay (80.6%)33. עבור מירינגופלסטיה, דווח על מספר טכניקות אנדוסקופיות של push-through, המאפשרות סגירה של עור התוף ללא הרמה של ה-tympanomeatal flap34.

באופן כללי, ממצאים אלו תומכים בטימפנופלסטיה אנדוסקופית מסוג I כטכניקה מצוינת מבחינת התוצאה הניתוחית, עם פרופיל בטיחות חיובי ותחלואה פרי-אופרטיבית נמוכה.

אוסיקולופלסטיה אנדוסקופית
אוסיקולופלסטיה אנדוסקופית משיגה תוצאות אודיולוגיות הדומות לאלו של אוסיקולופלסטיה מיקרוסקופית35,36, תוך הפחתה פוטנציאלית של התחלואה הקשורה לגישה הניתוחית. במחקר השוואתי משנת 2022, Coleman וחב' מצאו כי אין הבדל משמעותי בצמצום ה-ABG בין EES לבין אוסיקולופלסטיה מיקרוסקופית, כאשר שתי הטכניקות השיגו ABG ממוצע לאחר הניתוח של פחות מ-20 dB37. מחקר רב-מרכזי רחב שפורסם בשנת 2025 תמך בשימוש באוסיקולופלסטיה אנדוסקופית, ודיווח על ABG ממוצע לאחר הניתוח של 19.94 dB ועל שיעור הצלחה של הש transplanted graft של 94.2%17. מחקר רטרוספקטיבי של 79 מקרים מצא כי משך הניתוח בטכניקה האנדוסקופית היה קצר משמעותית בהשוואה לטכניקה המיקרוסקופית, בממוצע של 30 min38.

בסדרה של 60 מטופלים, Fink ועמיתיו מדווחים על שיעור קליטה כולל של השתלים של 98.3% והפחתה משמעותית ב-ABG מהשלב הפרה-אופרטיבי לשלב הפוסט-אופרטיבי לאחר הליכי הסמכה של ה-incus (incus interposition), פרוטזה להחלפה חלקית של שרשראת העצמיות (PORP), PORP מעצם קורטיקלית דחוסה, פרוטזה להחלפה מלאה של שרשראת העצמיות (TORP), והליכי TORP עם stapes-shoe39. Soloperto ועמיתיו תיארו סדרה של 74 מטופלים מבוגרים וילדים שעברו אוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית והראו שיפור משמעותי ב-ABG לאחר הניתוח, עם סגירת ABG ממוצעת של 7.85 dB ללא הבדל משמעותי בין טכניקות TORP ל-PORP40. Fink ועמיתיו סיפקו גם תובנות לגבי חומרי השחזור, והצביעו על תוצאות עמידות יותר עם PORP מעצם או מצמנט מאשר עם פרוטזות טיטניום, עם מובהקות מוגבלת עקב גודל מדגם מוגבל ולא סימטרי17.

גם נתונים פדיאטריים הם מעודדים, אם כי המחקרים הזמינים נותרו מוגבלים יותר. Kwinter ועמיתיו דיווחו על תוצאות שמיעה דומות בילדים שעברו אוסיקולופלסטיקה מסוג TORP בטכניקה אנדוסקופית (הפחתה חציונית של ABG ב-18 dB) או בטכניקה מיקרוסקופית (הפחתה חציונית של ABG ב-15 dB). עם זאת, הם הראו כי בקבוצה האנדוסקופית זמני הניתוח היו קצרים יותר בממוצע של 33 min, הכאב לאחר הניתוח היה פחות (הפרש ממוצע של 3 בסולם כאב אנלוגי חזותי), ושיעורי המרשמים לאופיואידים היו נמוכים יותר41. באופן דומה, Molinari ועמיתיו, בסדרה פדיאטרית של 77 ילדים, תמכו באוסיקולופלסטיקה אנדוסקופית כטכניקה בטוחה לשיפור השמיעה בחולים פדיאטריים. במחקרם, הם הראו שיפור משמעותי ב-ABG הממוצע, והשיגו ABG ממוצע לאחר הניתוח של 18.48 dB לעומת ערך בסיס של 29.52 dB ב-PORP. עם זאת, בהקשר של TORP, תוצאותיהם לא הראו שיפור משמעותי ב-ABG לאחר הניתוח. המחברים דיווחו על העדפה ל-PORP אוטולוגי, בעוד שתוצאות השמיעה ב-TORP היו טובות יותר עם פרוטזות טיטניום42.

בסך הכל, הראיות הזמינות תומכות באוסקולופלסטיה אנדוסקופית כחלופה רב-גונית, בטוחה ויעילה לאוסקולופלסטיה מיקרוסקופית במטופלים מבוגרים ובילדים.

ניתוח אנדוסקופי של כולסטאטומה
ניתוחים אנדוסקופיים של האוזן צברו רלוונטיות גוברת בטיפול בכולסטאטומה, כיוון שהם מספקים ויזואליזציה בזווית רחבה של האוזן התיכונה ומאפשרים שימוש באנדוסקופים זוויתיים כדי להגיע למקומות נסתרים.

מספר מטא-אנליזות הראו שליטה יעילה יותר במחלה באמצעות EES בהשוואה לניתוח מיקרוסקופי. מטא-אנליזה שהשוותה בין ניתוח מיקרוסקופי ל-EES דיווחה על שיעורי חזרה ושיעורי מחלה שיורית נמוכים משמעותית בגישה האנדוסקופית (סיכון יחסי של 0.51 לטובת EES), בעוד שלא נצפו הבדלים משמעותיים בתוצאות השמיעה, בשיעורי קליטת השתו Transplant או בזמן הניתוח11. באופן דומה, מטא-אנליזה עדכנית יותר של 1134 מקרים מ-13 מחקרים דיווחה גם היא על שיעורים נמוכים יותר של כולסטאטומה שיורית ב-EES בהשוואה לניתוח מיקרוסקופי, הן באוכלוסיית מבוגרים והן באוכלוסיית ילדים (סיכון יחסי של 0.65 לטובת EES)43. ראיות ספציפיות לאוכלוסיית ילדים תומכות אף הן בממצאים אלה, כאשר מטא-אנליזה של 14 מחקרים הדגימה שיעורים מופחתים של כולסטאטומה שיורית בילדים שטופלו באופן אנדוסקופי בהשוואה לטכניקות מיקרוסקופיות מסורתיות (סיכון יחסי של 0.48, לטובת EES)44. עם זאת, הטכניקה הניתוחית לבדה אינה מסבירה באופן מלא את הסיכון לחזרה בכולסטאטומה בילדים. ג'יימס ועמיתיו הדגימו כי לאחר בקרה על גיל המטופל והיקף הכולסטאטומה, הגישה הניתוחית לא הייתה קשורה באופן עצמאי לתוצאה, בעוד שהיקף הכולסטאטומה ומעורבות המסטואיד הופיעו כגורמי הפרוגנוזה העיקריים45.

גישות אנדוסקופיות הראו תוצאות מבטיחות גם בכולסטאטומה מולדת. סדרה רב-מרכזית של 65 מקרים של כולסטאטומה מולדת הראתה שיעור שארית של כולסטאטומה של 12%, מה שתומך ב-EES כגישה ישימה ויעילה לניהול של כולסטאטומה מולדת המוגבלת לאוזן התיכונה ללא התפשטות למסטואיד46. הי extensión של המחלה נותר גורם קריטי בקביעת האסטרטגיה הכירורגית. התפשטות עמוקה למסטואיד היא אחד הגורמים המגבילים העיקריים להצלחת EES, בעוד שכולסטאטומה המוגבלת לאטיקה (attic) מתאימה במיוחד לגישה זו47.

Presutti ועמיתיו הציעו כי שימור מערכת תאי האוויר של המסטואיד במהלך ניתוח כולסטאטומה עשוי להפחית את שיעורי ההישנות בחולים עם כולסטאטומה נרכשת באטיקה (attic cholesteatoma). דברים אלו נתמכו בניתוח החד-משתני שלהם, אשר השווה בין EES טרנס-קנאלית לבין מסטואידקטומיה עם דופן התעלה השמורה (canal wall up), עם יחס סיכויים (odds ratio) של 0.405 לטובת EES. עם זאת, קשר זה לא אושש בניתוח רב-משתני48.

מרכיב מרכזי בהסרה מוצלחת ומלאה של כולסטאטומה הוא הגישה לאפיתימפנום (epitympanum). ניתן לבצע אטיקוטומיה ואנטרוטומיה באמצעות קידוח קונבנציונלי או טכניקות להסרת עצם באולטרסאונד47. כאשר נעשה שימוש בקידוח, ניתן להסיר חלקים גדולים יותר של עצם באמצעות טכניקה תת-מימית ולאחריה שימוש במקדחי חיתוך במהירות נמוכה, או באמצעות מקדחי חיתוך או יהלום גס במהירות נמוכה ובשטיפה מינימלית. כאשר נעשה שימוש במכשירים אולטראסאוניים, ניתן להסיר אזורי עצם גדולים יותר עם קצה מעוקל בתנאים תת-מימיים רציפים, מה שעשוי להפחית פגיעה תרמית בעצם סמוכה ובמבני רקמה רכה47. הסרת הסקוטום (Scutum) מקלה על חשיפת האפיתימפנום, וניתן לשפר עוד יותר את הוויזואליזציה של האפיתימפנום האחורי באמצעות אנדוסקופים של 45°. עם זאת, אתגרים הקשורים לשחזור הסקוטום לאחר אטיקוטומיה אנדוסקופית רחבה דרך התעלה עשויים להגביל את ישימות גישה זו להסרת כולסטאטומה, ועשויים להעדיף גישה מיקרוסקופית דרך המסטואיד במקרים נבחרים.

כדי להתגבר על מגבלות אלו, בחן Ayache את האפשרות של חסימה אנדוסקופית של ה-epitympanum באמצעות זכוכית ביו-אקטיבית 45S5, בטענה שההליך זה מציע יתרונות מיידיים על ידי הקלה על הליך השחזור של ה-scutum49. מטא-אנליזה עדכנית של 12 מחקרים על חסימת המסטואיד, שכללה 583 מטופלים, שבוצעה על ידי Canali וחב', מצביעה על כך שזכוכית ביו-אקטיבית S53P4 היא חומר בטוח הקשור לשיעורי סיבוכים נמוכים לאחר הניתוח. הסיבוך השכיח ביותר שדווח היה otorrhea חולפת או מתמשכת, אשר השתנתה במשכה ובחומרתה והתרחשה ב-16% מהמקרים, בעוד שזיהום של פצע הניתוח דווח ב-2%. פליטת גרנולות לתעלת השמיעה החיצונית דווחה רק אצל שמונה מטופלים, מה שמתכתב עם שיעור משולב של 1%50. מעניין לציין כי תיאור של יישומים רובוטיים הראה שיפור בהגדרה הטכנית של EES, ובכך הם מקלים על דיסקציה דו-ידועית51.

באופן כללי, הראיות הנוכחיות תומכות ב-EES כגישה יעילה לניהול כולסטאטומה, במיוחד עבור מחלה המוגבלת לאוזן התיכונה או לעליית האוזן (attic). עם זאת, התפשטות המחלה נותרת הגורם המכריע העיקרי בבחירת האסטרטגיה הכירורגית. במקרים רבים, ניהול אופטימלי עשוי לדרוש שילוב של טכניקות אנדוסקופיות ומיקרוסקופיות כדי להשיג מיגור מלא של המחלה תוך מזעור התחלואה הכירורגית.

בהתבסס על הראיות המצטברות, ניתן לסכם כי כל המקרים של דלקת אוזן תיכית כרונית הם מועמדים מתאימים ל-EES. במקרים שבהם הדבר מומלץ, מסטואידקטומיה נוספת יכולה להשלים את הטיפול האנדוסקופי במחלת האוזן התיכית.

מסקנות

ניתוח אוזן אנדוסקופי הפך למרכיב בלתי נפרד מהפרקטיקה האוטולוגית המודרנית, ומספק גישה בטוחה, יעילה ופולשנית באופן מינימלי לניהול מחלות כרוניות של האוזן התיכונה. ראיות נוכחיות תומכות בשימוש בו בטימפנופלסטיה מסוג I ובאוסיקולופלסטיה, שבהן התוצאות האנטומיות והאודיולוגיות דומות לאלו המושגות בטכניקות מיקרוסקופיות, בעוד שתחלואיות פרי-אופרטיביות, כאב לאחר הניתוח, סיבוכים בפצעים וזמן הניתוח עשויים להצטמצם. בניתוח כולסטאטומה, EES מספק ויזואליזציה מעולה של מכתשים נסתרים באוזן התיכונה ועשוי להפחית את המחלה השארית, במיוחד במקרים המוגבלים לאוזן התיכונה או לאטיקה. עם זאת, בחירה קפדולה של המטופלים נשארת חיונית, שכן מעורבות נרחבת של המסטיואיד או מחלה מורכבת עשויות לדרוש גישות מיקרוסקופיות או משולבות. לסיכום, EES היא טכניקה רב-גונית, הנתמכת יותר ויותר על ידי ראיות, שיכולה לשפר את הדיוק הכירורגי תוך מזעור התחלואיות במטופלים שנבחרו כראוי.

אנדוסקופיה כירורגית; צוות רפואי המשתמש במכשיר אנדוסקופי להדמיית איברים פנימיים במהלך פרוצדורה.
איור 1: סידור חדר הניתוח לניתוח אוזן אנדוסקופי. (A) מבט כללי המראה את המסך ואת המנתח המשתמש באנדוסקופ של 0 מעלות. (B) תמובת תקריב של ידי המנתח המניעות את האנדוסקופ. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים או אינטרסים פיננסיים מתחרים להצהיר עליהם.
כתב היד נתמך על ידי מודל ChatGPT-5.5 של OpenAI לסיוע בעריכה דקדוקית ושכלול השפה.
כלי הבינה המלאכותית שימש למטרות תמיכה בעריכה בלבד; כל הרעיונות והמסקנות הם פרי עבודתם של המחברים.

מקורות

  1. Anschuetz L, et al. Quantitative Analysis of Surgical Freedom and Area of Exposure in Minimal-Invasive Transcanal Approaches to the Lateral Skull Base. Otol Neurotol. 2018;39(6):785-790.
  2. Butzer T, et al. Novel Multiportal Approach to the Internal Auditory Canal for Hearing-Preserving Surgery: Feasibility Assessment in Dissections. World Neurosurg. 2022;167:e1376-e1386.
  3. Yacoub A, et al. Transcanal Transpromontorial Approach to Lateral Skull Base: Maximal Area of Exposure and Surgical Extensions. World Neurosurg. 2020;135:e181-e186.
  4. Tarabichi M, Arsiwala Z. History of Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2021;54(1):1-9.
  5. Bennett ML, Zhang D, Labadie RF, Noble JH. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 2016;37(4):362-6.
  6. Manna S, Kaul VF, Gray ML, Wanna GB. Endoscopic Versus Microscopic Middle Ear Surgery: A Meta-analysis of Outcomes Following Tympanoplasty and Stapes Surgery. Otol Neurotol. 2019;40(8):983-993.
  7. Tseng CC, Lai MT, Wu CC, Yuan SP, Ding YF. Comparison of the efficacy of endoscopic tympanoplasty and microscopic tympanoplasty: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope. 2017;127(8):1890-1896.
  8. Toulouie S, Block-Wheeler NR, Rivero A. Postoperative Pain After Endoscopic vs Microscopic Otologic Surgery: A Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(1):25-34.
  9. Gkrinia E, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Systematic Review and Metanalysis. Laryngoscope. 2024;134(8):3466-3476.
  10. Crotty TJ, Cleere EF, Keogh IJ. Endoscopic Versus Microscopic Type-1 Tympanoplasty: A Meta-Analysis of Randomized Trials. Laryngoscope. 2023;133(7):1550-1557.
  11. Li B, Zhou L, Wang M, Wang Y, Zou J. Endoscopic versus microscopic surgery for treatment of middle ear cholesteatoma: A systematic review and meta-analysis. Am J Otolaryngol. 2021;42(2):102451.
  12. Anschuetz L, et al. Teaching Middle Ear Anatomy and Basic Ear Surgery Skills: A Qualitative Study Comparing Endoscopic and Microscopic Techniques. Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;165(1):174-181.
  13. Marchioni D, et al. Complications in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2018;39(8):1012-1017.
  14. Takahashi M, Yamamoto Y, Kojima H. Transcanal endoscopic approach for pars flaccida cholesteatoma using a 70-degree angled endoscope. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):1283-1288.
  15. Bonali M, et al. Correlation of Radiologic Versus Endoscopic Visualization of the Middle Ear: Implications for Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2020;41(9):e1122-e1127.
  16. Kozin ED, et al. Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(8):E332-9.
  17. Fink R, et al. Endoscopic ossiculoplasty: audiological and surgical outcomes from a multicenter experience with 292 cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2025;282(11):5571-5580.
  18. Vachutka J, Trneckova M, Salzman R, Kolarova H, Belakova P. Optimal Light Source Intensity Setting in Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2022;43(2):e205-e211.
  19. Fyrmpas G, Tsetsos N, Katotomichelakis M, Rudic M. Lasers in endoscopic middle ear surgery: where do we stand today? Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(11):4169-4177.
  20. Molinari G, et al. "Hot" vs "Cold" endoscopic stapes surgery: a matched case-control study. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(5):2257-2263.
  21. Anschuetz L, et al. Management of Bleeding in Exclusive Endoscopic Ear Surgery: Pilot Clinical Experience. Otolaryngol Head Neck Surg. 2017;157(4):700-706.
  22. Alicandri-Ciufelli M, et al. Epinephrine Use in Endoscopic Ear Surgery: Quantitative Safety Assessment. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2020;82(1):1-7.
  23. Yamauchi D, et al. Closure technique for labyrinthine fistula by "underwater" endoscopic ear surgery. Laryngoscope. 2014;124(11):2616-8.
  24. Acharya S, Thapa PB, Adhikari D. Underwater endoscopic ear surgery: A systematic review. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2026. doi: 10.1007/s00405-025-09997-3. Epub ahead of print.
  25. Ragonesi T, et al. Digital image enhancement may improve the sensitivity of cholesteatoma detection during endoscopic ear surgery. Clin Otolaryngol. 2023;48(4):595-603.
  26. Miwa T, Takeda H, Minoda R. Cholesteatoma Imaging Using a Digital Image Enhancement System During Endoscopic Ear Surgery. Otol Neurotol. 2021;42(2):e244.
  27. Lucidi D, et al. Use of IMAGE1 S technology for detection of cholesteatoma in endoscopic ear surgery: a retrospective case series on 45 patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(5):1373-1380.
  28. Wang TC, et al. Endoscopic Versus Microscopic Type I Tympanoplasty: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2024;170(3):675-693.
  29. Govindan A, et al. Endoscopic Versus Microscopic Tympanoplasty: A Single-Blinded Randomized Comparative Trial. Otol Neurotol. 2025;46(9):1117-1123.
  30. Kim N, et al. Comparative outcomes between endoscopic and microscopic approaches in pediatric type-1 tympanoplasty. Am J Otolaryngol. 2025;46(5):104677.
  31. Fink R, Beckmann S, Sheppard SC, Caversaccio M, Anschuetz L. Endoscopic vs. microscopic tympanoplasty in children: a retrospective case-control study. Front Surg. 2025;12:1649552.
  32. Maran RK, Jain AK, Haripriya GR, Jain S. Microscopic Versus Endoscopic Myringoplasty: A comparative study. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2019;71(Suppl 2):1287-1291.
  33. Lotto C, et al. To detach or not to detach the umbo in type I tympanoplasty: functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2024;281(6):2871-2876.
  34. Beckmann S, Anschuetz L. Minimally invasive tympanoplasty: review of outcomes and technical refinements. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg. 2021;32(2):143-149.
  35. Tsetsos N, Vlachtsis K, Stavrakas M, Fyrmpas G. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty in chronic otitis media: a systematic review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2021;278(4):917-923.
  36. Lim CY, et al. Outcomes of Endoscopic versus Microscopic Ossicular Chain Reconstruction-A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope. 2025;135(6):1899-1907.
  37. Coleman H, Tikka T, Curran J, Iyer A. Comparison of endoscopic vs microscopic ossiculoplasty: a study of 157 consecutive cases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(1):89-96.
  38. Celik O, Ulkumen B. Endoscopic versus microscopic ossiculoplasty: Does the functional outcome vary according to the type of osciculoplasty? Braz J Otorhinolaryngol. 2023;89(2):213-221.
  39. Fink R, et al. Techniques of Endoscopic Ossiculoplasty. J. Vis. Exp. 2024;203:e66155.
  40. Soloperto D, et al. Exclusive endoscopic ossiculoplasty with autologous material: step-by-step procedure and functional results. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2023;280(11):4869-4878.
  41. Kwinter A, Purcell PL, Leonard CG, James AL. Comparing Transcanal Endoscopic Ear Surgery to Post-Auricular Microscope-Guided Surgery in Pediatric Ossiculoplasty: Hearing Outcomes and Post-Operative Pain. Otol Neurotol. 2021;42(10):e1648-e1651.
  42. Molinari G, et al. Endoscopic partial and total ossicular chain reconstruction in children: A multicentric study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2025;198:112606.
  43. Giffoni RB, et al. Endoscopic-Guided Resection of Middle Ear Cholesteatoma: A Systematic Review and Meta-Analysis. Otol Neurotol. 2025;46(4):418-424.
  44. Basonbul RA, Ronner EA, Kozin ED, Lee DJ, Cohen MS. Systematic Review of Endoscopic Ear Surgery Outcomes for Pediatric Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2021;42(1):108-115.
  45. James AL. Cholesteatoma Severity Determines the Risk of Recurrent Paediatric Cholesteatoma More Than the Surgical Approach. J Clin Med. 2024;13(3):836.
  46. Jenks CM, et al. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma: A Multi-institutional Series. Otolaryngol Head Neck Surg. 2022;167(3):537-544.
  47. Beckmann S, et al. Endoscopic Cholesteatoma Surgery. J Vis Exp. 2022;179.
  48. Presutti L, et al. The Impact of the Transcanal Endoscopic Approach and Mastoid Preservation on Recurrence of Primary Acquired Attic Cholesteatoma. Otol Neurotol. 2018;39(4):445-450.
  49. Ayache S. Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Epitympanic Cholesteatoma With Obliteration Using Bioglass. Laryngoscope. 2022;132(2):433-435.
  50. Canali L, et al. Mastoid Obliteration Using Granules of S53p4 Bioactive Glass: Systematic Review and Meta-Analysis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2026;175(1):1-9.
  51. Simon F, et al. Robot-Assisted Transcanal Endoscopic Ear Surgery for Congenital Cholesteatoma. J Vis Exp. 2023;202.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.