הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר סקירה

אבחון וטיפול בשבץ קריפטוגני הקשור לפוראמן אובאלה פתוח

65 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72345

⸱

28 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pharmacy, The Fifth Affiliated Hospital of Dali University, 2School of Basic Medical, Baoshan College of Traditional Chinese Medicine

במאמר זה

סיכום

סקירה זו שואפת לסכם את אסטרטגיות האבחון וההתערבויות הטיפוליות הנוכחיות עבור שבץ קריפטוגני (CS) הקשור לפורמינו אובלה פתוח (PFO). אנו מעריכים באופן מקיף את המנגנונים הפתוגניים שבבסיס התופעה, את כלי ההערכה הקלינית ואת המחלוקות המתמשכות בנוגע לסגירה פרוצדורלית לעומת טיפול אנטי-תרומבוטי, ומציעים היפותזות מבוססות-מנגנון להנחיית מחקרים קליניים עתידיים.

תקציר

פתח פורמינובי אובאלה (PFO) הוא גורם חשוב לשבץ קריפטוגני (CS), ומכניזמיו הפתוגניים כוללים תסחיף פרדוקסלי, קריש במקום (in situ thrombus), שינויים המודינמיים הנגרמים מא remodeling של העליות, ומאפיינים אנטומיים בסיכון גבוה כגון אנוריזמה של המחיצה בין העליות. הערכה קלינית דורשת בחינה רב-תחומית של מאפיינים אנטומיים בסיכון גבוה, מאפייני דימות של השבץ ומדד סיכון לתסחיף פרדוקסלי (RoPE) כדי לקבוע את תוכניות הטיפול. נכון להיום, מומלצים סגירה פרוצדורלית וטיפול אנטי-תרומבוטי דרך הפה, אך קביעת האינדיקציות להתערבות פרוצדורלית והבחירה בין נוגדי קרישה לתרופות נוגדות טסיות נותרו שנויות במחלוקת. מנקודת המבט של המכניזמים הפתולוגיים, למטופלים עם CS הקשור ל-PFO עשויים להיות תסחיפים ורידיים הנגרמים ממעבר דם מימין לשמאל (right-to-left shunting), וטיפול בנוגדי קרישה יכול להתערב באופן מדויק יותר בשרשרת התגובות של התסחיף על ידי עיכוב היווצרות קריש ורידי וקידום המסת קרישים במקום. בהתבסס על עקרון PICO, סקירה זו מסכמת מחקרים שפורסמו כיום על PFO, כולל ניסויים קליניים, הצהרות של קווי מנחה ומסמכי עמדה. היא מסכמת את האבחון והטיפול ב-PFO ומציעה היפותזות מבוססות-מכניזם לאימות במחקרים קליניים רחבי היקף בעתיד.

מבוא

במהלך התקופה העוברית, ה-foramen ovale הוא פתח פיזיולוגי במחיצה העלידה של הלב. אצל רוב האנשים, כ-2 חודשים לאחר הלידה, המחיצות הראשונית והשניונית מתקרבות זו לזו ומתאחות, ובכך סוגרות את ה-foramen ovale. אם עד גיל 3 המחיצות הראשונית והשניונית לא התאחו, ובכך נותר פער ביניהן, מצב זה נקרא patent foramen ovale (PFO). השכיחות של PFO באוכלוסייה הכללית נעה בין 14.7% ל-31.3%, כאשר לכ-25% מהמבוגרים יש PFO1.

PFO הוא בדרך כלל אסימפטומטי, אך הוא עלול להוביל לתסחיף פרדוקסלי ובכך לתרום לשבץ קריפטוגני (CS). בעוד ש-PFO הוכר היסטורית כגורם סיכון בעיקר בקרב מבוגרים צעירים, חשוב לציין כי הסיכון לתרומבוזה ורידית — התנאי המקדים לתסחיף פרדוקסלי — עולה באופן מעריכי עם הגיל ומחלות נלוות. כתוצאה מכך, PFO מהווה גורם סיכון מינורי בקרב אנשים צעירים, אך עשוי להוות גורם סיכון מז'ורי ל-CS בחולים קשישים ובכאלה עם מחלות רקע משמעותיות. בסדרה קלינית משנת 2004 של 402 חולים רצופים עם שבץ קרדיואמבולי איסכמי, PFO ואנוריזמה של מחיצת העלייה זוהו כמקור הלבבי של התסחיף רק בשני חולים2.

במחקרים נוספים על PFO, נמצא כי הוא קשור למחלות שונות כגון מיגרנה, סינקופה ואוטם חריף של שריר הלב3, והוא קשור באופן הדוק במיוחד לפתוגנזה של CS. בשנת 2021, Pristipino et al. סיפקו המלצות מבוססות ראיות לדלקת של מחלת הדקומפרסיה, מיגרנה, תסמונת היפוקסיה עורקית ומצבים קליניים מסוימים בסיכון גבוה בחולים עם PFO4. חולים שאובחנו עם CS לאחר הערכה סטנדרטית מהווים כ-30% עד 40% משבכי האיסכמיה5. עדויות מצטברות מצביעות על כך ש-PFO עשוי להוות גורם סיכון פוטנציאלי לשבץ איסכמי6. מניעה או טיפול יעיל ב-CS הקשור ל-PFO וזיהוי מקרי PFO שסבירותם הגבוהה לגרום ל-CS הם נושאים הדורשים תשומת לב. מאמר זה סוקר באופן שיטתי את הבסיס הפתופיזיולוגי, את הקריטריונים האבחנתיים ואת ההתקדמות הטיפולית ב-CS הקשור ל-PFO, תוך הדגשת היתרונות הפוטנציאליים של טיפול בנוגדי קרישה והרציונל המכניסטי שלו. באמצעות השוואה בין המלצות שונות במדריכים בינלאומיים, סקירה זו מספקת המלצות מבוססות ראיות לקבלת החלטות קליניות.

מחקרים רלוונטיים זוהו באמצעות חיפושים במאגרי מידע אלקטרוניים, כולל PubMed, Embase ו-Cochrane Library, בהתאם לעיקרון ה-PICO. מונחי החיפוש כללו "patent foramen ovale," "cryptogenic stroke," "PFO closure," "anticoagulation," "antiplatelet therapy," "risk stratification," "guidelines," ו-"position statement." סוגי המחקרים שנשקלו להכללה כללו ניסויים קליניים אקראיים ומבוקרים, מחקרים תצפיתיים, מטה-אנליזות, הנחיות קליניות, הצהרות קונצנזוס של מומחים ומסמכי עמדה הקשורים לאבחון וטיפול ב-PFO. מחקרים הוחרגו אם היו דיווחי מקרה ללא נתונים קליניים הניתנים להכללה, פרסומים שאינם באנגלית או בסינית ללא תרגומים זמינים, או מחקרים העוסקים ב-PFO בהקשרים קליניים שאינם קשורים לשבץ מוחי או תסחיף מערכתי. מצב האבחון והטיפול ב-PFO סוכם תוך התמקדות בפתוגנזה ובפיתו-פיזיולוגיה.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

סקירה ופרספקטיבה

המנגנון שבו PFO מוביל ל-CS
במהלך התקופה העוברית, לפני היווצרות מחזור הדם הריאתי, ה-foramen ovale משמש כשסתום היחיד בין העליות הימנית והשמאלית של לב האדם, ובכך מאפשר תקשורת רציפה דרך נתיב מחזור דם מימין לשמאל. לאחר הלידה, ביסוס מחזור הדם הריאתי משנה את מפל הלחצים הבין-עליתי: הלחץ בעלייה השמאלית עולה בעוד שהלחץ בעלייה הימנית יורד בו-זמנית. שני שינויים המודינמיים אלו פועלים יחד כדי להצמיד באופן פסיבי את שסתום ה-foramen ovale למחיצה הבין-עליתית, מה שמוביל לסגירה תפקודית. ההבנה הנוכחית גורסת כי שבץ איסכמי הקשור ל-PFO עשוי להיות מתווך על ידי שלושה מנגנונים בסיסיים: תסחיף פרדוקסלי, תרומבוזה in situ וגורמים המודינמיים7.

תסחיף פרדוקסלי מהווה מנגנון מרכזי העומד בבסיס שבץ איסכמי בחולי PFO, כאשר שכיחותו נמצאת במתאם חיובי עם קוטרו של ה-PFO. ככל שקוטר ה-PFO גדול יותר, כך חומר תסחיפי גדול יותר יכול לעבור דרכו, מה שמוביל לשכיחות גבוהה יותר של תסחיף פרדוקסלי8. כישלון של ההיתוך הפוסטנטלי הרגיל בין ה-septum primum ל-septum secundum מותיר תעלה פתוחה ברוחב של 1–6 mm ובאורך של כ-7 mm. כאשר הלחץ בעלייה הימנית עולה על הלחץ בעלייה השמאלית, ה-septum primum בצד השמאלי נדחף ונפתח עקב מפל הלחצים, ובכך נוצר מעקף מימין לשמאל (RLS). זהו הבסיס הפתולוגי לתסחיף פרדוקסלי. תסחיף פרדוקסלי שכזה מהווה גורם סיכון פוטנציאלי למיגרנה ולשבץ איסכמי. בפרט, פעולות כגון ביצוע תמרוני ולסלבה, שיעול או רכיבה (הגברת הלחץ התוך-בטני), עלולות להחמיר את ה-RLS ולגרום לתסמינים שונים9. תסחיפים שמקורם במחזור הוורידי או בעלייה הימנית יכולים לעקוף את כלי הדם הריאתיים ולהגיע ישירות למערכת העורקים דרך ה-foramen ovale. נדידתם העוקבת למחזור המוחי גורמת לשבץ, תופעה המכונה תסחיף מוחי פרדוקסלי10.

תסחיף חריג מתרחש לא רק בשל נוכחות של PFO, אלא גם בשל נוכחות של קריש דם. מצב של היפר-קוואגולביליות של הדם מוביל בקלות לתרומבוזיס ורידי ולהיווצרות קריש במקום (in situ) באתר ה-PFO11. תרומבוזיס במקום — התפתחות של קריש דם ישירות בתוך ה-foramen ovale — הוצע כמנגנון פוטנציאלי, אך הוא נדיר ביותר בפרקטיקה הקלינית, אם הוא בכלל מתרחש, ותרומתו לתסחיף מערכתי נחשבת לזניה בהשוואה לתסחיף פרדוקסלי. עם זאת, מצב של היפר-קוואגולביליות, הנצפה תכופים בחולי שבץ עם PFO ולעיתים קרובות מונע על ידי מוטציות בגן הפרותרומבין, נותר גורם תורם חשוב לסיכון התרומבו-אמבולי הכולל12. בנוסף, הסיבה לכך שתסחיף פרדוקסלי מתרחש לעיתים רחוקות בחולים עם foramen ovale סגור באופן תקין היא שרקמות הריאה, כגון תאי אפיתל ריאתיים ותאי אנדותל וסקולריים ריאתיים, מייצרות tissue plasminogen activator (t-PA)13,14, פרוטאזה מסוג סרין המבצעת פיצול של פלסמינוגן לפלסמין ובכך מקדמת את המסת קרישי הדם.

במהלך מחזור דם ריאתי תקין, דם ורידי נדחף אל הריאות דרך המסתם הריאתי ונכנס לעורק הריאתי. ה-t-PA המיוצר על ידי רקמת הריאה יכול להמיס קרישים קטנים בדם הוורידי, ובכך להפחית את הסיכון לשבץ כתוצאה מתסביך ורידי. לאחר חמצון בריאות, החזרה הוורידית הריאתית מעבירה דם מחומצן לעליה השמאלית. משם הוא ממשיך לחדר השמאלי, וממנו הוא נדחף לכל מערכת כלי הדם הסיסטמית15. בנוכחות PFO הגורם ל-RLS, חלק מהדם הוורידי או מדם העליה הימנית עוקף את מחזור הדם הריאתי ומועבר (shunt) ישירות למערכת העורקים. הדם אינו נחשף ל-t-PA מרקמת הריאה, מה שאומר שקרישים קיימים אינם מומסים ועשויים להסתובב שוב ושוב בזרם הדם, וזהו אחד מגורמי הסיכון לשבץ. יתרה מכך, ל-PFO יש פוטנציאל לשנות את התכונות האלקטרופיזיולוגיות של העליה השמאלית. מחקרים אישרו שתאי שריר הלב במטופלים עם מחיצה בין-עליות לא תקינה הם שבירים יותר מאלו ללא הפרעות כאלה16, מה שהופך מטופלים עם PFO לרגישים יותר להפרעות קצב. אם מתרחש פרפור פרוזדורים (atrial fibrillation), התכווצויות העליות נחלשות, דבר המוביל לסטזיס של הדם ולהגברת הסיכון להיווצרות קרישים.

לבסוף, המבנה העליתי מקייים אינטראקציה עם ההמודינמיקה. שינויים במבנה העליתי מובילים לשינויים בהמודינמיקה, אשר מחמירים עוד יותר שינויים אלו. בדרך כלל, שלב (shunt) מימין לשמאל דרך PFO מתרחש רק לסירוגין תחת תנאי טריגר ספציפיים. אם מתרחשת הגדלה של העליה השמאלית (LAE), השלב עלול להפוך לדו-כיווני ומתמיד, מה שמוביל להפרעות המודינמיות בעליה השמאלית ומעודד היווצרות תסביב (thrombus)17.

בהשוואה לאנשים בריאים, למטופלים עם PFO יש זמני שהייה ארוכים יותר של דם בעליה השמאלית. למטופלים עם PFO בשילוב עם שבץ מוחי יש זמני שהייה של דם ארוכים אף יותר מאשר למטופלים ללא תסמינים. ניתן לייחס זאת ל-PFO, היוצר מערבולת של דם הנכנסת לעליה השמאלית דרך ה-foramen ovale, מה שמשבש את מערכת המערבולות המסודרת בדרך כלל של ורידי הריאה השמאליים והימניים ובכך מאריך את זמן שהיית הדם. זה עשוי להיות גם מנגנון פוטנציאלי שדרכו PFO מוביל ל-CS.

בהתבסס על המנגנונים הפתופיזיולוגיים והיסודות התיאורטיים של PFO המוביל ל-CS, סקירה זו מציעה כי מניעת תסחיפים בקרב חולים אלו עשויה להעדיף טיפול בנוגדי קרישה על פני טיפול בנוגדי טסיות. השקפה זו נשענת על ניסויים אקראיים מכריעים ועל ניתוחים השוואתיים שהעריכו סגירה של PFO, טיפול בנוגדי קרישה וטיפול בנוגדי טסיות למניעת שבץ חוזר18,19.

אבחנה קלינית של PFO
מחקרים עדכניים מצביעים על כך שאורך תעלת ה-PFO נע בין 3–18 mm (ממוצע של 8 mm), בעוד שקוטרה נע בין 1–19 mm (ממוצע של 4.9 mm), כאשר שני הממדים מראים עלייה התלויה בגיל20. עם גישה רחבה יותר לטכנולוגיות אבחנתיות, PFO מאובחן בצורה מדויקת ומהירה יותר במסגרות קליניות. האבחנה הנוכחית של PFO נשענת בעיקר על טכניקות דימות, ובמיוחד על אקו-קרדיוגרפיה, שיכולה לזהות ולהעריך ביעילות anomalias מבניות בלב ולצפות במאפיינים המודינמיים, ובכך לספק מידע אבחנתי חיוני לרופאים. קיימות מספר שיטות אבחנה עיקריות.

דופלר תו-גולגולתי עם חומר ניגוד (c-TCD) הוא כלי אבחוני לא פולשני המשתמש בחומרי ניגוד הניתנים בווריד כדי לשפר את הגילוי האולטרסאונד של ההמודינמיקה המוחית דרך החלונות האקוסטיים התו-גולגולתיים. שיטה זו בטוחה מאוד ויכולה לאשש בעקיפין את קיומו וגודלו של PFO על ידי ניטור השאלה האם חומר הניגוד מופיע בסופו של דבר בזרימת הדם המוחית לאחר הזרקתו לווריד21. ל-cTCD רגישות גבוהה בגילוי PFO, במיוחד במהלך תמרוני Valsalva. זוהי שיטת בדיקה בטוחה, אך היא אינה מספקת פרטים אנטומיים של ה-PFO ותלויה במידה מסוימת במיומנות המפעיל.

אקו-לב תרסו-טורקלי (TTE) היא טכניקה המשתמשת באולטרסאונד לבדיקת הלב דרך דופן בית החזה, להערכת מבנה הלב ותפקודו. למרות שניתן להשתמש בה לזיהוי PFO, הרגישות שלה נמוכה. TTE עם חומר ניגוד (cTTE), המשפר את הדמיון של אולטרסאונד לב באמצעות הזרקת חומרי ניגוד לאולטרסאונד, יכול לשפר את הרגישות לזיהוי PFO. רוב בתי החולים המשניים ומעלה יכולים לבצע הליך זה, מה שהופך אותו לנפוץ ויישומי. זוהי שיטה פשוטה ובטוחה יחסית לאבחון PFO, המתאימה במיוחד לסריקה ראשונית של PFO22. עם זאת, קשה לבצע באמצעותה הערכה מדויקת יותר, לזהות PFO קטן יותר, ולהעריך את הפרטים האנטומיים של ה-PFO.

אקו-לב תו-וושטי משופר (TEE עם חומר ניגוד, cTEE) היא טכניקה חצי-פולשנית הכוללת הנחת מתמר אולטרסאונד בוושט להערכת מבנה ותפקוד הלב. בשל קרבתו ללב, הוא מספק תמונות ברורות יותר מאשר TTE, ובכך מקבע את מעמדו כמדד חשוב לזיהוי PFO. הוא יכול להציג בבירור את המיקום, הגודל ומאפיינים אנטומיים אחרים של PFO, לא רק לצורך אבחון PFO אלא גם להנחיית סגירתו23. עם זאת, המגבלות כוללות את אופיה הפולשני של הבדיקה, אי-נוחות של המטופל והצורך בהפעלה ובפירוש מקצועיים.

אקו-קרדיוגרפיה עם חומר ניגוד של הלב הימני (RHCE), שיכולה להציג באופן דינמי האם מתרחש RLS במחלת לב מולדת לאחר הגברה של חומר ניגוד, מעריכה ביעילות האם מתרחש RLS ואת מידת השאנט בחולים עם PFO תחת מאמץ; זוהי בדיקה לא פולשנית, אך היא דורשת הזרקה תוורידית של חומר ניגוד ומטילה דרישות טכניות גבוהות על המפעיל24.

תהודה מגנטית של מערכת הלב וכלי הדם (CMR) היא שיטת דימות מתקדמת המעריכה באופן לא פולשני את מבנה ותפקוד הלב, ללא צורך בחומרי ניגוד. CMR יכולה להעריך את גודל הלשכות, תנועת השריר הלבבי וההמודינמיקה25. עם זאת, ציוד CMR הוא יקר וזמינותו מוגבלת, והוא אינו מומלץ לחלק מהמטופלים בעלי שתלים מתכתיים. היתרונות והחסרונות של שיטות אבחון שונות מוצגים בטבלה 1. לסיכום, אבחון PFO מחייב שילוב של היסטוריה רפואית עם בדיקות אקו-לב. בעת הערכת הקשר בין PFO ל-CS, צוותים רב-תחומיים (הכוללים נוירולוגים, קרדיולוגים ומומחי דימות) נדרשים לעיתים קרובות לדון ולקבוע את המתאם ביניהם.

הערכה קלינית של PFO הגורם ל-CS
על פי מחקר Global Burden of Disease לשנת 2019, גורמי סיכון שניתן לשינוי היוו 87.9% משנות החיים המתואמות מוגבלות (DALYs) המיוחסות לשבץ איסכמי26. ניתן להפחית גורמי סיכון פוטנציאליים אלה באמצעות מניעה ראשונית, ובכך להפחית את ה-DALYs הקשורים לשבץ איסכמי. זיהוי וסיווג נכונים ובזמן של גורמי סיכון ספציפיים למטופל מהווים את הבסיס למניעה ראשונית של שבץ איסכמי. כיום, עד מחצית ממקרי CS עשויים להיות קשורים ל-PFO27. נתונים המבוססים על ארבעה ניסויים מרכזיים (RESPECT, CLOSE, DEFENSE-PFO, REDUCE) משנת 2021 הצביעו על כך שעבור מטופלים בני ≤60 שנה עם שבץ קריפטוגני, ניתן לשקול סגירת PFO כדי למנוע הישנות, בתנאי שבוצעה הערכה מקיפה וכי התועלת והסיכונים של הפרוצדורה — ובמיוחד פרפור פרוזדורים (AF) — נדونو ביסודיות28. עם זאת, סגירה או טיפול תרופתי ב-PFO שאינו קשור להתרחשות השבץ עלולים להיכשל בהפחתת הישנות השבץ ולחשוף מטופלים לסיכונים מיותרים. חיוני לבסס קשר סיבתי בין ה-PFO של המטופל לבין השבץ המדד (index stroke), ולזהות פנוטיפים של PFO בסיכון גבוה כדי להנחות אסטרטגיות טיפוליות עוקבות.

עבור מטופלים עם PFO, מאפיינים דימותיים של שבץ קריפטוגני נלווה יכולים להנחות את ההערכה הקלינית. בקרב מטופלי CS הסובלים מ-PFO, מחקרים מצביעים על כך שנצפים המאפיינים הדימותיים הבאים: מספר מיקרו-אוטמים קורטיקליים ב-T2WI או ב-DWI, פחות נגעים באזורים סוב-קורטיקליים/קורטיקו-סוב-קורטיקליים, ומעורבות של מחזור הדם האחורי באופן דומיננטי29.

בנוסף, אנטומיה של PFO בסיכון גבוה כוללת בלט של המחיצה בין העליות (ASA), שסתום או רשת קיארי (Chiari network) בולטים, ו-PFO גדול (מרחק בין המחיצה הראשונית למשנית ≥ 2 mm במהלך תמרון Valsalva)30RLS במנוחה, RLS בנפח גבוה (≥ 20 מיקרו-בועות), תעלה PFO ארוכה (≥ 10 mm), וניידות מחיצית מוגברת. אלו נחשבים למאפיינים אנטומיים בסיכון גבוה לשבץ בקרב חולי PFO. נוכחותם של גורמים אלו מעלה את הסיכון לשבץ חוזר31,32.

Kent פיתח בשנת 2013 את מדד הסיכון לאמבולה פרדוקסלית (RoPE)33, הכולל שישה גורמים: גיל, היסטוריה של יתר לחץ דם, היסטוריה של סוכרת, היסטוריה של שבץ מוחי או אירוע איסכמי חולף (TIA), סטטוס עישון ונוכחות של אוטם קורטיקלי בדימות. הניקוד הכולל נע בין 0 ל-10 נקודות ויכול לנבא את הקשר בין PFO לבין CS לפני ביצוע TEE. He וחב' הציעו בשנת 2018 את נוסחת שיפוט ה-PFO (Hr-PFOJ), המבוססת על תסמינים קליניים, מאפייני דימות עצבי ותוצאות בדיקות מעבדה. נוסחה זו מעריכה באופן מקיף את היסטוריית המטופל, את דפוס האוטם, את תפקוד הטבחיות, את תפקוד הקרישה ואת ההמודינמיקה כדי להעריך את המתאם בין שבץ מוחי ל-PFO. נוסחה זו מקיפה יותר ממדד ה-RoPE ובעלת רגישות וסגוליות גבוהות יותר בניבוי שבכים הקשורים ל-PFO. באופן כללי, לאחר הערכה, אם קוטר ה-PFO הוא ≥ 2 mm, מומלץ לבצע סגירה של ה-PFO באמצעות צנתור. עם זאת, בהתבסס על מדדים אלה, לחלק מהמטופלים עם PFO יש חור קטן יותר מסף הטיפול הנוכחי לסגירה פולשנית, אך הם עדיין נושאים סיכון להוצאה לשבץ איסכמי.

עבור חולים אלו, יש להקדיש תשומת לב מיוחדת, בהינתן הסיכון הגבוה להישנות של CS. מניעה לפני התרחשות CS היא קריטית. קיימים גם מחקרים המראים כי היפרהומוציסטאין (Hcy) עלול לפגוע בתפקוד האנדותל העורקי ולהוביל למצב של קואגולציה מוגברת (hypercoagulable state) בדם, ובכך להעלות את הסיכון לתרומבוזה34. בחולים עם PFO, רמות Hcy מוגברות מעלות את הסיכון ל-CS ומכוונות את ההערכה הקלינית. חולים אלו נדרשים אף הם לסריקה קפדנית. בשנת 2024, Chiriac et al. הציעו אלגוריתם חדש לסיווג סיכונים34. ראשית, נעשה שימוש במדד RoPE לסריקה ראשונית. עבור חולים בסיכון גבוה בסריקה הראשונית, נערכו הערכות מפורטות יותר, כולל דימות כגון cTEE או CMR להערכת המאפיינים האנטומיים של ה-PFO. בוצעה בדיקה של מדדי דם, כגון רמות Hcy. החולים סווגו לקבוצות סיכון גבוהה, בינונית ונמוכה על בסיס הערכה מקיפה כדי למטב את הניהול הקליני של PFO.

בהתבסס על השיקולים לעיל, קלינאים יכולים להעריך את הסבירות ש-PFO גורם ל-CS באמצעות סולמות הערכה זמינים. עם זאת, אנשים עם פגמים קטנים במחיצה בין העליות (<2 mm) שאינם מתאימים לסגירת PFO נותרים פגיעים ל-CS. סקירה זו מציעה כי PFO עמיד עשוי להוות גורם סיכון עצמאי ל-CS. מטופלים אלו צריכים לבקר בבתי חולים באופן קבוע עם הגיל כדי להעריך האם נדרשת סגירה התערבותית נוספת או טיפול תרופתי למניעת CS.

אסטרטגיות טיפול ב-PFO
מאחר ש-RLS הנגרם על ידי PFO עשוי לעודד CS, כיום נעשה שימוש בסגירה פולשנית ובטיפול תרופתי בפרקטיקה הקלינית כדי להעלים קרישים או למנוע CS. במחקר מעקב ארוך טווח שנמשך עד 15 שנים, Wahl et al.35 עקבו אחר 308 מטופלים עם שבץ קריפטוגני ו-PFO נלווה. ממצאיהם גילו כי השכיחות של שבץ חוזר, TIA או תסחיף היקפי פחתה באופן משמעותי בקבוצת הסגירה של PFO (11%) בהשוואה לקבוצה שקיבלה טיפול תרופתי בלבד (21%). באופן בולט, במעקב של 10 שנים, מטופלים שעברו סגירה של PFO הראו גם הפחתה משמעותית בתמותה הכללית בהשוואה לאלה שקיבלו טיפול תרופתי בלבד, מה שמדגיש את ההשפעה המגנה והעמידה של הסגירה הפולשנית. ניסויים נוספים שהשוו סגירה פולשנית של PFO לטיפול אנטי-פלטלי למניעת שבץ חוזר הראו שיעור נסיגה נמוך יותר של שבץ איסכמי לאחר סגירה פולשנית מאשר לאחר טיפול תרופתי בלבד18. עם זאת, לא כל מטופלי ה-PFO צריכים לעבור טיפול פולשני, שכן הדבר עלול לבזבז משאבים רפואיים ולהעלות את עלויות הטיפול במטופל.

ראשית, קליניקאים יכולים להעריך האם PFO הוא הגורם העיקרי ל-CS ולהחליט האם לבצע סגירה פרוצדורלית של ה-PFO. למרות שמדדי סיכון כגון RoPE ו-PASCAL עשויים לסייע בזיהוי המטופלים בעלי הסבירות הגבוהה ביותר להפיק תועלת, אין להשתמש בהם כקריטריונים מוחלטים להדרה שימנעו ממטופלים סגירה פרוצדורלית כאשר קיים קשר סיבתי סביר בין ה-PFO לבין האירוע המדובר. ואכן, ראיות עדכניות מצביעות על כך שסגירה פרוצדורלית של PFO היא בטוחה, עם סיכון פרוצדורלי נמוך מאוד36, וניתן לשקול אותה במטופלים נבחרים שבהם ייתכן שה-PFO תרם לאירוע, וכן באנשים עם אנטומיית PFO בעלת סיכון גבוה באופן מוכח לאחר הערכה פרטנית. שיעור הכישלון של סגירה פרוצדורלית של PFO הוא נמוך יחסית. שיעור ההצלחה של מרבית הפרוצדורות עולה על 90%. הסיבות העיקריות לכישלון פרוצדורלי כוללות סיבוכים הקשורים לסותם (occluder) והבדלים אינדיבידואליים בין מטופלים. במיוחד עבור מטופלים קשישים או כאלה עם מצבים חמורים, יש לחזק את הטיפול הפוסט-פרוצדורלי. ההנחיות האירופיות העדכניות36 מציעות גם להשתמש במקביל הן במדד RoPE והן במערכת הסיווג PASCAL; אסטרטגיה זו מסייעת להעריך באופן מדויק יותר את הקשר הסיבתי בין PFO ל-CS ולזהות את המטופלים המתאימים ביותר לסגירת PFO. בנוגע לחלופות זעיר-פולשניות, מערכת הסגירה התת-עורית המתווכת בתפר NobleStitch זמינה למעלה מ-15 שנים. למרות שהיא מבטלת את הצורך בשתל מתכתי קבוע, ניסיון קליני חשף מגבלות, הכוללות שיעור גבוה יחסית של shunt ימני-שמאלי שיורי, סיבוכים פרוצדורליים כגון קרע במחיצה, ותוצאות ארוכות טווח שנותרו נחותות מאלו של מערכות סגירה מבוססות מכשיר מבוססות37. לכן, תפקידה בפרקטיקה הקלינית נותר מוגבל ודורש הערכה נוספת לפני שניתן יהיה להמליץ על אימוץ נרחב יותר.

בכל הנוגע לחולים עם CS הקשור ל-PFO, הטיפול התרופתי האופטימלי נותר נושא למחלוקת. האפשרויות העיקריות הן תרופות אנטי-פלטלטיות ותרופות נוגדות קרישה. ההנחיות משנת 201838 מציינות כי עבור חולים מתחת לגיל 60 שבהם ה-CS נחשב כקשור ל-PFO, טיפול בנוגדי קרישה מומלץ ברמה חלשה בהשוואה לשימוש בטיפול אנטי-פלטלטית לבדו. בקונסנזוס המומחים משנת 201939, כאשר לחולים יש התוויות נגד או שהם מסרבים לסגירה פרוצדורלית ואינם נמצאים בסיכון גבוה לדימום, יש לשקול שימוש באנטגוניסטים לוויטמין K לצורך נוגדי קרישה. בנייר עמדה אירופאי משנת 2019 על ניהול חולי PFO, Pristipino et al.40 הדגישו פשרה: נוגדי קרישה経 פומית יעילים יותר מתרופות אנטי-פלטלטיות במניעת שבץ מוחי, אך מגבירים משמעותית את הסבירות לדימום חמור. עם זאת, מסקנות אלו מבוססות על ראיות עם רמת אי-ודאות גבוהה ביותר.

במחקר של Shariat41, נערך מעקב של 18 חודשים בקרב מטופלים שהוקצו באופן אקראי לקבלת אספירין או וורפרין, ובסופו של דבר לא נמצא הבדל בשיעור החזרת האירועים האיסכמיים, בתמותה ובבתגובות לוואי בין מטופלי PFO שנטלו אספירין לאלו שנטלו וורפרין. ב-AAN של שנת 202042, צוין אף כן כי עבור מטופלים עם CS הנלווה ל-PFO, טיפול בנוגדי קרישה עשוי להפגין יעילות דומה לטיפול בנוגדי טסיות במניעת הישנות של שבץ. בנוסף, מחקרי השוואה עדכניים בין נוגדי קרישה אוראליים חדשים (NOACs) לבין סוכנים נוגדי טסיות מצביעים על כך שעבור מטופלים עם שבץ אמבולי קריפטוגני ו-PFO נלווה, שיעור הישנות השבץ דומה בין טיפול ב-dabigatran לטיפול באספירין43. הנחיות אירופאיות ממליצות כי עבור מטופלים ללא סיבות ברורות אחרות לשבץ מלבד PFO, היעילות והבטיחות היחסיות של טיפול בנוגדי קרישה לעומת טיפול בנוגדי טסיות נותרות לא מכריעות.

אף על פי שהנחיות נוכחיות ומספר מחקרים מצביעים על כך שטיפול בנוגדי קרישה וטיפול בנוגדי טסיות אינם נבדלים באופן משמעותי בשכיחות מחלות קרדיווסקולריות בקרב חולי CS עם PFO, מנקודת מבט פתופיזיולוגית, המקור האמבולי המשוער הוא לרוב תרומבוזה ורידית ולא תרומבוזה עורקית עשירה בטסיות. לכן, לטיפול בנוגדי קרישה עשוי להיות רציונל מכניסטי חזק יותר מאשר לטיפול בנוגדי טסיות. מחקרים עדכניים הראו כי עבור חולי CS, לקבוצת הטיפול בנוגדי קרישה באמצעות warfarin דרך היו שיעורי תמותה ושיעורי הישנות של אוטם מוחי נמוכים יותר מאשר לאלו שנטלו aspirin דרך. עם זאת, שימוש בנוגדי קרישה מגביר גם את הסיכון לדימום. מחקרם של Chen et al.44 כלל 375 חולי CS עם PFO שהוקצו באופן אקראי לטיפול ב-dabigatran או ב-aspirin. לאחר שנתיים של מעקב, נמצא כי dabigatran היה יעיל יותר במניעת CS בשילוב עם PFO מבלי להגביר את הסיכון לסיבוכי דימום. קיימים גם דיווחים המצביעים על כך שטיפול ב-NOAC עבור CS עשוי להיות יעיל כמו warfarin ועשוי להפחית את השכיחות של דימום תוך-גולגולתי. עם העלייה בשימוש ב-NOACs כגון rivaroxaban, apixaban ו-dabigatran בפרקטיקה הקלינית, אשר סייעו להפחית את הסיכון לדימום, תפקידו של הטיפול בנוגדי קרישה זכה לתשומת לב גוברת.

ראיות מאחר שנת 2022 בחנו לעומק את תפקידם של NOACs בתתי-קבוצות ספציפיות של PFO. ניסוי ATTICUS הרנדומלי תוכנן להערכת apixaban לעומת aspirin בחולים עם שבץ אמבולי ממקור לא מזוהה וגורמי סיכון קרדיואמבוליים נוספים45. נדרשים מחקרים נוספים כדי לקבוע האם חולים עם אנטומיית PFO בסיכון גבוה, כגון shunt גדול או aneurysma של המחיצה בין העליות, מפיקים תועלת רבה יותר מטיפול ב-NOAC מאשר אלו עם מאפיינים אנטומיים בסיכון נמוך. עם זאת, הסוכן ה-NOAC המיטבי ומשך הטיפול עבור CS הקשור ל-PFO עדיין צריכים להיקבע בניסויים פרוספקטיביים רנדומליים שתוכננו במיוחד עבור תת-קבוצה זו. מבחינת תוצאות בטיחות, תרופות אנטי-פלטליות קשורות בדרך כלל לסיכון הנמוך ביותר לדימום, בעוד שסגירה פרוצדורלית ונוגדי קרישה טומנים בחובם סיכונים שונים הקשורים לפרוצדורה ולדימומים. לכן, במניעת CS הנגרם על ידי PFO, הסיכון הגבוה יחסית לדימום עשוי להגביל את השימוש בתרופות נוגדות קרישה.

מכיוון שהבדלים אינדיבידואליים, נטיות גנטיות ומחלות נלוות יכולים להשפיע על מאזן הקרישה, על הקלינאיים להעריך באופן מקיף את סיכוני התסביק והדימום של המטופלים ולסייע בניסוח תוכניות נוגדות קרישה בטוחות ויעילות. הדבר כולל התאמת מינונים והגברת המעקבים כדי למנוע אירועי דימום ככל האפשר46. תוכן המעקב צריך לכסות היבטים מרובים, כולל התקדמות הטיפול במטופל, הערכה דינמית של סיכוני תסביק ודימום, ניטור תגובות תרופתיות חריגות, היענות לטיפול תרופתי ומדדי מפתח כגון בדיקות קרישה ותפקודי כבד וכליות. אם עדיין מתרחשים אירועי דימום, יש להעניק טיפול סימפטומטי בהתאם לחומרת הדימום, תוך הדרכה טיפולית מקיפה, מדויקת ודינמית להבטחת הבטיחות והיעילות של הטיפול הנוגד קרישה.

בנוסף, Ghannam et al.47 ניתחו שבעה ניסויים מבוקרים אקראיים שכללו 14,804 מטופלים, כאשר 7,406 קיבלו טיפול בנוגדי קרישה ו-7,398 קיבלו טיפול בנוגדי טסיות. עבור מניעה משנית של שבץ בקרב מטופלים עם שבץ אמבולי ממקור לא ידוע (ESUS), טיפול אמפירי בנוגדי קרישה לא עלה בביצועיו על טיפול בנוגדי טסיות בכל הנוגע לשיעורי הישנות של שבץ איסכמי, דימום משמעותי או תמותה, ובכך הודגשה הנחיצות לאסטרטגיות טיפוליות מותאמות אישית. יתרה מכך, הסיכון להישנות של שבץ איסכמי היה דומה בין שני המשטרים הפרמקולוגיים בכל תתי-הקבוצות שחולקו לפי גיל (< 75 לעומת ≥ 75), מין, LAE וקרדיומיופתיה עליותית. עם זאת, נצפתה תועלת מובהקת במטופלים שהציגו גם ESUS וגם PFO; בקוהורט זה שעבר טיפול תרופתי, טיפול בנוגדי קרישה העניק יתרון רב יותר על פני סוכני נגדי טסיות בהפחתת שבץ איסכמי.

בהתבסס על תוצאות ה-RCT ומטא-אנליזות שלעיל, עבור חולי PFO שחוו CS, ובהינתן שיעור החזרה הגבוה של CS, יש להעמידם להערכה פעילה לסגירה פולשנית או לטיפול בתרופות נוגדות קרישה ונוגדות טסיות למניעה משנית. עם העלייה בשימוש ובמחקר על NOACs, ניתן להימנע מאירועי דימום במהלך טיפול נוגד קרישה ולנהלם טוב יותר, וטיפול נוגד קרישה נותר אפשרות פוטנציאלית עבור חולי PFO נבחרים. סקירה זו ממליצה על בחירות טיפוליות מותאמות אישית עבור חולי שבץ עם PFO. מטא-אנליזות אחרונות הקשורות לטיפול ב-PFO מסוכמות ב טבלה 2.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

מסקנות

במטופלים עם PFO, הערכת הסיכון ל-CS דורשת שילוב של מאפיינים אנטומיים, ממצאי דימות ומדד ה-RoPE, ויש להתחיל בסגירה פרוצדורלית או בטיפול תרופתי ללא דיחוי. מטופלים שחוו CS צריכים לשקול את האפשרות של תסחיף פרדוקסלי שנגרם על ידי PFO. לאחר הערכה רב-תחומית, יש לתת עדיפות לסגירה פרוצדורלית עבור מטופלים העומדים בקריטריונים, בעוד שעבור אחרים ניתן לשקול טיפול תרופתי ומעקב שוטף. למרות שאין קונסנזס בהנחיות לגבי טיפול נוגד קרישה ונוגד טסיות עבור CS המושרה על ידי PFO, מחקרים קליניים הראו כי טיפול נוגד קרישה יעיל כמו טיפול נוגד טסיות, וכי...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.

תודות

המחברים מודים לצוותים הרפואיים של מחלקות הנוירולוגיה והקרדיולוגיה בבית החולים המסופח החמישי של אוניברסיטת דאלי, בית החולים העירוני באושאן, על סיועם במהלך הכנת כתב היד. עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט המחקר המיוחד של המרכז לבניית יכולות והשכלה מתמשכת, נציבות הבריאות הלאומית (מענק מס' GWJJZX20251005014).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

מקורות

  1. Sun YP, Homma S. Patent foramen ovale and stroke. Circ J. 2016;80(8):1665-73.
  2. Pujadas Capmany R, Arboix A, Casañas-Muñoz R, Anguera-Ferrando N. Specific cardiac disorders in 402 consecutive patients with ischaemic cardioembolic stroke. Int J Cardiol. 2004;95(2-3):129-34.
  3. Chen Z et al. Concomitant coronary and pulmonary embolism associated with patent foramen ovale: a case report. Medicine (Baltimore). 2017;96(52):e9480.
  4. Pristipino C et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale. Part II: decompression sickness, migraine, arterial deoxygenation syndromes and select high-risk clinical conditions. EuroIntervention. 2021;17(5):e367-75.
  5. Alkhouli M, Sievert H, Holmes DR. Patent foramen ovale closure for secondary stroke prevention. Eur Heart J. 2019;40(28):2339-50.
  6. Abdelaziz HK et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after cryptogenic stroke: a meta-analysis of randomized trials. Catheter Cardiovasc Interv. 2018;92(1):176-86.
  7. Mojadidi MK et al. Cryptogenic stroke and patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2018;71(9):1035-43.
  8. Schuchlenz HW, Weihs W, Horner S, Quehenberger F. The association between the diameter of a patent foramen ovale and the risk of embolic cerebrovascular events. Am J Med. 2000;109(6):456-62.
  9. Miranda B, Fonseca AC, Ferro JM. Patent foramen ovale and stroke. J Neurol. 2018;265(8):1943-9.
  10. Windecker S, Stortecky S, Meier B. Paradoxical embolism. J Am Coll Cardiol. 2014;64(4):403-15.
  11. Yan C et al. Frequency and size of in situ thrombus within patent foramen ovale. Stroke. 2023;54(5):1205-13.
  12. Le Moigne E et al. Patent foramen ovale and ischemic stroke in patients with pulmonary embolism: a prospective cohort study. Ann Intern Med. 2019;170(11):756-63.
  13. Dichek D, Quertermous T. Thrombin regulation of mRNA levels of tissue plasminogen activator and plasminogen activator inhibitor-1 in cultured human umbilical vein endothelial cells. Blood. 1989;74(1):222-8.
  14. van Hinsbergh VW. Regulation of the synthesis and secretion of plasminogen activators by endothelial cells. Haemostasis. 1988;18(4-6):307-27.
  15. Naeije R. Physiology of the pulmonary circulation and the right heart. Curr Hypertens Rep. 2013;15(6):623-31.
  16. Berthet K et al. Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause. Stroke. 2000;31(2):398-403.
  17. Lee MJ et al. Association of left atrial enlargement with cortical infarction in subjects with patent foramen ovale. J Stroke. 2016;18(3):304-11.
  18. Mas JL et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1011-21.
  19. Søndergaard L et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2017;377(11):1033-42.
  20. Mahmoud AN et al. Identification and quantification of patent foramen ovale-mediated shunts: echocardiography and transcranial Doppler. Interv Cardiol Clin. 2017;6(4):495-504.
  21. Gao C, Liu Y, Xu D. The clinical diagnostic value of right-to-left shunt in cryptogenic stroke under right heart contrast echocardiography: a retrospective case-control study. Cardiovasc Diagn Ther. 2024;14(6):1048-57.
  22. Cotter PE, Martin PJ, Belham M. Toward understanding the atrial septum in cryptogenic stroke. Int J Stroke. 2011;6(5):445-53.
  23. Elzanaty AM, Patel N, Sabbagh E, Eltahawy EA. Patent foramen ovale closure in the management of cryptogenic stroke: a review of current literature and guideline statements. Curr Med Res Opin. 2021;37(3):377-84.
  24. Kent DM, Thaler DE. Is patent foramen ovale a modifiable risk factor for stroke recurrence? Stroke. 2010;41(10 Suppl):S26-30.
  25. Kramer CM et al. Standardized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. J Cardiovasc Magn Reson. 2020;22(1):17.
  26. GBD 2019 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke and its risk factors, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet Neurol. 2021;20(10):795-820.
  27. He D et al. Clinical and infarction patterns of PFO-related cryptogenic strokes and a prediction model. Ann Clin Transl Neurol. 2018;5(11):1323-37.
  28. Turc G et al. Atrial septal aneurysm, shunt size, and recurrent stroke risk in patients with patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol. 2020;75(18):2312-20.
  29. Nakayama R et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: development of a scoring system. J Am Soc Echocardiogr. 2019;32(7):811-6.
  30. Stortecky S et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism: a network meta-analysis. Eur Heart J. 2015;36(2):120-8.
  31. Lee PH et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: the DEFENSE-PFO trial. J Am Coll Cardiol. 2018;71(20):2335-42.
  32. Thaler DE et al. Recurrent stroke predictors differ in medically treated patients with pathogenic vs. other PFOs. Neurology. 2014;83(3):221-6.
  33. Kent DM et al. An index to identify stroke-related vs. incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013;81(7):619-25.
  34. Chiriac PC, Bordianu AD, Floria M. High-risk PFO-associated stroke: proposed algorithm for better risk stratification. Echocardiography. 2024;41(10):e70004.
  35. Wahl A et al. Long-term propensity score-matched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism. Circulation. 2012;125(6):803-12.
  36. Caso V et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on the diagnosis and management of patent foramen ovale (PFO) after stroke. Eur Stroke J. 2024;9(4):800-34.
  37. Gaspardone A et al. Novel percutaneous suture-mediated patent foramen ovale closure technique: early results of the NobleStitch EL Italian Registry. EuroIntervention. 2018;14(3):e272-9.
  38. Kuijpers T et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation therapy alone for management of cryptogenic stroke? A clinical practice guideline. BMJ. 2018;362:k2515.
  39. Mas JL et al. Transcatheter closure of patent foramen ovale to prevent stroke recurrence in patients with otherwise unexplained ischaemic stroke: expert consensus of the French Neurovascular Society and the French Society of Cardiology. Arch Cardiovasc Dis. 2019;112(8-9):532-42.
  40. Pristipino C et al. European position paper on the management of patients with patent foramen ovale: general approach and left circulation thromboembolism. Eur Heart J. 2019;40(38):3182-95.
  41. Shariat A et al. Comparison of medical treatments in cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale: a randomized clinical trial. J Res Med Sci. 2013;18(2):94-8.
  42. Messé SR et al. Practice advisory update SHORT ABSTRACT: patent foramen ovale and secondary stroke prevention: report of the Guideline Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020;94(20):876-85.
  43. Diener HC et al. Dabigatran or aspirin after embolic stroke of undetermined source in patients with patent foramen ovale: results from RE-SPECT ESUS. Stroke. 2021;52(3):1065-8.
  44. Chen S et al. Dabigatran versus aspirin for stroke prevention after cryptogenic stroke with patent foramen ovale: a prospective study. Clin Neurol Neurosurg. 2022;215:107189.
  45. Geisler T et al. Apixaban for treatment of embolic stroke of undetermined source (ATTICUS randomized trial): rationale and study design. Int J Stroke. 2017;12(9):985-90.
  46. Little DHW et al. Rates of rebleeding, thrombosis and mortality associated with resumption of anticoagulant therapy after anticoagulant-related bleeding. CMAJ. 2021;193(9):E304-9.
  47. Ghannam M et al. Anticoagulation vs antiplatelets across subgroups of embolic stroke of undetermined source: a meta-analysis of randomized controlled trials. Neurology. 2024;103(9):e209949.
  48. Angelini F et al. Comparison of antithrombotic strategies in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale: an updated meta-analysis. Cardiovasc Drugs Ther. 2021;35(5):987-93.
  49. Chi KY et al. Anticoagulants or antiplatelets for secondary prevention of cryptogenic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Heart. 2025;111(11):495-505.
  50. Kheiri B et al. Meta-analysis of secondary prevention of cryptogenic stroke. Cardiovasc Revasc Med. 2020;21(10):1285-90.
  51. Mir H et al. Patent foramen ovale closure, antiplatelet therapy or anticoagulation in patients with patent foramen ovale and cryptogenic stroke: a systematic review and network meta-analysis incorporating complementary external evidence. BMJ Open. 2018;8(7):e023761.
  52. Romoli M et al. Aspirin or anticoagulation after cryptogenic stroke with patent foramen ovale: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Neurol Sci. 2020;41(10):2819-24.
  53. Saber H et al. Network meta-analysis of patent foramen ovale management strategies in cryptogenic stroke. Neurology. 2018;91(1):e1-7.
  54. Shen Y et al. Treatment strategies for cryptogenic stroke patients with patent foramen ovale: what do we choose? Neuropsychiatr Dis Treat. 2021;17:3205-14.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

תסلیس פרדוקסלימפרצת של מחיצה בין עליותדימות שבץמדד RoPEסגירה התערבותיתטיפול אנטי-תרומבוטיטיפול נוגד קרישהרמיodeling של העליות
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.