פרוטוקול זה נועד לספק בדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test) סטנדרטית וניתנת לשחזור להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית, ובמיוחד ירידה חדה בלחץ הדם בעמידה (orthostatic hypotension), במטופלים עם מחלות נוירודגנרטיביות, תוך הבטחת הערכה מהימנה בתנאי בדיקה מבוקרים ובניטור רציף של לחץ הדם.
מאמר שיטה
פרוטוקול סטנדרטי לבדיקת הטיה של הראש כלפי מעלה (Head-Up Tilt Test) להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית במחלות נוירודגנרטיביות
במאמר זה
סיכום
תקציר
דיספונקציה אוטונומית היא מאפיין נפוץ בעל משמעות קלינית של מחלות נוירודגנרטיביות, ובמיוחד של מחלת פרקינסון ואטרופיה של מערכות מרובות (multiple system atrophy). הערכתה חשובה לצורך אבחנה מבדלת, פנוטיפינג של המחלה, ניטור חומרת המחלה וניבוי פרוגנוסטי. בין הביטויים השונים של דיספונקציה אוטונומית, תסמינים קרדיווסקולריים הם חשובים במיוחד, כאשר היפוטנזיה אורתוסטטית היא מאפיין בולט. מבחן הטיה למעלה (head-up tilt test) משמש באופן נרחב כשיטה סטנדרטית להערכת היפוטנזיה אורתוסטטית. במאמר וידאו זה, אנו מציגים פרוטוקול סטנדרטי למבחן הטיה למעלה שנועד להעריך דיספונקציה אוטונומית בחולים עם מחלות נוירודגנרטיביות.
למרות שבדיקת הטיה ראשית למעלה (head-up tilt test) היא פשוטה מבחינה רעיונית — הערכת שינויים בלחץ הדם במהלך מעבר תנוחתי ממצב שכיבה למצב זקיף — נדרשים מספר שיקולים מתודולוגיים כדי להבטיח תוצאות אמינות הניתנות לשחזור. אלו כוללים את השפעת סביבת הבדיקה על התפקוד האוטונומי ואת ההערכה המתאימה של לחץ דם התנודד באופן רציף.
מאמר זה מספק הדרכה מעשית ומפורטת על ביצוע בדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test), כולל התזמון האופטימלי של הבדיקה, בקרת סביבת הבדיקה, תנאי תזונה לפני הבדיקה ומדידת לחץ דם באמצעות מכשירים לניטור רציף לא פולשני. בנוסף, אנו מתארים פרמטרים פרוצדורליים מרכזיים כגון זווית שולחן ההטיה, מהירות ההטיה למעלה ומשך הזמן הנדרש להערכת לחץ הדם, כמו גם אמצעי זהירות חיוניים להבטחת בטיחות המטופל במהלך הבדיקה.
באמצעות הדגמות אלו, אנו שואפים לקדם את האימוץ של פרוטוקול סטנדרטי וניתן לשחזור לבדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test), שניתן להחיל באופן עקבי במסגרות קליניות ומחקריות שונות. שיטה המאושרת כסטנדרטית, בעלת יכולת שחזור גבוהה וניתנת ליישום קליני להערכת כשל אוטונומי קרדיווסקולרי תשפר את יכולת השוואת התוצאות בין מחקרים ותחזק את הערכת התפקוד האוטונומי הלקוי בחולים עם מחלות נוירודגנרטיביות.
מבוא
תפקוד אוטונומי לקוי הוא מאפיין נפוץ בעל משמעות קלינית של מחלות ניווניות של מערכת העצבים, כולל מחלת פרקינסון ואטרופיה רב-מערכתית, והערכתו ממלאת תפקיד חשוב באבחנה מבדלת, בפינוטיפ (phenotyping), בהערכת חומרת המחלה ובניבוי הפרוגנוזה1,2. מבין הביטויים האוטונומיים, למעורבות קרדיווסקולרית יש חשיבות קלינית מיוחדת, כאשר היפוטנסיות אורתוסטטית (OH) מהווה מאפיין מרכזי. בחולים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים, OH קשורה לסיכון מוגבר לנפילות, סינקופה וירידה קוגניטיבית, דבר המדגיש את הצורך בהערכה מדויקת וניתנת לשחזור3,4.
מבחן הטיה לאחור (HUT) משמש באופן נרחב כשיטה סטנדרטית להערכת OH. בהתבסס על הפרופיל הזמני לאחר שינוי תנוחה, OH מסווג לתתי-סוגים של OH ראשוני (מידי), OH קלאסי ו-OH מאוחר. בנוסף לתגובות לחץ הדם, הערכת שינויים בקצב הלב במהלך HUT מאפשרת את יישום מבחן זה לאבחון תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית פוסטורלית (POTS) (טבלה 1)5,6. בניגוד להיפוטנזיה אורתוסטטית נוירוגנית, הקשורה בדרך כלל למחלות ניווניות של מערכת העצבים, POTS משפיעה בדרך כלל על אנשים צעירים יותר ורק לעיתים רחוקות היא קשורה להפרעות אלו. יתרה מכך, ניתוח הקשר בין תגובות קצב הלב לבין מידת הירידה בלחץ הדם מספק מידע יעיל מבחינה קלינית להבחנה בין OH נוירוגני לבין OH שאינו נוירוגני5,7.
שיטות נוספות להערכת התפקוד האוטונומי קרדיווסקולרי כוללות את מבחן העמידה הפעילה (מבחן Schellong), תמרון ולסאלבה (Valsalva maneuver) ומבחן נשימה עמוקה. מבחן העמידה הפעילה שימושי במיוחד להערכת תגובות לחץ דם אורתוסטטיות, כולל OH ראשוני, בעוד שתמרון ולסאלבה ומבחן נשימה עמוקה מעריכים בעיקר את התפקוד האוטונומי ותלויים יותר בשיתוף פעולה פעיל של הנבדק ובתנאי הבדיקה.
בניגוד לכך, בדיקת HUT מספקת אתגר אורתוסטטי פסיבי וסטנדרטי, המאפשרת בקרה קפדנית על תנאי הבדיקה והערכה בעלת הדירות גבוהה של תגובות אוטונומיות קרדיו-וסקולריות. למרות ש-HUT היא פשוטה מבחינה רעיונית — הערכת תגובות לחץ הדם במהלך מעבר פסיבי ממצב שכיבה למצב עמידה — יש לשקול בזהירות מספר גורמים מתודולוגיים כדי להבטיח תוצאות מהימנות וניתנות לשחזור. גורמים אלו כוללים השפעות סביבתיות על התפקוד האוטונומי ופרשנות נכונה של אותות לחץ דם התנודדים באופן רציף. שיקולים אלו חשובים במיוחד אצל חולים עם מחלות ניו روندגנרטיביות, שלעיתים קרובות הם מבוגרים יותר ופגיעים למצבים תחלואתיים נלווים ולהשפעות של תרופות.
במאמר וידאו זה, אנו מציגים פרוטוקול HUT סטנדרטי ומעשי להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית קרדיווסקולרית במחלות נוירודגנרטיביות. אנו מספקים הנחיות מפורטות לגבי תזמון הבדיקה, בקרת סביבת הבדיקה, שיקולי תזונה טרום-בדיקה וניטור רציף ולא פולשני של לחץ הדם. פרמטרים פרוצדורליים מרכזיים, כולל זווית שולחן ההטיה, מהירות ההטיה למעלה ומשך ניטור לחץ הדם, מתוארים בפירוט, יחד עם אמצעי זהירות חיוניים להבטחת בטיחות המטופל במהלך הבדיקה.
מבחן העמידה הפעיל נמצא בשימוש נרחב להערכת תגובות לחץ דם אורתוסטטי והוא שימושי במיוחד להערכה ראשונית של OH5. כאשר שולחן הטיה אינו זמין, הוא עשוי לשמש גם כשיטה חלופית להערכת OH8,9,10. למרות שמבחן העמידה חסר פרוטוקול סטנדרטי קפדני, הוא קשור קשר הדוק ל-HUT ונפוץ מאוד בפרקטיקה הקלינית. לפיכך, ההליך הכללי והפרשנות שלו מודגמים בקצרה בחלקו האחרון של מאמר וידאו זה.
באמצעות הדגמות אלו, אנו שואפים לקדם אימוץ של פרוטוקול HUT סטנדרטי, הניתן לשחזור ובעל יישום קליני, שניתן להטמיע באופן עקבי במסגרות מחקריות וקליניות. סטנדרטיזציה זו צפויה לשפר את היכולת להשוות בין מחקרים ולהגביר את דיוק ההערכה של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית בחולים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים.
פרוטוקול
ההליך המתואר במאמר זה מייצג בדיקה קלינית סטנדרטית של התפקוד האוטונומי. לא נערך מחקר בבני אדם לצורכי פרוטוקול זה; לפיכך, לא נדרש אישור מוועדה לאתיקה מחקרית (IRB) תחת ההנחיות המוסדיות. השג consenting המשתתפים ניתן בכתב לצורך הקלטה ופרסום של ההליך. סקירה כללית של פרוטוקול ה-HUT מוצגת כתרשים זרימה ב-איור 1.
1. ציוד נדרש
- השתמשו בשולחן הטיה המסוגל לבצע הטיה פסיבית של הראש כלפי מעלה.
- נטרו את לחץ הדם באופן רציף באמצעות מערכת לא פולשנית לניטור לחץ דם פעימה-אחרי-פעימה (beat-to-beat) בכל פעם שהדבר זמין. השתמשו בשרוול זרוע אוטומטי כאשר ניטור רציף של לחץ הדם אינו זמין.
- לזיהוי שינויים חולפים בלחץ הדם במהלך HUT, בצעו ניטור רציף של לחץ הדם פעימה-אחרי-פעימה באמצעות מכשיר שרוול אצבע המבוסס על שיטת volume-clamp. מכיוון ששינויים בגובה היחסי של שרוול האצבע ביחס ללב עלולים להשפיע על מדידות לחץ הדם במהלך ההטיה, קבעו את היד עם שרוול האצבע בגובה הלב באמצעות רצועה במידת האפשר. השתמשו בחיישני תיקון גובה ובכיול שרוול זרוע כדי לשפר את דיוק המדידה.
- נטרו את האלקטרוקרדיוגרם (ECG) באופן רציף במהלך הבדיקה.
2. סביבת הבדיקה וההכנה
הערה: העיקרון החשוב ביותר בנוגע לתזמון הבדיקה, תנאי החדר, הגבלות תזונתיות וניהול תרופות הוא שמירה על פרוטוקול סטנדרטי בתוך כל מוסד כדי לשפר את ההדירות.
- יש לוודא שצוות שהוכשר כראוי זמין לאורך כל הבדיקה. במידת האפשר, יש להקצות שני בודקים כדי להגיב למצבים של hypotension פתאומי, syncope או arrhythmias.
- על מנת למזער את השפעות השונות הצירקדית בתפקוד האוטונומי, יש להפחית את השונות על ידי סטנדרטיזציה של זמן תחילת הבדיקה במידת האפשר11. כאשר מבוצעות בדיקות סדרתיות, יש לבצע את הבדיקה בשעה קבועה ביום כדי לשפר את השוואת התוצאות.
הערה: למרות שתסמינים אורתוסטטיים בולטים יותר לעיתים קרובות בבוקר, יש לקבוע את מועד הבדיקה בהתאם לפרקטיקה הקלינית המקומית ולשיקולי תזמון. - יש לשמור על טמפרטורה ניטרלית נוחה בחדר הבדיקה (בסביבות 25 °C). יש לשלוט בתנאי התאורה באמצעות חדר ללא חלונות או וילונות האפלה. יש להימנע מהפניית אורים חזקים לעבר פני הנבדק. יש להימנע מהפניית זרימת אוויר קרה מפתחי מיזוג האוויר לעבר הנבדק.
- יש להבטיח תקופת צום הולמת לפני הבדיקה (למשל, צום לילה, צום בבוקר הבדיקה, או לפחות 2 h לאחר ארוחה)12.
- יש לסקור את כל התרופות לפני הבדיקה. כאשר הדבר מתאים קלינית, יש להשעות תרופות העשויות להשפיע על לחץ הדם או על התפקוד האוטונומי. יש להמשיך במתן התרופות כאשר המטרה היא להעריך תסמינים תחת תנאי טיפול רגילים. יש לבצע סטנדרטיזציה של ניהול התרופות בתוך כל מוסד במידת האפשר.
הערה: מחלקות תרופות מייצגות שעשויות להשפיע על תוצאות ה-HUT מסוכמות בטבלה 2.
3. פרוצדורת הבדיקה
- הגדרת הציוד.
- השכיבו את הנבדק בתנוחה גבהית (supine) על שולחן ההטיה (tilt table) (זווית הטיה 0°). השתמשו בחגורות בטיחות, במידה וקיימות, כדי למנוע נפילות.
- התחילו ניטור רציף של לחץ הדם. קבעו את הזרוע שעליה מורכבת חסמת האצבע.
- בצעו ניטור ECG רציף במידת האפשר.
- ייצוב המודינמי לפני ההטיה.
- השאירו את הנבדק בתנוחה גבהית למשך 10 min לפחות.
- וודאו ייצוב של לחץ הדם וקצב הלב לפני ההטיה.
הערה: תנועה של כל גפה עלולה להשפיע על לחץ הדם; לפיכך, יש להנחות את הנבדקים למזער תנועות גוף במהלך הבדיקה. מתח רגשי עלול גם הוא להשפיע על לחץ הדם; יש להגביל את האינטראקציה המילולית להרגעה ולבירור תסמינים.
- תמרון ההטיה.
- הגביהו את שולחן ההטיה ל-60°–70° (לעיתים עד 80°) תוך ניטור רציף של לחץ הדם וקצב הלב. השלימו את תמרון ההטיה בצורה חלקה בתוך כ-10–30 s.
- הערכה המודינמית לאחר ההטיה.
- השאירו את הנבדק בתנוחה זקופה למשך 3 min לפחות כדי להעריך OH קלאסית. המשיכו בניטור למשך כ-5 min במהלך הערכה שגרתית.
- האריכו את התקופה הזקופה ל-10–20 min, או עד 40 min כאשר קיים חשד חזק ל-OH מאוחרת. השאירו את הנבדק בתנוחה זקופה למשך עד 10 min בעת הערכת POTS.
- רשמו את לחץ הדם וקצב הלב באופן רציף לאורך כל התקופה הזקופה.
- סיום הבדיקה.
- החזירו את הנבדק בבטחה לתנוחה גבהית לאחר תקופת הזקיפות שנקבעה מראש.
- וודאו ייצוב של לחץ הדם וקצב הלב.
- השלימו את הבדיקה לאחר שאישרו את ההתאוששות ההמודינמית.
הערה: גם לפני השלמת משך הזקיפות המתוכנן, יש לשקול את סיום הבדיקה בהתאם לקריטריונים המוסדיים אם אובחנה hypotone orthostatic, אם לחץ הדם הסיסטולי יורד ל-70–90 mmHg (או לחץ דם עורקי ממוצע <60 mmHg), אם מופיעים תסמינים פרודרומליים של סינקופה (למשל, חיוורון, סחרחורת, בחילה), או אם מזוהים הפרעות קצב חמורות (למשל, pause סינוסאלי ≥ 3 s, קצב לב < 40 bpm, tachyarrhythmia מתמשכת). יש לבצע הרמה של הרגליים או מתן נוזלים תוך-ורידיים לפי הצורך.
- measures בטיחות לאחר הבדיקה
- נטרו את הנבדק בזהירות במהלך המעבר משולחן ההטיה.
- עקבו אחר סימנים של hypotension, סחרחורת או נפילות לאחר השלמת הבדיקה.
- נקטו משנה זהירות בנבדקים עם מחלות נוירודגנרטיביות או באלו שחוו ירידה בלחץ הדם במהלך HUT.
תוצאות
תוצאות מייצגות
תרשים זרימה לסיווג של תגובות המודינמיות אורתוסטטיות במהלך HUT מוצג באיור 2. שינויים מייצגים בלחץ הדם ובקצב הלב שנצפו בנבדק בריא מוצגים באיור 3. איורים סכמטיים של תגובות לחץ דם וקצב לב ב-OH וב-POTS מוצגים באיור 4.
איור 3 מציג הקלטה מוצלחת מבחינה טכנית, המאופיינת באותות יציבים של לחץ דם ודופק בין פעימה לפעימה לאורך הבדיקה, ובוויזואליזציה ברורה של התגובות ההמודינמיות להטיה של הראש כלפי מעלה (head-up tilt). אצל אנשים בריאים, לחץ הדם נשמר בדרך כלל באמצעות תגובות אוטונומיות מפצות, עם עלייה מתונה בקצב הלב לאחר ההטיה.
הקלטות תת-אופטימליות נפוצות כוללות ארטיפקטים של תנועה, אובדן זמני של אותות משפעת האצבע ומיקום לא נכון של זרוע ההקלטה ביחס לגובה הלב. בעיות טכניות אלו עלולות להסתיר שינויים באספקת דם אורתוסטטית ויש לזהות ולתקן אותן כדי להבטיח פרשנות מדויקת של ממצאי ה-HUT.
קביעת ערכי הבסיס של לחץ הדם וקצב הלב
כאשר נעשה שימוש בניטור רציף של לחץ הדם, ערכי הבסיס של לחץ הדם וקצב הלב מוגדרים כערכי הממוצע לאורך תקופה יציבה מיד לפני תחילת ההטיה (tilt‑up). מכיוון שיציבות המודינמית לפני ההטיה היא תנאי מוקדם, משך הזמן המדויק של תקופת הבסיס אינו קריטי; עם זאת, בפועל, נהוג להשתמש במרווח של 1 min או בממוצע של כ-100 פעימות רצופות מיד לפני ההטיה. כאשר נעשה שימוש במדידות לסירוגין באמצעות שרוול לחץ דם אוטומטי, הממוצע או החציון של מדידות מרובות שבוצעו לפני ההטיה מוגדרים כערך הבסיס.
הערכת תגובות לחץ הדם
במהלך HUT, ירידה ממושכת בלחץ הדם הסיסטולי (SBP) של ≥20 mmHg או בלחץ הדם הדיאסטולי (DBP) של ≥10 mmHg מהווה אבחנה של OH. מכיוון שמידת הירידה בלחץ הדם מושפעת מלחץ הדם הבסיסי, ירידה ב-SBP של ≥30 mmHg עשויה להיות מתאימה יותר לאבחון OH בחולים עם יתר לחץ דם בשכיבה13.
באופן כללי, המונח OH מתייחס לרוב למצב של OH המתרחש בתוך 3 min של עמידה (OH קלאסי). דווח כי הערכה של OH המתרחש לאחר 3 min של עמידה (OH מושהה) מסייעת בזיהוי של תפקוד אוטונומי לקוי קל יותר14.
OH ראשונית מאופיינת בירידה מהירה וחולפת בלחץ הדם מיד לאחר קימה, ואחריה התאוששות מהירה. הפחתה של ≥40 mmHg בלחץ הדם הסיסטולי או ≥20 mmHg בלחץ הדם הדיאסטולי בתוך 15 s משמשת בדרך כלל כקריטריון אבחנתי ל-OH ראשונית בפרקטיקה הקלינית5,15.
לאבחון OH, למעט במקרה של OH ראשוני, נדרשת התמדה בירידה בלחץ הדם. עם זאת, לא קיימת הגדרה קשיחה בנוגע למשך ההתמדה הנדרש. זאת משום שבניגוד ל-OH ראשוני, לחץ הדם ב-OH בדרך כלל אינו מחלים במהירות לאחר שירד, ולעיתים קרובות נשאר נמוך או ממשיך לרדת. לפיכך, השיקול האבחנתי המרכזי הוא האם היפוטנזיה היא מתמשכת ולא חולפת, ולהגדרת סף משך זמן ספציפי בשניות יש משמעות מעשית מוגבלת. בפרקטיקה הקלינית, OH מאובחן לעיתים קרובות כאשר הירידה בלחץ הדם נמשכת יותר מ-1 min או נמשכת עד לסוף ה-HUT. במקרים מסוימים עשוי להתרחש התאוששות חלקית של לחץ הדם; במצבים אלו, דיווח הן על הירידה המקסימלית בלחץ הדם והן על מהלכו לאחר מכן (הערך המיוצב הסופי) הוא מועיל לצורך הפרשנות.
OH ראשוני מוגדר כירידה חולפת בלחץ הדם המתרחשת מיד לאחר שינוי תנוחתי, בדרך כלל במהלך עמידה פעילה ורק לעיתים נדירות במהלך הטיה של הראש כלפי מעלה, בליווי תסמינים.
הערכת תגובות קצב הלב
במהלך מבחן הטיבט (HUT), הערכת תגובות קצב הלב חשובה לא פחות מהערכת לחץ הדם. קצב הלב עולה בדרך כלל במעבר למצב זקוף; עם זאת, עלייה מתמשכת בקצב הלב של ≥30 bpm בתוך 10 דקות מהרמה למצב זקוף, בהיעדר ירידה אורתוסטטית בלחץ הדם, מרמזת על POTS (טבלה 1). יש לפרש את תגובות קצב הלב בזהירות בחולים הנוטלים חוסמי בטא או באלו עם קוצבי לב, שכן העלייה בקצב הלב הנדרשת לאבחון POTS עשויה להיות מופחתת.
אבחנה של היפוטנזיה אורתוסטטית נוירוגנית
ניתן לסווג היפוטנזיה אורתוסטטית כ-OH שאינה נוירוגנית, הנגרמת על ידי התפלגות פלזמה לא תקינה או נפח דם מחזורי מופחת, וכ-OH נוירוגנית, הנגרמת על ידי תפקוד לקוי של מערכת העצבים. ב-OH שאינה נוירוגנית, רפלקס הברוטצפטורים העורקי נשמר, מה שמוביל לעלייה מפצה בקצב הלב בתגובה לירידה בלחץ הדם. לעומת זאת, ב-OH נוירוגנית הקשורה למחלה נוירולוגית, פגיעה ברפלקס הברוטצפטורים מובילה לתגובת קצב לב מוחלשת להיפוטנזיה.
בהתאם לכך, הוצע יחס של עלייה בקצב הלב (bpm) לעומת ירידה בלחץ הדם הסיסטולי (mmHg) של <0.5 במהלך HUT כסמן אבחנתי ל-OH נוירוגני7. עם זאת, במקרים של ליקוי אוטונומי קל או בשלבים מוקדמים של המחלה, תגובות פיצוי של קצב הלב עשויות להישמר; לכן, יש לפרש קריטריון זה בזהירות.
בדיקת עמידה פעילה (מבחן שלונג - Schellong test)
לאחר העמידה, יש להעריך את לחץ הדם בערך לאחר 30 s ובמרווחי זמן של 1 min לאחר מכן, תוך המשך המדידות עד ל-5–10 min, בהתאם למטרת האבחון. ניטור רציף של לחץ הדם, כאשר הוא זמין, יעיל במיוחד לזיהוי OH ראשוני. מכיוון שהתאוששות של לחץ הדם עשויה להתרחש עד לדקה אחת בחולים עם OH ראשוני, מדידה המתבצעת בערך 30 s לאחר העמידה היא חשובה במיוחד כדי למנוע החמצה של מצב זה. OH ראשוני נצפה בעיקר במהלך עמידה פעילה ורק לעיתים רחוקות במהלך בדיקת הטיה של הראש כלפי מעלה (head-up tilt testing); לפיכך, בדיקת העמידה הפעילה נחשבת לשיטה המועדפת להערכתו5,16.
אם העמידה מקשה על הנבדק, ניתן להעריך שינויים בלחץ הדם במעבר ממצב שכיבה למצב ישיבה; עם זאת, הרגישות לגילוי OH פוחתת. פרשנות של שינויים בלחץ הדם ובקצב הלב בבדיקת העמידה עוקבת בדרך כלל אחר אותם קריטריונים אבחנתיים המשמשים עבור HUT.
איור 1: תרשים זרימה של פרוטוקול בדיקת הטיה של הראש כלפי מעלה. לאחר ≥10 דקות של מנוחה בשכיבה, נרשמים BP ו-HR. השולחן מוטה ל-60–70° במשך 10–30 s, ולאחריו תצפית בעמידה להערכת OH. הבדיקה תסתיים במידת הצורך, והשולחן יוחזר למצב שכיבה לצורך התאוששות. קיצורים: BP = blood pressure; ECG = electrocardiogram; HR = heart rate; OH = orthostatic hypotension; SBP = systolic blood pressure. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 2: תרשים זרימה לסיווג של תגובות המודינמיות אורתוסטטית. OH ראשוני מוגדר כירידה חולפת ב-BP המתרחשת מיד לאחר שינוי תנוחה, בליווי תסמינים. OH ממושך מסווג ל-OH קלאסי ו-OH מאוחר בהתאם לעיתוי הירידה ב-BP לאחר הטיה כלפי מעלה. גם בהיעדר OH, מאבחנים POTS כאשר עלייה ממושכת ב-HR של ≥30 bpm בתוך 10 דקות מההטיה נקשרית לתסמינים של אי-סבילות אורתוסטטית. קיצורים: BP = blood pressure; DBP = diastolic blood pressure; HR = heart rate; OH = orthostatic hypotension; POTS = postural orthostatic tachycardia syndrome; SBP = systolic blood pressure; ΔHR = שינוי בקצב הלב; ΔSBP = שינוי בלחץ הדם הסיסטולי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3: תגובות לחץ דם ודופק במהלך מבחן הטיה כלפי מעלה בנבדק בריא. מוצגים שינויים מייצגים ב-BP וב-HR שנצפו בנבדק בריא. (A) זמן קצר לאחר תחילת תקופת המנוחה, BP ו-HR מראים תנודות גדולות יחסית. (B) לאחר אישור התייצבות ה-BP וה-HR, מתחיל תמרון ההטיה כלפי מעלה. (C) מיד לאחר ההטיה, SBP נותר בדרך כלל ללא שינוי או מראה ירידה חולפת קלה. לאחר מכן מתרחשת עלייה מפצה ב-HR, הנלווית לעלייה ב-SBP. בסופו של דבר, באנשים בריאים, SBP במהלך הטיה כלפי מעלה מתייצב לעיתים קרובות ברמה גבוהה מעט מקו הבסיס. DBP מראה לעיתים קרובות עלייה קלה או נשאר ללא שינוי מיד לאחר ההטיה. (D) כאשר מנגנוני הפיצוי להפחתת החזרה הוורידית המושרה על ידי הטיה כלפי מעלה מופעלים במלואם, BP ו-HR מתייצבים ברמות קבועות יחסית. כיוון ששמירה על תנוחת מנוחה קפדנית הופכת לקשה במהלך עמידה ממושכת, נצפות תנודות ב-BP וב-HR עקב תנועות גוף בשלב מאוחר יותר של המצב הזקוף. קיצורים: BP = לחץ דם; DBP = לחץ דם דיאסטולי; HR = קצב לב (דופק); SBP = לחץ דם סיסטולי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 4: תגובות לחץ דם ודופק במהלך מבחן הטיה של הראש כלפי מעלה בהיפוטנזיה אורתוסטטית ובתסמונת טכיקרדיה פוסטורלית אורתוסטטית. איור זה מסכם שינויים טיפוסיים בלחץ הדם הסיסטולי (SBP) ובדופק (HR) במהלך מבחן הטיה של הראש כלפי מעלה (head-up tilt test). תבניות מייצגות של היפוטנזיה אורתוסטטית (OH) ראשונית, OH קלאסית ו-OH מאוחרת מוצגות על בסיס העיתוי ועוצמת הירידה בלחץ הדם הסיסטולי (SBP), וכן תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית פוסטורלית (POTS), המאופיינת בעלייה מופרזת בקצב הלב (HR) ללא ירידה משמעותית בלחץ הדם (BP). קוים מקווקווים מציינים ספי thresholds אבחנתיים להפחתה בלחץ הדם הסיסטולי (SBP) (מינוס 20 ממ"כ) ולעלייה בדופק (HR) (פלוס 30 פעימות לדקה). לצורך הפשטות, שינויים ב-DBP אינם מוצגים. קיצורים: BP = לחץ דם; DBP = לחץ דם דיאסטולי; HR = קצב לב; OH = היפוטנזיה אורתוסטטית; POTS = תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית תנוחתית; SBP = לחץ דם סיסטולי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| תנאי | הגדרה |
| יתר לחץ דם תנוחתי (אורתוסטטי) ראשוני (מיידי) (OH התחלתי) | ירידה חולפת בלחץ הדם המתרחשת בתוך 15 שניות לאחר עמידה או הטיה של הראש כלפי מעלה, המלווה בעילפון או בתסמינים פרודרומליים של עילפון. |
| היפוטנזיה אורתוסטטית קלאסית (OH קלאסי) | ירידה מתמשכת בלחץ הדם הסיסטולי של ≥20 ממ"כ או בלחץ הדם הדיאסטולי של ≥10 ממ"כ, המתרחשת בתוך 3 דקות לאחר עמידה או הטיה של הראש כלפי מעלה, עם או ללא תסמינים. |
| תסמונת ירידה מאוחרת בלחץ הדם בעמידה (Delayed Orthostatic Hypotension) (OH מושהה) | ירידה מתמשכת בלחץ הדם הסיסטולי של ≥20 ממ"כ או בלחץ הדם הדיאסטולי של ≥10 ממ"כ, המתרחשת יותר מ-3 דקות לאחר עמידה או הטיה של הראש כלפי מעלה. |
| טכיקרדיה אורתוסטטית | עלייה מתמשכת בקצב הלב של ≥30 פעימות לדקה (bpm) בתוך 10 דקות לאחר עמידה או הטיה של הראש כלפי מעלה (≥40 פעימות לדקה בקרב אנשים בגילאי 12–19). |
| אי-סבילות אורתוסטטית (OI) | תסמינים כגון סחרחורת, דפיקות לב, חולשה, טשטוש ראייה או חוסר סבילות למאמץ המתרחשים בעת עמידה. נוכחות של ירידה תנוחתית בלחץ הדם (orthostatic hypotension), טכיקרדיה תנוחתית או עילפון אינה נדרשת. |
| תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית תנוחתית (POTS) תסמונת טכיקרדיה תנוחתית אורתוסטטית | טכיקרדיה אורתוסטטית המלווה בתסמינים של אי-סבילות אורתוסטטית, המתרחשת בהיעדר תסמונת של ירידה ממושכת בלחץ הדם האורתוסטטי. |
טבלה 1: הגדרות אבחנתיות ומאפיינים קליניים של תסמונות אורתוסטטיות. hypotention אורתוסטטית היא ישות אבחנתית המוגדרת כירידה בלחץ הדם בעת עמידה. בהתאם לעיתוי הירידה בלחץ הדם לאחר העמידה, OH מסווגת ל-OH ראשונית, OH קלאסית ו-OH מאוחרת. טכיקרדיה אורתוסטטית מתייחסת לתופעה המודינמית המוגדרת כעלייה מופרזת בקצב הלב במהלך אורתוסטזיס. אי-סבילות אורתוסטטית (OI) היא תסמונת מבוססת תסמינים המאופיינת בתסמינים במהלך תנוחה זקופה. תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית תנוחתית היא מצב אבחנתי המוגדר על ידי קיומם בו-זמנית של טכיקרדיה אורתוסטטית ואי-סבילות אורתוסטטית. קיצורים: OH = hypotention אורתוסטטית; OI = אי-סבילות אורתוסטטית; POTS = תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית תנוחתית.
| סוג התרופה | דוגמאות | תקופת הפסקה מומלצת |
| סוכנים להורדת לחץ דם (Antihypertensive agents) | מעכבי ACE, ARBs, חוסמי תעלות סידן | 24–48 h |
| משתנים (Diuretics) | Furosemide, spironolactone | 24–48 h |
| מרחיבי כלי דם (Vasodilators) | ניטרטים | 24–48 h |
| סוכני העלאת לחץ דם (Pressor agents) | Midodrine, droxidopa | 24–48 h |
| חוסמי β | Bisoprolol, propranolol | 24–48 h |
| תרופות אנטי-פרקינסוניות | תכשירי Levodopa, אגוניסטים לדופמין | שקלו הפסקה כאשר הדבר אפשרי מבחינה קלינית |
| תרופות פסיכואקטיביות | נוגדי דיכאון תלת-טבעתיים, אנטי-פסיכוטיים | שקלו הפסקה כאשר הדבר אפשרי מבחינה קלינית |
טבלה 2: מחלקות תרופות מייצגות העשויות להשפיע על תוצאות מבחן הטיה (Head-up tilt test). מוצגות מחלקות תרופות מייצגות העשויות להשפיע על תגובות המודינמיות במהלך מבחן ההטיה. ניהול התרופות צריך להיות מותאם אישית בהתאם למטרת הבדיקה הקלינית ולבטיחות המטופל. קיצורים: ACE = angiotensin-converting enzyme; ARB = angiotensin receptor blocker.
דיון
במאמר וידאו זה, שאפנו לקדם את הפצתו של פרוטוקול HUT סטנדרטי בעל הדירות גבוהה, באמצעות מתן תיאור מקיף של הציוד הנדרש, סביבת הבדיקה, ההכנות המוקדמות לבדיקה וההליכים המעשיים. כדי להשיג תוצאות HUT אמינות והדירות, חיוני שכל מוסד יבסס פרוטוקול התואם לסביבה הקלינית שלו.
אחד האתגרים הראשוניים בביצוע HUT הוא הזמינות של הציוד המתאים. כפי שמתואר לעיל, ניתן לשחזר חלקית שינויים תנוחתיים פסיביים באמצעות מיטה חשמלית או מכשירים דומים; עם זאת, שולחן הטיה הוא חיוני לביצוע HUT סטנדרטי. בנוסף, נדרש חדר בדיקה ייעודי המאפשר התקנה ותפעול בטוחים של שולחן ההטיה. לאחר שהוקמו שולחן הטיה וסביבת בדיקה מתאימה, השיקול הבא הוא האם ניתן ליישם ניטור רציף של לחץ הדם או שמא יש להשתמש במדידות אוטומטיות לסירוגין, דבר הקובע בתורו את תנאי הבדיקה הבאים.
בדיקת ה-HUT עצמה אינה דורשת מיומנויות טכניות מיוחדות. ברגע ששולחן ההטיה, חדר הבדיקה ושיטת מדידת לחץ הדם מוכנים, ניתן לבצע את הבדיקה בקלות יחסית. ניתן לדייק באופן איטרטיבי פרמטרים כגון זמן התחלת הבדיקה, זווית ההטיה, מהירות ההטיה למעלה ומשך הזקיפות, כמו גם תנאים סביבתיים אחרים, בהתבסס על משוב מביצוע הבדיקה בפועל, כדי לפתח פרוטוקול המתאים בצורה המיטבית למאפייניו של כל מוסד.
למרות שבדיקת ה-HUT אינה דורשת מיומנות טכנית גבוהה, תשומת לב לבטיחות המטופל היא קריטית. כפי שנדון בסעיף הפרוטוקול, ה-HUT היא בדיקה שנועדה לעורר היפוטנזיה וסנקופה (עילפון). לכן, על אנשי צוות שעברו הכשרה מתאימה להיות זמינים כדי להגיב במהירות לירידות פתאומיות בלחץ הדם, לסנקופה או להפרעות קצב לב. במידת האפשר, מומלץ להשתמש בשני בודקים. הטיה מהירה מאוד בתוך שניות ספורות עלולה לגרום ללחץ רגשי, לעורר את המערכת הווסטיבולרית ולהגביר את הסיכון לורטיגו. לעומת זאת, הטיה איטית שייקח לה כ-30 s עשויה להיות קשה לביצוע מבחינה טכנית בשימוש בשולחנות הטיה ידניים.
זוויות הטיה גדולות יותר מגבירות את הצבירה הוורידית ומקילות על זיהוי של תסמונת היפוטנזיה תנוחתי (orthostatic hypotension), אך הן גם מגבירות את הפעלת משאבת השרירים, דבר שאינו רצוי בעת הערכת תגובות המתווכות על ידי הרפלקס הברוקרצטי (baroreflex). מנקודת מבט בטיחותית, זוויות הטיה נמוכות יותר הן יתרון, וזווית של 60° היא בדרך כלל ישימה גם בחולים עם חולשת שרירים או אי-יציבות תנוחתית, כגון חולים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים. בחולים עם היפוטנזיה תנוחתי חמורה ידועה, ניתן לשקול ביצוע בדיקה בזווית של 20–30°.
בעוד שמאמר זה מתמקד בעיקר ב-HUT בחולים עם מחלות ניו روندגנרטיביות, יש לבצע HUT בזהירות מיוחדת בחולים עם חשד לסנקופה קרדיוגנית או היסטוריה של מחלה לבבית. כאשר קיים חשד לגורם קרדיוגני, יש לשקול התייעצות עם קרדיולוג כדי לקבוע את התאמת ה-HUT ולהבטיח הערכה קרדיווסקולרית נאותה לפני הפרוצדורה. שיתוף פעולה כזה עשוי להקל על שימוש בטוח ונכון ב-HUT בפרקטיקה הקלינית.
במטופלים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים, OH מתרחש כאשר תגובות קרדיווסקולריות סימפתטיות המתווכות על ידי רפלקס הברוקרצפטורים נכשלות בפיצוי הולם עבור הירידה בתפוקת הלב, הנובעת מירידה בחזור הוורידי במהלך עמידה פסיבית. כתוצאה מכך, לחץ הדם בדרך כלל מחלים כאשר שולחן ההטיה מוחזר למצב שכיבה, מה שמשחזר את החזור הוורידי. במחלות ניווניות של מערכת העצבים כגון מחלת פרקינסון, שבהן תפקוד אוטונומי לקוי מתקדם לרוב בהדרגה, לחץ הדם במהלך HUT יורד בדרך כלל באיטיות במשך עשרות שניות. עם זאת, באטרופיה של מערכות מרובות או במחלת פרקינסון בשלב מתקדם, עשויה להתרחש ירידה מהירה בלחץ הדם מיד לאחר ההטיה למעלה, דבר הדורש ערנות מוגברת.
מספר גורמים נוספים עשויים להצביע על סיכון גבוה יותר ל-OH במהלך HUT. שונות נמוכה של קצב הלב הקשורה לנשימה בזמן מנוחה בשכיבה (כלומר, קצב לב כמעט קבוע עם תנודות מינימליות) ונוכחות של יתר לחץ דם בשכיבה עשויים להצביע על תפקוד אוטונומי לקוי ולהצדיק ניטור קפדני של תופעות היפוטנזיה. באופן דומה, היעדר עלייה מפצה בקצב הלב לאחר הרמה (tilt‑up), או תגובת קצב לב מופרזת — שעשויה לשקף פיצוי לבבי שנשמר למרות כיווץ כלי דם פריפריאלי לא מספיק — עשויים להיות קשורים לירידה עוקבת בלחץ הדם. למרות שלחץ דם בסיסי גבוה יותר או נוכחות של יתר לחץ דם בשכיבה נוטים להוביל להפחתה מוחלטת גדולה יותר בלחץ הדם לאחר הרמה, מחקרים קודמים הראו כי עילפון ותסמינים קדם-סינקופליים קשורים יותר לערכי לחץ דם מוחלטים מאשר לעוצמת ההפחתה בלחץ הדם עצמה17.
פתרון בעיות
מספר בעיות טכניות עלולות להשפיע על הקלטות HUT, כולל ארטיפקטים של תנועה, אובדן זמני של אותות משרוול האצבע, ומיקום לא נכון של הזרוע ביחס לגובה הלב. בעיות אלו עלולות להסוות תגובות של לחץ דם אורתוסטטי ויש לתקנן על ידי מזעור תנועות הגוף, קיבוע זרוע ההקלטה ושמירה על שרוול האצבע בגובה הלב לאורך הבדיקה.
מגבלות
יש להכיר במספר מגבלות של HUT. היפוטנזיה אורתוסטטית ראשונית נצפית בעיקר במהלך עמידה פעילה ועשויה שלא להיתפס כראוי במהלך HUT. יתרה מכך, תוצאות הבדיקה עשויות להיות מושפעות מתרופות, ממצב ההידרציה, מתנאי הסביבה ומהזמינות של ניטור רציף של לחץ הדם. לפיכך, הפרשנות צריכה להיעשות תמיד בהקשר של התמונה הקלינית ותנאי הבדיקה.
השוואה לשיטות קיימות
בהשוואה למבחן עמידה פעיל, HUT מספק אתגר אורתוסטטי פסיבי וסטנדרטי עם שליטה רבה יותר בתנאי הבדיקה ויכולת שחזור משופרת. לעומת זאת, מבחן עמידה פעיל מתאים יותר להערכת תסמונת של ירידה ראשונית בלחץ הדם האורתוסטטי. תמרון ואלסאלבה (Valsalva maneuver) ומבחן נשימה עמוקה מספקים מידע משלים לגבי התפקוד האוטונומי, אך דורשים שיתוף פעולה רב יותר מצד הנבדק.
חשיבות
לסיכום, מאמר זה מציג באופן שיטתי פרוטוקול HUT סטנדרטי ומעשי להערכת תפקוד לקוי של המערכת האוטונומית קרדיו-וסקולרית במחלות נוירודגנרטיביות. באמצעות תיאום של סביבת הבדיקה, ההכנה לבדיקה, הגדרות הציוד, פרמטרי ההטיה, מדדי ההערכה ושיקולי הבטיחות, הפרוטוקול משפר את השחזוריות ואת המהימנות הכמותית, ובכך מאפשר השוואות משמעותיות בין מוסדות ומחקרי שונים.
בדיקת ה-HUT שימושית לא רק לזיהוי OH קלאסי, אלא גם להבחנה בין OH ראשוני למאוחר ולבידוד OH נוירוגני על בסיס תגובות דופק הלב. אימוץ נרחב של פרוטוקול HUT סטנדרטי זה צפוי לשפר את הדיוק האבחנתי ואת קבלת ההחלטות הקליניות, לקדם את ההבנה של הפתופיזיולוגיה האוטונומית במחלות נוירודגנרטיביות, ולספק בסיס איתן למחקרי קליניקה ומחקר עתידיים.
גילויים
המחברים השתמשו במודל שפה מבוסס בינה מלאכותית כדי לסייע בליטוש השפה וההצגה של חלקים מהכתב. כל התוכן נסקר ואושר על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה לדיוק ולפרשנות של העבודה. המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים אחרים.
תודות
המחברים מודים לצוות הקליני על סיועם ב-HUT ובאיסוף הנתונים. אנו מודים גם למשתתפים על שיתוף הפעולה שלהם. עבודה זו נתמכה על ידי מענק JSPS KAKENHI מספר JP24K10639 ומענק AMED מספר JP 26ek0109863.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| מכשיר לניטור רציף של לחץ דם | Masimo, California, USA | LiDCOrapid V3 monitor | |
| מערכת אלקטרוקרדיוגרפית | Fukuda Denshi, Tokyo, Japan | FDX-4521L | הדגם הופסק; ניתן להשתמש במכשירי ניטור ECG שווי ערך |
| שולחן הטיה ידני או ממוטט | יצרן לא ידוע | N/A | משמש לבדיקת הטיה פסיבית של הראש כלפי מעלה |
מקורות
- Postuma RB et al. MDS clinical diagnostic criteria for Parkinson’s disease. Mov Disord. 2015;30(12):1591-601.
- Wenning GK et al. The Movement Disorder Society criteria for the diagnosis of multiple system atrophy. Mov Disord. 2022;37(6):1131-48.
- Merola A et al. Autonomic dysfunction in Parkinson’s disease: a prospective cohort study. Mov Disord. 2018;33(3):391-7.
- McDonald C, Newton JL, Burn DJ. Orthostatic hypotension and cognitive impairment in Parkinson’s disease: causation or association? Mov Disord. 2016;31(7):937-46.
- Thijs RD et al. Recommendations for tilt table testing and other provocative cardiovascular autonomic tests in conditions that may cause transient loss of consciousness: consensus statement of the European Federation of Autonomic Societies (EFAS) endorsed by the American Autonomic Society (AAS) and the European Academy of Neurology (EAN). Clin Auton Res. 2021;31(3):369-84.
- Shen WK et al. 2017 ACC/AHA/HRS guideline for the evaluation and management of patients with syncope: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2017;136(5):e60-122.
- Norcliffe-Kaufmann L et al. Orthostatic heart rate changes in patients with autonomic failure caused by neurodegenerative synucleinopathies. Ann Neurol. 2018;83(3):522-31.
- Spodick DH, Lance VQ. Comparative orthostatic responses: standing vs. head-up tilt. Aviat Space Environ Med. 1977;48(5):432-3.
- Aydin AE, Soysal P, Isik AT. Which is preferable for orthostatic hypotension diagnosis in older adults: active standing test or head-up tilt table test? Clin Interv Aging. 2017;12:207-12.
- Uppal J et al. Physiological and clinical comparison of active stand and head-up tilt tests in postural orthostatic tachycardia syndrome (POTS). Auton Neurosci. 2025;260:103281.
- Weiss A, Grossman E, Beloosesky Y, Grinblat J. Orthostatic hypotension in acute geriatric ward: is it a consistent finding? Arch Intern Med. 2002;162(20):2369-74.
- Ishikawa J, Toba A, Futami S, Harada K. Postprandial hypotension: methods for the evaluation and management. Geriatr Gerontol Int. 2026;26(4):e70456.
- Lei LY, Chew DS, Raj SR. Differential diagnosis of orthostatic hypotension. Auton Neurosci. 2020;228:102713.
- Gibbons CH, Freeman R. Clinical implications of delayed orthostatic hypotension: a 10-year follow-up study. Neurology. 2015;85(16):1362-7.
- Freeman R et al. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, neurally mediated syncope and the postural tachycardia syndrome. Clin Auton Res. 2011;21(2):69-72.
- Brignole M et al. 2018 ESC guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
- Ueda M et al. Association of orthostatic blood pressure with the symptoms of orthostatic hypotension and cognitive impairment in patients with multiple system atrophy. J Clin Neurosci. 2020;75:40-4.
הדפסות חוזרות והרשאות
בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה
בקש הרשאה