פרוטוקול סטנדרטי לבדיקת הטיה של הראש כלפי מעלה (Head-Up Tilt Test) להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית במחלות נוירודגנרטיביות

סיכום

פרוטוקול זה נועד לספק בדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test) סטנדרטית וניתנת לשחזור להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית, ובמיוחד ירידה חדה בלחץ הדם בעמידה (orthostatic hypotension), במטופלים עם מחלות נוירודגנרטיביות, תוך הבטחת הערכה מהימנה בתנאי בדיקה מבוקרים ובניטור רציף של לחץ הדם.

תקציר

דיספונקציה אוטונומית היא מאפיין נפוץ בעל משמעות קלינית של מחלות נוירודגנרטיביות, ובמיוחד של מחלת פרקינסון ואטרופיה של מערכות מרובות (multiple system atrophy). הערכתה חשובה לצורך אבחנה מבדלת, פנוטיפינג של המחלה, ניטור חומרת המחלה וניבוי פרוגנוסטי. בין הביטויים השונים של דיספונקציה אוטונומית, תסמינים קרדיווסקולריים הם חשובים במיוחד, כאשר היפוטנזיה אורתוסטטית היא מאפיין בולט. מבחן הטיה למעלה (head-up tilt test) משמש באופן נרחב כשיטה סטנדרטית להערכת היפוטנזיה אורתוסטטית. במאמר וידאו זה, אנו מציגים פרוטוקול סטנדרטי למבחן הטיה למעלה שנועד להעריך דיספונקציה אוטונומית בחולים עם מחלות נוירודגנרטיביות.

למרות שבדיקת הטיה ראשית למעלה (head-up tilt test) היא פשוטה מבחינה רעיונית — הערכת שינויים בלחץ הדם במהלך מעבר תנוחתי ממצב שכיבה למצב זקיף — נדרשים מספר שיקולים מתודולוגיים כדי להבטיח תוצאות אמינות הניתנות לשחזור. אלו כוללים את השפעת סביבת הבדיקה על התפקוד האוטונומי ואת ההערכה המתאימה של לחץ דם התנודד באופן רציף.

מאמר זה מספק הדרכה מעשית ומפורטת על ביצוע בדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test), כולל התזמון האופטימלי של הבדיקה, בקרת סביבת הבדיקה, תנאי תזונה לפני הבדיקה ומדידת לחץ דם באמצעות מכשירים לניטור רציף לא פולשני. בנוסף, אנו מתארים פרמטרים פרוצדורליים מרכזיים כגון זווית שולחן ההטיה, מהירות ההטיה למעלה ומשך הזמן הנדרש להערכת לחץ הדם, כמו גם אמצעי זהירות חיוניים להבטחת בטיחות המטופל במהלך הבדיקה.

באמצעות הדגמות אלו, אנו שואפים לקדם את האימוץ של פרוטוקול סטנדרטי וניתן לשחזור לבדיקת הטיה של הראש למעלה (head-up tilt test), שניתן להחיל באופן עקבי במסגרות קליניות ומחקריות שונות. שיטה המאושרת כסטנדרטית, בעלת יכולת שחזור גבוהה וניתנת ליישום קליני להערכת כשל אוטונומי קרדיווסקולרי תשפר את יכולת השוואת התוצאות בין מחקרים ותחזק את הערכת התפקוד האוטונומי הלקוי בחולים עם מחלות נוירודגנרטיביות.

מבוא

תפקוד אוטונומי לקוי הוא מאפיין נפוץ בעל משמעות קלינית של מחלות ניווניות של מערכת העצבים, כולל מחלת פרקינסון ואטרופיה רב-מערכתית, והערכתו ממלאת תפקיד חשוב באבחנה מבדלת, בפינוטיפ (phenotyping), בהערכת חומרת המחלה ובניבוי הפרוגנוזה^1,2. מבין הביטויים האוטונומיים, למעורבות קרדיווסקולרית יש חשיבות קלינית מיוחדת, כאשר היפוטנסיות אורתוסטטית (OH) מהווה מאפיין מרכזי. בחולים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים, OH קשורה לסיכון מוגבר לנפילות, סינקופה וירידה קוגניטיבית, דבר המדגיש את הצורך בהערכה מדויקת וניתנת לשחזור^3,4.

מבחן הטיה לאחור (HUT) משמש באופן נרחב כשיטה סטנדרטית להערכת OH. בהתבסס על הפרופיל הזמני לאחר שינוי תנוחה, OH מסווג לתתי-סוגים של OH ראשוני (מידי), OH קלאסי ו-OH מאוחר. בנוסף לתגובות לחץ הדם, הערכת שינויים בקצב הלב במהלך HUT מאפשרת את יישום מבחן זה לאבחון תסמונת טכיקרדיה אורתוסטטית פוסטורלית (POTS) (טבלה 1)^5,6. בניגוד להיפוטנזיה אורתוסטטית נוירוגנית, הקשורה בדרך כלל למחלות ניווניות של מערכת העצבים, POTS משפיעה בדרך כלל על אנשים צעירים יותר ורק לעיתים רחוקות היא קשורה להפרעות אלו. יתרה מכך, ניתוח הקשר בין תגובות קצב הלב לבין מידת הירידה בלחץ הדם מספק מידע יעיל מבחינה קלינית להבחנה בין OH נוירוגני לבין OH שאינו נוירוגני^5,7.

שיטות נוספות להערכת התפקוד האוטונומי קרדיווסקולרי כוללות את מבחן העמידה הפעילה (מבחן Schellong), תמרון ולסאלבה (Valsalva maneuver) ומבחן נשימה עמוקה. מבחן העמידה הפעילה שימושי במיוחד להערכת תגובות לחץ דם אורתוסטטיות, כולל OH ראשוני, בעוד שתמרון ולסאלבה ומבחן נשימה עמוקה מעריכים בעיקר את התפקוד האוטונומי ותלויים יותר בשיתוף פעולה פעיל של הנבדק ובתנאי הבדיקה.

בניגוד לכך, בדיקת HUT מספקת אתגר אורתוסטטי פסיבי וסטנדרטי, המאפשרת בקרה קפדנית על תנאי הבדיקה והערכה בעלת הדירות גבוהה של תגובות אוטונומיות קרדיו-וסקולריות. למרות ש-HUT היא פשוטה מבחינה רעיונית — הערכת תגובות לחץ הדם במהלך מעבר פסיבי ממצב שכיבה למצב עמידה — יש לשקול בזהירות מספר גורמים מתודולוגיים כדי להבטיח תוצאות מהימנות וניתנות לשחזור. גורמים אלו כוללים השפעות סביבתיות על התפקוד האוטונומי ופרשנות נכונה של אותות לחץ דם התנודדים באופן רציף. שיקולים אלו חשובים במיוחד אצל חולים עם מחלות ניו روندגנרטיביות, שלעיתים קרובות הם מבוגרים יותר ופגיעים למצבים תחלואתיים נלווים ולהשפעות של תרופות.

במאמר וידאו זה, אנו מציגים פרוטוקול HUT סטנדרטי ומעשי להערכת תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית קרדיווסקולרית במחלות נוירודגנרטיביות. אנו מספקים הנחיות מפורטות לגבי תזמון הבדיקה, בקרת סביבת הבדיקה, שיקולי תזונה טרום-בדיקה וניטור רציף ולא פולשני של לחץ הדם. פרמטרים פרוצדורליים מרכזיים, כולל זווית שולחן ההטיה, מהירות ההטיה למעלה ומשך ניטור לחץ הדם, מתוארים בפירוט, יחד עם אמצעי זהירות חיוניים להבטחת בטיחות המטופל במהלך הבדיקה.

מבחן העמידה הפעיל נמצא בשימוש נרחב להערכת תגובות לחץ דם אורתוסטטי והוא שימושי במיוחד להערכה ראשונית של OH⁵. כאשר שולחן הטיה אינו זמין, הוא עשוי לשמש גם כשיטה חלופית להערכת OH^8,9,10. למרות שמבחן העמידה חסר פרוטוקול סטנדרטי קפדני, הוא קשור קשר הדוק ל-HUT ונפוץ מאוד בפרקטיקה הקלינית. לפיכך, ההליך הכללי והפרשנות שלו מודגמים בקצרה בחלקו האחרון של מאמר וידאו זה.

באמצעות הדגמות אלו, אנו שואפים לקדם אימוץ של פרוטוקול HUT סטנדרטי, הניתן לשחזור ובעל יישום קליני, שניתן להטמיע באופן עקבי במסגרות מחקריות וקליניות. סטנדרטיזציה זו צפויה לשפר את היכולת להשוות בין מחקרים ולהגביר את דיוק ההערכה של תפקוד לקוי של מערכת העצבים האוטונומית הקרדיווסקולרית בחולים עם מחלות ניווניות של מערכת העצבים.

פרוטוקול

ההליך המתואר במאמר זה מייצג בדיקה קלינית סטנדרטית של התפקוד האוטונומי. לא נערך מחקר בבני אדם לצורכי פרוטוקול זה; לפיכך, לא נדרש אישור מוועדה לאתיקה מחקרית (IRB) תחת ההנחיות המוסדיות. השג consenting המשתתפים ניתן בכתב לצורך הקלטה ופרסום של ההליך. סקירה כללית של פרוטוקול ה-HUT מוצגת כתרשים זרימה ב-איור 1.

1. ציוד נדרש

1. השתמשו בשולחן הטיה המסוגל לבצע הטיה פסיבית של הראש כלפי מעלה.
2. נטרו את לחץ הדם באופן רציף באמצעות מערכת לא פולשנית לניטור לחץ דם פעימה-אחרי-פעימה (beat-to-beat) בכל פעם שהדבר זמין. השתמשו בשרוול זרוע אוטומטי כאשר ניטור רציף של לחץ הדם אינו זמין.
   1. לזיהוי שינויים חולפים בלחץ הדם במהלך HUT, בצעו ניטור רציף של לחץ הדם פעימה-אחרי-פעימה באמצעות מכשיר שרוול אצבע המבוסס על שיטת volume-clamp. מכיוון ששינויים בגובה היחסי של שרוול האצבע ביחס ללב עלולים להשפיע על מדידות לחץ הדם במהלך ההטיה, קבעו את היד עם שרוול האצבע בגובה הלב באמצעות רצועה במידת האפשר. השתמשו בחיישני תיקון גובה ובכיול שרוול זרוע כדי לשפר את דיוק המדידה.
3. נטרו את האלקטרוקרדיוגרם (ECG) באופן רציף במהלך הבדיקה.

2. סביבת הבדיקה וההכנה

הערה: העיקרון החשוב ביותר בנוגע לתזמון הבדיקה, תנאי החדר, הגבלות תזונתיות וניהול תרופות הוא שמירה על פרוטוקול סטנדרטי בתוך כל מוסד כדי לשפר את ההדירות.

1. יש לוודא שצוות שהוכשר כראוי זמין לאורך כל הבדיקה. במידת האפשר, יש להקצות שני בודקים כדי להגיב למצבים של hypotension פתאומי, syncope או arrhythmias.
2. על מנת למזער את השפעות השונות הצירקדית בתפקוד האוטונומי, יש להפחית את השונות על ידי סטנדרטיזציה של זמן תחילת הבדיקה במידת האפשר¹¹. כאשר מבוצעות בדיקות סדרתיות, יש לבצע את הבדיקה בשעה קבועה ביום כדי לשפר את השוואת התוצאות.
   הערה: למרות שתסמינים אורתוסטטיים בולטים יותר לעיתים קרובות בבוקר, יש לקבוע את מועד הבדיקה בהתאם לפרקטיקה הקלינית המקומית ולשיקולי תזמון.
3. יש לשמור על טמפרטורה ניטרלית נוחה בחדר הבדיקה (בסביבות 25 °C). יש לשלוט בתנאי התאורה באמצעות חדר ללא חלונות או וילונות האפלה. יש להימנע מהפניית אורים חזקים לעבר פני הנבדק. יש להימנע מהפניית זרימת אוויר קרה מפתחי מיזוג האוויר לעבר הנבדק.
4. יש להבטיח תקופת צום הולמת לפני הבדיקה (למשל, צום לילה, צום בבוקר הבדיקה, או לפחות 2 h לאחר ארוחה)¹².
5. יש לסקור את כל התרופות לפני הבדיקה. כאשר הדבר מתאים קלינית, יש להשעות תרופות העשויות להשפיע על לחץ הדם או על התפקוד האוטונומי. יש להמשיך במתן התרופות כאשר המטרה היא להעריך תסמינים תחת תנאי טיפול רגילים. יש לבצע סטנדרטיזציה של ניהול התרופות בתוך כל מוסד במידת האפשר.

הערה: מחלקות תרופות מייצגות שעשויות להשפיע על תוצאות ה-HUT מסוכמות בטבלה 2.

3. פרוצדורת הבדיקה

1. הגדרת הציוד.
   1. השכיבו את הנבדק בתנוחה גבהית (supine) על שולחן ההטיה (tilt table) (זווית הטיה 0°). השתמשו בחגורות בטיחות, במידה וקיימות, כדי למנוע נפילות.
   2. התחילו ניטור רציף של לחץ הדם. קבעו את הזרוע שעליה מורכבת חסמת האצבע.
   3. בצעו ניטור ECG רציף במידת האפשר.
2. ייצוב המודינמי לפני ההטיה.
   1. השאירו את הנבדק בתנוחה גבהית למשך 10 min לפחות.
   2. וודאו ייצוב של לחץ הדם וקצב הלב לפני ההטיה.
      הערה: תנועה של כל גפה עלולה להשפיע על לחץ הדם; לפיכך, יש להנחות את הנבדקים למזער תנועות גוף במהלך הבדיקה. מתח רגשי עלול גם הוא להשפיע על לחץ הדם; יש להגביל את האינטראקציה המילולית להרגעה ולבירור תסמינים.
3. תמרון ההטיה.
   1. הגביהו את שולחן ההטיה ל-60°–70° (לעיתים עד 80°) תוך ניטור רציף של לחץ הדם וקצב הלב. השלימו את תמרון ההטיה בצורה חלקה בתוך כ-10–30 s.
4. הערכה המודינמית לאחר ההטיה.
   1. השאירו את הנבדק בתנוחה זקופה למשך 3 min לפחות כדי להעריך OH קלאסית. המשיכו בניטור למשך כ-5 min במהלך הערכה שגרתית.
   2. האריכו את התקופה הזקופה ל-10–20 min, או עד 40 min כאשר קיים חשד חזק ל-OH מאוחרת. השאירו את הנבדק בתנוחה זקופה למשך עד 10 min בעת הערכת POTS.
   3. רשמו את לחץ הדם וקצב הלב באופן רציף לאורך כל התקופה הזקופה.
5. סיום הבדיקה.
   1. החזירו את הנבדק בבטחה לתנוחה גבהית לאחר תקופת הזקיפות שנקבעה מראש.
   2. וודאו ייצוב של לחץ הדם וקצב הלב.
   3. השלימו את הבדיקה לאחר שאישרו את ההתאוששות ההמודינמית.
      הערה: גם לפני השלמת משך הזקיפות המתוכנן, יש לשקול את סיום הבדיקה בהתאם לקריטריונים המוסדיים אם אובחנה hypotone orthostatic, אם לחץ הדם הסיסטולי יורד ל-70–90 mmHg (או לחץ דם עורקי ממוצע <60 mmHg), אם מופיעים תסמינים פרודרומליים של סינקופה (למשל, חיוורון, סחרחורת, בחילה), או אם מזוהים הפרעות קצב חמורות (למשל, pause סינוסאלי ≥ 3 s, קצב לב < 40 bpm, tachyarrhythmia מתמשכת). יש לבצע הרמה של הרגליים או מתן נוזלים תוך-ורידיים לפי הצורך.
6. measures בטיחות לאחר הבדיקה
   1. נטרו את הנבדק בזהירות במהלך המעבר משולחן ההטיה.
   2. עקבו אחר סימנים של hypotension, סחרחורת או נפילות לאחר השלמת הבדיקה.
   3. נקטו משנה זהירות בנבדקים עם מחלות נוירודגנרטיביות או באלו שחוו ירידה בלחץ הדם במהלך HUT.

תוצאות

תוצאות מייצגות
תרשים זרימה לסיווג של תגובות המודינמיות אורתוסטטיות במהלך HUT מוצג באיור 2. שינויים מייצגים בלחץ הדם ובקצב הלב שנצפו בנבדק בריא מוצגים באיור 3. איורים סכמטיים של תגובות לחץ דם וקצב לב ב-OH וב-POTS מוצגים באיור 4.

איור 3 מציג הקלטה מוצלחת מבחינה טכנית, המאופיינת באותות יציבים של לחץ דם ודופק בין פעימה לפעימה לאורך הבדיקה, ובוויזואליזציה ברור...

דיון

במאמר וידאו זה, שאפנו לקדם את הפצתו של פרוטוקול HUT סטנדרטי בעל הדירות גבוהה, באמצעות מתן תיאור מקיף של הציוד הנדרש, סביבת הבדיקה, ההכנות המוקדמות לבדיקה וההליכים המעשיים. כדי להשיג תוצאות HUT אמינות והדירות, חיוני שכל מוסד יבסס פרוטוקול התואם לסביבה הקלינית שלו.

אחד האתגרים הראשוניים בביצוע HUT הוא הזמינות של הציוד המתאים. כפי שמתואר לעיל, ניתן לשחזר חלקית שינויים תנוחתיים פסיביים באמצעות מיטה חשמלית או מכשירים דומים; עם זאת, שולחן הטיה הוא חיוני לביצוע HUT סטנדרטי. בנוסף, נדרש חדר בדיקה ייעו...

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
מכשיר לניטור רציף של לחץ דם	Masimo, California, USA	LiDCOrapid V3 monitor
מערכת אלקטרוקרדיוגרפית	Fukuda Denshi, Tokyo, Japan	FDX-4521L	הדגם הופסק; ניתן להשתמש במכשירי ניטור ECG שווי ערך
שולחן הטיה ידני או ממוטט	יצרן לא ידוע	N/A	משמש לבדיקת הטיה פסיבית של הראש כלפי מעלה