מחקר רטרוספקטיבי זה, שכלל 160 מטופלות, פיתח מודל קשר בעל חמישה גורמים לתפקוד לקוי של רצפת האגן (PFD) לאחר לידה, תוך שימוש באולטרסאונד של רצפת האגן במצבי מנוחה, כיווץ מרבי ומנוור ולסלבה (Valsalva). הממצאים מראים קשרים חזקים במערך נתונים זה של מרכז יחיד, אך הם נותרו בשלב חקר ראשוני ומצריכים תיקוף חיצוני לפני יישום קליני.
מאמר מחקר
פרמטרים של אולטרסאונד רב-מודאלי של רצפת האגן הקשורים לתפקוד לקוי של רצפת האגן לאחר לידה: מחקר רטרוספקטיבי
במאמר זה
סיכום
תקציר
המחקר על פרמטרים של אולטרסאונד רב-מודאלי הקשורים לתפקוד לקוי של רצפת האגן (PFD) לאחר לידה במצבי מנוחה, כיווץ מקסימלי ומצב ולסלבה נותר מוגבל. מחקר רטרוספקטיבי זה בחן פרמטרים אלו ב-172 מטופלות שנבדקו בין ינואר 2022 ליוני 2025. לאחר חלוקה לקבוצות PFD ולא PFD, התאמת מדד נטיות (PSM) ביחס של 1:1 הניבה 160 מטופלות (80 לכל קבוצה) לצורך ניתוח. פרמטרי האולטרסאונד הוערכו בשלושת המצבים התפקודיים. רגרסיה לוגיסטית זיהתה גורמים בלתי תלויים הקשורים ל-PFD, וניתוח עקומי מאפיין תפעול המקלט (ROC) העריך את ביצועי המודל. לאחר PSM, המאפיינים הבסיסיים היו דומים בין הקבוצות (כל ה-p > 0.05). בהשוואה לקבוצת ה-non-PFD, לקבוצת ה-PFD היה שטח גדול יותר של פתח ה-levator ani במצב מנוחה, מיקום נמוך יותר של צוואר השלפוחית ועובי נמוך יותר של שריר ה-levator ani (כל ה-p < 0.001). במהלך כיווץ מקסימלי, אחוז ההפחתה בשטח הפתח וההגבהה של צוואר השלפוחית היו נמוכים יותר. במהלך תמרון ולסלבה, שטח הפתח, ניידות צוואר השלפוחית ומיקום הפרולפסה הדיסטלית ביותר היו גדולים יותר, ותלישת שריר ה-levator ani הייתה שכיחה יותר (כל ה-p < 0.001). שטח פתח גדול יותר של ה-levator ani במצב מנוחה, עובי שריר נמוך יותר במצב מנוחה, אחוז הפחתה נמוך יותר בשטח הפתח, ניידות גבוהה יותר של צוואר השלפוחית במהלך תמרון ולסלבה ותלישת שריר ה-levator ani היו קשורים באופן בלתי תלוי ל-PFD לאחר לידה (כל ה-p < 0.001). למודל בעל חמשת הפרמטרים היה שטח תחת העקומה (AUC) של 0.870 (רווח ברחשה של 95%, 0.815–0.926), עם רגישות של 91.3% וסגוליות של 88.8%. המודל הראה ביצועי התאמה פנימיים חיוביים במערך הנתונים של הפיתוח. מאחר שלא בוצע תיקוף בלתי תלוי, יש להחשיב את הממצאים כיוצרים היפותזות; יישומים בסריקה קלינית והתערבות מותאמת אישית טרם הוכחו.
מבוא
תפקוד לקוי של רצפת האגן לאחר לידה (PFD) כולל מגוון של תסמיני רצפת אגן לאחר הלידה, ביניהם צניחה של איברי האגן, דליפת שתן במאמץ או דליפת שתן דחופה, שלשול/אי-ספיקת ספינקטר, כאבי אגן כרוניים ודספונקציה מינית. מצבים אלו עשויים לנבוע מפגיעה ברקמות הרכות התומכות של רצפת האגן כתוצאה מההריון ומהלידה1. במחקר זה, PFD טופל כתוצאה מרוכבת ולא כהפרעה בודדת; עם זאת, השיוך לקבוצות התבסס אך ורק על צניחת איברי האגן, דליפת שתן במאמץ או דליפת שתן דחופה, וחוזק שרירי רצפת האגן, בעוד שאי-ספיקת ספינקטר, כאבי אגן כרוניים ודספונקציה מינית לא שימשו כקריטריונים לחלוקה לקבוצות.
מערכת התמיכה של רצפת האגן מורכבת משריר ה-levator ani, כולל שריר ה-puborectalis, הפסציה של האגן, רצועות ורקמות חיבור המקיפות את איברי האגן. שלמותה המבנית והתיאום התפקודי שלה מסייעים לשמור על המיקום הנורמלי של איברי האגן ותומכים בתפקוד השתן והצואה2. לידה היא גורם סיכון מרכזי ל-PFD. מתיחה מוגברת וקרעים של שרירי רצפת האגן והפסציה במהלך לידה ואגינלית עשויים לתרום ל-PFD3˒4. מכיוון ש-PFD לאחר לידה עשוי להופיע באופן הדרגתי ושקט, חלק מהמטופלות אינן פונות לסיוע רפואי עד שהתסמינים או הנזקים לרקמות התקדמו, דבר שעלול לסבך את הטיפול5. לפיכך, שיטה מדויקת ולא פולשנית לזיהוי מטופלות בסיכון מוגבר ולפיתוח מודל קשר עשויה לסייע להערכה קלינית מוקדמת יותר. עם זאת, כל יישום קליני ידרוש תיקוף מתאים.
השיטות הנוכחיות להערכת תפקוד רצפת האגן כוללות בדיקה פיזיקלית, דימות ואלקטרומיוגרפיה של רצפת האגן. בדיקה פיזיקלית היא פשוטה וזולה, אך היא סובייקטיבית ועשויה שלא לכמת חריגות מבניות או תפקודיות עדינות6˒7. אלקטרומיוגרפיה של רצפת האגן משקפת תפקוד נוירו-שרירי, אך אינה מראה באופן ישיר שינויים מורפולוגיים באנטומיה של רצפת האגן8. דימות מספק מידע מבני ותפקודי ונפוץ מאוד להערכת רצפת האגן9.
אולטרסאונד של רצפת האגן כולל הדמיה דו-ממדית (2D), תלת-ממדית (3D) וארבע-ממדית (4D). אולטרסאונד דו-ממדי מספק מידע מורפולוגי בסיסי, בעוד שאולטרסאונד תלת-ממדי מאפשר שחזור של מפתח שריר ה-levator ani וויזואליזציה של מישורים אקסיאליים ואלכסוניים10. אולטרסאונד ארבע-ממדי מאפשר הערכה דינמית במהלך תמרונים כגון כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן ותמרון ולסלבה (Valsalva). אולטרסאונד טראנס-לביאלי מספק מבט לא פולשני של האנטומיה של רצפת האגן וניתן לחזור עליו במהלך מעקב. בהשוואה לדימות תהודה מגנטית (MRI), אולטרסאונד הוא בדרך כלל נגיש יותר ופחות יקר; עם זאת, המדידות נותרות תלויות במבצע הבדיקה11.
מורפולוגיית רצפת האגן ומיקום האיברים משתנים בין מצבים תפקודיים שונים. הערכה במצב מנוחה מספקת תמונת בסיס של האנטומיה והשלמות המבנית. כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן מאפשר להעריך את קיצור השריר, את הקואורדינציה ואת הרזרבה התפקודית12˒13. תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) מגביר את הלחץ התוך-בטני ומאפשר להעריך את ירידת איברי האגן ואת התמיכה של רצפת האגן תחת מאמץ. יחד, מצבים אלה מספקים מידע משלים על מבנה ותפקוד רצפת האגן14. לפיכך, הערכה במצב אחד בלבד עשויה לספק ייצוג חסר של תפקוד רצפת האגן.
מרבית המחקרים הקודמים העריכו מצב אולטרסאונד בודד, מצב תפקודי בודד, או תנאי ספציפי הקשור ל-PFD15. מודלים המבוססים על למידת מכונה פותחו גם עבור תוצאים נבחרים הקשורים ל-PFD, אך מודלים המתייחסים ל-PFD כתוצא מורכב נותרו מוגבלים16. במחקר זה, "קשר משולב" התייחס לשילוב של מספר פרמטרי אולטרסאונד של אפקט ראשי שהתקבלו במצבי מנוחה, כיווץ מרבי ואבאלסלבה אל תוך מודל משוקלל; הדבר לא התייחס לאינטראקציה סטטיסטית או סינרגיה בין המנבאים. PFD הוגדר כתוצא מורכב בהתאם להסכמת המומחים בנושא אבחנה וטיפול שיקומי במחלות של תפקוד לקוי של רצפת האגן (מהדורת 2024)17.
בהתאם לכך, מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי זה העריך פרמטרים של אולטרסאונד רב-מודאלי של רצפת האגן שנמדדו במצב מנוחה, במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן ובמהלך תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) בקרב מטופלות לאחר לידה. מטרת המחקר הייתה לזהות גורמים הקשורים באופן בלתי תלוי להפרעות רצפת אגן (PFD) לאחר לידה, ולהעריך את יכולת ההבחנה והכיול של מודל אסוציאציה משולב. מכיוון שהמחקר נערך באופן רטרוספקטיבי במרכז יחיד ולא כלל תיקוף חיצוני, יש לראות בממצאים כגילויים ראשוניים המעוררים השערות.
פרוטוקול
ועדת האתיקה הרפואית אישרה את השימוש הרטרוספקטיבי ואת הניתוח של נתונים שנאספו בין ינואר 2022 ליוני 2025 תחת מספר אישור 2026-023, ופטרה מהדרישה להסכמה מדעת. כלי המחקר ששימשו בפרוטוקול זה מפורטים בטבלת החומרים.
1. מערך המחקר
רשומות רפואיות נשלוף עבור 175 מטופלים שעברו הערכת אולטרסאונד של רצפת האגן בבית החולים בין ינואר 2022 ליוני 2025. לאחר סינון לפי קריטריוני ההכללה וההחרגה, גויסו 172 מטופלים מתאימים. כל המשתתפים הוערו לפי הקריטריונים האבחנתיים המפורטים ב-Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17. מטופלים שעמדו בלפחות קריטריון אבחנתי אחד שויכו לקבוצת ה-PFD, בעוד ש тех שגילו ביניהם ללא ביטויים הניתנים לזיהוי הקשורים לרצפת האגן בהערכה קלינית שויכו לקבוצת ה-non-PFD.
לפני ביצוע התאמת מדד נטייה (PSM), קבוצת ה-PFD כללה 87 חולים והקבוצה ללא PFD כללה 85 חולים. לאחר מכן בוצע PSM ביחס של אחד לאחד כדי לאזן משתנים מתערבים בנקודת הבסיס, דבר שהביא ל-80 חולים בכל קבוצה. כל החולים שהותאמו נכללו בניתוחים הבאים, וזרימת העבודה של המחקר מוצגת ב-איור 1.
איור 1: תרשים זרימה של המחקר. בסך הכל נסרקו בתחילה 175 מטופלים. לאחר החלת קריטריוני ההתאמה, נכללו 172 מטופלים. בעקבות התאמה לפי מדד נטייה (propensity score matching), נשמרו 160 מטופלים לניתוח, עם 80 מטופלים בכל קבוצה. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
2. קריטריוני הכללה
מטופלות היו רשאיות להשתתף אם היו בגילאי 20–45, היו בהריון בולד יחיד, עברו בדיקת אולטרסאונד מולטי-מודאלית של רצפת האגן 42 ימים ± שבועיים לאחר הלידה, השלימו בדיקת אולטרסאונד מולטי-מודאלית סטנדרטית של רצפת האגן במחלקת האולטרסאונד של בית החולים בהתאם ל-Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18, היה להן מידע קליני מלא, והשלימו הערכה קלינית סטנדרטית של תפקודי רצפת האגן לאחר הלידה בהתאם ל-Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17.
על פי קונצנזוס זה, PFD הוגדר כהפרעה לא אורגנית הקשורה לחולשה, פגמים או תפקוד לקוי של רצפת האגן. האבחנה התבססה על סימפטומים קליניים, בדיקה גופנית ובדיקות עזר. הביטויים הקליניים כללו צניחה של איברי האגן, דליפת שתן במאמץ, דליפת שתן דחופה, חוסר שליטה בסרוגים, כאב אגן כרוני ודספונקציה מינית. צניחת איברי האגן דורגה באמצעות מערכת ה-Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q). הערכות עזר כללו אולטרסאונד של רצפת האגן, בדיקות אורודינמיות ואלקטרומיוגרפיה של רצפת האגן.
3. קריטריוני הדרה
מטופלות הוצאו מהמחקר אם הייתה להן אבחנה מאושרת של PFD לפני ההיריון, מומים מולדים של רצפת האגן, או תסמונת של כאב אגני כרוני; מחלה נוירולוגית, מחלה של רקמת החיבור, תפקוד כבדי או כלייתי לקוי קשה, נוירופתיה פריפרית סוכרתית, או הפרעה סיסטמית אחרת; היסטוריה של ניתוח באגן או ריפוי לקוי לאחר תיקון של קרע פרינאלי חמור; יותר מ-2 שבועות של שיקום רצפת האגן לאחר הלידה; היריון רב עוברים, מומים עובריים, או סיבוך היריון חמור; או מחלת נפש או ליקוי קוגניטיבי19.
PFD קיימת מראש או הפרעות מולדות של רצפת האגן עלולות היו להטעות את הערכת השינויים ברצפת האגן לאחר הלידה. הפרעות נוירולוגיות, של רקמת החיבור ומחלות מטבוליות עלולות היו להשפיע באופן עצמאי על התפקוד הנוירו-משרירי של רצפת האגן או על גמישות הרקמה. ניתוח אגן קודם או כישלון בתיקון הפרינאום עלולים היו לשנות את האנטומיה והביומכניקה של רצפת האגן. שיקום של רצפת האגן לאחר לידה שנמשך יותר מ-2 שבועות עלול היה לשנות את מורפולוגיית השרירים ואת תפקוד הכיווץ. הריון מרובה, מומים עובריים וסיבוכים חמורים במהלך ההריון עלולים היו להגביר את ההטרוגניות הבסיסית או לשנות את מהלך הלידה. מחלה נפשית או ליקוי קוגניטיבי עלולים היו להשפיע על שיתוף הפעולה עם תמרוני אולטרסאונד סטנדרטיים ועל הערכת התסמינים.
4. איסוף נתונים
שני חוקרים השלימו הדרכה סטנדרטית לפני איסוף הנתונים וחילצו את הנתונים באופן עצמאי. לשני הסונוגרפים היה ניסיון של למעלה מ-5 שנים באולטרסאונד של רצפת האגן. ההדרכה כללה מפגש דידקטי של 2 h שכיסה את פרוטוקול המחקר, מישורי רכישת תמונות סטנדרטיים ונקודות ציון למדידה שהוגדרו מראש; מפגשים מעשיים תוך שימוש בחמישה מקרים מייצגים; דיוני הסכמה בנוגע לטכניקות המדידה; שימוש בתבנית מדידה מובנית; והערכת הסכמה בין צופים בניסוי חלוץ.
לפני חילוץ הנתונים הרשמי, הסונוגרפיים העריכו באופן עצמאי 20 מקרים שלא גויסו למחקר. מקדמי מתאם תוך-מעמדיים (ICC) עבור פרמטרים מרכזיים, כולל שטח הפיסור (hiatus) של שריר ה-levator ani, מיקום צוואר השפחית ועובי שריר ה-levator ani, היו גבוהים מ-0.85. לאחר מכן בוצע חילוץ הנתונים הרשמי. במהלך חילוץ הנתונים, הוכנסה מדידה חוזרת אחת לאחר כל 10 מקרים כבדיקת כיול פנימית. בשל העיצוב הרטרוספקטיבי, לא חושבו סטטיסטיקות רשמיות של מהימנות בין-צופים ותוך-צופה עבור כל העוקבה. הנתונים שחולצו כללו מאפיינים קליניים בקו הבסיס, פרמטרים של אולטרסאונד מולטי-מודאלי ומדדי תוצאה.
5. סיווג תוצאות
התוצאה העיקרית הייתה PFD לאחר לידה, שנבדקה 42 ימים ± 2 שבועות לאחר הלידה בהתאם להגדרות של Expert Consensus on Diagnosis and Rehabilitation Treatment of Pelvic Floor Dysfunctional Diseases (2024 Edition)17 ושל ה-International Continence Society.
מטופלת שויכה לקבוצת ה-PFD אם היא ענתה לפחות לאחד מהקריטריונים הבאים: צניחת איברי האגן בדרגה II או גבוהה יותר לפי מדד POP-Q, כאשר החלק הדיסטלי ביותר של הצניחה ממוקם בטווח של 1 cm מעל או מתחת לטבעת הסינוס (hymenal ring); אי-ספיקת שתן במאמץ או דחף, שאושרה על ידי מומחה על בסיס היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית, כולל מבחן מאמץ בשיעול במידת הצורך, עם דליפת שתן בלתי רצונית שהתרחשה לפחות פעם בשבוע במהלך 3 החודשים האחרונים; או חוזק שרירי רצפת האגן הנמוך מדרגה 3 לפי Modified Oxford Scale במהלך הערכה וגינלית ידנית.
מטופלים שלא עמדו באף אחד מקריטריונים אלו שויכו לקבוצת ה-non-PFD. אי-שליטה בספינקטר הרקטלי (Fecal incontinence), כאב אשני כרוני ודספונקציה מינית לא שימשו לצורך השיוך לקבוצות.
6. מדדי תצפית
כל המדידות באולטרסאונד בוצעו בהתאם לפרוטוקולים הסטנדרטיים ב-Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. מדידות אולטרסאונד של רצפת האגן בנקודת הבסיס נלקחו מרשומות סקר בריאות טרום-היריון או מבדיקות אולטרסאונד שגרתיות של הטרימסטר הראשון שבוצעו בשבוע ה-12 להריון או לפניו. מדידות אולטרסאונד לאחר הלידה התקבלו מבדיקות סטנדרטיות שנערכו 42 ימים ± 2 שבועות לאחר הלידה.
- מדדים במצב מנוחה
שטח המפתח של שריר ה-levator ani נמדד באמצעות אולטרסאונד תלת-ממדי (3D). גבולות המפתח נקבעו לפי השוליים התחתונים של הסימפיזה הפוביס (pubic symphysis) והגבולות המדיאליים של שרירי ה-levator ani משני הצדדים, ושטח החתך נרשם20.
מיקום צוואר השלפוחית נמדד באמצעות אולטרסאונד דו-ממדי (2D) כמרחק האנכי מנקודת האמצע של צוואר השלפוחית לשוליים התחתונים של הסימפיזה הפוביס. במחקר זה, מרחק גדול יותר העיד על מיקום נמוך יותר, או קודאלי (caudal), של צוואר השלפוחית; כלומר, צוואר השלפוחית היה ממוקם רחוק יותר מהסימפיזה הפוביס בכיוון הקודאלי21.
עובי שריר ה-levator ani נמדד באמצעות אולטרסאונד 2D בנקודת האמצע של הסגמנט הפובי של השריר, ללא הפסיה המקיפה אותו22. - מדדים במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן
המטופלות ביצעו כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן, באופן דומה לעיכוב השתנה או יציאות, למשך 3–5 s. תמונות דינמיות נרכשו באמצעות אולטרסאונד ארבע-ממדי (4D), עם שחזור תלת-ממדי ומיקום דו-ממדי.
אחוז ההפחתה של שטח המפתח של ה-levator ani חושב ממדידות שנלקחו במצב מנוחה ובמהלך כיווץ באופן הבא:
אחוז הפחתה = (שטח במנוחה − שטח בכיווץ) / שטח במנוחה × 100%23˒24
הגבהת צוואר השלפוחית נמדדה באמצעות אולטרסאונד 2D כהעתקה אנכית כלפי מעלה של נקודת האמצע של צוואר השלפוחית ממצב מנוחה לכיווץ מקסימלי25.
תלישה (avulsion) של שריר ה-levator ani הוערכה במהלך כיווץ מקסימלי באמצעות שחזור נפחי תלת-ממדי. נבדקה הרציפות בנקודת המוצא ובנקודת ההיצמדות של שריר ה-levator ani, וכל מטופלת סווגה כבעלת ללא תלישה, תלישה חד-צדדית או תלישה דו-צדדית. הקריטריונים האבחנתיים התבססו על ה-Expert Consensus on Clinical Practical Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022)18. ההערכה בוצעה במהלך כיווץ מכיוון שהכיווץ שיפר את הגדרת גבולות השריר ואת פגעי התלישה. - מדדים במהלך תמרון ולסלבה (valsalva maneuver)
המטופלות קיבלו הנחיות סטנדרטיות לביצוע תמרון ולסלבה תוך הימנעות מכיווץ נלווה של שריר ה-levator ani. בעת הצורך, ניתן אימון בביופידבק כדי לסייע להרפיית רצפת האגן26. שינויים דינמיים ברצפת האגן נצפו באמצעות אולטרסאונד 4D, ואולטרסאונד 2D ו-3D שימשו למדידה ולהערכה.
התמרון בוצע כנשיפה מאולצת כנגד גלוטיס סגורה, והמטופלות הונחו לדחוף כלפי מטה כביכול בעת התפנייה, תוך הרפיה מודעת של רצפת האגן27. התמרון נמשך לפחות 6 s וחזר על עצמו עד לקבלת תמונה אופטימלית27.
שטח המפתח של ה-levator ani נמדד באמצעות אולטרסאונד 3D בהרחבה מקסימלית28. ניידות צוואר השלפוחית נמדדה באמצעות אולטרסאונד 2D כהעתקה אנכית מקסימלית של נקודת האמצע של צוואר השלפוחית ממצב מנוחה לתמרון ולסלבה11. הגבהת צוואר השלפוחית במהלך כיווץ מקסימלי וניידות צוואר השלפוחית במהלך תמרון ולסלבה נחשבו כמדדים נפרדים. הראשון ייצג הרמה אקטיבית במהלך כיווץ השריר, בעוד השני ייצג ירידה פסיבית תחת מאמץ.
המיקום הדיסטלי ביותר של צניחת איברי האגן נמדד באמצעות אולטרסאונד 2D ביחס לשוליים התחתונים של הסימפיזה הפוביס, שהוגדרו כנקודת האפס. בהתאם למוסכמה ששימשה במחקר זה, כיוון קודאלי, או תחתון, נרשם כחיובי, בעוד שכיוון צפלי (cephalic), או עליון, נרשם כשלילי. לפיכך, ערכים חיוביים גבוהים יותר העידו על מיקום צניחה דיסטלי יותר ועל חומרת צניחה גדולה יותר29.
עובי שריר ה-levator ani נמדד באמצעות אולטרסאונד 2D בנקודת האמצע של הסגמנט הפובי במהלך התמרון30.
7. ניתוח סטטיסטי
נעשה שימוש בהתאמת מדד נטייה (PSM) כדי לאזן גורמי הפרעה בין קבוצת ה-PFD לקבוצת ה-non-PFD. מודל מדד הנטייה כלל גיל, מדד מסת גוף לפני ההיריון, מספר לידות, אופן הלידה, משך השלב הפעיל של הלידה, משקל העובר, דרגת הקרע הפרסינאלי וסיבוכי היריון. משתנים אלו נבחרו על בסיס הקשרים המתועדים שלהם עם PFD וזמינותם ברשומות הרפואיות.
ציוני נטייה (Propensity scores) נאמדו באמצעות רגרסיה לוגיסטית. התאמה של השכן הקרוב ביותר ביחס של אחד-לאחד ללא החלפה בוצעה באמצעות קליפר (caliper) של 0.02. רק זוגות עם הפרש של 0.02 או פחות בציוני הנטייה הותאמו. מאפייני הבסיס הושוו לאחר ההתאמה כדי להעריך את האיזון בין המשתנים המלווים (covariates).
נתונים רציפים נבחנו באמצעות מבחן Kolmogorov–Smirnov לבדיקת נורמליות ומבחן Levene לבדיקת הומוגניות של השונות. נתונים רציפים בעלי התפלגות נורמלית ושונות הומוגנית דווחו כממוצע ± סטיית תקן והושוו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים לצורך השוואות בין-קבוצתיות ומבחן t למדגמים מזווגים לצורך השוואות תוך-קבוצתיות.
נתונים רציפים בעלי התפלגות שאינה נורמלית דווחו כחציון וטווח בין-רבעוני [M (Q1, Q3)] והושוו באמצעות מבחן U של Mann–Whitney להשוואות בין-קבוצתיות ומבחן סימני הדרגות של Wilcoxon להשוואות תוך-קבוצתיות. נתונים קטגוריאליים דווחו כ-n (%) והושוו באמצעות מבחן chi-square.
בשל גודל המדגם המוגבל והקו-לינאריות בין מספר פרמטרים של אולטרסאונד, נעשה שימוש בסינון חד-משתני כשלב להפחתת ממדיות. משתנים עם p < 0.05 בניתוח החד-משתני הוכנסו למודל הרגרסיה הלוגיסטית הרב-משתנית העוקב. גישה זו נועדה לזהות מנבאים דומיננטיים של אפקט מרכזי על פני שלושת המצבים התפקודיים, ולא לבחון אינטראקציות סטטיסטיות או אפקטים סינרגטיים.
במחקר זה, הערכה משולבת רב-מודאלית כללה רכישת נתוני אולטרסאונד במצבי מנוחה, כיווץ מקסימלי ומנב״ר וולסלבה (Valsalva), ושילוב של מודלים של משתני השפעה ראשית משמעותיים. מודל קשר משולב נבנה באמצעות מערך הנתונים המותאם המלא. עקומת מאפייני תפעול של מקלט (ROC) הופקה כדי להעריך את ביצועי ההתאמה הפנימית של המודל בקוהורט הפיתוח, וחושבו השטח תחת העקומה (AUC), הרגישות והסגוליות. מדדי ביצועים אלו היו מדדים תיאוריים של התאמת המודל בקוהורט הפיתוח ולא ייצגו דיוק חיזוי שעבר תיקוף.
דגימה חוזרת בשיטת Bootstrap עם 1,000 חזרות בוצעה אך ורק כדי להפיק שגיאות תקן אמפיריות, ערכי p של bootstrap ומרווחי סמך של 95% מתוקננים להטיה עבור מקדמי הרגרסיה. הליך זה שימש להערכת אמינות הפרמטרים ויציבות המקדמים. הוא לא סיפק הערכות AUC מתוקננות לאופטימיות או התאמות מקבילות למדדי ביצועי המודל, ולכן לא נחשב כתיקוף של המודל.
לא בוצע תיקוף פנימי, כגון חלוקה למערכי אימון/בדיקה או k-fold cross-validation, ולא בוצע תיקוף חיצוני בקוהורט בלתי תלוי. כתוצאה מכך, ערכי ה-AUC, הרגישות והסגוליות שדווחו שיקפו אפליה בתוך מערך הנתונים לפיתוח בלבד, והיו נתונים להשפעת overfitting. לפיכך, היכולת להכליל את המודל והשימושיות הקלינית שלו נותרו לא מוכחות ודורשות תיקוף בלתי תלוי. כל המבחנים הסטטיסטיים היו דו-זנביים, וערך p < 0.05 נחשב למשמעותי מבחינה סטטיסטית.
8. חישוב גודל מדגם
לא בוצע חישוב גודל מדגם מראש (a priori). המדגם הסופי כלל 80 חולים בקבוצת ה-PFD ו-80 בקבוצת ה-non-PFD, כפי שנקבע על פי מספר החולים העומדים בקריטריונים עם נתונים מלאים.
ניתוח עוצמה בדיעבד (post hoc power analysis) בוצע באמצעות תוכנה. מחקר עוקבה רטרוספקטיבי קודם כלל 320 מטופלות לאחר לידה, שמתוכן ל-114 הייתה PFD ול-206 לא, ופיתח מודל המבוסס על פרמטרים של אולטרסאונד של רצפת האגן31. מחקר אחר השתמש באולטרסאונד מולטי-מודאלי כדי לנבא PFD לאחר לידה ב-200 מטופלות, כולל 67 מטופלות עם PFD ו-133 ללא PFD32.
בהתבסס על ההבדלים הבין-קבוצתיים המדווחים ויכולת ההבחנה של המודל במחקרים אלו, ערכי Cohen’s d עבור פרמטרי אולטרסאונד מרכזיים נעו בין 0.50–0.80. תוך שימוש בערך שמרני של Cohen’s d של 0.65, רמת מובהקות דו-צדדית של α = 0.05, ושיעור שגיאה מסוג II של β = 0.05, גודל המדגם הנדרש המוערך היה כ-63 מטופלים לכל קבוצה. גודל המדגם בפועל של 80 מטופלים לכל קבוצה עלה על הערכה זו. בנוסף, האפקט המינימלי הניתן לגילוי עבור עובי שריר ה-levator ani נאמד ב-0.07, ערך שהיה קטן מגודל האפקט שנצפה, שעמד על 0.701.
תוצאות
נתוני בסיס
לפני התאמת מדד נטייה (PSM), גיל, משקל לידה של הרך ומשך הלידה הכולל היו שונים באופן משמעותי בין שתי הקבוצות (כולם p < 0.05). לאחר ביצוע PSM, אף אחד ממאפייני הבסיס לא היה שונה באופן משמעותי בין הקבוצות (כולם p > 0.05). ממצאים אלו העידו כי ה-PSM איזן את משתני ההסבך של הבסיס שנמדדו בין הקבוצות (Table 1).
| אינדיקטורים | לפני PSM | לאחר PSM | ||||||
| קבוצת ה-Non-PFD (נּ = 85) | קבוצת PFD (נּ = 87) | p | גודל אפקט | קבוצת ה-Non-PFD (נ" = 80) | קבוצת PFD (נ" = 80) | p | גודל אפקט | |
| גיל (שנים, ממוצע ± SD) | 28.39 ± 2.87 | 29.37 ± 3.29 | 0.039 | ה-D של קוהן (Cohen’s D) = 0.317 | 28.79 ± 2.45 | 29.04 ± 2.36 | 0.512 | ה-D של כהן = 0.104 |
| BMI לפני ההיריון (ק"ג / מ²)2(ממוצע ± סטיית תקן) | 21.81 ± 1.08 | 21.56 ± 1.04 | 0.129 | D של קוהן = 0.232 | 21.72 ± 1.06 | 21.55 ± 1.06 | 0.29 | מדד D של כוהן (Cohen’s D) = 0.168 |
| זוגיות (נ %) | 0.666 | פיי (Phi) = 0.033 | 0.614 | פי (Phi) = 0.040 | ||||
| פרימילריות (לידה ראשונה) | 57 (67.1%) | 61 (70.1%) | 52 (65%) | 55 (68.8%) | ||||
| ריבוי לידות | 28 (32.9%) | 26 (29.9%) | 28 (35%) | 25 (31.2%) | ||||
| מצב אספקה (נ %) | 0.252 | פאי = 0.087 | 0.574 | פי (Phi) = 0.044 | ||||
| טרנס-וגינלי (דרך הנרתיק) | 67 (78.8%) | 62 (71.3%) | 63 (78.8%) | 60 (75%) | ||||
| מערכת בקרת גודל (Cell Size control) | 18 (21.2%) | 25 (28.7%) | 17 (21.2%) | 20 (25%) | ||||
| משקל העובר (גרם, ממוצע±סטיית תקן) | 3279.63 ± 155.31 | 3227.98 ± 165.26 | 0.036 | D של כוהן (Cohen’s D)=0.322 | 3277.71 ± 157.74 | 3243.48 ± 162.15 | 0.178 | המדד D של כהן = 0.214 |
| משך הלידה (שעות, ממוצע ± סטיית תקנית) | 8.78 ± 1.48 | 8.34 ± 1.42 | 0.044 | D של כוהן = 0.309 | 8.75 ± 1.51 | 8.41 ± 1.46 | 0.147 | D של כהן (Cohen's D) = 0.230 |
| דרגת הקרע הפרינאלי (נ" %) | 0.646 | פי ($\phi$) = 0.035 | 0.391 | פי (Phi) = 0.068 | ||||
| ללא קרע/דרגה Ⅰ | 67 (78.8%) | 71 (81.6%) | 65 (81.2%) | 69 (86.2%) | ||||
| דרגה II | 18 (21.2%) | 16 (18.4%) | 15 (18.8%) | 11 (13.8%) | ||||
| סיבוכי הריון (נכון %) | 14 (16.5%) | 11(12.6%) | 0.476 | פי = 0.054 | 12 (15%) | 11 (13.8%) | 0.822 | פי (Phi) = 0.018 |
טבלה 1: מאפיינים קליניים בבסיס [ממוצע ± SD או n (%)]. מאפיינים קליניים בבסיס של המשתתפים לפני ואחרי התאמת מדד נטייה (propensity score matching). משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± SD, ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כ-n (%).
מדדים במצב מנוחה
כפי שמוצג ב- טבלה 2, שטח פתח השריר מרים פי הטבעת (levator ani hiatus), מיקום צוואר השלפוחית ועובי שריר מרים פי הטבעת במצב מנוחה בבדיקת הבסיס לפני הלידה לא נבדלו באופן מובהק בין הקבוצות (כל p > 0.05). לאחר הלידה, בהשוואה לקבוצת ה-non-PFD, לקבוצת ה-PFD היה שטח פתח (hiatus area) גדול יותר של שריר מרים פי הטבעת (levator ani) (p < 0.001; 95% CI, 6.29-–4.37-), מיקום זנבי יותר של צוואר השלפוחית (p < 0.001; 95% CI, -0.78–-0.72), ועובי נמוך יותר של שריר ה-levator ani (p < 0.001; רווח בר-סמך של 95%, 0.15–0.38). ממצאים אלו העידו על שינויים מורפולוגיים משמעותיים יותר במבני רצפת האגן של קבוצת ה-PFD במצב מנוחה.
| מדדים | זמן | קבוצה ללא PFD (n = 80) | קבוצת PFD (n = 80) | p | 95% CI של ההבדל | גודל אפקט (Cohen’s D) |
| שטח פתח שריר ה-Levator ani (cm2) | קו בסיס לפני הלידה | 19.71 ± 2.85 | 20.27 ± 2.89 | 0.223 | - 1.45, 0.34 | 0.193 |
| לאחר הלידה | 21.82 ± 2.59* | 27.15 ± 3.48* | < 0.001 | -6.29, -4.37 | 1.738 | |
| מיקום צוואר השלפוחית (cm) | קו בסיס לפני הלידה | 3.15 ± 0.11 | 3.14 ± 0.11 | 0.564 | - 0.02, 0.04 | 0.091 |
| לאחר הלידה | 3.80 ± 0.08* | 4.55 ± 0.11* | < 0.001 | - 0.78, - 0.72 | 7.599 | |
| עובי שריר ה-Levator ani (mm) | קו בסיס לפני הלידה | 4.07 ± 0.46 | 4.02 ± 0.36 | 0.446 | - 0.08, 0.18 | 0.121 |
| לאחר הלידה | 3.66 ± 0.35* | 3.40 ± 0.40* | < 0.001 | 0.15, 0.38 | 0.701 |
טבלה 2: השוואת מדדים במצב מנוחה (ממוצע ± SD).השוואה של מדדי רצפת האגן במצב מנוחה בין קבוצת ה-non-PFD לקבוצת ה-PFD במהלך קו הבסיס של תקופת טרום הלידה ובתקופת לאחר הלידה. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. השוואות בין-קבוצתיות מדווחות באמצעות ערכי p, רווחי סמך של 95% וגודלי אפקט לפי Cohen’s d. *p < 0.05 לעומת מצב קו הבסיס של טרום הלידה בתוך אותה קבוצה באמצעות מבחן t למדגמים מזווגים.
מדדים במהלך כיווץ מרבי של שרירי רצפת האגן
במהלך כיווץ מרבי של שרירי רצפת האגן, אחוז ההפחתה של שטח ה-levator ani hiatus היה גבוה באופן מובהק בקבוצת ה-non-PFD מאשר בקבוצת ה-PFD (p < 0.001; 95% CI, 9.41–10.28). גם הגבהת צוואר השלפוחית הייתה גדולה באופן מובהק בקבוצת ה-non-PFD מאשר בקבוצת ה-PFD (p < 0.001; 95% CI, 0.89–1.01) (טבלה 3). ממצאים אלו הצביעו על כיווץ מופחת של שרירי רצפת האגן בקבוצת ה-PFD, כפי שבא לידי ביטוי בהפחתה נמוכה יותר של ה-hiatus ובהגבהה מופחתת של צוואר השלפוחית.
| אינדיקטורים | קבוצת ה-Non-PFD (נּ = 80) | קבוצת PFD (נך = 80) | p | רווח בר סמך של 95% להפרש | גודל אפקט (d של קוהן) |
| אחוז ההפחתה בשטח המפתח של שריר ה-levator ani (%) | 22.01 ± 1.08 | 12.16 ± 1.63 | < 0.001 | 9.41 עד 10.28 | 7.113 |
| גובה צוואר השפות (ס"מ) | 1.75 ± 0.11 | 0.80 ± 0.25 | < 0.001 | 0.89 עד 1.01 | 4.958 |
טבלה 3: השוואה של מדדי רצפת האגן במהלך כיווץ מרבי (ממוצע ± SD). השוואה של מדדי רצפת האגן במהלך כיווץ מרבי בין קבוצת ה-non-PFD לקבוצת ה-PFD. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. השוואות בין-קבוצתיות מדווחות באמצעות ערכי p, 95% CI וגודלי אפקט של Cohen’s d.
מדדים במהלך תמרון ולסאלבה (Valsalva maneuver)
בבדיקת אולטרסאונד בסיסית לפני הלידה, שטח מפתח שריר מחלץ פיגז (levator ani hiatus), ניידות צוואר השפחית, המיקום הדיסטלי ביותר של צניחת איברי האגן ועובי שריר מחלץ פיגז במהלך תמרון ולסאלבה לא היו שונים באופן מובהק בין הקבוצות (כל ה-p > 0.05).
לאחר הלידה, בהשוואה לקבוצה ללא PFD, לקבוצת ה-PFD היה שטח פתח (hiatus) גדול יותר של שריר ה-levator ani (p < 0.001; 95% CI, -4.41–-2.56), ניידות רבה יותר של צוואר השלפוחית (p < 0.001; 95% CI, -1.54–-1.42), ומיקום דיסטלי יותר של צניחת איברי האגן (p < 0.001; 95% CI, -1.82–-1.47). עובי שריר ה-levator ani היה נמוך משמעותית בקבוצת ה-PFD מאשר בקבוצה ללא PFD (p < 0.001; 95% CI, 0.86–0.94). ממצאים אלו הצביעו על פגיעה רבה יותר ביציבות המבנית ובתמיכה של רצפת האגן תחת לחץ תו-בטני מוגבר בקבוצת ה-PFD (טבלה 4).
| מדדים | זמן | קבוצת Non-PFD (n = 80) | קבוצת PFD (n = 80) | p | רווח סמך 95% של ההבדל | גודל אפקט (Cohen’s D) |
| שטח פתח ה-Levator ani (cm2) | קו בסיס לפני הלידה | 22.01 ± 3.02 | 22.40 ±2.99 | 0.413 | - 1.33, 0.55 | 0.13 |
| לאחר הלידה | 25.05 ± 2.92* | 28.54 ± 3.00* | < 0.001 | - 4.41, - 2.56 | 1.179 | |
| ניידות צוואר השלפוחית (cm) | קו בסיס לפני הלידה | 1.20 ± 0.14 | 1.20 ± 0.14 | 0.956 | - 0.05, 0.04 | 0.009 |
| לאחר הלידה | 2.02 ± 0.22* | 3.50 ± 0.14* | < 0.001 | - 1.54, - 1.42 | 8.032 | |
| המיקום הדיסטלי ביותר של צניחת איברי האגן (cm) | קו בסיס לפני הלידה | - 0.32 ± 0.57 | - 0.20 ± 0.56 | 0.192 | - 0.29, 0.06 | 0.207 |
| לאחר הלידה | 0.53 ± 0.56* | 2.18 ± 0.56* | < 0.001 | - 1.82, - 1.47 | 2.935 | |
| עובי שריר ה-Levator ani (mm) | קו בסיס לפני הלידה | 4.24 ± 0.12 | 4.25 ± 0.11 | 0.731 | - 0.04, 0.03 | 0.055 |
| לאחר הלידה | 3.75 ± 0.11* | 2.85 ± 0.11* | < 0.001 | 0.86, 0.94 | 7.999 |
טבלה 4: השוואה של מדדים במהלך תמרון ולסאלבה (mean ± SD). השוואה של מדדי רצפת האגן במהלך תמרון ולסאלבה בין קבוצת ה-non-PFD לקבוצת ה-PFD בנקודת הבסיס לפני הלידה ובנקודות הזמן לאחר הלידה. הנתונים מוצגים כ-mean ± SD. השוואות בין קבוצות מדווחות באמצעות ערכי p, 95% CI וגודלי אפקט של Cohen’s d. *p < 0.05 לעומת מדידות הבסיס לפני הלידה בתוך אותה קבוצה באמצעות paired samples t-test.
קרע של שריר ה-levator ani
מבין 80 המטופלות בקבוצה ללא PFD, ל-76 לא היה קרע של ה-levator ani (95.0%), ל-4 היה קרע חד-צדדי (5.0%), ולא הייתה אף מטופלת עם קרע דו-צדדי. מבין 80 המטופלות בקבוצת ה-PFD, לכולן היה קרע של ה-levator ani: ל-32 היה קרע חד-צדדי (40.0%), ול-48 היה קרע דו-צדדי (60.0%). התפלגות מצב הקרע הייתה שונה באופן מובהק בין הקבוצות (p < 0.001), מה שמעיד על קשר בין קרע של ה-levator ani לבין PFD לאחר לידה (טבלה 5).
| קבוצה | ללא עקירה | תלישה חד-צדדית | קריעה דו-צדדית |
| קבוצת ללא PFD (נ" = 80) | 76 (95.0%) | 4 (5.0%) | 0 (0.0%) |
| קבוצת PFD (נשמע כי לא סיפקת טקסט לתרגום. אנא שלח את הטקסט באנגלית ואתרגם אותו עבורך לעברית בהתאם להנחיות המקצועיות. = 80) | 0 (0.0%) | 32 (40.0%) | 48 (60.0%) |
| p | < 0.001 | ||
| גודל אפקט (V של קראמר (Cramér’s V)) | 0.955 |
טבלה 5: השוואה של שכיחות קריעת השריר מרים את פי הטבעת (levator ani avulsion) [n (%)]. השוואה של שכיחות קריעת השריר מרים את פי הטבעת בין קבוצת ה-non-PFD לקבוצת ה-PFD. נתונים קטגוריים מוצגים כ-n (%). הבדלים בין הקבוצות מדווחים באמצעות ערך p וגודל האפקט Cramér’s V.
גורמים הקשורים באופן בלתי תלוי ל-PFD
ביצוע רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית בוצע באמצעות מדדי האולטרסאונד שנמדדו לאורך המצבים התפקודיים.
שטח מפתח שריר ה-levator ani במצב מנוחה (B = 0.514, p < 0.001; OR = 1.672; 95% CI, 1.432–1.952), עובי שריר ה-levator ani במצב מנוחה (B = 0.336, p < 0.001; OR = 1.400; 95% CI, 1.196–1.637), אחוז ההפחתה של שטח מפתח ה-levator ani במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן (B = −1.114, p < 0.001; OR = 0.328; 95% CI, 0.195–0.552), ניידות צוואר השלפוחית במהלך תמרון ולסאלבה (B = 0.321, p = 0.002; OR = 1.379; 95% CI, 1.083–2.362), וקרע (avulsion) של ה-levator ani (B = 1.099, p < 0.001; OR = 3.003; 95% CI, 1.565–5.747) נמצאו כקשורים באופן בלתי תלוי ל-PFD לאחר לידה. עם זאת, המשתנה קרע של ה-levator ani הראה הפרדה כמעט מלאה בין שתי הקבוצות (שכיחות של 100% בקבוצת ה-PFD לעומת 5% בקבוצה ללא PFD). כתוצאה מכך, הערכת הסבירות המקסימלית עבור משתנה זה עשויה להיות לא יציבה, ויש לפרש את יחס הסיכויים המתוקנן (OR = 3.003) ואת רווח הסמך של 95% בזהירות; אין לראות בהם הערכה מדויקת או אמינה של ההשפעה. הקשר החזק בין הקרע ל-PFD נתמך בצורה הטובה ביותר על ידי הנתונים התיאוריים המוצגים בטבלה 5 ולא על ידי הערכת הנקודה שנגזרה מהרגרסיה.
מיקום צוואר השלפוחית במצב מנוחה, הרמת צוואר השלפוחית במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן, שטח הפתח של שריר ה-levator ani במהלך תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver), המיקום הדיסטלי ביותר של צניחה של איברי האגן, ועובי שריר ה-levator ani במהלך תמרון ולסלבה לא נמצאו קשורים באופן מובהק ל-PFD (כל ה-p > 0.05) (טבלה 6).
בוצע דגימה חוזרת בשיטת Bootstrap כדי להעריך את היציבות של אומדני הרגרסיה הלוגיסטית. ערכי p של Bootstrap ומרווחי סמך של 95% עבור מקדמי הרגרסיה חושבו עבור כל המנבאים. משתנים שהיו מובהקים סטטיסטית בניתוח הרגרסיה הלוגיסטית השגרתי נותרו מובהקים לאחר דגימה חוזרת בשיטת Bootstrap, עם ערכי p של Bootstrap < 0.05 ומרווחי סמך של bootstrap 95% שלא כללו את הערך אפס. משתנים שלא היו מובהקים בניתוח השגרתי נותרו לא מובהקים לאחר דגימה חוזרת בשיטת Bootstrap.
| מצב | אינדיקטורים | B | p | OR | 95% CI עבור OR | Bootstrap p | Bootstrap 95% CI עבור β |
| מנוחה | שטח פתח ה-levator ani | 0.514 | < 0.001 | 1.672 | 1.432–1.952 | < 0.001 | 0.420–0.670 |
| מיקום צוואר השלפוחית | 0.732 | 0.188 | 2.08 | 0.700–6.182 | 0.202 | −0.223–2.348 | |
| עובי שריר ה-levator ani | 0.336 | < 0.001 | 1.4 | 1.196–1.637 | < 0.001 | 0.179–0.493 | |
| כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן | אחוז הפחתה של שטח פתח ה-levator ani | −1.114 | < 0.001 | 0.328 | 0.195–0.552 | < 0.001 | −1.630 to −0.592 |
| הגבהה של צוואר השלפוחית | 0.044 | 0.411 | 1.045 | 0.941–1.159 | 0.214 | −0.060–0.150 | |
| תלישה (avulsion) של ה-levator ani | 1.099 | < 0.001 | 3.003 | 1.565–5.747 | < 0.001 | 0.448–1.749 | |
| תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) | שטח פתח ה-levator ani | 0.063 | 0.955 | 1.065 | 0.118–9.635 | 0.154 | −2.140–2.260 |
| ניידות צוואר השלפוחית | 0.321 | 0.002 | 1.379 | 1.083–2.362 | 0.002 | 0.080–0.860 | |
| המיקום הדיסטלי ביותר של צניחת איברי האגן | 0.368 | 0.192 | 1.444 | 0.832–2.508 | 0.085 | −0.184–0.919 | |
| עובי שריר ה-levator ani | 0.481 | 0.729 | 1.618 | 0.107–4.583 | 0.241 | −2.230–1.520 |
טבלה 6: ניתוח של גורמים הקשורים באופן עצמאי לתפקוד לקוי של רצפת האגן. ניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית של גורמים הקשורים באופן עצמאי לתפקוד לקוי של רצפת האגן. B מייצג את מקדם הרגרסיה. מוצגים ערכי p בכתב נטוי וקטן וערכי p מתוקננים בשיטת bootstrap. עבור כל מנבא, מוצגים ערכי OR ורווחי 95% CI תואמים, כולל אומדנים גולמיים ואומדנים מתוקננים בשיטת bootstrap.
מודל אסוציאציה משולב
מודל אסוציאציה משולב עבור PFD לאחר לידה נבנה באמצעות הגורמים בעלי הקשר העצמאי. משוואת הרגרסיה הלוגיסטית הייתה:
Logit (p) = 0.916 + 0.514X1 + 0.336X2 − 1.114X3 + 0.321X4 + 1.099X5
במשוואה זו, X₁ מייצג את שטח הפתח (hiatus) של שריר ה-levator ani במצב מנוחה (cm2), X₂ מייצג את עובי שריר ה-levator ani במצב מנוחה (cm), X₃ מייצג את אחוז ההפחתה של שטח הפתח של ה-levator ani במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן (%), X₄ מייצג את ניידות צוואר השפופית במתג Valsalva (cm), ו-X₅ מייצג את קרע (avulsion) של שריר ה-levator ani (1 = קרע; 0 = ללא קרע).
ניתוח עקומת מאפייני תגובה של מקלט (ROC) של קהל הנגזרה הראה שטח תחת העקומה (AUC) של 0.870 (רווח בר סמך של 95%, 0.815–-0.926), עם רגישות של 91.3% וסגוליות של 88.8%, מה שמעיד על יכולת הבחנה פנימית חיובית בתוך מערך נתוני הפיתוח. מבחן Hosmer–Lemeshow הניב ערך p לא מובהק של 0.684, המצביע על כיול מודל מקובל בקוהורט זה (איור 2 וכן טבלה 7).
לסיכום, במצבי מנוחה, כיווץ מקסימלי ותמרון ולסלבה (Valsalva), מספר פרמטרים של אולטרסאונד הראו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות. חמישה פרמטרים שהיו קשורים באופן בלתי תלוי ל-PFD לאחר לידה שולבו במודל השאיבה המשולב זה. למרות שהמודל הפגין ביצועי התאמה פנימיים וכיול טובים בקוהורט הפיתוח, חשוב להדגיש כי מדדי ביצועים אלה משקפים את התאמת המודל בתוך מדגם הגזירה ולא דיוק חיזויי מאומת. מכיוון שהמודל לא נבחן בקוהורט חיצוני בלתי תלוי, היכולת להכלילו נותרה לא מוכחת, ויש לפרש את הממצאים כמייצרים היפותזה ולא כבסיס לסריקה קלינית או להתערבות פרטנית.
איור 2: עקומת מאפייני הפעלה של מקלט (ROC) של מודל השילוב האסוציאטיבי. עקומת ה-ROC מראה את יכולת ההבחנה של מודל השילוב האסוציאטיבי בעל חמישה פרמטרים עבור תפקוד לקוי של רצפת האגן לאחר לידה בקוהורט הפיתוח המותאם. השטח תחת העקומה היה 0.870 (רווח ברת סמך של 95%, 0.815–0.926). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| מדד | מדד יוודן (Youden’s index) | רגישות (%) | סגוליות (%) | AUC | 95% CI עבור AUC | ערך p של Hosmer–Lemeshow |
| מודל אסוציאציה משולב | 0.801 | 91.3 | 88.8 | 0.87 | 0.815–0.926 | 0.684 |
טבלה 7: מדדי ביצועים של מודל הקשר המשולב לתפקוד לקוי של רצפת האגן לאחר לידה. מדדי ביצועי התאמה פנימיים עבור מודל הקשר המשולב בקבוצת הפיתוח הופקו מניתוח עקומת מאפייני תגובה (ROC). מוצגים מדד Youden, רגישות, סגוליות, AUC עם 95% CI, וערך p של מבחן Hosmer–Lemeshow להערכת כיול.
זמינות נתונים:
הנתונים שעברו דה-אידנטיפיקציה מ-160 משתתפים תואמים, התומכים בממצאי מחקר זה, מסופקים בקובץ משלים 1. מזהים אישיים ישירים הוסרו.
קובץ משלים 1: הנתונים לאחר הסרת זיהוי ברמת המזהה הישיר.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
קיצורים: AUC, שטח תחת העקומה; BMI, מדד מסת גוף; CI, רווח סמך; CS, ניתוח קיסרי; OR, יחס סיכויים; PFD, הפרעה בתפקוד רצפת האגן; PSM, התאמה לפי מדד נטייה; ROC, מאפיין תפעולי של מקלט; SD, סטיית תקן. B, מקדם רגרסיה; Cohen’s d, גודל אפקט עבור משתנים רציפים; Cramér’s V, גודל אפקט עבור משתנים קטגוריאליים; n, מספר משתתפים; p, ערך הסתברות.
דיון
מחקר תצפיתי רטרוספקטיבי במרכז בודד זה העריך מדדי אולטרסאונד של רצפת האגן בשלושה מצבים תפקודיים. במצב מנוחה, לקבוצת ה-PFD היה שטח פתח (hiatus) גדול יותר של שריר ה-levator ani, מיקום צוואון שלפוחית השתן קודאלי יותר, ועובי שריר levator ani נמוך יותר מאשר לקבוצת ה-non-PFD. במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן, אחוז ההפחתה של שטח פתח ה-levator ani והעלאת צוואון שלפוחית השתן היו נמוכים יותר בקבוצת ה-PFD, מה שמעיד על כיווץ פעיל מופחת של שרירי רצפת האגן. במהלך תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver), לקבוצת ה-PFD היה שטח פתח גדול יותר של ה-levator ani, ניידות גבוהה יותר של צוואון שלפוחית השתן, מיקום דיסטלי יותר של צניחת איברי האגן, ושכיחות גבוהה יותר של קרע (avulsion) בשריר ה-levator ani. לאחר סינון חד-משתני, רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית זיהתה חמישה גורמים הקשורים באופן בלתי תלוי ל-PFD לאחר לידה: שטח פתח גדול יותר של ה-levator ani ועובי נמוך יותר של שריר ה-levator ani במנוחה, אחוז הפחתה נמוך יותר של שטח פתח ה-levator ani במהלך כיווץ מקסימלי, ניידות גבוהה יותר של צוואון שלפוחית השתן במהלך תמרון ולסלבה, וקרע של שריר ה-levator ani. מודל הקשר המשולב שנבנה מחמישה מדדים אלו הראה ביצועי התאמה פנימיים חיוביים בקבוצת הפיתוח.
פרמטרים בסיסיים של אולטרסאונד של רצפת האגן, שהתקבלו מתיקים רפואיים שלפני ההיריון או מבדיקות רפואיות בטרימסטר הראשון (≤ 12 שבועות), לא נבדלו באופן מובהק בין הקבוצות, בעוד שהבדלים ניכרים בין הקבוצות נצפו לאחר הלידה. במהלך ההיריון, הגדלת הרחם עלולה למתוח את שרירי רצפת האגן, את הפסציה ואת הרצועות, מה שמוביל לעיצוב מחדש (remodeling) של קולגן ולהפחתה בגמישות של מבני התמיכה של רצפת האגן. שינויים הורמונליים עשויים להפחית עוד יותר את מתח הרקמות של רצפת האגן33˒34. במהלך לידה נvaginal, דחיסה מכנית ומתיחה על ידי ראש העובר עלולות לפגוע בסיבי השריר של רצפת האגן ולשנות את ההולכה העצבית35. שינויים אלו עשויים לתרום להרפיה של רצפת האגן לאחר הלידה ולתפקוד התכווצותי מופחת. שטח הפתח הגדול יותר של ה-levator ani שנצפה במצב מנוחה בקבוצת ה-PFD עשוי לשקף פגיעה בתמיכה על ידי טבעת שריר ה-levator ani והרחבה של הפתח, מה שעשוי להפחית את התמיכה באיברי האגן36˒37. מיקום קודלי (caudal) יותר של צוואר השפופרת עשוי להעיד על הרפיה של רקמות התמיכה הפרי-urethral, בעוד שעובי נמוך יותר של שריר ה-levator ani עשוי לשקף שינויים אטרופיים או דגנרטיביים לאחר פגיעה בסיבי השריר. יש לשקול גם את ההשפעות של עיתוי המדידה ושל התפוגגות האדמה (edema)38.
במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן, אחוז ההקטנה הנמוך יותר של שטח המפתח של שריר ה-levator ani והעלאה מופחתת של צוואר השלפוחית בקבוצת ה-PFD עשויים לשקף פגיעה ביכולת הכיווץ של השריר ותמיכה אקטיבית מופחתת. במהלך תמרון ולסאלבה (Valsalva maneuver), ניידות רבה יותר של צוואר השלפוחית עשויה להעיד על תמיכה לא מספקת בזמן עלייה בלחץ התוך-בטני, בעוד שמיקום דיסטלי יותר של צניחת איברי האגן משקף באופן ישיר תמיכה מופחתת של רצפת האגן39. מחקר חתך קודם דיווח כי הקוטר הקדמי-אחורי של מפתח ה-levator ani במהלך תמרון ולסאלבה היה גדול יותר אצל מטופלות לאחר לידה עם PFD מאשר אצל אלו ללא PFD, וכי הוא היה קשור לתמיכה מופחתת של רצפת האגן40. מחקר תצפיתי פרוספקטיבי אחר דיווח כי שטח המפתח של ה-levator ani ועובי שריר ה-levator ani במצב מנוחה יכולים לשמש להערכת התקדמות הלידה וסיכון ל-PFD30.
מחקר אורכי במרכז אחד דיווח על קריעה של שריר ה-levator ani ב-35 מטופלות (17.9%) שמונה שנים לאחר הלידה הראשונה, נתון הנמוך מהשיעור שנצפה בקבוצת ה-PFD במחקר הנוכחי41. הבדל זה עשוי לשקף שונות באוכלוסיות המחקר ובנקודות הזמן שבהן בוצע ההערכה. המחקר הקודם כלל את כל המטופלות שילדו לראשונה, בעוד שהמחקר הנוכחי התמקד במטופלות עם PFD, שעשויות היו לסבול מפגיעה מבנית חמורה יותר. בנוסף, המחקר הקודם העריך מטופלות שמונה שנים לאחר הלידה, בעוד שהמחקר הנוכחי העריך מטופלות 42 ימים ± 2 שבועות לאחר הלידה. עם הזמן, תיקון רקמות ופיברוזיס עשויים היו להשפיע גם הם על היכולת לזהות פגמי קריעה קלים יותר.
התרומה המרכזית של מחקר זה הייתה הערכת פרמטרים של אולטרסאונד במצבי מנוחה, כיווץ מקסימלי ומנבור ולסלבה (Valsalva), במקום בתוך מצב תפקודי יחיד. המודל שילב חמישה פרמטרים הקשורים באופן עצמאי, שהתקבלו בשלושת המצבים, למודל קשר משולב אחד עבור PFD לאחר לידה. מרבית המחקרים הקודמים העריכו מצב תפקודי יחיד, שיטת אולטרסאונד אחת או תת-סוג ספציפי של PFD. בניגוד לכך, המחקר הנוכחי העריך את ה-PFD כתוצאה מורכבת. למודל המשולב היה שטח תחת העקומה (AUC) של 0.870 בקוהורט הפיתוח; עם זאת, ערך זה ייצג ביצועים נראה במדגם הגזירה. אומדן זה התקבל מאותו סט נתונים ששימש לבניית המודל ולא אושש בקוהורט בלתי תלוי. לפיכך, הממצאים מספקים ראיות ראשוניות בלבד ואינם תומכים בסריקה קלינית או בהתערבות מיידיות.
מגבלות המחקר וכיוונים עתידיים
המגבלה המשמעותית ביותר הייתה שהמודל המשולב פותח והוערך באמצעות אותו מערך נתונים רטרוספקטיבי ממרכז רפואי יחיד. לא בוצעו פיצול למסכי אימון/בדיקה, תיקוף צולב (cross-validation) או תיקוף חיצוני. נעשה שימוש בדגימה חוזרת בשיטת Bootstrap כדי להעריך את היציבות של מקדמי הרגרסיה, אך הדבר לא סיפק תיקוף עצמאי של יכולת ההבחנה של המודל. כתוצאה מכך, השטח תחת העקומה, הרגישות והסגוליות שדווחו עשויים להיות אופטימיים מדי וייתכן שאינם מייצגים את הביצועים באוכלוסיות חולים חדשות. לפיכך, היכולת של המודל להכללה והשמיות הקלינית שלו נותרו ללא הוכחה.
מגבלות נוספות כללו הטיות בחירה פוטנציאליות הקשורות לתכנון רטרוספקטיבי במרכז יחיד, היעדר מעקב ארוך טווח, ותלות במבצע הבדיקה במדידות אולטרסאונד למרות פרוצדורות סטנדרטיות. מדדים אלקטרופיזיולוגיים, כולל בדיקות הולכה עצבית של רצפת האגן ואלקטרומיוגרפיה, לא נכללו. כמו כן, לא נבחנו קשרים בין תתי-סוגים ספציפיים של PFD לבין פרמטרים של אולטרסאונד. בנוסף, בחירת המשתנים התבססה על סינון חד-משתני ולאחריו רגרסיה לוגיסטית מדורגת, במקום שיטות רגרסיה עם ענישה כגון least absolute shrinkage and selection operator (LASSO). גישה זו עלולה להגביר את הסיכון להתאמת-יתר (overfitting) וחוסר יציבות של המקדמים, והיא אינה בוחנת אינטראקציות פוטנציאליות בין המנבאים. מדידות אולטרסאונד בבסיס נלקחו לפני ההריון או במהלך הטרימסטר הראשון, בהתאם לזמינות הרשומות. למרות ששתי נקודות זמן אלו נחשבו להערכות בסיס מוקדמות, השונות בעיתוי המדידה בבסיס עשויה הייתה להוביל להטרוגניות.
קרע של השריר המריים של המנשק (Levator ani avulsion) הראה הפרדה כמעט מלאה במערך הנתונים (שכיחות של 100% בקבוצת ה-PFD לעומת 5% בקבוצה ללא PFD). כתוצאה מכך, הערכת נראות מקסימלית (maximum likelihood estimation) עבור משתנה זה עשויה הייתה להוביל להערכות מקדם לא יציבות. אף שרגרסיית נראות עם ענישת Firth (Firth penalized likelihood regression) נפוצה בשימוש במצבים כאלה, היא לא יושמה בניתוח זה. לפיכך, יש לפרש את יחס הסיכויים (odds ratio) המתוקנן עבור הקרע בזהירות, והקשר החזק בין הקרע ל-PFD נתמך בצורה הטובה ביותר על ידי הנתונים התיאוריים (Table 5) ולא על ידי הערכת הנקודה שהופקה מהרגרסיה. מחקרי עתיד עם מדגמים גדולים יותר נחוצים כדי לספק הערכות יציבות יותר המתוקננות למספר משתנים עבור משתנה זה.
מחקרים עתידיים צריכים להשתמש בקוהורטות פרוספקטיביות רב-מרכזיות עם מדגמים גדולים יותר ומערכי נתונים עצמאיים לאימות. מעקב ארוך יותר עשוי להבהיר את הקשר בין שינויים במדדי אולטרסאונד לבין תוצאים ארוכי טווח. ניתן יהיה להעריך גם מדדים קליניים נוספים ומדדי תפקוד של רצפת האגן. ניתוחים מרושבבים של תתי-סוגים ספציפיים של PFD עשויים לזהות מאפייני אולטרסאונד האופייניים לתת-סוגים מסוימים ולהבהיר האם ביצועי המודל משתנים בין מצגים קליניים שונים.
סיכום
פרמטרי אולטרסאונד שנמדדו במצב מנוחה, במהלך כיווץ מקסימלי של שרירי רצפת האגן ובמהלך תמרון ולסלבה (Valsalva maneuver) נמצאו קשורים ל-PFD לאחר לידה. מודל השילוב של חמישה פרמטרים הראה ביצועי התאמה פנימיים חיוביים בקבוצת הפיתוח. עם זאת, המחקר היה גשש ולא ביסס תועלת קלינית. נדרשת תיקוף חיצוני בקבוצות פרוספקטיביות רב-מרכזיות ועצמאיות לפני שניתן יהיה לשקול את המודל לצורך סיווג סיכונים, סריקה או התערבות מותאמת אישית.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין להם ניגודי עניינים כספיים.
תודות
למחברים אין תודות לדווח. מחקר זה לא קיבל מימון חיצוני.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| G*Power | אוניברסיטת היינריך היינה (Heinrich Heine University), גרמניהüדיסלדורף | גרסה 3.1.9.7 | חישוב גודל המדגם |
| מתמר נפחי תלת-ממדי/ארבע-ממדי (3D/4D) GE RAB4-8-D טרנס-פרינאלי (transperineal) | GE Healthcare | RAB4-8-D | מדידה באמצעות אולטרסאונד |
| מערכת אולטרסאונד עם דופלר צבע GE Voluson E10 | GE Healthcare | GE Voluson E10 | מדידה באולטרסאונד |
| IBM SPSS Statistics | IBM | גרסה 27.0.1 | ניתוח סטטיסטי |
מקורות
- Romeikiene KE, Bartkeviciene D. Pelvic-Floor Dysfunction Prevention in Prepartum and Postpartum Periods. Medicina (Kaunas). 2021; 57(4). https://doi.org/10.3390/medicina57040387
- Mantilla Toloza SC, Villareal Cogollo AF, Pena Garcia KM. Pelvic floor training to prevent stress urinary incontinence: A systematic review. Actas Urol Esp (Engl Ed). 2024; 48(4): 319-327.
- Wu JC et al. Pelvic floor dysfunction and electrophysiology in postpartum women at 6-8 weeks. Front Physiol. 2023; 14: 1165583. https://doi.org/10.3389/fphys.2023.1165583
- Fernandes A et al. Conservative non-pharmacological interventions in women with pelvic floor dysfunction: a systematic review of qualitative studies. BMC Womens Health. 2022; 22(1): 515. https://doi.org/10.1186/s12905-022-02104-x
- Sitaraman L, Lewicky-Gaupp C, Rao SS. Postpartum Anorectal and Pelvic Floor Disorders: Evaluation, Treatment, and Prevention. Curr Gastroenterol Rep. 2025; 27(1): 48. https://doi.org/10.1007/s11894-024-00962-w
- Lin Y et al. Transperineal ultrasound versus digital palpation: Identifying key parameters for objective pelvic floor muscle contraction assessment. Acta Obstet Gynecol Scand. 2026; 105(7): 1318-1327.
- Michalik D, Herman U, Stangel-Wojcikiewicz K. Quantitative tools to assess pelvic floor muscle function - systematic review. Ginekol Pol. 2024; 95(9): 718-728.
- Skoura A et al. Diastasis Recti Abdominis Rehabilitation in the Postpartum Period: A Scoping Review of Current Clinical Practice. Int Urogynecol J. 2024; 35(3): 491-520.
- Chen L, Lu C. Image Enhancement Algorithm-Based Ultrasound on Pelvic Floor Rehabilitation Training in Preventing Postpartum Female Pelvic Floor Dysfunction. Comput Math Methods Med. 2022; 2022: 8002055. https://doi.org/10.1155/2022/8002055
- Li M, Wang N, Wang R, Liang B. Ultrasonographic evaluation of diastasis recti abdominis and its association with pelvic floor dysfunction in postpartum women: a cross-sectional study of a two-year retrospective cohort. Front Med (Lausanne). 2024; 11: 1441127. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1441127
- Zhang L et al. Application of Four-Dimensional Pelvic Floor Ultrasound in the Diagnosis of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction and Evaluation of Curative Effect. Altern Ther Health Med. 2024; 30(9): 294-299.
- Yao L, Li F, Wang D, Sheng S. Evaluation of acupuncture treatments of postpartum female pelvic floor dysfunction by four-dimensional transperineal pelvic floor ultrasound. Medicine (Baltimore). 2021; 100(42): e27236. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000027236
- Lima CTS et al. Pelvic floor ultrasound finds after episiotomy and severe perineal tear: systematic review and meta-analysis. J Matern Fetal Neonatal Med. 2022; 35(12): 2375-2386.
- Ge L, Jiang H, Deng C, Ren Z. The Clinical Significance of Real-Time 3-D Transperineal Ultrasound in the Treatment of Postpartum Pelvic Floor Dysfunction Using a Combined Magnetic and Electrical Repair Approach. Altern Ther Health Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Ge+The+Clinical+Significance+of+Real-Time+3-D+Transperineal+Ultrasound
- Sun HQ, Chen XQ, Chen XL. Nomogram for predicting postpartum pelvic floor dysfunction based on ultrasound and serum biomarkers FGF2 and HBP. Am J Transl Res. 2025; 17(11): 8858-8868.
- Wang L et al. Development and Validation of Machine Learning Models for Risk Prediction of Postpartum Stress Urinary Incontinence: A Prospective Observational Study. Int Urogynecol J. 2025; 36(6): 1217-1228.
- Pelvic Floor Disease Professional Committee of Jiangsu Provincial Association of Integrated Chinese and Western Medicine et al. Expert consensus on diagnosis and rehabilitation treatment of pelvic floor dysfunction. Chin J Clinicians (Electron Ed). 2024; 18(02): 113-121.
- Wang RL. Expert Consensus on Clinical Practical and Standardized Examination of Pelvic Floor Ultrasound (2022 Edition). Chin J Med Imaging. 2023; 31(2): 97-99, 107.
- Qu E et al. The ultrasound diagnostic criteria for diastasis recti and its correlation with pelvic floor dysfunction in early postpartum women. Quant Imaging Med Surg. 2021; 11(2): 706-713.
- Asif Z et al. Levator ani muscle volume and architecture in normal vs. muscle damage patients using 3D endovaginal ultrasound: a pilot study. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 581-587.
- Dellar B, Chung E, Hodges PW. Do Ultrasound Measures of Bladder Neck Location and Movement During Pelvic Floor Contraction or Straining Relate to Bladder Neck Support During Voiding? Neurourol Urodyn. 2026. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Dellar+Do+Ultrasound+Measures+of+Bladder+Neck+Location
- Delgado-Perez E et al. Intra- and inter-rater reliability of ultrasound measurements of the levator ani muscle thickness in and M-mode in asymptomatic individuals: a cross-sectional study. PeerJ. 2025; 13: e19427. https://doi.org/10.7717/peerj.19427
- Li ML, Lu R. Value of detecting morphology and function of the levator ani muscle by transperineal ultrasound in diagnosis of pelvic organ prolapse. Chin J Med Ultrasound (Electron Ed). 2025; 22(3): 209-214.
- Takaoka S, Taniguchi T, Kobayashi Y. Intra- and inter-rater reliability of offline ultrasound measurement of ΔAPD-LH (%) for assessing pelvic floor muscle contraction. Journal of Japan Academy of Midwifery. 2025; 39(3): 467-477.
- Zhuang Y, Yao L, Liu Y. Value of transperineal three-dimensional ultrasonography in diagnosis of pelvic floor dysfunction. Br J Radiol. 2024; 97(1163): 1799-1805.
- Garcia-Mejido JA et al. 2D ultrasound diagnosis of middle compartment prolapse: a multicenter study. Quant Imaging Med Surg. 2022; 12(2): 959-966.
- Mulder FE, Shek KL, Dietz HP. What's a proper push? The Valsalva manoeuvre revisited. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2012; 52(3): 282-285.
- Hilde G et al. Postpartum pelvic floor muscle training, levator ani avulsion and levator hiatus area: a randomized trial. Int Urogynecol J. 2023; 34(2): 413-423.
- Li X, Yan J. Correlation between Clinical Diagnosis of Pelvic Organ Prolapse via Pelvic Floor Ultrasound and Quantitative Staging Method: A Clinical Study. Br J Radiol. 2025. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Li+Correlation+between+Clinical+Diagnosis+of+Pelvic+Organ+Prolapse
- Barca JA et al. 3D Ultrasound in Pelvic Floor: Is It Useful as a Prognostic Tool in Type of Labor Development and Subsequent Pelvic Floor Diseases? Int J Environ Res Public Health. 2022; 19(18). https://doi.org/10.3390/ijerph191811283
- Zhang Y et al. Based on pelvic ultrasound before measuring chamber structure parameters prediction model is build maternal postpartum pelvic floor dysfunction. J Hunan Norm Univ (Med Sci). 2025; 22(4): 66-71.
- Chen Y et al. Predictive analysis of postpartum pelvic floor dysfunction based on multimodal ultrasound observation of pelvic floor structure during pregnancy. Chin J Clin Obstet Gynecol. 2025; 26(5): 425-428.
- Peinado-Molina RA et al. Pelvic floor dysfunction: prevalence and associated factors. BMC Public Health. 2023; 23(1): 2005. https://doi.org/10.1186/s12889-023-16901-3
- de Carvalho M et al. Pelvic floor muscle training in women with urinary incontinence and pelvic organ prolapse: A protocol study. PLoS One. 2024; 19(8): e0308701. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0308701
- Quaghebeur J, Petros P, Wyndaele JJ, De Wachter S. Pelvic-floor function, dysfunction, and treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2021; 265: 143-149.
- Jorge CH et al. Pelvic floor muscle training as treatment for female sexual dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2024; 231(1): 51-66 e51.
- Mustapha SG, Hussain MN. Cortisol Signaling in Stress-Induced Pathophysiology: Molecular Mechanism and Therapeutic Implication. Adv Mod Biomed. 2025; 1(4): 1-14.
- Braga A, Serati M. New Advances in Female Pelvic Floor Dysfunction Management. Medicina (Kaunas). 2023; 59(6). https://doi.org/10.3390/medicina59061105
- Cattani L et al. Pelvic Floor Ultrasound Findings and Symptoms of Pelvic Floor Dysfunction During Pregnancy. Int Urogynecol J. 2024; 35(12): 2423-2430.
- Coppola C et al. Ultrasound Diagnosis of Levator Ani Hiatus Enlargement and Cystocele in Standing and Supine Positions in the Postpartum Period. J Ultrasound Med. 2025; 44(4): 681-689.
- Siafarikas F et al. Levator ani muscle avulsion and subsequent vaginal delivery: 8-year longitudinal follow-up. Ultrasound Obstet Gynecol. 2024; 64(1): 112-119.