מאמר זה מתאר מדידה בודדת של יחס C2/A ורידי המבוססת על אולטרסאונד לפני ניתוח, המלווה בבדיקת D-dimer, לצורך זיהוי חולים העוברים ניתוח אורתופדי שנמצאים בסיכון מוגבר ל-DVT בגפיים התחתונות לאחר הניתוח.
מאמר מחקר
יחס היקף הווריד בריבוע לחלC2/A) לפני ניתוח ו-D-dimer לניבוי פקקת ורידים עמוקה לאחר ניתוח אורתופדי
במאמר זה
סיכום
תקציר
פקקת ורידים עמוקה (DVT) היא סיבוך נפוץ לאחר ניתוח אורתופדי. מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה בחן האם מדידה בודדת של יחס ההיקף בריבוע לחלקי השטח (C2/A) של הווריד לפני הניתוח, לבדה ובשילוב עם D-dimer, הייתה קשורה ל-DVT שזוהתה במהלך 7 הימים הראשונים לאחר הניתוח. למחקר גויסו מאה חמישים מבוגרים שעברו ניתוח אורתופדי; 37 פיתחו DVT ו-113 לא פיתחו. ההיקף (C) והשטח (A) לפני הניתוח נמדדו בנפרד בסוף נשיפה באמצעות חבילת המדידה המובנית של מערכת האולטרסאונד במהלך אותו מחזור רכישה. החוקרים חישבו את C2/A כ-C2 חלקי A. כדי להחיל כלל זה בעקביות על מערך הנתונים השמור ברמת המשתתף, כל ניתוחי הבקרה השתמשו ב-C2/A שחושב מחדש משדות C ו-A השמורים. אולטרסאונד לאחר הניתוח בוצע במרווחי זמן של 12 שעות במשך 7 ימים תחת לוח זמנים מוגדר מראש של מעקב אינטנסיבי למחקר, ששימש אך ורק לקביעת התוצאה. השטחים תחת עקומות מאפייני התפעול של המקלט (ROC) היו 0.893 עבור C2/A של הווריד הפמורלי המשותף, 0.817 עבור C2/A של הווריד הפמורלי השטחי, 0.906 עבור C2/A של הווריד הפופליטאלי, ו-0.834 עבור D-dimer. למודל המוגדר במקור של C2/A בווריד הפמורלי השטחי בתוספת D-dimer היה שטח נראה תחת העקומה של 0.887 ושטח תחת העקומה של 0.877 באישור צלב 5-מגלים מרובד מחוץ לדגימה (out-of-fold). למודל חקרתי של 5 משתנים היה שטח תחת העקומה מחוץ לדגימה של 0.938. בשימוש בספי סף שהופקו מהקוהורט של 16.26 עבור C2/A של הווריד הפמורלי השטחי ו-2.15 mg/L FEU עבור D-dimer, DVT התרחשה ב-0 מתוך 78 חולים שבהם אף אחד מהמדדים לא היה גבוה, ב-15 מתוך 50 שבהם מדד אחד היה גבוה, וב-22 מתוך 22 שבהם שני המדדים היו גבוהים. C2/A ורידי ו-D-dimer לפני הניתוח היו קשורים ל-DVT מוקדמת לאחר הניתוח, אך ספי הסף והמודלים הם חקירתיים ודורשים תיקוף חיצוני.
מבוא
פקקת ורידים עמוקה (DVT) בגפיים התחתונות נותרת סיבוך פרי-אופרטיבי מרכזי לאחר ניתוחים אורתופדיים. טראומה כירורגית, ירידה בניידות, סטזיס ורידי מקומי ומצב של היפר-קוואגולביליות (קוואגולביליות מוגברת) לאחר הניתוח משתלבים ומגבירים את הסיכון לתסריס ורידי, והתרחבות של קריש הדם או אמבוליזציה שלו עלולים להוביל לתסריס ריאתי ולתחלואה משמעותית1,2. למרות ששיטות מניעה פרמקולוגיות, מבוססות-פעילות גופנית ומכניות נמצאות בשימוש נרחב, DVT לאחר ניתוח ממשיכה להתרחש, דבר המצביע על צורך בסממנים פרי-אופרטיביים שאינם פולשניים וקשורים באופן הדוק לסביבה הורידית המקומית3,4.
הסריקה הנוכחית נשענת במידה רבה על אולטרסאונד דופלר ובדיקת D-dimer5,6. אולטרסאונד הוא כלי לא פולשני, ניתן לחזרה ומרכזי לאבחון DVT, אך מדידות קונבנציונליות כגון קוטר וזרימה מפורשות לעיתים קרובות לאחר היווצרות קריש או לאחר שהפרעה המודינמית כבר ניכרת7,8. D-dimer הוא מדד רגיש למחלה תרומבוטית אך בעל סגוליות מוגבלת בחולים פרי-אופרטיביים, כיוון שגיל, טראומה, דלקת ופיברינוליזה הקשורה לניתוח עלולים להעלות את הרמות בדם ללא DVT מאובחן9,10. עבודות אחרונות בנושא D-dimer מותאם גיל מדגישות גם הן כי הגיל משפיע באופן מהותי על הפרשנות, אם כי ספי רגישות אלה תוכננו לצורך שלילת אבחנה ולא לצורך חיזוי טרום-ניתוחי11. מדדי סיכון קליניים כגון מדד Caprini מסכמים גורמי סיכון מערכתיים והיסטוריים, אך הם אינם מכמתים באופן ישיר גיאומטריה ורידית מקומית עדינה12.
הגיאומטריה של חתך הרוחב של הווריד מספקת קשר סביר בין האנטומיה המקומית לבין הסיכון לתרומבוזה. מדד המורפולוגיה C2/A, המחושב כריבוע היקף חתך הרוחב חלקי שטח חתך הרוחב, עולה ככל שכלי הדם הופך לפחות עגול או מעוות יותר. ערך גבוה יותר עשוי לשקף התשטחות, ירידה בגמישות הדופן, דחיסה חיצונית או לחץ טרנסמוראלי חריג13. מחקרים מורפולוגיים של מחלות ורידיים תומכים ברלוונטיות של מבנה דופן הווריד והלומן לתפקוד ורידי קליני לקוי13. לכן, C2/A עשוי לשקף רגישות מבנית מקומית, בעוד ש-D-dimer משקף תחלופה סיסטמית של פיברין. בשילוב עם מדד קליני כגון Caprini, שני סממנים אלו עשויים לספק תמונה שלמה יותר של הסיכון לפני הניתוח14. לפיכך, מחקר זה בחן את הערך הניבוי של מדידה בודדת של C2/A לפני הניתוח ב-CFV, SFV ו-POV עבור DVT לאחר ניתוח אורתופדי, והאם שילוב של C2/A עם D-dimer משפר את יכולת ההבחנה.
פרוטוקול
המחקר נערך בהתאם להנחיות המוסדיות למחקר בבני אדם. המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים Xijing, Air Force Medical University (מספר אישור KY20232031-F-1). כל המשתתפים עודכנו לגבי הליכי המחקר וחתמו על טופס הסכמה מדעת בכתב לפני גיוסם. הציוד העיקרי, הבדיקות, התוכנות וסטטוס ה-RRID מפורטים ב- טבלת חומריםמאחר שמדובר במחקר תצפיתי פרוספקטיבי ללא התערבות ניסויית, לא נדרשה קבוצת ביקורת ניסויית נפרדת.
מבנה המחקר ומשתתפים
מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה כלל 150 מטופלים שתוכננה להם ניתוח אורתופדי בבית החולים הראשון המסונף לאוניברסיטה הרפואית של חיל האוויר בין דצמבר 2023 ליולי 2024. מטופלים רשאיים להשתתפות לא סבלו מ-DVT בגפיים התחתונות לפני הניתוח והיו מסוגלים להשלים את בדיקת האולטרסאונד הסטנדרטית. מטופלים עם DVT קיים, היסטוריה קודמת של DVT, פגיעה וסקולרית או עיוות בגפיים התחתונות, תפקוד לקוי של שסתומי הורידים העמוקים, אי-ספיקת לב,יתר לחץ דם ורידי בגפיים התחתונות שנגרם מגידולי אגן או בטן, הפרעות קרישה, טיפול נוגד קרישה ממושך, שבר חמור המונע שיתוף פעולה עם הבדיקה, או הפרעה בה kesתם היו מודחים מהמחקר. מטופלים שלא פיתחו DVT לאחר הניתוח שימשו כקבוצת ההשוואה.
נתונים קליניים ומעבדתיים טרום-ניתוחיים
המשתנים הקליניים הבסיסיים כללו גיל, מין, מדד מסת הגוף (BMI), היסטוריה רפואית, מדד Caprini, חלבון C-reactive, ספירת טבקיות, D-dimer, משך הניתוח, משך השהייה של הרטיה (tourniquet) ומשך המנוחה במיטה. רמת ה-D-dimer נמדדה בדגימת דם ורידית בצום לפני הניתוח באמצעות מנתח קרישה אוטומטי מלא בשיטה אימונו-טורבידימטרית, והתוצאות דווחו ב-mg/L של יחידות שוות-פיברינוגן (FEU). שם היצרן, דגם המנתח ופרטי הבדיקה מופיעים בלוח החומרים.
בדיקת אולטרסאונד ומדידת C2/A
כל בדיקות האולטרסאונד בוצעו באמצעות מערכת אולטרסאונד עם דופלר צבעוני, המצוידת במתמר בעל מערך ליניארי בתדר גבוה של 12–3 MHz, במצב דימוי ורידי. המטופלים הושכבו בתנוחת גב (supine) עם רוטציה חיצונית של הגפיים התחתונות. הווריד הפמורלי המשותף (CFV), הווריד הפמורלי השטחי (SFV) והווריד הפופליטאי (POV) נסרקו באופן רצופי במפלסים אנטומיים שנקבעו מראש. הלחץ שהפעיל המתמר נשמר נמוך ככל האפשר כדי למנוע דפורמציה ורידית נראית לעין. היצרן ודגמי המערכת והמתמר המדויקים מפורטים ב- טבלת חומרים.
עבור כל מקטע ורידי, נמדדו בנפרד היקף החתך (C) ושטח החתך (A) בתמונות רוחביות בסוף נשיפה, באמצעות חבילת המדידה המובנית של מערכת האולטרסאונד לצד המיטה. C ו-A התקבלו במהלך אותו מחזור רכישה. שלוש רכישות בוצעו לכל מקטע וסוכמו בטבלה שנשמרה ברמת המשתתף. החוקרים חישבו את C2 ואת מדד המורפולוגיה חסר היחידות C2/A; לא נעשה שימוש בתוכנת חישוב חיצונית. עבור ניתוח הבקרה, הוחל כלל החישוב שצוין באופן אחיד על השדות המספריים שנשמרו, כאשר C2/A חושב כריבוע של ערך C שנשמר חלקי ערך A שנשמר. מכיוון ש-C ו-A היו מדידות נפרדות שהופקו מהמכשיר ולא זוג היקף-שטח שייצא אנליטית מקו מתאר דיגיטלי משותף, C2/A מפורש כמדד מורפולוגי המופק ממדידות. קוטר, מהירות זרימה ונפח זרימת דם נמדדו בתמונות אורכיות. כל הבדיקות הפרה-אופרטיביות בוצעו על ידי אותו רופא אולטרסאונד, בעל ניסיון של למעלה מ-5 שנים, אשר היה מסוך לנתונים הקליניים והמעבדתיים הבסיסיים בעת המדידה. ניתוחי הדירות (reproducibility) פורמליים תוך-צופה ובין-צופים לא בוצעו באופן פרוספקטיבי. מעקב פוסט-אופרטיבי שימש אך ורק כדי לקבוע תוצאות של DVT.
מעקב לאחר הניתוח והגדרת תוצאות
בדיקת אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות לאחר הניתוח בוצעה בהתאם ללוח זמני מעקב אינטנסיבי שנקבע מראש, במרווחי זמן של 12 שעות עד היום השביעי לאחר הניתוח; הניטור הופסק עם הגילוי הראשון של DVT. לוח הזמנים הדו-יומי נבחר כדי להנחיר את ההזדמנויות לקביעת התוצאות בין המשתתפים ולשיפור הרזולוציה הזמנית לזיהוי DVT מוקדם או אסימפטומטי. לוח זמנים זה למחקר היה אינטנסיבי יותר ממעקב קליני שגרתי, שימש אך ורק לקביעת תוצאות, ואין לפרש אותו כהמלצה לניטור קליני.
ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים סוכמו כממוצע ± סטיית תקן והושוו בין קבוצות ה-DVT והלא-DVT באמצעות מבחני t של Welch לשני מדגמים. התפלגות מין הושוותה באמצעות מבחן chi-square של פירסון. עקומות מאפיין תגובה (ROC) שימשו להערכת ההבחנה. ספי שמיות אופטימליים נבחרו על ידי מקסום מדד Youden J בקוהורט פיתוח זה, כאשר ערכים שהיו בדיוק על הסף סווגו כחיוביים. רווחי סמך של 95% ל-AUC הושגו מ-3,000 דגימות bootstrap מרובדבדות, ורווחי סמך לרגישות ולסגוליות הושגו באמצעות רווחי Clopper-Pearson מדויקים. הסתברויות גלויות של סמנים משולבים נאמדו באמצעות רגרסיה לוגיסטית בכל הקוהורט. תיקוף פנימי חוקר השתמש בתיקוף צולב מרובד של 5-fold; StandardScaler ורגרסיה לוגיסטית עם ענישה של L2 הותאמו בתוך כל קיפול אימון לפני יצירת הסתברויות מחוץ לקיפול (out-of-fold) עבור הקיפול ששמרנו בצד. המודל בעל 5 המשתנים נחשב לרגיש להשפעת התאמת-יתר (overfitting) מכיוון ש-37 אירועים הניבו 7.4 אירועים למשתנה. כל המבחנים היו דו-זנביים, כאשר p < 0.05 מציין מובהקות סטטיסטית. ניתוח הגרסה הנעולה בוצע באמצעות Python 3.9.6, pandas 2.3.3, NumPy 2.0.2, SciPy 1.13.1, scikit-learn 1.6.1, statsmodels 0.14.6, Matplotlib 3.9.4, ו-openpyxl 3.1.5.
תוצאות
מערך המחקר והמשתתפים
הניתוח כלל 150 מטופלים, מתוכם 69 גברים ו-81 נשים. הגיל הממוצע היה 55.01 שנים ± 14.25 שנים. DVT לאחר ניתוח התרחשה בקרב 37 מטופלים (24.7%), בעוד ש-113 מטופלים (75.3%) לא פיתחו DVT במהלך מעקב אולטרסאונד. איור 1 מסכם את זרימת העבודה, החל מהגיוס שלפני הניתוח ועד לקביעת התוצאות לאחר הניתוח והניתוח הסטטיסטי.
איור 1: מערך המחקר ותהליך הניתוח. מטופלים ללא DVT טרום-ניתוחי עברו הערכה קלינית, מעבדתית והערכת אולטרסאונד של ורידי הגפיים התחתונות בנקודת בסיס אחת. רק מדידת C2/A הטרום-ניתוחית שימשה לניבוי. אולטרסאונד לאחר הניתוח במרווחים של 12-h עד היום ה-7 לאחר הניתוח בוצע לפי לוח זמנים קבוע מראש למעקב אינטנסיבי, שנועד להפוך את ההזדמנויות לאימות התוצאות לסטנדרטיות ולשפר את הרזולוציה הזמנית עבור DVT מוקדם או אסימפטומטי; המעקב הופסק לאחר זיהוי DVT. לוח זמנים זה למחקר חרג מהניטור הקליני השגרתי ואינו מוצע כהמלצה למעקב קליני. תהליך העבודה מציג את קבוצות ההשוואה DVT (n = 37) ו-non-DVT (n = 113), ניתוח סמנים, ניתוח ROC וסיווג סיכונים גשש. CFV, וריד פמורלי משותף; DVT, פיתור ורידי עמוק; POV, וריד פופליטאלי; ROC, מאפיין תפעול קולט; SFV, וריד פמורלי שטחי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
נתונים קליניים ומעבדתיים טרום-ניתוחיים
מטופלים שפיתחו DVT היו מבוגרים יותר מאלה שלא פיתחו DVT (63.73 years ± 9.49 years مقابل 52.16 years ± 14.42 years, p < 0.001), והיו להם רמות D-dimer גבוהות יותר לפני הניתוח (5.69 mg/L ± 6.28 mg/L مقابل 1.20 mg/L ± 2.28 mg/L, p < 0.001). התפלגות המין לא נבדלה באופן מובהק בין הקבוצות. תוצאות אלו מעידות כי למטופלים שפיתחו DVT בהמשך היה פרופיל סיכון מערכתי גבוה יותר כבר לפני זיהוי תסביב ורידי לאחר הניתוח (טבלה 1).
| פרמטר קליני | קבוצת DVT (n = 37) | קבוצה ללא DVT (n = 113) | ערך t/χ² | ערך P |
| גיל (שנים) | 63.73 ± 9.49 | 52.16 ± 14.42 | 5.60 | <0.001 |
| גברים, n (%) | 15 (40.5%) | 54 (47.8%) | 0.59 | 0.443 |
| נשים, n (%) | 22 (59.5%) | 59 (52.2%) | ||
| D-dimer (mg/L) | 5.69 ± 6.28 | 1.20 ± 2.28 | 4.26 | <0.001 |
טבלה 1: השוואה של נתונים קליניים בין מטופלים עם DVT לאחר ניתוח למטופלים ללא DVT לאחר ניתוח. הערכים הם ממוצע ± סטיית תקן או n (%), לפי העניין. ערכי p חושבו באמצעות מבחני t לשני מדגמים של Welch או מבחני chi-square. DVT, פקקת ורידים עמוקה.
בדיקת אולטרסאונד ומדידת C2/A
פרוטוקול האולטרסאונד כימת הן משתנים המודינמיים קונבנציונליים והן מורפולוגיה בחתך רוחב. תמונות מייצגות מראות את מדידות ההיקף והשטח בחתך טרנסברסלי המשמשות לחישוב C2/A (איור 2). בהשוואה לקבוצת ה-non-DVT, לקבוצת ה-DVT היו ערכי C2/A גבוהים באופן מובהק בכל שלושת המקטעים הוורידיים. ממוצע ה-C2/A ב-CFV היה 17.12 ± 1.59 בקבוצת ה-DVT ו-14.71 ± 1.34 בקבוצת ה-non-DVT; ממוצע ה-C2/A ב-SFV היה 17.21 ± 2.41 ו-14.81 ± 2.53, בהתאמה; וממוצע ה-C2/A ב-POV היה 18.65 ± 2.68 ו-15.27 ± 1.36, בהתאמה. כל שלושת ההבדלים היו מובהקים סטטיסטית (p < 0.001) (איור 3).
איור 2: מדידות אולטרסאונד רוחביות מייצגות. פאנל (A) מראה את הווריד הפמורלי המשותף (CFV), ופאנל (B) מראה את הווריד הפופליטאלי (POV). היקף חתך רוחבי (C) ושטח (A) נמדדו בנפרד בסוף הנשיפה במהלך אותו מחזור רכישה באמצעות חבילת המדידה המובנית של מערכת האולטרסאונד. התמונות ממחישות את נתוני המדידה ששימשו לחישוב C2/A. CFA, עורק פמורלי משותף; CFV, וריד פמורלי משותף; POA, עורק פופליטאלי; POV, וריד פופליטאלי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
איור 3: התפלגויות סמנים לפני ניתוח לפי סטטוס DVT לאחר ניתוח. לוחות (A–D) מראים את הערכים שחושבו מחדש עבור CFV C2/A, SFV C2/A, POV C2/A, ו-D-dimer (mg/L FEU), בהתאמה, במטופלים שפיתחו DVT (n = 37) ובאלה שלא פיתחו (n = 113). תרשימי הכינור מראים את ההתפלגויות, התיבות מציינות את החציונה ואת הטווח הבין-רבעוני, השCharPtrים נמתחים עד ל-1.5 פעמים הטווח הבין-רבעוני, והנקודות מייצגות מטופלים בודדים. ערכי p חושבו באמצעות מבחני t של Welch לשני מדגמים. CFV, וריד פמורלי משותף; DVT, תרומבוז של ורידים עמוקים; POV, וריד פופליטאלי; SFV, וריד פמורלי שטחי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
מספר משתני אולטרסאונד קונבנציונליים היו שונים אף הם בין הקבוצות. זרימת הדם ב-CFV, זרימת הדם ב-SFV וזרימת הדם ב-POV היו נמוכות יותר בחולים שפיתחו DVT, בעוד שמדדי היקף ושטח נבחרים היו שונים בהתאם למקטע הוורידי. ממצאים אלו מצביעים על כך שסיכון ל-DVT לאחר ניתוח היה קשור הן לגיאומטריה ורידית משובשת לפני הניתוח והן לפרופילים המודינמיים משובשים (Table 2).
| פרמטר אולטרסאונד | קבוצת DVT (n = 37) | קבוצת Non-DVT (n = 113) | ערך t | ערך p |
| קוטר CFV (mm) | 11.05 ± 1.19 | 10.36 ± 1.29 | 3.03 | 0.003 |
| מהירות זרימה ב-CFV (cm/s) | 18.15 ± 5.71 | 19.55 ± 7.52 | -1.19 | 0.238 |
| זרימת דם ב-CFV (mL/min) | 587.41 ± 118.46 | 683.21 ± 136.65 | -4.11 | <0.001 |
| CFV-C (mm) | 43.93 ± 4.83 | 38.04 ± 3.84 | 6.75 | <0.001 |
| CFV-A (mm²) | 114.16 ± 23.86 | 99.47 ± 17.81 | 3.44 | 0.001 |
| CFV C²/A | 17.12 ± 1.59 | 14.71 ± 1.34 | 8.34 | <0.001 |
| קוטר SFV (mm) | 6.87 ± 1.24 | 6.54 ± 1.15 | 1.43 | 0.157 |
| מהירות זרימה ב-SFV (cm/s) | 14.73 ± 6.00 | 15.14 ± 6.88 | -0.34 | 0.732 |
| זרימת דם ב-SFV (mL/min) | 162.43 ± 73.95 | 261.32 ± 92.82 | -6.61 | <0.001 |
| SFV-C (mm) | 33.65 ± 3.98 | 31.65 ± 3.99 | 2.65 | 0.010 |
| SFV-A (mm²) | 67.48 ± 15.38 | 70.03 ± 17.38 | -0.85 | 0.399 |
| SFV C²/A | 17.21 ± 2.41 | 14.81 ± 2.53 | 5.21 | <0.001 |
| קוטר POV (mm) | 6.88 ± 1.35 | 6.94 ± 1.30 | -0.22 | 0.823 |
| מהירות זרימה ב-POV (cm/s) | 9.74 ± 4.23 | 9.29 ± 3.52 | 0.59 | 0.559 |
| זרימת דם ב-POV (mL/min) | 108.66 ± 33.37 | 156.38 ± 48.47 | -6.69 | <0.001 |
| POV-C (mm) | 36.01 ± 2.94 | 34.26 ± 2.44 | 3.27 | 0.002 |
| POV-A (mm²) | 70.71 ± 11.82 | 77.63 ± 11.29 | -3.13 | 0.003 |
| POV C²/A | 18.65 ± 2.68 | 15.27 ± 1.36 | 7.38 | <0.001 |
טבלה 2: השוואה של פרמטרי אולטרסאונד בין מטופלים עם DVT לאחר ניתוח לבין מטופלים ללא DVT לאחר ניתוח. הערכים הם ממוצע ± סטיית תקנית. ערכי p חושבו באמצעות מבחני t של Welch לשני מדגמים. C, היקף; A, שטח; CFV, הווריד הפמורלי המשותף; POV, הווריד הפופליטלי; SFV, הווריד הפמורלי השטחי.
ביצועי ניבוי של C2/A, D-dimer, ומודלים משולבים
ניתוח ROC הראה כי ערכי C2/A בכל שלושת המקטעים הוורידיים בידלו את הסיכון ל-DVT לאחר ניתוח. ערכי ה-AUC היו 0.893 (95% CI, 0.833-0.940) עבור CFV C2/A, 0.817 (95% CI, 0.720-0.900) עבור SFV C2/A, 0.906 (95% CI, 0.839-0.959) עבור POV C2/A, ו-0.834 (95% CI, 0.750-0.904) עבור D-dimer (איור 4). בשימוש בנקודות החיתוך של Youden J שהופקו מהקוהורט, CFV C2/A ≥15.87 הניב רגישות של 86.5% וסגוליות של 80.5%; SFV C2/A ≥16.26 הניב רגישות של 83.8% וסגוליות של 80.5%; POV C2/A ≥16.42 הניב רגישות של 86.5% וסגוליות של 85.0%; ו-D-dimer ≥2.15 mg/L FEU הניב רגישות של 75.7% וסגוליות של 88.5% (טבלה 3).
איור 4: עקומות ROC של סמן בודד עבור D-dimer ו-venous C2/A טרום ניתוחיים. עקומות ROC מוצגות עבור D-dimer, CFV C2/A, SFV C2/A ו-POV C2/A באותה קבוצת מחקר של 150 מטופלים (37 מקרי DVT, 113 ללא DVT). ערכי AUC עם 95% CIs נאמדו באמצעות 3,000 דגימות bootstrap מרובדות. נקודות החיתוך של מדד Youden J שנגזרו מקבוצת המחקר היו D-dimer ≥2.15 mg/L FEU, CFV C2/A ≥15.87, SFV C2/A ≥16.26, ו-POV C2/A ≥16.42. ערכים ברמת הסף סווגו כחיוביים. AUC, שטח תחת העקומה; CFV, וריד פמורלי משותף; DVT, פקקת ורידים עמוקה; POV, וריד פופליטיאלי; ROC, מאפיין תפעול המקלט; SFV, וריד פמורלי שטחי. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
| פרמטר | רגישות (%) | סגוליות (%) | שטח תחת העקומה | רווח ברת סמך של 95% | ערך סף | ערך p |
| D-dimer (mg/L) | 75.7 | 88.5 | 0.834 | 0.750-0.904 | >=2.15 | <0.001 |
| קוטר CFV (מ"מ) | 83.8 | 48.7 | 0.651 | 0.556-0.743 | >=10.23 | 0.006 |
| זרימת דם ב-CFV (מ"ל/דקה) | 67.6 | 63.7 | 0.705 | 0.608-0.795 | <=615.50 | <0.001 |
| CFV-C (מ"מ) | 59.5 | 92.9 | 0.845 | 0.768-0.910 | >=43.28 | <0.001 |
| CFV-A (ממ²) | 59.5 | 68.1 | 0.679 | 0.576-0.774 | >=108.86 | 0.001 |
| CFV C²/A | 86.5 | 80.5 | 0.893 | 0.833-0.940 | >=15.87 | <0.001 |
| זרימת דם ב-SFV (מ"ל/דקה) | 73 | 82.3 | 0.808 | 0.721-0.886 | <=172.10 | <0.001 |
| SFV-C (מ"מ) | 35.1 | 89.4 | 0.635 | 0.524-0.741 | >=35.93 | 0.014 |
| SFV C²/A | 83.8 | 80.5 | 0.817 | 0.720-0.900 | >=16.26 | <0.001 |
| זרימת דם ב-POV (מ"ל/דקה) | 97.3 | 45.1 | 0.785 | 0.702-0.858 | <=159.91 | <0.001 |
| POV-C (מ"מ) | 67.6 | 64.6 | 0.683 | 0.575-0.789 | >=35.38 | <0.001 |
| POV-A (ממ²) | 43.2 | 87.6 | 0.648 | 0.539-0.749 | <=66.00 | 0.007 |
| POV C²/A | 86.5 | 85 | 0.906 | 0.839-0.959 | >=16.42 | <0.001 |
| קוטר ה-CFV + D-dimer | 70.3 | 89.4 | 0.828 | 0.741-0.906 | >=0.28 | <0.001 |
| זרימת דם ב-CFV + D-dimer | 81.1 | 85 | 0.87 | 0.802-0.931 | >=0.27 | <0.001 |
| CFV-C + D-dimer | 94.6 | 80.5 | 0.923 | 0.879-0.961 | >=0.22 | <0.001 |
| CFV-A + D-dimer | 75.7 | 85.8 | 0.864 | 0.795-0.922 | >=0.26 | <0.001 |
| CFV C²/A + D-dimer | 81.1 | 90.3 | 0.928 | 0.883-0.966 | >=0.35 | <0.001 |
| זרימת דם ב-SFV + D-dimer | 94.6 | 76.1 | 0.919 | 0.865-0.963 | >=0.19 | <0.001 |
| SFV-C + D-dimer | 81.1 | 82.3 | 0.858 | 0.779-0.923 | >=0.22 | <0.001 |
| SFV C²/A + D-dimer | 89.2 | 81.4 | 0.887 | 0.813-0.945 | >=0.19 | <0.001 |
| זרימת דם ב-POV + D-dimer | 83.8 | 77.9 | 0.879 | 0.815-0.934 | >=0.25 | <0.001 |
| POV-C + D-dimer | 86.5 | 69 | 0.846 | 0.773-0.910 | >=0.18 | <0.001 |
| POV-A + D-dimer | 73 | 85.8 | 0.838 | 0.753-0.912 | >=0.27 | <0.001 |
| POV C²/A + D-dimer | 86.5 | 90.3 | 0.933 | 0.880-0.973 | >=0.21 | <0.001 |
טבלה 3: ניתוח ROC של פרמטרים של אולטרסאונד, D-dimer ומנבאים משולבים. ביצועים אבחנתיים מסוכמים באמצעות רגישות, סגוליות, AUC, רווח ברחשה של 95%, ערך סף וערך p. ערכי הסף נגזרו מהקוהורט והם לצורכי מחקר, וכלל הבחירה המדויק היה Youden J. AUC, השטח תחת העקומה; CFV, וריד הפמור ה কমন; D-dimer, ריכוז D-dimer; POV, וריד הפופליטל; ROC, מאפיין תפעול נקלט; SFV, וריד הפמור השטחי.
המודל המקורי שצוין של SFV C2/A בתוספת D-dimer נשמר כדי למנוע החלפה של מקטע הווריד לאחר יישום כלל החישוב המפורש של C2/A. למודל בעל 2 הסמנים הזה היה AUC גלוי של 0.887 (95% CI, 0.813-0.945), רגישות של 89.2%, וסגוליות של 81.4%. בתיקוף פנימי מרובד של 5-fold, ה-AUC מחוץ למקפלת (out-of-fold) היה 0.877 (95% CI, 0.799-0.938) (איור 5). למודל חקירתי בעל 5 משתנים היה AUC גלוי של 0.960 (95% CI, 0.926-0.986) ו-AUC מחוץ למקפלת של 0.938 (95% CI, 0.894-0.973). תוך שימוש בספי חיתוך שנגזרו מהקוהורט של SFV C2/A ≥16.26 ו-D-dimer ≥2.15 mg/L FEU, DVT הופיעה ב-0/78 מטופלים (0.0%; 95% CI, 0.0%–4.6%) ששני הסמנים שלהם לא היו מוגברים, ב-15/50 (30.0%; 95% CI, 17.9%–44.6%) שסמן אחד היה מוגבר, וב-22/22 (100.0%; 95% CI, 84.6%–100.0%) ששני הסמנים היו מוגברים (איור 6). החשיפה לחסם כלי דם (Tourniquet) התרחשה לאחר האולטרסאונד הבסיסי ולכן לא יכלה לשנות באופן ישיר את מדידת ה-C2/A הפרה-אופרטיבית. בקרב משתמשי חסם כלי דם (n = 56), משך הזמן נמצא במתאם עם CFV C2/A (Spearman rho = 0.285, p = 0.033) ועם POV C2/A (rho = 0.281, p = 0.036), בעוד שהקשר עם SFV C2/A לא היה מובהק סטטיסטית (rho = 0.240, p = 0.074). קשרים לא מתוקננים אלה אינם סיבתיים והם מדווחים ב-טבלה משלימה 1.
איור 5: עקומות ROC של המודל המשולב: תוצאות נראה לעומת תיקוף צולב פנימי. פאנל (A) מציג עקומות ROC נראה עבור כלל הקוהורט עבור המודל הלוגיסטי המקורי בעל 2 סמנים (SFV C2/A + D-dimer) והמודל המשני בעל 5 משתנים (גיל + מדד מסת גוף + מדד Caprini + SFV C2/A + D-dimer). פאנל (B) מציג עקומות ROC מסוג out-of-fold מתיקוף צולב של 5 קיפולים (5-fold cross-validation) מרובד, עם סטנדרטיזציה פנימית לקיפולים והתאמת מודל ספציפית לכל קיפול. המודל בעל 2 הסמנים השיג AUC נראה של 0.887 ו-AUC מסוג out-of-fold של 0.877; המודל בעל 5 המשתנים השיג AUC נראה של 0.960 ו-AUC מסוג out-of-fold של 0.938. זהו תיקוף פנימי גשש; לא בוצע תיקוף חיצוני. AUC, שטח תחת העקומה; D-dimer, ריכוז D-dimer; ROC, מאפיין תפעול קולטן; SFV, וריד פמורלי שטחי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 6: שיעורי DVT לאחר ניתוח בניתוח גשש של שלוש שכבות המבוסס על ספי Youden שהופקו מקבוצת המחקר. החולים סווגו באמצעות SFV C2/A ≥16.26 ו-D-dimer ≥2.15 mg/L FEU. ערכים ברמת הסף סווגו כגבוהים. שיעורי ה-DVT שנצפו היו 0/78 (0.0%; 95% CI, 0.0%–4.6%) כאשר אף אחד מהסממנים לא היה גבוה, 15/50 (30.0%; 95% CI, 17.9%–44.6%) כאשר סממן אחד היה גבוה, ו-22/22 (100.0%; 95% CI, 84.6%–100.0%) כאשר שני הסממנים היו גבוהים. סיווג זה, שהופק מקבוצת המחקר, הוא ניסיוני ולא עבר תיקוף חיצוני. DVT, deep vein thrombosis; SFV, superficial femoral vein. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מוגדלת של איור זה.
במבט כולל, התוצאות תומכות בקשר בין C2/A טרום-ניתוחי גבוה לבין DVT לאחר הניתוח בכל שלושת המקטעים הוורידליים. POV ו-CFV C2/A הראו את ההבחנה החזקה ביותר כסממן בודד, בעוד שהמודל שנקבע מראש של SFV C2/A בתוספת D-dimer מספק הערכה גישושית של מידע משלים על מורפולוגיה מקומית וקואגולציה סיסטמית.
זמינות נתונים:
מערך נתונים מספרי ברמת הפרט המזוהה בצורה אנונימית, מילון נתונים נלווה וקוד הניתוח מסופקים ב- קובץ משלים 1.
טבלה משלימה 1: הקשר בין משך זמן השארת השליחום למדידות C2/A ורידיות. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.
קובץ נלווה 1: נתונים התומכים בממצאי מחקר זה. נא ללחוץ כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
מחקר תצפיתי פרוספקטיבי זה מצא כי ערכי C2/A ורידיים גבוהים יותר לפני ניתוח היו קשורים להופעת DVT בגפיים התחתונות לאחר ניתוח אורתופדי. לאחר החלה אחידה של כלל החישוב המפורש על שדות ה-C וה-A שנשמרו, מדדי ה-C2/A של ה-POV וה-CFV סיפקו את ההבחנה החזקה ביותר כסמן בודד. המודל המקורי שכלל SFV C2/A בתוספת D-dimer נשמר ללא החלפה בדיעבד של מקטע הווריד, והראה יכולת הבחנה טובה, גלויה ומאומתת באופן פנימי (cross-validated). כל ספי השמיים ושכבות הסיכון הופקו מאותה קבוצה קטנה של מרכז רפואי יחיד. לפיכך, יש לפרש את C2/A כתוסף חקר להערכת סיכון מבוססת, כולל מדד Caprini5, ולא כתחליף לה או כבסיס להגברת הטיפול בנוגדי קרישה.
C2/A מתאר את צורת החתך הרוחבי ולא את הקוטר בלבד. עבור שטח נתון, פחוסות או אי-סדירות של המתאר מגבירות את ההיקף ולכן מעלות את C2/A. עיוות כזה עשוי להיות קשור לתאיות ורידית מופחתת, ללחץ חיצוני, לפיזור זרימה מופרע ולסטזיס מקומי12. במסגרת השלישייה של וירשוא (Virchow's triad), ערך C2/A גבוה עשוי לייצג תשתית מבנית למאמץ גזירה נמוך ולהפעלה אנדותליאלית, הפועלים יחד עם היפר-קוואגולביליות לאחר ניתוח. פרשנות מכניסטית זו סבירה מבחינה ביולוגית אך נשארת בגדר הסקה; המחקר הנוכחי לא מדד מאמץ גזירה, סמנים ביולוגיים אנדותליים או שינויים סיבתיים בתפקוד דופן הווריד.
D-dimer משקף היווצרות ופירוק של פיברין מערכתי, בעוד ש-C2/A עשוי לשקף גיאומטריה ורידית מקומית9. התחומים הביולוגיים המשלימים שלהם מספקים רציונל לאפליה המשולבת החזקה יותר שנצפתה כאן15. אסטרטגיות D-dimer מותאמות גיל הן יעילות לשלילה דיאגנוסטית של DVT חריף, אך אין להעבירן ישירות לחיזוי סיכונים טרום-ניתוחיים11. בדומה לכך, מודל חקר זה אמור להשלים, ולא להחליף, את ההערכה הקלינית. מחקרי השפעה פרוספקטיביים יהיו נחוצים לפני שימוש במודל לשינוי תדירות המעקב או הפרופילקסה של טרומבoze, כיוון שתוצאות דימום והתועלת מהטיפול לא הערכו.
משך זמן השהייה של השריפה (tourniquet) נותח מכיוון שהוא עשוי להשפיע על זרימה ורידית פרי-אופרטיבית, אך מדידת ה-C2/A הבסיסית בוצעה לפני החשיפה לשריפה. לפיכך, הקשרים שנצפו בין משתני השריפה לבין DVT או ה-C2/A הבסיסי אינם סיבתיים ועשויים לשקף את סוג הפרוצדורה, בחירת המטופלים, ההרדמה או המניעה של קרישי דם (thromboprophylaxis). DVT בגפיים התחתונות הוא גם הטרוגני מבחינה פרוגנוסטית; מיקום הקריש, התסמינים ומכביס של תסבכות ורידיות שטחיות עשויים להשפיע על הסיכון העתידי16. מחקרים עתידיים צריכים לתעד מאפיינים אלו ולהשוות את ה-C2/A המבוסס על קווי מתאר עם סגמנטציה אוטומטית, מדדי צמיגות ורידית (venous compliance), דימות תלת-ממדי ומורפולוגיה סדרתית.
למחקר זה יש מגבלות. הוא כלל 150 חולים ו-37 אירועי DVT במרכז אורתופדי אחד; למודל בעל 5 המשתנים היו 7.4 אירועים לכל משתנה, ולכן הוא נותר פגיע להתאמת יתר (overfitting). לא בוצעו תיקוף חיצוני, תיקוף כיול או ניתוח עקומת החלטה. מערך הנתונים שנשמר לאניליזה הכיל שדות סיכום של C ו-A ברמת המשתתף במקום שלושה ערכים נפרדים ברמת הרכישה; כתוצאה מכך, הבדיקה החלה נוסחה מפורשת על הסיכומים שנשמרו ולא ניתן היה לכמת את השונות ברמת הרכישה ב-C2/A. בנוסף, C ו-A היו מדידות נפרדות שהופקו מהמכשיר ולא זוג היקף-שטח שייצא מקונטור דיגיטלי משותף. רופא אחד ביצע את המדידות הפרה-אופרטיביות, ולא בוצעו באופן פרוספקטיבי ניתוחים פורמליים של הדירות (reproducibility) תוך-צופה ובין-צופים. לוח הזמנים המוגבר של מעקב כל 12 שעות עשוי היה להגביר את הגילוי של DVT מוקדם או אסימפטומטי בהשוואה לטיפול שגרתי, ועשוי להגביל את ההיתכנות הקלינית ואת היכולת להכליל את התוצאות. סוג הפרוצדורה, ההרדמה, הפרופילקסיס הפארמקולוגי והמכני, וגורמים מבלבלים פרי-אופרטיביים אחרים לא מודלו באופן מלא. המעקב הסתיים ביום השביעי לאחר הניתוח, מה שהגביל את הערכת התסריסס של תסחיף ורידי מאוחר, תסחיף ריאתי ודימומים. ייתכן שהממצאים אינם ניתנים להכללה להתמחויות כירורגיות אחרות או לחולים רפואיים. מחקרים רב-מרכזיים צריכים לשמר מדידות ברמת הרכישה, להגדיר מראש בדיקות מהימנות עיוורות, להשתמש במעקב התואם לטיפול שגרתי, ולבצע תיקוף חיצוני לפני יישום קליני.
גילויים
המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי הקרן הלאומית למדעים טבעיים של סין (מס' 82071932).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| חישוב C²/A | חושב על ידי החוקר | לא רלוונטי | C ו-A נמדדו באמצעות חבילת המדידות של מערכת האולטרסאונד; C²/A חושב כ-C² חלקי A |
| מערכת אבחון אולטרסאונד Color Doppler | Philips | CX50 | |
| D-DI2, Tina-quant D-Dimer Gen.2 | Roche Diagnostics | Material No. 07429410190 | |
| מנתח D-dimer | Roche Diagnostics | cobas t 711 coagulation analyzer | |
| IBM SPSS Statistics | IBM Corp. | Version 25.0 | RRID:SCR_016479. שימש לסיכומים הסטטיסטיים המקוריים. |
| מתמר אולטרסאונד רב-פסים לינארי L12-3 | Philips | L12-3; 12–3 MHz | |
| Matplotlib | Matplotlib Development Team | Version 3.9.4 | RRID:SCR_008624. שימש ליצירת איורים בניתוח העדכון. |
| NumPy | NumPy Developers | Version 2.0.2 | RRID:SCR_008633. שימש לפעולות נומריות בניתוח העדכון. |
| openpyxl | openpyxl Developers | Version 3.1.5 | RRID אינו זמין. שימש לקלט ופלט של גיליונות אלקטרוניים. |
| pandas | pandas Development Team | Version 2.3.3 | RRID:SCR_018214. שימש לטיפול בנתונים וטבלה. |
| שפת התכנות Python | Python Software Foundation | Version 3.9.6 | RRID:SCR_008394. סביבת ההרצה עבור ניתוח העדכון. |
| scikit-learn | scikit-learn Developers | Version 1.6.1 | RRID:SCR_002577. שימש לאימות צולב (cross-validation) ומידול ROC. |
| SciPy | SciPy Community | Version 1.13.1 | RRID:SCR_008058. שימש למבחנים סטטיסטיים. |
| statsmodels | statsmodels Developers | Version 0.14.6 | RRID:SCR_016074. שימש לרגרסיה לוגיסטית וכלי עזר סטטיסטיים. |
מקורות
- Lv B, Xue F, Shen YC, Hu FB, Pan MM. Pulmonary thromboembolism after distal ulna and radius fractures surgery: a case report and a literature review. World J Clin Cases. 2021;9(1):197-203.
- Liu F, Tan J, Pan Y. Prevention of deep vein thrombosis in postoperative orthopedic patients: a hybrid meta-analysis and clinical case study. Front Med (Lausanne). 2025;12:1603191.
- Sun Y, Zhao H, Gao Z, Li L. Safflower Yellow combined with low molecular weight heparin in preventing deep vein thrombosis after orthopaedic surgery: a meta-analysis and literature review. Altern Ther Health Med. 2024;30(11):276-281.
- Rostagno C, Gatti M, Cartei A, Civinini R. Early deep venous thrombosis after hip fracture surgery in patients in pharmacological prophylaxis. J Clin Med. 2025;14(3):726.
- Chen H, Sun L, Kong X. Risk assessment scales to predict risk of lower extremity deep vein thrombosis among multiple trauma patients: a prospective cohort study. BMC Emerg Med. 2023;23(1):144.
- Li J, et al. Clinical predictive factors of lower extremity deep vein thrombosis in relative high-risk patients after neurosurgery: a retrospective study. Dis Markers. 2020;2020:5820749.
- Dai X, et al. Predictive value of preoperative erythrocyte electrophoresis exponent for acute deep vein thrombosis after total knee arthroplasty in patients with knee osteoarthritis. J Orthop Surg Res. 2020;15(1):496.
- Shi Z, Zhang M, Dong X, Xu J. Serum lipoprotein (a) on postoperative day 3: a strong predictor of portal and/or splenic vein thrombosis in cirrhotic patients with splenectomy. Clin Appl Thromb Hemost. 2020;26:1076029620912020.
- Huang Y, et al. The value of D-dimer in the prognosis of dilated cardiomyopathy: a retrospective cohort study. Sci Rep. 2024;14(1):26806.
- Lin Y, et al. Predictive value of combining Padua score with D-dimer for deep vein thrombosis in acute ischemic stroke patients with alteplase. Clin Lab. 2025;71(9):1717.
- Righini M, et al. Age-adjusted D-dimer cutoff levels to rule out pulmonary embolism: the ADJUST-PE study. JAMA. 2014;311(11):1117-1124.
- Chen X, et al. Impact of combining ultrasound parameter and the Caprini score on predicting lower extremity deep venous thrombosis after orthopedic surgery. Ann Ital Chir. 2025;96(3):380-390.
- Matei SC, et al. Impact of statin treatment on patients diagnosed with chronic venous disease: morphological analysis of the venous wall and clinical implications. Phlebology. 2022;37(3):188-95.
- Sheng J, Han X, Zheng H, Ma H. Combined assessment of Caprini score, D-dimer, and thromboelastography for predicting deep venous thrombosis in lung cancer patients. Am J Cancer Res. 2025;15(7):3299-3309.
- Hong Y, et al. The effect of portable intermittent pneumatic compression devices in preventing lower limb deep vein thrombosis in patients undergoing major orthopedic surgery: a quasi-experimental multicenter study. Int J Orthop Trauma Nurs. 2026;61:101279.
- Dubois-Silva A, et al. Prognostic significance of concomitant superficial vein thrombosis in patients with deep vein thrombosis of the lower limbs. Thromb Haemost. 2021;121(12):1650-1659.