מחקר עוקבה היסטורי רטרוספקטיבי זה בחן האם הוספת פרוטוקול מדורג של 12 שבועות לאימון יציבות הכתף לשיקום הסטנדרטי הייתה קשורה להתאוששות תפקודית לאחר למינופלסטיה צווארית אחורית. הפרוטוקול המשולב היה קשור לתפקוד צווארי ותפקודי כתף טובים יותר ולפחות כאבי צוואר-כתף בשבועות 6 ו-12.
מאמר מחקר
אימון יציבות כתפיים והשגה תפקודית לאחר למינופלסטיה צווארית אחורית: מחקר עוקבה רטרוספקטיבי
40 צפיות
⸱
11 בספטמבר 2026
* These authors contributed equally
במאמר זה
סיכום
תקציר
מחקר עוקבה רטרוספקטיבי זה בחן את הקשר בין הוספת תוכנית מדורגת לאימון יציבות הכתף לשיקום קונבנציונלי לבין ההחלמה התפקודית לאחר ניתוח בחולים שעברו למינופלסטיה צווארית אחורית עבור רדיקולופתיה צווארית . שמונים ואחד חולים נכללו במחקר וחולקו לקבוצת התבוננות (n = 40), שקיבלה אימון מדורג ליציבות הכתף בנוסף לשיקום סטנדרטי של 12 שבועות לאחר הניתוח, ולקבוצת ביקורת (n = 41), שקיבלה שיקום סטנדרטי בלבד. תפקוד עמוד השדרה הצווארי, תפקוד הכתף וכאבי צוואר וכתף הוערכו באמצעות מדד ה-Japanese Orthopedic Association (JOA), מדד Constant-Murley וסולם ויזואלי אנלוגי (VAS) לפני הניתוח ובשבועות 6 ו-12 לאחר הניתוח. ניתוח שונות עם מדידות חוזרות (Repeated-measures ANOVA) בוצע כדי להעריך הבדלים בין הקבוצות, השפעות של זמן ואינטראקציות בין קבוצה לזמן.
המאפיינים הבסיסיים ומדדי התפקוד לפני הניתוח היו דומים בין הקבוצות (P > 0.05). נצפו אינטראקציות מובהקות בין הקבוצות לזמן עבור מדדי JOA, Constant-Murley ו-VAS (כולם P < 0.001). בהשוואה לשיקום קונבנציונלי בלבד, אימון מדורג ליציבות הכתף היה קשור לשיפורים גדולים יותר בתפקוד עמוד השדרה הצווארי והכתף בשתי נקודות המעקב, ולהפחתות מובהקות יותר בכאבי הצוואר והכתף (P < 0.05).
ממצאים אלו מרמזים כי שילוב של אימון מדורג ליציבות הכתף בתוך שיקום פוסט-אופרטיבי קונבנציונלי קשור לשיפור בהתאוששות תפקודית לטווח קצר ולהקלה בכאב לאחר למינופלסטיה צווארית אחורית. בשל מערך המחקר הרטרוספקטיבי וההשוואה לקבוצת ביקורת היסטורית, נדרשים ניסויים קליניים אקראיים פרוספקטיביים עם מדגמים גדולים יותר, הערכות תפקודיות אובייקטיביות ומעקב ארוך יותר כדי לאשש ממצאים אלו.
מבוא
רדיקולופתיה צווארית (Cervical radiculopathy - CR) היא הסוג הנפוץ ביותר של ספונדילוזיס צווארי בפרקטיקה הקלינית. הבסיס הפתולוגי העיקרי שלה הוא דחיסת שורשי עצבים הנגרמת על ידי דגנרציה של הדיסקים הבין-חולייים בצוואר, היווצרות אוסטאופיטים, התגבנות (ossification) של הרצועה האורכית האחורית וגורמים נוספים, אשר משרים בהמשך סדרה של תסמינים כגון כאבים בצוואר ובכתפיים, כאבים מקרינים לגפה העליונה, נימול וירידה בחוזק השרירים, המשפיעים באופן משמעותי על איכות חיי המטופלים ועל יכולת העבודה שלהם1,2. עם התגברות הזדקנות האוכלוסייה ושינויים באורח החיים, השכיחות של CR עולה שנה after שנה, וגיל הפריצה הופך צעיר יותר ויותר3,4.
ניתוח צווארי אחורי הוא שיטה כירורגית נפוצה לטיפול ב-CR בדרגה בינונית עד חמורה. הוא יכול להקל במהירות על התסמינים הקליניים של המטופלים על ידי שחרור לחץ משורשי העצבים ושחזור היציבות של עמוד השדרה הצווארי1. עם זאת, הניתוח גורם לנזק לרקמות הרכות ולשרירים סביב עמוד השדרה הצווארי, וסיבוכים לאחר הניתוח, כגון ירידה ביציבות עמוד השדרה הצווארי, עוויתות של שרירי הכתף ומגבלה של תנועת מפרק הכתף, הם נפוצים. חלק מהמטופלים אף סובלים מכאבים עקשניים בצוואר ובכתפיים (תסמינים אקסיאליים), המשפיעים על התוצאה הטיפולית ארוכת הטווח5,6. לכן, להתערבויות שיקום מדעיים ואפקטיביים לאחר הניתוח יש חשיבות רבה לשיפור תפקודי הצוואר והכתף של המטופלים, לקידום השיקום ולהפחתת סיבוכים.
אימון יציבות הכתף הוא שיטת שיקום ממוקדת המגבירה בעיקר את כוחן של שרירי הכתף הסובבים ומשפרת את קואורדינציית השרירים באמצעות תרגול שרירי חגורת הכתף (כגון ה-deltoid, supraspinatus, infraspinatus ו-levator scapulae), ובכך משפרת את יציבות הכתף והעמוד השדרה הצווארי. כיום, אימון יציבות הכתף נמצא בשימוש נרחב בשיקום של מחלות כתף כגון scapulohumeral periarthritis ופגיעות ב-rotator cuff7,8. עם זאת, המחקר על יישומו בשיקום לאחר ניתוח של חולי עמוד שדרה צווארי שעברו ניתוח צווארי אחורי נותר מוגבל יחסית. לכן, מחקר עוקבה היסטורי רטרוספקטיבי זה נועד לבחון את הקשר בין הוספת תוכנית מדורגת לאימון יציבות מפרק הכתף לפרוטוקולי שיקום קונבנציונליים לבין ההחלמה התפקודית של מטופלים לאחר laminoplasty צווארי אחורי. באופן ספציפי, השווינו בין תוצאות של מטופלים שקיבלו שיקום קונבנציונלי בלבד לבין אלו שקיבלו שיקום קונבנציונלי בשילוב עם אימון מדורג ליציבות מפרק הכתף, ביחס לתפקוד הצווארי לאחר הניתוח, תפקוד מפרק הכתף והפרוגנוזה של כאבים צוואריים-זרועיים. התוצאות מספקות תובנות ראשוניות מבוססות ראיות לאופטימיזציה של אסטרטגיות שיקום לאחר ניתוח ולתמיכה במחקרי פרוספקטיביים עתידיים.
פרוטוקול
מבנה המחקר
מחקר זה תוכנן כמחקר עתה (cohort) היסטורי רטרוספקטיבי במרכז יחיד. נערכה אנליזה רטרוספקטיבית של מטופלים שעברו למינופלסטיה צווארית אחורית על ידי אותו צוות רפואי במחלקה לאורתופדיה בבית החולים השני המסונף לבית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang. החל מינואר 2024, יישמה המחלקה תוכנית מדורגת לאימון יציבות מפרק הכתף כפרוטוקול שיקום לאחר ניתוח שעבר אופטימיזציה. מטופלים שאשפזו לפני יישום תוכנית זו קיבלו טיפול שיקומי קונבנציונלי בלבד ונכללו בקבוצת הביקורת ההיסטורית; אלו שאשפזו לאחר היישום קיבלו שיקום קונבנציונלי בשילוב עם התוכנית המדורגת לאימון יציבות מפרק הכתף, ובכך הרכיבו את קבוצת ההתערבות. נתוני המחקר נאספו רטרוספקטיבית ממערכות רשומות רפואיות אלקטרוניות ומתיקי מעקב שיקומיים סטנדרטיים. איסוף הנתונים החל ביוני 2024 ונמשך עד ה-16 בספטמבר 2024, עם השלמת המעקב של המטופל האחרון שגויס. לפני גישת החוקרים לנתונים, כל מידע על המטופלים עבר אנונימיזציה, וועדת האתיקה ויתרה על הדרישה להסכמה מדעת (אישור מספר: 2024-0311).
נשואי המחקר
מדגם
היות ומחקר זה השתמש במערך מחקר של עוקבה היסטורית רטרוספקטיבית, לא בוצע חישוב מוקדם של גודל המדגם לפני איסוף הנתונים. גודל המדגם נקבע על פי מספרם של מטופלים רצופים שעמדו בקריטריוני ההכללה במהלך תקופת המחקר שהוגדרה מראש. סך הכל 92 מטופלים שעברו ניתוח צווארי אחורי נסרקו במהלך תקופת המחקר. אחת עשרה מטופלים ה excluded בשל קריטריוני החרגה שהוגדרו מראש או נתוני מעקב חסרים, דבר הוביל להכללת 81 מטופלים בניתוח (40 בקבוצת התצפית ו-41 בקבוצת הביקורת). מדד התוצאה העיקרי היה שינויים במדד ה-Japanese Orthopedic Association (JOA) לאחר הניתוח. כדי להעריך האם גודל המדגם הנוכחי יספק עוצמה מספיקה לזיהוי הבדלים משמעותיים מבחינה קלינית, המחקר חישב גם את גודל האפקט ומרווח ברחבך של 95% (CI) עבור התוצאה העיקרית. 12 שבועות לאחר הניתוח, מדדי ה-JOA היו 14.32 ± 1.28 בקבוצת התצפית ו-12.15 ± 1.35 בקבוצת הביקורת, דבר המעיד על הפרש ממוצע של 2.17 נקודות (95% CI: 1.60–2.74), התואם לגודל אפקט סטנדרטי של Cohen's d = 1.64, המצביע על הבדל משמעותי בין הקבוצות. תוצאות אלו מוכיחות כי גודל המדגם הנוכחי מעריך באופן הולם את ההבדלים הבין-קבוצתיים בתוצאה העיקרית. למרות שחישוב מוקדם של גודל המדגם לא היה אפשרי בשל המערך התצפיתי הרטרוספקטיבי, הכללת כל המטופלים הרצופים הזכאים, בשילוב עם גודל האפקט שנצפה ותוצאות ה-CI, מספקת תמיכה סטטיסטית לאמינות ולמשמעות הקלינית של הממצאים.
קריטריונים להכללה
מטופלים נכללו במחקר אם הם עמדו בתנאים הבאים: (1) גילאי 18–70; (2) אבחנה של CR (רטינופתיה סוכרתית) של פלח אחד או שניים, על סמך תסמינים קליניים, סימנים גופניים ובדיקת תהודה מגנטית (MRI) של הצוואר, עם טיפול שמרני שאינו יעיל; (3) קבלת למינופלסטיה אחורית של הצוואר. בפעם הראשונה; (4) בהכרה ומסוגלים לשתף פעולה עם המעקב לאחר הניתוח; (5) בעלי רשומות רפואיות מלאות ונתוני מעקב זמינים לאחר הניתוח למשך 12 שבועות לפחות.
קריטריוני החרגה
מטופלים הוחרגו אם היה להם (1) היסטוריה של טראומה במפרק הכתף, פגיעה בשרוול המסובב (rotator cuff), פריארטריטיס סקפולוהומראלית, פגיעה בלברום ומחלות כתף אחרות; (2) סיבוכים עם מחלות סיסטמיות כגון דלקת מפרקים שגורית (rheumatoid arthritis) וספונדיליטיס נקפיזית (ankylosing spondylitis); (3) סיבוכים עם אי-ספיקה חמורה של הלב, הריאות, הכבד והכליות או גידולים ממאירים; (4) נוכחות של ליקוי קוגניטיבי או מחלות נפש, וחוסר יכולת לשתף פעולה עם האימון וההערכה.
קריטריונים להדרה ולנשירה
מטופלים הודרו או הוצאו מהמחקר אם היו להם (1) סיבוכים פוסט-אופרטיביים חמורים (כגון דחיסה על ידי המטומה, או זיהום) שדרשו ניתוח חוזר; (2) מחלות חמורות שאינן קשורות למחקר או טראומה חדשה לכתף במהלך תקופת הניתוח; (3) אבדו למעקב או לא היו מסוגלים להשלים את המעקב של 12 שבועות מכל סיבה שהיא.
פרוטוקול ההתערבות
מטופלים עם נתוני מעקב חסרים הוצאו מהמחקר בהתאם לקריטריונים שהוגדרו מראש. מכיוון שמחקר זה היה מחקר עוקבה רטרוספקטיבי, רק מטופלים עם נתוני הערכה פוסט-אופרטיביים מלאים במהלך תקופת המחקר נכללו בניתוח הסופי. כל ההתערבויות בוצעו באופן שגרתי על ידי צוותים רפואיים בהתאם למצב המטופלים ולצרכי השיקום שלהם, ולא תוכננו במיוחד עבור המחקר. כל המטופלים קיבלו פרוטוקולי טיפול בשיקום פוסט-אופרטיבי סטנדרטיים בהתאם לנהלי הקליניקה של המחלקה. ההבדל היחיד בין הקבוצות היה שקבוצת ההתערבות עברה בנוסף תוכנית הדרגתית לאימון יציבות הכתף החל מינואר 2024. תוכנית הדרגתית זו פותחה במשותף על ידי רופאים אורתופדים, מומחי שיקום ואחיות אורתופדיות. שתי אחיות אורתופדיות עברו הכשרה סטנדרטית לפני היישום והעניקו הדרכה פנים-אל-פנים פרטנית למטופלים לפני השחרור, וחילקו מדריכי תרגול ביתיים מאוירים להנחיה בביצוע תרגילי שיקום ביתיים. קבוצות המחקר הוגדרו על בסיס רשומות קליניות בפועל.
קבוצת ביקורת: סיעות שיקומי שגרתי
טיפול סיעות שגרתי ניתן לאחר הניתוח, כולל ניטור מדדים חיוניים, טיפול בחתך, מניעת זיהומים, הנחיות תזונתיות וטיפול בתנוחה. על בסיס זה, בוצעו התערבויות של סיעות שיקומי שגרתי לאורך מחזור של 12 שבועות. יומני אימון (הכוללים השלמת אימונים ותגובות פיזיות לאחר האימון) תועדו, וחוקרים ביצעו מעקבים טלפוניים שבועיים כדי לנטר את יישום האימונים ולענות על שאלות המטופלים. הצעדים הספציפיים היו כדלקמן:
שבוע לאחר הניתוח (שיקום בשלב החריף), המטופלים הונחו להישכב בתנוחה גבית (supine position), וכרית רכה הוצבה מאחורי הצוואר כדי לשמור על עמוד שדרה צווארי ניטרלי ולמנוע כיפוף (flexion), פשיטה (extension) וסיבוב מוגזמים. המטופלים עודדו לבצע תרגילי נשימה עמוקה ושיעול כדי למנוע זיהום ריאתי. הם הונחו לבצע כיפוף ופשיטה של האצבעות וקיבלו אימון של כיווץ ושחרור של האגרוף למשך 10–15 min בכל פעם, שלוש פעמים ביום, כדי לעודד את זרימת הדם בגפיים העליונות ולמנוע ניוון שרירים.
שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח (שיקום בשלב ההחלמה), הוגבר בהדרגה אימון להרפיית הצוואר והכתפיים, והמטופלים הונחו לבצע לאט אימוני כפיפה, פשיטה וכפיפה צדית של הצוואר, תוך החזקת כל תנועה למשך 15–30 s, 10 פעמים בכל קבוצה, שלוש קבוצות ביום, כאשר טווח התנועה נקבע בהתאם להיעדר כאב ניכר עבור המטופלים. במקביל, בוצע אימון פעיל למפרק הכתף, כאשר צוות הסיעוד סייע למטופלים בביצוע כפיפה, פשיטה, הרחקה וסיבוב של מפרק הכתף, תוך החזקת כל תנועה למשך 15–30 s, 10 פעמים בכל קבוצה, שתי קבוצות ביום, תוך הימנעות מכוח מוגבר.
ארבעה עד שנים עשריים שבועות לאחר הניתוח (שלב גיבוב השיקום), הונחו המטופלים לבצע אימון פעיל של עמוד השדרה הצווארי, תוך הגדלה הדרגתית של עצימות האימון והטווח, ולבצע אימון לחיזוק שרירי הגפיים העליונות (כגון אימון הרמת חפצים קלים, כאשר המשקל מתחיל מ-0.5 kg ועולה בהדרגה עד 2 kg) למשך 10–15 min בכל פעם, 3 פעמים ביום, כדי לקדם את ההחלמה של תפקודי עמוד השדרה הצווארי והגפיים העליונות.
קבוצת התצפית: סיעוד שיקומי שגרתי + אימון ליציבות הכתף
קבוצת התצפית קיבלה אימון הדרגתי נוסף ליציבות הכתף, המבוסס על ההתערבות של קבוצת הביקורת. בהתאם להתאוששות של המטופלים לאחר הניתוח, חולק האימון לשלושה שלבים. אימון יציבות הכתף ניתן באמצעות הדרכה אישית על ידי שתי אחיות אורתופדיות שהוכשרו לכך במיוחד לפני השחרור, וחלוקה של מדריך לאימון ביתי מאויר (ראו איור 1 ו-קובץ משלים 1) למטופלים. המטופלים הונחו להתאמן 3 פעמים בשבוע, למשך 20–30 min בכל פעם, ולנהל יומני אימון (הכוללים תיעוד של השלמת האימון ותגובות גופניות לאחר האימון). חוקרים ביצעו מעקבים טלפוניים שבועיים כדי לנטר את יישום האימון ולהשיב לשאלות המטופלים. תוכנית האימון הספציפית הייתה כדלקמן:
שבוע לאחר הניתוח (שיקום בשלב החריף: הרפיית שרירי הכתף ואימון הפעלה), הדגש היה על הרפיית שרירי הכתף והפעלה מתונה, תוך הימנעות מתנועה מוגברת של הכתף.
אימון להרפיית הכתפיים: המטופלים הונחו להשכיב גב (תנוחה סופינה), להרפות את כתפיהם ואת השרירים שסביבן (deltoid, supraspinatus, infraspinatus וכו'), וקיבלו עיסוי איטי בכף היד למשך 5–10 min בכל פעם, שלוש פעמים ביום, כדי להקל על עווית שרירי הכתף.
אימון להפעלה של השכמה: המטופלים הונחו להתמקם בשכיבה על הגב, כאשר הגפיים העליונות מונחות באופן טבעי משני צידי הגוף, ולהכניס את השכמות באיטיות לכיוון קו האמצע, להחזיק במצב זה למשך 10 s, ולאחר מכן להרפות; הפעולה בוצעה 10 פעמים בכל סבב, שלושה סבבים ביום, כדי להפעיל את השרירים סביב השכמה ולהניח תשתית לאימונים הבאים.
אימון סיבוב חיצוני של הכתף: מפרק הכתף סובב חיצונית ל-30°, הוחזק למשך 15 s, ולאחר מכן הירגע, 10 פעמים לכל קבוצה, שתי קבוצות ביום, תוך הימנעות מזוויות סיבוב חיצונית מוגזמות.
שבועיים עד ארבעה שבועות לאחר הניתוח (שלב החלמה/שיקום: אימון בסיסי ליציבות הכתף), הועלתה בהדרגה העצימות של אימון הכתף, תוך התמקדות בחיזוק שרירי הכתף הסובבים ובשיפור יציבות הכתף.
אימון לחיצת שכמות כנגד הקיר: המטופלים התבקשו לעמוד כשהגב נשען על הקיר, הגפיים העליונות תלויות באופן טבעי והידיים קפוצות לאגרופים; לאחר מכן הם ביצעו לחיצה איטית של השכמות לאחור כדי להצמיד את הגב לקיר, החזיקו את המצב למשך 15–30 s, ולאחר מכן הרפו. הפעולה חזרה 12 פעמים לסט, שלושה סטים ביום.
אימון סיבוב חיצוני עם גומיית התנגדות: המטופלים התבקשו לשבת במנח ישיבה, כאשר הגפיים העליונות כפופות באופן טבעי והמרפקים קרובים לגוף. הם החזיקו קצה אחד של גומיית ההתנגדות בידם וקיבעו את הקצה השני, ולאחר מכן סובבו לאט את מפרק הכתף החוצה כדי להרגיש את המאמץ של שרירי הכתף האחוריים. התרגיל בוצע 12 פעמים לסט, שלושה סטים ביום; ההתנגדות של גומיית ההתנגדות החלה בעוצמה נמוכה והועלתה בהדרגה.
אימון הרמת כתפיים במצב שכיבה על הבטן: המטופלים התבקשו להתמקם במצב שכיבה על הבטן, כאשר הגפיים העליונות מונחות באופן טבעי משני צידי הגוף, ולאחר מכן להרים לאט את הכתפיים כך שהסקפולות (שכמות) יתרחקו ממשטח המיטה, להחזיק למשך 10 s, ואז להרפות. הפעולה בוצעה 10 פעמים לסט, שני סטים ביום, תוך הימנעות ממאמץ יתר של הצוואר.
ארבעה עד שנים עשר שבועות לאחר הניתוח (שלב קונסולידציה של השיקום: אימון אינטנסיבי ליציבות הכתף), חזקו שרירי הכתף, השתפרה הקואורדינציה בין הכתף לעמוד השדרה הצווארי, וקודמה ההחלמה התפקודית.
אימון הרחקה של הכתף באמצעות גומיית התנגדות: המטופלים התבקשו לעמוד כאשר הגפיים העליונות משתלשלות באופן טבעי, להחזיק קצה אחד של גומיית ההתנגדות ביד ולקבע את הקצה השני לפני הגוף, לאחר מכן לבצע הרחקה איטית של מפרק הכתף ל-90°, להחזיק למשך 15 s ואז להוריד את היד לאט, 12 פעמים לסט, שלושה סטים ביום, תוך הגדלה הדרגתית של התנגדות הגומייה.
אימון ליציבות השכמה: המטופלים התבקשו לשבת, ליישר את הגפיים העליונות, להצמיד את כפות הידיים זו לזו, להרים אותן לאט לגובה הכתפיים, לשמור על השכמות במצב של כיווץ, ולהניע לאט את הגפיים העליונות ימינה ושמאלה, 10 פעמים לסט, שני סטים ביום.
אימון הרמת זרועות בעמידה מול קיר: המטופלים הונחו לעמוד כאשר גבם צמוד לקיר והגפיים העליונות משתלשלות באופן טבעי, ולאחר מכן להרים לאט את הגפיים העליונות עד לגובה הכתפיים, להחזיק למשך 15 s ולהוריד אותן, 12 פעמים לסט, שלושה סטים ביום. הושם דגש על שמירה על תנוחה ניטרלית של עמוד השדרה הצווארי, ויש היה להימנע מכיפוף הצוואר.
במהלך האימונים, המטופלים הונחו להפסיק את האימון באופן מיידי אם חוו החמרה בכאבים בצוואר ובכתפיים, נימול בגפיים העליונות או אי-נוחות אחרת, ולפנות לייעוץ רפואי במידת הצורך. עצימות האימון, תדירותו והיקפו הוגדלו בהדרגה בהתאם למצב השיקום של המטופלים, כדי להבטיח את בטיחות האימון ויעילותו.
מדדי תצפית ושיטות הערכה
הנתונים נאספו ממערכת הרשומות הרפואיות ומתיקי המעקב של השיקום. כל המטופלים הוערכו על ידי אותו מעבד שיקומי לפני הניתוח ובשבועות 6 ו-12 לאחר הניתוח, כדי להבטיח עקביות בתוצאות ההערכה.
תפקוד עמוד השדרה הצווארי: הוערך באמצעות מדד JOA9, הכולל ארבעה ממדים: תפקוד מוטורי של הגפיים העליונות (4 נקודות), תפקוד מוטורי של הגפיים התחתונות (4 נקודות), תפקוד תחושתי (6 נקודות) ותפקוד השלפוחית (3 נקודות), כאשר הניקוד הכולל נע בין 0~17 נקודות. ניקוד גבוה יותר העיד על תפקוד טוב יותר של עמוד השדרה הצווארי.
תפקוד מפרק הכתף: הוערך באמצעות מדד Constant-Murley למפרק הכתף10, הכולל ארבעה ממדים: כאב (15 נקודות), פעולות יומיומיות (20 נקודות), טווח תנועה של המפרק (40 נקודות) וכוח שרירים (25 נקודות), עם ציון כולל של 100 נקודות. ציון גבוה יותר ייצג תפקוד טוב יותר של מפרק הכתף.
דרגת כאב בצוואר ובכתף: הוערכה באמצעות ה-VAS, עם ציון כולל הנע בין 0 ל-10 נקודות (0 נקודות עבור חוסר כאב, 10 נקודות עבור כאב חמור). ציון נמוך יותר העיד על כאב קל יותר.
ציות לאימון: שיעור ההשלמה של משטר האימונים בקבוצת התצפית חושב על בסיס יומן האימונים באמצעות הנוסחה הבאה: שיעור השלמה = מספר המפגשים שהושלמו בעצימות שהוגדרה (למשל, 50% מסך המפגשים) / מספר סך מפגשי האימון. שיעור השלמה של ≥ 80% נחשב כמעיד על היצמדות טובה.
איסוף נתונים ובקרת איכות
לפני תחילת מחקר רטרוספקטיבי זה, ביצע החוקר הראשי הדרכה סטנדרטית לכל המשתתפים, במסגרתה הוסברו המטרות, התוכן, הפרוצדורות והאמצעים למניעת טעויות, וכן נערך מבחן להבטחת שליטה מלאה של חברי הצוות בהיבטים הרלוונטיים של המחקר. במהלך היישום, נבחרו מטופלים שעברו ניתוח באותו צוות רפואי כדי להבטיח ניהול הומוגני. החוקרים סיננו את הנבדקים בקפידה בהתאם לקריטריוני ההכללה וההחרגה. חברי צוות ההתערבות לא השתתפו בהערכת התוצאות או באיסוף הנתונים לאורך המחקר. הנתונים הופקו ממערכות רשומות רפואיות אלקטרוניות ומתיקי מעקב שיקומיים. כל מדדי התוצאה של המטופלים הוערכו על ידי אותו פיזיותרפיסט בנקודות הזמן של לפני הניתוח, 6 שבועות לאחר הניתוח ו-12 שבועות לאחר הניתוח, כדי להבטיח עקביות בהערכות. מדדי תוצאה מרכזיים — כולל מאפיינים כלליים של המטופלים (גיל, מין, גובה, משקל, רמת השכלה, היסטוריה של מחלות, היסטוריית תרופות), מדד JOA, מדד Constant-Murley ומדד כאב וסקולרי באזור הכתף/צוואר — נאספו באופן עצמאי על ידי שני אנשי סגל סיעודיים מומחים שלא היו מעורבים בפרוצדורות ההתערבות ולא היו מודעים להקצאות של קבוצות המחקר; אנשי סגל אלו נאסרו מלתקשר עם מגישי ההתערבות בנוגע לפרטי הטיפול במטופלים. הנתונים הוזנו על ידי שני אנשי הסגל, שסקרו בקפידה את המידע לפני ההזנה והשלימו או הסירו באופן מיידי נתונים חסרים.
ניתוח סטטיסטי
מובהקות סטטיסטית הוגדרה כערך P דו-זנבי < 0.05. לפני בחירת ההליכים הסטטיסטיים המתאימים, נבדקה התפלגותם של משתנים רציפים באמצעות מבחן Shapiro–Wilk. משתנים העומדים בהנחת הנורמליות מדווחים כממוצע ± סטיית תקן (SD), בעוד שמשתנים בעלי התפלגות אסימטרית מסוכמים כחציון וטווח בין-רבעוני (IQR). תדירויות ואחוזים שימשו לתיאור משתנים קטגוריאליים.
הבחירה במבחן הסטטיסטי הייתה תלויה בסוג ובפיזור של כל משתנה. משתנים רציפים בנקודת ההתחלה נותחו באמצעות מבחן t למדגמים בלתי תלויים או מבחן Mann–Whitney U, בעוד שמשתנים קטגוריאליים הושוו באמצעות מבחן חי-בריבוע או מבחן Fisher המדויק, לפי העניין.
שינויים במדד ה-Japanese Orthopedic Association (JOA), במדד תפקוד הכתף של Constant–Murley ובמדד הסולם הוויזואלי האנלוגי (VAS) לאורך תקופת המחקר הוערכו באמצעות ניתוח שונות למדידות חוזרות (repeated-measures analysis of variance). המודל בחן את ההשפעות של קבוצת המחקר, זמן המעקב והאינטראקציה ביניהם. הנחת הספריות (sphericity) אומתה באמצעות מבחן מאוקלי (Mauchly's test), ותיקון גרינהאוס-גייסר (Greenhouse–Geisser) הוחל בכל מקרה שבו הנחה זו הופרה.
מכיוון שהמדד למשקל גוף (BMI) הבסיסי היה שונה באופן מובהק בין שתי הקבוצות, BMI נחשב לגורם מתקל פוטנציאלי. בניתוחים מותאמים שבוצעו לאחר מכן, BMI נכלל במודל הסטטיסטי כמשתנה שיתופי (covariate) כדי לבחון האם ההבדלים בין הקבוצות נשמרו לאחר תיקון עבור חוסר האיזון ב-BMI הבסיסי.
כדי להשלים את בדיקת ההשערות, הוערכו גם העוצמה והדיוק של השפעות הטיפולים. עבור התוצאים הראשוניים והמשניים, חושבו מדד ה-Cohen's d ומרווחי הסמך (CIs) של 95% המתאימים. גדלי אפקט סטנדרטיים פוענחו באמצעות מדדי ייחוס קונבנציונליים, כאשר ערכים של כ-0.2, 0.5 ו-0.8 מייצגים השפעות קטנות, בינוניות וגדולות, בהתאמה. במקרים שבהם היו זמינים הבדלים מינימליים בעלי משמעות קלינית (MCIDs) שפורסמו, פוענכו השינויים שנצפו בנוסף אל מול ספים אלה כדי לקבוע אם השיפורים שנמדדו היו בעלי משמעות קלינית.
תוצאות
השוואה של מידע כללי ועמידה בהנחיות האימון
בסך הכל נסרקו 92 מטופלים רצופים שעמדו בקריטריוני ההכללה הראשוניים בין יוני 2023 ליוני 2024, כולל 46 מטופלים שאושפזו מיוני 2023 עד דצמבר 2023 (קוהורט קבוצת הביקורת) ו-46 מטופלים שאושפזו מינואר 2024 עד יוני 2024 (קוהורט קבוצת הניסוי). מתוכם, 11 מטופלים (6 בקבוצת הניסוי ו-5 בקבוצת הביקורת) הוצאו מהמחקר עקב אי-הגעה בזמן לביקורי מעקב במרפאה וחוסר יכולת לספק נתונים מלאים. לבסוף, 81 מטופלים נכללו בניתוח הסטטיסטי, כאשר 40 היו בקבוצת הניסוי ו-41 בקבוצת הביקורת.
המאפיינים הדמוגרפיים והקליניים הבסיסיים מסוכמים בטבלה 1. לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות לגבי גיל, מין, היסטוריית עישון, משך המחלה, יתר לחץ דם או סוכרת (כולם P > 0.05). למרות ש-BMI היה שונה באופן מובהק בין שתי הקבוצות (P = 0.03), ניתוח שונות (covariance analysis) שבוצע לאחר מכן הוכיח כי חוסר איזון זה לא הוביל להבדלים מובהקים בערכי הבסיס של מדדי התוצאה הראשוניים (ציוני JOA, Constant–Murley ו-VAS) (כולם P > 0.05). ההיענות לתוכנית השיקום הייתה גבוהה בשתי הקבוצות, והגיעה ל-85.0% (34/40) בקבוצת התצפית ול-92.7% (38/41) בקבוצת הביקורת, ללא הבדל מובהק סטטיסטית בין הקבוצות (χ2 = 1.210, P = 0.271).
השוואה של מדדי JOA בין שתי הקבוצות לפני ואחרי ההתערבות
תוצאות ה-ANOVA עם מדידות חוזרות הדגימו כי, לאחר בקרה עבור BMI, מדד ה-JOA הראה הבדל קבוצתי × אפקט אינטראקציה של זמן (F = 15.327, P < 0.001), מה שמעיד על הבדלים במגמות ההחלמה לאחר הניתוח בין שתי הקבוצות. ציוני ה-JOA של שתי הקבוצות בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות היו גבוהים באופן מובהק מאלו שלפני ההתערבות (P < 0.05). בנוסף, ציוני ה-JOA של קבוצת התצפית בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות היו גבוהים באופן מובהק מאלו של קבוצת הביקורת (P < (0.001). בקבוצת התצפית לא התרחשו תגובות לוואי הקשורות לאימון במהלך תקופת ההתערבות. הפרטים מוצגים ב- טבלה 2.
השוואה של מדדי Constant-Murley בין שתי הקבוצות לפני ואחרי ההתערבות
ניתוח שונות משותפת (ANCOVA) עם מדידות חוזרות העלה השפעת אינטראקציה מובהקת בין הקבוצה לזמן על מדד Constant–Murley לאחר התאמה ל-BMI (F = 21.456, P < 0.001). מדדי Constant-Murley של שתי הקבוצות בשבוע 6 ובשבוע 12 לאחר ההתערבות היו גבוהים באופן מובהק ממדדיהן לפני ההתערבות (P < 0.05). מדדי Constant-Murley של קבוצת התצפית בשבוע 6 ובשבוע 12 לאחר ההתערבות היו גבוהים באופן מובהק מאלו של קבוצת הביקורת (P < 0.001). פרטים מופיעים ב-טבלה 3.
השוואה של מדדי VAS לכאבים בצוואר ובכתפיים בין שתי הקבוצות לפני ואחרי ההתערבות
ניתוח שונות למדידות חוזרות הראה אפקט אינטראקציה מובהק בין הקבוצה לזמן על מדדי ה-VAS לאחר התאמה ל-BMI (F = 18.742, P < 0.001). מדדי ה-VAS של שתי הקבוצות בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות היו נמוכים באופן מובהק מאשר בנקודת הבסיס (P < 0.05). מדדי ה-VAS של קבוצת התצפית בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות היו נמוכים באופן מובהק מאלו של קבוצת הביקורת (P < 0.001). פרטים נוספים מוצגים ב-טבלה 4.
הצהרה על זמינות נתונים: קובצי הנתונים שהופקו במהלך המחקר הנוכחי זמינים במאגר Zenodo, בכתובת https://doi.org/10.5281/zenodo.22257885.
איור 1. אימון הדרגתי ליציבות הכתף לאחר למינופלסטיה צווארית אחורית. נא לחץ כאן להצגת גרסה גדולה יותר של איור זה.
| מאפיינים | קבוצת התצפית (n=40) | קבוצת ביקורת (n=41) | סטטיסטיקה של המבחן | ערך p |
| גיל (שנים) | 62.32±6.64 | 64.37±5.01 | t=-1.587 | 0.117 |
| מין (זכר/נקבה, n) | 32/8 | 29/12 | χ2=0.931 | 0.335 |
| BMI (ק"ג/מ')²) | 26.71±4.52 | 24.34±5.21 | t=2.212 | 0.030* |
| מהלך המחלה (חודשים) | 4.01±2.06 | 3.72±1.96 | t=0.658 | 0.512 |
| היסטוריה של עישון (כן/לא, n) | 9/31 | 11/30 | χ2=0.200 | 0.655 |
| יתר לחץ דם (כן/לא, n) | 14/26 | 12/29 | χ2=0.283 | 0.595 |
| סוכרת (כן/לא, n) | 8/32 | 12/29 | χ2=0.914 | 0.339 |
| הלימה לאימון (טובה/דלה, n) | 34/6 | 38/3 | χ2=1.210 | 0.271 |
טבלה 1: מאפייני בסיס והתמדה באימון של שתי הקבוצות (n, ממוצע ± SD). קיצור: BMI = מדד מסת גוף.
| קבוצות | נ" | לפני ההתערבות | 6 שבועות לאחר ההתערבות | 12 שבועות לאחר ההתערבות |
| קבוצת תצפית | 40 | 8.25±1.32 | 11.86±1.45*# | 14.32±1.28*# |
| קבוצת ביקורת | 41 | 8.31±1.29 | 10.23±1.38* | 12.15±1.35* |
| ערך t | - | -0.198 | 5.238 | 7.542 |
| ערך p | - | 0.843 | <0.001 | <0.001 |
טבלה 2: ציוני JOA בין שתי הקבוצות לפני הניתוח ואחרי הניתוח (ממוצע ± SD, נקודות). *P < 0.05, בהשוואה לאותה קבוצה לפני ההתערבות; #P < 0.05, בהשוואה לקבוצת הביקורת באותה נקודת זמן. קיצור: JOA = Japanese Orthopedic Association.
| קבוצות | n | לפני ההתערבות | 6 שבועות לאחר ההתערבות | 12 שבועות לאחר ההתערבות |
| קבוצת תצפית | 40 | 52.36±5.78 | 68.45±6.23*# | 82.15±5.89*# |
| קבוצת ביקורת | 41 | 51.89±5.92 | 60.12±6.15* | 70.32±6.01* |
| ערך t | - | 0.362 | 6.012 | 8.943 |
| ערך P | - | 0.718 | <0.001 | <0.001 |
טבלה 3: ציוני Constant-Murley בין שתי הקבוצות לפני ובמסגרת הניתוח (ממוצע ± SD, נקודות). *P < 0.05, בהשוואה לאותה קבוצה לפני ההתערבות; #P < 0.05, בהשוואה לקבוצת הביקורת באותה נקודת זמן.
| קבוצות | n | לפני ההתערבות | 6 שבועות לאחר ההתערבות | 12 שבועות לאחר ההתערבות |
| קבוצת תצפית | 40 | 6.89±1.02 | 3.25±0.86*# | 1.78±0.75*# |
| קבוצת ביקורת | 41 | 6.92±1.05 | 4.56±0.92* | 2.89±0.81* |
| ערך t | - | -0.128 | -6.654 | -6.423 |
| ערך P | - | 0.898 | <0.001 | <0.001 |
טבלה 4: ציוני VAS של צוואר-כתף בין שתי הקבוצות לפני הניתוח ואחריו (ממוצע ± SD, נקודות). *P < 0.05, בהשוואה לאותה קבוצה לפני ההתערבות; #P < 0.05, בהשוואה לקבוצת הביקורת באותה נקודת זמן.
קובץ נלווה 1: מדריך לאימון ביתי ליציבות הכתף בשלבים לאחר למינופלסטיה צווארית אחורית.אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.
דיון
שרירי הצוואר והכתפיים מהווים תמיכות אנטומיות חשובות לשמירה על יציבות עמוד השדרה הצווארי. לאחר ניתוח צווארי אחורי, פגיעה בתפקוד שרירי הצוואר והכתפיים תוביל לחוסר איזון במכניקה של עמוד השדרה הצווארי, דבר אשר מחמיר תסמינים כגון כאבים בצוואר ובכתפיים והירדמות של הגפיים העליונות, ומעכב את תהליך השיקום של המטופלים11. נכון להיום, חשיבותה של התערבות שיקומית מוקדמת לאחר ניתוח לספונדילוזיס צווארי הגיעה לקונסנזוס קליני12,13, אך מרבית המחקרים הרלוונטיים מתמקדים בהשפעות של אימוני יציבות עמוד השדרה הצווארי ואימוני שרירי ליבה על מטופלים לאחר ניתוח לספונדילוזיס צווארי, מתוך תפיסה שחיזוק השרירים של עמוד השדרה הצווארי והשרירים שסביבו הוא המפתח לשיפור התפקוד הצווארי לאחר הניתוח ולהפחתת סיבוכים. עם זאת, המחקר על השפעת אימוני יציבות הכתף על התאוששות התפקוד הצווארי לאחר ניתוח הוא מוגבל יחסית.
תוצאות מחקר זה הראו כי ציוני ה-JOA של קבוצת התצפית היו גבוהים באופן מובהק מאלו של קבוצת הביקורת בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות (P < 0.05), ובמיוחד בהשקמה של תפקודי מוטוריקה ותחושה בגפיים העליונות. 12 שבועות לאחר הניתוח, ציון ה-JOA עלה ב-6.07 נקודות מנקודת הבסיס במטופלים שקיבלו אימון ליציבות הכתף ספציפי לשלב, בהשוואה ל-3.84 נקודות בקבוצת השיקום הקונבנציונלית. ההבדל הבין-קבוצתי בעוצמת השיפור בציון ה-JOA היה כ-2.23 נקודות, ערך המתקרב להבדל המינימלי בעל משמעות קלינית שדווח עבור ציון ה-JOA המקורי לאחר ניתוח עבור מיאלופתיה צווארית דגנרטיבית14,15,16. ממצא זה מרמז כי השיפור התפקודי שנצפה בקבוצת ההתערבות עשוי לייצג לא רק הבדל מובהק סטטיסטית, אלא גם תועלת בעלת משמעות קלינית.
באופן כללי, בהשוואה למטופלים שקיבלו שיקום קונבנציונלי בלבד, אלו שעברו בנוסף אימון ליציבות הכתף השיגו שיפורים משמעותיים יותר בתפקוד הנוירולוגי הצווארי, בתפקוד הכתף ובתוצאות של כאבי צוואר וכתפיים. המנגנון הפוטנציאלי עשוי להיות רב-גורמי: ראשית, אימון הדרגתי ליציבות הכתף יכול להגביר את כוחן של שרירי הכתף הסובבים באמצעות תרגילי יעד, ושרירי הכתף מחוברים אנטומית ומכנית לשרירי עמוד השדרה הצווארי. הגברת כוח הכתף יכולה לספק באופן עקיף תמיכה יציבה לעמוד השדרה הצווארי, לשפר את האיזון המכני של עמוד השדרה הצווארי, להפחית את הלחץ המכני על הדיסקים הבין-חולייתיים ועל שורשי העצבים של עמוד השדרה הצווארי, ובכך לקדם את ההחלמה של תפקוד עמוד השדרה הצווארי17. בנוסף, אימונים כגון הפעלת הסקפולו (scapula activation) ולחיצת סקפולו (scapular squeeze) במסגרת אימון ליציבות הכתף יכולים לעודד כיווץ סינרגי של השרירים הסובבים את עמוד השדרה הצווארי, להגביר עוד יותר את יציבות עמוד השדרה הצווארי, להקל על דחיסה שיורית של שורשי העצבים, ובכך לשפר את התפקודים המוטוריים והתחושתיים של הגפה העליונה אצל המטופלים ולהעלות את מדד ה-JOA.
לעומת זאת, קבוצת הביקורת קיבלה רק סיעות סיעודיות שיקומיות שגרתיות ללא אימון ממוקד ליציבות הכתף, מה שהוביל להתאוששות איטית של חוזק השרירים סביב עמוד השדרה הצווארי ולשיפור לא משמעותי ביציבות עמוד השדרה הצווארי, ולכן ההשפעה על התאוששות התפקוד של עמוד השדרה הצווארי לא הייתה טובה כזו של קבוצת התצפית. למרות שחוזק שרירים, קינמטיקה של השכמה, פעילות אלקטרומיוגרפית וסממנים ביולוגיים דלקתיים מקומיים לא נמדדו ישירות במחקר זה, מחקרים קודמים הראו כי שיקום תרגילי ממוקד יכול לשפר באופן משמעותי את התיאום הנוירו-מוסקלרי ואת היכולת התפקודית. מנגנונים פוטנציאליים אלה צריכים לפיכך להיחשב כהשערות למחקר עתידי ודורשים אישור באמצעות מדידות ביומכניות ופיזיולוגיות אובייקטיביות. בהינתן המגבלות הגלומות בעיצוב התצפיתי הרטרוספקטיבי, יש לפרש את הממצאים הנוכחיים כהקשרים ולא כראיה חלוטה לקשר סיבתי ישיר.
כאב אקסיאלי הוא אחת הסיבוכים השכיחים ביותר לאחר ניתוח צווארי אחורי, המתבטא בעיקר ככאב עמום ומפוזר או רגישות בעורף, בתעלה האחורית של הצוואר, בכתף ובאזור שבין השכמות, כאשר הכאב מחמיר בעקבות פעילות של הצוואר והכתף, ובכך משפיע באופן משמעותי על תוצאות הטיפול הכירורגי ועל תהליך השיקום של המטופלים18. הופעתו של כאב אקסיאלי לא רק תחמיר את חווית הכאב של המטופלים, אלא עלולה להוביל אותם להפחית את פעילות הצוואר והכתפיים עקב פחד מכאב, מה שיחמיר עוד יותר את ניוון השרירים ואת נוקשות המפרקים, וייצור מעגל קסמים. התרחשותו של כאב אקסיאלי קשורה קשר הדוק לגורמים כגון פגיעה בשרירי הצוואר האחוריים במהלך הניתוח, האיזון המכני של עמוד השדרה הצווארי וקיבוע ממושך לאחר הניתוח. תוצאות מחקר זה הראו כי ציוני ה-Constant-Murley של קבוצת הניסוי היו גבוהים באופן משמעותי וציוני ה-VAS היו נמוכים באופן משמעותי מאלו של קבוצת הביקורת בשבועות 6 ו-12 לאחר ההתערבות (P < 0.05), מה שמעיד על כך שאימון ליציבות הכתף המותאם לשלב הטיפולי היה קשור לשיפור בתפקוד הכתף ולהפחתה בכאבי הצוואר והכתפיים.
לאחר ניתוח צווארי אחורי, שרירי הכתפיים של המטופלים נוטים לספאזמים ולאטרופיה עקב פגיעה כירורגית וקיבוע ממושך, מה שמוביל לטווח תנועה מוגבל במפרק הכתף ולהחמרת הכאב19. אימון יציבות הכתף השלבי במחקר זה תוכנן בהתאם לתהליך ההחלמה הפוסט-אופרטיבי של המטופלים: מהרפיית שרירים והפעלה מתונה בשלב החריף, לאימון כוח בסיסי בשלב ההחלמה, ולאחר מכן לאימון כוח וקואורדינציה אינטנסיבי בשלב הגבייה. מצב אימון הדרגתי זה יכול להקל ביעילות על ספאזמים בשרירי הכתפיים, להגביר את כוח השרירים והקואורדינציה בכתפיים, ולשפר בהדרגה את טווח התנועה של מפרק הכתף. מחקרים רלוונטיים אישרו שאימון כיווץ שרירים ממוקד יכול לקדם את זרימת הדם בשרירים מקומיים, להאיץ את פינוי המגשרים הדלקתיים באזור הפגוע, ולעורר שחרור של חומרים אנלגזיים אנדוגניים (כגון אנדורפינים), ובכך להקל ביעילות על תסמיני כאב 19. בנוסף, שיפור בתפקוד מפרק הכתף הופך את תנועות הצוואר והכתף של המטופלים לגמישות יותר, מה שיכול להפחית את החמרת הכאב הנגרמת מניידות מוגבלת של המפרק, ליצור מעגל חיובי של "הקלה בכאב — הגברת הפעילות — שיקום תפקודי נוסף", ולהגביר עוד יותר את אפקט השיקום הכללי.
אחד-עשר מטופלים הוצאו ממחקר זה, חלקם משום שעמדו בקריטריוני ההדרה שנקבעו מראש ואחרים בשל נתוני מעקב חסרים, דבר שעלול היה להוביל להטיית נשירה (attrition bias) פוטנציאלית. למרות שכל המטופלים המתאימים עם נתוני מעקב מלאים במהלך תקופת המחקר נכללו כדי למזער הטיית בחירה, לא ניתן לשלול לחלוטין הבדלים בין המטופלים שנכללו לאלו שהוצאו. מחקרים פרוספקטיביים עתידיים עם פרוטוקולי מעקב שנקבעו מראש וניתוחי כוונת טיפול (intention-to-treat) נדרשים כדי לתקף באופן נוסף את הממצאים הנוכחיים.
ההתערבות בוצעה על ידי אחיות אורתופדיות שהוכשרו באופן מקצועי, ותמיכת מעקב רציפה ניתנה לאחר השחרור מבית החולים. ממצא זה מעיד על כך שתוכניות שיקום בהנחיית אחיות עשויות להוות גישה ישימה להארכת הניהול התפקודי לאחר ניתוח מהבית חולים לסביבת הבית. עם זאת, השאלה האם התועלות שנצפו נבעו מרכיבי תרגול ספציפיים, מתשומת לב ותמיכה רבות יותר מצד אנשי מקצוע בתחום הבריאות, או מרמות גבוהות יותר של מעורבות המטופלים, נותרה למחקר במחקרי המשך בעתיד.
למחקר זה מספר נקודות חוזק. ראשית, תוכנית ההתערבות נבנתה באופן שיטתי בהתאם לשלבים השונים של השיקום לאחר הניתוח, ובכך השתפרה הישימות הקלינית והשחזוריות שלה. שנית, הוערכו מדדי תוצאה מרובים, כולל תפקוד עמוד השדרה הצווארי, תפקוד הכתף ועוצמת הכאב, ובכך התקבלו הערכה מקיפה יחסית של תוצאות השיקום לאחר הניתוח.
עם זאת, יש להכיר במספר מגבלות. ראשית, זהו היה מחקר עתה (retrospective) של קהל היסטורי במרכז יחיד, שבו הקצאת הקבוצות נקבעה לפי מועד האשחזה לבית החולים ולא באמצעות רנדומיזציה. למרות שהמאפיינים הבסיסיים הושוו ובוצע התאמה סטטיסטית עבור חוסר האיזון במדד מסת הגוף (BMI), לא ניתן היה לשלול הטיות בחירה שיריות וגורמים מתערבים שלא נמדדו.
שנית, מכיוון שקבוצת ההתערבות קיבלה טיפול במהלך תקופת מחקר מאוחרת יותר, ייתכן שטרנדים זמניים הקשורים להתקדמות בטכניקות ניתוח, לצבירת ניסיון בשיקום או לשינויים בפרוטוקולים של סיעות פרי-ופרטיביות השפיעו על ההבדלים בין הקבוצות. בנוסף, מטופלים שקיבלו את תוכנית אימון היציבות של הכתף קיבלו הדרכת שיקום נוספת וזמן מגע רב יותר עם המטפל, מה שייתכן שתרם בחלקו להבדלים שנצפו בין הקבוצות. נדרשים ניסויים מבוקרים אקראים עתידיים עם זמן מגע שווה של המטפלים בין הקבוצות כדי להבהיר את השפעותיה העצמאיות של תוכנית האימון.
שלישית, מעריכי התוצאות לא היו מסומכים (blinded) להקצאה לקבוצות, דבר שעשוי היה להוביל להטיה במדידה. מחקרים עתידיים צריכים לשלב הערכת תוצאות מסומכת בכל פעם שהדבר אפשרי. רביעית, מחקר זה התבסס בעיקר על סולמות דירוג קליניים והיה חסר מדדי תוצאה אובייקטיביים, כולל טווח תנועה של הכתף, בדיקות כוח שרירים, ניתוח תנועת השכמה ואלקטרומיוגרפיה. מחקרים עתידיים צריכים לשלב הערכות תפקודיות אובייקטיביות כדי לספק הבנה מעמיקה יותר של המנגנונים הפוטנציאליים העומדים בבסיס השפעות ההתערבות.
לבסוף, תקופת המעקב הוגבלה ל-12 שבועות לאחר הניתוח; לפיכך, קיימות סימני שאלה לגבי הקיימות ארוכת הטווח של השיפורים התפקודיים שנצפו, כגון בנקודת זמן של 6 חודשים לאחר הניתוח או מעבר לכך. נדרשים ניסויים אקראים ומבוקרים רב-מרכזיים בעתיד, עם גדלי מדגם גדולים יותר ותקופות מעקב ארוכות יותר, כדי להעריך באופן מעמיק יותר את ההשפעות ארוכות הטווח של אימון ליציבות הכתף הספציפי לשלב הטיפולי. יתרה מכך, ניתן יהיה להתאים תוכניות אימון אינדיבידואליות למאפייני המטופל, כגון גיל, מצב תפקודי טרום-ניתוחי ו-BMI, כדי למקסם את תוצאות השיקום ולספק אסטרטגיות מותאמות אישית מבוססות-ראיות למטופלים עם רדיקולופתיה צווארית העוברים ניתוח צווארי אחורי.
לסיכום, במחקר עוקבה היסטורי רטרוספקטיבי זה, שיקום קונבנציונלי בשילוב עם תוכנית אימון ליציבות הכתף הספציפית לשלב נמצא קשור לשיפור בהחלמת תפקודי עמוד השדרה הצווארי והכתף, ולהקלה רבה יותר בכאבי צוואר וכתפיים במטופלים שעברו למינופלסטיה צווארית אחורית חד-צדדית בגישת "open-door". ממצאים אלה מצביעים על כך שאימון שיקומי ממוקד כתף עשוי להוות אסטרטגיית שיקום משלימה מבטיחה; עם זאת, נדרשים ניסויים אקראיים מבוקרים פרוספקטיביים כדי לאשש את יעילותה באופן נוסף.
גילויים
במהלך הכנת כתב יד זה, נעשה שימוש בכלי בינה מלאכותית (AI) אך ורק לצורך עריכה לשונית, תיקון דקדוקי וסיוע בשיפור מבנה כתב היד. כלי בינה מלאכותית לא שימשו לאיסוף נתונים, לניתוח סטטיסטי, לפירוש התוצאות, ליצירת תוכן מדעי או להכנת איורים וטבלאות. המחברים לוקחים אחריות מלאה על הדיוק, השלמות והמקוריות של כתב היד. למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם.
תודות
עבודה זו נתמכה על ידי התוכנית למדעי הרפואה והבריאות של מחוז Zhejiang (2025HY0416), ופרויקט המחקר הכללי של מחלקת החינוך של מחוז Zhejiang (Y202352208).
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| טופס הערכת כתף לפי מדד קונסטנט-מרלי (Constant-Murley) | C. R. Constant ו-A. H. G. Murley; כלי הערכה לא מסחרי | גרסה סטנדרטית של 100 נקודות למתן על ידי קלינאי | כאב (15 נקודות), פעולות היומיום (20 נקודות), טווח תנועה (40 נקודות) וכוח (25 נקודות). נעשה שימוש לפני הניתוח ובשבועות 6 ו-12. נראה שהטקסט למסירה חסר. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9250771/ |
| מזרן התעמלות או משטח שיקום קשיח | AIREX / Performance Health, Warrenville, IL, USA | יוגה/פילאטיס 190 | בממדים של כ-190 x 58 x 0.8 ס"מ, ספוג דחוס, משטח מונע החלקה. משמש לתרגילי הפעלת השכמה והרמת כתפיים בשכיבה על הגב ובשכיחה על הבטן; ניתן להשתמש במקום זאת במיטת שיקום יציבה או במיטה בעלת יציבות שקולה. נא לספק את הטקסט המקור לתרגום. performancehealth.com/yoga-pilates-190 |
| דינומומטר ידני | Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN, USA | דגם 01165A | טווח מדידה 0-300 lb (0-136.1 ק"ג; 0-1335 N), דיוק של +/-1% מסך הסקאלה או +/-0.2 lb. משמש למדידה אובייקטיבית של חוזק ההרחקה (abduction) של הכתף במסגרת הערכת Constant-Murley. נראה כי לא צירפת את הטקסט למקור או את כתובת ה-URL של המוצר. אנא ספק את התוכן שברצונך לתרגם, ואבצע את התרגום למסמך מדעי מקצועי בעברית בהתאם להנחיות שצוינו. lafayetteevaluation.com/products/01165a-hand-held-dynamometer/דינמומטר ידני |
| מדריך אימון ביתי מאויר | המחלקה לסיעוד, בית החולים המשליש השני, בית הספר לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang, האנגג'ואו, סין | גרסה 1.0; ינואר 2024 | מדריך מאויר לא מסחרי המכסה את התוכנית המדורגת בת 12 השבועות, תדירות ומשך התרגילים, הוראות ביצוע התנועות, התקדמות בעומס (התנגדות), קריטריונים לעצירה מטעמי בטיחות והוראות ליצירת קשר. מסופק למטופלים לפני השחרור. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם. מסמך מוסדי לא מסחרי; זמין מהמחבר המקשר |
| טופס הערכה של איגוד האורתופדיה היפני (Japanese Orthopedic Association - JOA) | האיגוד האורתופדי היפני | גרסה בת 17 סעיפים המנוהלת על ידי קלינאי, כפי שתיארו Yonenobu et al. (2001) | ארבעה תחומים: תפקוד מוטורי של הגפיים העליונות (4 נקודות), תפקוד מוטורי של הגפיים התחתונות (4 נקודות), תפקוד תחושתי (6 נקודות) ותפקוד שלב השפנים (3 נקודות). נעשה בהם שימוש לפני הניתוח ובשבועות 6 ו-12. נראה כי לא סיפקת את הטקסט למסמך או את הקישור למקור. אנא שלח את התוכן שברצונך לתרגם, ואבצע את התרגום המקצועי לעברית בהתאם להנחיות שצוינו. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11568701/ |
| משקולות יד קלות / דמבלים | Sammons Preston / Performance Health, Warrenville, IL, USA | משקולות יד בודדות מניאופרן; סדרה של 1-4 ליש"ס (lb) | עומסים הדרגתיים של כ-0.5, 1.0, 1.5 ו-2.0 ק"ג (ניתן להשתמש במקבילים מסחריים קרובים). נעשה בהם שימוש במהלך שבועות 4–12 לתרגילי חיזוק של הגפיים העליונות והרמה של חפצים קלים. אנא ספק את הטקסט המקור באנגלית שברצונך לתרגם. performancehealth.com/סטים-של-משקולות-ניאופרן-אישיות |
| גומיות התנגדות הדרגתיות | THERABAND / Performance Health, וורנביל, IL, ארה"ב | גומיות התנגדות מקצועיות ללא לטקס; קוד המוצר משתנה בהתאם לרמת ההתנגדות ולאורך הגליל | רצועה שטוחה שאינה עשויה לטקס, ברוחב 10 ס"מ; רמות צהוב, אדום וירוק; חתוכה לאורכים של כ-1.5 מ'. משמשת לרוטציה חיצונית של הכתף בישיבה ולהרחקה של הכתף בעמידה, עם התקדמות מהתנגדות נמוכה למתונה בהתאם לסבילות. נא לספק את הטקסט למקור לתרגום. performancehealth.com/theraband-professional-non-latex-resistance-bands |
| עוגן וידיות לגומיות התנגדות | THERABAND / Performance Health, וורןויל, אילינוי, ארה"ב | פריט 081510387; קטלוג 713306 | ערכת אביזרים המכילה עיגון דלת מתכוונן מניילון, רצועת סיוע וידיות עם אחיזה רכה. משמשת להבטחת הקצה החופשי של גומיית ההתנגדות במהלך תרגילי כושר ביתיים. נראה כי לא סיפקת את טקסט המקור או את הכתובת (URL) של המוצר לתרגום. אנא שלח את התוכן שברצונך לתרגם לעברית, ואבצע את התרגום המדעי המקצועי בהתאם להנחיות שסופקו. performancehealth.com/ערכת-אביזרים-עבור-thera-band |
| כרית תמיכה צווארית רכה | אספקה סטנדרטית של המוסד; ללא דרישה למותג ספציפי | לא רלוונטי | כרית ספוג בעלת קשיחות בינונית, במידות של כ-50 x 30 x 8-10 ס"מ. מונחת מאחורי הצוואר במהלך השלב הפוסט-אופרטיבי האקוטי כדי לשמור על תנוחה צווארית ניטרלית. נראה כי לא צורף טקסט מקור לתרגום. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית. לא רלוונטי (עזר קליני לא התמחותי) |
| כיסא יציב ללא משענות ידיים | אספקה סטנדרטית מוסדית; ללא דרישה למותג ספציפי | לא רלוונטי | כיסא ללא גלגלים עם משענת גב יציבה וגובה מושב של כ-42-46 ס"מ. משמש לתרגילי סיבוב חיצוני עם גומיית התנגדות בישיבה ולתרגילי יציבות של השכמה. אנא ספק את הטקסט למסמך או את כתובת ה-URL של המוצר שברצונך לתרגם. לא רלוונטי (ריהוט קליני שאינו ייעודי) |
| תוכנה לניתוח סטטיסטי | IBM Corp., Armonk, NY, USA | IBM SPSS Statistics עבור Windows, גרסה 26.0 | נעשה בו שימוש עבור סטטיסטיקה תיאורית, מבחני t למדגמים בלתי תלויים, מבחני חי-ריבוע או מבחני פישר המדויק, ניתוח שונות למדידות חוזרות והתאמת שונות משותפת. אנא ספק את הטקסט מהמוצר או את כתובת ה-URL של המקור שברצונך לתרגם. ibm.com/support/pages/ibm-spss-statistics-26-documentation |
| יומן אימונים וצ'ק-ליסט למעקב שבועי | המחלקה לסיעוד, בית החולים המשויך השני, הפקולטה לרפואה של אוניברסיטת Zhejiang, האנג'ואו, סין | גרסה 1.0; ינואר 2024 | טפסים מבוססי נייר לרישום השלמת מפגשים, מינון התרגילים, תגובות גופניות, כאב או חוסר תחושה, סיבות להחסרת מפגשים ונושאים שנידונו במהלך מעקב טלפוני שבועי. שימשו לחישוב השלמת האימונים וההיענות לטיפול. אנא ספק את הטקסט למקור או את ה-URL של המוצר שברצונך לתרגם. מסמך מוסדי לא מסחרי; זמין מהמחבר המקשר |
| גוניומטר אוניברסלי | Baseline / Fabrication Enterprises, Inc.; מופץ על ידי Performance Health | גוניומטר Absolute-Axis בגודל 12 אינץ'; מספר הקטלוג משתנה בהתאם לתצורה | גוניומטר שקוף של 360 מעלות עם שתי זרועות באורך 30 ס"מ. משמש את המטפל בשיקום לצורך כימות טווח התנועה של כיפוף (פלקסיה), הרחקה (אבדוקציה) וסיבוב של הכתף עבור הערכת Constant-Murley. אנא ספק את הטקסט למקור או את כתובת ה-URL של המוצר כדי שאוכל להתחיל בתרגום. performancehealth.com/גוניומטר-Baseline-absolute-axis-a-a |
| טופס מדד כאב אנלוגי חזותי (VAS) | טופס נייר ספציפי למחקר; לא מסחרי | גרסה 1.0; קנה מידה אופקי של 10 ס"מ | קו אופקי באורך 10 ס"מ המעוגן על ידי “ללא כאב” ו- “הכאב הגרוע ביותר שניתן לדמיין”; נמדוד והומרו לציון של 0-10. שימשו להערכת כאבים בצוואר ובכתפיים לפני הניתוח ובשבועות 6 ו-12. נא לספק את הטקסט למקור או את הכתובת של המוצר/המקור כדי שאוכל להתחיל בתרגום. doi.org/10.1111/j.1365-2702.2005.01121.x |
מקורות
- Kang KC, Lee HS, Lee JH, et al. Cervical radiculopathy: focus on characteristics and differential diagnosis. Asian Spine J. 2020;14(6):921-30.
- Xu X, Ling Y. Manual therapy for cervical radiculopathy: effects on neck disability and pain-a systematic review and network meta-analysis. J Pain Res. 2025;18:2035-45.
- Rissardo JP, Caprara ALF, et al. Management of cervical radiculopathy: current systematic reviews. Indian J Health Sci Biomed Res (KLEU). 2023;16(3):441-8.
- Choi BW, Kim SS, Lee DH, et al. Cervical radiculopathy combined with cervical myelopathy: prevalence and characteristics. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2017;27(7):889-93.
- Weisbrod LJ, Ceesay OI, Schmidt C, Haynatzki R, Surdell DL. Analgesic safety and efficacy of perioperative posterior cervical muscle plane blocks in elective posterior cervical spine surgery: a systematic review with meta-analyses. Clin J Pain. 2025;41(3):e1269.
- Lee YN, Shin MMS, Lee W, et al. Effects of shoulder stabilization exercise on pain and function in patients with neck pain. J Phys Ther Sci. 2015;27(12):3619-22.
- Popchak A, Patterson-Lynch B, Christain H, et al. Rehabilitation and return to sports after anterior shoulder stabilization. Ann Joint. 2017;2:62.
- Liaghat B, Pedersen JR, Husted RS, et al. Diagnosis, prevention and treatment of common shoulder injuries in sport: grading the evidence-a statement paper commissioned by the Danish Society of Sports Physical Therapy (DSSF). Br J Sports Med. 2023;57(7):408-16.
- Yonenobu K, Abumi K, Nagata K, et al. Interobserver and intraobserver reliability of the Japanese Orthopaedic Association scoring system for evaluation of cervical compression myelopathy. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1890-4.
- Bankes M, Emery RJH, et al. An evaluation of the Constant-Murley shoulder assessment. J Bone Joint Surg Br. 1997;79-B(4):696-9.
- Deshpande N, Stino A, Smith BW, et al. Defining postoperative C5 palsy and recovery: a systematic review. J Neurosurg Spine. 2023;38(4):457-64.
- Epstein NE, et al. A review article on the benefits of early mobilization following spinal surgery and other medical/surgical procedures. Surg Neurol Int. 2014;5(Suppl 3):S66-73.
- Tong Y, Fernandez L, Bendo JA, et al. Enhanced recovery after surgery trends in adult spine surgery: a systematic review. Int J Spine Surg. 2020;14(4):623-40.
- Kato S, Oshima Y, Matsubayashi Y, et al. Minimum clinically important difference and patient acceptable symptom state of Japanese Orthopaedic Association score in degenerative cervical myelopathy patients. Spine (Phila Pa 1976). 2019;44(10):691-7.
- Oshima Y, Takeshita K, Kato S, et al. Comparison between the Japanese Orthopaedic Association (JOA) score and Patient-Reported JOA (PRO-JOA) score to evaluate surgical outcomes of degenerative cervical myelopathy. Global Spine J. 2022;12(5):795-800.
- Zhou F, Zhang Y, Sun Y, et al. Assessment of the minimum clinically important difference in neurological function and quality of life after surgery in cervical spondylotic myelopathy patients: a prospective cohort study. Eur Spine J. 2015;24(12):2918-23.
- Kim MK, Jeong BC, Yoo KT, et al. The effect of shoulder stabilization exercise and core stabilization exercise on shoulder height and respiratory function in young adults with round shoulder posture. J Korean Soc Phys Med. 2023;18(4):1-17.
- Kibler WB, Sciascia A, Uhl TL, et al. Electromyographic analysis of specific exercises for scapular control in early phases of shoulder rehabilitation. Am J Sports Med. 2008;36(9):1789-98.
- Nijs J, et al. Dysfunctional endogenous analgesia during exercise in patients with chronic pain: to exercise or not to exercise? Pain Physician. 2012;15(3 Suppl):ES205-13.