מיקום אזורי מעבר בין עורקים לוורידים עבור קשרי ריאה שאינם מומששים: מחקר רטרוספקטיבי

סיכום

מחקר זה מעריך את שיטת מיקום אגן הניקוז (WALM) לצורך מיקום תוך-ניתוחי של קשריות ריאתיות שאינן מוחששות. השוואה בין WALM עורקי וורידיים המשתמשים בשחזור תלת-ממדי ובפלואורסצנציה של indocyanine green (ICG) לבין מיקום מודרך על ידי CT (CT-GL), מראה זמן פרוצדורה קצר יותר, פחות סיבוכים ועלויות נמוכות יותר, אך עלייה בניקוז לאחר הניתוח ובמשך השהות של נקז החזה.

תקציר

מיקום מדויק של קשרי ריאה שאינם מולטשים (nonpalpable) הוא קריטי להצלחת כריתה כירורגית. מחקר זה נועד להעריך את ההיתכנות והבטיחות של שיטת מיקום אזורי המפגש (watershed localization method - WALM), טכניקה המשתמשת בשחזור תלת-ממדי וחסימה זמנית של עורקי או ורידי watershed בשילוב עם צביעת פלואורסצנציה של indocyanine green (ICG) לניווט תוך-ניתוחי בזמן אמת. נתונים קליניים נאספו מחולים שעברו כריתה של פלח ריאה (wedge resection) באמצעות תורקוסקופיה וידאו עם A-WALM עורקי, V-WALM ורידי, או מיקום מודרך CT (CT-GL) מאוקטובר 2023 עד אוקטובר 2025. החולים חולקו לשלוש קבוצות בהתאם לשיטת המיקום. נתונים פרי-אופרטיביים הושוו כדי להעריך את יעילות המיקום. גם A-WALM וגם V-WALM היו קשורים לזמן הליך מיקום קצר יותר, שכיחות נמוכה יותר של סיבוכים הקשורים למיקום ועלויות אשפז כוללות מופחתות בהשוואה ל-CT-GL. עם זאת, הם היו קשורים לנפח ניקוז פוסט-אופרטיבי גבוה יותר וזמן שהייה ארוך יותר של נקז בית החזה, ללא הבדלים משמעותיים במדדים אחרים. כאשר הסדק הריאתי מפותח לחלוטין, גישת A-WALM עשויה להתאים יותר לקשרים הממוקמים בסגמנט האחורי של האונה הימנית העליונה, באונה הימנית האמצעית, בסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה השמאלית העליונה, או בסגמנטים הבסאליים הדורסליים והאנטרו-מדיאליים של כל אחת מהאונות התחתונות; V-WALM עשוי להיות עדיף לקשרים הממוקמים בסגמנטים הקדמיים והלינגולריים של הריאה השמאלית ובסגמנט הבסאלי הפוסטרו-לטראלי של שתי הריאות, בעוד ש-A-WALM או V-WALM מתאימים לקשרים בסגמנטים האפיקליים והקדמיים של האונה הימנית העליונה. כאשר הסדק הריאתי אינו מפותח לחלוטין, V-WALM עשוי להיות מועדף למיקום קשרים באונה הימנית האמצעית ובסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה השמאלית העליונה. לסיכום, נראה שגם A-WALM וגם V-WALM מהווים חלופות ישימות למיקום תוך-ניתוחי במקום CT-GL בחולים נבחרים עם קשרי ריאה שאינם מולטשים, למרות שהם קשורים לניקוז פוסט-אופרטיבי מוגבר ומשך זמן ארוך יותר של נקז בית החזה.

מבוא

עם היישום הנרחב ההולך של טומוגרפיה ממוחשבת במינון נמוך (LDCT) בסריקה ובאבחון מוקדמים של קשרי רקמה ריאתיים (pulmonary nodules), שיעור הזיהוי של סרטן ריאות בשלב מוקדם השתפר באופן משמעותי¹. כריתה של פלח ריאה (Pulmonary wedge resection) מהווה את אחד ההליכים הכירורגיים הנפוצים ביותר לסרטן ריאות בשלב מוקדם, והמיקום המדויק של קשרי הרקמה הריאתיים קובע באופן ישיר את הצלחת הניתוח². כיום, לוקליזציה מודרכת על ידי CT (CT-GL) היא שיטת הלוקליזציה הקלינית השכיחה. עם זאת, היא כרוכה בסיבוכים שונים, הכוללים תזוזה של המחט, פנאוטורקס (חזה אוורירי), המותורקס (חזה דמי), תגובות פלוורליות, ואפילו אירועים נדירים אך מסכני חיים כגון אמבוליית אוויר. יתרה מכך, שיעור ההצלחה של CT-GL מושפע רבות ממיקומם של קשרי הרקמה הריאתיים; לדוגמה, נתיב הדקירה נחסם לעיתים קרובות על ידי מבנים כגון כלי הדם הגדולים של הלב, השכמות והצלעות. שיטות אחרות, כגון לוקליזציה באמצעות ניווט ברונכוסקופי אלקטרומגנטי, קשות להפצה בשל חסרונות כגון עלות גבוהה ותפעול מורכב^3,4. לכן, בחינת שיטת לוקליזציה פשוטה ויעילה עם מינימום סיבוכים נותרת אחת הסוגיות הדחופות לטיפול בניהול סרטן ריאות בשלב מוקדם.

שיטת מיקום אזור המעבר (WALM) היא טכניקה המבוססת על פלואורסצנציה המשתמשת במושג של טריטוריות כלי דם ריאתיים. הגבול בין שתי טריטוריות כלי דם סמוכות מכונה "watershed" (אזור מעבר). על ידי חסימה זמנית של העורק או הווריד הסגמנטליים המספקים דם לאזור שבו נמצא הפסולת (nodule) והזרקה של אינדוציאנין גרין (ICG) לווריד, הטריטוריה החסומה נותרת ללא צבע בעוד שהריאה שסביבה פולטת פלואורסצנציה, דבר היוצר גבול נראה על פני השטח של הריאה. הדבר מאפשר כריתה בצורת wedge (wedge resection) מדויקת ללא דקירה טרום-ניתוחית, ובכך נמנעת חשיפה לקרינה וסיבוכים הקשורים לדקירה. על רקע זה, Chu וחב' הציעו את שיטת ה-WALM, המשתמשת בטכנולוגיית שחזור תלת-ממדי (3D) למיקום פסולת ריאתי⁵. שיטה זו מאפשרת ויזואליזציה ברורה של מבני מפתח, כולל סגמנטים ריאתיים, עורקים ריאתיים, ורידים ריאתיים וסימפונות; מקלה על מיקום תוך-ניתוחי בזמן אמת; משמרת יותר רקמת ריאה בריאה; ומפחיתה את העומס הפיזי, הנפשי והכלכלי על המטופלים⁵. עם זאת, כיום אין קונצנזוס לגבי השאלה האם יש ליישם את ה-WALM כ-WALM עורקי (A-WALM) או כ-WALM ורידי (V-WALM)^6,7.

לפיכך, מחקר זה נועד להבהיר יותר את היתרונות של WALM על פני CT-GL ולנתח באופן שיטתי את החוזקות, המגבלות וקריטריוני הבחירה האופטימליים עבור A-WALM ו-V-WALM במיקום תוך-ניתוחי של קשריות ריאה. השלמתו של מחקר זה תהיה בעלת ערך משמעותי בניסוח תוכניות מיקום וניתוח מותאמות אישית עבור קשריות ריאה, ותספק בסיס תיאורטי נוסף ליישום של WALM במיקום תוך-ניתוחי של קשריות ריאה.

פרוטוקול

מחקר רטרוספקטיבי זה נערך בהתאם להצהרת הלסינקי (מהדורה מעודכנת משנת 2013) ואושר על ידי ועדת האתיקה הרפואית של בית החולים השיוורי של אוניברסיטת נינגבו (מספר אישור: 2025-135). כל המשתתפים סיפקו הסכמה מדעת בכתב לפני הגיוס למחקר. המחקר נרשם במרשם הניסויים הקליניים הסיני (מספר רישום: ChiCTR2500115862). כל ההליכים שכללו משתתפים אנושיים בוצעו בהתאם להנחיות המוסדיות.

מערך המחקר ובחירת מטופלים
נתונים קליניים נאספו ממטופלים שעברו כריתה פלחית של הריאה בגישה טורקוסקופית בעזרת וידאו עם לוקליזציה באמצעות A-WALM, V-WALM או CT-GL במחלקה לכירורגיה קרדיו-תוריאקלית בבית החולים המשולב של אוניברסיטת נינגבו, בין ה-1 באוקטובר 2023 ל-1 באוקטובר 2025. קריטריוני ההכללה היו כדלקמן: (1) קשרית ריאתית בקוטר של 8–20 mm הממוקמת בשליש ההיקפי של שדה הריאה; (2) ביופסיה טרום-ניתוחית שהראתה נגעים פרה-אינוואזיביים או רכיב של עכביש זכוכית (GGO) בשיעור של ≥ 50%; (3) זמינות של תמונות CT באיכות גבוהה של החזה המתאימות לשחזור תלת-ממדי (3D) מדויק; ו-(4) התוויה ברורה לכריתה פלחית ללא התוויות נגד כירורגיות. קריטריוני ההחרגה היו: (1) היסטוריה של פנוקוניוזיס, שחפת, מחלה ריאתית חסימה כרונית (COPD) או תחלואה ריאתית משמעותית אחרת; (2) אלרגיה לחומרי ניגוד על בסיס יוד; (3) צורך בסגמנטקטומי או לובקטומי; (4) ניתוח ריאה קודם בצד האיפסילטרלי; או (5) חוסר יכולת לשאת ניתוח.

המטופלים הוקצו לקבוצות A-WALM, V-WALM או CT-GL בהתאם לשיטת הלוקליזציה שבה נעשה שימוש. בוצע התאמת מדד נטייה (PSM) כדי למזער הטיות פוטנציאליות הנובעות ממשתנים מתערבים. בסך הכל 148 מטופלים נכללו במחקר. לאחר ה-PSM, קבוצות A-WALM, V-WALM ו-CT-GL כללו 48, 53 ו-47 מטופלים, בהתאמה (טבלה 1). כל המשתנים המסייעים הגיעו לאיזון מספק לאחר ההתאמה, כאשר הפרשים ממוצעים סטנדרטיים (SMDs) היו נמוכים מ-0.1 עבור כל המשתנים (P > 0.05; טבלה 1).

בחירת שיטת הלוקליזציה (A-WALM, V-WALM או CT-GL) נקבעה במשותף על ידי הצוות הכירורגי, בהתבסס על ממצאי שחזור תלת-ממדי טרום-ניתוחי, מיקום הקשרית, שלמות החריצים הריאתיים, האנטומיה הווסקולרית וההיתכנות של דקירה מודרכת CT. ההחלטה הסופית התקבלה באמצעות דיון רב-תחומי ותועדה ברשומות הרפואיות. כמו כן נשקלו העדפת המנתח ונכונות המטופל, וכל ההחלטות התקבלו לפני הניתוח.

שחזור תלת-ממדי טרום-ניתוחי
תמונות CT של החזה בחתכים דקים (עובי חתך, 1 mm) נרכשו בזמן השהיית נשימה בסוף השאיפה. נתוני ה-Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) יובאו למערכת ניתוח התמונות. מודלים תלת-ממדיים (3D) נוצרו באמצעות סגמנטציה אוטומטית ולאחריה תיקון ידני כדי לשחזר את עורקי הריאה, הורידים ואת עץ הסימפונות. במקרים של וריאציות אנטומיות, המודל התלת-ממדי הטרום-ניתוחי שימש להכוונת התכנון של הדיסקציה הכירורגית. העורקיד הסגמנטלי באזור אגן הניקוז (watershed region) של הגוש הוגדר ככלי היעד עבור A-WALM, בעוד שהוריד הסגמנטלי המקביל נבחר ככלי היעד עבור V-WALM. אזורי אגן הניקוז שוחזרו כדי לדמה צביעה הפוכה על פני הריאה לאחר הזרקה פריפרית של indocyanine green (ICG) בעקבות חסימה זמנית של כלי היעד (איור 1A1,A2,B1,B2).

סימון מודרך CT (CT-GL)
רכיבים פולמונריים בקבוצת ה-CT-GL סומנו לפני הניתוח באמצעות דקירות חוזרות של מחט עדינה תחת הדרכת CT (איור 1C1–C4).

ההליך הכירורגי
ניתוח חזה בגישה טורקוסקופית עם סיוע וידאו בוצע באמצעות מערכת טורקוסקופיה פלואורסצנטית בתלת-ממד. כלי דם מסוג watershed שזוהו מראש נשחרו והבודדו, ולאחר מכן כלי הדם המטרה נחסם באופן זמני באמצעות תפס bulldog או תפר משי 7-0. תוך 10 s מחסימת כלי הדם, הוזרקו 3 mL של תמיסת ICG (בריכוז 2.5 mg/mL; מינון כולל, 7.5 mg) דרך וריד פריפרי. הגבול בין רקמת הריאה הצבועה לזו שאינה צבועה סומן לאחר מכן באמצעות סכין אלקטרוכירורגית. חסימת כלי הדם נשמרה בדרך כלל למשך 1–2 min. אם הצביעה הפלואורסצנטית הייתה לא מספקת, התפס שוחרר למשך 3–5 min לפני חזרתו של הזרקת ה-ICG, עם מקסימום של שתי הזרקות חוזרות. לאחר סימון הגבול, הוסרו התפס או התפר.

בהמשך בוצע כריתה בצורת טריז (wedge resection) באמצעות שדכן ליניארי, תוך הבטחת שוליים כירורגיים נאותים (איור 1A3–A5,B3–B5). בקבוצת ה-CT-GL, כריתה בצורת טריז בוצעה בהתאם למיקום מחט הסימון שנקבעה לפני הניתוח (איור 1C5).

מדדי תוצאה
התוצאות העיקריות הקשורות למיקום כללו הצלחה טכנית במיקום, הצלחה ראשונית בכריתה של פלח (wedge resection), ושיעור כריתת R0 סופי. הצלחה טכנית במיקום הוגדרה כהשלמה מוצלחת של הליך המיקום שהוקצה ללא כשל מיידי המחייב נטישה של השיטה המיועדת, כולל חסימה מוצלחת של כלי דם עם צביעה פלואורסצנטית נאותה עבור WALM או הצבה מוצלחת של סמן באתר המטרה עבור CT-GL. הצלחה ראשונית בכריתה של פלח הוגדרה כהשגת כריתת R0 (שוליים שליליים מיקרוסקופית) לאחר כריתת הפלח הראשונה ללא צורך בכריתה נוספת, והיא תאמה לשיעור הצלחת המיקום שדווח כתוצאה העיקרית של מחקר זה. שיעור כריתת R0 סופי הוגדר כהשגת כריתת R0 לאחר כל הליכי הפעולה המתקנים, כולל כריתת פלח מורחבת, מעבר למיקום סגמנטלי, או מיקום חוזר באמצעות דיקור, כאשר כריתת הפלח הראשונית לא הצליחה.

מדדים משניים כללו את משך זמן הליך האיתור (שהוגדר כמשך הזמן מהחיתוך הראשוני של כלי הדם ועד להדמיה מלאה של הגבול עבור WALM, ומסוף סריקת ה-CT ועד להצבה מוצלחת של הסימון עבור CT-GL), נפח ניקוז כולל לאחר הניתוח, משך שהיית נקז החזה, המרחק מהשוליים הכירורגיים, משך השהות בבית החולים, עלויות אשפוז כוללות (כולל הוצאות הקשורות לאיתור, דמי ניתוח וטיפול לאחר הניתוח), סיבוכים הקשורים לאיתור (כאב, פניומותורקס, תזוזת הסימון, דימום ודליפת אוויר ממושכת שנמשכה > 5 ימים), שינויים באסטרטגיית האיתור עקב קשיים תוך-ניתוחיים, קושי בזיהוי כלי דם (שדורג על ידי המנתח כקל, בינוני או קשה) והקשרו לחריצים ריאתיים (pulmonary fissures) שאינם שלמים, וממצאים פתולוגיים.

ניתוח סטטיסטי
משתנים רציפים נבחנו תחילה לנורמליות באמצעות מבחן Shapiro–Wilk. משתנים שעמדו בהנחת הנורמליות מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD) ונותחו באמצעות ניתוח שונות חד-כיווני (ANOVA), כאשר הוחלו השוואות post hoc עם תיקון בונפרוני (Bonferroni) במקומות המתאימים. משתנים שלא התחלקו באופן נורמלי הושוו באמצעות מבחן Kruskal–Wallis H, ולאחריו מבחני Mann–Whitney U זוגיים עם תיקון בונפרוני. הבדלים במשתנים קטגוריים הוערכו באמצעות מבחן χ². כדי לקבוע האם הממצאים העיקריים נותרו בלתי תלויים בגורמים קליניים חשובים, בוצעו ניתוחים רב-משתניים נוספים באמצעות מודלים לינאריים כלליים ורגרסיה לוגיסטית, תוך שילוב המרחק מהנודול לפלאורה, מיקום הנודול והמנתח המבצע כמשתנים משסננים (covariates).

בהתחשב במערך המחקר רטרוספקטיבי ולא אקראי, נעשה שימוש בהתאמת מדד נטייה (propensity score matching - PSM) כדי לשפר את ההשוואתיות בין שלוש קבוצות הטיפול. נבנה מודל רגרסיה לוגיסטית להפקת מדדי נטייה, כאשר טכניקת הלוקליזציה (A-WALM, V-WALM או CT-GL) הוגדרה כמשתנה התלוי, וגיל, מין, מדד מסת גוף (BMI), היסטוריית עישון, קוטר הנודול, המרחק מהנודול לרעפת הריאה (pleura), מיקום הנודול, שלמות החריצים הריאתיים ומדד התחלואה של שארלסון (Charlson Comorbidity Index) הוכנסו כמשתני התאמה. החולים הותאמו ביחס של 1:1 באמצעות התאמת השכן הקרוב ביותר ללא החלפה, עם רוחב קליפר (caliper width) השווה ל-0.2 פעמים סטיית התקן של מדד הנטייה לאחר טרנספורמציית לוגית. הצלחת הליך ההתאמה הוערכה באמצעות הפרשי ממוצעים סטנדרטיים (SMDs), כאשר ערכים הנמוכים מ-0.1 העידו על איזון מספק בין הקבוצות. מספר החולים שנכללו לפני ואחרי ההתאמה תועד עבור כל קבוצת מחקר.

תוצאות

מאפיינים דמוגרפיים והתפלגות קשריות בין הקבוצות
לא נמצאו הבדלים מובהקים במאפיינים הקליניים, בתכונות הקשריות הריאתיות או בהתפלגות הקשריות בין שלוש הקבוצות. כל המטופלים שהשתתפו במחקר עברו בהצלחה כריתה של חלק מהריאה (wedge resection) עבור קשריות ריאתיות בודדות עם שוליים כירורגיים הולמים (≥2 cm או ≥קוטר הגידול המקסימלי). לא נצפו סיבוכים הקשורים ל-ICG או תמותה פרי-אופרטיבית. כל 148 המטופלים השיגו בסופו של דבר כריתה מלאה (R0) לאחר הליכים מתקנים במידת הצורך, מה שהביא לשיעור כריתה סופי של R0 של 100%.

מאפייני המטופלים	A-WALM (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χערך F/2	ערך p
מין [מספר (אחוזים)]				0.824	0.662
זכר	21 (43.75)	19 (35.85)	17 (36.17)
נקבה	27 (56.25)	34 (64.15)	30 (63.83)
גיל (שנים)	52.74 ± 12.16	56.49 ± 9.43	54.98 ± 10.20	1.927	0.149
קוטר הפגית (מ"מ)	12.89 ± 2.67	13.42 ± 2.31	13.45 ± 2.54	0.778	0.461
משך המחלה (חודשים)	19.36 ± 6.58	17.20 ± 5.63	16.99 ± 5.42	2.986	0.054
מרחק לפלוּרה (מ"מ)	13.29 ± 1.29	13.52 ± 1.31	13.19 ± 1.52	0.714	0.492
רכיב GGO (%)	61.68 ± 6.23	60.99 ± 6.39	60.92 ± 6.37	0.009	0.991
מידת התפתחות החריץ הריאתי [n (%)]				0.973	0.192
לא שלם	12 (25.00)	17 (32.08)	14 (29.79)
שלם	36 (75.00)	36 (67.92)	33 (70.21)
מיקום הקשרית [מספר (%)]				6.546	0.586
RUL	5 (10.42)	8 (15.09)	7 (14.89)
RML	8 (16.67)	11 (20.76)	6 (12.77)
RLL	13 (27.08)	12 (22.64)	11 (23.40)
צחוק בקול	9 (18.75)	16 (30.19)	14 (29.79)
LLL	13 (27.08)	6 (11.32)	9 (19.15)

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים של אוכלוסיית המחקר לאחר התאמה לפי מדד נטייה (propensity score matching). הנתונים מוצגים כממוצע ± SD או כ-n (%), לפי העניין. השוואות של משתנים בסיסיים לא הראו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין שלוש הקבוצות (כל ה-P > 0.05). האיזון בין המשתנים המסבבים לאחר ההתאמה לפי מדד נטייה הוערך באמצעות הפרשי ממוצעים סטנדרטיים (SMDs), כאשר ערכים של <0.1 מעידים על התאמה מספקת. קיצורים: GGO = ground-glass opacity; RUL = right upper lobe; RML = right middle lobe; RLL = right lower lobe; LUL = left upper lobe; LLL = left lower lobe; SD = standard deviation; SMD = standardized mean difference.

השוואה של פרמטרים כמותיים פרי-אופרטיביים בין הקבוצות
ניתוח השוואתי גילה כי הן קבוצת A-WALM והן קבוצת V-WALM הפגינו זמני לוקליזציה קצרים משמעותית, שיעורי סיבוכים כוללים נמוכים יותר ועלויות אשפוז כוללות מופחתות בהשוואה לקבוצת CT-GL (P < 0.05, Table 2). עם זאת, קבוצות A-WALM ו-V-WALM הראו נפחי ניקוז פוסט-אופרטיביים גדולים יותר וזמני שהייה ארוכים יותר של נקז בית החזה (P < 0.05). בהשוואה ישירה בין קבוצות A-WALM ו-V-WALM, קבוצת A-WALM הדגימה זמני לוקליזציה קצרים יותר אך נפחי ניקוז גבוהים יותר, זמני שהייה ארוכים יותר של נקז בית החזה ושיעורי סיבוכים מוגברים (P < 0.05), בעוד שלא נצפה הבדל משמעותי בעלויות האשפוז הכוללות (P > 0.05). לא זוהו הבדלים משמעותיים בין שלוש הקבוצות במונחים של שיעור כריתה מוצלחת מסוג R0 בכריתת ה-wedge הראשונית (שיעור הצלחת הלוקליזציה), משך השהייה הכולל בבית החולים, מרחק השוליים של כריתת הגידול או תוצאות פתולוגיות (P > 0.05). כאשר הסיבוכים סווגו לפי תזמון, כל הסיבוכים הקשורים ל-CT-GL היו אירועים הקשורים לנקב פרי-אופרטיבי, בעוד שבקבוצות WALM לא התרחשו אירועים פרי-אופרטיביים כאלו. סיבוכים אינטרה-אופרטיביים התרחשו אך ורק בקבוצות WALM. סיבוכים פוסט-אופרטיביים, כולל דליפת אוויר ממושכת ודימום, נצפו בכל שלוש הקבוצות, עם שיעורים גבוהים יותר בקבוצות WALM (ראו Table 3 לפרטים). תוצאות הניתוח הרב-משתני, המותאמות למרחק מהנודול לפלוּרה, מיקום האונה והמנתח המבצע, אישרו את הממצאים מההשוואות החד-משתניות. שיטת הלוקליזציה נותרה גורם בלתי תלוי משמעותי הקשור הן לזמן הליך הלוקליזציה והן לנפח הניקוז הפוסט-אופרטיבי הכולל (P < 0.001 עבור שניהם). ההבדלים המשמעותיים בין הקבוצות (A-WALM מול V-WALM מול CT-GL) שזוהו בניתוח החד-משתני נשמרו לאחר התאמה למשתנים מתבלים פוטנציאליים אלו. ראוי לציין כי הממצאים העיקריים נותרו עקביים לאחר התחשבות במשתנים מתבלים פוטנציאליים במודל רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית (ראו Supplemental Table S1).

פרמטר	A-WALM ( (n=48)	V-WALM (n=53)	CT-GL (n=47)	χ2/F-value/H-value	P-value
לוקליזציה מוצלחת [n (%)]				1.177	0.555
כן	45 (93.75)	48 (90.57)	41 (87.23)
לא	3 (6.25)	5 (9.43)	6 (12.77)
זמן הליך הלוקליזציה (min)	17.47 ± 1.69*&	20.45 ± 1.21#	27.89 ± 5.07	6.253	<0.001
נפח ניקוז לאחר ניתוח (ml)	137.5 (8)*&	118 (8.5)#	103 ( 14)	121.782	<0.001
זמני שהייה של נקז חזה (days)	2.13 ± 0.42*&	1.89 ± 0.19#	1.73 ± 0.15	28.810	<0.001
משך האשפוז בבית החולים (days)	3.86 ± 0.28	3.77 ± 0.27	3.56 ± 0.28	0.007	0.993
סיבוכים הקשורים ללוקליזציה [n (%)]				6.182	0.033
קיימים	8 (16.66)*&	5 (9.43)#	13 (27.66)
אינם קיימים	42 (83.34)	48 (90.57)	34 (72.34)
עלויות אשפוז כוללות (CNY)	20085.04± 1243.37&	20126.44± 1182.14#	22562.98± 1396.95	59.177	<0.001
מרחק שוליים של כריתת הגידול (cm)	2.13 ± 0.76	2.09 ± 0.87	2.16 ± 0.52	0.010	0.529
אבחנה פתולוגית סופית [n (%)]				6.274	0.617
נגעים שפירים	2 (4.17)	4 (7.54)	1 (2.13)
היפרפלזיה אדנומטית אטיפית	1 (2.08)	2 (3.77)	1 (2.13)
אדנוקרצינומה in situ	18 (37.50)	10 (18.87)	12 (25.53)
אדנוקרצינומה פולשנית מזערית	15 (31.25)	20 (37.74)	17 (36.17)
אדנוקרצינומה פולשנית	12 (25.00)	17 (32.08)	16 (34.04)

טבלה 2: תוצאות פרי-אופרטיביות של כריתות Wedge בין הקבוצות. לוקליזציה מוצלחת הוגדרה באופן אחיד עבור כל הקבוצות כהשגת כריתה מסוג R0 (שוליים שליליים מיקרוסקופית) בכריתת ה-wedge הראשונית, ללא צורך בכריתה נוספת (כלומר, הצלחת כריתת wedge ראשונית). מקרים שדרשו הליכים מתקנים נספרו ככישלונות עבור תוצאה ראשונית זו, אך נכללו בניתוח ה-intention-to-treat עבור כל שאר התוצאות הפרי-אופרטיביות. זמן הליך הלוקליזציה נמדד כמשך הזמן מהדיסקציה הראשונית של כלי ה-watershed ועד להדמיה מלאה של גבולות רקמת המטרה עבור A-WALM/V-WALM, ומתחילת הסריקה המודרכת ב-CT ועד להנחה מוצלחת של הסמן עבור CT-GL. חשוב לציין כי מדידות אלו מייצגות שלבים שונים בזרימת העבודה הקלינית. הזמן עבור WALM משקף שלב תוך-ניתוחי טהור, בעוד שהזמן עבור CT-GL מקיף את כל הליך הלוקליזציה הפרה-אופרטיבי, כולל מיקום המטופל וסריקה. לכן, יש לפרש השוואה ישירה של ערכים מספריים אלו בזהירות. הזמנים הקצרים יותר שנרשמו עבור WALM משקפים יתרון בזרימת העבודה של לוקליזציה תוך-ניתוחית ולא מהירות טכנית עליונה, שכן זמן ה-CT-GL כולל שלבים פרה-אופרטיביים נוספים. מובהקות סטטיסטית מסומנת באופן הבא: ""*"" מציין הבדלים מובהקים בין A-WALM ל-V-WALM (P < 0.05, לאחר תיקון בונפרוני); ""#"" מציין הבדלים מובהקים בין A-WALM ל-CT-GL (P < 0.05, לאחר תיקון בונפרוני); ""&"" מסמן הבדלים מובהקים בין V-WALM ל-CT-GL (P < 0.05, לאחר תיקון בונפרוני). קיצורים: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computed tomography; ICG = indocyanine green; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization.

קבוצה	מקרים (n)	סיבוכים טרום-ניתוחיים			סיבוכים תוך-/후-ניתוחיים		סיבוך כולל
		כאב	פנאומותורקס	תזוזת סמן	דימום	דליפת אוויר ממושכת
A-WALM	48	0	0	0	4 (8.33)	4 (8.33)	8 (16.66)
V-WALM	53	0	0	0	2 (3.76)	3 (5.67)	5 (9.43)
CT-GL	47	6 (12.77)	2 (4.26)	2 (4.26)	1 (2.12)	2 (4.26)	13 (27.67)

טבלה 3: שכיחות של סיבוכים הקשורים לסימון בכיריתוקמיה בשיטת Wedge resection בין הקבוצות [n (%)]. הסיבוכים מסווגים לפי תזמון: (1) סיבוכים טרום-ניתוחיים (בלעדיים ל-CT-GL): כאב, פנומותרקס ותזוזת הסימון; (2) סיבוכים תוך-ניתוחיים: דימום ותזוזת הסימון; (3) סיבוכים פוסט-ניתוחיים (המופיעים בכל קבוצה): דליפת אוויר ממושכת (＞5 ימים) ודימום (נפח ניקוז ≥200 mL ביום הראשון לאחר הניתוח). דליפת אוויר ממושכת: דליפת אוויר ממושכת ＞ 5 ימים; דימום פוסט-ניתוחי: נפח ניקוז ≥ 200 mL ביום הראשון לאחר הניתוח. סיבוכים טרום-ניתוחיים אופייניים להליך ה-CT-GL. סיבוכים תוך-/פוסט-ניתוחיים (דימום פוסט-ניתוחי: נפח ניקוז ≥ 200 mL ביום הראשון לאחר הניתוח; דליפת אוויר ממושכת ＞ 5 ימים) עלולים להתרחש בכל אחת מהקבוצות. "שיעור הסיבוכים הכולל" מוצג כסיכום כללי של נטל האירועים החריגים הקשורים לכל אסטרטגיית סימון. עם זאת, מכיוון שהתזמון ואופי הסיבוכים שונים מהותית בין CT-GL ל-WALM, השוואה ישירה של השיעורים הכוללים אינה מתאימה להערכת בטיחות. לקוראים מומלץ לעיין בפרופילים הספציפיים של הסיבוכים כדי להשוות באופן משמעותי בין דפוסי הסיכון השונים של הטכניקות. קיצורים: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computed tomography; ICG = indocyanine green; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization.

טבלה משלימה S1. מודלים ליניאריים כלליים רב-משתנים וניתוחי רגרסיה לוגיסטית עבור נקודות קצה פרי-אופרטיביות מרכזיות בקבוצות A-WALM, V-WALM ו-CT-GL. הערה: (1) סוג המודל & התאמת גודל המדגם: עבור תוצאים רציפים (זמן הליך לוקליזציה, נפח ניקוז לאחר ניתוח, סך עלויות האשפוז, זמן השהיית נקז חזה) ייעשה שימוש במודלים ליניאריים מוכללים; עבור תוצאים בינאריים (הצלחת לוקליזציה, סיבוכים הקשורים ללוקליזציה) ייעשה שימוש ברגרסיה לוגיסטית. (2) קבוצות ייחוס: "קבוצה" משתמש ב-CT-GL כנקודת ייחוס; "מיקום הפגית" משתמש באונה העליונה הימנית כנקודת ייחוס; "מנתח" משתמש במנתח 1 כנקודת ייחוס. עבור תוצאים בינאריים, קטגוריית הייחוס מייצגת את ה- "מצב בסיס" (למשל, "כשל" להצלחת הלוקליזציה). (3) פרשנות פרמטרים: עבור תוצאים רציפים, "מקדם" מציין את השינוי בנקודת הסיום עבור עלייה של יחידה אחת במשתנה הבלתי תלוי (או לעומת קבוצת ייחוס עבור משתנים קטגוריים). עבור תוצאות בינאריות, OR > 1 מעיד על סיכוי מוגבר להגעה לנקודת הסיום, בעוד ש-OR < 1 מעיד על סיכויים מופחתים. (4) תוקף המודל: מודלים לינאריים כלליים עומדים בהנחות היסוד (לינאריות, הומוסקדסטיות) באמצעות ניתוח שאריות; רגרסיה לוגיסטית מראה התאמה טובה באמצעות מבחן Hosmer-Lemeshow (שיעור הצלחה: χ² = 5.28, P = 0.721; סיבוכים: χ² = 4.85, P = 0.774). VIF < 1.5 עבור כל המשתנים, מה שמאשר כי אין מולטיקולינאריות (multicollinearity) חמורה. קיצורים: A-WALM = שיטת לוקליזציה של אזורי מעבר עורקיים; CT = טומוגרפיה ממוחשבת; V-WALM = שיטת לוקליזציה של אזורי מעבר ורידיים; CT-GL = לוקליזציה מודרכת ב-CT; OR = יחס סיכויים; CI = רווח בר-סמיכות; VIF = מקדם הגדלת שונות. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

הנחיות לבחירה בין A-WALM ל-V-WALM בכריתת wedge של קשרית ריאתית (טבלה 4)
עקרונות ההעדפה לבחירה בין A-WALM ל-V-WALM נוסחו על בסיס הערכה מקיפה של מספר מדדים פרי-אופרטיביים, כולל היתכנות של זיהוי כלי דם בשחזור תלת-ממדי טרום-ניתוחי, רמת הקושי האינטרה-אופרטיבית של חשיפת כלי הדם, משך הצביעה הפלואורסצנטית ותוצאות פוסט-אופרטיביות כגון נפח הניקוז. עקרונות אלה לוקחים בחשבון גם את המאפיינים האנטומיים המולדים של כלי הדם הסגמנטליים ואת מידת השלמות של הסדק הריאתי (pulmonary fissure), המשפיעים באופן קריטי על ההיתכנות הטכנית ופרופיל הסיכונים של כל שיטה.

במקרים של חריצים ריאתיים מלאים, ניתן לשקול A-WALM עבור קשריות הממוקמות ב-(1) הסגמנט האחורי של האונה העליונה הימנית; (2) האונה האמצעית הימנית; (3) הסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה העליונה השמאלית; (4) הסגמנט הדורסלי של שתי האונות התחתונות; (5) הסגמנטים הבזאליים האנטרו-מדיאליים של האונה התחתונה השמאלית; ו-(6) הסגמנטים הבזאליים המדיאליים והאנטריוריים של האונה התחתונה הימנית. לעומת זאת, V-WALM מומלץ עבור קשריות הממוקמות ב-(1) הסגמנט האנטריורי והסגמנט הלינגולרי של האונה העליונה השמאלית, ו-(2) הסגמנטים הבזאליים הפוסטריוריים והלטרליים של שתי הריאות. עבור קשריות הממוקמות בסגמנטים האפיקליים והאנטריוריים של האונה העליונה הימנית, ניתן להשתמש ב-A-WALM או ב-V-WALM ביעילות דומה. במקרים של חריצים ריאתיים חלקיים, V-WALM עשוי להיות הגישה המועדפת עבור קשריות באונה האמצעית הימנית ובסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה העליונה השמאלית, בעוד שקריטריוני הבחירה עבור סגמנטים אחרים נותרים עקביים עם אלו של חריצים מלאים. גישה מרובדת זו לוקחת בחשבון הן את הנגישות הווסקולרית והן את ההיתכנות הטכנית תחת תנאים אנטומיים שונים.

התפלגות קשריות בסגמנטים ריאתיים			A-WALM	V-WALM		A-WALM	V-WALM
			חריץ ריאתי מלא			חריץ ריאתי חלקי
RUL	סגמנט אפיקלי (Apical segment)			△			△
	סגמנט פוסטריורי (Posterior segment)		√			√
	סגמנט אנטריורי (Anterior segment)			△			△
RML	סגמנט לטרלי (Lateral segment)		√				√
	סגמנט מדיאלי (Medial segment)		√				√
RLL	סגמנט דורסלי (Dorsal segment)		√			√
	סגמנט בסאלי מדיאלי (Medial basal segment)		√			√
	סגמנט בסאלי אנטריורי (Anterior basal segment)		√			√
	סגמנט בסאלי לטרלי (Lateral basal segment)			√			√
	סגמנט בסאלי פוסטריורי (Posterior basal segment)			√			√
LUL	סגמנט אפיקו-פוסטריורי (Apicoposterior segment)		√				√
	סגמנט אנטריורי (Anterior segment)			√			√
	סגמנט לינגולרי סופריורי (Superior lingular segment)			√			√
	סגמנט לינגולרי אינפריורי (Inferior lingular segment)			√			√
LLL	סגמנט דורסלי (Dorsal segment)		√			√
	סגמנט בסאלי אנטרו-מדיאלי (Anteromedial basal segment)		√			√
	סגמנט בסאלי לטרלי (Lateral basal segment)			√			√
	סגמנט בסאלי פוסטריורי (Posterior basal segment)			√			√

טבלה 4: הנחיות גששיות לבחירה בין A-WALM ל-V-WALM בכריתה של פלח ריאה בגישה תורקוסקופית (מבוסס על שיקולים אנטומיים וניסיון מוסדי). ""√"" מציין את שיטת הלוקליזציה המועדפת; ""△"" מציין שאין הבדל משמעותי בין שתי שיטות הלוקליזציה. המלצות אלו הן גששיות ונבעו משיקולים אנטומיים ומניסיון מוסדי ולא מניתוח תתי-קבוצות של נתוני תוצאות ספציפיים לסגמנט. הן נועדו לספק הנחיה מעשית לקבלת החלטות קליניות ודורשות תיקוף פרוספקטיבי במחקרים עתידיים. במקרים של פסורות (fissures) לא שלמות, V-WALM מומלץ רק כאשר ניתן לזהות ולחסום בבטחה את הווריד הסגמנטלי הרלוונטי; אם גם הדיסקציה הוורידית מאתגרת, יש לשקול אסטרטגיות חלופיות. קיצורים: A-WALM = שיטת לוקליזציה של אזורי מעבר עורקיים (Arterial watershed localization method); V-WALM = שיטת לוקליזציה של אזורי מעבר ורידיים (Venous watershed localization method).

זמינות נתונים
המאגרי נתונים התומכים במסקנות מאמר זה כלולים בתוך המאמר ובטבלה נלווית S1 ובטבלה נלווית S2.

איור 1. תרשימי לוקליזציה של A-WALM, V-WALM ו-CT-GL. (A1–A5) A-WALM: (A1) CT חזה טרום-ניתוחי המראה את מיקום הקשרית ואת שולי הכריתה המתוכננים. (A2) שחזור תלת-ממדי המזהה את עורק ה-watershed מטרה ואת סגמנט הריאה להסרה. (A3) דיסקציה תוך-ניתוחית וחסימה זמנית של עורק המטרה. (A4) ויזואליזציה פלואורסצנטית וסימון של גבול הרקמה לאחר הזרקת ICG. (A5) סיום כריתת Wedge ושחרור העורק. (B1–B5) V-WALM: (B1) CT חזה טרום-ניתוחי המראה את מיקום הקשרית ואת שולי הכריתה המתוכננים. (B2) שחזור תלת-ממדי המזהה את וריד ה-watershed מטרה ואת סגמנט הריאה להסרה. (B3) דיסקציה תוך-ניתוחית וחסימה זמנית של וריד המטרה. (B4) ויזואליזציה פלואורסצנטית וסימונ של גבול הרקמה לאחר הזרקת ICG. (B5) סיום כריתת Wedge ושחרור הווריד. (C1–C5) CT-GL: (C1) CT חזה טרום-ניתוחי המראה את מיקום הקשרית. (C2) תכנון טרום-פרוצדורלי של עומק וזווית מחט הפנקטורה. (C3) קידום מחט המדריך למרווח הבינ-צלעי הסמוך לקשרית. (C4) פריסת מחט הפנקטורה באתר המטרה. (C5) מבט תוך-ניתוחי של מחט הפנקטורה בתוך פה-ריאת הריאה (lung parenchyma). קיצורים: A-WALM = Arterial watershed localization method; CT = computed tomography; ICG = indocyanine green; V-WALM = Venous watershed localization method; CT-GL = CT-guided localization. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה משלימה S2. נתונים גולמיים התומכים במסקנות מחקר זה.אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

השימוש הנרחב ב-CT במינון נמוך הגביר את הגילוי המוקדם של סרטן ריאות, כאשר GGO הוא ממצא ההדמיה הבולט^8,9. טכנולוגיית השחזור התלת-ממדי (3D reconstruction) מיושמת כעת באופן נרחב בתכנון לפני ניתוח לטיפול בסרטן ריאות, ומספקת מודלים דיגיטליים באיכות גבוהה כנקודות ייחוס לכריתה של פלח ריאה (pulmonary wedge resection)^10,11,12. בנוסף, השיטה להצגת מישור הסגמנט הריאתי המטרה באמצעות חסימת זרימת דם בכלי דם ריאתיים הוכחה כבטוחה ואמינה^13,14. שיטת WALM משלבת טכנולוגיית שחזור תלת-ממדי עם עיקרון חסימת כלי דם באזור המעבר (watershed vessel occlusion) לזיהוי המישור הבין-סגמנטלי. על ידי שחזור טרום-ניתוחי של הקשר בין אזור הצביעה של כלי הדם במעבר למיקום הנגע, טכניקה זו חוסמת באופן זמני את כלי הדם במעבר במהלך הניתוח כדי להשיג לוקליזציה תוך-ניתוחית בזמן אמת, להציג את סגמנט הריאה המכיל את הנגע, ולהשלים כריתה של רקמת הריאה המטרה. A-WALM פועלת על עיקרון חסימת זרימת דם עורקית, הגורמת לאובדן פרפוזיה של הדם ברקמת הריאה באזור המעבר. מכיוון ש-ICG מתפזר באופן תלוי זרימת דם, יכולתו להגיע למיטת כלי הדם הדיסטלית נפגמת בתנאים אלו. דבר זה מוביל ל-"פגם פלואורסצנטי" מקומי המאפשר צביעה רטרוגרדית של רקמת הריאה באזור המעבר¹⁵.

בניגוד לכך, V-WALM מווסת את לחץ זרימת הדם כדי לעכב את החזרה הוורידית באזור החסום, מה שמוביל למצב שבו הלחץ הנימי עולה על הלחץ העורקי הסגמנטלי. שינוי פיזיולוגי זה מונע מ-ICG להיכנס לכלי הדם של פני הפלוּרה המקומיים, ובכך מאפשר גם צביעה רטרוגרדית של רקמת הריאה באזור המעבר (watershed)¹⁶. לפיכך, חסימה של העורק או הווריד המטרה יכולה להמחיש בבירור את מישור רקמת הריאה המטרה. עבור קוראים ללא רקע קליני, זרימת העבודה הכירורגית היא כדלקמן: שחזור תלת-ממדי טרום-ניתוחי מזהה את כלי הדם המטרה; במהלך הניתוח, כלי הדם נחסם באופן זמני; ICG מוזרק תוך-ורידית; מסומן הגבול בין הריאה הפלורסצנטית לזו שאינה פלורסצנטית; כלי הדם משוחרר; ומבוצעת כריתה של גומה (wedge resection) לאורך הקו המסומן. כל שלב הלוקליזציה נמשך כ-1–2 דקות. עם זאת, כיום חסרה הערכה או ניתוח שיטתיים של הבחירה בין A-WALM ל-V-WALM בפרקטיקה הקלינית.

מחקר זה בחן את היתרונות והחסרונות של שיטות לוקליזציה שונות ב-148 מטופלים שעברו כריתה של פלח ריאה (pulmonary wedge resection). התוצאות הראו כי בהשוואה ל-CT-GL, הן A-WALM והן V-WALM היו קשורות לזמני לוקליזציה קצרים יותר, לשכיחות נמוכה יותר של סיבוכים הקשורים ללוקליזציה, ולהפחתה בעלויות tổng האשפוז. עם זאת, WALM הייתה קשורה לנפחי ניקוז מוגברים לאחר הניתוח ולזמן שהייה ארוך יותר של נקז חזה. ניתן לייחס זאת לדיסקציה וסקולרית נוספת הנדרשת עבור WALM במהלך הלוקליזציה, המגבירה את הסיכון לדימום ו לדליפת אוויר, ובכך מעכבת את הסרת הנקז. לא נצפו הבדלים משמעותיים בין WALM ל-CT-GL בשיעור הצלחת הלוקליזציה, במרחק שולי הכריתה של הגידול, במשך האשפוז או בפיזור התוצאות הפתולוגיות לאחר הניתוח. דבר זה מעיד על כך שבדומה ל-CT-GL המסורתית, WALM יכולה להשיג כריתה מדויקת של קשרי ריאה מבלי לפגוע בהערכה הפתולוגית שלאחר הניתוח, מה שמדגיש את הפוטנציאל שלה ללוקליזציה של קשרי ריאה.

בנוסף, שלושה חולים בקבוצת ה-CT-GL לא עברו CT-GL מכיוון שהקשרירים שלהם היו מוסתרים על ידי כלי הדם הגדולים של הלב, הצלעות והשכמות. במקום זאת, נבחרה לוקליזציה בשיטת WALM, מה שמהווה תמיכה נוספת בישימותה של שיטת לוקליזציה מבוססת ניתוח אגן נשירה (watershed analysis) למיקום של קשרירי ריאה במיקומים מיוחדים. מחקר זה חשף גם כי A-WALM הצריכה זמן לוקליזציה קצר יותר מאשר V-WALM, מה שעשוי להיות מיוחס לדפוסי ההסתעפות המורכבים והמשתנים של הוורידים, ההופכים את זיהוים לקשה יותר. עם זאת, בהשוואה ל-V-WALM, A-WALM הייתה קשורה לנפח ניקוז גבוה יותר לאחר הניתוח, לזמן שהייה ממושך יותר של נקז חזה ולשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים הקשורים ללוקליזציה. הבדלים אלו משקפים ככל הנראה את הסיכון המוגבר לדימום ודליפת אוויר במהלך הליכי A-WALM. לא נמצאו הבדלים משמעותיים במשך השהות בבית החולים או בעלויות tổng האשפז בין שתי הגישות. ראוי לציין כי בעוד ש-A-WALM הניבה באופן עקבי אזור צבוע בצבע שהתמיד במשך כ-3–4 min, V-WALM הניבה צביעה יציבה למשך 1–2 min בלבד. עם זאת, חלון זמן זה של 1–2-min היה מספיק לסריקה מלאה של שולי הגב, ממצא העולה בקנה אחד עם דיווחים קודמים¹⁷.

בסך הכל נצפו 14 מקרים של כישלון בכריתה ראשונית של פלח (wedge resection) בשלוש הקבוצות במחקר זה, כולל 3 מקרים בקבוצת A-WALM, 5 מקרים בקבוצת V-WALM ו-6 מקרים בקבוצת CT-GL. הסיבות העיקריות לכישלון במיקום הטכני היו כדלקמן: וריאציות אנטומיות של כלי דם ריאתיים סגמנטליים (מקרה אחד בקבוצת A-WALM ושני מקרים בקבוצת V-WALM), צביעה חלשה של פלואורסצנציית ICG (שני מקרים בקבוצת A-WALM ושלושה מקרים בקבוצת V-WALM), מיקום רכיב מיוחד שהיה מוסתר על ידי כלי דם גדולים של הלב או מבנים גרמיים (שלושה מקרים בקבוצת CT-GL), ותזוזה או התנתקות של מחט המיקום (שלושה מקרים בקבוצת CT-GL). בכל המקרים שנכשלו ננקטו באופן מיידי אמצעי תיקון תוך-ניתוחיים, כולל הרחבת היקף כריתת הפלח, מעבר למיקום סגמנטלי, או ביצוע מיקום חוזר באמצעות דקירה. כריתה סופית מסוג R0 הושגה בהצלחה בכל 148 המטופלים. לצורך חישוב התוצאה העיקרית (שיעור ההצלחה של כריתה ראשונית של פלח), 14 המקרים שנכשלו נכללו במכנה ככישלונות.

עבור תוצאות משניות (למשל, זמן הליך הלוקליזציה, נפח הניקוז לאחר הניתוח, משך השהות בבית החולים), כל 148 המטופלים נכללו בניתוח בהתאם לקבוצה אליה שויכו (על בסיס intention-to-treat), ללא קשר לשאלה אם נדרשו נקיטות בצעדי תיקון. לא התרחשו סיבוכים חמורים לאחר הניתוח, והפרוגנוזה לא נבדלה משמעותית מזו של קבוצת הלוקליזציה המוצלחת. ניתוח הסיבוכים חשף פרופילי בטיחות שונים בין הטכניקות. מכיוון שהעיתוי ואופי הסיבוכים שונים מהותית בין CT-GL ל-WALM, אין להשתמש בשיעור הסיבוכים הכולל כמדד ישיר להשוואת בטיחות. שיעור הסיבוכים הכולל הגבוה יותר ב-CT-GL נבע בעיקר מסיכונים טרום-ניתוחיים (למשל, כאבים הקשורים לדקירה, פנומותורקס), המהווים חלק בלתי נפרד מהחדרת מחט פרקוטנית. לעומת זאת, הסיבוכים ב-A-WALM וב-V-WALM היו בלעדיים לשלב האינטרה-או הפוסט-אופרטיבי, בעיקר דימום ודליפת אוויר ממושכת, כתוצאה מדיסקציה וחסימה של כלי דם בhilum. בנוסף, למרות ששתי טכניקות ה-WALM הראו זמנים רשומים קצרים משמעותית מ-CT-GL, השוואה זו דורשת פרשנות זהירה בשל הבדלים מהותיים במה שנמדד. זמן ה-WALM משקף שלב אינטרה-אופרטיבי מובחן (מדיסקציה של כלי דם ועד לסימון הגבול), בעוד שזמן ה-CT-GL מקיף את כל תהליך הלוקליזציה הטרום-ניתוחי (מסריקת ה-CT ועד להצבת הסימנים). לפיכך, יתרון הזמן שנצפה עבור WALM משקף בעיקר את זרימת העבודה המישרית והמשולבת בחדר הניתוח, ולא רק ביצוע טכני מהיר יותר. אינטגרציה זו מבטלת את הצורך בהליך טרום-ניתוחי נפרד, מה שעשוי להוביל ליעילות כוללת גבוהה יותר.

בעת בחירת שיטה מתאימה לאיתור מודול פולמונרי, שיעור הצלחת האיתור הוא השיקול המרכזי, שכן הוא קובע באופן ישיר את הצלחת הניתוח ומשפיע באופן משמעותי על החלמת המטופל והחוויה הרפואית. מחקר זה לא מצא הבדלים משמעותיים בשיעורי הצלחת האיתור בין A-WALM, V-WALM ו-CT-GL, דבר שעשוי להיבעול לנתוני CT באיכות גבוהה, טכנולוגיית שחזור תלת-ממדי מתקדמת ומומחיות קלינית מיומנת שנעשה בהן שימוש במחקר זה. עבור קלינאים ומוסדות רפואיים עם רמות פרקטיקה משתנות, CT-GL עשוי להיות הבחירה המתאימה יותר אם קיימים אחד מהחסמים הבאים: (1) כישלון בהשגת נתוני CT ברזולוציה גבוהה; (2) חוסר יכולת לבצע שחזור תלת-ממדי מדויק של כלי הדם הריאתיים; (3) קושי באיתור מדויק של כלי דם באזורי מעבר (watershed vessels) עקב וריאציות וסקולריות נרחבות או מומחיות טכנית מוגבלת. בנוסף, הורידים הריאתיים מראים דפוסי התפצלות מורכבים ומשתנים, בעוד שהעורקים הריאתיים עוברים לעיתים קרובות במקביל לסמפונות עם פחות וריאציות ומסלולים סדירים יותר. לפיכך, A-WALM עשוי להיות האפשרות המועדפת לאיתור WALM כאשר זיהוי תוך-ניתוחי של ורידים ריאתיים באזורי מעבר הוא מאתגר.

עבור סדקים ריאתיים מלאים, A-WALM מועדף עבור הסגמנט האחורי של האונה הימנית העליונה, האונה הימנית האמצעית, הסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה השמאלית העליונה, והסגמנטים הבסיסליים הדורסליים והאנטרו-מדיאליים של שתי האונות התחתונות. העדפה זו מבוססת על המבנה האנטומי הברור יותר של הע Arteries באזורים אלו, קלות החשיפה שלהם, זמן ויזואליזציה ממושך יותר לאחר חסימה, ומספר מופחת של ענפים או וריאציות. לעומת זאת, V-WALM עשוי להציע יתרונות עבור הסגמנט האניטרי של האונה השמאלית העליונה, הסגמנט הלינגולרי של האונה השמאלית העליונה, והסגמנטים הבסיסליים הלטרליים-פוסטריוריים הדו-צדדיים, וזאת בשל ההפצה השטחית של הוורידים הריאתיים באזורים אלו. בסגמנטים האפיקלי והאניטרי של האונה הימנית העליונה, הן הע Arteries והן הוורידים הם שטחיים וקל לחשוף אותם, עם גישות כירורגיות ומורכבות אנטומית דומות, מה שמאפשר שימוש ב-A-WALM או ב-V-WALM. במקרים של סדקים ריאתיים לא מלאים הדורשים הפרדה, A-WALM עלול לגרום לטראומה נוספת, ובכך להפוך את V-WALM — שבו וורידים שטחיים משמשים ככלי watershed — למתאים יותר. לדוגמה, באונה הימנית האמצעית או בסגמנט האפיקו-פוסטריורי של האונה השמאלית העליונה עם סדקים לא מלאים, מומלצים דיסקציה אנטומית וחסימה זמנית של וורידי watershed. עם זאת, יתרון זה אינו אוניברסלי ותלוי במיקום הספציפי של הקשרית ובאנטומיה הוסקולרית האינדיבידואלית. לכן, המלצתנו ל-V-WALM במקרי סדקים לא מלאים צריכה להישמר עם הסייג ש-V-WALM מועדף רק כאשר ניתן לזהות ולחסום בבטחה את הווריד הסגמנטלי הרלוונטי. אם גם האנטומיה הוורידית אינה נוחה, יש לשקול אסטרטגיות חלופיות כגון CT-GL. כאשר קשריות ממוקמות ליד ה-hilum, המיקום האנטומי העמוק של ה-Arteries באזור זה מקשה על הדיסקציה העורקית, ומעלה את הסיכון לפגיעה ברקאות ולדימום פוטנציאלי. במקרים כאלו, V-WALM עשוי להוות חלופה בעלת סיכון נמוך יותר על ידי הימנעות מדיסקציה עורקית עמוקה.

על אף ששיטת WALM הראתה שיעור הצלחה כולל גבוה, מקרים של כישלון באיתור בתוך הקבוצה שלנו מחייבים ניתוח מפורט כדי להנחות את העבודה בעתיד. ניתן לסווג את הגורמים התורמים העיקריים לשלושה תחומים: דפוסי ניקוז ורידיים מורכבים, חוסר התאמה בין גבול אגן הניקוז (watershed) למיקום הקשרית, ועקומת הלמידה הטכנית המובנית.

למחקר זה מספר מגבלות: (1) סיבוכים ארוכי טווח הקשורים ל-WALM, כגון Thrombosis ורידי משני ל-V-WALM או הפרעות אנטומיות ב-Hilar כתוצאה מ-A-WALM, כמו כן ההשפעות ארוכות הטווח של שתי השיטות על תפקודי הריאה, דורשים ניטור ומעקב נוספים. (2) וריאציות אנטומיות מיוחדות או נוכחות של אמפיזמה עשויות להפריע לאזור הצביעה הרטרוגרדית של רקמת הריאה המטרה; עם זאת, נושא זה לא הוערך במחקר זה. (3) העקרונות המועדפים המוצעים לשיטות לוקליזציה הם גששים ונוסחו תחת ההנחה שכל שלוש שיטות הלוקליזציה נCחות מגורמים מגבילים, מבלי להתחשב במשתנים אובייקטיביים מרובים. לפיכך, נדרש מחקר נוסף שיכלול קליניקאים ומוסדות רפואיים בעלי רמות ניסיון משתנות. (4) בהינתן ההבדלים הפרוצדורליים בין ההתערבויות, לא היה ניתן לבצע מיסוך של הרופאים או המטופלים, דבר שעלול היה להוביל להטיית ביצועים. עם זאת, הטיית מדידה נשלטה בקפידה באמצעות יישום מיסוך של מעריכי התוצאות. (5) זה היה מחקר רטרוספקטיבי ללא רנדומיזציה, והבחירה בשיטת הלוקליזציה הושפעה ממיקום המעוכה (nodule), משלמות החריצים (fissure completeness), מהאנטומיה הוורידית ומאת העדפת המנתח, דבר שעלול היה להוביל להטיית בחירה. למרות שבוצעו התאמת מדד נטייה (propensity score matching) ואנליזות רב-משתניות כדי לתקן גורמים מתערבים, לא ניתן לשלול לחלוטין השפעות של גורמים מתערבים שיריים או כאלה שלא נמדדו. נדרשים מחקרים פרוספקטיביים רנדומליים עתידיים כדי לתקף את היעילות ההשוואתית של שלוש שיטות הלוקליזציה. פיתוח מתודולוגיות חדשניות במחקרים עתידיים יהיה קריטי להתגברות על מגבלות מתודולוגיות אלו.

WALM משמש ככלי אינטואיטיבי להנחיה תוך-ניתוחית, המשלים ולא מחליף הערכה קפדנית לפני הניתוח. הוא מומלץ במיוחד עבור כריתת גומה (wedge resection) בחולים שנבחרו בקפידה (למשל, כאלו עם קשריות קטנות, שהן בעיקר מזככות או טרום-פולשניות), ומספק ויזואליזציה בזמן אמת לקביעת שוליים מדויקים. עם זאת, בהינתן האופי הרטרוספקטיבי של מחקר זה והפוטנציאל להטיית בחירה, יש לפרש את ממצאינו בזהירות. יש לשקול גם את הגברת הניקוז לאחר הניתוח ואת משך השהייה הממושך יותר של נקז החזה הקשורים ל-WALM בעת בחירת שיטת הלוקליזציה. לכן, WALM עשוי להוות חלופה ישית ל-CT-GL בחולים נבחרים, אך טענות רחבות יותר לעליונותו אינן נתמכות על ידי הנתונים הנוכחיים. תפקידו הפוטנציאלי כעזר בסגמנטקטומיה אנטומית מחייב מחקר נוסף.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה

שם	חברה	מספר קטלוג	הערות
חוט תפירה ממשי 7-0	Ethicon (או ספק מקומי)	לא זמין	לא זמין
תפס בולדוג (Bulldog clamp)	Medline (או ספק מקומי)	לא זמין	לא זמין
אינדוציאנין גרין (ICG)	גנרי (למשל, Yichuang Pharmaceutical)	לא זמין	לא זמין
דובס (stapler) ליניארי	Ethicon או Medtronic	לא זמין	לא זמין
תוכנת SPSS	IBM Corp., Armonk, NY, USA	גרסה 26.0	RRID: SCR_002865
מערכת פלואורסצנציה Storz IMAGE1 S 3D	Karl Storz SE&Co.KG, Tuttlingen, Germany	לא זמין	לא זמין
מערכת United Imaging Analysis (תוכנה לשחזור תלת-ממדי )	United Imaging Healthcare, Shanghai, China	לא זמין	לא זמין