מאמר שיטה

תרגילים נשימתיים ותרגילי קגל משולבים להחלמה לאחר ניתוח להסרת רחם בלפרוסקופיה: מחקר רטרוספקטיבי מבוקר

99 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72718

⸱

1 באוקטובר 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Nursing, Hebei PetroChina Central Hospital, 2Department of Anesthesiology, Hebei PetroChina Central Hospital

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

מחקר רטרוספקטיבי זה מציג פרוטוקול מובנה לשיקום משולב של תרגילי נשימה ותרגילי קגל לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה, ומעריך את הקשרו להתאוששות מוקדמת, כאבים חריפים, תסמיני רצפת האגן, תפקוד שרירי רצפת האגן ואיכות חיים.

תקציר

מחקר זה מציג פרוטוקול מובנה המשלב תרגילי נשימה ותרגילי קגל לשיקום לאחר ניתוח כריתת רחם בלפרוסקופיה, ומעריך רטרוספקטיבית את הקשר בין הפרוטוקול לתוצאות ההחלמה. תשעים וארבע מטופלות שטופלו בין ינואר 2022 לאוגוסט 2023 הוערכו רטרוספקטיבית על סמך השיקום לאחר הניתוח שתועד ברשומות הרפואיות שלהן: 47 קיבלו תרגילי נשימה וקגל משולבים בנוסף לשיקום שגרתי (קבוצת התצפית), ו-47 קיבלו שיקום שגרתי בלבד (קבוצת הביקורת). התוכנית המשולבת הופעלה ביום ה-1 לאחר הניתוח, לאחר התייצבות קלינית, ונמשכה במהלך האשפוז ולאחרי השחרור למשך חודשיים; השעה המדויקת לאחר הניתוח של מפגש השיקום הראשון לא תועדה באופן עקבי ברשומות הרטרוספקטיביות. מכיוון שהמחקר היה רטרוספקטיבי, לא בוצעו יצירת רצף אקראי, הסתרת הקצאה או סינוור פרוספקטיבי. מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בבסיס לא הראו חוסר איזון ניכר בין הקבוצות. בקבוצת התצפית נרשמו יציאת גזים ראשונה מוקדמת יותר, חזרה מוקדמת יותר לצריכה פומית ומשך אשפוז קצר יותר לאחר הניתוח. במעקב של חודשיים, קבוצת התצפית הראתה פחות מדדי תסמיני רצפת אגן וביצועים טובים יותר של שרירי רצפת האגן בכיווץ ממושך ובכיווץ מהיר. כאב חריף לאחר הניתוח ב-12 h וב-24 h היה נמוך יותר בקבוצת התצפית. מכיוון שהצריכה הפומית, יציאת הגזים הראשונה והערכת הכאב ב-12 h התרחשו לפני או בסביבת תחילת השיקום, ממצאים מוקדמים אלו לאחר הניתוח פורשו כהבדלים תיאוריים בין הקבוצות ולא כהשפעות המיוחסות להתערבות השיקומי. קבוצת התצפית הראתה גם ציוני Incontinence Quality of Life גבוהים יותר וציוני Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 נמוכים יותר, מה שמעיד על פרופיל איכות חיים חיובי יותר. קבלת שיקום המשלב תרגילי נשימה וקגל הייתה קשורה להחלמה חיובית יותר לאחר הניתוח, אם כי התכנון הרטרוספקטיבי של מרכז יחיד מחייב פרשנות זהירה ואישור פרוספקטיבי.

מבוא

כריתת רחם בלפרוסקופיה נמצאת בשימוש נרחב במצבים גינקולוגיים, הכוללים שרירנים ברחם, אנדומטריוזיס, גידולים גינקולוגיים ממאירים וצניחת רחם1,2. בהשוואה לניתוח פתוח קונבנציונלי, כריתת רחם בלפרוסקופיה קשורה בדרך כלל לטראומה כירורגית מועטה יותר, להפסד דם תוך-ניתוחי מופחת, לכאב פוסט-אופרטיבי פחות ולהחלמה מהירה יותר3,4. עם זאת, כאב לאחר הניתוח, בחילות והקאות, השהיה בהתאוששות התפקוד הגסטרו-אינטסטינלי ופגיעה בהחלמה המוקדמת עשויים עדיין להתרחש לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה5,6. כריתת רחם עשויה לשנות את הקשרים האנטומיים והתפקודיים בין שרירי רצפת האגן, הפסציה, הרצועות והעצבים, מה שעשוי לתרום לתסמינים הקשורים למערכת השתן, למעיים ולצניחות. במחקר עוקבה תצפיתי ארוך טווח, צניחת כיפת הנרתיק זוהתה ב-4.4% מהנשים לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה, מה שמעיד על כך שסיבוכים קליניים רלוונטיים של רצפת האגן עשויים להימשך גם לאחר ניתוח זעיר-פולשני7. לכן, שיקום לאחר ניתוח צריך להתמקד לא רק בריפוי החתך ובהחלמה פיזית מוקדמת, אלא גם בתפקוד רצפת האגן ובאיכות החיים.

תרגול נשימה ואימון שרירי רצפת האגן עשויים להתמקד ברכיבים שונים אך קשורים תפקודית של ההחלמה לאחר ניתוח. תרגילי נשימה עשויים לקדם את הניידות של בית החזה והבטן, לשפר את האוורור, להקל על הרפיה ולתמוך בניידות מוקדמת לאחר הניתוח. הסרעפת, שרירי הבטן ושרירי רצפת האגן משתתפים גם הם בויסות מתואם של הלחץ התוך-בטני. ראיות ניסיוניות הוכירו כי שרירי רצפת האגן תורמים לתפקודי נשימה ויציבה, ובכך מספקים בסיס פיזיולוגי לתיאום הנשימה עם כיווץ והרפיה של שרירי רצפת האגן8. תרגילי קגל מאמנים באופן ישיר כיווץ רצוני של שרירי רצפת האגן, סיבולת ובקרה נוירו-מוסקולרית, והם נמצאים בשימוש נרחב בשיקום של דליפת שתן ותפקוד לקוי של רצפת האגן9,10. בהתאם לכך, שילוב של תרגילי נשימה ותרגילי קגל עשוי תאורטית להקל על נשימה מתואמת והפעלה של רצפת האגן, תוך תמיכה בהחלמה מוקדמת לאחר ניתוח ובשיקום עוקב של רצפת האגן.

מחקרים קודמים שילבו תרגילי נשימה בשיקום רב-מודי לאחר ניתוח בטן גינקולוגי ודיווחו על תוצאות חיוביות בנוגע לכאב ולהחלמה11. תוכניות שיקום של רצפת האגן נבחנו אף הן בקרב שורדות סרטן גינקולוגי, עם שיפורים מדווחים בתפקוד רצפת האגן ובאיכות החיים12. עם זאת, הראיות נותרו חסרות. סקירה סיסטמטית עדכנית של אימון שרירי רצפת האגן לאחר כריתת רחם מצאה ראיות באיכות בינונית לשיפור בתפקוד מיני, בעוד שהשפעות על תסמינים שפחתיים, ביצועי שרירי רצפת האגן, איכות חיים וכרישה נשארו לא ודאיות13. מחקרים מעטים העריכו תוכנית משולבת של תרגילי נשימה ותרגילי קיגל באופן ספציפי לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה, תוך בחינה בו-זמנית של החלמה גסטרו-אינטסטינלית מוקדמת, כאב פוסט-אופרטיבי חריף, תסמיני רצפת האגן, ביצועי שרירי רצפת האגן ואיכות חיים. לפיכך, מחקר בקרה רטרוספקטיבי זה נועד להעריך את הקשר בין קבלת תוכנית משולבת של תרגילי נשימה וקיגל לבין ההחלמה הפוסט-אופרטיבית לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה. השערתנו הייתה שקבלת התוכנית המשולבת תהיה קשורה להחלמה גסטרו-אינטסטינלית מוקדמת יותר, שהייה קצרה יותר בבית החולים לאחר הניתוח, כאב פוסט-אופרטיבי חריף נמוך יותר, פחות מדדי תסמיני רצפת האגן, ביצועים טובים יותר של שרירי רצפת האגן ואיכות חיים טובה יותר.

פרוטוקול

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה של בית החולים המרכזי Hebei PetroChina Central Hospital (מספר אישור FKWK_HLLC2304) ונערך בהתאם להצהרת הלסינקי. הסכמה מדעת בכתב לשימוש בנתונים קליניים התקבלה מכל המשתתפים.

1. מערך המחקר וזיהוי המשתתפים

  1. סקרו את הרשומות הרפואיות האלקטרוניות של מטופלים רצופים שעברו כריתת רחם בלפרוסקופיה בבית החולים Hebei PetroChina Central בין ינואר 2022 לאוגוסט 2023.
  2. סננו את כל הרשומות שעשויות להיות זכאיות על פי קריטריוני ההכללה וההחרגה שהוגדרו מראש.
    הערה: בסך הכל נסקרו 128 רשומות במהלך תקופת המחקר. שלושים וארבע רשומות הוצאו מהמחקר מהסיבות הבאות: הפרעה קיימת ברצפת האגן (n = 8), זיהום בדרכי השתן או מחלה דלקתית אקטיבית של האגן (n = 5), ניתוח קיסרי או ניתוח אגן אחר ב-12 החודשים האחרונים (n = 6), ליקויי תפקוד קליניים משמעותיים בכבד או בכליות (n = 3), מחלה נשמית כרונית המפריעה לתרגילי נשימה (n = 4), ונתונים קליניים חסרים (n = 8). 94 המטופלים הנותרים נכללו בקוהורט הסופי. תרשים זרימת משתתפים מוצג ב- איור משלים 1.
  3. יש להוציא משתנים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים, כולל גיל, מדד מסת גוף (BMI), התוויה לכריתת רחם, מספר לידות (parity), מצב מנופאוזי, תחלואה נלווית משמעותית ומשך הניתוח.
  4. סווג את המטופלים בהתאם לשיקום לאחר הניתוח המתועד ברשומות הרפואיות.
    1. הגדירו את קבוצת התצפית (OG) כחולים שקיבלו תרגילי נשימה ותרגילי קגל משולבים בנוסף לשיקום שגרתי.
    2. הגדירו את קבוצת הביקורת (CG) כחולים שקיבלו שיקום שגרתי בלבד.
      הערה: בקוהורט זה, כל קבוצה כללה 47 מטופלים.
  5. יש לתעד את אסטרטגיית השיקום כפי שנקבעה במהלך הטיפול הקליני השגרתי לפני איסוף הנתונים הרטרוספקטיבי. אין לתאר את המחקר כרנדומלי. יש לציין כי יצירת רצף רנדומלי והסתרת הקצאה לא היו רלוונטיים, וכי לא בוצע סינוור פרוספקטיבי של מטופלים, מטפלי שיקום, מעריכי תוצאות או סטטיסטיקאים.

2. קריטריונים לסף קבלה

  1. כלול מטופלות שעמדו בהתוויות לכרת רחם בלפרוסקופיה; היו בהסכרה צלולה עם סימנים חיוניים יציבים; היו נשואות ללא דרישות פוריות; עברו בהצלחה כרת רחם בלפרוסקופיה; והיו בעלות נתונים קליניים מלאים.
  2. החרג מטופלות עם תפקוד לקוי קודם של רצפת האגן; תפקוד כבד או כליות לקוי בעל משמעות קלינית; זיהום בדרכי השתן; מחלה דלקתית פעילה של האגן, כולל וגיניטיס או הרפס גניטלי; ניתוח קיסרי או ניתוח אגן אחר במהלך 12 החודשים האחרונים; הפרעות נוירולוגיות המשפיעות על הבקרה המוטורית או השיקום של רצפת האגן; מחלה של רקמת חיבור המשפיעה על תמיכת האגן; מחלה נשימתית כרונית המפריעה לתרגול נשימתי; מחלה המטולוגית; או הפרעות נפשיות המשפיעות על ההשתתפות או על הערכת התוצאות.
  3. אל תהחרג היסטוריה של ניתוח קיסרי או ניתוח אגן אחר שהתרחש יותר מ-12 חודשים לפני כרת הרחם המדובר אך ורק על בסיס היסטוריה ניתוחית, אם המטופלת החלימה מבחינה קלינית ולא סבלה מתפקוד לקוי מתמשך של רצפת האגן או מליקוי תפקודי הקשור לניתוח.
  4. השתמש במרווח של 12 חודשים כדי להפחית הפרעות פוטנציאליות (confounding) הנובעות מהחלמה לאחר ניתוח אחרון.

3. התערבויות שיקומיות

  1. ספקו לשתי הקבוצות את אותו טיפול סיעודי פרי-אופרטיבי שגרתי, הכולל הדרכה בריאותית טרום-ניתוחית, תמיכה פסיכולוגית, הכנה לניתוח, ניטור תוך-ניתוחי, טיפול בסיסי לאחר ניתוח, הנחיית פעילות, הנחיה תזונתית והדרכה לשחרור. אין לספק לקבוצת הביקורת (CG) תרגילי נשימה מובנים, תרגילי קגל או אימון ספציפי אחר לשרירי רצפת האגן.
  2. עבור קבוצת הניסוי (OG), התחילו שיקום משולב של תרגילי נשימה וקגל ביום הראשון לאחר הניתוח, לאחר אישור סימנים חיוניים יציבים והיעדר התוויות נגד לביצוע תרגילים. אין להתחיל או שיש להשהות זמנית את התרגול במקרים של אי-יציבות המודינמית, דימום פעיל לאחר הניתוח, חום או חשד לזיהום אקוטי, כאב חמור או בלתי נשלט, סחרחורת ניכרת או עילפון, קוצר נשימה אקוטי או אי-נוחות בחזה, או כל מצב אחר שהצוות הקליני שופט ככזה שהופך את התרגול לבלתי בטוח. מכיוון שזהו מחקר רטרוספקטיבי, השעה המדויקת לאחר הניתוח של מפגש השיקום הראשון לא תועדה באופן עקבי ברשומות הזמינות. המשיכו בתוכנית במהלך האשפוז ולאחר השחרור למשך חודשיים בסך הכל.
  3. בצעו תרגילי נשימה שלוש פעמים ביום.
    1. מקמו את המטופל בשכיבה על הגב. הנחו את המטופל לשאוף אוויר באיטיות דרך האף, תוך מתן אפשרות לבטן להתרחב, ולאחר מכן לנשוף דרך הפה תוך כדי משיכה עדינה של דופן הבטן פנימה, ללא כיפוף מאומץ של הגו או לחיצה חיצונית.
    2. מקמו את המטופל בישיבה ובקשו ממנו להניח יד אחת על החזה העליון והשנייה על הבטן. הנחו את המטופל לשאוף אוויר באיטיות דרך האף ולנשוף דרך שפתיים מכווצות מעט, תוך מתן אפשרות לדופן הבטן לנוע פנימה.
    3. השתמשו ביחס שאיפה-נשיפה של כ-1:2. שמרו על תדירות נשימה של 6–8 נשימות/דקה.
  4. בצעו תרגילי קגל על ידי הנחיית המטופלים לכווץ ולהרים את שרירי רצפת האגן כאילו הם מנסים לעצור את מעבר השתן או הגזים, תוך הימנעות מכיווץ שרירי העכוז והבטן ומעצירת נשימה14,15,16.
    1. בצעו 10 כיווצי רצפת אגן לסט והשלימו 3 סטים בכל מפגש.
    2. אפשרו מרווח מנוחה של 60 s בין הסטים.
    3. במהלך השבוע הראשון לאחר הניתוח, שמרו על כל כיווץ למשך 3–5 s, ולאחריו תקופת הרפיה שווה או ארוכה מעט יותר.
    4. במהלך שבועות 2–4, הגבירו את משך הכיווץ ל-5–8 s בהתאם לסבילות המטופל.
    5. במהלך שבועות 5–8, עודדו כיווצים של כ-8–10 s בעצימות רצונית חזקה אך נוחה, ללא כאב או תנועה פיציית בולטת.
      ​הערה: אם מטופל לא היה מסוגל לסבול את משך הכיווץ שנקבע, השתמשו בקצה הנמוך של טווח המשך הזמן הספציפי לשלב והאריכו את מרווח ההרפיה לפי הצורך. אם אי-נוחות, עייפות או תנועה פיציית בולטת נמשכו, או אם הופיעו כאב, סחרחורת ניכרת, דימום פעיל, קוצר נשימה, אי-נוחות בחזה או סימנים אחרים לחוסר סבילות, הפסיקו את המפגש מיד והניחו את המטופל במנח מנוחה בטוח.
    6. העריכו סימנים חיוניים ומצב של דימום או אתר הניתוח כנדרש, הודיעו לצוות הקליני האחראי, וחזרו לתרגול רק לאחר שהתסמינים חלפו והמטופל נחשב כבטוח להמשך.
  5. בצעו כל מפגש משולב למשך כ-30 min, שלוש פעמים ביום, תוך שימוש בכ-10 min של תרגילי נשימה ולאחריהם כ-20 min של מחזורי כיווץ-הרפיה של שרירי רצפת האגן, כולל מרווחי המנוחה שנקבעו של 60 s בין הסטים.
  6. במהלך האשפוז, השתמשו באחות שיקום מיומנת להדגמה והשגחה על התרגילים, לתיקון פיצוי של שרירי העכוז או הבטן ועצירת נשימה, ודרשו מהמטופלים להדגים את התרגילים באופן עצמאי לפני השחרור.
  7. תעדו את ההיענות של המטופלים המאושפזים ברשומות שיקום סיעודיות. רשמו כל מפגש שהופסק עקב סבילות נמוכה כמפגש לא מושלם. לאחר השחרור, השתמשו ביומן תרגול יומי ובמעקב טלפוני שבועי. חשבו את ההיענות כ: מפגשים שהושלמו/מפגשים שנקבעו × 100%; הגדירו השלמה של 80% לפחות כמספקת.
  8. ספקו טיפול שגרתי לאחר ניתוח באופן הבא.
    1. שמרו על הידרציה סטנדרטית ונטרו סימנים חיוניים. השאירו את המטופל בשכיבה על הגב ללא כרית ב-6 השעות הראשונות לאחר הניתוח.
    2. הסירו את קטטר השתן תוך 6 h לאחר הניתוח בהתאם למסלול הטיפול הקליני. התחילו בתנועות גפיים בסיוע החל מהשעה ה-6 לאחר הניתוח.
    3. הנחו את המטופלים להתחיל ללכת ביום השני לאחר הניתוח.
    4. ספקו הנחיה תזונתית המדגישה ארוחות קטנות ותכופות והימנעות ממוצרי חלב וקטניות במהלך ההחלמה המוקדמת.
    5. החילו את אותם קריטריונים מוסדיים שנקבעו מראש לשחרור על שתי הקבוצות, ללא קשר להקצאה לקבוצת שיקום.

4. הערכת תוצאות

  1. הגדירו את מצב תסמיני רצפת האגן במעקב של חודשיים כנקודת הסיום הראשונית שהוגדרה מראש, המוערכת באמצעות חמישה מדדים בינאריים שהוגדרו מראש: אי-נוחות בבטן התחתונה או באגן, אי-ספיקת שתן, השתנה לא תקינה, יציאות לא תקינות ותסמינים נרתיקיים לא תקינים. נתחו את חמשת המדדים הללו בנפרד במקום לשלב אותם לציון מורכב.
  2. הגדירו את ההחלמה המוקדמת לאחר הניתוח, כאב אקוטי לאחר הניתוח, ביצועי שרירי רצפת האגן ואיכות חיים כתוצאות משניות.
  3. השיגו מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בבסיס (baseline) ובצעו סינון לזיהוי תפקוד לקוי של רצפת האגן שהיה קיים לפני הניתוח.
  4. תעדו את הזמן עד להוצאת הגזים הראשונה (h), הזמן עד לחזרה לצריכה דרך הפה (h) ואת משך האשפוז לאחר הניתוח (days) במהלך האשפוז הנוכחי.
  5. במעקב של חודשיים, העריכו את נקודת הסיום הראשונית שהוגדרה מראש באמצעות חמישה מדדים בינאריים לתסמיני רצפת האגן: אי-נוחות בבטן התחתונה או באגן, אי-ספיקת שתן, השתנה לא תקינה, יציאות לא תקינות ותסמינים נרתיקיים לא תקינים.
  6. פרשו את המינוח בהתאם למינוח הסטנדרטי של International Urogynecological Association/International Continence Society (IUGA/ICS)17. תעדו כל מדד כנפקד (0) או נוכח (1) ונתחו כל אחד מהם בנפרד.
  7. העריכו את ביצועי שרירי רצפת האגן במעקב של חודשיים באמצעות מערכת ממוחשבת לשיקום רצפת האגן תוך-נרתיקית המצוידת במ probe לביו-פידבק תוך-נרתיקי רב-פעמי (ראו Table of Materials).
    1. בקשו מהמטופלת לרוקן את שלפוחית השתן. הנחו את המטופלת לנוח בתנוחה שכיבה-גב למשך כ-5 min לפני הבדיקה.
    2. מרחו כמות קטנה של חומר סיכוך מוליך על בסיס מים על ה-probe. הנחו מעריך מיומן להחדיר את ה-probe למרכז התעלה הנרתיקית בהסכמת המטופלת.
    3. כווננו את ה-probe כדי להבטיח מגע יציב עם דופן הנרתיק. אפשרו כיו או שניים של התכווצויות אימון לפני הבדיקה הרשמית.
  8. בצעו את ההערכה הרשמית של ביצועי שרירי רצפת האגן באופן הבא.
    1. הנחו את המטופלת לכווץ ולהרים את שרירי רצפת האגן חזק ככל האפשר ללא כיווץ של שרירי הבטן או העכוז. השתמשו במאמץ רצוני מרבי במקום באחוז שנקבע מראש מהכיווץ הרצוני המרבי.
    2. להערכת כיווץ ממושך, הנחו את המטופלת לבצע שלושה כיווצים רצוניים מרביים של כ-5 s כל אחד. אפשרו כ-10 s של הרפיה בין הכיווצים.
    3. להערכת כיווץ מהיר, הנחו את המטופלת לבצע חמישה כיווצים מרביים קצרים של כ-1–2 s כל אחד. אפשרו הרפיה מלאה בין הכיווצים.
    4. נטרו את הנשימה ופיצוי נראה לעין של שרירי הבטן או העכוז במהלך הבדיקה. חזרו על כיווץ אם התרחש פיצוי ברור או עיכוב נשימה.
  9. תעדו בנפרד את דרגות הביצוע של כיווץ ממושך ומהיר שהופקו מהמכשיר על סולם של 0–5: 0, ללא כיווץ יעיל; 1, חלש מאוד; 2, חלש; 3, בינוני; 4, טוב; ו-5, חזק. הערה: דרגות כמותיות של ביצועי שרירי רצפת האגן לפני הניתוח לא היו זמינות.
  10. העריכו כאב אקוטי לאחר הניתוח מתוך רישומים סיעודיים שגרתיים ב-12 h ו-24 h לאחר הניתוח, באמצעות הסיווג הסודרי בן ארבע הקטגוריות המתועד בטיפול הקליני: ללא כאב (0), כאב קל (1), כאב בינוני (2), וכאב חמור (3). התייחסו לכך כמדד קליני סודרי ספציפי למחקר ולא כאל VAS או NRS שעברו תיקוף. נקודות זמן אלו נועדו לאפיין כאב אקוטי במהלך תקופת ההחלמה המיידית לאחר הניתוח, ולא כאב לאורך תקופת השיקום של חודשיים.
  11. במעקב של חודשיים, העריכו את איכות החיים באמצעות שאלון Incontinence Quality of Life (I-QOL) ושאלון Pelvic Floor Impact Questionnaire-7 (PFIQ-7).
  12. המירה את ה-I-QOL בן 22 הפריטים לסולם של 0-100, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על איכות חיים טובה יותר הקשורה לאי-ספיקה18. דרגו את ה-PFIQ-7 מ-0 עד 300 נקודות, כאשר ציונים גבוהים יותר מעידים על השפעה שלילית רבה יותר של תסמיני רצפת האגן על פעולות היומיום ועל איכות החיים19.

5. ניתוח סטטיסטי

  1. בצעו ניתוחים סטטיסטיים באמצעות תוכנה לניתוח סטטיסטי והפיקו איורים באמצעות תוכנה לגרפים מדעיים (ראו טבלת חומרים). מערך הנתונים שעבר דה-אידנטיפיקציה (הסרת פרטים מזהים) ששימש לניתוחים הסטטיסטיים מסופק ב-קובץ משלים 1.
    הערה: מכיוון שהמחקר הוא רטרוספקטיבי, יש לכלול את כל המטופלים העומדים בקריטריונים במהלך תקופת המחקר, במקום לבצע חישוב גודל מדגם פרוספקטיבי. ניתוח רגישות הצביע על כך ש-47 מטופלים בכל קבוצה מספקים עוצמה של כ-80% לגילוי הפרש סטנדרטי בין-קבוצתי של 0.58 ברמת אלפא דו-צדדית של 0.05.
  2. נתחו משתנים רציפים וקטגוריים באופן הבא:
    1. העריכו את הנורמליות של משתנים רציפים באמצעות מבחן Shapiro-Wilk. הציגו נתונים רציפים כממוצע ± סטיית תקן (SD).
    2. השוו משתנים רציפים בעלי התפלגות נורמלית באמצעות מבחני t למדגמים בלתי תלויים. השוו משתנים רציפים שאינם בעלי התפלגות נורמלית באמצעות מבחני Mann-Whitney U.
    3. הציגו משתנים קטגוריים כמספר (אחוז). השוו משתנים קטגוריים באמצעות מבחן חי-ריבוע או מבחן Fisher exact, לפי העניין.
  3. נתחו מדידות כאב סדרתיות חוזרות ב-12 h וב-24 h באמצעות משוואות אומדן כלליות (generalized estimating equations) כדי להתחשב במתאם בתוך המטופל. דווחו על אומדני אפקט עם רווחי סמך של 95% במידת הצורך. השתמשו במבחנים דו-צדדיים והגדירו P < 0.05 כמשמעותי סטטיסטית.

תוצאות

מאפייני בסיס

בסך הכל נכללו 94 מטופלות, עם 47 מטופלות בכל קבוצה. הגיל הממוצע היה 48.94 ± 6.73 שנים ב-OG ו-49.25 ± 6.98 שנים ב-CG; ערכי ה-BMI התואמים היו 22.18 ± 1.86 kg/m2 ו-22.26 ± 1.78 kg/m2. לא נצפו הבדלים משמעותיים בין הקבוצות בגיל, ב-BMI, בהתוויה לכריתת רחם, בבריות (parity), במצב המנופאוזה, ביתר לחץ דם, בסוכרת או במשך הניתוח (כולם P > 0.05), מה שמעיד על היעדר חוסר איזון ניכר במאפייני הבסיס שנמדדו (טבלה 1).

מאפייןקבוצת התצפית (n = 47)קבוצת ביקורת (n = 47)נראה כי הטקסט למסירה חסר. אנא ספק את הטקסט באנגלית שברצונך לתרגם לעברית.χ2P
גיל, שנים48.94 ± 6.7349.25 ± 6.980.2190.827
BMI, קג/מ²²22.18 ± 1.8622.26 ± 1.780.2130.832
אינדיקציה לכריתת רחם, מספר (%),0.0550.973
פיברומות ברחם25 (53.2)24 (51.1)
אדנומיוזיס14 (29.8)15 (31.9)
אנדומטריוזיס8 (17.0)8 (17.0)
מספר לידות (parity), מספר (%)0.1720.678
122 (46.8)20 (42.6)
≥225 (53.2)27 (57.4)
סטטוסי מנופאוזה, n (%)0.0520.820
טרום-מנופאוזה34 (72.3)33 (70.2)
פוסטמנופאוזלי13 (27.7)14 (29.8)
יתר לחץ דם, נ (%)8 (17.0)9 (19.1)0.0720.789
סוכרת, מספר (%)4 (8.5)5 (10.6)—1.000
משך הניתוח, דקות102.60 ± 18.40104.30 ± 19.100.4390.661

טבלה 1: מאפיינים דמוגרפיים וקליניים בסיסיים של שתי הקבוצות. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± SD ומשתנים קטגוריאליים כ-n (%). BMI, מדד מסת הגוף. מבחן פישר המדויק (Fisher exact test) שימש עבור סוכרת (diabetes mellitus) בשל מספר התאים הצפוי הנמוך. 

מדדים קליניים לאחר הניתוח

מדדים קליניים מוקדמים לאחר הניתוח היו שונים בין שתי הקבוצות. מכיוון שהתחלת צריכה דרך הפה והנפיחה הראשונה התרחשו לפני או בסביבת תחילת השיקום, ממצאים אלו פורשו כהבדלים תיאוריים בין-קבוצתיים ולא כהשפעות המיוחסות לתוכנית התרגול המשולבת. הזמן עד לנפיחה הראשונה היה 15.65 ± 2.11 h לעומת 23.65 ± 3.45 h (הפרש ממוצע [MD], -8.00 h; 95% CI, -9.17 עד -6.83; P < 0.001). חידוש הצריכה דרך הפה התרחש ב-6.15 ± 1.88 h לעומת 9.56 ± 2.89 h (MD, -3.41 h; 95% CI, -4.41 עד -2.41; P < 0.001). משך האשפוז לאחר הניתוח היה 3.18 ± 1.11 days לעומת 6.08 ± 1.89 days (MD, -2.90 days; 95% CI, -3.54 עד -2.26; P < 0.001) (איור 1).

figure-results-1
איור 1: השוואה של פרמטרים של התאוששות קלינית לאחר ניתוח בין שתי הקבוצות. הנתונים מוצגים כממוצע ± SD. *P < 0.05. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

תסמיני רצפת האגן

בנקודת הבסיס, לאף אחד מהמטופלים שנכללו במחקר לא היו תסמינים מתועדים של תפקוד לקוי של רצפת האגן, כיוון שתפקוד לקוי קודם של רצפת האגן היה קריטריון להדרה. במעקב לאחר חודשיים, אי-נוחות בבטן התחתונה או באגן הופיעה ב-1/47 (2.1%) מהמטופלים ב-OG וב-8/47 (17.0%) ב-CG; אי-ספיקת שתן ב-1/47 (2.1%) וב-5/47 (10.6%); השתנה לא תקינה ב-4/47 (8.5%) וב-11/47 (23.4%); יציאות לא תקינות ב-2/47 (4.3%) וב-10/47 (21.3%); ותסמינים נשקייים לא תקינים ב-3/47 (6.4%) וב-13/47 (27.7%), בהתאמה. באופן כללי, ה-OG הראה שכיחויות נמוכות יותר של מדדי תסמיני רצפת האגן לאחר הניתוח (איור 2).

figure-results-2
איור 2: השוואה של מדדי תסמיני רצפת האגן בין שתי הקבוצות במעקב של חודשיים. הנתונים מוצגים כמספר המטופלים (n). לאף מטופל שנכלל במחקר לא היו תסמינים מתועדים של תפקוד לקוי של רצפת האגן בבסיס, כיוון שתפקוד לקוי קודם של רצפת האגן היה קריטריון להדרה. *P < 0.05. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

ביצועי שרירי רצפת האגן

דירוגים כמותיים של ביצועי שרירי רצפת האגן היו זמינים במעקב לאחר חודשיים. ביצועי כיווץ ממושך היו 3.25 ± 0.33 בקבוצת הניסוי (OG) ו-2.71 ± 0.21 בקבוצת הביקורת (CG) (MD, 0.54; 95% CI, 0.43-0.65; P < 0.001). ביצועי כיווץ מהיר היו 2.08 ± 0.14 ו-1.53 ± 0.11, בהתאמה (MD, 0.55; 95% CI, 0.50-0.60; P < 0.001). במסגרת דירוג 0-5 שהוגדרה מראש, ערכים אלה תואמים בקירוב לביצועים ממושכים בינוניים לעומת חלשים-בינוניים, וביצועים מהירים חלשים לעומת חלשים מאוד-חלשים. מכיוון שלא נקבע סף נורמלי מתוקף או הפרש קליני מינימלי משמעותי עבור סולם זה, הספציפי למכשיר, בחולות לאחר כריתת רחם, יש לפרש את הערכים באופן תיאורי ולא כעדות לנורמליזציה (איור 3).

figure-results-3
איור 3: השוואה של ביצועי שרירי רצפת האגן בין שתי הקבוצות. הנתונים מוצגים כממוצע דרגת הביצוע (0–5) ± SD. *P < 0.05. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

כאב פוסט-אופרטיבי מוקדם

חומרת הכאב לאחר הניתוח הוערכה ב-12 h וב-24 h כדי לאפיין כאב אקוטי במהלך ההחלמה המיידית. ניתוח מדידות חוזרות הראה חומרת כאב נמוכה יותר ב-OG מאשר ב-CG בשתי נקודות הזמן (P < 0.05). ממצאים אלו מייצגים הבדלים תיאוריים בין-קבוצתיים בכאב אקוטי לאחר ניתוח; מכיוון שההערכה ב-12 h עשויה להקדים או לחפוף לתחילת השיקום, אין לפרש אותם כהשפעה אנלגזית המיוחסת לתוכנית התרגול המשולבת (איור 4).

figure-results-4
איור 4: התפלגות חומרת כאבים חריפים לאחר ניתוח ב-12 ו-24 שעות לאחר הניתוח. הנתונים מוצגים כמספר המטופלים (n). אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

איכות חיים

במעקב של חודשיים, לקבוצת הניסוי (OG) היה ציון I-QOL גבוה יותר מאשר לקבוצת הביקורת (CG) (79.58 ± 8.11 לעומת 69.87 ± 8.71 נקודות; MD, 9.71 נקודות; 95% CI, 6.26-13.16; P < 0.001), מה שמעיד על איכות חיים טובה יותר בהקשר של אי-שליטה בספינקטר. לעומת זאת, ציון ה-PFIQ-7 היה נמוך יותר בקבוצת הניסוי (36.89 ± 9.77 לעומת 51.95 ± 11.89 נקודות; MD, -15.06 נקודות; 95% CI, -19.52 עד -10.60; P < 0.001), מה שמעיד על השפעה שלילית נמוכה יותר של תסמיני רצפת האגן על חיי היומיום. לפיכך, שני כלי המדידה הראו תוצאות עקביות מבחינת הכיוון (איור 5).

figure-results-5
איור 5: השוואה של מדדי איכות חיים בין שתי הקבוצות. הנתונים מוצגים כציון ממוצע (נקודות) ± SD. *P < 0.05. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.

איור משלים 1: תרשים זרימת משתתפים. תרשים זה מציג את מספר הרשומות שנסקרו, אלו שהוצאו (בציון הסיבות), ואלו שנכללו בסופו של דבר בקבוצת התצפית ובקבוצת הביקורת. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

קובץ משלים 1: סט נתונים אנונימי המשמש לניתוחים הסטטיסטיים. אנא לחצו כאן כדי להוריד קובץ זה.

דיון

כריתת רחם בלפרוסקופיה היא גישה זעיר-פולשנית הקשורה לחתכים קטנים יחסית, איבוד דם מופחת, פחות כאבים לאחר הניתוח וזמן התאוששות קצר יותר בהשוואה לניתוח פתוח, אם כי עדיין עלולים להתרחש אי-נוחות לאחר הניתוח, בחילות והתאוששות מושהית20,21. כריתת רחם עשויה לשנות את היחסים האנטומיים והפונקציונליים של מבני התמיכה באגן, וכתוצאה מכך להשפיע בדרגות שונות על התמיכה והתפקוד של רצפת האגן22,23. הצהרה זו מתארת השפעות אנטומיות פוטנציאליות של כריתת רחם באופן כללי, ואינה מרמזת כי בוצעה כריתה ספציפית של מבני תמיכה באגן באופן אחיד בכל המטופלות בקוהורט זה. שיקולים אלה תומכים בהסבת תשומת הלב הן להתאוששות המיידית והן לשיקום רצפת האגן לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה.

במחקר הנוכחי, לקבוצת ה-OG היו פליטת גזים ראשונה מוקדמת יותר, חזרה מוקדמת יותר לצריכה דרך הפה ושהות קצרה יותר בבית החולים לאחר הניתוח. עם זאת, מכיוון שהצריכה דרך הפה ופליטת הגזים הראשונה התרחשו לפני תחילת השיקום או בסמוך אליו, לא ניתן לייחס הבדלים מוקדמים אלו לתוכנית התרגול המשולבת. אימון נשימתי עשוי לתמוך באוורור, בניידות של בית החזה והבטן, בתפקוד שרירי הנשימה ובפעילות מוקדמת24,25. תרגילי קגל פותחו במקור כגישה מובנית לאימון שרירי רצפת האגן, והם נותרים בשימוש נרחב לשיפור ההתכווצות והשליטה הרצונית ברצפת האגן16,26,27. ההבדלים שנצפו עולים בקנה אחד גם עם ראיות מהעת האחרונה התומכות באימון שרירי רצפת האגן לאחר כריתת רחם מלאה28. עם זאת, סקירה שיטתית מצאה ראיות עקביות יותר לאימון שרירי רצפת האגן מאשר לתרגילי נשימה, והסיקה כי התועלת הנוספת של שילוב נשימה עם אימון שרירי רצפת האגן נותרת אישית29. לכן, הממצאים הנוכחיים תומכים בבדיקה נוספת של הגישה המשולבת, אך אינם מבססים אפקט מצטבר עצמאי של תרגילי נשימה.

קבוצת ה-OG הראתה גם פחות אינדיקטורים לתסמיני רצפת האגן וציוני ביצועים גבוהים יותר בכיווץ ממושך ובכיווץ מהיר לאחר חודשיים. ביצועי שרירי רצפת האגן במהלך כיווץ רצוני משקפים גיוס נוירו-מוסקולרי מתואם ולאו דווקא הפעלה מבודדת של סוג סיב היסטולוגי בודד30,31. בהתאם לכך, מדדי כיווץ ממושך ומהיר פורשו אך ורק כמדדי ביצועים תפקודיים. הבדלים של כחצי דרגה בין הקבוצות מרמזים על יתרון תפקודי יחסי, אך היעדרו של ערך סף נורמלי מתוקף או הפרש קליני מינימלי משמעותי עבור סולם ספציפי זה למכשיר בחולות לאחר כריתת רחם מגבילים את המסקנות בנוגע לנורמליזציה או למשמעות הקלינית. מספר שלבים פרוצדורליים הם קריטיים ליישום נכון של הפרוטוקול. על המטופלות לשמור על דפוס הנשימה שנקבע ולבצע כיווצי רצפת האגן ללא פיצוי של שרירי העגבים או הבטן וללא עצירת נשימה; לכן, הדרכה מלווה ומשוב הם חשובים, במיוחד במהלך תקופת האימון הראשונית32,33,34,35. עבור מטופלות שאינן מסוגלות לסבול את משך הכיווץ שנקבע, ניתן להשתמש בטווח הזמן הנמוך יותר של השלב הספציפי ולהאריך את מרווחי ההרפיה. אם אי-נוחות, עייפות, כאב, סחרחורת, דימום או סימנים אחרים לאי-סבילות נמשכים, יש להפסיק את המפגש ולחזור אליו רק לאחר שהערכה קלינית חוזרת תאשר שניתן להמשיך בתרגול בבטחה.

הממצאים לגבי איכות החיים היו עקביים בכיוונם בשני המכשירים: ציוני I-QOL גבוהים יותר וציוני PFIQ-7 נמוכים יותר בקבוצת ה-OG הצביעו שניהם על פרופיל חיובי יותר לאחר חודשיים. מעבר למשמעות סטטיסטית, הופעת היסקיות הראשונה מוקדם יותר ב-8.00 h, חזרה מוקדמת יותר לצריכה פהית ב-3.41 h, וקיצור של 2.90-day במשך השהות בבית החולים לאחר הניתוח, מרמזים על רלוונטיות מעשית פוטנציאלית להחלמה מוקדמת. עם זאת, העיצוב רטרוספקטיבי לא-אקראי אינו שולל גורמים מתערבים שנותרו. גורמים שלא נמדדו, כגון שימוש באנלגזיקה פרי-אופרטיבית, מוטיבציה אישית לשיקום ותמיכה ביתית, עשויים היו להשפיע על ההחלמה; לפיכך, יש לפרש את ההבדלים שנצפו כקשרים ולא כהשפעות סיבתיות מכריעות. מנקודת מבט קלינית, פרוטוקול זה עשוי לספק גישה מובנית לשיקום סיעודי עבור מטופלות יציבות קלינית המשתקמות מהיסטרക്ടומיה בלפרוסקופיה שאין להן התוויות נגד לפעילות גופנית. הפורמט המדורג שלו מאפשר התחלה תחת פיקוח במהלך האשפוז והמשכיות כתוכנית שיקום ביתית לאחר השחרור. הפרוטוקול נועד להשלים, ולא להחליף, את הטיפול השגרתי לאחר הניתוח, ויישומו בהליכים גינקולוגיים אחרים או באוכלוסיות בסיכון גבוה יותר דורש הערכה נוספת.

יש לשקול מספר מגבלות. ראשית, זהו מחקר רטרוספקטיבי שאינו אקראי, ולא יושם סינוור פרוספקטיבי של מטופלים, מטפלים בשיקום, מעריכי תוצאות וסטטיסטיקאים. לכן, מודעות לחשיפה לשיקום עשויה הייתה להשפיע על תוצאות סובייקטיביות, ובמיוחד על מדדי כאב ואיכות חיים שדווחו על ידי המטופלים. כאב לאחר ניתוח הוערך באמצעות סיווג סדורי בן ארבע קטגוריות ספציפי למחקר, ולא באמצעות VAS או NRS שעברו תיקוף פורמלי, והיה מוגבל ל-12 h ו-24 h; לפיכך, ממצאי הכאב חלים רק על התקופה הפוסט-אופרטיבית החריפה. שנית, ההיענות לאחר השחרור התבססה על יומני תרגול ומעקב טלפוני שבועי ולא אומתה באמצעות ניטור אלקטרוני אובייקטיבי. שלישית, המסגרת של מרכז בודד ומדגם קטן יחסית עשויים להגביל את התוקף החיצוני ואת היכולת להכליל את הממצאים. לבסוף, המעקב הוגבל ל-2 months, ודרגות כמותיות של שרירי רצפת האגן באמצעות מכשירים לא היו זמינות בנקודת הבסיס; לכן, לא ניתן היה לקבוע את השינוי הבין-מטופלי בביצועי השרירים ואת ההמשכיות לטווח ארוך של ההבדלים שנצפו.

במחקר מבוקר רטרוספקטיבי זה, קבלת שיקום משולב של תרגילי נשימה ותרגילי קגל הייתה קשורה לתוצאות טובות יותר של רצפת האגן ומדדי איכות חיים חיוביים יותר במעקב של חודשיים לאחר כריתת רחם בלפרוסקופיה. התאוששות מוקדמת לאחר הניתוח והכאב נבדלו אף הם בין שתי הקבוצות, אך אין לייחס הבדלים מוקדמים אלה להתערבות השיקומית כיוון שמועדם קדם לתחילת השיקום או חפף לה. יש לפרש ממצאים אלו לאור העיצוב הרטרוספקטיבי של מרכז יחיד, והם דורשים אישור במחקרי פרוספקטיביים רב-מרכזיים גדולים יותר עם תקופת מעקב ארוכה יותר.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.

תודות

עבודה זו נתמכה על ידי פרויקט התמיכה במדע וטכנולוגיה של לאנגפנג במחוז חביי (מענק מס' 2023013232).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
מערכת PHENIX USB4 לשיקום רצפת האגןElectronic Concept Lignon Innovation (France)PHENIX USB4משמשת להערכת ביצועי שרירי רצפת האגן.
פרובת ביופידבק תו-נשקית התואמת ל-PHENIX USB4לא צוין ברשומות המקורלא צוין ברשומות המקורפרובת ביופידבק נשקית/תו-נשקית שימשה עם ה-PHENIX USB4. יש לאשר את יצרן/דגם האביזר המדויק מתוך מלאי בית החולים לפני ההגשה הסופית.
IBM SPSS StatisticsIBM Corp.Version 26.0משמש לניתוח סטטיסטי.
GraphPad PrismGraphPad Software, LLCVersion 8משמש ליצירת איורים.

מקורות

  1. Sokol AI, Green IC. Laparoscopic hysterectomy. Clin Obstet Gynecol. 2009;52(3):304–312.
  2. Hawe JA, Garry R. Laparoscopic hysterectomy. Semin Laparosc Surg. 1999;6(2):80–89.
  3. Sandberg EM, et al. Total laparoscopic hysterectomy versus vaginal hysterectomy: a systematic review and meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24(2):206–217.e22.
  4. Nesbitt-Hawes EM, et al. Laparoscopic subtotal hysterectomy: evidence and techniques. J Minim Invasive Gynecol. 2013;20(4):424–434.
  5. Inania M, Sharma P, Parikh M. Role of enhanced recovery after surgery in total laparoscopic hysterectomy. J Minim Access Surg. 2022;18(2):186–190.
  6. Liu J, et al. Effect of esketamine-based opioid-sparing anesthesia strategy on postoperative pain and recovery quality in patients undergoing total laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Heliyon. 2024;10(3):e24941.
  7. Vermeulen CKM, et al. Pelvic organ prolapse after laparoscopic hysterectomy compared with vaginal hysterectomy: the POP-UP study. Int Urogynecol J. 2021;32(4):841–850.
  8. Hodges PW, Sapsford R, Pengel LHM. Postural and respiratory functions of the pelvic floor muscles. Neurourol Urodyn. 2007;26(3):362–371.
  9. Urvaylıoğlu AE, Kutlutürkan S, Kılıç D. Effect of Kegel exercises on the prevention of urinary and fecal incontinence in patients with prostate cancer undergoing radiotherapy. Eur J Oncol Nurs. 2021;51:101913.
  10. Cho ST, Kim KH. Pelvic floor muscle exercise and training for coping with urinary incontinence. J Exerc Rehabil. 2021;17(6):379–387.
  11. Yılmaz S, Terzioğlu F. The effects of Kinesio taping and breathing exercises on pain management after gynaecological abdominal surgery: a randomized controlled study. Int J Nurs Pract. 2023;29(2):e13088.
  12. Yang EJ, Lim JY, Rah UW, Kim YB. Effect of a pelvic floor muscle training program on gynecologic cancer survivors with pelvic floor dysfunction: a randomized controlled trial. Gynecol Oncol. 2012;125(3):705–711.
  13. de Oliveira NFF, et al. Pelvic floor muscle training for urinary symptoms, vaginal prolapse, sexual function, pelvic floor muscle strength, and quality of life after hysterectomy: a systematic review with meta-analyses. Braz J Phys Ther. 2024;28(5):101122.
  14. Mikuš M, et al. Efficacy comparison between Kegel exercises and extracorporeal magnetic innervation in treatment of female stress urinary incontinence: a randomized clinical trial. Medicina (Kaunas). 2022;58(12):1863.
  15. Ojukwu CP, et al. Comparative effects of selected abdominal and lower limb exercises in the recruitment of the pelvic floor muscles: determining adjuncts to Kegel exercises. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:180–186.
  16. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscles. Am J Obstet Gynecol. 1948;56(2):238–248.
  17. Haylen BT, et al. An International Urogynecological Association/International Continence Society joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010;29(1):4–20.
  18. Wagner TH, et al. Quality of life of persons with urinary incontinence: development of a new measure. Urology. 1996;47(1):67–71.
  19. Zhu L, et al. Chinese validation of the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form. Menopause. 2011;18(9):1030–1033.
  20. Orhan A, et al. Laparoscopic hysterectomy trends in challenging cases (1995–2018). J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019;48(10):791–798.
  21. Delgado-Sánchez E, et al. Laparoscopic single-port versus mini-laparoscopic hysterectomy: an international study. Gynecol Obstet Invest. 2022;87(6):381–388.
  22. Deprest JA, Munro MG, Koninckx PR. Review on laparoscopic hysterectomy. Zentralbl Gynakol. 1995;117(12):641–651.
  23. Margulies SL, et al. Comparing benign laparoscopic and abdominal hysterectomy outcomes by time. Surg Endosc. 2020;34(2):758–769.
  24. Toprak N, Sen S, Varhan B. The role of diaphragmatic breathing exercise on urinary incontinence treatment: a pilot study. J Bodyw Mov Ther. 2022;29:146–153.
  25. Pu CY, et al. Effects of preoperative breathing exercise on postoperative outcomes for patients with lung cancer undergoing curative intent lung resection: a meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(12):2416–2427.e4.
  26. Huang YC, Chang KV. Kegel exercises. In: StatPearls. StatPearls Publishing; Treasure Island (FL); 2023. PMID: 32310358.
  27. Cavkaytar S, et al. Effect of home-based Kegel exercises on quality of life in women with stress and mixed urinary incontinence. J Obstet Gynaecol. 2015;35(4):407–410.
  28. Madill SJ, McLean L. Quantification of abdominal and pelvic floor muscle synergies in response to voluntary pelvic floor muscle contractions. J Electromyogr Kinesiol. 2008;18(6):955–964.
  29. Madill SJ, Harvey MA, McLean L. Women with SUI demonstrate motor control differences during voluntary pelvic floor muscle contractions. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(4):447–459.
  30. Wang Y, Wang J, Li W. Basic vs electromyographic biofeedback-assisted pelvic floor muscle training for the improvement of sexual function after total hysterectomy: a prospective study. Sex Med. 2024;12(3):qfae034.
  31. Bø K, Driusso P, Jorge CH. Can you breathe yourself to a better pelvic floor? A systematic review. Neurourol Urodyn. 2023;42(6):1261–1279.
  32. Mundet L, et al. Kegel exercises, biofeedback, electrostimulation, and peripheral neuromodulation improve clinical symptoms of fecal incontinence and affect specific physiological targets: a randomized controlled trial. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(1):108–118.
  33. Hooley JS. Kegel exercises. J Fla Med Assoc. 1993;80(3):213.
  34. Begić M, et al. Comparison of Kegel exercises and a combination of Kegel exercises with the use of the KegelSmart biofeedback device in the treatment of static urinary incontinence. Med Glas (Zenica). 2023;20(2):276.
  35. Harvey MA. Pelvic floor exercises during and after pregnancy: a systematic review of their role in preventing pelvic floor dysfunction. J Obstet Gynaecol Can. 2003;25(6):487–498.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

תרגילים לנשימהשיקום רצפת האגןמחקר רטרוספקטיביתסמיני רצפת האגןאיכות חייםשרירי רצפת האגןכאב לאחר ניתוח
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.