מאמר שיטה

פרוטוקול אבחוני מבוסס דימות תהודה מגנטית וניבוי סיכונים עבור ליפומטוזיס אפידורלית בספונדיליסטזיס מותנית דגנרטיבית

DOI:

10.3791/72724

⸱

14 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  , 
1School of Medicine, Nankai University, 2Department of Spine Surgery, Tianjin Union Medical Center, 3The First Affiliated Hospital of Nankai University, 4Department of Pain Treatment, Tianjin Union Medical Center

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מתאר שיטה סטנדרטית המבוססת על דימות בתהודה מגנטית (MRI) לאבחון ליפומטוזיס אפידוראלית ולחיזוי הסיכון להיווצרה במטופלים עם spondylolisthesis לנירית ניוונית.

תקציר

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול זה מציג גישה אבחנתית סטנדרטית מבוססת דימות תהודה מגנטית (MRI) לליפומטוזיס אפידורלית בחולים עם ספונדיליסטזיס גבני ניווני (DLS) ומתאר את הפיתוח של מודל לניבוי סיכון קליני. מטופלים רצופים עם DLS עברו הערכת MRI סטנדרטית, שכללה רצפי T1-weighted לזיהוי ליפומטוזיס אפידורלית, דירוג Goutallier של חדירת שומן לשריר ה-multifidus והערכה רדיוגרפית. קהל המחקר חולק לקהילת מידול (n = 248) ולקהילת תיקוף (n = 106). מנבאים בלתי תלויים זוהו באמצעות סריקה חד-משתנית ולאחריה רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית. לצורך דיווח שקוף, ההשפעות של גיל ומדד מסת הגוף (BMI) מבוטאות עבור עליות של 10 שנים ו-5 kg/m2, בהתאמה. משוואת הניבוי לצד המיטה מוצגת באמצעות מקדמים של יחידות גולמיות שוויים אלגברית, כך שניתן להזין ישירות גיל (שנים) ו-BMI (kg/m2). חמישה מנבאים בלתי תלויים זוהו: גיל (יחס סיכויים [OR] = 1.510 עבור כל עלייה של 10 שנים), מין נקבה (OR = 2.345), BMI (OR = 1.874 עבור כל עלייה של 5 kg/m2), מעורבות של פלג L5 (OR = 3.766), ודירוג Goutallier 3-4 (OR = 3.184). המודל השיג ערכי שטח תחת עקומת מאפייני הפעולה של מקלט (AUC) של 0.834 בקהילת המידול ו-0.815 בקהילת התיקוף. ניתוחי כיול ועקומת החלטה תמכו במודל ככלי תמיכה להחלטה קלינית חקרית; עם זאת, נדרש תיקוף חיצוני לפני יישום קליני רחב. פרוטוקול זה מספק מסגרת הדימות מבוססת MRI הניתנת לשחזור להערכת ליפומטוזיס אפידורלית עם כלי ניבוי משולב לצד המיטה, המשלב פרמטרים קליניים ורדיוגרפיים כדי להקל על הערכה סטנדרטית וניבוי סיכון מותאם אישית בחולים עם DLS.

מבוא

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ספונדיליסטזיס מותני ניווני (DLS) פוגע ב-4%–8% מהאוכלוסייה הכללית, כאשר השכיחות עולה באופן ניכר לאחר העשור החמישי לחיים1,2. DLS, המוגדר כהעתקה קדמית של חוליה ביחס לחוליה שמתחתיה כאשר הקשת העצבית האחורית שלמה, גורם לעיתים קרובות להיצרות תעלת השדרה ולצליעה נוירוגנית, ובכך פוגע באופן משמעותי בניידות המטופל, בכוח השרירים ובאיכות החיים3. בין מאפייני הדימות הקשורים לכך, סימן הליפומטוזיס האפידוראלי — המאופיין באות שומן היפר-אינטנסי דמוי רצועה ב-MRI T1-weighted בסגטאלי מרכזי בגובה ההחלקה — הוא אינדיקטור רדיוגרפי חשוב שעשוי להקל על זיהוי המחלה והערכת חומרתה. ליפומטוזיס אפידוראלי נקשר באופן מסורתי למתן גלוקוקורטיקואידים, לחשיפה לסטרואידים אפידוראליים או להפרעות אנדוקריניות כגון תסמונת קושינג4,5,6. עם זאת, התופעה מתועדת יותר ויותר בקרב אנשים הסובלים מהשמנת יתר או מתסמונת מטבולית ללא חשיפה לסטרואידים7,8,9,10, מה שמרמז כי גורמים מטבוליים וביומכניים ממלאים תפקיד אתיולוגי משמעותי. סקירה שיטתית עדכנית סיכמה אתיולגיות שונות ותוצאות קליניות במקרים שדווחו11, ודווח גם על שיפור סימפטומטי בעקבות הפחתת משקל12. שיטות קודמות לדירוג ולהערכה כמותית של ליפומטוזיס אפידוראלי של השדרה המבוססות על MRI דווחו בעבר, כולל גישות של יחס שומן אפידוראלי לשק התאי (thecal sac) במישור אקסיאלי ומערכות דירוג לוקו-רגיונליות13,14. עם זאת, לא נקבע פרוטוקול סטנדרטי מבוסס MRI המיועד ספציפית להערכה שיטתית של ליפומטוזיס אפידוראלי במטופלים עם DLS. לפיכך, הפרשנות נותרת תלויה במבצע הבדיקה ללא קריטריונים אבחנתיים עקביים המותאמים לאוכלוסיית מטופלים זו, הגורמים הקליניים המבדילים בין אנשים פגועים ללא פגועים נותרים ללא אפיון מלא, ורופאים חסרים כלי מעשי להערכת סיכון במהלך הבדיקה הראשונית.

כדי למלא פערים אלו, הפרוטוקול הנוכחי מקים מסגרת סטנדרטית ובת-יישום קלינית להערכה מבוססת MRI של ליפּומטוזיס אפידוראלית בחולים עם DLS. הפרוטוקול משלב פרמטרים קליניים, קריטריונים אבחנתיים מוגדרים מראש ב-MRI עם פרמטרי רכישת תמונה ספציפיים, הערכה של שרירי הפאראספינאל באמצעות גישת דירוג Goutallier המותאמת לעמוד השדרה, הערכה אקסית מאשרת של פגיעה בשק התקל (thecal sac), ומודל ניבוי למיון סיכונים לצד המיטה. מערכת הדירוג של Manjila מוכרת כנקודת התייחסות לוקורגיונלית חשובה, מכיוון שהיא מעריכה את ההיקף הקראניו-קודאלי בדימות סגיטלי ואת החומרה האקסית באמצעות הערכה מבוססת רשת של 3 × 3, מה שעשוי לסייע בתכנון הניתוח ולהקל על ההבחנה בין התפלגות שומן אפידוראלית דורסלית, ונטראלית או היקפית14,15,16. הפרוטוקול הנוכחי אינו נועד להחליף מערכות דירוג קיימות של ליפּומטוזיס אפידוראלית של עמוד השדרה; תחת זאת, הוא מספק זרימת עבודה ממוקדת עבור רמות החלקה (slipped levels) הקשורות ל-DLS, תוך תיעוד מאפיינים אקסית ולוקורגיונליים כאשר הדבר רלוונטי קלינית. גישה זו נועדה לקדם הערכה הדירה יותר של ליפּומטוזיס אפידוראלית, תוך תמיכה בהערכת דימות סטנדרטית ובאומדן סיכון קליני פרטני בחולים עם DLS.

פרוטוקול

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

פרוטוקול MRI זה תוכנן עבור סורק על-מוליך של 1.5 Tesla המצויד בסליל פני שטח ייעודי לעמוד השדרה בעל 16 ערוצים. ניתן להתאים את הפרוטוקול למערכות אחרות של 1.5 או 3.0 T בעלות חומרה מקבילה. כל ההליכים בוצעו בהתאם להצהרת הלסינקי ואושרו על ידי הוועדה האתית המוסדית (Institutional Review Board) של מרכז הרפואה המאוחד של טיינג'ין (מספר אישור: 2024-IRB-089).

1. בחירת מטופלים והערכה קלינית

  1. קבלו אישור מהוועדה המוסדית להגנת נסייני אנוש (IRB) ומוועדת האתיקה לפני גיוס המטופלים. ודאו כי כל ההליכים המערבים משתתפים אנושיים תואמים את הצהרת הלסינקי. תעדו את מספר האישור (2024-IRB-089) בכל רשומות המחקר.
    ​הערה: ניתן יהיה לוותר על הדרישה להסכמה מודעת אישית כאשר המחקר משתמש בנתונים קליניים ובמערכי תצלומיות קיימים המזוהים באופן מלא (de-identified), בתנאי שהויתור תואם את מדיניות המוסד ואת התקנות הלאומיות המסדירות שימוש משני בנתונים קליניים. קבלו אישור מפורש לויתור מוועדת האתיקה. קבלו אישור אתי לפני המעבר לגיוס המטופלים.
  2. בצעו סינון של מטופלים רצופים הפונים למחלקת ניתוחי עמוד השדרה עם אבחנה מאושרת של DLS. סקרו צילומי רנטגן בעמידה (lateral) או בצילומי כפיפה-פשיטה (flexion-extension) כדי לאשר החלקה קדמית של חוליה במידה של ≥3 mm או ≥10% מרוחב גוף החוליה.
    1. אמתו שינויים דגנרטיביים בגובה הרלוונטי, כולל דגנרציה של הדיסקים הבין-חולייתיים והיפרטרופיה של מפרקי הפצט (facet joint)17. אמתו היעדר פגם ב-pars interarticularis בצילומי רנטגן לטרליים וב-MRI סגיטלי.
    2. גייסו מטופלים בגילאי 18–85 שעברו MRI סטנדרטי של מותנייה (סדרות T1-weighted סגיטליות, T2-weighted סגיטליות ו-T2-weighted אקסיאליות) בתוך שבועיים מההערכה הקלינית. excluded מטופלים שעברו ניתוח עמוד שדרה קודם או הזרקת סטרואידים אפידוראלית במהלך 6 החודשים האחרונים.
    3. מדדו את ההחלקה הקדמית של החוליה בצילומי רנטגן בעמידה (lateral) או בצילומי כפיפה-פשיטה באמצעות שיטת קו גב גוף החוליה. שרטטו קו ייחוס אנכי לאורך הקורטקס האחורי של גוף החוליה הקודלי (caudal), ולאחר מכן מדדו את המרחק הניצב מקו זה לפינה האחורית-תחתונה של החוליה הקראניאלית (cranial) שהחליקה. רשמו את ההעתקה במילימטרים ובמידת הצורך כאחוז מרוחב ה-anteroposterior של גוף החוליה הקודלי.
  3. החריגו מטופלים עם spondylolisthesis לא-דגנרטיבית (איסתמית, טראומטית, פתולוגית, פוסט-אומיגלית, או דמיון התפתחותי או אנטומי כגון גוף חוליה L5 היפופלסטי ו-pseudolisthesis של L5–S1), שימוש בגליוקורטיקואידים למשך >3 חודשים מצטברים במהלך השנה האחרונה, או היפרקורטיזולמיים אנדוגניים מאושרים (תסמונת קושינג, אדנומה של בלוטת האדרנל, או גידול בבלוטת התיתרה המפריש ACTH).
    1. החריגו מטופלים שקיבלו סטרואידים אנבוליים או טיפול תחליפי טסטוסטרון במהלך 6 החודשים האחרונים. החריגו בדיקות MRI עם איכות תמונה לא מספקת, כולל ארטיפקט תנועה בדרגה II ומעלה או כיסוי לומבוסקראלי חלקי.
    2. החריגו מטופלים עם אי-ספיקה קרדיו-פולמונרית או רנלית חמורה (American Society of Anesthesiologists Physical Status Class IV–V), זיהום פעיל, או התוויות נגד ל-MRI.
      ​זהירות: בצעו סינון בטיחות MRI מלא לפני הכניסה לסורק. החריגו מטופלים עם התקנים מושתלים שאינם תואמי MRI.
    3. דרגו את ארטיפקט התנועה באמצעות סולם איכות תמונה בן ארבע רמות: דרגה 0 = ללא ארטיפקט נראה; דרגה I = ארטיפקט קל ללא פגיעה אבחנתית; דרגה II = ארטיפקט בינוני המסתיר גבולות אנטומיים או נקודות ציון למדידה; ודרגה III = ארטיפקט חמור ההופך את הסדרה לבלתי אבחנתית. החריגו בדיקות עם ארטיפקט בדרגה II או III בכל סדרה הנדרשת לסיווג התוצאה, או בצעו צילום חוזר של הסדרה המושפעת לפני הכללת הבדיקה במחקר.
  4. הפיקו נתונים קליניים ממאגר הרשומות הרפואיות האלקטרוניות (EMR) וממערכת ה-PACS באמצעות טופס איסוף נתונים סטנדרטי של REDCap שהושלם על ידי שני עוזרי מחקר מיומנים.
    1. רשמו גיל (שנים), מין (זכר/נקבה), מדד מסת גוף (BMI; kg/m2), והסגמנט שהחליק (L3, L4, או L5).
    2. רשמו את משך התסמינים, נוכחות של צליקה נוירוגנית וטיפולים שמרניים קודמים.
    3. שני עוזרי מחקר מיומנים יפיקו באופן עצמאי משתנים קליניים מה-EMR ומה-PACS לתוך טופסי REDCap כפולים. השוו את שני הטפסים לאחר הפקת הנתונים ופתרו סתירות על ידי התייחסות לרשומות המקור. העבירו סתירות שלא נפתרו לבודק בכיר לצורך הכרעה.
    4. זהו משתנים חסרים או לא מלאים במהלך בדיקות הטווח והשלמות של REDCap. אמתו ערכים חסרים מול ה-EMR, ה-PACS ודוחות ההדמיה המקוריים. החריגו מטופל מפיתוח המודל רק כאשר לא ניתן לשחזר משתנה ניבוי נדרש, משתנה תוצאה או סדרת MRI חיונית. אין לבצע השלמה סטטיסטית (imputation) עבור משתני מודל נדרשים.
  5. הקציתם באופן אקראי מטופלים כשירים לקוהורט המידול (n = 248) ולקוהורט האימות (n = 106) באמצעות יחס הקצאה של 7:3 ב-SPSS גרסה 27.0 עם גרעין אקראי (random seed) של 42.
    1. סווגו את המטופלים בתוך קוהורט המידול לקבוצות של ליפומטוזיס אפידוראלית ולא-ליפומטוזיס, בהתאם לאבחנה מוסכמת של שני רדיולוגים בכירים של עמוד השדרה עם ניסיון של >10 שנים, בהתאם לפרוטוקול פירוש ה-MRI המתואר בשלב 3.
    2. ב-SPSS גרסה 27.0, הגדירו את הגרעין האקראי ל-42, בחרו Transform > Compute Variable, והפיקו משתנה אקראי אחיד באמצעות RV.UNIFORM(0,1). מיינו את המקרים בסדר עולה לפי משתנה זה, הקצו את 70% הראשונים של המקרים כשירים לקוהורט המידול ואת 30% הנותרים לקוהורט האימות, ושמרו על משתנה ההקצאה ללא שינוי עבור כל הניתוחים העוקבים.
    3. השתמשו בהקצאה אקראית פשוטה במקום באקראיות מוקצבת (stratified randomization). אל תכפו איזון של משתנים דמוגרפיים, רדיוגרפיים או משתני MRI בבסיס בעת הקצאת הקוהורט.
    4. לאחר ההקצאה האקראית, השוו משתנים דמוגרפיים, קליניים, רדיוגרפיים ומשתני MRI בבסיס בין קוהורט המידול לקוהורט האימות באמצעות מבחן Student's t או מבחן חי-ריבוע, לפי העניין. הגדירו את ההקצאה כקבולה כאשר לא זוהה חוסר איזון משמעותי מבחינה קלינית, ודווחו על הערכת השוואת הקוהורטים בטבלה 1.
      הערה: השלימו את הקצאת הקוהורטים לאחר אימות כל קריטריוני הכשירות.
משתנהקוהורט מידול
(n = 248)		קוהורט תיקוף
(n = 106)		t/χ2P Value
גיל (שנים)67.87 ± 11.3968.16 ± 11.930.2160.829
מין, n (%)0.0020.966
  זכר96 (38.71)42 (39.62)
  נקבה152 (61.29)64 (60.38)
מדד מסת גוף (kg/m²)24.88 ± 3.6224.91 ± 3.480.0770.939
פלח שהחליק, n (%)0.5640.754
  L331 (12.50)14 (13.21)
  L4149 (60.08)67 (63.21)
  L568 (27.42)25 (23.58)
דרגת Pfirrmann, n (%)0.1040.991
  דרגה II18 (7.26)8 (7.55)
  דרגה III74 (29.84)33 (31.13)
  דרגה IV93 (37.50)38 (35.85)
  דרגה V63 (25.40)27 (25.47)
דרגת Goutallier, n (%)3.0220.388
  דרגה 178 (31.45)27 (25.47)
  דרגה 286 (34.68)33 (31.13)
  דרגה 352 (20.97)28 (26.42)
  דרגה 432 (12.90)18 (16.98)
זווית מפרק פצטים דיסטלי (°)55.26 ± 6.4255.18 ± 6.390.1110.912
נזילה במפרק פצטים דיסטלי (mm)0.94 ± 0.210.93 ± 0.200.4440.657
גובה דיסק דיסטלי (mm)9.16 ± 1.929.20 ± 1.880.1930.847
זווית מפרק פצטים פרוקסימלי (°)49.95 ± 6.0350.03 ± 5.990.1150.908
נזילה במפרק פצטים פרוקסימלי (mm)0.84 ± 0.260.83 ± 0.250.2370.813
גובה דיסק פרוקסימלי (mm)8.05 ± 1.528.08 ± 1.500.1560.876
אינקלינציה אגנית (PI, °)52.18 ± 7.9452.35 ± 7.850.1880.851
נטייה אגנית (PT, °)24.35 ± 7.1724.28 ± 7.230.0800.936
שיפוע סקראלי (SS, °)44.91 ± 6.8345.01 ± 6.790.1290.898
קיפוזה תורקית (TK, °)21.18 ± 7.6721.25 ± 7.620.0750.940

טבלה 1: מאפייני בסיס של קבוצות המידול והתיקוף. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כמספר (%). מאפיינים דמוגרפיים, קליניים, רדיוגרפיים ומאפייני דימות תהודה מגנטית בבסיס הושוו בין קבוצת המידול (n = 248) לבין קבוצת התיקוף (n = 106) כדי להעריך את מידת הדמיון בין הקבוצות. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; PI, pelvic incidence; PT, pelvic tilt; SS, sacral slope; TK, thoracic kyphosis.

2. פרוטוקול רכישת MRI

  1. בצעו סקר בטיחות MRI באמצעות שאלון סטנדרטי. זהו התוויות נגד, כולל היריון, מכשירים אלקטרוניים מושתלים, גופים זרים פרומגנטיים, קלסטרופוביה והיסטוריה של תגובות אלרגיות לחומרי ניגוד מבוססי גדוליניום.
    1. הנחו את המטופל להסיר את כל החפצים המטאליים, כולל תכשיטים, שעונים, פירסינג ומכשירי שמיעה. מקמו את המטופל בשכיבה גבנית (supine) על שולחן ה-MRI.
    2. הניחו כרית רכה מתחת לברכיים כדי להשיג כפיפה של כ-20°–30° ולהפחית את הלורדוזיס הפיזיולוגי של מותניו. מקמו את סליל העמוד השדרה במרכז ברמת חוליה L3 כדי לספק כיסוי מ-T12 עד S3.
    3. אבטחו את הסליל במגע ישיר עם העור ומנעו מרווחי אוויר נראים. הניחו ריפוד ספוג משני הצדדים כדי למזער את תנועת המטופל וספקו מכשיר קריאה למקרי חירום התואם MRI.
    4. אין להעניק חומרי ניגוד תוורידיים מבוססי גדוליניום. זרימת העבודה האבחנתית משתמשת ברצפים סגיטליים T1-weighted, סגיטליים T2-weighted ואקסיאליים T2-weighted ללא חומר ניגוד.
  2. רכשו רצף scout (מאתר) בשלושה מישורים באמצעות רצף gradient-echo עם TR = 8 ms, TE = 4 ms, עובי פרוסה = 8 mm, ושדה ראייה = 400 mm × 400 mm.
    1. וודאו כיסוי מלא של עמוד השדרה המותני מ-T12/L1 ועד לסקרום (עצם העמוד השדרה). מקמו מחדש את המטופל אם החיבור הלומבוסקראלי אינו נראה במלואו.
  3. רכשו תמונות סגיטליות T1-weighted turbo spin-echo באמצעות TR = 500 ms, TE = 12 ms, שדה ראייה = 280 × 280 mm, מטריצה = 512 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 2.
    1. קבעו את הפרוסות במקביל לתהליכים הספינוס (spinous processes). רכשו לפחות 11 פרוסות סגיטליות כדי לספק כיסוי מלא משמאל לימין.
      ​הערה: דימות T1-weighted הוא הרצף העיקרי לזיהוי ליפומטוזיס אפידורלית מכיוון שרקמה שומנית מראה עוצמת אות גבוהה מטבעה ביחס למבנים סובבים. פרמטרי הרכישה שנבחרו ממקסמים את השקלול של T1 תוך שמירה על יחס אות לרעש ורזולוציה מרחבית נאותים. זמן רכישה טיפוסי הוא כ-3–4 דקות.
    2. בעת התאמת הפרוטוקול לפלטפורמת 1.5 או 3.0 T שוות ערך, שמרו על הכיסוי האנטומי הנדרש, סוג הרצף, כיוון הפרוסה, עובי הפרוסה, המרווח בין הפרוסות והמישורים האבחנתיים. בצעו אופטימיזציה לשדה הראייה, למטריצה, למספר העירורים (excitations), לאורך רכבת ההד (echo train length) ולגורם הדימות המקבילי לפי הצורך, בתנאי ששומן אפידורלי, גבולות שק התיקה והאנטומיה של המפלס המוסט נשארים גלויים בבירור לצורך פרשנות אבחנתית.
  4. רכשו תמונות סגיטליות T2-weighted turbo spin-echo באמצעות TR = 3,500-4,000 ms, TE = 100-120 ms, שדה ראייה = 280 mm × 280 mm, מטריצה = 512 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 2.
    1. התאימו את מיקום הפרוסות לרכישה הסגיטלית T1-weighted כדי לאפשר השוואה ישירה של התמונות.
      ​הערה: דימות T2-weighted מספק מידע אנטומי משלים על ידי שיפור הוויזואליזציה של נוזל החוט השדרה (CSF), שק התיקה ומורפולוגיית הדיסק הבין-חולייתי. רצף זה משמש גם לדירוג Pfirrmann של דגנרציה בדיסק הבין-חולייתי. זמן רכישה טיפוסי הוא כ-4–5 דקות.
  5. רכשו תמונות אקסיאליות T2-weighted fast spin-echo בכל מפלס של דיסק בין-חולייתי מותני מ-L1/L2 עד L5/S1 באמצעות TR = 4,000 ms, TE = 112 ms, שדה ראייה = 180 mm × 180 mm, מטריצה = 320 × 256, עובי פרוסה = 4 mm, מרווח בין פרוסות = 0.4 mm, ו-NEX = 3.
    1. קבעו פרוסות אקסיאליות במקביל לכל חלל דיסק בין-חולייתי. רכשו 6-8 פרוסות דרך הסגמנט המוסט כדי להבטיח כיסוי אנטומי מלא.
      ​הערה: דימות אקסיאלי T2-weighted מאפשר הערכה של התפלגות השומן האפידורלי ומורפולוגיית שק התיקה. השילוב של רצפים סגיטליים T1-weighted, סגיטליים T2-weighted ואקסיאליים T2-weighted מספק מידע אנטומי משלים להערכה מקיפה. זמן רכישה כולל לכל המפלסים המותניים הוא כ-15–20 דקות. הבדיקה המלאה, כולל מיקום המטופל ודימות scout, דורשת כ-30–35 דקות.
  6. העריכו את איכות התמונה לפני סיום הבדיקה. ודאו היעדר ארטיפקט תנועה בדרגה II ומעלה, ויזואליזציה מלאה של החיבור הלומבוסקראלי, יחס אות לרעש נאות והיעדר ארטיפקט wrap-around משמעותי.
    1. חזרו על כל רצף שאינו עומד בקריטריונים לאיכות התמונה. ייצאו את כל תמונות ה-Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) ל-PACS תוך שמירה על המטא-דאטה.
    2. הגדירו איכות תמונה מקובלת ככיסוי מלא מ-T12/L1 ועד הסקרום, ויזואליזציה חדה של קורטקס גוף החוליה האחורי וגבולות שק התיקה, היעדר ארטיפקט wrap-around הפורץ לתעלת השדרה, ויחס אות לרעש מספיק כדי להבדיל בין שומן אפידורלי לבין CSF ושרירים פארא-ספינליים. חזרו על כל רצף שאינו עומד בקריטריונים אלו.
    3. השתמשו באותה מערכת דירוג ארטיפקט תנועה בעלת ארבעה שלבים המתוארת בשלב 1.3.3. חזרו על רצפים עם ארטיפקט תנועה בדרגה II או III לפני שחרור המטופל, או פסלו את הבדיקה אם לא ניתן לבצע דימות חוזר.
      הערה: ודאו את איכות התמונה לפני שחרור המטופל מהסורק.

3. פירוש תמונות MRI עבור ליפומטוזיס אפידורלית

הערה: ליפומטוזיס אפידורלית מוגדרת כצמיחת יתר פתולוגית של רקמה שומנית בוגרת שאינה עטופה בקפסולה בתוך החלל האפידוראלי של עמוד השדרה. ב-DLS, מצב זה תורם להימוך של תעלת השדרה ועשוי להצריך דה-קומפרסיה משולבת במהלך ניתוח היתוך. אבחנה מדויקת דורשת הערכה שיטתית על פני רצפי דמיון ומישורים מרובים.

  1. בצעו פרשנות של התמונות בתחנת עבודה ייעודית של PACS המצוידת במסך אבחנתי רפואי (מינימום 3 מגה-פיקסלים; DICOM Part 14 Grayscale Standard Display Function). שמרו על תאורה סביבתית מבוקרת (≤50 lux).
    1. טען את בדיקת ה-MRI המלאה. הצג תמונות T1-weighted ו-T2-weighted במישור הסגיטלי זה לצד זה בחלון התצוגה העליון, ותמונות T2-weighted במישור האקסיאלי בחלון התצוגה התחתון, עם סינכרון של התייחסות הדדית אנטומית (cross-referencing).
    2. השתמש בצופה ה-PACS המוסדי עם כלי מדידה מכויילי DICOM ובסנכרון של הפניות צולבות במישורי הסגיטלי והאקסיאלי. החל הגדרות חלון ורמה (window and level) עקביות לצורך השוואת תמונות זה לצד זה במהלך כל סשן קריאה. רשום את ספק ה-PACS ואת גרסת התוכנה ב- טבלת חומרים.
  2. זהה את גובה החוליה שהחליקה בתמונה T1-weighted בסגיטלית המרכזית, על ידי התבוננות בהעתקה קדמית של החוליה. שרטט קו ייחוס לאורך הקורטקס האחורי של גוף החוליה השכן שמתחתיה.
    1. מדוד את המרחק הניצב מקו הייחוס לפינה האחורית-תחתונה של החוליה שהחליקה. ודא כי ההעתקה שנמדדה היא ≥3 מ"מ או ≥10% מרוחב גוף החוליה.
      ​הערה: מיקום מדויק של הפלודה הוא חיוני, מכיוון שליפומטוזיס אפידוראלי (epidural lipomatosis) מוערך ספציפית בגובה הפלודה של חוליי השדרה.
    2. בצעו מדידות של החלקת חוליות באמצעות כלי הקליבר האלקטרוני המכויל המובנה בתחנת העבודה של ה-PACS. ודאו את כיול הפיקסלים מנתוני המטא-דאטה של ה-DICOM לפני המדידה, ורשמו את כל המרחקים בדיוק של 0.1 מ"מ.
  3. בחן את החלל האפידורלי האחורי בגובה ההחלקה בתמונה T1-weighted בחתך סגיטלי מרכזי. זהה אות היפר-אינטנסי דמוי רצועה או בצורת סהר, הממוקם בין שק התעלה (thecal sac) מקדימה לבין הרצועה הצהובה (ligamentum flavum) או הזקיר של החוליה (spinous process) מאחור.
    1. השוו את עוצמת האות של הנגע ישירות לשומן תת-עורי באותה תמונה. אם זמינות רצפים עם דיכוי שומן, ודאו את דיכוי האות כדי לאשש את אופיו השומני של הנגע.
      ​הערה: יש להבדיל בין ליפומטוזיס אפידוראלית (epidural lipomatosis) לבין נגעים אפידוראליים אחרים עם היפר-אינטנסיות ב-T1, כולל המטומה אפידוראלית סב-אקוטית והצטברויות של נוזל חלבוני. יש לאשר ליפומטוזיס אפידוראלית רק כאשר הנגע מראה מאפייני אות זהים לשומן תת-עורי ומתאים למבנה החלל האפידוראלי.
    2. השתמשו בקריטריונים הסגיטליים שהוגדרו בפרוטוקול כשיטה העיקרית לסריקת רמות של החלקה (slipped-level), ובצעו הצלבה של ממצאים חיוביים או לא חד-משמעיים מול תמונות T2-weighted אקסיאליות. במהלך היישום הפרוספקטיבי, תיעדו את התפלגות השומן האפידוראלי, את העיוות של שק התהקה (thecal sac) ואת התאימות לשיטות הערכה מבוססות MRI מקובלות, כולל גישות של יחס שומן אפידוראלי לשק התהקה במישור האקסיאלי ומערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila. בקוהורט הרטרוספקטיבי ששימש לפיתוח המודל, מערכות דירוג מבוססות אלו לא יושמו כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים, והתוצאה הבינארית המקורית לא סווגה מחדש באופן רטרוספקטיבי.
  4. מדדו את ההיקף הקרניו-קודאלי (craniocaudal) של משקע השומן האפידוראלי באמצעות קליפרים אלקטרוניים בתחנת העבודה של ה-PACS. מקמו את הקליפרים בשוליים העליונים והתחתונים של משקע השומן האפידוראלי הרציף ורשמו את המדידה המקסימלית.
    1. יש לוודא שההיקף הקראניוקאודלי (craniocaudal extent) הוא $\ge$ 5 מ"מ באותו מישור סגיטלי. השתמשו בנראות בשני פרוסות סגיטליות סמוכות לפחות אך ורק כדי לאשר רציפות מדיולטרלית ולהפחית ארטיפקטים של נפח חלקי (partial-volume artifacts); אין להשתמש בפרוסות סגיטליות סמוכות כדי להעריך את ההיקף הקראניוקאודלי.
    2. בצעו הצלבה של הנגע בתמונות T2-weighted בחתך סגיטלי (sagittal) כדי להעריך את מאפייני האות. סקרו את תמונות ה-T2-weighted התואמות בחתך אקסיאלי (axial) כדי להעריך את התפלגות השומן האפידורלי ההיקפי ואת מידת ההקטנה של שק התהקה (thecal sac) בציר קדמי-אחורי.
      ​הערה: השתמשו בטווח קרניאו-קודאלי (craniocaudal) של $\ge 5$ מ"מ כסף התרשמות המבצעי (operational screening threshold) לזיהוי החלקה של מפלס (slipped-level) בפרוטוקול זה. רשמו את הקוטר האנטרו-פוסטריורי (anteroposterior) ואת שטח החתך של שק התהקה (thecal sac) בתמונות אקסיאליות כמדידות אישור רציפות. אין להשתמש בערכי סף אקסיאליים קבועים כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים בסבב רטרוספקטיבי זה.
    3. אם אות השומן נראה בחתך סגיטלי אחד בלבד, סווג את הממצא כלא מכריע (indeterminate), אלא אם כן תמונות אקסיאליות מדגימות הצטברות שומן אפידורלית תואמת וההיקף הקרניו-קודאלי (craniocaudal) באותו מישור נותר $\geq 5$ מ"מ. קריטריון זה מבדיל בין המדידה הקרניו-קודאלית הראשית לבין הערכת הרצף המדיו-לטרלי התומכת.
    4. מדדו את הקוטר האנטרו-פוסטריורי (קדמי-אחורי) של שקיק התהקה (thecal sac) בתמונה אקסיאלית בהדגמה של T2-weighted, המראה את הדחיסה המקסימלית בגובה ההחלקה, על ידי מדידת המרחק מהשוליים הקדמיים לשוליים האחוריים של שקיק הדורה. מדדו את שטח החתך על ידי שרטוט הגבול הפנימי של הדורה באמצעות כלי ה-ROI (region-of-interest) של מערכת ה-PACS או באמצעות כלי בחירת הפוליגון של ImageJ, ורשמו את השטח ביחידות של ממ"ר.2.
    5. השוו באופן איכותי את ההיקף הסגיטלי ואת החומרה האקסיאלית למסגרת הדירוג של Manjila. בפרוטוקול זה, המתמקד ב-DLS, השתמשו במערכת הדירוג של Manjila כנקודת ייחוס לוקורגיონלית לצורך תיעוד ולא כהגדרת התוצאה העיקרית, מאחר שנקודת הסיום של המחקר היא נוכחות של ליפומטוזיס אפידורלית ברמה המוזזת (slipped-level epidural lipomatosis) בתוך מודל הניבוי.
  5. יש להחיל את ארבעת הקריטריונים המקוריים לרמה שהחליקה (slipped-level) המשמשים לסיווג העוקבה: (1) אות היפר-אינטנסי ב-T1, דמוי פס או סהר, במרווח האפידוראלי האחורי ברמה שהחליקה; (2) עוצמת אות זהה לזו של שומן תת-עורי; (3) היתפשטות קרניו-קודאלית של 5 מ"מ או יותר באותו מישור סגיטלי; ו-(4) הדירות בחתכים סגיטליים סמוכים. לצורך יישום קליני פרוספקטיבי, אין להסתמך אך ורק על הקריטריונים הסגיטליים. יש לאשר הצטברות שומן אפידוראלי תואמת ועיוות בקו המתאר של שק התקה (thecal sac) בתמונות אקסיאליות, ולתעד האם התפלגות השומן היא דורסלית, ונטרלית או היקפית.
    1. יש לתעד את הממצאים הכמותיים האקסיאליים, כולל הקוטר האנטרו-פוסטריורי ושטח החתך של שק התקה (thecal sac), יחד עם התאמה איכותית לשיטות הערכה המבוססות על יחס בין השומן האפידורלי לשק התקה ולמערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila.
      הערה: המחקר המקורי לא תוכנן כמחקר של דיוק אבחנתי המשתמש בסטנדרט ייחוס MRI מבוסס, ותמונות ה-DICOM המקוריות לא נותחו מחדש במהלך השכתבוב של כתב היד. לפיכך, הרגישות, הסגוליות וההסכמה בין השיטות לא חושבו מחדש. תיאורים אובייקטיביים אלו על הציר האקסיאלי נועדו לתמוך בהטמעה קלינית פרוספקטיבית ואינם משנים את תוצאות המחקר המקורי או את מודל הניבוי.
  6. שני רדיולוגים בכירים המתמחים בעמוד השדרה (בעלי ניסיון של $\geq 10$ שנים) יפרשו את כל הבדיקות באופן בלתי תלוי. יש למלא טופס דיווח מובנה וסטנדרטי המתעד את נוכחותו או היwezigותו של כל קריטריון אבחנתי, את גובה החוליה שהחליקה, את ההיקף הקרניו-קודאלי המקסימלי (במ"מ) ואת האבחנה הכללית.
    1. פתור מחלוקות באמצעות הגעה לקונסנזוס עם רדיולוג בכיר שלישי המתמחה בעמוד השדרה (>(ניסיון של 15 שנים) שאינו מכיר את תוצאות ההערכות הראשוניות. חשבו את ההסכמה בין הבודקים באמצעות המדד הסטטיסטי של קאפא של כוהן (Cohen’s kappa).
    2. השתמשו בטופס דיווח מובנה כדי לתעד את גובה הפריצה (slipped level), את פיזור השומן האפידוראלי (גבי, בטני או היקפי), את ההיקף הקרניו-קודאלי (craniocaudal) המקסימלי, מדידה סגיטלית במישורเดียวกัน, נראות בחתכים סמוכים, אישור אקסיאלי, את קוטר שק התעלה (thecal sac), את שטח החתך של שק התעלה, את האבחנה הסופית ואת רמת הביטחון של הבוחן. לפני פירוש התמונות הרשמי, בצעו כיול של כל הצופים באמצעות 20 מקרי אימון מייצגים הכוללים בדיקות שליליות, גבוליות וחיוביות.
      הערה: השלימו את כל פרשנויות ההסכמה לפני המעבר לניתוח סטטיסטי.

4. הערכת ניוון של הדיסק הבין-חולייתי

  1. סקרו את תמונות ה-MRI של החוליות במישור הסגיטלי עם דגש על T2 בסגמנט שהחליק. גללו דרך כל הפרוסות הסגיטליות ובחרו את התמונה המספקת את הוויזואליזציה הברורה ביותר של הגרעין הפולפוסי (nucleus pulposus).
    1. דרגו את הניוון של הדיסק הבין-חולייתי באמצעות מערכת הדירוג של Pfirrmann18. הקצו דרגה I לדיסקים עם אות היפר-אינטנסי הומוגני הזהה לזה של ה-CSF, גובה דיסק נורמלי, והבחנה ברורה בין הגרעין לטבעת (nucleus-annulus).
    2. הקצו דרגה II לדיסקים עם אות היפר-אינטנסי לא הומוגני המכיל פסים אופקיים של אות נמוכה, גובה דיסק שנשמר, והבחנה ברורה בין הגרעין לטבעת. הקצו דרגה III לדיסקים עם אות אפורה בינונית, גבול לא ברור בין הגרעין לטבעת, וגובה דיסק נורמלי או מופחת קלות.
    3. הקצו דרגה IV לדיסקים עם אות היפו-אינטנסי אפורה כהה ולא הומוגנית, אובדן מוחלט של ההבחנה בין הגרעין לטבעת, וגובה דיסק מופחת באופן בינוני עד חמור. הקצו דרגה V לדיסקים עם אות היפו-אינטנסי לא הומוגנית, מרחב דיסק קרוס, אובדן מוחלט של ההבחנה בין הגרעין לטבעת והיצרות ניכרת של מרחב הדיסק.
  2. שני רדיולוגים בעלי הסמכה רשמית עם ניסיון של ≥5 שנים בדימות של השלד והשרירים יקבעו את דרגות Pfirrmann באופן בלתי תלוי. רשמו את הדרגה שהוקצתה עבור כל דיסק שנבדק.
    1. פתחו חילוקי דעות בדירוג באמצעות בוררות של רדיולוג שלישי בעל הסמכה רשמית. חשבו את ההסכמה בין הבודקים באמצעות סטטיסטיקת kappa המשוקללת של Cohen.
    2. הסתירו מהרדיולוגים את התסמינים הקליניים, היסטוריית הטיפול, מצב הליפומטוזיס האפידורלית, משתני מודל הניבוי ואת הערכותיהם של רדיולוגים אחרים במהלך דירוג Pfirrmann הבלתי תלוי.
    3. בצעו את דירוג Pfirrmann באמצעות אותם מסכים באיכות אבחנתית ותנאי צפייה סטנדרטיים המתוארים בשלב 3.1.
      הערה: השלימו את דירוג הקונצנזוס לפני המעבר להערכת השתבצות שומן בשרירים הפאראספינליים.

5. הערכת חדירת שומן לשרירים הפאראספינליים

  1. סקרו את תמונות ה-T2-weighted fast spin-echo בחתך אקסיאלי בנקודת האמצע של הדיסק הבין-חולייתי שהחליק. זהו את שרירי ה-multifidus משני הצדדים כשרירים פארא-ספינליים עמוקים הממוקמים מיד לטרס של הזיז הספני והלמינה.
    1. סקרו את התמונות הסגיטליות כדי לקבוע את הצד שבו קיימת החלקה חולייתית דומיננטית. בחרו את שריר ה-multifidus בצד התואם לצורך ההערכה.
    2. השתמשו בגישת דירוג Goutallier מותאמת לעמוד השדרה, שנגזרה מהסיווג המקורי של דגנרציה שומנית של השרירים ומיישומים קודמים לשריר ה-multifidus הלומבלי19,20. הקצו דרגה 0 לשרירים המראים עוצמת אות נמוכה והומוגנית, היעדר מוחלט של פסי שומן ומסה שרירית שמורה היטב. הקצו דרגה 1 לשרירים המכילים פסי שומן ליניאריים קטנים בעלי אות גבוה התופסים <5% משטח החתך.
    3. הקצו דרגה 2 לשרירים המראים חדירה שומנית הנראית בבירור המערבת 5%–50% משטח החתך. הקצו דרגה 3 לשרירים המראים חדירה שומנית של ≥50% עם רקמת שריר שיורית.
    4. הקצו דרגה 4 לשרירים שבהם כל שטח החתך הוחלף בשומן ללא רקמת שריר ניכרת. חלקו את התוצאות לשתי קבוצות לצורך ניתוח סטטיסטי: דרגות 0-2 ודרגות 3-4.
      ​הערה: ה-multifidus הוא השריר הפארא-ספינלי הגדול והמדיאלי ביותר והוא משמש כמייצב הדינמי העיקרי של הסגמנט הלומבלי. חדירה שומנית חמורה (דרגות 3-4) מעידה על החלפה שומנית משמעותית ונתפסת כקטגוריה חמורה מבחינה קלינית לצורך המידול, מכיוון שהיא משקפת סף שבו שומן תופס לפחות כחצי משטח החתך של השריר.
    5. ציינו כי מערכת דירוג Goutallier המקורית הותאמה להערכת multifidus לומבלי ב-MRI אקסיאלי. חלקו את דרגות 0–2 ודרגות 3–4 כדי להבחין בין חדירה שומנית חסרה עד מתונה לבין החלפה שומנית חמורה, ובכך להפחית את מורכבות המודל תוך שמירה על יחס אירועים-למשתנה הולם במודל הניבוי. התייחסו לספי השהות באחוזים המשמשים בפרוטוקול זה כקריטריונים תפעוליים מבוססי MRI ולא כהעתקה מילה במילה של סיווג Goutallier המקורי המבוסס על CT של הכתף.
    6. קבעו את הצד של ההחלקה החולייתית הדומיננטית על ידי סקירת תמונות אקסיאליות וסגיטליות כדי לזהות טרנסלציה חולייתית אסימטרית, תזוזה רוטציונית או היצרות גדולה יותר של הרסס הלטרלי. אם אין צד דומיננטי, העריכו את הצד המראה חדירה שומנית גדולה יותר ב-multifidus. אם שני הצדדים סימטריים, העריכו את שריר ה-multifidus הימני ותעדו החלטה זו.
  2. ייצאו את תמונת ה-DICOM של ה-T2-weighted fast spin-echo האקסיאלית מתוך ה-PACS. פתחו את התמונה בתוכנת ImageJ (גרסה 1.53t).
    1. בחרו בכלי בחירת הפוליגון ותחמו את גבול הפסציה של שריר ה-multifidus המיועד. זהו את גבול הפסציה כקו כהה ודק המקיף את השריר.
    2. פתחו את התפריט Image > Adjust > Threshold. הגדירו את הסף התחתון ל-120 יחידות שרירותיות ואת הסף העליון לערך הפיקסל המקסימלי.
    3. בחרו בצבע אדום לצבע התצוגה כדי לוודא את זיהוי האזורים השומניים. לחצו על Apply כדי להפיק את המסכה הבינארית.
    4. השתמשו בערך סף של 120 יחידות שרירותיות כנקודת התחלה ספציפית לסורק ולרצף, ולא כסף אוניברסלי. בצעו כיול מחדש של הסף באמצעות תמונות מקומיות מייצגות בכל פעם שפלטפורמת הסורק, סליל הרדיו-Frequency, עוצמת השדה המגנטי או פרמטרי רכישת התמונה שונים מאלו ששימשו בפרוטוקול הגזירה.
    5. אל תפרשו את ערך הסף כמאושש היסטולוגית עבור כל מערכות ההדמיה. השתמשו בו כעזר הדימיון הניתן לשחזור ואמתו ויזואלית כל מסכה בינארית מול תמונת ה-T2-weighted האקסיאלית המקורית לפני ביצוע מדידות כמותיות.
  3. פתחו את התפריט Analyze > Measure ב-ImageJ. הפעילו את Area, Area Fraction, Limit to Threshold ו-Display Label לפני ביצוע המדידה.
    1. רשמו את ערך ה-%Area כאחוז השומן התוך-שרירי הכמותי.
    2. חזרו על המדידה לאחר מרווח של לפחות 24 שעות באמצעות אותו מפעיל. חשבו את מקדם המתאם תוך-מעמדי (ICC) כדי להעריך את מהימנות התוך-מפעיל.
      ​הערה: ICC >0.90 מעיד על מהימנות תוך-מפעיל מצוינת.
    3. במהלך המדידות החוזרות, השאירו את המפעיל עיוור למדידה הראשונית על ידי אחסון הערך המקורי בשדה REDCap נעול ופתיחה מחדש של תמונת ה-DICOM כסשן מדידה חדש לאחר מרווח של לפחות 24 שעות.
  4. הגבילו את הגדרת דרגות ה-Goutallier וביצוע המדידות הכמותיות מבוססות ה-ImageJ לשני רדיולוגים בעלי הסמכה של הוועדה (board-certified) הפועלים באופן בלתי תלוי. העניקו הדרכה סטנדרטית באמצעות סט תמונות ייחוס לפני הערכות המחקר.
    1. פתרו מחלוקות באמצעות קונסנזוס עם רדיולוג שלד ומערכת שרירים בכיר שלישי. חשבו את מדד הקאפא של כהן (Cohen’s kappa) עבור סיווג Goutallier ואת מקדם המתאם תוך-מעמדי עבור אחוז השומן הכמותי.
    2. השתמשו במערך נתונים של 20 מקרים לאימון לפני הערכת המחקר, כולל חמישה מקרים המייצגים חדירה שומנית מינימלית, קלה, מתונה וחמורה. ערכו סשן כיול לסקירת תמונות ייחוס, מיקום אזור העניין (ROI), התאמת סף ונהלי פתרון חילוקי דעות לפני תחילת דירוג התמונות הבלתי תלוי.
      הערה: אם קאפא של כהן בין-צופים יורד מתחת ל-0.70 או אם מקדם המתאם תוך-מעמדי יורד מתחת ל-0.85, ערכו סשן כיול מחדש לפני חידוש הניתוח.

6. פיתוח ויישום של מודל לניבוי סיכונים

  1. ריכז את כל משתני המחקר במערך נתונים מובנה באמצעות REDCap. הגדר את משתנה התוצאה כבינארי: 1 = ליפומטוזיס אפידורלית נוכחת (כל ארבעת הקריטריונים האבחנתיים בשלב 3.5 התקיימו) ו-0 = ליפומטוזיס אפידורלית אינה נוכחת.
    1. קודד את המשתנים המנבאים באופן הבא: גיל (שנים); מין (0 = זכר, 1 = נקבה); BMI (kg/m2); פלח החולקים (0 = L3/L4, 1 = L5); ודרגת Goutallier (0 = דרגות 0–2; 1 = דרגות 3–4, המייצגות חדירה שומנית חמורה). לצורך דיווח, הצג את השפעת הגיל עבור כל עלייה של 10 שנים ואת השפעת ה-BMI עבור כל עלייה של 5 kg/m2. השתמש במקדמים של יחידות גולמיות במשוואת החיזוי לצד המיטה, שהם שקולים אלגברית למקדמים המדווחים המבוססים על הגידול.
    2. בצע ניקוי נתונים על ידי זיהוי ערכים חסרים, אימות חריגות (outliers) ואישור שכל המשתנים נמצאים בטווחים הצפויים.
    3. הסר מטופלים עם משתני תוצאה או משתנים מנבאים חסרים לאחר אימות מול רשומות המקור. בחן משתנים רציפים באמצעות בדיקות טווח ותרשימי פיזור, תקן שגיאות הזנה מאומתות מול רשומות המקור, שמור חריגות סבירות ביולוגית, ואל תבצע השלמה (imputation) למשתני מודל נדרשים.
  2. פתח את תוכנת SPSS גרסה 27.0 והגדר את הגרעין האקראי (random seed) ל-42 כדי להבטיח הדירות. בצע סינון חד-משתני באמצעות מבחן Student's t עבור משתנים רציפים ומבחן חי-ריבוע עבור משתנים קטגוריאליים.
    1. בחר משתנים עם P < 0.05 לצורך ניתוח רב-משתני. התאם מודל רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית באמצעות שיטת סילוק שלבית לאחור (backward stepwise elimination) המבוססת על מזעור מדד האינפורמציה של אקאיקה (AIC).
    2. הערך את טיב ההתאמה של המודל באמצעות מבחן Hosmer-Lemeshow. חשב את מקדם ניפוח השונות (VIF) עבור כל המנבאים שנשמרו ואשר שכל ערכי ה-VIF הם <5.
    3. בצע מעריכה מעריכית (exponentiate) למקדמי הרגרסיה כדי לקבל יחסי סיכויים (ORs) מתוקננים עם רווחי סמך (CIs) של 95%. צור תרשים יער (forest plot) באמצעות חבילת forestplot ב-R כדי להציג את גדלי ההשפעה (איור 1). דווח על השפעת הגיל עבור כל עלייה של 10 שנים ועל השפעת ה-BMI עבור כל עלייה של 5 kg/m2.
    4. השתמש בסינון חד-משתני ולאחריו בחירה שלבית לאחור כאסטרטגיית בניית מודל גששית עבור מערך נתונים זה ממרכז בודד. פרש את המודל הסופי ככלי תמיכה בקבלת החלטות קליניות המייצר היפותזות, מכיוון שבחירה שלבית עלולה להוביל להערכות מקדמים לא יציבות ולביצועי מודל אופטימיים מדי. אשר את ביצועי המודל באמצעות תיקוף חיצוני לפני יישום קליני.
    5. ייצא את מערך נתונים SPSS המנוקה כקובץ ערכים מופרדים בפסיקים (.csv) ללא תוויות משתנים תוך שמירה על הקידוד. צור את תרשים היער ב-R גרסה 4.3.1 באמצעות חבילת forestplot. אשר שקידוד המשתנים ב-R תואם למילון הקידוד של SPSS לפני השרטוט.
  3. הערך את יכולת ההבחנה של המודל על ידי חישוב השטח תחת עקומת מאפייני המקלט (AUC) עבור קהילת המודל. הערק את השגיאה הסטנדרטית באמצעות מבחן DeLong.
    1. הערך את כיול המודל באמצעות תרשימי כיול המשווים הסתברויות חזויות ונצפות על פני רווחי סיכון חזויים מקובצים, הן בקהילת המודל והן בקהילת התיקוף (איור 2). פרש את עקומת הכיול של קהילת התיקוף בזהירות, מכיוון שישנן פחות תצפיות בקצוות של הסיכון החזוי.
    2. בצע ניתוח עקומת החלטה באמצעות חבילת rmda (גרסה 1.6) ב-R גרסה 4.3.1. השווה את מודל החיזוי לאסטרטגיות של "טיפול בכולם" (treat-all) ו"אי-טיפול באף אחד" (treat-none) על פני טווח של הסתברויות סף (איור 3).
    3. תקף את המודל הסופי באמצעות קהילת תיקוף פנימית ששמורה בנפרד (n = 106). דווח על ה-AUC של התיקוף, תרשים הכיול ועקומת ההחלטה באופן תיאורי. פרש התאמה בין קהילת המודל לקהילת התיקוף כראיה לעקביות פנימית ולא כהוכחה לתוקף חיצוני.
    4. בצע ניתוח מאפייני מקלט, שרטוט כיול וניתוח עקומת החלטה ב-R גרסה 4.3.1. ארכב את סקריפטי ה-R, גרסאות החבילות, מערך נתוני הקלט, מילון הקידוד והאיורים הפלטיים יחד עם רשומת הניתוח הסטטיסטי.
    5. אל תשתמש בספים קבועים, כגון הפרש AUC ≤0.05 או שיפוע כיול של 0.8–1.2, כקריטריונים רשמיים לתיקוף. דווח על ערכים אלו באופן תיאורי כאינדיקטורים ליציבות פנימית של המודל וציין כי נדרש תיקוף חיצוני רב-מרכזי לפני יישום קליני נרחב.
      הערה: השלם תיקוף פנימי לפני החלת המודל על מערכי נתונים קליניים חיצוניים.
  4. אסוף את חמשת המשתנים המנבאים עבור מטופל חדש עם DLS: גיל (שנים), מין, BMI (kg/m2), פלח החולקים (L3/L4 או L5), ודרגת Goutallier של השריר המולטיפידוס בגובה הפלח.
    1. חשב את ההסתברות החזויה באמצעות משוואת הרגרסיה הלוגיסטית המבוטאת ביחידות קליניות גולמיות:
      figure-protocol-1
      כאן,  z = -5.521 + (0.0412 × age) + (0.856 × sex) + (0.1256 × BMI) + (1.326 × slipped segment) + (1.158 × Goutallier grade). הזן את הגיל בשנים; קודד את המין כ-0 = זכר ו-1 = נקבה; הזן BMI ב-kg/m2; קודד את פלח החולקים כ-0 = L3/L4 ו-1 = L5; וקודד את דרגת Goutallier כ-0 = דרגות 0–2 ו-1 = דרגות 3–4. המקדמים ביחידות גולמיות עבור הגיל וה-BMI שקולים אלגברית למקדמים המבוטאים עבור עליות של 10 שנים ו-5 kg/m2, בהתאמה.
    2. פרש את ההסתברות החזויה באופן תיאורי באופן הבא: <20% מעיד על הסתברות מוערכת נמוכה, 20%–50% מעיד על הסתברות מוערכת בינונית, ו->50% מעיד על הסתברות גבוהה לליפומטוזיס אפידורלית. השתמש בקטגוריות אלו לתקשורת סיכונים ותעדוף זרימת עבודה ולא לבחירת טיפול.
      הערה: השתמש במודל החיזוי אך ורק ככלי תמיכה בקבלת החלטות קליניות. אל תחליף את שיקול הדעת הקליני או את הפרשנות הרדיולוגית במודל. אל תחיל את המודל על אוכלוסיות מחוץ לקהילת הגזירה, כולל מטופלים עם spondylolisthesis isthmic, מצבים פוסט-כירורגיים של עמוד השדרה, או ליפומטוזיס אפידורלית המושרה על ידי סטרואידים, ללא תיקוף נוסף.
    3. הזן ערכי גיל ו-BMI גולמיים ישירות למשוואת החיזוי. שינוי קנה מידה אלגברי של מקדמי הגיל וה-BMI משנה רק את הצגת המשוואה ואינו משנה את ההסתברויות החזויות, יחסי הסיכויים, עקומות מאפייני המקלט, תרשימי הכיול או תוצאות ניתוח עקומת ההחלטה.
    4. דווח על יחסי סיכויים בעקביות באופן הבא: גיל עבור כל עלייה של 10 שנים; BMI עבור כל עלייה של 5 kg/m2; מין, נקבה לעומת זכר; פלח החולקים, L5 לעומת L3/L4; ודרגת Goutallier, דרגות 3–4 לעומת דרגות 0–2.
    5. השתמש בקטגוריות הסתברות נמוכה, בינונית וגבוהה כקבוצות תקשורת קליניות פרגמטיות הנגזרות מהתפלגות ההסתברות החזויה של המודל ומניתוח עקומת ההחלטה. אל תפרש קטגוריות אלו כספי טיפול מתוקפים, שכן נדרש תיקוף חיצוני פרוספקטיבי כדי לקבוע ספי החלטה אופטימליים.

figure-protocol-2
איור 1. תרשים פורסט (Forest plot) של גורמים מנבאים בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידוראלית בחולים עם ספונדיליליסטזיס מותני דגנרטיבי. תרשים פורסט המציג את יחסי הסיכויים (ORs) המתוקננים ומרווחי סמך (CIs) של 95% עבור חמשת הגורמים המנבאים הבלתי תלויים שזוהו באמצעות רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית. ריבועים אדומים מציינים את ה-ORs המתוקננים, קווים כחולים אופקיים מייצגים את מרווחי הסמך של 95% המתאימים, והקו המקווקו האנכי מציין את ערך האפס (OR = 1). השפעת הגיל מדווחת עבור כל עלייה של 10 שנים, והשפעת מדד מסת הגוף (BMI) מדווחת עבור כל עלייה של 5 kg/m2. אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-3
איור 2. עקומות כיול של מודל החיזוי ברגרסיה לוגיסטית. (A) עקומת כיול עבור קבוצת המידול (n = 248). (B) עקומת כיול עבור קבוצת התיקוף (n = 106). ציר ה-x מייצג את ההסתברות החזויה לליפומטוזיס אפידורלית, וציר ה-y מייצג את השכיחות שנצפתה. הקו האלכסוני השחור והרציף מציין כיול אידיאלי, קווים צבעוניים עם סמלים מייצגים את ביצועי המודל הניכרים, ואזורים מוצלים מציינים את רווחי הסמך (C.I.) של 95%. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-protocol-4
איור 3. עקומת מאפיין תפעול המקלט (ROC) וניתוח עקומת החלטה של מודל הניבוי. (A) עקומות מאפיין תפעול המקלט (ROC) עבור קבוצת המידול (השטח תחת העקומה [AUC] = 0.834) וקבוצת התיקוף (AUC = 0.815). הקו האלכסוני האפור מייצג את קו הייחוס עבור מסווג שאינו מבדיל. (B) ניתוח עקומת החלטה המראה את התועלת נטו של מודל הניבוי על פני הסתברויות סף. הקו האדום הרציף מייצג את קבוצת המידול, הקו הכחול המקווקו מייצג את קבוצת התיקוף, הקו השחור המקווקו-נקודתי מייצג את אסטרטגיית "טפל בכולם", והקו האפור המנקוד מייצג את אסטרטגיית "אל תטפל באף אחד". אנא לחץ כאן כדי להציג גרסה גדולה יותר של איור זה.

תוצאות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הוחל על 354 חולים רצופים עם DLS. הקצאה אקראית הניבה קבוצת מידול (n = 248) וקבוצת תיקוף (n = 106). השוואה של מאפיינים דמוגרפיים, קליניים, רדיוגרפיים ומאפייני MRI בבסיס הנתונים הדגימה כי לא נמצאו הבדלים מובהקים סטטיסטית בין הקבוצות, מה שמעיד על התפלגויות חולים דומות לצורך פיתוח המודל והתיקוף הפנימי העוקבים (טבלה 1).

בתוך קבוצת המודלינג, 87 מטופלים סווגו כסובלים מליפומטוזיס אפידורלית ו-161 מטופלים סווגו ככאלה שאינם סובלים מליפומטוזיס אפידורלית, וזאת על פי פרוטוקול MRI סטנדרטי. ניתוח חד-משתני הדגים הבדלים בין הקבוצות בגיל (P = 0.014), BMI (P < 0.001), סגמנט שהחליק (P = 0.010), ודרגת Goutallier (P = 0.024). מין נקבה היה בסף המובהקות הנומינלי (P = 0.050). לא נצפו הבדלים מובהקים סטטיסטית עבור דרגת Pfirrmann או עבור שאר הפרמטרים של המבנה הספינו-פלוויס ומפרקי הפצט (Table 2).

משתנהקבוצת ליפומטוזיס
(n = 87)		קבוצה ללא ליפומטוזיס
(n = 161)		t/χ2P ערך
גיל (שנים)70.28 ± 10.8466.57 ± 11.502.470.014
מין, n (%)3.8440.05
  זכר26 (29.89)70 (43.48)
  נקבה61 (70.11)91 (56.52)
מדד מסת הגוף (kg/m²)26.84 ± 3.6823.82 ± 3.126.815<0.001
פלח שהחליק, n (%)9.3040.01
  L36 (6.90)25 (15.53)
  L448 (55.17)101 (62.73)
  L533 (37.93)35 (21.74)
דרגת Pfirrmann, n (%)0.990.804
  דרגה II5 (5.75)13 (8.07)
  דרגה III24 (27.59)50 (31.06)
  דרגה IV34 (39.08)59 (36.65)
  דרגה V24 (27.59)39 (24.22)
דרגת Goutallier, n (%)9.4460.024
  דרגה 122 (25.29)56 (34.78)
  דרגה 226 (29.89)60 (37.27)
  דרגה 321 (24.14)31 (19.25)
  דרגה 418 (20.69)14 (8.70)
זווית מפרק פצט דיסטלי (°)55.38 ± 6.5255.20 ± 6.390.2080.835
נזילה במפרק פצט דיסטלי (mm)0.96 ± 0.220.93 ± 0.201.0910.277
גובה דיסק דיסטלי (mm)9.08 ± 1.969.20 ± 1.900.4690.64
זווית מפרק פצט פרוקסימלי (°)49.82 ± 6.1750.02 ± 5.970.2520.802
נזילה במפרק פצט פרוקסימלי (mm)0.85 ± 0.270.83 ± 0.250.5840.56
גובה דיסק פרוקסימלי (mm)8.02 ± 1.568.07 ± 1.500.2470.805
אינסידנציה פלבית (PI, °)52.46 ± 8.1252.03 ± 7.860.4040.687
הטיה פלבית (PT, °)24.58 ± 7.3324.22 ± 7.100.3750.708
שיפוע סקרלי (SS, °)44.78 ± 6.9144.98 ± 6.800.2240.823
קיפוזה תורקלית (TK, °)21.08 ± 7.7921.24 ± 7.620.1580.875

טבלה 2: ניתוח חד-משתני של גורמים הקשורים לליפומטוזיס אפידורלית בקוהורט המודל. משתנים רציפים מוצגים כממוצע ± סטיית תקן (SD), ומשתנים קטגוריאליים מוצגים כמספר (%). השוואות בוצעו בין קבוצת הליפומטוזיס (n = 87) לבין קבוצת הלא-ליפומטוזיס (n = 161) כדי לזהות משתנים מועמדים לניתוח רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית. קיצורים: BMI, מדד מסת הגוף; PI, pelvic incidence; PT, pelvic tilt; SS, sacral slope; TK, thoracic kyphosis.

ניתוח רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתנית זיהה חמישה גורמים מנבאים בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידורלית: גיל (odds ratio [OR] = 1.510 לכל עלייה של 10 שנים), מין נקבי (OR = 2.354), BMI (OR = 1.874 לכל עלייה של 5 kg/m2), פלסקו של פלגמנט L5 (OR = 3.766), ודרגות Goutallier 3–4 (OR = 3.184). מקדמי הרגרסיה התואמים, השגיאות התקניות, סטטיסטיקת Wald, ערכי ה-OR ומרווחי סמך (CIs) של 95% מסוכמים בטבלה 3. גדלי האפקט היחסיים ומרווחי הסמך עבור המנבאים שנשמרו מוצגים בתרשים forest plot (איור 1).

משתנהβSEWald χ2ערך POR95% CI
גיל0.4120.1566.9750.0081.511.112-2.050
מין (נקבה)0.8560.3685.4080.022.3541.144-4.842
מדד מסת גוף0.6280.18411.6480.0011.8741.307-2.688
סגמנט מחליק (L5)1.3260.34215.034<0.0013.7661.926-7.362
דרגת Goutallier (דרגות 3-4)1.1580.31613.421<0.0013.1841.714-5.915
קבוע-5.5211.24819.574<0.0010.004—

טבלה 3: ניתוח רגרסיה לוגיסטית בינארית רב-משתני של מנבאים בלתי תלויים לליפומטוזיס אפידורלית. התוצאות מוצגות כמקדם הרגרסיה (β), טעות סטנדרטית (SE), סטטיסטי Wald χ2, יחס סיכויים (OR), ורווח ברחב סמך (CI) של 95% תואם עבור המנבאים הבלתי תלויים שנשמרו במודל הרגרסיה הלוגיסטית הבינארית הרב-משתני הסופי. מקדם הגיל המדווח תואם לעלייה של 10 שנים, ומקדם מדד מסת הגוף (BMI) המדווח תואם לעלייה של 5 kg/m2. להזנה ישירה של ערכים קליניים גולמיים למשוואת הניבוי, המקדמים השקולים הם 0.0412 לכל שנת גיל ו-0.1256 לכל kg/m2 של BMI. קיצורים: β, מקדם רגרסיה; SE, טעות סטנדרטית; OR, יחס סיכויים; CI, רווח ברחב סמך.

עקומות כיול הראו התאמה מקורבת בין ההסתברויות החזויות לאלו שנצפו בקבוצות המידול והתיקוף, עם אי-ודאות רבה יותר בהסתברויות חזויות גבוהות יותר בקבוצת התיקוף (איור 2A,B).

ההבחנה של המודל הוערכה באמצעות ניתוח עקומת מאפייני תגובה (ROC). המודל החזוי השיג ערכי AUC של 0.834 בקוהורט המידול ו-0.815 בקוהורט האימות (איור 3A). ניתוח עקומות החלטה הצביע על תועלת נטו פוטנציאלית בטווחים נבחרים של הסתברות-סף בהשוואה לאסטרטגיות של "טיפול בכל" ו"אי-טיפול באף אחד" (איור 3B). מכיוון שקוהורט האימות הופרד פנימית ממוסד יחיד, ממצאים אלה מעידים על עקביות פנימית ואין לפרשם כראיה להכללה חיצונית רחבה.

מסדי הנתונים שהופקו ונותחו במהלך המחקר הנוכחי זמינים לבקשה סבירה מהכותב המקשר (R.T.). בשל מדיניות פרטיות של מטופלים ומדיניות ניהול נתונים מוסדית, לא ניתן להנגיש נתונים קליניים ונתוני דימות ברמת הפרט באופן פומבי. נתוני סיכום שעברו דה-אידנטיפיקציה, מקדמי רגרסיה, משוואת החיזוי, דוגמה לגיליון קידוד וקוד לניתוח סטטיסטי עשויים להיות שותפים לחוקרים מוסמכים, בכפוף לאישור של ועדת הבחינה המוסדית וועדת האתיקה של Tianjin Union Medical Center וחתימה על הסכם לשימוש בנתונים.

דיון

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

הפרוטוקול הנוכחי משלב רכישת MRI סטנדרטית, פירוש תמונות מובנה ומודל סיכון כמותי לכדי כלי תומך החלטה קליני קוהרנטי לזיהוי ליפומטוזיס אפידוראלי (epidural lipomatosis) בחולים עם DLS. זרימת העבודה מורכבת מארבעה רכיבים עוקבים: אפיון שיטתי של המטופל, הכולל משתנים דמוגרפיים ואנתרופומטריים; רכישת MRI משורשת (sagittal) עם דגש על T1, המותאמת לוויזואליזציה של שומן אפידוראלי; הערכה איכותנית מובנית של השקיעה השומנית האפידוראלית של חדירה שומנית של שרירים פארא-ספיינליים תוך שימוש בקריטריונים אבחנתיים מוגדרים מראש; ויישום של משוואת חיזוי רב-משתנית ליצירת הערכות הסתברותיות פרטניות. שלבים קריטיים התומכים בחזרתיות של הפרוטוקול כוללים את השימוש בדימות T1 משורשת כרצף האבחנתי הראשוני, סף של ≥5 mm במישורเดียวกัน לאורך הציר הקראניו-קודאלי להגדרת שקיעה שומנית אפידוראלית הניתנת לשחזור ברמת ה-slipped-level, אישור אקסיאלי של פגיעה בשק התהקלי (thecal sac), דירוג Goutallier שיטתי מותאם לעמוד השדרה של חדירה שומנית של שריר ה-multifidus, ושילוב פרמטרים אלה בתוך מדד סיכון כמותי.

ניתן להתאים את הפרוטוקול למסגרות קליניות ופלטפורמות דימות שונות. עבור מערכות 3.0 T, ייתכן שניתן להשתמש בחתכים דקים יותר; עם זאת, יש להתאים את זמן ההד (echo time) בזהירות כדי למזער ארטיפקטים של T1 shine-through, שעשויים להיות בולטים יותר בעוצמות שדה גבוהות יותר. עבור מערכות 1.5 T, פרמטרי הרכישה הסטנדרטיים מספקים איכות דיאגנוסטית נאותה; אם רעש התמונה הוא מוגבר, הגדילו את מספר העירורים (excitations) מ-2 ל-3 או השתמשו במקדמי האצה של דימות מקבילי שאינם עולים על 2. עבור דפוסי התפצלות שומן שאינם טיפוסיים, כולל התפצלות היקפית במקום גבית או משקעים מפוזרים במקום משקעים דמויי רצועה, יש להחיל את קריטריון ה-≥5 mm על המשקע הרציף או החצי-רציף הגדול ביותר באותו מישור סגיטלי ולאשר את הממצא בתמונות T2-weighted אקסיאליות. אם נותר ספק לגבי ליפומטוזיס אפידורלית פתולוגית לעומת שומן אפידורלי פיזיולוגי, השוו את משקע השומן לקוטר הקדמי-אחורי ולשטח החתך של שק התהקה (thecal sac) בדימות אקסיאלי. בפרוטוקול זה, מדידות כמותיות אקסיאליות משמשות לתמיכה באישור ובתיעוד, ולא כסטנדרט ייחוס עצמאי להגדרה מחדש של תוצאת המודל המקורית. כדי למזער שונות בין קוראים בדירוג Goutallier, סטנדרטו את מיקום אזור העניין (ROI) לפרוסה אקסיאלית במרכז המרווח של הדיסק הבין-חוליי הפרוס (slipped intervertebral disc). פתרו מחלוקות בין שני קוראים עצמאיים באמצעות קונסנס עם קורא בכיר שלישי.

יש לשקול מספר מגבלות מתודולוגיות. ראשית, האבחנה מסתמכת על הערכה חזותית איכותית של מאפייני אות ה-MRI וההיקף הקרניו-קאודאלי (craniocaudal) במקום על מדידה נפחית כמותית. למרות שגישה זו היא מעשית וניתנת ליישום רחב, היא אינה לוכדת את נפח השומן האפידוראלי בתלת-ממד, שעשוי להקרין באופן ישיר יותר על חומרת התסמינים והדחיפות הכירורגית. גישות דירוג MRI מקובלות, כולל שיטות המבוססות על היחס בין שומן אפידוראלי לשקיק התקה (thecal sac) ומערכת הדירוג הלוקו-רגיונלית של Manjila, מספקות מידע משלים לגבי פגיעה באפיק האקסיאלי, היקף סגיטלי והתפלגות שומן דורסלית, ונטראלית או היקפית13,14. מאפיינים אלו עשויים להיות רלוונטיים במיוחד ב-L5-S1, שם הגאומטריה של תעלת השדרה והאנתומיה של הסרסס הלטרלי (lateral recess) שונות מאלו של מפלס לומברי אחר. הפרוטוקול הנוכחי מתעד באופן פרוספקטיבי דחיסה אקסיאלית והתפלגות שומן, אך אינו משתמש במערכות דירוג אלו כסטנדרטים של ייחוס עצמאיים, מכיוון שהמחקר המקורי לא תוכנן כמחקר לבדיקת דיוק אבחנתי מול סטנדרט ייחוס. כתוצאה מכך, רגישות, סגוליות והסכמה בין שיטות לא חושבו מחדש, ובכך נמנעה סיווג מחדש post hoc של תוצאות המחקר המקורי. טכניקות MRI כמותיות מתקדמות, כולל הפרדת שומן-מים מבוססת Dixon וסגמנטציה נפחית, עשויות לספק כימות שומן מדויק יותר אך דורשות תוכנה ייעודית וזמן רכישה נוסף. שנית, מערכת הדירוג של Goutallier נותרת חצי-כמותית וכפופה לשונות בין בוחנים. למרות שסכמת חמשת הדרגות מספקת סיווג קליני מעשי, היא אינה מספקת מדידה רציפה של חדירה שומנית, שקושרה לביטוי ציטוקינים דלקתיים בשריר וברקמה אדיפוציטרית אפידוראלית21 ולתכונות מכניות פסיביות משתנות של שריר ה-multifidus22,23. מחקר זה השתמש ביישום של קונספט Goutallier שהותאם לעמוד השדרה, ודרגות 0-2 קובצו בנפרד מדרגות 3-4 כדי להבחין בין החלפה שומנית שאינה חמורה לחלפה חמורה, תוך שמירה על פשטות המודל. שלישית, מודל הניבוי משלב משתנים קליניים והדמייים בלבד ואינו כולל סמנים ביוכימיים, כגון פרופילי ליפידים בנסיף, סמנים דלקתיים או אדיפוקינים, שעשויים לשפר את ביצועי הניבוי במקרים המונעים מטבולית. רביעי, השימוש בסינון חד-משתני ולאחריו רגרסיה לוגיסטית בשלבים עשוי להוביל להטיה בבחירת המשתנים ולאי-יציבות של המקדם; לכן, יש להחשיב את המודל כסביבתי ומאומת פנימית בלבד. לבסוף, תיקוף חיצוני על פני הגדרות קליניות מגוונות, פלטפורמות הדמיה ואוכלוסיות חולים נותר הכרחי לפני יישום קליני רחב. כיוון שהתיקוף בוצע באמצעות קוהורט ממוסד יחיד, מחקרים פרוספקטיביים רב-מרכזיים עתידיים צריכים לאשש את ביצועי המודל ולקבוע ספי שביעות רצון בעלי תועלת קלינית.

הפרוטוקול הנוכחי מציע מספר יתרונות לעומת פרקטיקה קלינית שאינה מובנית. הפרקטיקה המסורתית נשענת לעיתים קרובות על זיהוי מקרי של ליפומטוזיס אפידורלית על ידי רדיולוגים ללא קריטריונים אבחנתיים סטנדרטיים, מה שמוביל לגילויים לא עקביים. לעומת זאת, פרוטוקול זה מספק קריטריונים אבחנתיים מפורשים ותהליך פירוש מובנה שניתן להחיל באופן עקבי בין קוראים ומוסדות שונים. בהשוואה לאסטרטגיות הערכה מולטי-מודאליות מורכבות יותר, המשלבות דימות מתקדם או טכניקות אבחנתיות פולשניות, הגישה הנוכחית היא מעשית מבחינה תפעולית מכיוון שהיא משתמשת ברצפי MRI אזוריים סטנדרטיים ובנתונים קליניים הזמינים באופן שגרתי. תרומתו העיקרית היא שילוב של הערכת Goutallier מותאמת לעמוד השדרה של חדירת שומן לשריר ה-multifidus לתוך מסגרת לניבוי סיכון לליפומטוזיס אפידורלית הקשורה ל-DLS. להערכת דגנרציה של הדיסק הבין-חולייתי, מערכת הדירוג של Pfirrmann נשארת סיווג MRI מורפולוגי מעשי ומקובל באופן נרחב18. אלסטוגרפיה של MR הופיעה כטכניקה כמותית משלימה מכיוון שקשיחות הדיסק עולה עם התקדמות הדגנרציה ועשויה לספק מידע ביומכני אובייקטיבי מעבר לדרגות Pfirrmann סודרות24. הפרוטוקול הנוכחי שומר על דירוג Pfirrmann מכיוון שהוא ניתן ליישום בקלות בבדיקות MRI שגרה של אזור המותניים, בעוד שגרסאות עתידיות עשויות לשלב אלסטוגרפיה של MR ככל שהטכנולוגיה תהפוך לזמינה יותר.

מבחינה קלינית, הערכות ההסתברות עשויות לסייע במודעות לסיכונים, בבדיקת הדמיות, בדיוני תכנון ניתוחי ובייעוץ למטופלים. עבודות קודמות הראו תוצאות דומות לאחר שנתיים בין ליפומטוזיס אפידוראלית לבין סטנוזיס דגנרטיבית לאחר דה-קומפרסיה25,26. עם זאת, הפרוטוקול הנוכחי אינו מעריך תוצאות טיפול או משווה בין אסטרטגיות דה-קומפרסיה, ואין להשתמש בו כדי להכתיב דה-קומפרסיה פתוחה, זעיר-פולשנית או אנדוסקופית. תפקידו של המודל הוא במקום זאת להתריע בפני קלינאים על האפשרות של הצטברות שומן אפידוראלית רלוונטית מבחינה קלינית, ולעודד בדיקה קפדנית של דחיסה אקסיאלית, התפלגות שומן דורסלית או ונטרלית, ופגיעה בשקי התכל (thecal sac). היפופלזיה של גוף החוליה L5 ופסאודוליסטזיס L5-S1 הם דמיון התפתחותי או אנטומי פוטנציאלי, מכיוון שגוף חוליה L5 קטן יחסית במישור האנטרו-פוסטריורי ורקמה פיברו-שומנית אחורית עשויים לדמות החלקה Vertebral slippage לכאורה. כדי להפחית מקור זה של סיווג שגוי, הפרוטוקול מוצא ספונדילוליסטזיס התפתחותית ולא-דגנרטיבית, מאשר DLS באמצעות רדיוגרפיות בעמידה והיעדר פגמים ב-pars, ומחייב קורלציה של רמת ההחלקה בין MRI סגיטלי לאקסיאלי. לצורך ייעוץ למטופלים, הערכות הסתברותיות פרטניות עשויות להקל על הדיון בממצאי ההדמיות ובשיקולים תוך-ניתוחיים צפויים. לאחר הניתוח, הפרוטוקול עשוי לסייע בזיהוי מטופלים הזקוקים למעקב צמוד יותר, אם כי יישום זה דורש תיקוף נוסף. מעבר ל-DLS, המסגרת עשויה להיות ניתנת להתאמה להפרעות דגנרטיביות אחרות של עמוד השדרה שבהן הצטברות שומן אפידוראלית תורמת לתסמינים, כולל סטנוזיס של עמוד השדרה הלומברי וספונדילוזיס לומברית ללא ליסטזיס.

לסיכום, פרוטוקול זה מספק גישה מובנית ומעשית מבחינה קלינית להערכת ליפומטוזיס אפידורלית בחולים עם DLS. באמצעות שילוב של פרשנות MRI סטנדרטית, הערכה סיסטמטית של השרירים הפארא-ספיינליים, אישור אקסיאלי פרוספקטיבי של פגיעה בשקי התכלה (thecal sac) ומודל סיכון רב-משתני, הפרוטוקול תומך בסקירת דימות הניתנת לשחזור, בתקשורת סיכונים, בדיוני תכנון ניתוחי ובייעוץ למטופלים תוך שימוש ב-MRI קליני סטנדרטי ללא ציוד מיוחד. הגדרת תוצאת האבחנה המקורית וביצועי המודל המדווחים נשמרו במהלך העריכה. יש לפרש את המודל ככלי תומך החלטה קלינית שעבר ולידציה פנימית, ולא כסטנדרט אבחנתי ייחוס או ככלל להחלטה ניתוחית. מחקרים עתידיים צריכים לכלול השוואה לסטנדרטי ייחוס MRI מבוססים, ולידציה חיצונית רב-מרכזית, ניתוח תמונות אוטומטי וטכניקות MRI כמותיות מתקדמות כגון Dixon imaging ו-MR elastography.

גילויים

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מצהירים כי אין להם ניגשני אינטרסים כספיים או לא-כספיים.

תודות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

המחברים מודים ל-Shiwu Zhang על סיוע טכני. עבודה זו נתמכה על ידי Tianjin Key Medical Discipline Construction Project (מענק מס׳ TJYXZDXK-3-005A-4). לגוף המממן לא היה תפקיד בתכנון המחקר, באיסוף הנתונים, בניתוח הנתונים, בהחלטה על הפרסום או בהכנת כתב היד.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
סורק דימות בתהודה מגנטית (MRI) בעוצמה של 1.5 TeslaציודSiemens HealthineersMagnetom Aera
סליל שטח (surface coil) לשידור וקליטה עבור עמוד השדרה בעל 16 ערוציםציודSiemens Healthineersתצורה סטנדרטית
מסך אבחנתי התואם לתקן DICOM Part 14 (ברזולוציית 3 megapixels)ציודBarco NVNio Color 3MP, MDNC-3421CN; כיול DICOM באמצעות Barco QAWeb Enterprise
חבילת forestplot עבור RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 3.1.3
ImageJתוכנהNational Institutes of Healthגרסה 1.53t
תחנת עבודה של PACSציודDell Inc.Precision 3660 Tower Workstation; מערכת הפעלה Windows 10, 64-bit
מערכת לארכוב ותקשורת תמונות (PACS)תוכנהINFINITT Healthcare Co., Ltd.INFINITT PACS 7.0
RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 4.3.1
REDCapתוכנהVanderbilt Universityגרסה 13.1
חבילת rmda עבור RתוכנהR Foundation for Statistical Computingגרסה 1.6
SPSS StatisticsתוכנהIBMגרסה 27.0

מקורות

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. García-Ramos CL, et al. Espondilolistesis degenerativa lumbar II: tratamiento y controversias. Acta Ortop Mex. 2020;34(6):433-440.
  2. Rangwalla K, et al. Degenerative lumbar spondylolisthesis: review of current classifications and proposal of a novel classification system. Eur Spine J. 2024;33(5):1762-1772.
  3. Nava-Bringas TI, et al. Association of strength, muscle balance, and atrophy with pain and function in patients with degenerative spondylolisthesis. J Back Musculoskelet Rehabil. 2014;27(3):371-376.
  4. Ahmad S, et al. Spinal epidural lipomatosis: a rare association of Cushing’s disease. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2020;2020:20-0136.
  5. Al-Omari AA, et al. Is there a relationship between lumbosacral epidural spinal injections and lumbosacral epidural lipomatosis? A retrospective study. Neurochirurgie. 2025;71(2):101636.
  6. Jaimes R III, Rocco AG. Multiple epidural steroid injections and body mass index linked with occurrence of epidural lipomatosis: a case series. BMC Anesthesiol. 2014;14:70.
  7. D’Agostino V, et al. Could spinal epidural lipomatosis be the hallmark of metabolic syndrome on the spine? A literature review with emphasis on etiology. Diagnostics (Basel). 2023;13(2):322.
  8. Ishihara S, et al. Spinal epidural lipomatosis is a previously unrecognized manifestation of metabolic syndrome. Spine J. 2019;19(3):493-500.
  9. Abe T, et al. Spinal epidural lipomatosis is associated with liver fat deposition and dysfunction. Clin Neurol Neurosurg. 2019;185:105480.
  10. Marrone N, et al. Spinal epidural fat as an imaging biomarker of visceral obesity: an MRI-based quantitative analysis. Diagnostics (Basel). 2025;15(19):2490.
  11. Alomari S, et al. Etiologies and outcomes of spinal epidural lipomatosis: systematic review of the literature and meta-analysis of reported cases. Clin Spine Surg. 2022;35(9):383-387.
  12. Haggerty T, et al. Significant symptom resolution of spinal lipomatosis with weight loss. Clin Case Rep. 2023;11(9):e7126.
  13. Borré DG, et al. Lumbosacral epidural lipomatosis: MRI grading. Eur Radiol. 2003;13(7):1709-1721.
  14. Manjila S, et al. Spinal epidural lipomatosis causing lumbar canal stenosis: a pictorial essay on radiological grading and the role of bariatric surgery versus laminectomy. Cureus. 2022;14(7):e26492.
  15. Ben Salah MH, Ziaka M. Holothoracic spinal epidural lipomatosis: report of a rare presentation and review of literature. SAGE Open Med Case Rep. 2025;13:2050313X251339051.
  16. Liu Z, et al. Case report: technical description and clinical evaluation of three cases of unilateral biportal endoscopic decompression for symptomatic spinal epidural lipomatosis. Front Surg. 2024;11:1309202.
  17. Zhou X, et al. The correlation between radiographic and pathologic grading of lumbar facet joint degeneration. BMC Med Imaging. 2016;16:27.
  18. Pfirrmann CW, et al. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration. Spine (Phila Pa 1976). 2001;26(17):1873-1878.
  19. Goutallier D, et al. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre- and postoperative evaluation by CT scan. Clin Orthop Relat Res. 1994;304:78-83.
  20. Duan PG, et al. Is the Goutallier grade of multifidus fat infiltration associated with adjacent-segment degeneration after lumbar spinal fusion? J Neurosurg Spine. 2021;34(2):190-195.
  21. James G, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle is related to inflammatory cytokine expression in the muscle and epidural adipose tissue in individuals undergoing surgery for intervertebral disc herniation. Eur Spine J. 2021;30(4):837-845.
  22. Liu Y, et al. Fat infiltration in the multifidus muscle as a predictor of prognosis after decompression and fusion in patients with single-segment degenerative lumbar spinal stenosis: an ambispective cohort study based on propensity score matching. World Neurosurg. 2019;128:e989-e1001.
  23. Shahidi B, et al. The effect of fatty infiltration, revision surgery, and sex on lumbar multifidus passive mechanical properties. JOR Spine. 2023;6(3):e1266.
  24. Walter BA, et al. MR elastography-derived stiffness: a biomarker for intervertebral disc degeneration. Radiology. 2017;285(1):167-175.
  25. Bayerl SH, et al. Treatment results for lumbar epidural lipomatosis: does fat matter? Eur Spine J. 2019;28(1):69-77.
  26. Ulrich NH, et al. Two-year outcome comparison of decompression in 14 lipomatosis cases with 169 degenerative lumbar spinal stenosis cases: a Swiss prospective multicenter cohort study. Eur Spine J. 2020;29(9):2243-2253.

הדפסות חוזרות והרשאות

בקש הרשאה לשימוש חוזר בטקסט או באיורים של מאמר JoVE זה

בקש הרשאה

תגיות

MRIT1GoutallierROC

מאמרים קשורים