מקרה זה מציג ניהול רב-תחומי מוצלח של קרצינומה של תאי קשקש חוזרת בשופח הפרינאלי, הכולל כריתה רדיקלית בסיוע רובוטי כריתת שלפוחית השתן, ערמונית והשופחן (Cystoprostatovesicourethrectomy) ושחזור באמצעות פלפ שריר הגרCיליס (gracilis muscle flap).
דיווח מקרה
גישה רב-תחומיות לקרצינומה של תאי קשקש חוזרת בשופח הפרינאלי
במאמר זה
סיכום
תקציר
חזרת גידול בפירינאום של קרצינומה של תאי קשקש (SCC) בשופכה לאחר פנקטומיה רדיקלית היא ישות נדירה ומאתגרת מבחינה טכנית, ושיטות טיפול לא כירורגיות כגון רדיותרפיה או כימותרפיה סיסטמית עשויות שלא להשיג שליטה מקומית אופטימלית במצב זה, מה שמחייב כריתה כירורגית אגרסיבית בשילוב עם טכניקות שחזור מורכבות. אנו מדווחים על ניהול רב-תחומי של חזרה נרחבת בפירינאום בבן 56 עם היסטוריה של SCC ראשוני בשופכה (pT2 pN0 G2, שאובחן לראשונה בשנת 2013) שטופל על ידי פנקטומיה רדיקלית ולימפדנאקטומיה אינגווינלית דו-צדדית, אשר הגיע באפריל 2021 עם חזרת גידול בפירינאום. לאחר הערכה אנדוסקופית ואבחנתית, בוצעה כריתה בפירינאום, שהביאה ל-rpT4 G2 עם שוליים כירורגיים חיוביים קרניאלית לכיוון השלפוחית ובנטראלית לכיוון הסימפיזה. נקבע כי כריתה מלאה של הגידול אינה נישגמת בדרך קונבנציונלית זו. לאחר התייעצות נוספת, המטופל עבר Cystoprostatovesicourethrectomy רדיקלי בסיוע רובוטי עם כריתת גידול בפירינאום בשיטת en bloc, לימפדנאקטומיה פלובית דו-צדדית ולימפדנאקטומיה אינגווינלית של הצלה עם לימפנגיוגרפיה מונחית ICG, אפנדקטומיה מניעתית, והסתרת שתן וצואה via תעלת אילאית (ileal conduit) וקולוסטומיה. היסטופתולוגיה אישרה כריתה מסוג R0. שלושה שבועות לאחר הניתוח האבלטיבי הראשוני, הפגם הגדול שנוצר בפירינאום, שהתרחב מהסימפיזה קדמתית ועד לרקטום אחורית, נסגר באמצעות שflap של שריר הגרCיליס (gracilis muscle flap) משמאל. מעקב של 5 שנים היה ללא אירועים אונקולוגיים או תפקודיים (בדיקת CT אחרונה 03/2026). מקרה זה מדגיש את החשיבות של ניהול בינתחומי הכולל אורולוגיה, כירורגיה ויסרלית, כירורגיה שחזורית ורדיולוגיה. הוא מדגיש גם את היתרונות של שילוב טכניקות רובוטיות זעיר-פולשניות.
מבוא
קרצינומה ראשונית של השופכה היא גידול ממאיר נדיר, המהווה פחות מ-1% מכלל הגידולים הגניטורינריים1. קרצינומה של תאי קשקש (SCC) מהווה כ-16%–34% ממקרי קרצינומה של השופכה בגברים, ולעיתים קרובות היא קשורה לגירוי כרוני או לזיהום2.
השכיחות השנתית היא כ-4.3 למיליון אצל גברים ו-1.5 למיליון אצל נשים, עם שיעורים גבוהים יותר בקרב חולים קשישים ואפרו-אמריקאים3. ב-SCC של השופכה הפרוקסימלית, ניתוח רדיקלי מספק שליטה על המחלה המקומית, אך גם עם טיפול סיסטמי, הוא קשור להישרדות נמוכה ולסיכון גבוה לגרורות מרוחקות4.
הנחיות EAU ממליצות שכל המטופלים עם מחלה מתקדמת מקומית (≥T3N0-2M0) יידונו במסגרת צוות רב-תחומי5; עבור גברים עם קרצינומה של תאי קשקש (squamous cell carcinoma) מתקדמת מקומית, ניתן להציע רדיותרפיה רפאית בשילוב עם כימותרפיה רדיו-סנסיטיבית כטיפול סופי. במקרים של הישנות מקומית בשופחל, ניתן לשקול הן ניתוח הצלה והן רדיותרפיה5.
יתרה מכך, עבור קרצינומה של תאי קשקש בשופח בשלב מתקדם מקומית, הנחיות ה-EAU ממליצות לשקול כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית (neoadjuvant) מבוססת cisplatin לפני ניתוח רדיקלי. המלצה זו נתמכת על ידי סדרות רטרוספקטיביות המראות כי כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית קשורה לשיפור בהישרדות ללא רליפס ובהישרדות הכללית בחולים עם מחלה בשלב מתקדם מקומית, בעוד שכימותרפיה אדג'ובנטית (adjuvant) לא הדגימה באופן עקבי יתרון בהישרדות הכללית6. בניסיון מוסדי של 27 שנים, 45.7% מהחולים עם SCC ראשוני של השופח קיבלו כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית, כאשר שיעורי ההישרדות ללא רצידיבנס וההישרדות הכללית ל-5 שנים היו 56.8% ו-93.8%, בהתאמה7. יתרה מכך, משטרי טיפול נאו-אדג'ובנטים המכילים פלטינה הדגימו שיעור תגובה של 72% בקרצינומות מתקדמות של השופח8. עם זאת, נדירותה של מחלה זו מונעת ביצוע ניסויים אקראיים פרוספקטיביים, והחלטות הטיפול חייבות להיות מותאמות אישית במסגרת רב-תחומיות9.
במקרים של סרטן של השלפוחית מהסוג urothelial שאינו פולש לשריר או פולש לשריר ומוגבל מקומית, Del Giudice וחב' מצאו שניתן לדחות בבטחה את הכריתה של השופחל (urethrectomy), אלא אם כן זוהתה מחלה urothelial במפורש לפני הניתוח או במהלכו, מבלי להשפיע על שיעורי ההישרדות, וביתרון של הפחתת סיבוכים כירורגיים בזמן כריתה רדיקלית של השלפוחית (radical cystectomy)10.
הישנות פרינאלית לאחר ניתוח רדיקלי קודם (פנקטומיה ואורתרוטומיה) היא מאתגרת במיוחד בשל פלישה מקומית נרחבת, לימפדנאקטומיה קודמת, סיכון לזיהום, ויצירת פגמים גדולים ברקמות הרכות שקשה לסגור בשיטה ראשונית9. עבור הפגם הפרינאלי שנוצר, טיפול זמני בפצע באמצעות לחץ שלילי (NPWT) מקדם היווצרות של רקמת גרנולוציה ומכין את מצע הפצע, בעוד ששסן שריר הגרצילו (gracilis muscle flap) מספק כיסוי של רקמה נפחית בעלת וסקולריזציה טובה, עם תחלואה נמוכה באתר התורמה ושיעורי הצלחה גבוהים, ובכך מקצר את הזמן להחלמת הפגם הפרינאלי דרך ריפוי משני11,12.
עם זאת, חיוני להכיר בכך שאסטרטגיה רדיקלית ורב-תחומיות זו דורשת משאבים רבים ומצריכה רמה גבוהה של מומחיות מוסדית. ביצוע מוצלח מחייב זמינות מתואמת של ניתוח אגן רובוטי, מיקרו-כירורגיה רקונסטרוקטיבית, רדיולוגיה התערבותית, טיפול מומחה בסטומות ותמיכת טיפול נמרץ. כתוצאה מכך, גישה זו רלוונטית בעיקר למרכזי הפניה בעלי צוותים רב-תחומיים מבוססים, ואין להכלילה על כל ההישמעויות בפירינאום ללא בחירה קפדנית של מטופלים לפני הניתוח. הצגת המקרה הבאה מדגימה את ההיתכנות הטכנית ואת הפוטנציאל האונקולוגי של אסטרטגיה זו, תוך הכרה בכך שאופי הראיות, המבוססות על מקרה בודד, מונע הכללה רחבה.
הצגת מקרה:
המטופל הוא גבר בן 56 במצב תפקוד טוב ובמבנה גוף (habitus) נורמלי, עם היסטוריה של היפוספדיאס ותיקון כירורגי. למטופל היו פיסטולות שופכניות רבות ומורסות פרינאליות, ולאחר מספר התערבויות אנדוסקופיות להיצרויות השופכה ושתי פרוצדורות של urethroplasty באמצעות השתקת רשת, בוצע לו ניתוב שתן תת-שלפוחיתי דרך Boutonière פרינאלית. בשנת 2013, זוהה סרטן השופכה בחלק המזולל (distal) של שופכת הפיס. בוצעה פנקטומיה רדיקלית, ולאחריה לימפדנקטומיה מincludegraphics גבבית (7 קשרי לימפה מימין, 11 קשרי לימפה משמאל), ובשל חשד לקשרי לימפה במעקב, בוצעה לימפדנקטומיה משנית סופרה-אינגווינלית מימין (5 קשרי לימפה). התוצאה ההיסטולוגית הייתה pT2 pN0 (0/23) cM0 R0 G2. מאוחר יותר, עקב מורסות באזור ה-Boutonière, נוהג השתן באמצעות קתטר סופרא-פובי (SPC). שוב, בשנת 2019, התפתח אצלו מכתש בפרינום עם מושבת MRSA, אשר נוקזה בהצלחה. באפריל 2021, הוא התייצב עם מסה סימפטומטית גדולה בפרינום. הבדיקה הקלינית והדימות באמצעות תהודה מגנטית (MRI) אישרו את האבחנה של הישנות מקומית של כ-6 ס"מ של SCC של השופכה שהיה ידוע משנת 2013 (איור 1 ו- איור 2). הגידול הוכסר באמצעות כריתה של אזור הפרינאום, אך שוליים כירורגיים נותרו חיוביים. לאחר התייעצות מעמיקה עם המטופלים, בחרנו בגישה רדיקלית יותר והמשכנו בניתוח נרחב כפי שהומלץ.
אבחנה, הערכה ותוכנית טיפול:
בדיקה קלינית הראתה הישנות מקומית נרחבת בפרינאום באזור ה-Boutonière. הצלקת מהפנקטומיה הרדיקלית הייתה תקינה. גם פיגור הפיקריס היה תקין. בדקנו קשרית לימפה (LN) חשודה בצד שמאל של המפשעה. מלבד זאת, הצלקות הדו-צדדיות במפשעה מהלימפדנאקטומיה היו גם הן תקינות. ביופסיה אישרה את אופיו הממאיר של הגוש.
בדיקת טומוגרפיה ממוחשבת (CT) עם חומר ניגוד לא הראתה גרורות רחוקות. בדיקת MRI חשפה מסה מוצקה, בעלת גבולים ברורים, הממוקמת בקו האמצע באזור הפרינאום/שופחלケット. הגומחה הייתה ממוקמת קדמית לרקטום ואחורית לסימפיזיס פוביס, תפסה את המרחב הפרי-urethral והראתה עוצמת אות בינונית ברצפי T2. מישור שומן שמור נצפה בין החלק האחורי של המסה לבין הדופן הקדמית של הרקטום, מה שמעיד על היעדר פלישה ישירה לרקטום. השרירים המקיפים את רצפת האגן והבורכות האישיו-רקטליות נראו ללא מעורבות (איור 1 ו-איור 2).
בוצע כריתה פרינאלית, שהביאה לתוצאה של rpT2 cN0 c M0 G2 (שלב IV לפי UICC) עם שוליים כירורגיים חיוביים קראניאלית לכיוון השלפוחית וונטרלית לכיוון הסימפיזה. נקבע כי כריתה מלאה של הגידול אינה ניתנת להשגה בדרך קונבנציונלית זו. המקרה הוצג בפני ועדת צוות רב-תחומי לקביעת תוכנית הטיפול. לאחר שכריתת הגידול הפרינאלית לא השיגה שוליים כירורגיים שליליים, נקבע כי קיים צורך בהתערבות רדיקלית יותר. באמצעות פרוסטטקטומי רדיקלי בלבד, ניתן היה להשיג את הרדיקליות של ההתערבות. עם זאת, אצל מטופל צעיר יחסית עם SPC ועם הסטה של השתן, היוו הופעת SCC משני בשלפוחית עניין של זמן, זאת מעבר לסיבוכים הקשורים לתזוזות, חסימות וזיהומים הקשורים לקתטר של ה-SPC.
לאחר הצגת מקרה רב-תחומי, האסטרטגיה המתוכננת כללה Cystoprostatovesicourethrectomy רדיקלית בסיוע רובוטי עם כריתה של הגידול מהפרינאום כבלוק (en bloc), הסרה בילטרלית של השקית הגשמית (pelvic removal) והסרה של קשרי לימפה חשודים במפשעה משמאל, אפנדקטומיה, הסטת שתן וצואה באמצעות תעלת איליאלית (ileal conduit) וקולוסטומיה זמנית. התקבלה התייעצות עם מחלקת הכירורגיה הפלסטית טרם הניתוח לצורך שחזור באמצעות גרפט של שריר הגרCיליס (gracilis flap) על גבעול. הרציונל היה להשיג כריתה מסוג R0 תוך מזעור התחלואה באמצעות טכניקות זעיר-פולשניות והאצת תהליכי הריפוי בפרינאום באמצעות התערבות שחזורית.
ניסיונות טרום-ניתוחיים מרובים לחיטוי יישוב של MRSA באזור ה-SPC וניתוח התוצאות לא הצליחו. לפיכך, תוכנן ניסוי נוסף לאחר הניתוח.
פרוטוקול
המחקר תואם את הצהרת הלסינקי ואושר על ידי ועדות האתיקה של התאחדמות הרופאים של Westfalen-Lippe והאוניברסיטה של Muenster (2023–500-f-S) לניהול נתונים רטרוספקטיבי. המטופל נתן הסכמה בכתב לכל שלבי הטיפול ולפרסום אנונימי. الريאגנטים והציוד שבשימוש מפורטים ב- טבלת חומרים.
1. כריתה רדיקלית של שלפוחית השתן, הערמונית, השופכנים והשופחן בעזרת רובוט וכריתת גידול מפשעתית
- תכנון טרום-ניתוחי והכנת המטופל
- צוותי ההרדמה והטיפול הנמרץ הוכשרו לצורך הערכת סיכונים טרום-ניתוחית.
- הוכנו שתי יחידות דם. לא בוצעה הכנה של המעי בהתאם לסטנדרטים המוסדיים.
- ניתן אנטיביוטיקה רחבת-ספקטרום עם cephalosporin ו-metronidazole באופן פרי-אופרטיבי, והטיפול נמשך למשך שבוע אחד.
- מיקום המטופל
- המטופל הוצב בזהירות במנח ליטוטומי (lithotomy) עם הטיה של טרנדלנבורג (Trendelenburg). מיקום זה סיפק גישה אופטימלית הן לשטח הבטן והן לשטח הפרינאום.
2. יצירת קפנופריטוניאום, הצבת טרוקארים ועגינה רובוטית
- יצירת קפנו-פריטוניאום (capnoperitoneum)
- פניומופריטוניאום הוקם באמצעות מיני-לפרוטומיה באתר הסופרה-אומבליקלי (מעל הטבור).
- לחץ האינסופלציה נקבע בתחילה ל-12 mmHg ונשמר ב-8 mmHg במהלך הפרוצדורה, כדי למזער פגיעה קרדיו-פולמונרית תוך אספקת מרחב עבודה הולם.
- הנחת טרוקארים.
- נעשה שימוש בגישה טרנס-פריטוניאלית כדי למקסם את מרחב העבודה ולאפשר הבנה טובה יותר של האנטומיה הבטנית.
- בוצעה הנחה של טרוקארים רובוטיים סטנדרטיים לכריתת שלפוחית השתן (8 mm), כולל פורט מצלמה סופרה-אומבליקלי ופורטים של עבודה דו-צדדיים, שהוצבו תחת ראייה ישירה, לטרלית לשרירי הרקטוס בגובה הטבור, במרחק של 8 cm בין הטרוקארים. הזרוע השלישית הוצבה בצד שמאל. כל הטרוקארים הללו הוצבו בקו אופקי החוצה מעל הטבור.
- שני טרוקארים לעוזר (12 mm) הוצבו בצד ימין. הראשון הוצב בין פורט המצלמה לטרוקאר הרובוטי בצד ימין. השני הוצב ברביע התחתון הימני של הבטן.
- עגינה (docking) של הרובוט
- המערכת הכירורגית הרובוטית עוגנה בין רגלי המטופל כדי לאפשר גישה עמוקה לאגן עד לסביב הפרינאום.
3. הניתוח הרדיקלי
- לאחר זיהוי וכריתה של החלקים הדיסטליים של שני השfaulseים, בוצע ניתוק שיטתי של השלפוחית והערמונית, תוך שימוש בדיסקציה חדה ועמומה באמצעות מספריהם מונופולריים רובוטיים כדי לטפל בהדבקות דחוסות מניתוחים קודמים.
- אספקת הדם לשלפוחית השתן ולערמונית הובטחה באמצעות קליפסים ולאחר מכן נחתכה. הצמדים הנוירו-וסקולריים נשמרו. הערמונית והגידול בפרינאום נפרדו בזהירות מהרקטום באמצעות מספרי מונופולרי, תוך השארתם שלמים. לאחר מכן בוצעה כריתה בבלוק (en bloc) של מסת הגידול שנותרה בפרינאום, תוך הבטחת שוליים רדיאליים רחבים סביב הקרצינומה של תאי קשקש החוזרת, תוך שמירה על מבנים נוירו-וסקולריים קריטיים ככל הניתן ומיזעור הסיכון להפצת הגידול.
- הפגם בפרינאום נסגר מההיבט הבטני באמצעות תפר בעל זובנים (barbed suture) במידה 3-0, כדי לקרב את סיבי ה-levator ani, לסגור את הפגם ולהשיג שליטה מספקת בדימום.
- בוצעה כריתת קשריים לימפטיים של האגן משני הצדדים (Bilateral pelvic lymphadenectomy) באמצעות מספריים מונופולריים רובוטיים ומלקחיים ביפולריים, וזאת כדי להשיג שלב אונקולוגי (oncologic staging) יסודי ולהסיר כל מחלה מיקרו-מטאסטטית פוטנציאלית, תוך קליפסים מדויקים של כלי הלימפה להפחתת הסיכון העתידי להיווצרות לימפוקל (lymphocele).
- בוצעו כריתת קשרי לימפה מבית השחי (Inguinal lymphadenectomy) בניתוח פתוח באמצעות חתך מפשעי. כלי הלימפה נקשרו בקפידה כאשר היו גלויים.
- הקשרי לימפה החשוד בצד שמאל הוסר באמצעות כריתה כירורגית פתוחה.
- בוצע הסטה של השתן דרך יצירת תעלת עיכה (ileal conduit). נעשה שימוש במהפכר (endo-stapler) כדי להוציא מקטע מעי שבעל אורך של 20 ס"מ, הממוקם 20 ס"מ פרוקסימלית לשסתום המעי השבע-מעי העקום (ileocecal valve). לא בוצעה תפר חיזוק עבור הקיטוע של דופן המעי (enterotomy), בהתאם לסטנדרטים המוסדיים.
- חלון הגריסה (mesenteric window) של מקטע התעלת השקה (ileal conduit) נסגר באמצעות תפר מונופילמנט 3-0. השופכן השמאלי הועבר תחת המעי הסיגמואידי דרך מנהרה גרסית. נעשה שימוש בטכניקת וולאס (Wallace) כדי לחבר את שני השופכנים באמצעות תפר מונופילמנט 5-0. האנסטומוזיס השופכנית-מעית (ureteroentro anastomosis) בוצעה באמצעות תפר בעל זיזים (barbed suture) 4-0.
- הסטת הצואה בוצעה באמצעות יצירת קולוסטומיה קצבית (end colostomy), גם היא באמצעות שדכן כירורגי (endo-stapler). הסטות אלו נבחרו באופן אסטרטגי כדי להפריד בין זרם השתן לזרם הצואה, ובכך להפחית באופן משמעותי את הסיכון לזיהום ודלקת בפצע הפרינאום הגדול.
- הוכנסו 15 נקזים מסוג Chariere-Robinson: נקז בטן ושני נקזים מפשעיים דו-צדדיים. נקז הבטן הוסר ביום הראשון לאחר הניתוח (POD1), לאחר שערך הקריאטינין של ההפרשה מהנקז היה שווה לרמה שבפלזמה. הנקזים המפשעיים הוסרו בשבוע השני לאחר הניתוח, לאחר שנפח ההפרשה ירד מתחת ל-30 מ"ל ליום.
- הותר למטופל לשתות ביום הניתוח. ביום הראשון לאחר הניתוח, ניתן תזונה הדרגתית שהורכבה ממאכלים נוזליים ויוגורט, ולאחר מכן שודרגה לתזונה רגילה ביום השני והשלישי לאחר הניתוח (POD 2 ו-3).
4. טיפול בפצעי perineum באמצעות טיפול בפצעים בלחץ שלילי (NPWT)
הערה: הרציונל: טיפול בפגם רחב ומזוהם של רקמה רכה באזור הפרינאום, שהסבך כולל קולוניזציה של MRSA ועומס חיידקי גבוה, הצריך גישה מדורגת. טיפול בפצע בלחץ שלילי (NPWT) שימש כגשר יעיל, שקידם גרנולציה, הפחית בצקת והכין מיטת פצע נקייה ומסופקת בכלי דם לצורך שחזור סופי.
- מיד לאחר כריתת הגידול והשגת המוסטזיס (עצירת הדימום), הוחל מערכת VAC ישירות על הפגם הפרינאלי הנרחב. חלחול רציף של NaCl והגדרות לחץ שלילי (-125 mmHg) עוברו לאופטימיזציה כדי להקל על פינוי הפרשות, להפחית יישוב חיידקי ולעודד אנגיוגנזה באזור זה, המהווה סיכון גבוה.
- דהברידמנט כירורגי סדרתי בשילוב עם החלפת חבישות בוצע בימים 4, 8, 10 ו-17 לאחר הניתוח. כל פגישה כללה הערכה קפדנית והסרה של כל רקמה נמקית או פיברינוזית שנותרה תחת הרדמה מתאימה. גישה הדרגתית זו קידמה פיתוח של רקמת גרנולציה בריאה וחזקה, ביצעה אופטימיזציה לסביבת הפצע והפחיתה באופן משמעותי את הסיכון לכישלון השטח (flap failure) במהלך השחזור העוקב.
5. שחזור באמצעות שסון שריר הגרצילס
- בחירה בבדיל (flap) של שריר הגרצילים (gracilis muscle) עם הפדיקל נבעה מאנטומיה וסקולרית אמינה, נפח מספיק למילוי חללים מתים, יכולת הגעה מצוינת לפרינאום ותחלואה נמוכה באתר התרומה. שלב שחזור זה היה חיוני כדי לספק כיסוי עמיד ומספק דם למערכות האגן החשופות, למנוע בקע בפרינאום ולהחזיר את השלמות התפקודית והאסתטית של הפרינאום.
- הסטה של השתן באמצעות צינור מעי (ileal conduit), לצד הסטה של הצואה באמצעות קולוסטומיה וטיפול ב-NPWT, אפשרו חיטוי מוצלח של התעבשות MRSA לאחר הניתוח, ובכך הקלו את שחזור הבדיל.
- הערכות פצעים סדרתיות במהלך שלב הטיפול בפצעים בלחץ שלילי הראו התפתחות הדרגתית של בסיס רקמת גרנולציה מכוסה פיברין עם אספקת דם טובה, ללא עדות לשאריות נמק, הפרשה מוגלתית או צלוליטיס מסביב. ממצאים אלו היו עקביים עם הכנה נאותה של מיטת הפצע ותמכו בהחלטה להמשיך לשלב שחזור הבדיל.
- קצירת שריר הגרצילים השמאלי בוצעה באמצעות חתך אורכי במדיאלית של הירך. השריר נניד בזהירות תוך שימור הפדיקל הוסקולרי הפרוקסימלי הדומיננטי (עורק ה-medial circumflex femoral והורידים הנלווים) כדי להבטיח פרפוזיה חזקה. נקודות ההיחוס הגידיות הדיסטליות חולקו, וענפים של עצבים מוטוריים הוקרבו במידת הצורך למען ניידות הבדיל.
- לאחר מכן, הבדיל סובב והועבר בתעלת תת-עורית ללא מתח, דרך תעלה רחבה, כדי להגיע לפגם הפרינאלי. הוא קובע בקפידה באמצעות תפרים ספיגים בודדים כדי למלא את כל החללים המתים, לכסות מבנים קריטיים ולספק פלטפורמה יציבה להשתקת עור או לסגירה שנייה במידת הצורך.
- סגירה בשכבות של אתר התרומה ושל פצע הפרינאום המקבל הושלמה מעל נקזים. קיבוע קפדני לאחר הניתוח עם הגבלה של abducted ו-flexion של הירך נשמר למשך 4 שבועות כדי להגן על הפדיקל הוסקולרי, למנוע מתח או כיפוף, ולייעל את השילוב והריפוי של הבדיל.
תוצאות
היסטופתולוגיה אישרה כריתה מסוג R0 עם rpT4 pN0 (0/14) cM0 R0 G3. הניתוח האבלטיבי ארך כמעט 3 שעות ו-30 דקות, ונרשם איבוד דם מינימלי. גזים נרשמו ביום השני לאחר הניתוח (POD 2), ויציאה ביום השלישי (POD 3). המטופל שוחרר מהמחלקה האורולוגית 10 ימים לאחר הניתוח והופנה למחלקה לכירוגיה שחזורית, ממנה שוחרר ביום ה-36 לאחר הניתוח. הערכות פצעים סדרתיות במהלך שלב ה-NPWT הראו התפתחות הדרגתית של רקמת גרנולציה, כאשר מיטת הפצע עברה ממשטח פיברינוזי ואקסודטיבי בעיקרו בבסיס, לבסיס גרנולציה נקי ומסוייד היטב עד POD 17, מה שאישר הכנה נאותה של מיטת הפצע לשחזור באמצעות פלפ. פלפ הגרצילס (gracilis flap) השתלב היטב וסיפק כיסוי פרינאלי יציב. אשפוז חוזר עקב לימפוצלה דלקתית באגן (Staphylococcus aureus) טופל בהצלחה באמצעות ניקוז מודרך ב-CT ואנטיביוטיקה, מה שהוביל להחלמה מלאה. במעקב של 5 שנים (סריקת CT אחרונה, מרץ 2026), המטופל נותר ללא הישחחות מקומית וללא גרורות מרוחקות, ללא עדות ללימפאדנופתיה אזורית. מבחינה תפקודית, המטופל דיווח על הסטה שפשפית משביעת רצון via צינור אילאלי (ileal conduit) והסטה צואית יציבה דרך קולוסטומיה סופית, ללא אירועים של סטנוזה של הסטומה, בקע פאראסטומלי או זיהומים חוזרים בדרכי השתן שדרשו אשפוז. יתרה מכך, למטופל הוצעה החזרת הקולוסטומיה, אך הוא סירב לכך. השחזור הפרינאלי נותר יציב, ללא סימנים לפגיעה בפלפ, פתיחת הפצע או בקע פרינאלי. המטופל שמר על מדד תפקוד ECOG של 0, עם ניידות מלאה ועצמאות בפעולות היומיום (איור 3).
איור 1: תמונתהדהוד מגנטי (MRI) בסנחית של גידול חוזר בשופכה (אפריל 2021). תמונתהדהוד מגנטי T2-weighted בסנחית המראה מסה מוצקה מוגדרת היטב בקו האמצע באזור הפרינאום/שופכה. הגומאה ממוקמת קדמה לרקטום ואחורה לסימפיזיס הפוביס, תופסת את המרחב הפרי-שופחתי ומציגה עוצמת אות בינונית ב-T2. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 2: תמונת תהודה מגנטית (MRI) בחתך אקסיאלי של גידול חוזר בשופח (אפריל 2021). תמונת תהודה מגנטית בחתך אקסיאלי המראה מישור שומן שנשמר בין ההיבט האחורי של הגידול לבין הדופן הקדמית של הרקטום, דבר המצביע על היעדר פלישה ישירה לרקטום. שרירי רצפת האגן והבורות האישיו-רקטליות (ischiorectal fossae) נראים ללא מעורבות. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.
איור 3: תמונת CT סגיטלית של האגן והפרינאום במהלך מעקב (מרס 2026)תמונת CT בסגיטציה שהתקבלה במהלך מעקב שגרתי, המראה אתר ניתוח נקי מגידול, ללא עדות להישנות מקומית, להיווצרות מורסה או לגרורות בקשרי לימפה אזוריים. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה מורחבת של איור זה.
| אתגר | מניעה | ניהול |
| זיהום הפצע | אנטיביוטיקה פרי-אופרטיבית בהתאם לתוצאות תרבית; NPWT עם השקיה (-125 mmHg); דהברידמנט סדרתי | דחיית השבץ עד לקבלת תרביות שליליות + רקמת גרנולומה בריאה; קולוסטומיה להסטת זרם הצואה |
| קולוניזציית MRSA | ניסיון דקולוניזציה פרי-אופרטיבי (למשל, אנטיספטיקה מקומית, אנטיביוטיקה ממוקדת) | במקרה של כישלון הדקולוניזציה לפני הניתוח, הסטת שתן/צואה ו-NPWT מסייעים למיגור לאחר הניתוח |
| לימפוצלה אגנית/מפשעתית | קשירה/קליפינג קפדניים של צינורות הלימפה; קואגולציה ביפולרית; ניקוז אגני (הסרה כאשר התפוקה <30 ml/day) | ניקוז מודרך CT + אנטיביוטיקה בהתאם לתרבית; סקלרותרפיה/מרסופיאליזציה כירורגית במקרים עמידים |
| מתח/גודש בשבץ Gracilis | דיסקציה של הפדיקל עד למקורו; יצירת מנהרה תת-עורית רחבה (≥4–5 cm); אישור פרפוזיה (ICG אם זמין) | קיבוע ללא מתח; מובליזציה זהירה של הירך לאחר הניתוח (הגבלה של abducted/flexion למשך 4 שבועות) |
טבלה 1: מדריך לפתרון בעיות עבור אתגרים נפוצים.
דיון
מקרה זה מדגים את הערך של גישה רב-תחומית מתואמת לטיפול ב-SCC חוזר של השופחה הפרינאלית, מחלה נדירה ואגרסיבית עם ראיות ברמה גבוהה מוגבלות להנחיית הניהול הטיפולי13. טכניקות בסיוע רובוטי אפשרו כריתה אונקולוגית מדויקת, בעוד ש-NPWT גישרה ביעילות על הפגם הגדול על ידי קידום גרנולציה והפחתת הסיכון לזיהום14. שחזור עוקב באמצעות פלפ פשרי של שריר הגרצילס סיפק כיסוי וסקולריזד חסון עם שיעורי הצלחה גבוהים לטווח ארוך ותחלואה מינימלית באתר התורם, אפילו בפצעים פרינאליים מורכבים15,16.
לאחר שהכריתה הפרינאלית הראשונית הניבה שוליים חיוביים (קרניאלית לכיוון השלפוחית וונטרלית לכיוון הסימפיזה), אפשרויות ההצלה הקונבנציונליות הומצו. בהתחשב בהיסטוריית המטופל עם השקה סופרה-פובית ארוכת טווח ובסיכון האינהרנטי לממאירות משנית בשלפוחית מגורה באופן כרוני, נבחרה כריתה רדיקאלית של השלפוחית, הפרוסטטה והשופחן בסיוע רובוטי (robot‑assisted radical cystoprostatovesicourethrectomy) על פני כריתת פרוסטטה בלבד. גישה אולטרה-רדיקאלית זו השיגה כריתה מסוג R0, ביטלה את השלפוחית שאינה בתפקוד כסיכון עתידי לסרטן, וטיפלה בשוליים העמוקים החיוביים בפרוצדורה אחת של en bloc.
יתרה מכך, המהלך הקליני של המטופל, שכלל תיקון של היפוספדיאס, פיסטולות שחזרו על עצמן בשופכה ומורסות, מספר התערבויות אנדוסקופיות להיצרות, שתי פרוצדורות של urethroplasty עם שתול רשת, והסחת שתן מסוג Boutonière פרינאלית, מהווה דוגמה קלאסית לגירוי רירי וזיהום כרוניים. דלקת ממושכת, במיוחד על רקע קולוניזציה של MRSA וטראומה כירורגית חוזרת, הובילה ככל הנראה למטפלזיה של תאי קשקש (squamous metaplasia) ולטרנספורמציה ממאירה לאחר מכן. מקרה זה תומך בזיהוי המתרחב שדלקת ממושכת הנגרמת מזיהומים ומגופי זרים היא גורם סיכון משמעותי ל-SCC של השופכה, ללא קשר לקשר הקלאסי עם נגיף הפפילומה האנושי17,18.
לאחר כריתת הגידול, הפגם הפרינאלי הגדול עם שדה מזוהם והיסטוריה של MRSA הצריכו רקמה וסקולרית חסונה. הפלפ של שריר הגרסיליס (gracilis flap) על גבעול נבחר על פני חלופות (למשל, VRAM או פלפ של קפלי העישתיים) מכיוון שהוא מציע: גבעול וסקולרי דומיננטי ואמין, מסת שריר מספקת לביטול חללים מתים ולהגנה על רצפת האגן, תחלואה נמוכה באתר התורם, חתך בירך המוסתר היטב ויעילות מוכחת בפצעים מזוהמים15. טיפול בשאיבה בלחץ שלילי בשלבים שימש כגשר יעיל, שהכין את מיטת הפצע והפחית את העומס החיידקי לפני כיסוי סופי באמצעות הפלפ14.
הטיפול ב-SCC של השופכה עם רגרסיה מקומית מונחה על פי הנחיות ה-EAU5, הממליצות מאוד על קבלת החלטות רב-תחומית ומכירות בתפקידן של כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית מבוססת cisplatin וטיפול כימורדיאקטיבי דפיניטיבי עבור חולים נבחרים. עם זאת, סדרות כירורגיות שפורסמו מדגישות את הפרוגנוזה הדלה של מחלה פרוקסימלית, כאשר הישרדות כוללת של 5 שנים נעה בין 10% ל-60% בהתאם להיקף הכריתה ולשימוש בטיפול סיסטמי6,7. במקרה זה, נשקל טיפול כימורדיאקטיבי דפיניטיבי. עם זאת, הטיפול נדחה בסופו של דבר בשל ניתוח פרינאלי קודם של המטופל עם שוליים חיוביים, צלקת פרינאלית נרחבת, קולוניזציה של MRSA ונוכחות של שלפוחיות מנותקות מתפקודן לטווח ארוך. גורמים אלו גורמים לסבירות נמוכה לסבילות לקרינה ולסיכון לממאירות משנית. כתוצאה מכך, נבחרה כריתה רדיקלית בבלוק בסיוע רובוטי, ולאחריה שחזור בשלבים באמצעות flap של שריר ה-gracilis, כדי להשיג את האפשרות היחידה שעלולה להיות ריפויית: כריתה מסוג R0. גישה זו תואמת את המלצות ה-EAU לניתוח הצלה במחלה חוזרת והביאה לשיעור הישרדות ללא מחלה של 5 שנים, שניתן להשוואתו בחיוב לסדרות שפורסמו של SCC של השופכה בשלב מתקדם מקומית7. על סמך ניסיוננו, טבלה 1 מסכמת את האתגרים הנפוצים שעלולים להיווצר בגישה זו, יחד עם אסטרטגיות מעשיות לניהולם.
מגבלות
מספר מגבלות ראויות להתייחסות. דיווח מקרה בודד זה כפוף ל הטיית בחירה, והתוצאה החיובית עשויה לשקף גורמים ספציפיים למטופל שאינם ניתנים להכללה על אוכלוסיות רחבות יותר. הגישה היא עתירת משאבים, ודורשת זמינות מתואמת של כירורגיה רובוטית של האגן, כירורגיה כללית, כירורגיה רקונסטרוקטיבית, רדיולוגיה התערבותית, טיפול בסטומות וטיפול נמרץ, מומחיות שמוגבלת בדרך כלל למרכזים בעלי נפח פעילות גבוה. למנתח שביצע מקרה זה ניסיון של כ-3,000 הליכים רובוטיים, וביצוע מקרים שכאלה דורש מיומנויות מתקדמות שייתכן שלא יהיו ניתנות לשחזור על ידי כל המנתחים. אף על פי שהמטופל נותר ללא מחלה במשך 5 שנים, מעקב זה הוא צנוע עבור SCC חוזר עם סיכון ידוע להישנות מאוחרת. לא השתמשנו ב- PROMs מתוקפות כדי להעריך באופן שיטתי את איכות החיים, דימוי הגוף או התפקוד המיני. ה היעדר זרוע השוואה מונע השוואה ישירה עם אסטרטגיות חלופיות. המטופל לא קיבל כימותרפיה נאו-אדג'ובנטית (neoadjuvant), מכיוון שהחשד לפני הניתוח היה למחלה מוגבלת מקומית שאינה דורשת טיפול סיסטמי. לבסוף, כדו"ח מקרה עם תוצאה חיובית, כתב יד זה כפוף ל הטיית פרסום, העלולה להגזים בשיעורי ההצלחה.
כיוונים עתידיים
נדירותו של SCC חוזר של השופכה מדגישה מספר סדרי עדיפויות מחקריים: מרשמים פרוספקטיביים; ניסויים עתידיים צריכים לבחון אימונותרפיה (מעכבי PD-1/PD-L1), ctDNA כסמן ביולוגי למחלה שאריתית מינימלית, ו-pCR כנקודת קצה חלופית. מחקר שחזורי: מחקרים השוואתיים של סוגי פלפים צריכים להעריך תחלואה באתר התורם, תוצאות תפקודיות ואיכות חיים (QoL). רדיותרפיות מודרניות עשויות להפחית רעילות תוך השגת שליטה מספקת בגידול. לבסוף, ההיסטוריה הנרחבת של דלקת בשופכה אצל מטופל זה מרמזת כי חקירה של קרצינוגנזה מונעת מדלקת, המיקרו-סביבה החיסונית והרכב המיקרוביום באמצעות מחקר תרגומי עשויה לחשוף מטרות טיפוליות חדשות.
גילויים
למחברים אין ניגודי עניינים להצהיר עליהם. המחברים השתמשו במודל שפה (Gemini) באופן בלעדי לצורך ליטוש לשוני ושיפור דקדוקי. כל התוכן המדעי נשלט, אומת ואושר על ידי המחברים, הנושאים באחריות מלאה לכתב היד הסופי.
תודות
המחברים מודים לכל הצוות הרב-תחומי (אורולוגיה, כירורגיה כללית, רדיולוגיה פולשנית ופתולוגיה) על הטיפול השיתופי. לא התקבל מימון חיצוני עבור עבודה זו.
חומרים
| שם | חברה | מספר קטלוג | הערות |
|---|---|---|---|
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| מספריים מעוקלים מונופולריים | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| מלקחיים ביפולריים מסוג Maryland | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| Hem-o-lok Clips | Teleflex | www.teleflex.com | |
| V-Loc Barbed Suture | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Endo GIA Stapler | Medtronic | www.medtronic.com | |
| Veraflo NPWT System | Solventum (3M) | www.solventum.com | |
| ניקוז Chariere-Robinson | — | www.convatec.com (או היצרן בפועל שנעשה בו שימוש) | |
| טרוקאר רובוטי 8 mm | Intuitive Surgical | www.intuitive.com | |
| טרוקאר עוזר 12 mm | — | www.medtronic.com (או היצרן שנעשה בו שימוש) | |
| חוט תפירה מונופילמנטלי 3-0 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| חוט תפירה עם זוברי 4-0 | Medtronic | www.medtronic.com | |
| חוט תפירה מונופילמנטלי 5-0 | Ethicon | www.ethicon.com | |
| סליין פיזיולוגי | — | www.baxter.com (או היצרן שנעשה בו שימוש) |
מקורות
- Wnętrzak I, et al. Epidemiology of primary urethral cancer: insights from four European countries with a focus on Poland. Cancers (Basel). 2026;18(2):290.
- Aleksic I, et al. Primary urethral carcinoma: a Surveillance, Epidemiology, and End Results data analysis identifying predictors of cancer-specific survival. Urol Ann. 2018;10(2):170-174.
- Wenzel M, et al. Incidence rates and contemporary trends in primary urethral cancer. Cancer Causes Control. 2021;32(6):627-634.
- Castiglione F, et al. Primary squamous cell carcinoma of the male proximal urethra: outcomes from a single centre. Eur Urol Focus. 2021;7(1):163-169.
- Gakis G, et al. European Association of Urology guidelines on primary urethral carcinoma: 2020 update. Eur Urol Oncol. 2020;3(4):424-432.
- Aijaz P, et al. A systematic review of the clinical features, management, and outcomes in urethral squamous cell carcinoma. Cureus. 2025;17(12):e100444.
- Zahir M, Doshi C, Escobar D, Daneshmand S. Primary urethral squamous cell carcinoma: insights and outcomes from a 27-year institutional experience. J Clin Oncol. 2026;44(7 Suppl):627.
- Dayyani F, et al. Retrospective analysis of survival outcomes and the role of cisplatin-based chemotherapy in patients with urethral carcinomas referred to medical oncologists. Urol Oncol. 2013;31(7):1171-1177.
- Janisch F, et al. Current disease management of primary urethral carcinoma. Eur Urol Focus. 2019;5(5):722-734.
- Del Giudice F, et al. Delayed versus concomitant urethrectomy for non-metastatic urothelial carcinoma of the urinary bladder undergoing radical cystectomy: perioperative and survival outcomes from a single tertiary centre in the United Kingdom. J Pers Med. 2025;15(8):375.
- Walma MS, Burbach JP, Verheijen PM, Pronk A, van Grevenstein WM. Vacuum-assisted closure therapy for infected perineal wounds after abdominoperineal resection: a retrospective cohort study. Int J Surg. 2016;26:18-24.
- Rinkinen JR, et al. Long-term outcomes analysis of flap-based perineal reconstruction. J Gastrointest Surg. 2024;28(1):57-63.
- Laukhtina E, et al. Follow-up of the urethra and management of urethral recurrence after radical cystectomy: a systematic review and proposal of a management algorithm by the European Association of Urology Young Academic Urologists Urothelial Carcinoma Working Group. Eur Urol Focus. 2022;8(6):1635-1642.
- Cahill C, Fowler A, Williams LJ. The application of incisional negative pressure wound therapy for perineal wounds: a systematic review. Int Wound J. 2018;15(5):740-748.
- Felmerer G, et al. Effectiveness and outcome of gracilis muscle flap reconstruction following perineal surgery: a retrospective single-center cohort study. Ann Med Surg (Lond). 2026;88(2):1255-1263.
- Thiele JR, et al. Reconstruction of perineal defects: a comparison of the myocutaneous gracilis and the gluteal fold flap in interdisciplinary anorectal tumor resection. Front Oncol. 2020;10:668.
- Francis S, et al. Implant-associated malignancies in the genitourinary system: a comprehensive review of evidence and gaps. Int Urol Nephrol. 2026;58(3):803-810.
- Velazquez EF, et al. Epithelial abnormalities and precancerous lesions of the anterior urethra in patients with penile carcinoma: a report of 89 cases. Mod Pathol. 2005;18(7):917-923.
הדפסות חוזרות והרשאות
תגיות
מאמר זה פורסם
הסרטון יגיע בקרוב