הרשמה ל-JoVE נדרשת לצפייה בתוכן זה. התחברו או התחילו בגרסת ניסיון בחינם.

מאמר שיטה

הרחבת בלון לפרוסקופית של צינור כיס המרה בשילוב עם שליפת אבנים דרך צינור כיס המרה לטיפול בבדיקת אבנים בצינור המרה המשותף (Choledocholithiasis)

114 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72956

⸱

14 באוגוסט 2026

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery, Second Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מבצע סטנדרטיזציה של זרימת העבודה הניתוחית עבור הרחבת בלון של צינור כיס המרה בגישה לפרוסקופית בשילוב עם חקירה לפרוסקופית של צינור הכולדוק דרך צינור כיס המרה (LTCBDE). מטרתו המרכזית היא להתגבר על המגבלות האנטומיות של צינור כיס המרה באמצעות הרחבת בלון, ובכך לאפשר פינוי בטוח ובמינימליות פולשנית של אבני כולדוק (choledocholithiasis).

תקציר

אבנים בתעלת הכבד המשותפת (CBDS) הן הפרעה שפירה נפוצה של מערכת העיכול. מקרים חמורים עלולים להסתבך בדלקת מעגליים חריפה (acute cholangitis) או בפנקראטיטיס מכירין, המהווים סיכון פוטנציאלי מסכן חיים עבור המטופלים. נכון להיום, שיטות הטיפול הפולשניות המינימליות העיקריות כוללות כריתה אנדוסקופית רטרוגרדית של תעלת הכבד והלבלב (ERCP), כריתה לפרסקופית של תעלת הכבד לצורך חקירת תעלת הכבד המשותפת (LCCBDE), וחקירה לפרסקופית של תעלת הכבד המשותפת דרך תעלת המרה (LTCBDE). עם זאת, ERCP דורש חתך של הפפילה הדודנלית, דבר שעלול לפגוע באופן בלתי הפיך בסוגר אודי (sphincter of Oddi) ולהגביר את הסיכון לזיהומים כיריים רטרוגרדיים. לעומת זאת, LCCBDE דורש באופן מסורתי כריתה של תעלת הכבד והחדרת T-tube, מה שלא רק מעלה את הסיכון לדליפת מרה והיצרות של דרכי המרה, אלא גם פוגע באיכות חיי המטופל. למרות ש-LTCBDE שומר על השלמות הפיזיולוגית של דרכי המרה, הפרוצדורה הקונבנציונלית היא לרוב תובענית מבחינה טכנית בשל וריאציות אנטומיות, כגון תעלת מרה צרה. כדי להתגבר על צוואר בקבוק טכני זה, מחקר זה הציג הרחבת בלון לפרסקופית של תעלת המרה בשילוב עם LTCBDE כדי להרחיב מכנית את תעלת המרה הצרה. המחברים סקרו רטרוספקטיבית את הנתונים הקליניים של מטופלים שעברו את שלוש שיטות ניתוח אלו במוסד בין השנים 2018 ל-2024. התוצאות הדגימו כי קבוצת הרחבת הבלון בשילוב עם LTCBDE הראתה תוצאות חיוביות, כולל שהות קצרה יותר בבית החולים, עלויות אשפוז כוללות נמוכות יותר ושיעור נמוך של סיבוכים לאחר הניתוח. ממצאים אלו מצביעים על כך שגישה משונה זו נראית כאסטרטגיה חלופית בטוחה, יעילה וכלכלית לניהול של ליתiasis בתעלת הכבד (choledocholithiasis) ברמת מורכבות נמוכה עד בינונית.

מבוא

אבנים בתעלה המרה המשותפת (CBDS) הן מההפרעות השפירות השכיחות ביותר במערכת העיכול. באוכלוסייה הכללית, השכיחות של cholelithiasis נעה בין 10–15%1, וכ-10–20% מהמטופלים עם היסטוריה של אבני מרה סובלים מ-CBDS נלווה2. השכיחות של CBDS עולה עם הגיל, מה שהופך אותה לנפוצה במיוחד בקרב קשישים3. הפתוגנזה של CBDS היא רב-גורמית, וכוללת הרכב מרה לא תקין, חסימה של דרכי המרה וזיהום של דרכי המרה4. למרות שחלק מהמטופלים נותרים ללא תסמינים, ביטויים סימפטומטיים טיפוסיים כוללים כאב ברביע הימני העליון, צהבת וחום. מקרים חמורים עלולים להיסבך ב-cholangitis חריפה או בפנקראטיטיס של דרכי המרה, מה שעלול להוות סיכון מסכן חיים למטופלים5.

עם ההתקדמות בטכנולוגיה הרפואית, האסטרטגיות הטיפוליות עבור CBDS התפתחו באופן רציף. מבחינה היסטורית, ניתוח פתוח היה עמוד התווך של הטיפול; עם זאת, בשל טראומה כירורגית משמעותית וזמני החלמה ממושכים, הוא הוחלף במידה רבה בגישות זעיר-פולשניות6. כיום, השיטות הזעיר-פולשניות המקובלות בפרקטיקה הקלינית כוללות בעיקר כולנגיו-פנקריאטוגרפיה רטרוגרדית אנדוסקופית (ERCP) וחקירת תעלת הכבד המשותפת בלפרוסקופיה (LCBDE). באופן ספציפי, ניתן לסווג LCBDE לחוצץ בין כולדוכוטומיה לפרוסקופית לצורך חקירת תעלת הכבד המשותפת (LCCBDE) לבין חקירה לפרוסקופית טרנס-ציסטית של תעלת הכבד המשותפת (LTCBDE)7.

LTCBDE היא טכניקה זעיר-פולשנית לניהול של cholecystolithiasis המסובכת ב-CBDS, המשיגה שיעור פינוי אבנים של 85–95%8. גישה זו מציעה מספר יתרונות משמעותיים. ראשית, היא שומרת על השלמות האנטומית של דרכי המרה ועל התפקוד הפיזיולוגי של sphincter of Oddi9. שנית, היא עוקפת את הסיבוכים הקשורים ל-choledochotomy ולהנחת T-tube, כגון תזוזה של ה-T-tube, היצרות במגש המרה וחוסר איזון בנוזלים ובאלקטרוליטים10. לבסוף, הוכח כי LTCBDE מסייעת לשיפור ההחלמה לאחר הניתוח, מקצרת את משך האשפוז בבית החולים ומפחיתה את עלויות האשפוז הכוללות8.

עם זאת, LTCBDE קונבנציונלי הוא לרוב תובעני מבחינה טכנית עקב וריאציות אנטומיות, ובמיוחד צינור כיס (cystic duct) צר9. הגישה המותאמת שנבחנה במחקר זה—הרחבת צינור הכיס באמצעות בלון בלפרוסקופיה בשילוב עם LTCBDE—מהווה חלופה ישימה למעקף של מגבלות אנטומיות אלו. מחקרים קודמים הצביעו על כך שמיקרו-הרחבה מבוקרת של בלון יכולה להרחיב ביעילות את צינור הכיס עם פרופיל בטיחות חיובי, ובכך להרחיב את ההתוויות לסקרה טרנסציסטית (transcystic exploration) בחולים שאלמלא כן היו זקוקים לכוֹלדוֹכוֹטוֹמיה (choledochotomy) עקב מגבלות של הצינור11,12. באופן ספציפי, הניסיון המוסדי מצביע על כך שטכניקה זו מתאימה לחולים עם כוֹלדוֹכוֹליתיאזיס (choledocholithiasis) העומדים בתנאים אנטומיים ספציפיים: קוטר צינור כיס של ≥ 3 mm, קוטר אבני צינור מ mật משותף של <1 cm, ופחות מ-10 אבנים. כתוצאה מכך, התאמה זו עשויה לשמש כגישה חלופית ישימה לניהול פולשני מינימלי של חולים נבחרים עם כוֹלדוֹכוֹליתיאזיס ברמת מורכבות נמוכה עד בינונית, במטרה להשיג פינוי מרה בטוח ויעיל כנקודת סיום ראשונית, כאשר הצלחת הפרוצדורה נתמכת בתוצאות מדידות מייצגות הכוללות שיעורי פינוי מלא של אבנים, שכיחות של סיבוכים לאחר ניתוח, משך האשפוז ועלויות האשפוז הכוללות.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

פרוטוקול

הניתוחים הרלוונטיים אושרו על ידי ועדת האתיקה המוסדית (Institutional Review Board) של בית החולים השני המסונף לאוניברסיטת סוצ'ו (מס' JD-HG-2025-084). כל המטופלים שנכללו במחקר חתמו על טופס הסכמה מדעת בכתב לפני ביצוע הפרוצדורות הכירורגיות. המתכלים הכירורגיים העיקריים הנדרשים לפרוצדורה מפורטים בטבלת החומרים.

1. קריטריוני הכללה

  1. כלול מטופלים בגיל ≥ 18 שנים, שאובחנו עם אבנים בכיס המרה בשילוב עם אבנים בתעלה המרה המשותפת באמצעות אולטרסאונד דופלר בטני, CT או cholangiopancreatography עם תהודה מגנטית (MRCP); קוטר האבנים < 1 cm; מספר האבנים < 10; קוטר תעלת הכיס (cystic duct) ≥ 3 mm.

2. קריטריוניה להדרה

  1. יש להוציא מהמחקר מטופלים עם צינורות כיס (cystic ducts) חסומים או דקים באופן קיצוני שאינם ניתנים למעבר של ה-choledochoscope; צינורות כיס שבירים הנוטים לקריעה; אבנים ענקיות או אבני יצוק (cast stones) בצינור המ mật המשותף; אבנים נלוות בצינורות המ mật התוך-כבדיים; גידולים ממאירים נלווים אחרים; ליקוי קרישה חמור טרום ניתוח; היסטוריה של ניתוח במערכת המ mật או עיוות של דרכי המ mật.

3. הכנה טרום-ניתוחית

  1. בצע בדיקת אולטרסאונד דופלר של הבטן, CT או MRCP כדי לוודא ולאשר את קוטרם של אבני תעלת המרה המשותפת (<1 cm) ואת מספר האבנים (<10).
    הערה: התמקד במדידת קוטר תעלת כיס המרה כדי לוודא שהוא ≥3 mm להבטחת כניסה חלקה של הבלון והכולדוכוסקופ an ultra-slim.
  2. בצע בדיקות דם שגרתיות ובדיקות תפקודי כבד וכליות עם קבלת המטופל למחלקה.
  3. התמקד בהערכת ערכי הבסיס של alanine aminotransferase (ALT) ו-aspartate aminotransferase (AST) לצורך השוואה עם ההחלמה לאחר הניתוח.
  4. בצע סקר תפקודי קרישה כדי לזהות ולתקן הפרעות בקרישה.
  5. בצע בדיקות אלקטרוליטים, סבב דם ואקג (electrocardiogram) כדי לוודא כי המטופל בעל סבילות ניתוחית מספקת.
  6. תן אנטיביוטיקה מניעתית או טיפולית למטופלים הסובלים מחום עקב cholangitis או צהבת.
  7. תן תרופות להגנה על הכבד (hepatoprotective) לטיפול סימפטומטי אם רמות ה-ALT או ה-AST הבסיסיות עולות על פי שניים מהגבול העליון של הנורמה.
  8. הקפד על צום שגרתי לפני הניתוח והגבלה של נוזלים כדי למנוע אספירציה תחת הרדמה כללית.
  9. בצע הכנה שגרתית של העור וניקוי של אזור הניתוח בבטן. השג הסכמה מדעית כתובה לאחר יידוע מלא של המטופל או בני משפחתו.

4. הליך כירורגי

  1. הרדמה, מיקום וגישה לפרוסקופיה
    1. העניקו הרדמה כללית שגרתית עם אינטובציה אנדוטרכאלית לאחר כניסת המטופל לחדר הניתוח. השרו הרדמה באמצעות הזרקה תוורידית לפי המשטר המכוון הבא: propofol (1.5–2.5 mg/kg), sufentanil (0.1–0.5 µg/kg), ו-rocuronium bromide (0.6–0.9 mg/kg).
    2. הניחו את המטופל במצב שכיבה על הגב (supine) לאחר הרדמה מוצלחת.
    3. כווננו את המיקום למצב reverse Trendelenburg של 15° עד 20° והטיה שמאלה של 10° עד 15° כאשר המעי הגס הרוחבי או התריסריון מסתירים את שדה הניתוח, כדי להקל על תנועת המעיים כלפי מטה ולחשוף את האזור התת-כבדי (איור 1A).
    4. חטאו את אזור הניתוח הבטני באמצעות iodophor. החילו כיסויי ניתוח סטריליים תוך הקפדה יתרה על עקרונות האספטיקה.
    5. בצעו חתך ליד הטבור. צרו פנומופריטונאום של CO2 באמצעות שיטת דקירת מחט Veress.
      זהירות: מיד עם ההוצאה, השליכו את מחט ה-Veress ישירות למכל חפצים חדים כדי למנוע פציעות מקריות מדקירה.
    6. שמרו על לחץ תו-בטני של 14 mmHg במהלך הניתוח כדי להבטיח חשיפה נאותה של שדה הניתוח, תוך ניטור צמוד של המטופל כדי למנוע פגיעה המודינמית.
    7. החדירו טרוקארים באמצעות שיטת ארבעת הפורטים השגרתית (איור 1B): פורט תצפית: החדירו טרוקאר של 10 mm ולפרוסקופ של 30° דרך החתך הפרי-אומביליקלי.
    8. פורט ניתוחי ראשוני: החדירו טרוקאר של 10 mm מתחת לתהליך החרב (xiphoid process) כערוץ המכשירים הראשי של המנתח.
    9. פורט ניתוחי עזר: דקרו והחדירו טרוקאר של 5 mm במרחק של 3 cm מתחת לשולי הצלעות הימניים תחת ראייה ישירה כערוץ הניתוח עבור ה-choledochoscope ומכשירים נלווים.
    10. פורט מתיחה: החדירו טרוקאר של 5 mm מתחת לשולי הצלעות הימניים בקו הבית השחי הקדמי כדי לסייע במתיחת איברים ובחשיפתם.
      זהירות: כדי למנוע פגיעות דרך העור וחשיפה ביולוגית ממכשירים חדים (למשל, מחטי Veress, טרוקארים) ונוזלי גוף, על הצוות המנתח ללבוש ציוד מגן אישי (PPE) סטרילי (חלוקים, מסכות, כפפות) ולהעביר את כל החפצים החדים אך ורק בתוך אזור ניטרלי ייעודי.
  2. דיסקציה של משולש קאלוט (Calot's triangle) וניוד התעלה הכיסית (cystic duct)
    1. הרימו את האמפולה או את קרקעית כיס המרה באמצעות מלקחי תפיסה אלקטרוכירורגיים חד-פעמיים. משכו אותה החוצה ימינה כדי ליצור מתיחה במשולש קאלוט (איור 2A).
    2. נידו בזהירות את הסרוזה הקדמית והאחורית של משולש כיס המרה ואת רקמת החיבור הרפויה באמצעות וו אלקטרוכירורגי חד-פעמי (המוגדר ל-40 W לחיתוך ו-40 W לקואגולציה).
      זהירות: כדי לצמצם סיכונים אלקטרוכירורגיים, ודאו הארקה נאותה של המטופל ובדקו את בידוד המכשירים. יתרה מכך, זיהוי מדויק של התעלה הכיסית, התעלה הכבדית המשותפת ותעלת המרה המשותפת הוא קריטי למניעת פגיעה תרמית מקרית בדרכי המרה ובאיברים סמוכים.
    3. בצעו דיסקציה ברורה של העורק הכיסית. סגרו אותו באמצעות קליפס ליגציה ספיג חד-פעמי, ולאחר מכן חתכו אותו (איור 2B). בצעו דיסקציה של כיס המרה ממיטתו בכבד. השיגו המוסטזיס קפדנית במהלך הדיסקציה והגנו על רקמת מיטת הכבד.
      ​הערה: אין להסיר את כיס המרה בשלב זה. השתמשו בכיס המרה כנקודת מתיחה טבעית מאוחר יותר כדי לספק תמיכה יציבה להרחבת התעלה הכיסית ולהחדרת האנדוסקופ.
    4. סגרו את הקצה הדיסטלי של התעלה הכיסית באמצעות קליפס ליגציה פולימרי (איור 2C). המשיכו בנידוד של התעלה הכיסית המנוידת פרוקסימלית עד לחיבורה עם תעלת המרה המשותפת.
    5. בצעו חתך רוחבי דרך כחצי מההיקף של הדופן הקדמית של התעלה הכיסית באמצעות מספריים, בניצב לתעלה הכיסית, במיקום פרוקסימלי במרחק של כ-1.0 cm מהחיבור שבין התעלה הכיסית לתעלת המרה המשותפת.
    6. לאחר מכן, בצעו חתך בצורת T של 0.2 cm, פרוקסימלית ומקבילה לתעלה הכיסית (איור 2D).
  3. הרחבה בבלון וסריקה באמצעות choledochoscopy אולטרה-דק
    1. החדירו תיל הובלה (guidewire) דרך הטרוקאר הסוב-קוסטלי הימני. החדירו את תיל ההובלה החד-פעמי לתעלת המרה המשותפת דרך החתך של התעלה הכיסית תחת ראייה ישירה של מלקחי דיסקציה אלקטרוכירורגיים חד-פעמיים (איור 3A).
    2. החדירו את קתטר ההרחבה הגלילי החד-פעמי (מפרט: 8 mm × 4 cm) מעל תיל ההובלה. מקמו אותו לרוחב החיבור שבין התעלה הכיסית לתעלת המרה המשותפת.
    3. הזריקו תמיסת סליין סטרילית לתוך הבלון באמצעות מכשיר ניפוח אנלוגי כדי לבצע הרחבה הדרגתית בלחץ. הפסיקו את הלחץ כאשר הוא מגיע ל-5 atm ושמרו עליו למשך 10 min (איור 3B). לאחר מכן, שחררו את הלחץ והוציאו את הבלון.
      הערה: השאירו את תיל ההובלה בתוך לומן תעלת המרה כנתיב. בחנו ויזואלית את החתך של התעלה הכיסית. ודאו שפתח התעלה התרחב באופן נראה לעין ושהוא שלם מבנית ללא קרעים.
    4. הקידו את ה-choledochoscope האולטרה-דק דרך הטרוקאר הסוב-קוסטלי הימני מעל תיל ההובלה שנותר (איור 3C).
    5. החדירו את ה-choledochoscope לתעלת המרה המשותפת דרך התעלה הכיסית תוך שימוש בתמיכה המסופקת על ידי הטרוקאר.
    6. סרקו תחילה את המקטע התחתון של תעלת המרה המשותפת לאחר ההחדרה (איור 4A). לכדו והוציאו אבנים מזוהות באמצעות סלסילת הוצאת אבנים חד-פעמית (איור 3D, איור 4B).
    7. דחפו שברי אבנים קטנים שנותרו אל התריסריון באמצעות ה-choledochoscope ודחיפת נוזל השטיפה.
      הערה: ודאו מעבר מוצלח של האנדוסקופ עם ויזואליזציה ברורה של לומן תעלת המרה המשותפת ושל האמפולה.
    8. הקידו שוב את ה-choledochoscope האולטרה-דק כלפי מטה דרך הפפילה התריסריונית (סוגר אודי) אל תוך חלל התריסריון (איור 4C).
    9. אשרו את תפקוד הפפילה ואת פתוחות הנתיב. הוציאו את האנדוסקופ באיטיות. בצעו תצפית מקיפה על תעלת המרה המשותפת, התעלה הכבדית המשותפת ותעלות הכבד השמאלית והימנית (איור 4D) עד שלא יותרו אבנים בולטות.
  4. שליפת דגימות וניקוז בטני
    1. הוציאו את ה-choledochoscope לאחר הסריקה ואישור היעדרן של אבנים שנותרו. קשרו את נשאר התעלה הכיסית באמצעות תפרי ספיג 4-0 או קליפסים ספיגים (איור 5A).
    2. החילו קליפס ליגציה פולימרי נוסף אם בדיקה ויזואלית מעלה סגירה חלקית או דליפת מרה לאחר הקליפס הראשוני. לאחר מכן, חתכו את התעלה הכיסית באמצעות מספריים (איור 5B) והסירו את כיס המרה.
    3. בחנו בזהירות את מיטת כיס המרה, את נשאר התעלה הכיסית ואת אזור מהלכה של העורק הכיסית. ודאו שאין דימום פעיל או דליפת מרה (איור 5C).
    4. החדירו שק דגימות דרך פורט הטרוקאר. הניחו את כיס המרה המנותח ואת האבנים שהוצאו באופן מלא לתוך השק ושליפו אותם מחלל הבטן (איור 5D).
      זהירות: כדי למנוע חשיפה ביולוגית מדגימות שהוצאו (למשל, רקמות, אבני מרה, נוזלי מרה), על הצוות המנתח לשמור על אמצעי בקרת זיהומים סטנדרטיים ולהמשיך ללבוש ציוד מגן אישי (PPE) סטרילי (חלוקים, מסכות וכפפות) במהלך השליפה, ההעברה והניקיון הפוסט-אופרטיבי.
    5. שטפו את החלל הסוב-הפטי הימני ואת מיטת כיס המרה בסליין עד שנוזל השטיפה יהיה צלול לחלוטין (איור 5E).
      הערה: המשיכו בהשקיה (כ-500–1000 mL של סליין) עד שנוזל השאיבה יהיה צלול לחלוטין. ודאו שלא נצפה דימום פעיל או דליפת מרה.
    6. העריכו את הדלקת המקומית התוך-ניתוחית של המטופל (למשל, נוכחות של דלקת חריפה או גודש ובצקת חמורים).
    7. בהתבסס אך ורק על שיפוט קליני זה, מקמו צינור ניקוז סיליקון בחלל הסוב-הפטי הימני אם תצפית תוך-ניתוחית מעלה דלקת מוגלתית חריפה, גודש ובצקת חמורים ברקמה, או נזילה מינורית מתמשכת ממיטת כיס המרה (איור 5F).
    8. נתבו את צינור הניקוז החוצה דרך חור הדקירה של דופן הבטן הימנית ואבטחו אותו כראוי.
    9. רוקנו את הפנומופריטנאום. סגרו כל חור דקירה של טרוקאר שכבה אחר שכבה לאחר ספירה מדויקת של המכשירים. כסו את הפצעים בתחבושות סטריליות. שלחו את כל הדגימות הכירורגיות לבדיקה פתולוגית עם סיום הניתוח.
      זהירות: הפרדו והשליכו את כל זרמי הפסולת הכירורגית בהתאם קפדנית לנהלי הביו-בטיחות המוסדיים. השליכו את כל החפצים החדים שנותרו (למשל, מחטים, טרוקארים, מספריים אלקטרוכירורגיים) למכלי חפצים חדים ייעודיים. השליכו את כל הפסולת הביולוגית המסוכנת, כולל גזות ספוגות בדם, כיסויי ניתוח וקתטר ההרחבה הגלילי החד-פעמי, לשקיות ביו-סיכון צהובות המסומנות בבירור.

5. טיפול לאחר הניתוח

  1. יש לנטר את הסימנים החיוניים באופן שגרתי לאחר הניתוח. לאחר היקיצה מההרדמה כללית, יש לאפשר למטופל צריכה פומית של כמות קטנה של מים חמימים, וזאת בהיעדר תגובות לוואי גסטרו-אינטסטינליות.
    1. יש להעביר את המטופל בהדרגה לתזונה חצי-נוזלית דלה בשומן לאחר השבת קולות המעיים.
    2. יש לעודד את המטופל להתחיל בהליכה כבר ביום הראשון לאחר הניתוח כדי לקדם את התאוששות התפקוד הגסטרו-אינטסטינלי ולמנוע תסביב ורידים עמוק בגפיים התחתונות.
  2. יש לעקוב מקרוב אחר נפח הניקוז, צבעו ומאפייניו של צינור הניקוז במרחב הסוב-הפטי הימני.
    1. יש לנטר סימנים לדימום לאחר ניתוח ודליפת מרה.
    2. יש להסיר את צינור הניקוז בבטחה סביב היום השלישי לאחר הניתוח, אם נוזל הניקוז צלול או דמי חיוור, הנפח היומי הוא פחות מ-20 mL, והמטופל אינו סובל מחום או מסימנים לגירוי פריטוניאלי.
  3. יש לבצע בדיקה חוזרת של מדדי ביוכימיה בדם באופן שגרתי לאחר הניתוח.
    1. יש להתמקד בניטור ALT ו-AST להערכת התאוששות תפקוד הכבד.
    2. בהתבסס על שיקול דעתו הקליני של המנתח בנוגע לדלקת בדרכי המרה במהלך הניתוח, יש להעניק אנטיביוטיקה מתאימה למניעת כולנגיטיס. יש לספק תרופות הפטו-פרוטקטיביות באופן שגרתי כטיפול תומך.
  4. יש לנטר מקרוב תסמינים כגון כאבי בטן, חום וצהבת במהלך הסיבובים היומיים.
    1. יש לשחרר את המטופל ברגע שהסימנים החיוניים יציבים והמדדים המעבדתיים תקינים.
    2. יש להנחות את המטופל לשמור על תזונה דלה בשומן. יש לקבוע בדיקות מעקב תקופתיות של אולטרסאונד בטן ובדיקות תפקודי כבד בחודשים 1, 3, 6 ו-12 לאחר הניתוח כדי לוודא היעדר אבנים שיריות או הישנות של המחלה.

6. ניתוח נתונים

  1. הגדירו במפורש את נקודות הקצה הראשוניות והשניות כדי להעריך באופן שיטתי את היעילות הקלינית, הבטיחות וההיתכנות הכלכלית של שלוש שיטות הניתוח.
  2. קבעו את שיעור פינוי האבנים המלא ואת השכיחות הכוללת של סיבוכים לאחר הניתוח כנקודות הקצה הראשוניות המשותפות (co-primary endpoints).
  3. הגדירו פינוי אבנים מלא כהיעדר אבנים שיריות בצינור המרה המשותף, ואששו זאת באמצעות דימות לאחר הניתוח או ויזואליזציה ישירה באמצעות כולדוכוסקופיה.
  4. העריכו את שיעור הסיבוכים הכולל על ידי הכללת כל אירוע חריג משמעותי המתרחש לפני השחרור או במהלך תקופת המעקב, ובמיוחד דימום, דליפת מרה, היצרות דרכי המרה וכולנגיטיס חריפה.
  5. קבעו את נקודות הקצה השניות באמצעות פרמטרים המשקפים התאוששות מוגברת לאחר הניתוח וכלכלה בריאותית.
  6. באופן ספציפי, העריכו את התאוששות תפקודי הכבד לאחר הניתוח על ידי מדידת רמות serum alanine aminotransferase (ALT) ו-aspartate aminotransferase (AST), לצד משך האשפוז ועלויות האשפוז הכוללות.
  7. עבור עלויות האשפוז, הגדירו בקפידה את עלויות האשפוז הכוללות כהוצאות רפואיות ישירות בפועל שהוצאו אך ורק במהלך האשפוז הנוכחי, והוציאו כל עלות של אשפוז חוזר לאחר מכן.
  8. כללו במדד מקיף זה את דמי הניתוח וההליך, הרדמה, שהות במחלקה, טיפול סיעודי, תרופות, והעלויות המפורשות של כל המכשירים הרפואיים המיוחדים ששימשו במהלך ההתערבויות (למשל, קטטרי דילטציה של בלון גלילי חד-פעמי, כולדוכוסקופים דקיקים במיוחד, וחומרים מתכלים ספציפיים ל-ERCP).
  9. כדי לשקף הוצאות קליניות מהעולם האמיתי, דווחו על העלויות ביואן סיני (RMB) בהתבסס על ערכי החיוב בפועל ללא התאמה במועד שחרור המטופל (בטווח השנים 2018–2024), ללא החלת התאמות רטרוספקטיביות לאינפלציה.
  10. כדי להבטיח דיווח בטיחות אובייקטיבי וסטנדרטי, הגדירו ודרגו סיבוכים לאחר הניתוח באמצעות קריטריונים אבחנתיים מוכרים בינלאומית.
  11. באופן ספציפי, הגדירו דליפת מרה לאחר ניתוח לפי הקריטריונים שנקבעו על ידי קבוצת המחקר הבינלאומית לניתוחי כבד (ISGLS)13.
  12. אבחנו כולנגיטיס חריפה בהתבסס על הנחיות טוקיו 2018 (TG18)14. הגדירו פנקריאטיטיס חריפה לאחר ניתוח או לאחר ERCP באמצעות הנחיות קונסנזוס סטנדרטיות, כולל קריטריוני Cotton15 וסיווג אטלנטה המעודכן16.
  13. זהו אירועים חריגים אחרים, כגון דימום לאחר ניתוח והיצרות דרכי המרה, באמצעות שילוב של הערכות קליניות, מעבדה ודימות קפדניות.
  14. בצעו את כל הניתוחים הסטטיסטיים באמצעות SPSS גרסה 27.0. הציגו משתנים רציפים העומדים בהתפלגות נורמלית כממוצע ± סטיית תקן (SD), והשוו ביניהם בשלוש הקבוצות באמצעות ניתוח שונות חד-כיווני (ANOVA).
  15. השתמשו במבחן t של Student למדגמים בלתי תלויים דו-זנבי כאשר משווים רק שתי קבוצות. הציגו משתנים רציפים המראים התפלגויות מוטות כחציון וטווח בין-רבעוני (IQR), ונתחו אותם באמצעות מבחן Kruskal-Wallis.
  16. בטאו משתנים קטגוריאליים כשכיחויות ואחוזים, והעריכו הבדלים בין קבוצות באמצעות מבחן חי-ריבוע של פירסון, או מבחן מדויק של פישר כאשר מספר התאים הצפוי הוא פחות מ-5.
  17. השתמשו במודלים של רגרסיה רב-משתנית כדי להתחשב בגורמים מתערבים פוטנציאליים הנובעים מחוסר איזון בבסיס (baseline). השתמשו ברגרסיה לינארית מרובה כדי לנתח תוצאות רציפות והפעילו רגרסיה לוגיסטית רב-משתנית כדי לנתח תוצאות קטגוריאליות.
  18. בצעו התאמה שיטתית של מודלים אלו עבור משתנים נלווים שנקבעו מראש בבסיס, כולל גיל המטופל, היסטוריה של מחלות נלוות, קוטר צינור המרה המשותף (CBD), גודל האבנים ומספר האבנים. הגדירו ערך p דו-צדדי של < 0.05 כמובהק סטטיסטית.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

תוצאות

כדי להדגים את הביצועים הקליניים המייצגים של שיטה משופרת זו, נאספו רטרוספקטיבית נתונים קליניים של חולים שעברו ניתוח עבור CBDS בבית החולים השני המסונף לאוניברסיטת Soochow בין ינואר 2018 לדצמבר 2024. תהליך בחירת החולים המפורט מוצג בתרשים הזרימה (איור 6). בסך הכל נכללו במחקר 310 חולים: 40 חולים עברו הרחבה באמצעות בלון בשילוב עם LTCBDE, 70 קיבלו ERCP בלבד (ללא כריתת כיס מרה לפרוסקופית נלווית, שכן המטרה העיקרית התמקדה ספציפית בהשוואת התערבויות עבור choledocholithiasis), ו-20 עברו LCCBDE. מאפייני ב...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

דיון

עם התפתחותן של טכניקות זעיר-פולשניות, הטיפול ב-CBDS עבר מניתוח פתוח מסורתי למודליים טיפוליים מקיפים הכוללים בעיקר גישות אנדוסקופיות ולפרוסקופיות6. כיום, האסטרטגיות הקליניות הנפוצות ביותר כוללות ERCP, LCCBDE ו-LTCBDE7. עם זאת, ERCP דורש ספינקטרוטומיה אנדוסקופית (חתך של הפפילה הדואודנלית), שעלולה לפגוע באופן בלתי הפיך בתפקודו של ספינקטר אודי (sphincter of Oddi), ובכך לחשוף את המטופלים לסיכונים כגון רפלקס מרה, זיהום רטרוגרדי ופנקראטיטיס לאחר ERCP17...

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי עניינים.

תודות

עבודה זו נתמכה פננסית על ידי ה-Suzhou Introduced Team of Clinical Medical Experts Foundation (SZYJTD201803).

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
חוט תפירה ספיגCOVIDIEN4-0 VLOCL0603-
מכשיר ניפוח אנלוגיMERIT MEDICALIN4130-
CiprofolHaisco H20213723-
קליפ ליגציה ספיג חד-פעמיKANGJIKJ-XJZ02L-
קתטר הרחבה גלילי חד-פעמיJIUHONGJHY-BD-08-40-110-A8 mm × 4 cm
פינצטת דיסקציה אלקטרוכירורגית חד-פעמיתKANGJIKJ-FL0205WT5 mm × 330 mm
פינצטת תפיסה אלקטרוכירורגית חד-פעמיתKANGJIKJ-ZQ02055 mm × 330 mm
הוק אלקטרוכירורגי חד-פעמיKANGJIKJ-DN0205G5 mm × 330 mm
מספריים אלקטרוכירורגיים חד-פעמייםKANGJIKJ-JD0205W5 mm × 330 mm
חוט מוליך חד-פעמיJIUHONGJHY-GW-80-150-C1-
סלסילת שליפת אבנים חד-פעמיתCOOKNCT4-017115-
תרופה להגנת הכבדCHIATAI TIANQINGH20051942Magnesium Isoglycyrrhizinate Injection
יודופורLIKANG31005102500 mL
לפרוסקופSTORZ26003BA30°, 10 mm
סלין נורמליOTSUKAH12020026500 mL
קליפ ליגציה פולימריSINOLINKSLC-2-3-
אנטיביוטיקה מניעתית או טיפוליתFUANH20123389Cefmetazole Sodium for Injection
Rocuronium bromideLUNANH20244041-
צינור ניקוז סיליקוןCHANGER419280-
שקית דגימותWELL LEAD20172061844סוג B, 550 mL
SPSS StatisticsIBMVersion 27.0-
סדין כירורגי סטריליAOJIANASQ-69-
SufentanilHumanwellH20237165-
טרוקרANKERAKCM10×100-10.8-
כולדוכוסקופ דק במיוחדINNOVEXCS50H-20EU-
מחט ורסANKERAKCM10×100-10.8-

מקורות

  1. Chen JH et al. Epidemiological Survey of Different Treatments for Choledocholithiasis in Taiwan: A Nationwide, Population-Based Cohort Analysis. J Clin Med. 2022;11(4):970.
  2. Li S et al. Epidemiology and outcomes of choledocholithiasis and cholangitis in the United States: trends and urban-rural variations. BMC Gastroenterol. 2023;23(1):254.
  3. Mansour S, Kluger Y, Khuri S. Primary Recurrent Common Bile Duct Stones: Timing of Surgical Intervention. J Clin Med Res. 2022;14(11):441-7.
  4. Kimura Y et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):15-26.
  5. Sokal A, Sauvanet A, Fantin B, de Lastours V. Acute cholangitis: Diagnosis and management. J Visc Surg. 2019;156(6):515-25.
  6. Makhsosi BR et al. Laparoscopic one-stage (intraoperative cholangiopancreatography/ laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic common bile duct exploration / laparoscopic cholecystectomy) vs. two-stage (pre-op cholangiopancreatography, laparoscopic cholecystectomy) for choledocholithiasis: a systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 2026;26(1):101.
  7. Cianci P, Restini E. Management of cholelithiasis with choledocholithiasis: Endoscopic and surgical approaches. World J Gastroenterol. 2021;27(28):4536-54.
  8. Lyass S, Phillips EH. Laparoscopic transcystic duct common bile duct exploration. Surg Endosc. 2006;20(S2):S441-5.
  9. Fang L et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration in patients with a nondilated common bile duct. Ann Palliat Med. 2021;10(12):12845-56.
  10. Feng Q et al. Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration: Advantages over Laparoscopic Choledochotomy. PLoS One. 2016;11(9):e0162885.
  11. Cironi K, Martin MJ. Reclaim the duct! Laparoscopic common bile duct exploration for the acute care surgeon. Trauma Surg Acute Care Open. 2025;10(Suppl 1):e001821.
  12. Yang XB et al. Dilation of the cystic duct confluence in laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction in patients with secondary choledocholithiasis. BMC Surg. 2020;20(1):50.
  13. Koch M et al. Bile leakage after hepatobiliary and pancreatic surgery: a definition and grading of severity by the International Study Group of Liver Surgery. Surgery. 2011;149(5):680-8.
  14. Kiriyama S et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):17-30.
  15. Cotton PB et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest Endosc. 1991;37(3):383-93.
  16. Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis—2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
  17. Yang Y, Zhao Z, Wu S, Yao D. Structural or functional abnormality of the sphincter of Oddi: an important factor for the recurrence of choledocholithiasis after endoscopic treatment. Ann Med. 2025;57(1):2440119.
  18. Ding J, Li F, Zhu HY, Zhang XW. Endoscopic treatment of difficult extrahepatic bile duct stones, EPBD or EST: An anatomic view. World J Gastrointest Endosc. 2015;7(3):274-7.
  19. Lai W, Xu N. Feasibility and safety of choledochotomy primary closure in laparoscopic common bile duct exploration without biliary drainage: a retrospective study. Sci Rep. 2023;13(1):22473.
  20. Wang YF et al. Laparoscopic transcystic common bile duct exploration and laparoscopic transductal common bile duct exploration in elderly patients with cholecystolithiasis combined with choledocholithiasis. Chin Med J (Engl). 2019;132(14):1745-6.
  21. Xie W et al. Is T-tube drainage no longer needed for laparoscopic common bile duct exploration? A retrospective analysis and literature review. Videosurgery Miniinv. 2022;18(1):99-107.
  22. Zhu DS et al. Textbook outcome and associated risk factors in laparoscopic transcystic common bile duct exploration. World J Gastroenterol. 2025;31(31):109994.
  23. Deng F et al. Causes associated with recurrent choledocholithiasis following therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography: A large sample-sized retrospective study. World J Clin Cases. 2019;7(9):1028-37.
  24. Manasseh M, Elsamalouty IM, San CN, Kostalas M. Exploring Risk Factors for Post-operative Complications in Laparoscopic Common Bile Duct Exploration: A Literature Review. Cureus. 2024;16(10):e72570.
  25. Yang XG et al. Comparative clinical outcomes of transcystic vs. transductal laparoscopic common bile duct exploration: a retrospective study. BMC Gastroenterol. 2025;25(1):496.
  26. Cahyadi O, Tehami N, de-Madaria E, Siau K. Post-ERCP Pancreatitis: Prevention, Diagnosis and Management. Medicina. 2022;58(9):1261.
  27. Wang Y et al. Efficacy and safety of laparoscopic common bile duct exploration via choledochotomy with primary closure for the management of acute cholangitis caused by common bile duct stones. Surg Endosc. 2022;36(7):4869-77.
  28. Zhang R et al. Evaluation of therapeutic efficacy, safety, and economy of ERCP and LTCBDE in the treatment of common bile duct stones. Front Physiol. 2022;13:949452.

הגישה מוגבלת. התחברו או התחילו תקופת ניסיון כדי לצפות בתוכן זה.

הדפסות חוזרות והרשאות

גלה מאמרים נוספים

טיפול באבני צינור המרהצינור המרה wspólny בלפרוסקופיהאבני צינור המרהכולדוכוטומיה לפרוסקופיתצילום כיס המרה וצינורות המרה רטרוגרדי פלואוריסקופי (ERCP)ספינקטר של אודישלמות דרכי המרהסיבוכים לאחר ניתוח

מאמר זה פורסם

הסרטון יגיע בקרוב

צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.