מאמר שיטה

פרוטוקול לניתוח תיקון אחורי בלבד עם שימור סמנטיב סלקטיבי לטיפול בזיהום לאחר הגברה של גוף החוליה

8 צפיות

⸱

DOI:

10.3791/72994

⸱

1 באוקטובר 2026

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Spine Surgery, Fuzhou Second General Hospital, 2Fujian University of Traditional Chinese Medicine, 3Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, 4The School of Clinical Medicine, Fujian Medical University

* These authors contributed equally

במאמר זה

סיכום

פרוטוקול זה מתאר ניתוח Revision אחורי בלבד לטיפול בזיהום לאחר הגברה של חוליה, כולל בחירת מטופלים, קבלת החלטות לגבי הסרת מלט לעומת שימור מלט, דהברידמנט ממוקד, בדיקת פתוגנים, שחזור והערכת מעקב מובנית.

תקציר

זיהום לאחר הגברה חולייתית (vertebral augmentation) הוא נדיר אך חמור מבחינה קלינית, במיוחד בחולים מבוגרים עם תחלואה נלווית מרובה ומבנה עצם שורית שביר. ניתוח חוזר הוא מאתגר מכיוון שהמנתחים חייבים להכחיד את הזיהום, לבצע דקומפרסיה של מבנים עצביים בעת הצורך, להשיב את היציבות ולהחליט האם ניתן לשמר בבטחה את מלט ה-polymethylmethacrylate. מאמר זה מתאר פרוטוקול גישה אחורית בלבד לאבחון וטיפול בזיהום לאחר הגברה חולייתית, ומדגים את תהליך העבודה באמצעות קבוצה מייצגת רטרוספקטיבית שטופלה בין ינואר 2015 לדצמבר 2024. מתוך 48 חולים שטופלו בניתוח, 12 עברו להסרת מלט, ו-36 עברו שימור מלט סלקטיבי כאשר כל תנאי השימור שהוגדרו מראש התקיימו, ולא היה קיים קריטריון להסרה חובה או להמרה תוך-ניתוחית. הפרוטוקול מדגיש אישור אבחנתי, דהברידמנט ממוקד במדורים, לוגיקה מדורגת לקבלת החלטה לגבי המלט, דגימה מיקרוביולוגית הכוללת רצף הדור הבא מטא-גנומי (metagenomic next-generation sequencing), ייצוב אחורי והערכה מחדש לאחר הניתוח. משך המעקב החציוני בקבוצה המייצגת היה 14.0 חודשים (טווח בין-רבעוני, 12.0–28.5 חודשים). בחולים נבחרים, נתיב שימור המלט היה קשור לנטל ניתוחי לא מתוקנן נמוך יותר, בעוד ששליטה סופית בזיהום, איחוי המאומת ב-computed tomography, שיפור בכאב ושיעורי סיבוכים היו דומים באופן תיאורי בין הקבוצות. פרוטוקול זה מיועד למנתחי עמוד שדרה המטפלים בזיהום לאחר PVA כאשר נתיב גישה אחורי בלבד יכול לטפל במדור הזיהום הפעיל ולספק שחזור יציב.

מבוא

הגברה חולייתית דרך העור (PVA), הכוללת ורטברופלסטיה דרך העור (PVP) וקיפופלסטיה דרך העור (PKP), נמצאת בשימוש נרחב לטיפול בשברים דחיסתיים חולייתיים כואבים כתוצאה מאוסטאופורוזיס. זיהום לאחר הגברה הוא נדיר, אך עלול להוביל לדיסקיטיס, הרס חולייתי, היווצרות מJeśliב אפידוראלי או פאראורטלי, הידרדרות נוירולוגית, כשל בקיבוע וטיפול אנטימיקרוביאלי ממושך1,2. ניתוח הצלה הוא לרוב תובעני מבחינה טכנית, כיוון שצמנט, עצם נמקית ורקמה רכה מזוהמת עשויים להתקיים יחד סביב החוליה המדוברת בחולים קשישים עם רזרבה פיזיולוגית מוגבלת3,4,5.

אסטרטגיות הצלה רבות שפורסמו שמות דגש על הוצאה רדיקלית של צמנט או על רבזיה משולבת קדמית-אחורית. אסטרטגיית הגישה האחורית בלבד המתוארת כאן פותחה כדי לספק חלופה הניתנת לשחזור כאשר ניתן לבצע דה-קומפרסיה, דה-ברידמנט, שחזור והצבת מכשור במקטע המזוהם דרך מעבר אחורי6. יתרונותיה העיקריים הם איחוד הפרוצדורה, הימנעות מגישה כירורגית שנייה, שליטה באיבוד דם ובפגיעה ברקמות רכות כאשר האנטומיה מאפשרת זאת, ונתיב קבלת החלטות תוך-ניתוחי ברור למעבר משימור צמנט סלקטיבי להסרת צמנט כאשר הבטיחות או השליטה בזיהום מחייבות זאת. הפרוטוקול אינו טוען לעליונות אוניברסלית; הוא נועד להוחדג את קבלת ההחלטות ואת הביצוע הניתוחי בהקשר מאתגר של רבזיה7,8,9,10.

פרוטוקול זה מיועד בעיקר למנתחי עמוד שדרה הבקיאים בדקומפרסיה אחורית, דהברידמנט, קיבוע ושחזור בין-חולייתי בניתוחי זיהומים. הוא מתאים ביותר לזיהומים לאחר-PVA המצריכים התערבות כירורגית, שבהם ניתן להגיע למדור הזיהום הפעיל דרך גישה אחורית, ייצוב אפשרי באמצעות קיבוע אחורי, והסרת המלט נשמרת למקרים של חוסר יציבות מכנית, נדידה, חסימה, מעטפת מוגלתית או כישלון בקריטריונים לשימור. על הקוראים להשתמש בפרוטוקול בשילוב עם נתיבי הטיפול האנטי-מיקרוביאליים הספציפיים של המוסד, זמינות הדימות ומשאבי השתלים.

פרוטוקול

הקוהורט הרטרוספקטיבי ודיווח הפרוטוקול אושרו על ידי ועדת האתיקה של בית החולים הכללי השני של פוז'ו (מספר אתיקה 2025202-X1). הסכמה מדעת בכתב להשתתפות במחקר רטרוספקטיבי זה התקבלה מכל המטופלים שנכללו. הסכמה מדעת בכתב לניתוח התקבלה מכל המטופלים. הסכמה מדעת בכתב לפרסום של התמונות הקליניות לאחר הסרת פרטים מזהים המוצגות באיור 1 ובאיור 2 התקבלה מהמטופלים המיוצגים.

1. אישור האבחנה והגדרת נתיב הטיפול

  1. זהה מטופלים עם היסטוריה של PVA, כולל PVP או PKP. חשוד בזיהום לאחר PVA כאשר קיימים כאבי גב מתמשכים או חוזרים, חום, ניקוז מהפצע, גרעון נוירולוגי חדש, כאב רדיקולרי או ממצאים הרסניים בדימות לאחר הניתוח.
  2. אשש את הזיהום באמצעות הערכה קלינית, ספירת תאי דם לבנים, חלבון C-reactive, קצב שקיעת כדוריות דם אדומות, דימות תהודה מגנטית (MRI), טומוגרפיה ממוחשבת (CT) וצילום רנטגן פשוט. בצע שתי סדרות של תרביות דם לפני מתן אנטיביוטיקה חדשה כאשר המטופל יציב מבחינה קלינית.
  3. סקור את תיעוד ה-augmentation המקורי. הגדר את המדורה הזיהומית הפעילה כמרחב האנטומי שעדיין מכיל מוגלה, רקמת גרנולומה מזוהמת, דיסק או עצם נמקית, או קשר עם חלל המורסה הסימפטומטי. רשום את גובה החוליה, פיזור המלט, הזמן שעבר מה-augmentation ועד להופעת הסימפטומים, אנטיביוטיקה קודמת, מחלות רקע ומצב נוירולוגי בסיסי.
  4. בחר בטיפול כירורגי כאשר קיימת פגיעה נוירולוגית, אי-יציבות של עמוד השדרה, הרס חוליי פרוגרסיבי, מורסה הגדלה, אלח דם (ספסיס) או כישלון של טיפול שמרני. valued מועמדים לטיפול שמרני באופן צמוד והמר לניתוח אם תופיעו מאפייני סיכון אלו.

2. הכנת המטופל ותכנית הבקרת זיהומים

  1. יש לבחון את בדיקות ה-MRI וה-CT יחד לפני הניתוח. יש למפות את המדור הזיהומי הדומיננטי, את הדחיסה העצבית, את הרס גוף החוליה, את מורפולוגיית הצמנט ואת המסדור האחורי המאפשר גישה ישירה ביותר לנגע.
  2. יש להימנע ממתן אנטיביוטיקה נוספת לפני החתך כאשר המטופל יציב ודגימה תוך-ניתוחית עומדת להתרחש. יש לתעד את מנת האנטיביוטיקה האחרונה, את נתיב המתן ואת התזמון כאשר לא ניתן להפסיק את הטיפול הפרה-ניתוחי בבטחה.
  3. יש להכין מכלים סטריליים נפרדים לתרביות אירוביות ואנאירוביות, לפתולוגיה היסטולוגית ולריצוף דור הבא של מטא-גנומיקה (mNGS). 
  4. יש לתכנן את הקיבוע האחורי, את אפשרויות הש mengangkat, את מוצרי הדם ואת הניטור העצבי בהתאם לאיכות העצם ולסיכון הנוירולוגי.

3. קביעה האם נדרשת הסרה של המלט

  1. סווגו את התיקון כהסרת מלט או כשימור מלט סלקטיבי על ידי שילוב של CT, MRI, צילומי רנטגן והאלגוריתם ב- איור 3יש להחיל את כללי השימור, ההסרה החובה וההמרה תוך ניתוח המסוכמים בטבלה הנלווית 1.
  2. יש לבחור בהסרת צמנט כאשר קיים תנאי הסרה מחייב כלשהו, כולל צמנט רופף, נדד, מרוסק, חוסם מבחינה מכנית, לוחץ באופן ישיר, חשוף באופן בולט בתוך נמק מוגלתי, או צמנט שאינו ניתן לשיקום. יש לבטל כל תכנית שימור ראשונית כאשר קיים תנאי הסרה מחייב כלשהו.
  3. בחרו בשימור סלקטיבי של הצמנט רק כאשר כל תנאי השימור מתקיימים. ודאו כי הצמנט יציב, שאין דחיסה עצבית ישירה הקשורה לצמנט, שיש גישה אחורית למדור הזיהום הפעיל, וכי ניתן להשלים את הדהברידמנט ואת השחזור היציב ללא הוצאת הצמנט.
  4. יש להתייחס לשימור הצמנט כמעמדי מותנה ולא כמובטח. יש לעבור להסרת צמנט תוך כדי ניתוח אם הצמנט הופך לנייד, אם מנוזזת מוגלה באופן רציף לאורך הצמנט שנותר, אם לא ניתן להגיע לשולי דברידמנט חיוניים, או אם הקיבוע או השחזור הופכים ללא בטוחים ללא השליפה.
  5. רשמו את המסלול הסופי ואת הסיבה המדויקת להסרה, שימור או המרה תוך-ניתוחית ברישום הניתוחי. השתמשו בלוח נספח 1 כסט כללים מעשי.

4. מיקום, חשיפה, דגימה וייצוב

  1. השכיבו את המטופל במנח כרית (prone) על מסגרת רדיולוצנטית לאחר הרדמה כללית. הגנו על נקודות לחץ, השאירו את הבטן חופשייה, ואשרו את גובה הניתוח באמצעות פלואורוסקופיה במישור קדמי-אחורי ולטרלי.
  2. בצעו חתך בקו האמצע האחורי וחשפו את מפלסי הקיבוע המתוכננים באופן סוב-פריוסטאלי (מתחת לפריוסטים). הגבילו קילוף מיותר של רקמה רכה שאינה מעורבת.
  3. החדירו ברגי פדיקל (pedicle screws) בהתאם לתוכנית הקיבוע הפרה-אופרטיבית, והניחו מוט זמני לפני דה-קומפרסיה משמעותית או דה-ברידמנט, כאשר יציבות המבנה עלולה להיפגע11. 
  4. אספו דגימות עמוקות לפני שטיפה סופית בכל פעם שהדבר אפשרי.

5. ביצוע נתיב הסרת המלט

  1. השתמשו בגישת למינקטומיה (laminectomy), פצטקטומיה (facetectomy), גישה טרנספדיקולרית (transpedicular) או במעבר טרנספורמינלי כדי להגיע לממשק שבין המלט לזיהום. הגנו על הדורה, על שורשי העצבים ועל כלי דם סגמנטליים לאורך כל תהליך הנייד.
  2. הסירו מלט רופף או חוסם, מוגלה, רקמה נמקית, דיסק מזוהם, דופן של מורסה ועצם נטולת חיים, עד שכל חלל מזוהם הניתן לגישה כירורגית ינוקה. הימנעו ממינוף של המלט ישירות כנגד מבנים עצביים.
  3. בצעו שחזור של העמוד anterior או middle במידת הצורך והשלימו קיבוע אחורי והיתוך סופיים. ודאו את הדקומפרסיה ואת יציבות המבנה לפני הסגירה.

6. ביצוע נתיב שימור בבטון

  1. השתמש במסלול זה רק כאשר ניתן לטפל במדור הזיהום הפעיל ללא שליפת המלט. שמור על מלט יציב רק לאחר וידוא שהמלט שנותר אינו משמש כמאגר שאינו נגיש להפרשה מוגלת מתמשכת.
  2. צור את המסדרון הבין-חולייתי האחורי או המסדרון התת-פורמינלי בצד הבטוח יותר בהתאם להדמיה הפרה-אופרטיבית. בצע דברידמנט למרווח הדיסק המזוהם, לרקמת הגרנולציה של לוח הקצה, לחלל המטריס פאראורטברלי ולרקמה נמקית סביב המלט.
  3. הגדר דברידמנט מספק כהסרה של מוגלה נראית ושל רקמה חסרת חיות מכל החללים המזוהמים הנגישים בניתוח, דקומפרסיה של רכיבים עצביים שנפגעו, והיעדר מסלול מוגלתי רציף לאורך המלט שנותר. אשר את נקודת הסיום הניתוחית באמצעות הקריטריונים בסעיף 6.4.
  4. הפסק את הדברידמנט רק לאחר שאין מוגלה שארית נראית בתוך החלל הנגיש, לאחר שרקמה חסרת חיות הוסרה, וכאשר המלט שנותר נותר יציב מכנית. עבור לשליפת המלט באופן מיידי אם לא ניתן להשיג נקודות סיום אלו בבטיחות.
  5. הנח השתלה עצמית מקומית או חומר עיגון אחר המאושר על ידי המוסד לאחר הדברידמנט וקיבוע אחורי מלא. הימנע ממניפולציה חוזרת של המלט שנותר לאחר בדיקת היציבות הסופית.

7. איסוף דגימות וזיהוי פתוגנים

  1. אספו שלוש עד חמש דגימות של רקמה עמוקה, במידת האפשר, מאתרים מזוהמים נפרדים לפני השטיפה הסופית. דגמו את המרווח הבין-דיסקי, נגעים בחוליות, חללי מורס ורקמה הסמוכה לממשק שבין הצמנט להחלטה, כאשר הדבר מספק מידע קליני.
  2. שלחו דגימות נפרדות לתרבית קונבנציונלית, להיסטופתולוגיה ול-mNGS. השאירו את דגימות ה-mNGS והתרבית ללא קיבוע וסמנו במדויק את מקור הדגימה.
  3. פרשו את תוצאות ה-mNGS בהתאם לקריטריוני הדיווח שתוקפו על ידי המעבדה הקלינית המבצעת.
    הערה: לא נקבע מראש סף אוניברסלי של מספר קריאות (read-count) ספציפי למחקר.
  4. העריכו את הרלוונטיות הקלינית של כל אורגניזם שזוהה על ידי שילוב הדוח המעבדתי עם מקור הדגימה, תרבית קונבנציונלית, היסטופתולוגיה, ממצאי דימות והתסמונת הקלינית הכללית12–15.

8. סגירת הפצע ותחילת טיפול לאחר ניתוח

  1. שטפו את השטח במי מלח סטריליים לאחר הדגימה ודהברידמנט מקיף. בחנו שוב את המבנים העצביים, את מכשירים הניתוח, את מיקום הש Transplant ואת שאריות הצמנט לפני הסגירה.
  2. הניחו נקז לשאיבה סגורה כאשר קיים חלל מת או נזילה שביreste המצדיקה זאת, ותעדו את מיקום הנקז. הסירו את הנקז לאחר שהתפוקה פוחתת באופן הדרגתי, הפצע נותר יבש, ואין חשד להצטברות נוזלים מתמשכת או לדליפת נוזל חבילה (CSF).
  3. החילו אנטיביוטיקה תוך-ורידית אמפירית לאחר הדגימה, אלא אם כן ספסיס טרום-ניתוחית או הידרדרות נוירולוגית מחייבות טיפול מוקדם יותר. צמצמו את הטיפול לאחר קבלת תוצאות התרביות או התאמה של mNGS בייעוץ ממומחה למחלות זיהומיות16.
  4. עברו מטיפול תוך-ורידי לטיפול פומי המכוון נגד הפתוגן כאשר המטופל ללא חום, הפצע יציב, סממני הדלקת יורדים, וקיים סוכן פומי פעיל בעל זמינות ביולוגית נאותה.

9. גיוס, מעקב ופתרון בעיות במקרה של אי-תגובה

  1. הניעו את המטופל לאחר שהצוות הכירורגי יאשר יציבות של הקיבוע, מצב נוירולוגי הולם, שליטה בכאב ובטיחות הפצע. השתמשו בסד חיצוני כאשר יציבות המבנה או איכות העצם מחייבת תמיכה נוספת.
  2. נטרו את מצב הפצע, הטמפרטורה, את תפוקת הניקוז, ספירת כדוריות דם לבנות, חלבון C-reactive, קצב שקיעת כדוריות דם אדומות ומצב נוירולוגי במהלך האשפז. תיעדו חריגות המאריכות את הניקוז או את הטיפול האנטימיקרוביאלי.
  3. בצעו הערכה מחודשת של התסמינים, מצב הפצע, סממנים דלקתיים ו-MRI בערך 6 שבועות לאחר הניתוח. בצעו MRI מוקדם יותר כאשר חום מתמשך, ניקוז מהפצע, כאב חוזר, הידרדרות נוירולוגית או תגובה לא וודאית לטיפול מחייבים הערכה מוקדמת יותר. 
  4. בצעו CT במהלך המעקב לאחר הניתוח כדי להעריך יציבות מבנית ואיחוי עצמי.
    הערה: תזמון ה-CT נקבע על בסיס שיקולים קליניים ולא הוגדר מראש; האיחוי הרדיוגרפי הסופי נקבע על סמך בדיקת ה-CT הרלוונטית קלינית האחרונה שבוצעה לאחר הניתוח.
  5. התייחסו לחום מתמשך, ניקוז מהפצע, עלייה בסממנים דלקתיים, חריגויות פרוגרסיביות ב-MRI, חוסר יציבות חדש או הידרדרות נוירולוגית כנקודת בדיקה לאי-תגובה לטיפול. 
  6. העריכו מחדש את הפתוגן, את הכיסוי האנטיביוטי, את מצב הצמנט שנותר ואת יציבות התמיכה לפני הארכת הטיפול או תכנון ניתוח חוזר17.

תוצאות

בין ינואר 2015 לדצמבר 2024, בוצעו 7,506 פרוצדורות PVA ראשוניות בבית החולים הכללי השני של פוז'ו (Fuzhou Second General Hospital). שבעה מקרים של זיהומים לאחר PVA התרחשו לאחר PVA מוסדי, ו-46 מטופלים נוספים הופנו לאחר שעברו PVA במקום אחר. בסך הכל, 53 מטופלים אובחנו עם זיהום לאחר PVA, מתוכם 48 עברו טיפול כירורגי (איור 4).

מבין 48 החולים שטופלו בניתוח, הגיל הממוצע היה 73.0 ± 8.8 שנים, ו-23 חולים (47.9%) היו נשים. חציון הפרק שבין ה-PVA להופעת הזיהום היה 3.0 חודשים (טווח בין-רבעוני [IQR], 1.0–10.5 חודשים), וחציון משך המעקב היה 14.0 חודשים (IQR, 12.0–28.5 חודשים) (טבלה 1). שנים עשר חולים עברו את נתיב הסרת המלט, בעוד ש-36 עברו את נתיב שימור המלט (טבלה 2).

זיהוי אטיולוגי ברמת המטופל באמצעות mNGS או תרבית קונבנציונלית היה חיובי ב-35 מתוך 48 מטופלים (72.9%), כולל 10 מתוך 12 מטופלים בקבוצת הסרת המלט ו-25 מתוך 36 מטופלים בקבוצת שימור המלט (איור 5A). בהשוואות לא מתוקננות בין הקבוצות, זמן הניתוח, איבוד דם ותדירות העמדות הדם היו נמוכים יותר בקבוצת שימור המלט, בעוד ששליטה סופית בזיהום, איחוי המאושר ב-CT, אשפוז חוזר, שיפור בכאב ושיעורי סיבוכים היו דומים מבחינה תיאורית בין שתי הקבוצות (איור 5B, טבלה נלווית 2).

במעקב האחרון הזמין, שליטה בזיהום תועדה בקרב כל 12 המטופלים בקבוצת הסרת הצמנט ובקרב 33 מתוך 36 מטופלים בקבוצת שימור הצמנט. איחוי מלא המאומת באמצעות CT תועד ב-9 מתוך 12 מטופלים וב-24 מתוך 36 מטופלים, בהתאמה (איור 5B; טבלה 2). MRI לאחר ניתוח בוצע בדרך כלל בערך לאחר 6 שבועות, כאשר בדיקות מוקדמות יותר בוצעו כאשר הדבר היה מוצדק קלינית (איור 1 ו איור 2). מכיוון שמעקב ה-CT הונחה על ידי שיקולים קליניים ולא בוצע בנקודת זמן קבועה שנקבעה מראש, איחוי רדיוגרפי סופי הוערך באמצעות בדיקת ה-CT הפוסט-אופרטיבית האחרונה הזמינה בעלת הרלוונטיות הקלינית. באופן דומה, השליטה הסופית בזיהום הוערכה במעקב הקליני האחרון הזמין.

figure-results-1
איור 1: מקרה מייצג של ניתוח חוזר להסרת צמנט. גבר בן 53 עבר פרוצדורת L1 PVP עבור שבר ב-L1. (A–B) פאנלים אלו מציגים רדיוגרפיות קדמיות-אחוריות ולטרליות טרום-ניתוחיות עם הגברה בצמנט. (C–E) פאנלים אלו מציגים ממצאי MRI סגיטליים ואקסיאליים של זיהום לאחר-PVA ומורס פאראורטברלי שישה חודשים לאחר ה-PVP. (F–G) פאנלים אלו מציגים רדיוגרפיות לאחר ניתוח של הסרת צמנט דרך גישה אחורית בלבד, שחזור באמצעות רשת טיטניום וקיבוע באמצעות ברגי פדיקל. (H) פאנל זה מציג שיפור בדלקת ב-MRI לאחר שישה שבועות. (I–J) פאנלים אלו מציגים איחוי המאושש ב-CT לאחר שנה. קיצורים: PVP = percutaneous vertebroplasty; PVA = percutaneous vertebral augmentation; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה מוגדלת של איור זה.

figure-results-2
איור 2: מקרה מייצג של ניתוח חוזר לשימור צמנט. גבר בן 67 עבר PVP ב-L1 עבור שבר דחיסה חולייתי אוסטאופורוטי. (A–C) פנלים אלו מראים צילומי רנטגן ו-CT טרום-ניתוחיים עם חיזוק בצמנט. (D, E) מראים ממצאי MRI בסגטאלי ובאקסיאלי של זיהום לאחר-PVA ומורס פארא-ורטברלי. פנלים f ו-g מראים דהברידמנט בינ-חולייתי בגישה אחורית בלבד, שימור צמנט, היתוך וקיבוע פנימי. (H–I) פנלים אלו מראים שיפור דלקתי ב-MRI לאחר שישה שבועות, ו (J) פנל זה מראה היתוך המאושר ב-CT לאחר שישה חודשים. קיצורים: PVP = percutaneous vertebroplasty; PVA = percutaneous vertebral augmentation; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-3
איור 3: זרימת עבודה של פרוטוקול אחורי בלבד ואלגוריתם להחלטה לגבי הצמנט לאחר זיהום ב-PVA. יש להעמיד את כל קריטריוני השימור; כל קריטריון להסרה חובה או להמרה תוך-ניתוחית יביא להסרת ההצמנט או להמרה. קיצורים: PVA = percutaneous vertebral augmentation; MRI = magnetic resonance imaging; CT = computed tomography; CRP = C-reactive protein; ESR = erythrocyte sedimentation rate. אנא לחץ כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

figure-results-4
איור 4נפח ה-PVA המוסדי השנתי, עומס העבודה של זיהומים לאחר PVA, מקור המטופלים ומסלול הטיפול. (Aהוא מסכם את המספר השנתי של הליכי PVA מוסדיים, את כל המטופלים המודבקים שטופלו, ואת הזיהומים המוסדיים לאחר PVA.Bהוא מסכם את 53 המטופלים שאובחנה אצלם זיהום לאחר PVA, כולל 7 מקרים פנים-מוסדיים ו-46 הפניות, ואת הקצאת הטיפול הנובעת מכך. קיצור: PVA = percutaneous vertebral augmentation. אנא לחצו כאן כדי להציג גרסה מורחבת של איור זה.

figure-results-5
איור 5ספקטרום הפתוגנים ומדדים נבחרים ברמת המטופל לאחר ניתוח חוזר של החלק האחורי בלבד. (A) איור זה מציג ממצאים של פתוגנים ברמת האיזולט (סך הכל 39 איזולטים; 11 איזולטים מקבוצת הסרת המלט ו-28 איזולטים מקבוצת שימור המלט). (ב) איור זה מציג מדדים תיאוריים של תוצאות ומדדים פרי-אופרטיביים ברמת המטופל (12 מטופלים שעבר להם תהליך של הסרת מלט ו-36 מטופלים שבהם נשמר המלט); המבחנים הסטטיסטיים התואמים וערכי ה-P הבלתי מתוקננים מפורטים ב- טבלה 2קיצורים: CT = טומוגרפיה ממוחשבת; VAS = סולם אנלוגי חזותי; ODI = מדד המוגבלות של אוסווסטרי; MCID = הפרש קליני מינימלי משמעותי. אנא לחצו כאן כדי לצפות בגרסה גדולה יותר של איור זה.

טבלה 1: דמוגרפיה של מטופלים ומאפיינים קליניים בבסיס של 48 המטופלים שטופלו בניתוח. כל המשתנים המדווחים היו ניתנים לניתוח בכל 48 המטופלים, ללא נתונים חסרים. מחלות אחרות כללו מצבים תחלואתיים נלווים שתועדו לעיתים רחוקות ונשמרו כקטגוריית סיכום. קיצורים: BMI = מדד מסת הגוף; CRP = חלבון C-ריאקטיבי; WBC = ספירת תאי דם לבנים; ESR = קצב שקיעת כדוריות דם אדומות; VAS = סולם אנלוגי חזותי; ASIA = איגוד פגיעות העמוד השדרה האמריקאי; mNGS = ריצוף דור הבא מטא-גנומי. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה 2: השוואה בין קבוצת הסרת המלט לקבוצת שימור המלט. הערכות השפעה מדווחות כקבוצה B פחות קבוצה A; ערכים חיוביים מעידים על ערכים או פרופורציות גבוהים יותר בקבוצת שימור המלט, וערכים שליליים מעידים על ערכים או פרופורציות נמוכים יותר בקבוצה זו. הגדרות קבוצות: קבוצה A = קבוצת הסרת המלט; קבוצה B = קבוצת שימור המלט. n הניתן לניתוח מדווח כמכנה לכל משתנה עבור קבוצה A / קבוצה B. ערכים חסרים מדווחים כמספרי נתונים שאינם זמינים עבור קבוצה A / קבוצה B. קיצורים: CT = computed tomography; VAS = Visual Analog Scale; ODI = Oswestry Disability Index; MCID = minimal clinically important difference; PVP = percutaneous vertebroplasty. אנא לחצו כאן להורדת טבלה זו.

טבלה משלימה 1: קריטריונים מעשיים לשימור, קריטריונים להסרה חובה, וטריגרים להמרה תוך-ניתוחית עבור שימור סמנט סלקטיבי. כל קריטריוני השימור נדרשים, וכל קריטריון להסרה חובה או התערבות תוך-ניתוחית יעוררו הסרה או המרה. אנא לחץ כאן להורדת קובץ זה.

טבלה נלווית 2: סקירה רטרוספקטיבית של חמישה מטופלים שנזקקו לאשפוז חוזר לאחר הניתוח. אנא לחצו כאן להורדת קובץ זה.

דיון

פרוטוקול זה מציג את הניתוח המאוחר למטרת תיקון של החלק האחורי בלבד במקרה של זיהום לאחר PVA כזרימת עבודה מונחית-החלטה, ולא כאסטרטגיה קבועה לשימור מלט. השאלה המעשית המרכזית היא האם ניתן להגיע למדור המזוהה כזיהום פעיל, לבצע דהברידמנט, דה-קומפרסיה ושחזור באופן בטוח דרך נתיב אחורי, תוך השארת מלט יציב מבחינה מכנית בלבד, אשר אינו משמש כמיקוד זיהומי שאינו נגיש.

היתרון הטכני העיקרי של הפרוטוקול הוא שהוא מאחד את פעולות הדה-קומפרסיה (decompression), הדהברידמנט (debridement), ההשתלה הכירורגית ותכנון ההיתוך לתוך ניתוח אחורי אחד, כאשר האנטומיה מאפשרת זאת. עבור מטופלים נבחרים, הדבר עשוי להפחית את הטראומה הניתוחית בהשוואה לגישות משולבות רחבות יותר, אך אין לפרש את הפרוטוקול כהוכחה לכך ששימור סלקטיבי של צמנט הוא עדיף באופן קטגורי. בקוהורט רטרוספקטיבי זה, נתיב השימור הוחל על מטופלים שכבר עמדו בתנאים אנטומיים נוחים יותר, דבר המכניס הטיית בחירה ברורה.

לפיכך, ישימות הפרוטוקול מוגבלת לתרחישים קליניים נבחרים. הסרת מלט נשארת הכרחית כאשר המלט רופף, נדד, חוסם, חשוף בתוך מוגלה מסיבית, או כאשר לא ניתן להשיג דהברידמנט מלא ושחזור יציב בדרך אחרת. הפרוטוקול שימושי ביותר עבור מנתחי עמוד שדרה המסוגלים להעריך דרכי גישה אחוריות, לזהות טריגרים למעבר (conversion), ולאזן בין סילוק הזיהום לבין הסיכונים הכרוכים בהוצאה אגרסיבית של מלט בחולים קשישים או פגיעים מבחינה רפואית.

יש לציין במפורש מספר מגבלות. ההשוואה המייצגת היא רטרוספקטיבית, סדרתית ואינה רנדומית; גודל המדגם צנוע; המעקב באמצעות MRI ו-CT התבסס על פרקטיקה קלינית רטרוספקטיבית ולא על לוח זמנים קבוע מראש לדימות; וחלק מהפרמטרים התפעוליים, כגון ניהול הניקוז, המעבר ממתן תרופות תוך-ורידית למתן דרך הפה ותיעוד דגם המכשיר, היו ספציפיים למוסד ולא הוגדרו כפרוטוקול במחקר זה. מגבלות אלו מגבילות את הפרשנות הסיבתית ואת היכולת לשחזר פרטים פוסט-אופרטיביים ספציפיים למוסבל.

זיהוי הפתוגן ומעקב לאחר ניתוח נותרים קריטיים. תרביות קונבנציונליות עשויות להיות מוגבלות בשל טיפול מוקדם באנטיביוטיקה או עומס נמוך של זיהום, וזו הסיבה שהפרוטוקול משלב תרביות עם mNGS והיסטופתולוגיה. סדרות של זיהומי עמוד השדרה לאחר ניתוח שנערכו לאחרונה מראות גם הן הגתרוגניות מיקרוביולוגית משמעותית וניהול ניתוחי או אנטיביוטי חוזר18,19. אי-תגובה לאחר הניתוח צריכה להוביל להערכה מחדש ומובנית של זיהוי האורגניזם, הכיסוי האנטימיקרוביאלי, מצב הצמנט שנותר ויציבות המבנה, במקום הארכה אוטומטית של הטיפול.

הראיות התומכות בייצוב אחורי ללא דהברידמנט פורמלי בחולים שבריים נבחרים הן מוגבלות ואינן מצדיקות השארת מדור נגוע שאינו תחת שליטה20. לפיכך, הפרוטוקול הנוכחי דורש דהברידמנט המכוון למדור, ומתייחס לכל כישלון בהגעה לשוליים הולמים כגורם מחליט המצדיק הסרה של המלט או המרה.

גילויים

המחברים מצהירים כי אין ניגודי אינטרסים.

בינה מלאכותית גנרטיבית שימשה לסיוע בעריכת השפה ובשיפוץ כתב היד. כל התוכן המדעי, פרשנות הנתונים והניסוח הסופי נבדקו ואושרו על ידי המחברים.

תודות

המחברים מודים למטופלים, לצוות הקליני ולחברי צוות המחקר שתרמו לאבחון, לניתוח, למעקב ולאיסוף הנתונים.

עבודה זו נתמכה על ידי המרכז למחקר רפואי קליני של מחוז פוג'יאן לעזרה ראשונה ושיקום בטראומה אורתופדית (2020Y2014).

חומרים

רשימת החומרים שנעשה בהם שימוש במאמר זה
שםחברהמספר קטלוגהערות
תווך או מכל להעברה אנאירוביתBD221606שפופרת BBL Port-A-Cul
מערכת לתרבית חיידקים ופטריותbioMerieux410851; 410852BACT/ALERT VIRTUO; BACT/ALERT FA Plus; FN Plus
מכשירי השתלת עצםDePuy Synthes01.211.003ערכה לשאיבת עצם
מערכת פלואורוסקופיה מסוג C-armSiemens Healthineers/Cios Select עם FD
בדיקה של חלבון C-reactive (CRP)Roche Diagnostics07876033190Tina-quant C-Reactive Protein IV (CRP4)
נקזים בשאיבה סגורהCardinal HealthSU130-1000מאגר של 400 סמ"ק מסוג Jackson-Pratt
סורק טומוגרפיה ממוחשבתSiemens Healthineers/SOMATOM go.Top
קיורטים ורונז'וריםB. Braun AesculapFK841R; OK711Rקיורט עצם מסוג VOLKMANN; מחץ עצם מסוג KERRISON
מקדח במהירות גבוהה וסקלפל עצם אולטרסוניMisonix BoneScalpelBCM-SYמערכת BoneScalpel
מערכת דימות בתהודה מגנטיתSiemens Healthineers/MAGNETOM Skyra 3T
שירות/פלטפורמה של ריצוף דור הבא למטגנומיקהAjian (Fuzhou) Gene Medical Laboratory Co., Ltd./פלטפורמת PathoSeq mNGS לזיהוי פתוגנים
פלטפורמה לבדיקת מיקובקטריוםBD445870BACTEC MGIT 960
מערכת קיבוע של ברגי פדיקל ומוט (Pedicle screw-rod fixation system)Medtronic CD Horizon Solera/CD Horizon Solera; הדגם והמימדים השתנו בהתאם למקרה
שטיפה במי מלח סטרילייםבקסתרNACLIRRנתרן כלורי להשקיה
מכלי תרבית רקמה סטרילייםThermo Fisher Scientific010001מכל לדגימות Samco Bio-Tite עם פתח רחב, 120 מ"ל
כלוב רשת טיטניוםDePuy Synthes SYNMESH/SYNMESH

מקורות

  1. Anselmetti GC, et al. Percutaneous vertebroplasty: multi-centric results from EVEREST experience in large cohort of patients. Eur J Radiol. 2012;81(12):4083-6.
  2. Tsoumakidou G, et al. CIRSE guidelines on percutaneous vertebral augmentation. Cardiovasc Intervent Radiol. 2017;40(3):331-42.
  3. Mounika C, Tadge T, Keerthana M, Velyutham R, Kapusetti G. Advancements in poly(methyl methacrylate) bone cement for enhanced osteoconductivity and mechanical properties in vertebroplasty: a comprehensive review. Med Eng Phys. 2023;120:104049.
  4. Yuan H, et al. Spinal infection after vertebral augmentation: a covert complication with serious havoc. Arch Orthop Trauma Surg. 2024;144(4):1461-71.
  5. Park JW, et al. Infection following percutaneous vertebral augmentation with polymethylmethacrylate. Arch Osteoporos. 2018;13(1):47.
  6. Abdelrahman H, Siam AE, Shawky A, Ezzati A, Boehm H. Infection after vertebroplasty or kyphoplasty: a series of nine cases and review of literature. Spine J. 2013;13(12):1809-17.
  7. Zampetakis K, et al. Infection following vertebroplasty or kyphoplasty: a systematic review of risk factors, treatment options and outcomes. Global Spine J. 2026;16(3):1598-607.
  8. Chiu YC, Yang SC, Chen HS, Kao YH, Tu YK. Posterior transpedicular approach with circumferential debridement and anterior reconstruction as a salvage procedure for symptomatic failed vertebroplasty. J Orthop Surg Res. 2015;10:28.
  9. Zhang S, Wang S, Wang Q, Yang J, Xu S. Debridement and corpectomy via single posterior approach to treat pyogenic spondylitis after vertebral augmentation. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):591.
  10. Hu X, Jiang W, Chen Y, Wang Y, Ma W. Revision surgery after cement augmentation for osteoporotic vertebral fracture. Orthop Traumatol Surg Res. 2021;107(7):102796.
  11. Talia AJ, Wong ML, Lau HC, Kaye AH. Safety of instrumentation and fusion at the time of surgical debridement for spinal infection. J Clin Neurosci. 2015;22(7):1111-6.
  12. Lin W, et al. Diagnostic performance of metagenomic next-generation sequencing and conventional microbial culture for spinal infection: a retrospective comparative study. Eur Spine J. 2023;32(12):4238-45.
  13. Li Z, et al. Value of metagenomic next-generation sequencing in the diagnosis of native pyogenic spinal infections: a multicenter, retrospective observational study. Spine J. 2025;25(4):640-8.
  14. Li C, Xiao NS, Ke BY, Li S, Lin Y. Application of metagenomic next-generation sequencing in suspected spinal infectious diseases. World Neurosurg. 2024;185:e542-8.
  15. Lv H, et al. Application of metagenomic next-generation sequencing for rapid molecular identification in spinal infection diagnosis. Front Cell Infect Microbiol. 2024;14:1382635.
  16. Bernard L, et al. Antibiotic treatment for 6 weeks versus 12 weeks in patients with pyogenic vertebral osteomyelitis: an open-label, non-inferiority, randomised, controlled trial. Lancet. 2015;385(9971):875-82.
  17. Kramer A, et al. Diagnosis and management of de novo non-specific spinal infections: European Association of Neurosurgical Societies Spine Section Delphi consensus recommendations. Brain Spine. 2025;5:104178.
  18. Zhao A, et al. The microbiology of postoperative spine surgical site infections: an institutional experience of 170 cases. J Clin Orthop Trauma. 2026;81:103553.
  19. Mace W, et al. Incidence and surgical management of secondary spine infections: a retrospective case series study of 4,921 consecutive patients. J Clin Orthop Trauma. 2026;80:103512.
  20. Elmajee M, et al. Posterior stabilisation without formal debridement for the treatment of non-tuberculous pyogenic spinal infection in frail and debilitated population: a systematic review and meta-analysis. J Clin Orthop Trauma. 2021;15:9-15.

הדפסות חוזרות והרשאות

תגיות

ניתוח תיקון אחוריזיהום בעמוד השדרהדהברידמנט של מדורייצוב אחורידגימה מיקרוביולוגיתריצוף מטאגנומישחזור עמוד השדרהשיפור בכאב
צרו קשר
המליצו לספרייה

פרטיות

תנאי שימוש

מדיניות

זכויות יוצרים © 2026 MyJoVE Corporation. כל הזכויות שמורות.